QAT-SGS-FO-10 PETAR Trabajos Eléctricos Ver. 00

Cod.
: (4) QAT-SGS-FO-10
FORMATO HSE
Ver.: 00
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO: Fecha: 12/05/2022

TRABAJO ELÉCTRICO Página: 1 de 2
1 DATOS DEL EMPLEADOR:
EMPRESA: RUC:
DIRECCIÓN: ÁREA O LUGAR:
PROYECTO: OT N°: CLAVE:
EQUIPO/MAQUINARIA:
ZONA: OTRO:
ACTIVIDAD A REALIZAR: N° DE PERSONAS EJECUTORAS:
FECHA Y HORA DE INICIO Y Día (dd) Mes (mm) Año (aa) Hora inicio: Hora fin:
HORA
TERMINACIÓN DE LA TAREA:
Los trabajadores han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos de medida necesarios
para realizar el trabajo (gases tóxicos, explosivos y nivel de oxígeno), equipos de rescate, equipos de respiración y equipos de protección SI NO
individual requeridos para la ejecución de la tarea.
2 INSTRUCCIONES ANTES DE EJECUTAR LA ACTIVIDAD:

1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento que aplica a la tarea con riesgo alto.
2. Mantener el presente Permiso Escrito de Trabajos Eléctricos en el área de trabajo, al termino del turno entregar al área de Seguridad y Salud Ocupacional.
3. Este permiso es valido sólo para el turno.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
7. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando el punto N° IV contiene todas las firmas que correspondan.
3 LISTA DE VERIFICACIÓN: SI NO N/A OBSERVACIONES
1. ¿Se ha leído y analizado la matriz IPERC con el personal involucrado en el trabajo?
2. ¿Los controles definidos en el IPERC están implementados?
3. ¿Se ha verificado que el personal ha entendido los PET y/o procedimientos aplicables a
la tarea? (adjuntar el formato de participación de la capacitación)
4. ¿Se ha inspeccionado los equipos, herramientas y área de trabajo?
5. ¿Se cuenta con el EPP especifico para la tarea (adicional al EPP básico)?
6. ¿El personal cuenta con el entrenamiento requerido en el PET y/o procedimiento?
7. ha verificado el buen estado físico y anímico del personal?
8. ¿Se a verificado la disponibilidad y el buen estado del revelador de tensión, tierras
portátiles y pértigas?
9. ¿Se dispone de un vehículo exclusivo en la zona de trabajo, para trasladar personal al

centro de salud de emergencias en caso de emergencias?
10. ¿Se ha aplicado el bloqueo y rotulado de las energías de los equipos a ser
intervenidos?
11. ¿Se ha verificado la desenergización del equipo a intervenir mediante el revelador de

tensión?
12. ¿Se ha colocado Tierra temporaria en la zona de trabajo?
13. ¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) y con la cartilla para el
reporte de incidentes para comunicarse con el Centro de Control y Comunicaciones?
4 INVOLUCRADOS EN LA ACTIVIDAD: ( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá en el lugar de trabajo durante la ejecución de esta tarea
APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO FIRMA INICIO FIRMA FIN

Cod.: (4) QAT-SGS-FO-10
FORMATO HSE
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5 INSTRUCCIONES ANTES DE EJECUTAR LA ACTIVIDAD:
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento que aplica a la tarea con riesgo alto.
2. Mantener el presente Permiso Escrito de Trabajos Eléctricos en el área de trabajo, al termino del turno entregar al área de Seguridad y Salud Ocupacional.
3. Este permiso es valido sólo para el turno.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
7. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando el punto N° 7 contiene todas las firmas que correspondan.
6 EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad dielectrico):
EQUIPO CONFORME NO CONFORME OBSERVACIONES:
EPP Básico
Lentes goggles
Careta
Traje (Impermeable / Tyvek)
Traje de aluminio (mandil, escarpines)
Botas de jebe
Zapatos dieléctricos
Guantes de neoprene / nitrilo (para químicos)
Guantes de cuero / badana
Guantes dieléctricos (Clase ____ )
Guante de aluminio
Guante anticorte
Orejeras
Tapón auditivo
Full face
Respirador Media cara
Cartucho negro (vapor orgánico)
Cartucho blanco (gas ácido)
Filtro para polvo/humos metálicos P100
Otros:
Otros:
Otros:
7 HERRAMIENTAS O MATERIALES (describir cuales):
HERRAMIENTAS / MATERIALES CONFORME NO CONFORME OBSERVACIONES:
8 PROCEDIMIENTO: (registrar el código y nombre del procedimiento y/o PET asociado a la tarea)
Nombre del documento: Código:
Comentarios / Observaciones:
9 FIRMAS PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICOS
Solicitante: DNI: Firma:
ING. HSE: DNI: Firma:
Residente de obra: DNI: Firma:
Supervisor o capataz responsable del trabajo: DNI: Firma:

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PROYECTO: OT N°: CLAVE:

ACTIVIDAD A REALIZAR: N° DE PERSONAS EJECUTORAS:

2 INSTRUCCIONES ANTES DE EJECUTAR LA ACTIVIDAD:

9. ¿Se dispone de un vehículo exclusivo en la zona de trabajo, para trasladar personal al

11. ¿Se ha verificado la desenergización del equipo a intervenir mediante el revelador de

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ING. HSE: DNI: Firma:

Residente de obra: DNI: Firma:

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