Seguridad Del Paciente

COVID-19 AESP
Módulo 1
Factor Humano y
Seguridad del Paciente
Dirección General de Calidad

y Educación en Salud
Objetivo de aprendizaje
Al finalizar el Módulo el participante será capaz de

• Reconocer la importancia del Factor Humano en la
Seguridad del Paciente y su papel en la disminución de
errores y aseguramiento de la calidad en la atención
Aspectos clave
• ¿Qué es el Factor Humano?

• Niveles de intervención del Factor Humano
• El Factor Humano en el Sector Salud
• La complejidad en el cerebro humano
• ¿Qué es un error?
• El error en los Sistemas de Salud
• ¿Cómo reducir errores en la práctica diaria del personal de salud?
Introducción
• La infraestructura, disponibilidad de insumos, fármacos y

accesibilidad a los servicios de salud son componentes
fundamentales para brindar una atención sanitaria adecuada
• Sin embargo, el recurso humano en salud es el elemento
fundamental para garantizar una atención de calidad y con
seguridad
Soto A. Recurso Humano en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 173-4
http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v28n2/a01v28n2.pdf
¿Qué es el Factor Humano?
Es el conjunto de conocimientos,
capacidades, habilidades y valores de una
persona al servicio de una organización para
alcanzar las metas establecidas
Niveles de intervención del Factor Humano
El factor humano interviene en los tres niveles de la organización
Dentro de la organización
• Realiza la planeación
estratégica
• Determina procesos
Sistema
• Evalúa indicadores
En relación a los • Toma decisiones
compañeros de trabajo • Diseña e imparte
• Tiene comunicación Grupal capacitación
dentro de los procesos
• Trabajan en equipo En el nivel personal
• Mantienen relaciones autogestiona
interpersonales • Motivación
• Colaboran activamente • Carácter
dentro de los procesos Personal • Valores
• Liderar equipos de trabajo • Competencias
multidisciplinarios • Experiencia
• Salud física
• Salud emocional
• Plan de vida
El Factor Humano en el
Sector Salud
Sistema
Grupal
Hospital
Equipos por área y

Personal Equipos multidisciplinarios
Tú
El Factor Humano en el Sector Salud
El Factor Humano en el sector salud es detonador de los

indicadores de eficiencia y calidad en los servicios a nivel nacional
En conjunto con un equipo multidisciplinario el personal

de salud logra resolver casos clínicos complejos
El desempeño y las aptitudes óptimas del personal de

salud logran incidir en la mejora de salud de los
pacientes
Confrontamos muy bien la complejidad… ¿Sabes porqué?

La complejidad en el cerebro humano
• El cerebro es una herramienta poderosa

utilizada por el Factor Humano para
cumplimiento de su desempeño
• Los comportamientos complejos del
Factor Humano aparecen a partir de
redes neuronales organizadas
El cerebro humano es …
• Poderoso
• Flexible y adaptativo
• Rápido en encontrar atajos
• Capaz en filtrar información
• Hábil para articular situaciones complejas
• Manejo de gran cantidad de información
Podemos pensar que nuestro cerebro es

“muy listo”…
¿Estás listo para ponerlo a prueba?
¿Las líneas se encuentran derechas o escalonadas?
Observe la tabla
Diga el color de la palabra, no lo que dice la palabra
AMARILLO AZUL NARANJA

NEGRO ROJO VERDE
MORADO AMARILLO ROJO
NARANJA VERDE NEGRO
AZUL ROJO MORADO
VERDE AZUL NARANJA
¿Por qué se dificulta?
• El ser humano siente, selecciona,

organiza e interpreta los estímulos, con La realidad entonces no
el fin de adaptarlos mejor a sus niveles es una realidad absoluta
de comprensión La realidad es subjetiva
• La percepción depende de a cada ser humano
- Características propias de cada ser
humano
El error aparece en la
- Estilo de aprendizaje
subjetividad de la
percepción y el análisis
- Conocimientos previos
limitado de la realidad
- Emociones
- Contexto
¿Qué es un error?
Es la falla de una acción planeada

para lograr un resultado deseado
Es una desviación entre lo que se

hizo en realidad y lo que debería
haberse hecho.
Una definición más fácil de recordar
“Hacer las cosas equivocadas cuando se

pensaba hacer lo correcto”
El error en los Sistemas de Salud
El ser humano comete errores y los

profesionales de la salud no están exentos
Cuando suceden los errores en el área de

trabajo, las consecuencias pueden ser un
problema para el paciente, personal de salud,
sistema de atención y comunidad
Algunos errores en los niveles de intervención
del Personal de Salud
• Poco involucramiento de la • Poca atención en los

• Mala comunicación procedimientos
Dirección del Hospital en la
• Nula comunicación entre • Fallas en el suministro de
mejora continua
cambios de turno medicamentos a pacientes
• Malas decisiones respecto a
• Mala recepción de órdenes • Poca capacidad técnica
la cultura del hospital
médicas Problemas en • Ánimo irritable
• Fallas administrativas que
relaciones interpersonales • Poca amabilidad y actitud
afectan las áreas de
• Poca colaboración y actitud déspota
operación
de servicio • No dar información
• Capacitación ineficiente o
• Falta de liderazgo pertinente al paciente,
nula Escaso monitoreo de
indicadores de Calidad compañeros y familiares
Sistema Grupal Personal

¿Cómo reducir errores en la práctica diaria del
personal de salud?
La existencia de políticas, normas, procesos y

algoritmos estandarizados disminuyen los
errores en la atención médica
Cada caso es una situación ÚNICA y COMPLEJA

La identificación y actuación consciente es clave
en la Seguridad del Paciente
Resumen
• El Factor Humano es clave en la disminución de errores en el sistema

de salud
• Los errores son inevitables pero se deben realizar acciones para
disminuirlos
• Los errores en la práctica médica afectan al paciente, al personal de
salud, al sistema de salud y a la comunidad
• Se deben identificar los errores y actuar para prevenirlos para mejorar
la seguridad de los pacientes y el bienestar del personal de salud
Para profundizar…
• Seguridad del paciente y cultura de seguridad

www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864017301268
• Edgar Morín y el pensamiento de la complejidad
http://servicio.bc.uc.edu.ve/educacion/revista/a4n23/23-14.pdf
• Las bases neurofisiológicas de la producción del habla
http://liceu.uab.es/~joaquim/phonetics/fon_produccio/bases_neurofisiologicas_
produccion.html
• Sensación y percepción en la construcción del conocimiento
www.redalyc.org/pdf/4418/441846102006.pdf
Imágenes y contenidos seleccionados con fines académicos

COVID-19 AESP
Módulo 2
Introducción a las Acciones Esenciales
para la Seguridad del Paciente

Al finalizar el Módulo el participante será capaz de:

• Conocer los principales antecedentes históricos que
dieron origen a las Acciones Esenciales para la
• Conocer las Acciones Esenciales para la Seguridad del
Paciente en el ámbito hospitalario y de atención
ambulatoria
Aspectos clave
• Seguridad en los Procesos de Atención

• Entorno histórico de las Acciones Esenciales para la
Seguridad del Paciente (AESP)
• AESP a nivel nacional e internacional
• AESP y Modelo de Gestión de Calidad en Salud
Introducción
• La falta de seguridad en los

procesos de atención causa daño
directo e indirecto a pacientes y al
personal de salud
• En la atención de pacientes
durante la Pandemia COVID-19 la
ansiedad puede favorecer los
errores e incrementar el riesgo de
contagio
Introducción
El Instituto de Medicina de EUA,

refiere que hay entre
44,000 y 98,000 muerte por año
causadas por errores en
la atención a la salud
Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, editors. To err is human: building a safer health system.
Washington, DC National Academy Press 10M; 1999
Falta de seguridad en los procesos de
atención a la salud
• Los eventos adversos representan una de las primeras causas de
muerte y discapacidad
• Cada año se producen 134 millones de eventos adversos por falta
de seguridad en los procesos de atención
• 4 de cada 10 pacientes sufren daños por errores en la atención
primaria y ambulatoria
• 80% son prevenibles
• 15% del gasto en hospitales se dedica a la atención de eventos
adversos
Estudios en México muestran
• 10 a 20% de los pacientes

hospitalizados sufre algún tipo de
daño producido por la atención en
salud durante su estancia
• Este riesgo se incrementa
conforme aumenta el tiempo de
hospitalización
https://www.who.int/patientsafety/research/ibeas_report_es.pdf
Estudios internacionales
• Las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud (IAAS) se

prsentan en el 7 a 10% de los pacientes hospitalizados
• Los procedimientos quirúrgicos poco seguros causan
complicaciones en 25% de los casos
• En el Africa Subsahariana, 7 millones de pacientes quirúrgicos que
sufren un errores de atención y 1 millón de ellos muere cada año.
• La falta de seguridad en las transfusiones, causa 8.7 reacciones
graves por cada 100,000 unidades de componentes sanguíneos
aplicadas.
• Los errores en la medicación tiene un costo aproximado de 42,000
millones de USD cada año
La poblacióneconómicamente
activa es la más afectada
De cada 100 pacientes que sufren daño por
errores en la atención
- 7 mueren
- 17 quedan con incapacidad total
- 12 quedan con incapacidad severa
Estos incidentes son prevenibles a partir de la

implementación de barreras de seguridad
Acciones en la Seguridad del Paciente
Organizaciones que regulan o recomiendan acciones para

fortalecer la Seguridad del Paciente
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
Antecedentes Históricos
2017
Acuerdo por el que se declara la obligatoriedad de la
implementación de las Acciones Esenciales para la
Seguridad del Paciente (AESP) (DOF 08/09/2017)
2009
El Consejo de Salubridad General incluye
en los Estándares de Certificación de
Establecimientos las Metas
Internacionales de Seguridad del
Paciente
2007 Entorno
Las 9 Soluciones para la seguridad del
Ambulatorio
ACCIONES ESECNIALES PARA LA
2006 paciente SEGURIDAD DEL PACIENTE
Joint Commission
Entorno
International, Metas
Internacionales de Seguridad
Hospitalario
del Paciente
https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5496728&fecha=08/09/2017
Las AESP están inmersas de forma transversal
en el Modelo de Gestión de Calidad en Salud
Contribuir a asegurar el acceso

efectivo a servicios de salud
mediante la consolidación de la
Objetivo
calidad a través de la implementación
del Modelo de Gestión de Calidad en
Salud en los establecimientos y
organizaciones del Sistema Nacional
de Salud
http://dgces.salud.gob.mx/pnc2020/doctos_consulta/MGCS.pdf
Acciones Esenciales para la
AESP 1. Identificación del paciente
AESP 2. Comunicación efectiva
AESP 3. Seguridad en el proceso de medicación
AESP 4. Seguridad en los procedimientos
AESP 5. Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud
AESP 6. Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas
AESP 7. Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas
AESP 8. Cultura de Seguridad del Paciente

Resumen
• Las intervenciones para el cuidado hospitalario y ambulatorio
implican riesgos para la Seguridad del Paciente debido a la
conjugación compleja de procesos, tecnologías e interacciones
humanas
• La Seguridad de los Pacientes es una prioridad en la gestión de
calidad del cuidado de la salud
• Es necesario capacitar y sensibilizar al personal de salud para prevenir
eventos adversos y realizar acciones que garanticen una atención a la
salud segura
• Las AESP deben ser un compromiso de todos en la organización del
sistema de Salud
Para profundizar…
• Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente

https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/29530/seguridadPaciente_05.pdf
• IBEAS: red pionera en la seguridad del paciente en Latinoamérica
https://www.who.int/patientsafety/research/ibeas_report_es.pdf
• Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente
https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/es/
• Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente
Para profundizar…
• Modelo de Gestión de Calidad en Salud, DGCES
http://dgces.salud.gob.mx/pnc2020/doctos_consulta/MGCS.pdf
• Seguridad del Paciente OMS
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
• Open School Online Courses, IHI
http://www.ihi.org/education/IHIOpenSchool/Courses/Pages/SubscriptionInformation.aspx
• Villareal E. Seguridad de los pacientes. Un compromiso de todos para un cuidado de

calidad. Revista Científica Salud Uninorte 2007; 23(1)
http://rcientificas.uninorte.edu.co/index.php/salud/article/viewArticle/4057/5714
Para profundizar…
• Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. Ginebra:

Organización Mundial de la Salud; 2011
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/80135/9789241501507_eng.pdf?sequence=1
• Aitken M, Gorokhovich L. Advancing the Responsible Use of Medicines: Applying Levers

for Change. Parsippany (NJ): IMS Institute for Healthcare Informatics; 2012
https://ssrn.com/abstract=2222541,
• WHO guidelines for safe surgery 2009: safe surgery saves lives. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud; 2009
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44185/9789241598552_eng.pdf?sequence=1

COVID-19 AESP
Módulo 3
AESP 1. Identificación del Paciente

Al finalizar el Módulo, el participante será capaz de

• Conocer y aplicar las Acciones Esenciales para la Seguridad del
Paciente Identificación correcta del Paciente
• Conocer y aplicar las recomendaciones al contexto clínico de
atención de pacientes con COVID-19
Aspectos clave
• AESP 1 A. Identificación general del paciente

• AESP 1 B. Estandarización
• AESP 1 C. Identificación del paciente previaa a realizar
procedimientos
• AESP 1 D. Identificación del paciente en soluciones intravenosas y
dispositivos
• AESP 1 E. Identificación del paciente en estudios de imagenología,
laboratorio clínico y patología
• Recomendaciones generales en pacientes COVID-19
Introducción
• En un entorno en que se busca una práctica segura, es

indispensable la correcta identificación de los pacientes
• Esta medida reduce el riesgo de cometer errores del personal de
salud durante el proceso de atención
• La adopción de un sistema de identificación estandarizado evita
exponer a los pacientes a riesgos innecesarios y a procedimientos
no programados
• Las consecuencias pueden ser incidentes menores o cuasi fallas,
secuelas temporales o permanentes a eventos centinela que
incluyen la muerte del paciente
AESP 1. Identificación del paciente
Objetivo de la acción
• Mejorar la precisión en la identificación de
pacientes para prevenir errores en la atención
• Se deben utilizar al menos los siguientes
datos
Nombre completo del paciente

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Es importante mantener un adecuado proceso de identificación

especialmente con el incremento de numero de pacientes y carga laboral a
causa de COVID-19
1 A. Identificación general del paciente
• Todos los pacientes desde el momento en que

se solicita atención
Nombre completo
• En todos los documentos que se generen
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
durante el proceso de atención
NO debe incluir número de cama, habitación,

servicio, turno de atención o diagnóstico
Recuerde que el virus SARS-CoV-2 puede

permanecer viable en los documentos y
éstos servir como fomites
1 B. Estandarización
Debe colocarse una tarjeta en la cabecera

o pie de cama en las siguientes áreas
• Hospitalización
Nombre completo del
• Hemodiálisis
paciente:
• Quimioterapia
• Radioterapia Fecha de nacimiento:
• Cirugía de corta estancia (dd/mm/aaaa)
• Áreas COVID-19
Además, es recomendable anotar
Nombre completo:
• Alergias Fecha de nacimiento:
Grupo sanguíneo:
• Edad Factor Rh:
Alergias:
• Grupo sanguíneo y factor Rh Edad:
• Escala de valoración de riesgo de Riesgo de caídas

Riesgo de transmisión
caídas y riesgo de trasmisión: en
formato dinámico, dado que ambas
variables pueden cambiar durante
la atención del paciente Los datos de identificación
tendrán una proporción de 2:1
respecto al resto de la información
Colocar un Brazalete o
Pulsera en la extremidad
superior derecha
Nombre completo
• Confirmar la información Fecha de nacimiento
dd/mm/aaaa
con el paciente, familiar o
expediente clínico
• Informar al paciente y su
familiar de la importancia
de portarlo
1 C. Identificación del paciente previa a
realizar procedimientos
• Para la administración de todo tipo de
medicamentos e infusiones intravenosas
• Al transfundir hemoderivados
• Al extraer sangre u otras muestras para
análisis clínicos
• Al realizar procedimientos médicos o
quirúrgicos
• Antes del inicio de la terapia de reemplazo
renal con hemodiálisis
Es importante portar el EPP adecuado

para cada situación de atención
1 C. Identificación del paciente previa a
realización de procedimientos
Al realizar traslados internos y externos

• Tratar de evitarlos en pacientes COVID-19,
establecer rutas de movilidad de
pacientes
Antes de la dotación de dietas
• Se recomienda separar los utensilios
utilizados por pacientes con COVID-19
Al manejar o movilizar cadáveres,
especialmente de personas que murieron por
COVID-19
1 D. Identificación del paciente en
soluciones intravenosas
Se debe registrar en los membretes
• Nombre completo
• Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
• Soluciones y/o hemocomponentes
• Frecuencia de administración
• Fecha y hora de inicio y término
• Nombre completo de quien instaló
No elaborar las etiquetas en la mesa o cama del

paciente ya que representa un riesgo alto de
contaminación cruzada
1 D. Identificación del paciente en dispositivos
En sondas y catéteres se debe colocar

• Datos identificación del paciente
• Fecha y hora de instalación
• Nombre completo de quien instaló
Se recomienda rotular los dispositivos en la central de enfermería, y evitar la

contaminación de materiales de trabajo
No colocar cintas adhesivas, estetoscopios o bolígrafos en la cama del paciente
con COVID-19
1 E. Identificación del paciente en estudios
de imagenología, laboratorio y patología
En las solicitudes se debe anotar

• Datos de identificación del paciente
• Fecha y hora del estudio
• Identificación del solicitante
• Estudio solicitado
• Diagnóstico
Se recomienda realizar notas en la Central de Enfermería, evitando

la contaminación de materiales de trabajo
No colocar identificación en la cama o mesa del paciente
Los estudios radiográficos deben contener

• Fecha y hora del estudio
• Identificación del establecimiento
• Clave o iniciales del profesional que los realiza
De preferencia, los estudios de imagen deben guardarse y

visualizarse en medios electrónicos o mantenerse en la Central de
Enfermería, evitando colocarlos en el mobiliario del paciente
El personal de laboratorio y patología debe

• Verificar siempre que los datos de la etiqueta
del recipiente coincidan con los datos de las
solicitudes
Extremar las medidas para prevenir contagio

al manipular muestras biológicas
Recomendaciones específicas en
pacientes COVID-19
• El virus SARS-CoV2 puede permanecer en el papel durante algunas horas
• La firma de documentos debe realizarse al exterior de la habitación
• Uso de guantes protectores. Si esto no es posible, las manos deben
desinfectarse después
• Lavado correcto y frecuente de manos con agua y jabón o soluciones
alcoholadas al 70%
• Extremar las medidas para prevenir de contagio al manipular muestras de
laboratorio y patología
• Uso correcto del EPP de acuerdo a los lineamientos publicados en
https://coronavirus.gob.mx/wp-
content/uploads/2020/05/Lineamiento_uso_manejo_EPP_COVID-19.pdf
pacientes COVID-19
El virus SARS-CoV2 puede persistir en los distintos materiales utilizados
en la Unidad
• 5 días en superficies de metal
• 4 días en madera
• 4-5 días en papel o vidrio
• 6-9 días en plástico
Al implementar las AESP asegúrate de no contaminar los

materiales utilizados
Recuerda que al trabajar por la Seguridad del Paciente,
trabajas por tu propia seguridad
Utiliza el menor número de solicitudes en papel que le sea posible
Resumen
• El objetivo de la AESP 1 es prevenir errores en la atención, al

identificar correctamente al paciente con al menos con su nombre
completo y fecha de nacimiento
• Nunca se debe utilizar el número de cama, habitación, servicio,
turno o diagnóstico para identificar al paciente
• La identificación se debe realizar en todos los pacientes y en todo
momento de la atención
Para profundizar…
www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5496728&fecha=08/09/2017
• Aprender de los incidentes de seguridad del paciente
https://improvement.nhs.uk/resources/learning-from-patient-safety-incidents/
• van Doremalen N, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and
Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. NEJM March 17, 2020
doi:10.1056/NEJMc2004973
• Doremalen N. et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with
SARS-CoV-1. The New England Journal of Medicine. March 23, 2020
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2004973
• OMS. Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente
https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/areas/calidad-investigacion-
conocimiento/calidad-sistema-sanitario/paginas/seguridad-pacientes.html

COVID-19 AESP
Módulo 4
AESP 2. Comunicación Efectiva


• Conocer y aplicar la AESP 2. Comunicación Efectiva
• Aplicar la comunicación efectiva entre profesionales de la salud, con
pacientes y familiares para reducir errores de emisión de órdenes
verbales o telefónicas
• Aplicar las recomendaciones al contexto clínico de atención de
pacientes con COVID-19
Aspectos clave
• AESP 2 A. Mejorar la comunicación entre los miembros del equipo médico
• AESP 2 B. Emisión y recepción de las órdenes verbales o telefónicas
• AESP 2 C. Comunicación durante la transferencia de pacientes
• AESP 2 D. Prescripciones médicas y anotaciones en documentos del
expediente clínico
• AESP 2 E. Notificación de valores críticos de laboratorio, patología y
estudios de gabinete
• AESP 2 F. Referencia y contra-referencia del paciente
• AESP 2 G. Egreso del paciente
Introducción
• Las brechas en la comunicación durante el proceso de atención

médica pueden causar graves interrupciones en la continuidad de
la atención
• El tratamiento mal indicado por errores de comunicación puede
generar daño al paciente
• La comunicación efectiva es fundamental en entornos de trabajo
multidisciplinarios como el hospitalario
• Mejorar la comunicación entre los
profesionales de la salud, pacientes y
familiares
• Al obtener información correcta,
oportuna y completa se reduce la
probabilidad de errores relacionados con
la emisión de órdenes verbales o
telefónicas
Reducir los errores durante
• Traspaso de pacientes
• Cambios de turno
• Reducir los errores mediante el uso
de la técnica SAER
• Situación
• Antecedentes
• Evaluación
• Recomendaciones
2 A. Mejorar la comunicación entre
el equipo médico
• Contar con una bitácora

ubicada en la Central de
Enfermería para el registro de
las órdenes verbales o
telefónicas
• Después de utilizar las
bitácoras lávese las manos
con agua y jabón o con
soluciones alcoholadas al 70%
2 B. Emisión y recepción de las
órdenes verbales o telefónicas
Escuchar
Verificar Escribir
Confirmar Leer
Transcribir Confirmar
2 C. Comunicación durante la
transferencia de pacientes
Describa la situación inicial del paciente
S Situación
• Nombre, y unidad o servicio de atención,
Técnica
• Cambio en estado del paciente
SAER • Cambio en el plan de tratamiento
Proporcione información clinica de fondo

Antecedente
A • Edad, sexo, responsable del paciente, disgnostico princial y otro diagnóstico,

fecha de ingreso y probable de alta, tratamiento actual, principales resultados de
pruebas complementarias
Evalue y describa el problema a través de los signos y sintomas del paciente

Evaluación
E • Describir el problema detectado y los cambiosdesde la ultima evaluaciòn del

paciente
• Signos vitales, sintomas principales, cambios en el compartamiento y estado de
conciencia.
Recomenda-
R Realice recomendaciones
ciones
• Plantear sugerencias o recomendaciones en base a los datos expuestos

• Solicitar una respuesta y un canal de comunicaciones en caso necesario
2 D. Prescripciones médicas y anotaciones
en documentos del expediente clínico
• Letra legible
Correcto Incorrecto
• No utilizar abreviaturas
• Espacios entre nombre de sustancia metoprolol 100
metoprolol100 mg
activa, dosis y unidades de dosificación miligramos
• Si es número entero, no escribir “0” 30 unidades 30.0 U
después del punto
• Si no es número entero, escribir “0” 0.25 mililitros .25 ml
antes del punto decimal
• Separar millares con comas, no con 1,250 gramos 1.250 g
puntos
2 E. Notificación de valores críticos de
laboratorio, patología y gabinete
• Notificar directamente al médico
responsable del paciente, en
especial si se trata de una forma
grave de COVID-19
• Manipular lo menor posible los
resultados en papel
• Notificar verbalmente e integrar
inmediatamente los resultados al
expediente
2 F. Referencia y contra-referencia
del paciente
Al referir el paciente a una Unidad COVID-19, la nota debe incluir
• Copia del resumen clínico, con motivo de envío, diagnóstico y tratamiento
• Datos de identificación del establecimiento que envía y del
establecimiento que recibe
• Fecha y hora de referencia
• Datos de identificación y firma de quien envía y de quien recibe
Sigue todas las medidas de prevención y usa correctamente el equipo

de protección personal durante el traslado de pacientes
2 G. Egreso del paciente
La nota debe incluir

• Fecha de ingreso y egreso (dd/mm/aaaa)
• Motivo de egreso
• Diagnóstico definitivo de egreso, especificar si es paciente COVID-19
• Estado clínico del paciente al alta
• Manejo intrahospitalario y Plan de manejo
• Recomendaciones para el seguimiento y prevención de contagio en
contactos
• Atención de factores de riesgo y signos de alarma
• Pronóstico
Recomendaciones específicas
en pacientes COVID-19
• En todos los procesos de atención y comunicación mantener una

sana distancia de al menos 1.5 metros
• Además de dar información clínica al paciente y familiares, refuerza

las medidas de prevención de contagio en personal de salud,
pacientes y familiares
• Actualiza al paciente con información confiable, clara y precisa

Resumen
• El objetivo de la AESP 2 es prevenir errores en la atención mediante

el proceso de escuchar, escribir, leer, confirmar, transcribir,
confirmar y verificar durante la emisión y recepción de órdenes
verbales o telefónicas
• La técnica SAER es útil en la transferencia de los pacientes
• Las prescripciones médicas y anotaciones en el expediente clínico
deben ser claras, legibles y sin abreviaturas, ya que pueden causar
errores en la atención
Para profundizar…
• Comunicación durante los traspasos de pacientes
https://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution3.pdf
• SBAR Tool: Situation-Background-Assessment-Recommendation
http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/sbartoolkit.aspx
• Ramírez Arias José Luis, Ocampo Lujano Raquel, Pérez Páez Irene, Velázquez Trinidad
Daniel, Yarza Solórzano Ma. Elena. La importancia de la comunicación efectiva como
factor de calidad y seguridad en la atención médica. Acta Médica Grupo Ángeles 2011;
9(3): 167-174
https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2011/am113k.pdf
• OMS. Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente
https://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf
COVID-19 AESP
Módulo 5
AESP 3. Seguridad en el
Proceso de Medicación


• Conocer y aplicar la AESP 3. Seguridad en el Proceso de Medicación
• Conocer y aplicar el proceso seguro de medicación para prevenir
errores que causan daño a los pacientes
• Aplicar correctamente las recomendaciones al contexto clínico de
Aspectos clave
• AESP 3 A1. Adquisición de electrolitos concentrados
• AESP 3 A2. Alerta visual para medicamentos de alto riesgo
• AESP 3 A3. Almacenamiento de medicamentos
• AESP 3 B. Prescripción
• AESP 3 C. Transcripción
• AESP 3 D. Dispensación
• AESP 3 E. Recepción y almacenamiento
• AESP 3 F. Administración
• AESP 3 G. Medicamentos con aspecto o nombre parecido (LASA)
• AESP 3 H. Doble verificación en preparación y administración
• AESP 3 I. Notificación inmediata de Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasi fallas
Introducción
• Los medicamentos son el recurso terapéutico más usado

• Los errores en el proceso de medicación representan el principal
evento adverso en la atención clínica
• La disminución de errores en el proceso de medicación es tarea de
todos y requiere la participación multidisciplinaria y coordinada del
personal de la unidad de salud
AESP 3. Seguridad en el proceso de
medicación
• Fortalecer la seguridad en el
almacenamiento, prescripción,
transcripción, dispensación y
administración de medicamentos
para prevenir los errores en la
medicación
medicación
3 A1. Adquisición de electrolitos concentrados
La NOM 072-SSA1-2012 el fondo de la etiqueta deberá cumplir con

los siguientes colores
• Bicarbonato de sodio 7.5% Azul
• Sulfato de magnesio 10% Verde
• Gluconato de calcio 10% Amarillo Soluciones para uso
• Cloruro de potasio 14.9% Rojo inyectable en ampolletas
de 10 mililitros
• Fosfato de potasio 15% Naranja
• Cloruro de sodio 17.7% (Blanco)
medicación
3 A2. Alerta visual para medicamentos de
alto riesgo
• Etiquetar y resguardar los medicamentos
3 A3. Almacenamiento de medicamentos
• Mantener en un lugar seguro, visible y

con las condiciones ambientales que
el laboratorio farmacéutico indique
medicación 1. Nombre del médico
2. Escuela o institución
3 B. Prescripción
3. Especialidad o título
4. Cédula profesional
5. Domicilio particular o de la
institución
6. Nombre del paciente
7. Fecha de prescripción
8. Firma del médico
9. Denominación distintiva
10. Denominación genérica
11. Dosificación
12. Presentación del medicamento
13. Prescripción completa
medicación
3 C. Transcripción
• Transcribir sin modificar la prescripción original
• Solicitar el medicamento de manera clara, legible sin tachaduras
ni enmendaduras
3 D. Dispensación
• Verificar la solicitud de medicamento, antes de entregarlo
medicación
3 E. Recepción y almacenamiento
• Rotular el medicamento con los datos de identificación del
paciente
3 F. Administración
Verificar
• Paciente correcto
• Medicamento correcto
• Dosis correcta
• Vía correcta
• Horario correcto
• Registro correcto
medicación
3 G. Medicamentos con aspecto o nombre parecidos (LASA)
• Colocar alertas visuales al momento de prescribirlos o

transcribirlos por ejemplo DIGOxina / DORIxina
AESP 3. Seguridad en el proceso
de medicación
Ejemplo de medicamentos de aspecto y/o nombre parecido
Conocidos como medicamentos LASA (Look Alike, Sound Alike), por sus siglas en ingles
Bupivacaína Ropivacaína
Ceftriaxona Ceftazidima Cefotaxima
Daunorubicina Doxorubicina Idarubicina Epirubicina
Efedrina Epinefrina Fenilefrina
Fosamax Topamax
Glibenclamida Glicazida Glimepirida
Hidralazina Hidroxizina
Metamizol Metronidazol
Nicapdripino Nifepidino Nimodipino
Prenisona Prendisolona
Prozac Proscar
medicación
3 H. Doble verificación en
preparación y administración
• Electrolitos concentrados
• Insulinas
• Anticoagulantes vía parenteral
• Citotóxicos
• Radiofármacos
medicación
3 I. Notificación inmediata de Eventos Centinela, Eventos

Adversos y Cuasifallas
• La organización debe realizar análisis causa raíz de los

eventos centinela relacionados con la administración de
medicamentos y hemocomponentes
pacientes COVID-19
• Resguardar y preparar medicamentos lejos de áreas de posible

contaminación
• El virus puede persistir en la superficie del medicamento o caja
• Preferible no utilizar medicamentos que el paciente trae de casa
• Transcribir indicaciones lejos del mobiliario del paciente
pacientes COVID-19
• Preparar medicamentos lejos de la cama del paciente, de

preferencia en la central de enfermería
• Seguir todas las precauciones estándar durante la preparación y
administración de medicamentos
• El diagnóstico de COVID-19 no minimiza la necesidad de reforzar
las acciones de seguridad en el proceso de medicación
Resumen
• El objetivo de la AESP 3 es prevenir errores durante el

almacenamiento, prescripción, transcripción, dispensación y
administración de los medicamentos
• Toda el personal tiene la responsabilidad de prevenir errores
durante el proceso de medicación
• El personal médico debe prescribir los medicamentos con letra clara,
legible y sin abreviaturas, utilizando las alertas visuales en los
medicamentos de aspecto y/o nombre parecidos
Resumen
• El personal de enfermería debe transcribir sin modificar la

prescripción original y realizar los 5 correctos (paciente,
medicamento, vía, horario y registro) previo a la
administración de los medicamentos
• Se debe realizar la doble verificación en los medicamentos
de alto riesgo
Para profundizar…
• List of Confused Drug Names
https://www.ismp.org/recommendations/confused-drug-names-list
• Recursos de seguridad del paciente
https://www.jointcommission.org/resources/patient-safety-topics/patient-
safety/
• Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/29530/seguridadPaciente_
05.pdf
• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: Building a
safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of
Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1999
COVID-19 AESP
Módulo 6
AESP 4. Seguridad en los
Procedimientos


• Conocer y aplicar la AESP 4. Seguridad en los Procedimientos
• Conocer y aplicar las prácticas de seguridad en procedimientos
quirúrgicos para evitar eventos adversos y centinelas
Aspectos clave
• AESP 4 A. Seguridad en procedimientos dentro de quirófano

• AESP 4 B. Seguridad en procedimientos fuera de quirófano
• Lista de verificación de seguridad en la cirugía
Introducción
• El propósito de la cirugía es salvar vidas, sin embargo; la falta de

seguridad en el proceso de atención quirúrgica puede causar daños
considerables
• Al menos siete millones de pacientes sufren complicaciones
quirúrgicas cada año por errores en la atención
• Aproximadamente un millón fallece durante la cirugía o en el
postoperatorio
AESP 4. Seguridad en los procedimientos
• Reforzar las prácticas de seguridad

• Reducir eventos adversos, centinela y
cuasifallas en procedimientos y la práctica
quirúrgica
• Aplicación del Protocolo Universal
Usa siempre el Equipo de Protección

Personal indicado para realizar los
procedimientos
4 A. Seguridad en procedimientos
dentro del quirófano
• Previo al ingreso a quirófano el

cirujano responsable marcará el
sitio quirúrgico
• En pacientes con alteración del
estado de alerta, menores de
edad o discapacidad, se debe
realizar en presencia de un
familiar o responsable legal Iniciales del
cirujano
• El marcaje debe ser indeleble, en

diana
4 A. Seguridad en procedimientos
dentro del quirófano
• Puede realizarse marcaje documental en mucosas, sitios

anatómicos difíciles, procedimientos dentales o cuando el
paciente no acepte marcar la piel
NO colocar material de marcaje en la cama o mobiliario del paciente
Para evitar que el material de marcaje funcione como fomite

debe desinfectarse antes de cada procedimiento
4 B. Seguridad en procedimientos
fuera del quirófano
En todos los procedimientos quirúrgicos usar

Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía
• Procedimiento/tratamiento correcto
• En el paciente correcto
• En el sitio correcto
El diagnóstico de COVID-19 incrementa la necesidad

de aplicar estrictamente las Acciones para la
Lista de
Verificación de
la Seguridad de
la Cirugía
Para su descarga visite

https://www.gob.mx/cms/uploads
/attachment/file/29526/seguridad
Paciente_02.pdf
pacientes COVID-19
• Todo personal de salud debe seguir estrictamente las

precauciones para evitar el contagio
• Usar Equipo de Protección Personal
• Extremar las medidas de protección personal en el
manejo de la vía aérea
Resumen
• El objetivo de la AESP 4 es reforzar las prácticas de

seguridad en los procedimientos quirúrgicos dentro y fuera
del quirófano mediante la aplicación del protocolo universal
• El marcaje debe ser indeleble y en diana
• En todos los procedimientos se debe aplicar la Lista de
Verificación de la Seguridad de la Cirugía
• Utilice correctamente el Equipo de Protección Personal de
acuerdo a las indicaciones de cada situación
Para profundizar…
• DGCES. Lista de verificación de la seguridad de la cirugía

https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/29526/seguridadPaciente_02.p
df
• CENTEC. Intervenciones preventivas para la seguridad del paciente quirúrgico
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_676_13_I
ntervencionesparalaseguridadenelpacienteQx/676GER.pdf
• OMS. La Cirugía Segura Salva Vidas
https://www.who.int/patientsafety/safesurgery/es/

COVID-19 AESP
Módulo 7
AESP 5. Reducción del riesgo de Infecciones
Asociadas a la Atención de la Salud


• Conocer y aplicar la AESP 5. Reducción del riesgo de Infecciones
Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS)
• Conocer y coadyuvar a reducir el riesgo de IAAS mediante la
correcta higiene de manos
Aspectos clave
• AESP 5 A. Acciones generales de la organización para reducir el

riesgo de adquirir IAAS
• Técnica correcta de la higiene de las manos
• Los 5 momentos para la Higiene de las Manos (atención
hospitalaria, ambulatoria, pediatría, odontológica y en residencias
para adultos mayores)
• Recomendaciones específicas para prevención de contagios en
COVID-19
Introducción
• Las IAAS afectan de manera crítica la calidad del cuidado en el

entorno hospitalario y ambulatorio
• La evidencia científica ha demostrado que se puede evitar hasta
una tercera parte de las IAAS
AESP 5. Reducción del riesgo de IAAS
• Reducir IAAS a través de la higiene de
manos correcta
• Implementar un Programa Integral de
Higiene de las Manos
5 A. Acciones generales de la organización
para reducir el riesgo de adquirir IAAS
• Capacitar a estudiantes, pacientes y familiares

• Asegurar los insumos para la higiene de manos
y la calidad del agua
• Gestión de riesgos y acciones de seguridad a
través del Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente (COCASEP)
• Vigilancia epidemiológica, prevención y control
de IAAS a través del Comité para la Detección y
Control de las Infecciones Nosocomiales
(CODECIN)
Técnica
correcta de
Higiene de
las Manos
Técnica
correcta de
Higiene de
las Manos
Para descarga visite
http://calidad.salud.gob.
mx/site/calidad/higiene_
manos_profesionales_sal
ud.html
Técnica correcta de
Higiene de las Manos
Para visualizar los video-instructivos visite
Higiene de Manos Técnica con Alcohol Gel

http://calidad.salud.gob.mx/site/calidad/video_higiene_
manos_alcohol_gel.html
Higiene de Manos Técnica con Agua y Jabón

http://calidad.salud.gob.mx/site/calidad/video_higiene_
manos_agua_jabon.html
LOS 5
MOMENTOS
para la Higiene
de las Manos
Atención en
hospitalización
http://calidad.salud.gob.mx/site/calidad/h
igiene_manos_profesionales_salud.html
LOS 5
MOMENTOS
para la Higiene
de las Manos
Atención
ambulatoria
http://calidad.salud.gob.mx/site/calidad/
higiene_manos_profesionales_salud.htm
l
LOS 5
MOMENTOS
para la Higiene
de las Manos
Atención en
pediatría
http://calidad.salud.gob.mx/site/calidad
/higiene_manos_profesionales_salud.ht
ml
MOMENTOS
para la Higiene
de las Manos
Atención
sanitaria en
residencias de
adultos mayores
ml
LOS 5
MOMENTOS
para la Higiene
de las Manos
Atención
odontológica
ml
Recomendaciones
de protección del
Personal de Salud
para COVID-19
http://calidad.salud.gob.mx/site/docs
/recomendaciones_covid19.pdf
pacientes COVID-19
• Evitar el contacto con fomites

• Realizar lavado de manos frecuentemente con agua y jabón o con
• Gestionar y asegurar los insumos suficientes
• Promover en todo el personal la higiene de las manos
Resumen
• El objetivo de la AESP 5 es reducir las IAAS a través de una

correcta y adecuada higiene de manos
• La higiene de manos con agua y con jabón debe durar de 40 a 60
segundos
• La higiene de manos con solución alcoholada al 70% debe durar de
20 a 30 segundos
• Existen 5 momentos para la higiene de las manos en situaciones
diferentes de la atención a la salud
• La higiene de manos protege a los pacientes y a los trabajadores de
la salud
Para profundizar…
• Material de higiene de manos para profesionales de la salud
http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/higiene_manos_profesionales_salud.html
• DGCES, Cuestionario de conocimientos y percepción de higiene de manos
• Manual para la Implementación de los Paquetes de Acciones para Prevenir y Vigilar las
Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS) Primera Edición, 2019
http://www.calidad.salud.gob.mx/site/editorial/docs/manual_IAAS.pdf
• Didier Pittet. Improving Adherence to Hand Hygiene Practice: A Multidisciplinary
Approach
https://www.researchgate.net/publication/12038793_Improving_Adherence_to_Hand_Hygiene_
Practice_A_Multidisciplinary_Approach/link/00b49520a03797dea3000000/download

COVID-19 AESP
Módulo 8
AESP 6. Reducción del riesgo de
daño al paciente por causa de caídas


• Conocer y aplicar la AESP 6. Reducción del riesgo de daño al
paciente por causa de caídas
• Conocer y aplicar las acciones para prevenir el daño al paciente por
causa de caídas
• Aplicar las recomendaciones al contexto clínico y organizacional en la
Aspectos clave
• AESP 6 A. Evaluación y reevaluación del riesgo de caídas

• AESP 6 B. Acciones generales
• AESP 6 C. Acciones de la organización
Introducción
• Las caídas de pacientes es un grave problema de seguridad

• Es necesario el valorar el riesgo de caídas en todos los pacientes e
implementar las acciones y estrategias necesarias para su
prevención
• Prevenir las caídas de pacientes es tarea de todo el equipo de salud
AESP 6. Reducción del riesgo de daño al
paciente por causa de caídas
• Prevenir el daño al paciente por
caídas mediante la aplicación de
una herramienta de evaluación
del riesgo
6 A. Evaluación y reevaluación del
riesgo de caídas
• Se realiza con la herramienta determinada

por cada institución
• Evaluar a todos los pacientes
• Reevaluarse en
-Cambio de turno
-Cambio de área o servicio
-Cambio de estado de salud
-Cambio o modificación del tratamiento
Escala de riesgo de caídas de Downton
Puntaje
• ≥ 3 alto riesgo
• 1-2 mediano riesgo
• 0 bajo riesgo
https://www.fundacionmf.org.ar/files/ea75a4f6233123cb9ae246e51b25c49d.pdf
6 A. Evaluación y reevaluación del
riesgo de caídas
Valor predictivo de riesgo de caídas, fractura de cadera, traumatismo de cráneo y

mortalidad, según el puntaje de la escala de riesgo Downton
https://www.fundacionmf.org.ar/files/ea75a4f6233123cb9ae246e51b25c49d.pdf
6 B. Acciones generales
• Mantener los barandales de las camas y

camillas levantados
• Sujetar en caso de ser necesario, de
acuerdo a protocolo institucional
• Tener al alcance del paciente el
interruptor de timbre y de luz
• Mantener iluminación nocturna
• Permanecer el banco de altura cerca de
la cama del paciente
6 B. Acciones generales
• Colocar la silla de baño en la regadera

• Mantener aditamentos de ayuda cerca
del paciente (lentes, bastón, silla de
ruedas)
• Evitar cambios posturales bruscos al
movilizar al paciente
• El paciente deberá usar sandalias con
suela antiderrapante
6 C. Acciones de la organización
- Barras de sujeción en baños y regaderas

- Piso y tapetes antiderrapantes
- Señalamientos de rutas de evacuación
- Entradas y salidas del baño sin escalones
- Las escaleras deben tener los escalones a la misma
altura
- Áreas de tránsito libres de obstáculos
- Dispositivos de deambulación con gomas en puntos
de apoyo
6 C. Acciones de la organización
Personal de limpieza
- Mantener pisos secos
- Colocar señales de piso mojado
El lavado y desinfección frecuentes de áreas

y pisos incrementan el riesgo de caídas
Usar señales para pisos mojados o

resbalosos
pacientes COVID-19
• Mantener limpias y desinfectadas todas las áreas del entorno

del paciente con COVID-19
• Extremar las medidas de prevención de caídas en áreas
COVID-19 para el paciente y personal de salud
Al contar con el apoyo asistencial de un familiar

se reduce el riesgo de caídas
Resumen
• El objetivo de la AESP 6 es prevenir el daño por caídas mediante

la aplicación de una herramienta de evaluación
• La evaluación se realiza a todos los pacientes
• La reevaluación se realiza en cada cambio de turno, área o servicio,
estado de salud o modificación del tratamiento
• Prevenir daños por causa de caídas es tarea de todos
Para profundizar…

www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5496728&fecha=08/09/2017
• Olvera S, Hernández A, Arroyo S, Nava MG, Zapién MA, Pérez M,
Cárdenas P. Factores relacionados con la presencia de caídas en
pacientes hospitalizados. Revista de Investigación Clínica. 2013; 65(1).
88-93
www.medigraphic.com/pdfs/revinvcli/nn-2013/nn131j.pdf
• Tapia M, Salazar MC. Prevención de caídas. Indicador de calidad de
cuidado enfermero. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica
www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2003/en032b.pdf

COVID-19 AESP
Módulo 9
AESP 7. Registro de Eventos Adversos


• Conocer y aplicar la AESP 7. Registro de Eventos Adversos
• Conocer e identificar cuasifallas, eventos adversos y centinelas para
su registro y análisis causal
• Aplicar las recomendaciones al contexto clínico y organizacional en
la atención de pacientes con COVID-19
Aspectos clave
• AESP 7. Registro de eventos adversos

• Definición de evento adverso y centinela
• Importancia del registro de eventos adversos
• Identificación de las barreras para la notificación
Introducción
• Para implementar iniciativas de seguridad, es fundamental la

identificación de los problemas prevalentes y comprender los
factores que contribuyen a su origen
• El objetivo principal de los sistemas de notificación y registro
es aprender de las experiencias organizacionales y contribuir a
la seguridad del paciente a partir del análisis para la mejora
continua
AESP 7. Registro de eventos adversos
• Generar información para el análisis de

cuasifallas, eventos adversos y centinelas
• Implementar acciones de para disminuir
los errores en la atención de salud
Definiciones
Cuasifalla
• Se trata de un suceso aleatorio, imprevisto
e inesperado, que no produce daño al
paciente ni pérdidas materiales
Error
• No realizar una acción prevista tal y como
se pretendía, o aplicación de un plan
incorrecto
Definiciones
Evento centinela
• Hecho inesperado que involucra la
muerte o un daño físico o psicológico
grave y que no está relacionado con la
historia natural de la enfermedad
Evento adverso
• Incidente que produce daño leve o
moderado al paciente
Definiciones
Sistema de registro de eventos

adversos
• Conjunto de formatos
impresos o electrónicos para
recopilar información de
errores, con el propósito de
aprender de ellos y disminuir
sus riesgos
http://desdgces.salud.gob.mx/srea/
El registro es anónimo e inmediato a la presentación del error
Acciones que son responsabilidad de los Directivos

• Llevar a cabo el análisis causa-raíz de todos los errores
• Presentar los resultados en el COCASEP
• Discutir los casos en Sesiones Generales del Hospital
• Implementar acciones de mejora
Toda Infección Asociada a la Atención en Salud

debe ser considerada como un error
Eventos adversos de mayor
relevancia hospitalaria
• Muerte imprevista no relacionada con la enfermedad

• Pérdida temporal o permanente de una función no relacionada con
la enfermedad o como resultado de una intervención
• Cirugía, en paciente o lugar incorrecto o procedimiento equivocado
• Muerte materna
Eventos adversos de mayor
relevancia hospitalaria
• Suicidio
• Violación sexual, maltrato u homicidio de
cualquier paciente
• Entrega de recién nacido equivocado
• Complicaciones por inmunizaciones
• Contagio como resultado de un procedimiento
• Entrega de cadáver equivocado
Barreras para la notificación
• Falta de conciencia del error ocurrido

• Poca promoción del registro de errores
• Percepción de que el paciente es indemne al error
• Desconocimiento de los mecanismos de notificación
• Miedo al castigo
• Sobrecarga de trabajo
• Falta de retroalimentación a la persona que notifica
pacientes COVID-19
• Aplicar y reforzar las medidas para disminuir contagio

• Lavado correcto y frecuente de las manos con agua y jabón o
• Uso adecuado del Equipo de Protección Personal
• Limpieza y desinfección de Unidades, Equipos y Materiales
• Reporte inmediato de errores en la atención de pacientes COVID-19
pacientes COVID-19
• Reducir el número de pacientes por área

• Permitir el contacto persona a persona [madre e hijo] sólo en
alojamiento conjunto
• Suspender las visitas de familiares
• Gestionar los insumos suficientes para el lavado de manos correcto
https://www.gob.mx/salud/documentos/lineamiento-general-espacios-publicos-cerrados-en-covid-19
Resumen
• El objetivo de notificar y registrar los eventos adversos es

aprender de las experiencias y contribuir a la mejora de la calidad
de la atención y seguridad del paciente
• El proceso de notificación permite también identificar nuevos
riesgos, compartir información para la prevención de errores y
crear una cultura de seguridad
• Es fundamental la identificación de las barreras para la
notificación e implementar las acciones para eliminarlas
Para profundizar…
• DGCES. Guía Técnica para el análisis Causa – Raíz de Eventos Adverso en Hospitales
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/29528/seguridadPaciente_04.pdf
• Lineamiento para la mitigación y prevención de COVID-19 en espacios públicos cerrados
content/uploads/2020/03/Lineamiento_Espacio_Cerrado_27032020.pdf
• Lineamiento para la mitigación y prevención de COVID-19 en espacios públicos abiertos
content/uploads/2020/04/Lineamiento_Espacios_Abiertos_07042020.pdf
• Lineamiento para la mitigación y prevención de COVID-19 en la atención del embarazo,

parto, puerperio y de la persona recién nacida
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/546239/Lineamiento_prevencion_y_mitigacion_d
e_COVID-19_en_el_embarazo_CNEGSR__1_.pdf
Para profundizar…
• DGCES. Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/29530/seguridadPaciente_05.pdf
• Fernández Sonia. Los Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente
www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin3/eventos_adversos.pdf
• OMS. ¿Qué es Seguridad del Paciente?
www.who.int/patientsafety/research/Sesion1.pdf
• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: Building a safer health
system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC):
National Academy Press; 1999. Executive Summary
www.researchgate.net/publication/200656918_To_Err_is_Human_Building_a_Safer_Health_
System/link/556dde9608aeab7772269c2e/download

COVID-19 AESP
Módulo 10
AESP 8. Cultura de


• Conocer y aplicar la AESP 8. Identificación del Paciente
• Identificar las variables que definen una Cultura de Seguridad del
Paciente en los establecimientos de salud
• Aplicar las recomendaciones al contexto clínico y organizacional de
Aspectos clave
• Definición de Cultura de Seguridad

• AESP 8. Cultura de Seguridad del Paciente
• Dimensiones de evaluación de la Cultura de Seguridad del Paciente
Introducción
• La cultura de seguridad es el producto de los valores, actitudes,

percepciones, competencias y patrones de comportamiento
individuales y de grupo que determinan el compromiso, tipo de
gestión y seguridad de una organización de salud
• Para su evaluación es indispensable contar con una herramienta
de medición que permita determinar las actitudes y
comportamientos relacionados con la seguridad del paciente
AESP 8. Cultura de Seguridad
del Paciente
• Medir la cultura de seguridad del
paciente en el ámbito hospitalario
• Favorecer la toma de decisiones
• Establecer acciones de mejora
Cultura de Seguridad
• Es un patrón integrado de comportamiento

con base en creencias y valores compartidos
para reducir al mínimo el daño al paciente
como consecuencia de los procesos de
atención
AESP 8. Cultura de Seguridad del
Paciente
Recomendaciones
• Aprobación por el COCASEP
• Medición anual y anónima
• Participación de todos los profesionales de la salud y de todos los
turnos
• Usar los resultados para el diseño e implementación de acciones
de mejora
• Presentar resultados a directivos y personal de la Unidad
Evaluación de la Cultura de
Dimensión Aspectos evaluados
1. Trabajo en equipo Apoyo mutuo del personal, trato respetuoso
2. Acciones del supervisor o jefe

para promover la seguridad de Participación de jefes en la seguridad del paciente
los pacientes
3. Aprendizaje organizacional para

Acciones de mejora implementadas al detectar fallas en
la mejora continua en la
el proceso de atención
seguridad
4. Apoyo de la dirección en la
Prioridad de los Directivos para la seguridad del paciente
seguridad del paciente
5. Percepción general sobre la Percepción de los profesionales de la salud respecto a la

seguridad del paciente seguridad de los procesos de atención
6. Comunicación e información al
Información al personas acerca de los errores en la
personal sobre los errores en la
atención
Unidad
7. Grado de apertura a la Libertad del personal para expresar los aspectos

comunicación negativos en la atención
8. Frecuencia del reporte de

Frecuencia con la que se reportan los errores
incidentes de seguridad
9. Trabajo en equipo entre las Cooperación y coordinación entre el Personal de Salud de

áreas o servicios las diversas áreas para mejorar la Seguridad del Paciente
10. Personal, suficiencia,

Suficiencia de la plantilla de personal
disponibilidad y gestión
11. Problemas en la transferencia Manejo de la información en los cambios de turno o de

de pacientes o cambio de turno servicio
12. Respuesta no punitiva a los Opinión del Personal de Salud respecto a la actitud de los
errores compañeros o superiores ante el error
pacientes COVID-19
• Mantener una sana distancia en la comunicación de persona a

persona
• Fortalecer la cultura de seguridad en áreas COVID-19
• Implementar políticas y herramientas para la evaluación de la
Cultura de Seguridad en la Unidad
Resumen
• El objetivo de la AESP 8 es evaluar la Cultura de Seguridad del

Paciente para favorecer la toma de decisiones y establecer las
acciones de mejora pertinentes
• La medición debe ser anónima y anual
• Los resultados del análisis se deben presentar a Directivos y
Personal de Salud de la Unidad para identificar en conjunto las
áreas de oportunidad para mejorar
Para profundizar…

• Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del
Paciente
• Glosario de términos aplicados a la Seguridad del Paciente
• Kizer, K.W. & Blum, L.N. (2005). Safe practices for better health care
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20613/pdf/Bookshelf_NBK20613.pdf

Seguridad Del Paciente

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COVID-19 AESP

Dirección General de Calidad

Al finalizar el Módulo el participante será capaz de

• ¿Qué es el Factor Humano?

• La infraestructura, disponibilidad de insumos, fármacos y

Equipos por área y

El Factor Humano en el sector salud es detonador de los

En conjunto con un equipo multidisciplinario el personal

El desempeño y las aptitudes óptimas del personal de

Confrontamos muy bien la complejidad… ¿Sabes porqué?

• El cerebro es una herramienta poderosa

Podemos pensar que nuestro cerebro es

AMARILLO AZUL NARANJA

• El ser humano siente, selecciona,

Es la falla de una acción planeada

Es una desviación entre lo que se

Una definición más fácil de recordar

“Hacer las cosas equivocadas cuando se

El ser humano comete errores y los

Cuando suceden los errores en el área de

• Poco involucramiento de la • Poca atención en los

Sistema Grupal Personal

La existencia de políticas, normas, procesos y

Cada caso es una situación ÚNICA y COMPLEJA

• El Factor Humano es clave en la disminución de errores en el sistema

• Seguridad del paciente y cultura de seguridad

Imágenes y contenidos seleccionados con fines académicos

Dirección General de Calidad

Al finalizar el Módulo el participante será capaz de:

• Seguridad en los Procesos de Atención

• La falta de seguridad en los

El Instituto de Medicina de EUA,

• 10 a 20% de los pacientes

• Las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud (IAAS) se

Estos incidentes son prevenibles a partir de la

Organizaciones que regulan o recomiendan acciones para

2006 paciente SEGURIDAD DEL PACIENTE

Contribuir a asegurar el acceso

AESP 2. Comunicación efectiva

AESP 3. Seguridad en el proceso de medicación

AESP 4. Seguridad en los procedimientos

AESP 5. Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud

AESP 6. Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas

AESP 7. Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas

AESP 8. Cultura de Seguridad del Paciente

• Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente

• Modelo de Gestión de Calidad en Salud, DGCES

• Seguridad del Paciente OMS

• Open School Online Courses, IHI

• Villareal E. Seguridad de los pacientes. Un compromiso de todos para un cuidado de

• Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. Ginebra:

• Aitken M, Gorokhovich L. Advancing the Responsible Use of Medicines: Applying Levers

Imágenes y contenidos seleccionados con fines académicos

Dirección General de Calidad

Al finalizar el Módulo, el participante será capaz de

• AESP 1 A. Identificación general del paciente

• En un entorno en que se busca una práctica segura, es

Nombre completo del paciente

Es importante mantener un adecuado proceso de identificación

• Todos los pacientes desde el momento en que