Caso Clínico - Sesión 12

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”
Docente:
● Mendoza Pachas Rosario
Curso:
● Cuidado de enfermería en salud del adulto II
Alumnos:
● Escobar Sta Cruz Rosa Aurora Katherine
● Sernaque Mena Luis Abel
Ciclo:
● V
Año-2023
Piura- Perú
CASO CLÍNICO
PACIENTE CAMA 1 - S. Infectología
Paciente adolescente de sexo masculino, con 15 años de edad, ingreso a servicio de

infectología por diagnóstico Médico de Hipertiroidismo. Se encuentra paciente
despierto,tranquilo, ventilando espontáneamente, comunicativo con absceso cutáneo en el
cuello.
A evaluación: piel y mucosas hidratadas , ojos
Escala Glasgow : 15 puntos
I.-VALORACIÓN
EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL
1.1.- DATOS DE AFILIACIÓN:
Edad: 15 años
Sexo: Masculino
Etapa de la Vida: Adolescente
Lugar de Nacimiento: Talara
Fecha de Nacimiento: -
Grado De instrucción: Secundaria
Ocupación: Estudiante
Estado Civil: Soltero
Número de hijos: no tiene
Religión: Católico
Domicilio: Talara
1.2 MOTIVO DE INGRESO (ENFERMEDAD ACTUAL)

● Ingreso al servicio de infectología por presentar aparición de chupón de gran tamaño
en lado derecho del cuello
1.3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

● Diabetes Mellitus tipo 1
1.4 DIAGNÓSTICO MÉDICO:

● Hipertiroidismo
1.5 EXAMEN DE LABORATORIO:

● Nivel de glucosa sérica
1.6 TRATAMIENTO MÉDICO Y FARMACOLÓGICO:

● Oxacilina
● Clindamicina
● Tramadol
1.7 EXAMEN FÍSICO:

Control de funciones vitales
● T°: 36, 20 C
● PA: 122/70
● FR: 20
● FC: 102
● Sat O2: 97%
● PAM 87
Examen físico general:

Apariencia general
● Facies: Simetría facial, expresión neutral
● Actitud y postura: Dificultad para deambulación
Piel y faneras
● Examen de la piel: Termorregulada, seca, elástica, ictérica, no edematosa
● Examen de Faneras: Cabello abundante con buena implantación, cabeza sin
lesiones, no presenta ninguna lesión.
Examen físico regional
● Cabeza: Cabello fino ondulado , cabeza sin lesiones o ausencia de hematomas

● Cara: Simétrica Delgada, piel ictérica, paciente
● Ojos: Grandes, pupilas , pestañas y cejas pobladas.
● Nariz: delgada, vías aéreas permeables, presenta higiene.
● Oídos : Grandes y simétricos, agudeza auditiva normal
● Boca y faringe: Pequeña, labios grandes, dentadura incompleta, lengua y
mucosas deshidratada
● Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada
● Tórax: Simétrico, expansión pulmonar normal, pulmones normales, buen pasaje de
murmullo vesicular en ACP
● Abdomen: abdomen globuloso
● Extremidades: Hidratadas y sin lesiones
PATRONES FUNCIONALES
1. Percepción y manejo de la Salud Sensibilidad de debilidad
2. Nutricional - Metabólico Ingesta normal de alimentos
3. Eliminación Va al baño 3 veces al día, no presenta

ningún tipo de dificultad para realizar sus
necesidades
4. Actividad y Reposo Presenta cansancio
5. Sueño y Descanso Descansa con normalidad las 8 horas
6. Cognitivo - Perceptivo Esta aburrido al no poder realizar sus

actividades y hobbies de los que
participaba con normalidad: jugar fútbol ,
correr, etc
7. Autopercepción Espera ansioso su recuperación
8. Rol - Relaciones Extrovertido y comunicativo
9. Sexualidad y Reproducción No tiene hijos
10. Adaptación - Tolerancia al estrés Presenta irritabilidad y molestias
11. Valores y Creencias Religión- Católica

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ORDEN DE FUNDAMENTACIÓN

ENFERMERO PRIORIDAD
Un correcto manejo de la
herida como la realización de
(00044) Deterioro de la 1 cura diaria con técnica
integridad tisular R/C proceso aséptica, drenaje de la herida,
invasivo (drenaje) E/P administración de
Acumuló de pus en la herida antibióticos según la
prescripción médica,
valoración de la herida y del
proceso de cicatrización
facilitan una curación
óptima.
DIAGNÓSTICOS NOC
NIC FUNDAMENTO
DE ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS
Dominio 4:
Dominio II: Salud fisiológica
Seguridad: Cuidados que apoyan a la
protección de daños
Clase L: Integridad Tisular El cuidado de la piel es de
gran importancia y más
Clase V: Control de riesgos
Resultados: cuando hay un proceso de
incisión por heridas y
Intervenciones:
(00044) Deterioro de la ● 1102 Curación de la herida drenajes quirúrgicos.
● (3590) Vigilancia de la piel
por primera intención
integridad tisular R/C ● (3662) Cuidados de la herida: drenaje
● 1103 Curación de la herida Debe realizarse una correcta
cerrado
por segunda intención curación y limpieza al extraer
proceso invasivo ● (6680) Monitorización de signos
los fluidos del tubo de
vitales
(drenaje) E/P drenaje de la herida.
Indicadores:
Acumuló de pus en la Así mismo debe ser cubierto
herida ● Aproximación cutánea de tal manera que impida el
Actividades:
● Supuración purulenta riesgo de infección por los
● Edema perilesional microorganismos que habitan
● La piel hay algún enrojecimiento,
● Olor de la herida en el entorno hospitalario.
calor extremo, edema o drenaje
● Valorar el estado de la zona de
incisión
● Vigilar el color y la temperatura de la
piel
● Exponer el sitio de inserción del
catéter o tubo de drenaje colocando el
sistema sobre un empapador
● Monitorizar la presencia de signos de
infección inflamación y molestias
alrededor del drenaje
● Retirar el tapón para realizar una
adecuada limpieza
● Vaciar el drenaje en un frasco para
muestras
● Limpiar la boquilla del drenaje con
una gasa empapada en antiséptico
● Limpieza de la herida
● Monitorizar los signos vitales con
frecuencia
FICHA FARMACOLÓGICA
PRESENTACIÓN NOMBRE GENÉRICO MECANISMO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES REACCIONES CUIDADOS DE

Y COMERCIAL DE ACCIÓN ADVERSAS ENFERMERÍA
Oxacilina Actúa impidiendo Se utiliza para ● Hipersensibilidad ● Prurito ● Practicar los 5

la síntesis de las tratar infecciones ● Contraindicado en ● Angioedema correctos de
● Anaclosil paredes celulares causadas por personas con ● Erupción enfermería para
● Orbenin bacterianas. Esto bacterias Gram alergias. Penicilina ● Náuseas administración en
previene la y/o cefalosporina. ● Diarrea cada medicamento:
positivas,
formación de porque no hay ● Estomatitis Medicamento
especialmente
enlaces cruzados aprendizaje Cuando ● Lengua negra correcto, paciente
especies de
entre las cadenas se administra a ● Nefritis correcto, dosis
lineales de Staphylococcus que humanos, se intersticial correcta, hora
polímeros de son resistentes a recomienda su uso ● Anemia correcta, vía
peptidoglicano, que otras penicilinas. durante el embarazo. ● Trombocitopen correcta.
son una parte Esto sólo es posible si ia ● No lo dé si tiene
importante de la los beneficios ● Leucopenia alergias.
pared celular de superan los riesgos. ● Agranulocitos ● Durante el
las bacterias por reducción Esto ● Encefalopatía tratamiento a largo
Gram-positivas. se debe al bajo nivel ● Alteraciones plazo, se toman
Funciona de oxacilina en la de la mediciones de
uniéndose e leche materna. conciencia laboratorio para
inhibiendo Reconocimiento ● Confusión controlar la función
competitivamente infantil. Debe renal y hepática.
la enzima manipularse con ● No dar a mujeres
transpeptidasa cuidado en el embarazadas.
que las bacterias interior. Pacientes ● Para prevenir la
utilizan para con insuficiencia flebitis química,
formar enlaces renal. controle su
cruzados ingesta.
(D-alanil-alanina
) utilizados en la
síntesis de
peptidoglicanos.
● Hipersensibilidad ● Adormecimien - Verificar indicación

Presentación Tramadol Analgésico de ● Tratamiento ● Insuficiencia to médica con historia clínica
inyectable acción central , para dolores respiratoria grave ● Dolor de - Confirmar la identidad
● Adolonta receptor, activa agudos o ● Epilepsia cabeza del paciente
sistemas crónicos incontrolada ● Nerviosismo - consultar con el paciente
● Dolpar
descendientes de ● Analgésico ● Insuficiencia ● Temblor en si es alérgico al
● Gelotradol
opioides, delta y preoperatorio hepática grave una parte del medicamento
● Tionel
kappa, con mayor ● Intoxicación cuerpo - Realizar lavado de
● Tradinal ● Cambios de manos
afinidad por los µ,
● Zytram que son indicados humor - Aplicar 12 correctos
para calmar el ● Acidez o - Colocar medicación al
dolor. indigestión paciente
● Boca seca - No administrar la dosis
Solución líquida ● Tensión conjunta con otros
muscular fármacos
Cápsulas de 10
unidades
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Aemps.es. [citado el 25 de noviembre de 2023]. Disponible en:

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/63734/63734_ft.pdf
2. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO [Internet].

CECMED. 2016 [citado el 25 de noviembre de 2023]. Disponible en:
http://file:///C:/Users/2023/Downloads/m13139j01-oxacilina-250.pdf

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“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Paciente adolescente de sexo masculino, con 15 años de edad, ingreso a servicio de

A evaluación: piel y mucosas hidratadas , ojos

Escala Glasgow : 15 puntos

1.2 MOTIVO DE INGRESO (ENFERMEDAD ACTUAL)

1.3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

1.4 DIAGNÓSTICO MÉDICO:

1.5 EXAMEN DE LABORATORIO:

1.6 TRATAMIENTO MÉDICO Y FARMACOLÓGICO:

1.7 EXAMEN FÍSICO:

Examen físico general:

Examen físico regional

● Cabeza: Cabello fino ondulado , cabeza sin lesiones o ausencia de hematomas

1. Percepción y manejo de la Salud Sensibilidad de debilidad

2. Nutricional - Metabólico Ingesta normal de alimentos

3. Eliminación Va al baño 3 veces al día, no presenta

4. Actividad y Reposo Presenta cansancio

5. Sueño y Descanso Descansa con normalidad las 8 horas

6. Cognitivo - Perceptivo Esta aburrido al no poder realizar sus

7. Autopercepción Espera ansioso su recuperación

8. Rol - Relaciones Extrovertido y comunicativo

9. Sexualidad y Reproducción No tiene hijos

10. Adaptación - Tolerancia al estrés Presenta irritabilidad y molestias

11. Valores y Creencias Religión- Católica

DIAGNÓSTICO ORDEN DE FUNDAMENTACIÓN

PRESENTACIÓN NOMBRE GENÉRICO MECANISMO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES REACCIONES CUIDADOS DE

Oxacilina Actúa impidiendo Se utiliza para ● Hipersensibilidad ● Prurito ● Practicar los 5

● Hipersensibilidad ● Adormecimien - Verificar indicación

1. Aemps.es. [citado el 25 de noviembre de 2023]. Disponible en:

2. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO [Internet].

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