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internas, desde el epitelio pigmentado retiniano subsuperfi-

Cuadro 10–1 Etapas de la retinopatía de prematurez cial. Hay tres principales tipos: desprendimiento regmató-
geno, de tracción y seroso o hemorrágico.
Etapa Manifestaciones clínicas

1 Línea de demarcación 1. Desprendimiento regmatógeno de retina

2 Protuberancia intrarretiniana Es el tipo más común. Se caracteriza por una ruptura (en
griego rhêgma) de espesor total en la retina sensorial, con
3 Protuberancia con proliferación fibrovascular grado variable de tracción vítrea y paso de humor vítreo lí-
extrarretiniana quido a través de la ruptura al espacio subretiniano. Un
desprendimiento de retina regmatógeno espontáneo suele
4 Desprendimiento parcial de retina
estar precedido o acompañado por un desprendimiento ví-
5 Desprendimiento total de retina treo posterior y además está asociado con miopía, afaquia,
degeneración reticular y traumatismo ocular. La oftalmos-
copia indirecta binocular con depresión esclerótica (figuras
2-15 y 2-17) o examen con lámpara de hendidura con lentes
RETINOPATÍA DE PREMATUROS (ROP) de biomicroscopia de contacto o manual revelan la eleva-
Es vasoproliferativa y afecta a bebés prematuros y de bajo ción de la retina sensorial desprendida translúcida con una
peso al nacer. Su etiología, clasificación (cuadro 10-1), régi- o más rupturas de la retina sensorial de espesor total, como
men de detección y tratamiento se discuten también en el una rasgadura en herradura, agujero atrófico redondo o
capítulo 17. rasgadura circular anterior (diálisis retiniana).
La localización de la ruptura retiniana varía de acuerdo
con el tipo. Las rasgaduras en herradura son más comunes
! Tratamiento en el cuadrante superotemporal, los agujeros atróficos en
Los bebés menores de 30 semanas de edad gestacional o con los cuadrantes temporales y la diálisis retiniana en el cua-
peso al nacimiento de 1 500 g o menos, y los que reciben te- drante inferotemporal. Cuando existen múltiples rupturas
rapia suplementaria de oxígeno prolongada deben someter- retinianas, suelen orientarse a 90° entre sí.
se a revisiones sistemáticas repetidas dos a cuatro semanas
después del nacimiento, hasta que la retina esté vasculariza- ! Tratamiento
da por completo, el cambio retiniano haya sufrido resolución Los objetivos principales de la cirugía para desprendimien-
espontánea o se haya dado tratamiento adecuado. to son encontrar y tratar todas las rupturas retinianas. Se
Se recomienda el tratamiento con rayos láser en la re- utilizan la crioterapia o rayos láser para crear adhesión
tina periférica una vez que existe la enfermedad en etapa 2 entre el epitelio pigmentado retiniano y la retina sensorial.
con dilatación venosa y tortuosidad arterial en el segmento Esto previene cualquier ingreso adicional de fluido en el
posterior (enfermedad “adicional”). Esta última es la princi- espacio subretiniano, drena fluido subretiniano (interna o
pal indicación para tratamiento. La cirugía vitreorretiniana
puede ser apropiada para ojos con enfermedad en etapa 4 o
5, pero se recomienda sólo cuando dicha enfermedad ocurre
en el mejor ojo o cuando el pronóstico visual continúa sien-
do desfavorable.
En un número significativo de bebés con ROP ocurre
regresión espontánea. Cambios en la retina periférica de
ROP regresivo incluyen retina avascular, pliegues periféri-
cos y rupturas retinianas. Cambios asociados en el polo
posterior pueden incluir estabilización de los vasos tempo-
rales, dilatación de la mácula temporal y tejido retiniano
que parece ser arrastrado sobre el disco (figura 10-17). Otras
manifestaciones oculares de ROP regresiva incluyen miopía
(que puede ser asimétrica), estrabismo, catarata y glaucoma
de ángulo cerrado.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA Y DEGENERACIONES

RETINIANAS RELACIONADAS
El desprendimiento de retina es la separación de la retina ▲ Figura 10–17. ROP con expansión de la mácula y estabiliza-
sensorial, es decir, los fotorreceptores y las capas retinianas ción de los vasos retinianos.

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externamente) y alivia la tracción vitreorretiniana. Se usan En comparación con el desprendimiento regmatógeno,

varias técnicas quirúrgicas que se describen en seguida. el desprendimiento de la retina por tracción tiene una su-
En la retinopexia neumática se inyecta aire o gas perficie más cóncava y está más localizado. Por lo general no
expandible en el vítreo para mantener la retina en posición, se extiende a la ora serrata. Las fuerzas de tracción empujan
mientras la adhesión coriorretiniana inducida por rayos de forma activa la retina sensorial lejos del epitelio pigmen-
láser o crioterapia logra el cierre permanente de la ruptura tado subyacente hacia la base vítrea. La tracción es causada
retiniana. Tiene éxito menor que otros métodos y se usa sólo por la formación de membranas vítreas, epirretinianas o
cuando hay una pequeña rotura retiniana individual, míni- subretinianas que consisten de fibroblastos y células epite-
mo fluido subretiniano y ninguna tracción vitreorretiniana. liales pigmentadas retinianas y gliales. Al inicio, el despren-
La indentación escleral mantiene la retina en posi- dimiento puede localizarse a lo largo de las arcadas vascu-
ción, mientras la adhesión coriorretiniana se forma por in- lares, pero al progresar puede diseminarse e involucrar la
dentación de la esclerótica con un explante suturado en la retina periférica media y la mácula. La tracción focal a partir
región de la ruptura retiniana. Esto también alivia la trac- de membranas celulares puede producir una rasgadura reti-
ción vitreorretiniana y desplaza el fluido subretiniano ale- niana y conducir a desprendimientos de retina por tracción
jándolo de la ruptura. La proporción de éxito es de 92 a 94% y regmatógeno combinados.
en casos bien seleccionados. Las complicaciones incluyen La vitreorretinopatía proliferativa es una complicación
cambio en el error de refracción, diplopía por fibrosis o del desprendimiento regmatógeno de retina y es la causa
implicación de músculos extraoculares en el explante, ex- más común del fracaso del tratamiento.
trusión del explante y posible riesgo creciente de vitreorre-
tinopatía proliferativa. ! Tratamiento
La vitrectomía periférica de la retina alivia la
tracción vitreorretiniana. El drenaje interno de fluido su- La vitrectomía periférica de retina permite quitar elementos
bretiniano, si es necesario, se hace por inyección de perfluo- traccionales por medio de la remoción de membranas fibró-
rocarburos o líquidos pesados, aire o gas expandible para ticas. Puede requerirse la retinotomía o inyección de per-
mantener la retina en posición, o inyección de aceite si fluorocarburos o líquidos pesados para aplanar la retina.
se requiere efecto a largo plazo o taponamiento de la reti- Puede usarse el tamponamiento con gas, aceite de silicona o
na. Se usa si hay rotura retiniana superior, posterior o va- indentación escleral.
rias, cuando se inhibe la visualización de la retina (como por
hemorragia vítrea) y si hay vitreorretinopatía proliferativa 3. Desprendimiento de retina
significativa.
El uso de instrumentos de vitrectomía en calibres 23 y
hemorrágico y seroso
25 en lugar del 20 posibilita la cirugía sin sutura, con otras Ocurre en ausencia de ruptura retiniana o tracción vitreorre-
ventajas como tiempo operatorio reducido, menor inflama- tiniana. Se forma como resultado de la acumulación de
ción del segmento anterior, mayor comodidad del paciente fluido en la parte inferior de la retina sensorial y es causado
y recuperación más rápida de la visión, aunque con mayores sobre todo por enfermedades del epitelio pigmentado reti-
riesgos de endoftalmitis e hipotonía posoperatorias. El sis- niano y de la coroides. Las enfermedades degenerativas,
tema de calibre 25 se recomienda sobre todo para cirugía inflamatorias e infecciosas, incluyendo las múltiples causas
macular, pues hay reportes de resultados peores con el sis- de neovascularización subretiniana, pueden asociarse con
tema de calibre 23. Con frecuencia, la vitrectomía induce o desprendimiento de retina seroso y ese proceso se describe
acelera la formación de catarata y pueden requerirse medi- en una sección anterior de este capítulo. Este tipo de des-
das posoperatorias. prendimiento puede también asociarse con enfermedades
Los resultados visuales de la cirugía para desprendi- inflamatorias o vasculares sistémicas, o con tumores intraocu-
miento de retina regmatógeno dependen antes que nada del lares (véanse capítulos 7 y 15).
estado preoperatorio de la mácula. Si esa estructura se ha
desprendido, la recuperación de la visión central es por lo
general incompleta. Por consiguiente, la cirugía deberá ! Degeneración reticular
efectuarse de urgencia si la mácula está aún fija. Una vez Es la degeneración vitreorretiniana más común. La inciden-
que la mácula se haya desprendido, la demora en la cirugía cia estimada en la población general es de 6 a 10%, de los
hasta por una semana no influye de forma adversa en los cuales hasta 50% tiene enfermedad bilateral. Es más común
resultados visuales. en ojos miopes con alguna tendencia familiar. Produce
áreas localizadas redondas, ovales o lineales de adelgaza-
2. Desprendimiento de retina por tracción miento retiniano, con pigmentación, líneas blancas ramifi-
cadas y vetas amarillo blancuzco y adhesiones vitreorreti-
Por lo común, es causado por retinopatía diabética prolife- nianas firmes en sus bordes.
rativa. Puede también estar asociado con vitreorretinopatía La degeneración reticular produce desprendimiento de
proliferativa, ROP, o traumatismo ocular. retina en un pequeño porcentaje de los ojos afectados, pero

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20 a 30% de los ojos con desprendimiento de retina tienen Por lo común, esta variante no progresa o lo hace de
degeneración reticular. Múltiples antecedentes familiares forma lenta y, por consiguiente, se forma una línea
de desprendimiento de retina, desprendimiento de retina de demarcación. Raras veces requiere tratamiento.
en el otro ojo, alta miopía y afaquia requieren que el pacien- • En el segundo tipo, se forman agujeros en ambas capas
te sea informado del riesgo de desprendimiento de retina y (la interior y la exterior). Eso causa colapso de la esqui-
los síntomas relevantes, pero rara vez justifican el trata- sis y produce desprendimiento de retina de espesor
miento profiláctico con criocirugía o fotocoagulación por total. El progreso es rápido y se requiere tratamiento
rayos láser. por retinopexia neumática, indentación escleral o vi-
trectomía, dependiendo del tamaño, la posición de los
! Atrofia coriorretiniana periférica agujeros retinianos y la existencia de alguna vitreorre-
También llamada degeneración en empedrado, es una dege- tinopatía proliferativa.
neración coriorretiniana benigna común encontrada en casi
un tercio de ojos de adultos. Se piensa que es causada por ! Diferenciación de desprendimiento
insuficiencia vascular coroidal y se asocia con enfermedad de retina
vascular periférica. Las lesiones aparecen como áreas aisla-
La retinosquisis causa un escotoma absoluto en el campo
das o agrupadas, pequeñas, discretas, amarillo blancuzcas,
visual, mientras que el desprendimiento de retina causa un
con vasos coroidales subsuperficiales prominentes y límites
escotoma relativo. La elevación quística de retinosquisis es
pigmentados.
por lo general lisa sin células de pigmento vítreo asociadas.
La superficie de desprendimiento de retina suele ser corru-
RETINOSQUISIS gada con células de pigmento en el humor vítreo (“polvo de
La retinosquisis degenerativa es un trastorno retiniano tabaco”). Los desprendimientos de retina antiguos produ-
periférico adquirido común que se cree que se desarrolla a cen atrofia del epitelio pigmentado retiniano subsuperficial
partir de la fusión de degeneración cistoide periférica pre- que produce una línea de demarcación pigmentada. Como
existente. La ubicación más común de la elevación quística el epitelio pigmentado retiniano está saludable en la reti-
es en el cuadrante inferotemporal, seguida por el cuadrante nosquisis, no hay línea de demarcación. Si la fotocoagula-
superotemporal. Se desarrolla en una de dos formas: típica ción con láser de argón en la capa retiniana exterior se diri-
o reticular, aunque en el aspecto clínico ambas son difíciles ge a través de una ruptura de la capa interior, crea una
de diferenciar. respuesta gris igual que en un área adyacente de la retina
La retinosquisis degenerativa típica forma un área normal. Se piensa que esto es diagnóstico de retinosquisis.
redonda u ovoide de la división de retina en la capa plexifor-
me exterior. La extensión posterior y la formación de aguje- AGUJERO MACULAR
ros en la capa exterior no son comunes y por consiguiente
tienen bajo riesgo de progreso a desprendimiento de retina. Es una ausencia de espesor total de la retina sensorial en la
La retinosquisis degenerativa reticular se carac- mácula. Sucede más a menudo en pacientes de edad avan-
teriza por áreas de retina ovales o redondas de separación zada y es casi siempre unilateral. La biomicroscopia del ojo
de la retina en la capa de fibras nerviosas que forman una sintomático revela un agujero definido agudo, redondo u
elevación vesicular de una capa interna muy delgada. En ovalado, de espesor total que mide un tercio del diámetro
23% de los casos se forman agujeros retinianos, y puede del disco en el centro de la mácula y puede estar rodeado
ocurrir la extensión posterior o progreso a desprendimiento por un desprendimiento anular de la retina sensorial (figu-
regmatógeno de retina que requieren tratamiento. ras 10-18 y 10-19). La agudeza visual se deteriora y se pre-
sentan metamorfopsia y un escotoma central en la prueba
! Historia natural reticular de Amsler. La prueba del haz de hendidura de
Watzke-Allen se correlaciona bien con la presencia de un
La retinosquisis degenerativa se presenta en casi 4% de la agujero macular de espesor total. Un haz de hendidura de
población y es bilateral en alrededor de 30% de los indivi- rayos colocados a través del agujero macular es descrito por
duos afectados. La regresión espontánea sucede en hasta el paciente como que se ha adelgazado o roto.
9% de los casos. El progreso a desprendimiento de retina El agujero macular resulta de la tracción tangencial en
sucede hasta en 2%, con riesgo creciente para aquellos con la corteza vítrea epirretiniana. Su desarrollo se divide en
antecedentes familiares de desprendimiento de retina. Se cuatro etapas. En la etapa 1, el agujero está oculto y hay una
desconoce si la extracción de catarata aumenta el riesgo de mancha amarilla en la foveola con pérdida del reflejo foveal.
desprendimiento de retina. Esta etapa es reversible si ocurre un desprendimiento vítreo
El desprendimiento de retina ocurre en una de dos ma- posterior. En la etapa 2, hay agrandamiento con un anillo
neras: amarillo perifoveal profundo. En la etapa 3, el agujero macu-
• Un agujero en la capa retiniana exterior pero no en la lar de espesor total bien circunscrito es rodeado por un
interior permite al fluido quístico atravesar el defecto. anillo de fluido retiniano. En la etapa 4, el agujero de espe-

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