Afectación renal en:

vasculitis,
crioglobulinemia
y síndrome anti-fosfolípido.

Nefritis túbulo-intersticial

Luis F. Arias, M.D., Ph.D.

Departamento de Patología
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia
¿Qué alteraciones observa en esta imagen? ¿Posibles diagnósticos?
Imagen de un glomérulo de la biopsia de un paciente con síndrome nefrótico.
¿Tendrá alteraciones focal y segmentarias o difusas?
Vasos normales: observe una arteria de mediano calibre a su derecha y una vena a la izquierda.
Arteria normal. En la esquina superior derecha una porción de vena.
Arteria de mediano calibre normal, teñida con tinción para fibras elásticas. Observe la elástica
interna (flechas rojas) y la elástica externa (flechas azules) rodeada por la adventicia.
 Aorta

La aorta es una arteria con media elástica, con menor cantidad de células musculares lisas
Arteria de pequeño calibre (flecha roja) y arteriolas (flechas azules).
Una arteriola mostrando su continuidad con el glomérulo (flecha). No suele ser posible decir si se
trata de la aferente o de la eferente, a menos que queden las dos en el mismo corte.
Arteriola mostrando un trayecto sinuoso (flechas)
Un arteria a la izquierda, con una evidente elástica interna y un nervio a la derecha (flecha).
Jennette JC, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference
Nomenclature of Vasculitides.Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.
Jennette JC, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference
Nomenclature of Vasculitides.Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.
Jennette JC, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference
Nomenclature of Vasculitides.Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.
Jennette JC, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference
Nomenclature of Vasculitides.Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.
 Vasculitis
• Diversas clasificaciones
• - Por tamaño de vasos afectados
• - Por mecanismo
• Clasificación basada en las características clínicas

• El estudio histopatológico ayuda a confirmar el

diagnóstico de vasculitis
• El tipo de vasculitis lo define las características
clínicas
 Vasculitis mediadas por
mecanismos inmunes
• Tipo I (vasculitis alérgica o anafiláctica): urticaria
vasculítica, síndrome de Churg-Strauss.
• Tipo II (citotóxica o citolítica): vasculitis mediadas
por ANCA; Anticuerpos anti-células endoteliales
(AECA): enfermedad de Behçet y Takayasu
• Tipo III (por inmunocomplejos): Schonlein-Henoch,
poliarteritis nodosa, vasculitis lúpica…
• Tipo IV (citotóxica, mediada por linfocitos T): arteritis
de células gigantes
 Arteritis

Vasculitis necrotizante en una arteria de mediano calibre en un caso de poliarteritis nodosa (PAN).
Observe la necrosis fibrinoide con destrucción completa de la muscular, y la leucocitoclasia:
fragmentación de núcleos de células inflamatorias en la pared
 Necrosis fibrinoide - Leucocitoclasia

magen del caso anterior a mayor aumento.

Vasculitis necrotizante con leucocitoclasia.
Destrucción completa de una arteria intrarrenal, sólo queda material fibrinoide y detritus celulares.
Poliarteritis nodosa (PAN)
Poliarteritis nodosa (PAN)

Imágenes superiores: arterias con arteritis necrotizante. Inferior izquierda: una arteria normal.
Inferior derecha: NTA secundaria a las lesiones vasculares.
Arteritis de medianos vasos: Inflamación transmural, necrosis fibrinoide (flechas) y obstrucción
parcial de la luz por acúmulos de células inflamatorias.
Arteritis con inflamación transmural y leucocitoclasia.
Severo daño tubular isquémico (NTA) secundario a la vasculitis.
 Vasculitis de pequeños vasos
Compromiso renal

• Asociadas a ANCAs
- Poliangiitis microscópica
- Granulomatosis con poliangiitis (Wegener)
- Granulomatosis eosinofílica con poliangiitis (Churg-Strauss)
• Por complejos inmunes
- Enfermedad anti-MBG
- Crioglobulinemia
- Henoch-Schönlein (vasculitis IgA)
- Vasculitis lúpica
- Otras
 Vasculitis Asociada a ANCAs
Compromiso renal

• Frecuencia variable
• Casos clínicamente silentes
• Puede ser manifestación tardía
• Pocas veces arteritis
• Muy pocas veces granulomas
• IRC ~>40% de pacientes
• Fase inicial: Necrosis segmentaria de glomérulos
• Pauciinmunes
Semiluna circunferencial. En la parte superior se observa mayor tinción azul con el tricrómico
(flechas) lo que indica un proceso inicial de transición a fibrosis.
GN extracapilar asociada a ANCAs. En este caso hay necrosis fibrinoide (flecha roja) con
cariorrexis. Las flechas azules señalan una semiluna fibroepitelial.
Necrosis fibrinoide y semiluna epitelial. Observe la ruptura de paredes capilares, evidenciada por
restos de material de membranas basales (negro con la tinción de plata; flechas rojas) y fibrina
(flecha azul).
Semiluna epitelial, con ruptura de paredes capilares (flecha rojas).
Tres glomérulos con semilunas epiteliales circunferenciales en un caso de GN pauciinmune
asociada a ANCAs. Se ve también una arteria sin alteraciones específicas.
 Fibrinógeno

En las semilunas epiteliales es muy frecuente encontrar fibrina, aquí evidenciada por la
inmunotinción para su precursor: fibrinógeno (flechas).
Semiluna fibroepitelial. El material positivo con la tinción de plata (de color negro; flechas)
evidencia el depósito de colágeno: fibrosis, aquí en fase temprana. La flecha azul marca el polo
vascular del glomérulo.
Semilunas fibrosas. Con la tinción de tricrómico se ven azules por el colágeno (flechas rojas). La
flecha azul señala un segmento de semiluna con fibrina.
 Enfermedad anti-MBG

Observe la inmunotinción lineal para IgG en las basales glomerulares (flechas rojas). Las flechas
azules señalan una semiluna.
 Granuloma

En la parte central se evidencia un granuloma, con un área central más eosinofílica y una periferia
con histiocitos epitelioides. Este hallazgo es muy poco frecuente en riñón.
Granulomatosis eosinofílica con poliangiitis (Churg-Strauss)

GN extracapilar con semiluna fibroepitelial (flecha roja), fibrina (flechas azules) y abundantes
polimorfos eosinófilos en el intersticio.
Granulomatosis eosinofílica con poliangiitis (Churg-Strauss)

Imagen del mismo caso de la diapositiva anterior, en la que se evidencia necrosis fibrinoide de la
pared de una arteria (flechas) y abundantes eosinófilos alrededor.
En la gran mayoría de casos de GN extracapilar, de cualquier etiología, suele evidenciarse también
marcada inflamación tubulointersticial.
 Glomerulonefritis extracapilar
Pronóstico:
• Características clínicas y respuesta al Tto.
• Semilunas fibrosas
• Porcentaje de glomérulos con semilunas,
necrosis, esclerosis
• Extensión de la FI/AT
• Severidad de las lesiones vasculares
Glomerulonefritis extracapilar ANCA+

Berden AE, et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis.

J Am Soc Nephrol. 2010 Oct;21(10):1628-36.
Glomerulonefritis extracapilar ANCA+

Berden AE, et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis.

J Am Soc Nephrol. 2010 Oct;21(10):1628-36.
Glomerulonefritis extracapilar ANCA+

• Estudios posteriores confirman:

- mejor evolución en la clase focal
- peor evolución en la clase esclerosante
• Pero resultados variables entre la clase
“crescéntica” y la clase mixta
• ¿Pronóstico en otros grupos étnicos?
• No incluye lesiones túbulo-intersticiales
Fibrosis intimal: cambio inespecífico
Fibrosis intimal con reduplicación de la elástica interna:
cambio inespecífico (autofluorescencia de las láminas elásticas)
Fibrosis intimal, con reduplicación de la elástica interna.
Fragmentación o ruptura de la elástica interna: sugiere vasculitis
Fibrosis intimal: es un cambio inespecífico, muy común con el envejecimiento.
 Proliferación miointimal concéntrica

Aunque por sí mismo no es un cambio específico, sugiere hipertensión arterial severa de curso
subagudo; se ve con frecuencia en HTA severa y/o maligna, esclerodermia, SAF.
Cambios crónicos en una paciente con síndrome antifosfolípido (SAF) primario. Observe una
arteria con proliferación miointimal concéntrica (flecha).
Hialinosis arteriolar: es un cambio inespecífico, más frecuente
con HTA y envejecimiento.
Hialinosis arteriolar
 Crioglobulinemias

• Tipo I: Una Ig monoclonal (usualmente IgM)

• Tipo II: Mixta: IgM monoclonal anti IgG

• Tipo III: Mixta: IgM policlonal anti-IgG

• Usualmente enfermedades subyacentes: neoplasias

linfoproliferativas, infecciones (hepatitis C),
enfermedades autoinmunes
• A veces no causa aparente: esencial o idiopática
Patrón de GN membranoproliferativa. Las características clínicas y de inmunofluorescencia
orientan a la posible etiología. En este caso se demostraron crioglobulinas en suero. Paciente con
crioglobulinemia mixta tipo II y hepatitis C.
El mismo caso de la imagen anterior, aquí con depósitos fuschinofílicos subendoteliales (flechas)
El mismo caso de la imagen anterior, aquí con tinción de plata evidenciando marcado
engrosamiento de paredes capilares y dobles contornos (flechas)
 IgG IgM

Kappa lambda

En este caso de GN crioglobulinemica, la positividad para IgG e IgM, con claro predominio de
cadenas ligeras kappa sobre lambda, sugirió la posibilidad de un componente monoclonal, en este
caso se confirmó por pruebas de laboratorio crioglobulinemia mixta de tipo II.
En algunos casos de GN crioglobulinémica evidenciamos acúmulos hialinos intracapilares, que son
acúmulos grandes de inmunocomplejos y complemento (mal llamados “trombos hialinos”) (flechas)
Otra imagen con acúmulos hialinos intracapilares (“trombos hialinos”) (flechas)
Otra imagen con acúmulos hialinos intracapilares (“trombos hialinos”) (flechas)
Por ME, en las GN crioglobulinémicas se ven depósitos electron-densos predominantemente
subendoteliales (flechas), a veces con patrón organizado (ver más adelante) o a veces sin un
patrón específico de organización.
 Crioglobulinemia

Cortesía Dr. Carlos A. Jiménez

Depósitos electron-densos en un caso de GN crioglobulinémica, en este caso sin una clara

organización especial (X20.000)
 http://www.uninet.edu/cin2001-old/conf/ferrario/ferrario.html

En este caso hay una burda organización microtubular

 http://www.uninet.edu/cin2001-old/conf/ferrario/ferrario.html
En este caso hay una evidente organización semejando huellas dactilares. Este hallazgo también
puede verse en los depósitos de nefritis lúpica.
 http://www.ajkd.org/

Un acúmulo hialino intracapilar (“trombo hialino”) observado con ME.

 Síndrome anti-fosfolípido (SAF)
Compromiso renal
• Trastorno autoinmune caracterizado por trombosis
arterial o venosa recurrente y/o abortos, en
presencia de niveles persistentemente elevados
de anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos de
membrana (Acs. anticardiolipina [aCL],
antifosfatidilserina) o sus proteínas plasmáticas
asociadas, predominantemente beta-2
glucoproteína I (apolipoproteína H); o evidencia
de un anticoagulante circulante.

Negrini S, et al. Clin Exp Med. 2017; 17(3):257-267 .

 Síndrome anti-fosfolípido
Compromiso renal

• Cambios de HTA sistémica

• Trombosis en arterias renales (infartos)
• Nefropatía asociada a SAF:
- MAT
- Arteriosclerosis
- Hiperplasia fibrointimal
- Atrofia cortical focal

Alchi B, et al. Nephrol Dial Transplant. 2010 ;25:3147-54.

Trombo arterial en pulmón de una paciente con SAF catastrófico.
Trombo arterial en pulmón de una paciente con SAF catastrófico (el mismo caso de la imagen
anterior).
Extensos cambios crónicos en una paciente con SAF primario; en este caso, la imagen muestra
cambios inespecíficos, comunes a muchas enfermedades renales.
Cambios crónicos en un caso de compromiso renal por SAF. En el glomérulo señalado con la
flecha hay retracción del penacho por isquémica. Este es también un cambio inespecífico.
En este glomérulo hay esclerosis y hialinosis segmentarias (flechas), en un paciente con SAF.
Estas lesiones pueden ser secundarias a trombosis con daño segmentario del penacho y hacen
parte de la nefropatía crónica por SAF (“APS nephropathy”).
Glomeruloesclerosis segmentaria (flechas) en paciente con nefropatía crónica por SAF (“APS
nephropathy”).
En este caso, además de esclerosis segmentaria perihiliar, hay dobles contornos (flechas),
sugiriendo microangiopatía trombótica antigua. Paciente con nefropatía crónica por SAF.
Cambio isquémico en un glomérulo de paciente con nefropatía crónica por SAF. Se insinúan
algunos dobles contornos (flechas).
Arteria intrarrenal de pequeño calibre con severa disminución de su luz por fibrosis intimal (flechas)
en una paciente de 23 años de edad con SAF.
En una arteria de pequeño calibre hay severa fibrosis intimal (flecha), con material acelular que
sugiere un trombo organizado, en una paciente con nefropatía crónica por SAF.
Tres glomérulos con cambios isquémicos (flechas), otros glomérulos globalmente esclerosados,
cambios túbulo-intersticiales crónicos y fibrosis intimal en arterias. Nefropatía crónica por SAF.
Hiperplasia intimal concéntrica. Note el aspecto mixoide de la íntima (flechas). Un cambio común a
HTA severa y/o maligna, esclerodermia y SAF.
Cambio mixoide de la íntima evidenciado con la tinción de tricrómico. Note el aspecto laxo. Este
cambio indica un procesos subagudo (días a semanas).
Otra arteria de pequeño calibre (o arteriola) con cambio mixoide intimal.
En este caso, la íntima muestra un aspecto más fibroso, marcado por una tinción azul más fuerte
con el tricrómico (flechas), un proceso más evolucionado a cronicidad que en las imágenes
anteriores.
 http://www.ajkd.org/
Hiperplasia intimal concéntrica, también descrito como arterias (o arteriolas) con aspecto de “piel
de cebolla”.
Microangiopatía trombótica (MAT) comprometiendo capilares glomerulares (flechas). Este
hallazgo es común en cualquier MAT y por sí mismo no permite diferenciar su etiología. Puede
verse en SAF primario y secundario, nefritis lúpica, SHU, PTT, CID, etc.
MAT con distorsión segmentaria del glomérulo y evidencia de microtrombo (flecha)
MAT con distorsión del penacho capilar glomerular, aspecto “solidificado” y fragmentación
eritrocitaria (flechas); este aspecto es muy característico de MAT en glomérulos.
MAT en una arteriola aferente (flecha) de un paciente con SAF.
Aspecto “solidificado” del penacho capilar en un paciente con MAT; este aspecto es muy sugestivo
de la MAT. En este caso hay también un pequeño microtrombo (flecha).
En esta imagen se evidencia microtrombo (flecha roja) y múltiples dobles contornos (flechas
azules), indicando otros microtrombos ya reabsorbidos. El doble contorno es evidencia de una
agresión endotelial o subendotelial previa.
Una arteria de pequeño calibre con trombo en organización. Observe microtrombo (flecha roja),
fragmentación eritrocitaria (flecha azul) y cambio fibromixoide intimal (flechas amarillas)
Arteria con trombo organizado. Observe la proliferación de células endoteliales (flechas) y
posiblemente también algunos leucocitos.
 Fibrinógeno

Arteriola con trombo reciente. Además de la luz, muy posiblemente hay salida de fibrina a la intima
y media.
Microtrombos positivos para fibrinógeno por IF (flechas).
MAT en un paciente con SHU en resolución. Ya han desaparecido los microtrombos pero hay
proliferación de células endoteliales (flechas rojas) y se insinúan algunos dobles contornos.
MAT en una fase más tardía, sólo con edema endotelial y dobles contornos (flechas)
MAT con extensos dobles contornos y aún algunos microtrombos (flechas).
Arteriolas con obstrucción completa de su luz (flechas rojas), en una de ellas hay material hialino
en organización (flecha azul). Paciente con SAF.
 hematoxilina ácida fosfotúngstica (PTAH)

En algunos casos de microtrombos dudosos, la tinción con PTAH puede ayudar a resaltar los
microtrombos dudosos, ya que marca fuerte la fibrina (flechas).
 Nefritis tubulointersticial (NTI) aguda

El aspecto histológico común a la mayoría de NTI es el edema, infiltrado inflamatorio de

predominio mononuclear y el daño epitelial tubular, con o sin tubulitis.
Note el compromiso tubular e intersticial, respetando el glomérulo.
Infiltrado inflamatorio intersticial, predominan los leucocitos mononucleados, pero hay eosinófilos
dispersos, éstos pueden verse en cualquier NTI, aunque son más comunes en las asociadas a
medicamentos. Observe también cristales de oxalato de calcio (flecha), un hallazgo común e
inespecífico.
 NTI crónica

Desde el punto de vista histológico la NTI crónica está definida por la presencia de fibrosis y atrofia
tubular (FI/AT) acompañando el infiltrado inflamatorio. Las flechas señalan un área de FI/AT.
 NTI crónica

Área amplia de fibrosis y atrofia tubular en un caso de NTI crónica asociada a consumo crónico de
AINEs en una enfermedad reumatológica.
 IgG en basales tubulares

Se han descrito casos de enfermedad anti-membrana basal tubular, con depósitos de IgG y
complemento en basales tubulares. Este hallazgo es relativamente común en nefritis lúpica,
usualmente acompañando a GN proliferativas (clases III y IV).
 Pielonefritis

La presencia de acúmulos intratubulares de neutrófilos es el marcador histológico de pielonefritis.

Este hallazgos suele ser más evidente en túbulos de la médula..
Toxicidad por colistina

Marcado daño epitelial tubular con vacuolización citoplasmática, principalmente en túbulos

proximales. Otros medicamentos pueden también producir toxicidad tubular, y en muchos de estos
casos el aspecto es de NTA o de vacuolización citoplasmática.
Muchas Gracias