Diagnóstico bacteriológico de

las infecciones del torrente

sanguíneo

Raúl Vicuña Osorio

INSN-BREÑA

https://www.ielcdelperu.com/ IELC del PERU IELC del Perú

 INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO
• Labacteremiasedefinecomola presenciade
bacteriasensangre demostradaporun
hemocultivo positivo.

• Lafungemia hacereferenciaala presencia

dehongosenlasangre

• Labacteriemiayfungemiason complicaciones
gravesquese asocianaunaelevada
morbilidad yunamortalidadqueoscilaentre
el 20yel 50%. El hemocultivo es considerado el “estándar de
oro” para el diagnóstico de bacteriemia y
fungemia.
 MUESTRAS ENVIADAS AL LABORATORIO DE
Tipo de n (%) MICROBIOLOGÍA
muestra
Orina 12,344 68.18
SANGRE 3,493 19.29
Heces 1,845 10.19
Secreción 135 0.75
Vaginal
Secreción 82 0.45
Bronquial
Catéter 52 0.29
Secreción de 41 0.23
Herida
Secreción 40 0.23
faríngea
Los hemocultivos constituyen una de
las prioridades de los laboratorios de
Otros 113 0.62
microbiología clínica.
TOTAL 18,105 100
 POSIBLES CAUSA DE BACTEREMIA

¿Como ingresa los microorganismos al

torrente sanguíneo?:
• A partir desde un foco primario al sistema
linfático o vascular.
• Inoculación directa:
*Uso de agujas contaminadas (drogadictos)
*Dispositivos intravasculares contaminado
(catéteres o prótesis).
 POSIBLES CAUSA DE BACTEREMIA
• Multiplicación mayor a la capacidad de
remoción del microorganismo.

• Falla del sistema inmune del huésped.

• Falla médica en la remoción, drenaje o

adecuado tratamiento de la infección.
LA BACTEREMIA PUEDE O NO SER CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVA
 Bacteriemia
• Manipulación de mucosas y
tejidos infectados.
TRANSITORIA • Maniobras odontológicas.
• Algunas meningitis, neumonías o
pielonefritis.
• En pacientes con fiebre de
origen desconocidos asociados
INTERMITENTE a:
Abscesos no drenados (pélvico,
abdominal, prostático, hepático)
Fiebre tifoidea, Brucelosis.
CONTINUA Catéteres ,endocarditis,focos
endovasculares
 IMPORTANCIA DE LOS
HEMOCULTIVOS
Los tres principales usos del
hemocultivo:
1. Confirmar la etiología
infecciosa.
2. Identificar el agente
etiológico.
3. Orientar la terapia
antibiótica
 FUENTES MAS FRECUENTES DE
BACTERIEMIA
▪ Dispositivos intravasculares
– Cateteres
– Líneas periféricas y centrales
▪ Tracto respiratorio
▪ Tracto urinario
▪ Abcesos (intrabdominal)
▪ Heridas quirúrgicas
▪ Tracto biliar
▪ Piel e intestino
 CORRELACIÓN DE INFECCION SISTEMICA Y
% DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS
• Meningitis……………………… 50-80%
• Neumonías en niños…….. 15%
• Neumonías en adultos….. 30%
• Osteoartritis…………………… 30-50%
• Osteomielitis………………….. 50%
• Peritonitis primaria…..……. 60%
• Peritonitis secundaria………. 20-30%
• Abcesos intraabdominales.. 20%
• Herida quirúrgica……………… 10%
 Indicaciones de Hemocultivo

*Sospecha clínica de :
• Sepsis
• Meningitis
• Endocarditis
• Píelonefritis
• Infección intraabdominal
• Fiebre de origen desconocido
• Infecciones graves de la piel
• Neumonía
• Osteomielitis
• Artritis
 ¿QUE FACTORES AFECTAN EL RENDIMIENTO
DEL HEMOCULTIVO?
Se encuentran dentro de las muestras
más importantes para el diagnóstico de
muchas infecciones severas

buena técnica aséptica

Optimizar todas las VARIABLES que afectan a su

rendimiento e interpretación
 ¿QUE FACTORES AFECTAN EL RENDIMIENTO
DEL HEMOCULTIVO?
• Momento de obtención
• Antisepsia de la piel
• Volumen de sangre
• Número de Frascos
• Convencional vs. Automatizado
• Utilización de frascos anaerobios
• Subcultivos iniciales y terminales
 ¿Cuándo OBTENER UN HEMOCULTIVO?
Correcta selección clínica de los pacientes
• Fiebre de origen desconocido (>38°C) o hipotermia
(<36°C), shock, escalofríos
• Infecciones localizadas severas (meningitis,
endocarditis, neumonia, pielonefritis, supuración
intra-abdominal, etc)
• Frecuencia cardíaca aumentada (>90 latidos/min)
• Hiper o hipotensión arterial
• Aumento de la frecuencia respiratoria (>20 resp/min)
• Leucocitosis (>12.000/mm3) o leucopenia
(<4.000/mm3)
• Sospecha clínica o confirmada de infección.
 MOMENTO DE OBTENCION DE LA MUESTRA

Tan pronto como sea posible después del inicio de los

síntomas clínicos de sospecha de infección:
• Antes de tomar antibióticos.
• Pueden inhibir o demorar el aislamiento
• Antes de la administración de la nueva dosis
• Antes de la aparición de la fiebre y
escalofríos.
• Estos aparecen después del ingreso de bacterias
a la sangre (30 – 45 minutos).
• Entre 30 minutos a 2 horas antes del pico febril.
 ANTIBIOTICOTERAPIA PREVIA
Pacientes bajo tratamiento ATB Valle INTERDOSIS

ConcentraciónATB Antes de la 2da dosis

en sangre

µg/mL

1ra Dosis 2da Dosis

Momento de obtención de la
muestra para Hemocultivos
MIC

2 4 6 8 10 12 14 16
Antibiótico Tiempo en horas
 ANTES DE LA APARICION DE FIEBRE
Porcentaje de positividad de los hemocultivos según el momento de la toma de la muestra

N: 78 episodios de
bacteremia

Pico
febril

12 - 2,5 h 2,5 - 0,5 h 0h 1 - 12 h

Modificado de Thompson RB, Evans BL. Generalist microbiology tech sample G-1. In Tech sample. American Society Clinical Pathologists,
Chicago, 1991.
 ¿COMO OBTENER LOS HEMOCULTIVOS?

Toma de muestra

Si la piel no se higieniza Resultado

adecuadamente previo a positivo
la extracción (FALSO)

INTERPRETACION
Bacterias presentes en piel
ERRONEA

Difícil determinar si la bacteria es patógeno REAL o si bacterias de piel han contaminado el cultivo
CONSECUENCIAS
▪ Uso inadecuado / innecesario de antibióticos
▪ Prolongación innecesaria en la estadía del paciente en el centro de salud
▪ Incremento en los costos tanto del laboratorio como del hospital en general
 CAUSAS FRECUENTES DE CONTAMINACIÓN
DE LOS HEMOCULTIVOS:
• Mala antisepsia de la piel en el sitio
de toma de muestra.
• Mala desinfección de la tapa del
frasco del hemocultivo previo a la
inoculación de la muestra.
• Uso de antisépticos contaminados
• Uso de caldos de cultivo contaminados.
• Mala desinfección del frasco
durante los procesos invasivos del
subcultivo.
• Manipuleo en el laboratorio.
 CONTAMINACIÓN DE LOS HEMOCULTIVOS
Se considera contaminación si uno de
dos o más frascos del hemocultivo
tomado por cada paciente presenta
desarrollo de alguno de los siguientes
microorganismos:
• Staphylococcus coagulasa Son inaceptables niveles de
negativa contaminación > 5%
• Propionibacterium spp.
• Bacillus spp.
• Corynebacterium spp.
• Estreptococcus Grupo viridans La toma de muestra condiciona la
• Clostridium spp. especificidad del hemocultivo
Tasa de contaminación aceptable: < 3%
• Micrococcus spp.
 ANTISEPSIA DE LA PIEL
• Hasta 20% de las bacterias pueden sobrevivir a la acción
de antisépticos por ubicarse en capas profundas de la piel.
• Antisépticos usados para desinfectar la piel:
▪ Alcohol isopropilico: 70%; 30 seg.
▪ Tintura de iodo: 30 seg.
▪ Iodo povidona: 1.5 - 2 min.
▪ Gluconato de Clorhexidina: 30 seg.
• Clorhexidina > tintura de yodo > povidona yodada.
• Clorhexidina es típicamente más eficaz contra las
bacterias Gram (+) que las bacterias Gram (–).
• Clorhexidina persiste al menos 6 horas hasta 7 días.
Hall,K; Lyman,J, Clin Microbiol Rev, 19. 2006
 ANTISEPSIA DE LA PIEL
Uso de ChloraPrep® clorhexidina al 2% en alcohol isopropilico al 70%

7.5%

(p<0.0001)

2.1%

MADEO M, BARLOW G. Reducción de las tasas de contaminación de hemocultivos mediante el uso de un aplicador de
solución de clorhexidina al 2% en unidades de admisión de pacientes agudos. J Hosp Infect 2008;69:307-9
 VOLUMEN DE SANGRE
¿Qué volumen tomar?
El volumen de sangre que se obtiene
es la variable que más afecta
a la sensibilidad del hemocultivo
Mermel L.A., Maki D.G. Detection of bacteriemia in adults : consequences of culturing an
inadequate volume of blood. Ann Intern Med. 1993;119:270-272

La RECUPERACIÓN de bacterias y hongos de sangre

depende del cultivo de un volumen adecuado de
muestra
 VOLUMEN DE SANGRE
¿Qué volumen tomar? ADULTOS
Por cada mililitro adicional de sangre cultivada la recuperación
de microorganismos en adultos aumenta en proporción directa
hasta los 30ml.
Por cada ml. aumenta la recuperación en un 3%.
▪ El volumen recomendado por SET de hemocultivos es
entre 20 y 30 ml
▪ Debería incluir al menos 1 botella anaeróbica y 1 botella
aeróbica con hasta 10 ml de sangre cada uno
LA CANTIDAD DE MICROORGANISMO ENCONTRADOS EN ADULTOS:
< 1 microorganismo x mL
 VOLUMEN DE SANGRE
• ¿Qué volumen tomar?

El volumen de sangre a cultivar está relacionado

con el peso del paciente.
Así, en niños pequeños se requerirán entre 1 y 5 ml
(dilución 1:5), inoculados en un solo frasco aerobio.

El volumen de sangre a cultivar admitido para niños

mayores y adultos será de 10-20 ml (dilución 1:10),
repartidos en los dos frascos (anaerobio y aerobio).
 VOLUMEN DE SANGRE
¿Qué volumen tomar? Pediatricos
▪ Kellog y col: niños > de 2 meses
– 68% tenía < 10 UFC/mL
– 23% tenía < 1 UFC/mL
▪ Dietzman y col: 30 neonatos c/sepsis por E. coli.
– 23 % tenía 4 UFC/ml
– 54 % tenía < 50 UFC/ml.
▪ Marshall y Bell: 83 niños c/ bacteremia por H. influenzae.
– 20 % tenía < 10 UFC/ml.
▪ Durbin y col: niños c/ bacteremia por neumococo.
– 0.5 – 200 ( promedio 51) UFC/ml.
 VOLUMEN DE SANGRE
¿Qué volumen tomar? PEDIATRICOS
El volumen recomendado debe obtenerse en base al PESO
del paciente y a la pérdida de volemia que ello representa

El % DE FALSOS NEGATIVOS EN NEONATOS ERA MAYOR CON UN

VOLUMEN MENOR A 1ML DE SANGRE CULTIVADA.
Adaptado de Kellogg et al. Frequency of low-level bacteremia in children from birth to fifteen years of age. J Clin Microbiol. 2000; 38:2181-2185
 VOLUMEN DE SANGRE
¿Qué volumen tomar? PEDIATRICOS
Efecto del volumen de la muestra y densidad de la bacteria o
fungemia en la probabilidad de tener 1 microorganismo o mas en
un frasco de cultivo.
Recuento VOLUMEN DE LA MUESTRA
de colonias
(UFC/mL) 0.5 ml 1 ml 2 ml 4 ml
1 0.39 0.63 0.87 0.98
2 0.63 0.87 0.98 0.99 En pacientes
3 0.78 0.95 0.99 0.99 pediátricos ningún
volumen de sangre es
4 0.87 0.98 0.99 0.99
demasiado pequeño
5 0.92 0.99 0.99 0.99 para cultivo cuando se
10 0.97 0.99 0.99 0.99 sospecha de sepsis
100 1.00 1.00 1.00 1.00 Shelanka y col. J Pediatr 1996; 129: 275-278
 NÚMERO DE FRASCOS
¿Porque mas de un frasco de hemocultivo?
• Logra indirectamente un volumen correcto de
sangre.
• Ayuda a discriminar bacteremia de
contaminación cuando se aíslan
microorganismos de piel.
• Documenta bacteriemia continua.
• Mejora la detección de bacteremias
intermitentes.
 NÚMERO DE FRASCOS
¿Porque mas de un frasco de hemocultivo?
• Se recomienda sacar entre 2 y 3 sets de
hemocultivos por paciente.
• Mínimo de 2 botellas por set en lugares
separados por episodio septico.
• No es necesario que las muestras se
tomen separadas por periodos de tiempo
arbitrarios.
10 ml x botella
• La obtención puede ser simultanea. 1 set = 20 ml

No existe diferencia en la recuperación de patógenos entre los hemocultivos múltiples

extraídos simultáneamente y los seriadamente en 24 horas
HEMOCULTIVO CONVENCIONAL VS
AUTOMATIZADO
 HEMOCULTIVO CONVENCIONAL
• Simples de usar.
• Solo necesitan incubadora y en algunos casos
agitador.
• Métodos muy económicos.
• Ideales para laboratorios que realizan pocos
cultivos.
• Rendimiento dependiente de los ingredientes
en los medios de cultivo utilizados.
• Realizar control de calidad de los medios.
 HEMOCULTIVO
CONVENCIONAL VS AUTOMATIZADO
COMPOSICIÓN:
• Caldo tripticasa soya (TSB)
• Extracto de levadura 0.5%
• Polianetol sulfonato de sodio (SPS) 0.03%
• Sacarosa 10%
• Sulfato de magnesio 0.25%
• Gelatina 1.2%
La sacarosa y el sulfato de magnesio proporciona un medio
hipertonico que permite el desarrollo de bacterias
osmoticamente sensible (protoplastos y esferoplastos), los
cuales aparecen despues de tratamiento con antibioticos
 HEMOCULTIVO CONVENCIONAL
• Usar medio líquido, enriquecido, multipropósito
(TSB, BHI, Caldo Columbia)
• Volumen del caldo para tener una dilución
1:5 a 1:10.
• Anticoagulantes:
• Polianetolsulfonato de sodio (SPS)
*0.025 a 0.05 %
• Citrato de sodio 0.5%
*Inhibe cocos Gram positivos
• EDTA, Heparina, Oxalato
*Toxicidad potencial
 HEMOCULTIVO CONVENCIONAL
▪ Dilución entre 1:5 a 1:20 (dilución optima 1:10)
– Dilución de agentes antimicrobianos.
– Dilución de factores inhibidores de la sangre.
– Previene la coagulación de la sangre.
▪ Anticoagulante SPS:
– Inhibe la capacidad fagocíticas de los leucocitos.
– Actividad anticomplementaria.
– Neutraliza aminoglicósidos y polimixinas.
– Puede inhibir: N. meningitidis, N. gonorrhoeae,
Gardnerella vaginalis, Streptobacillus moniliformis,
Peptostreptococcus anaerobius.
– Gelatina 1.2% neutraliza el efecto inhibidor.
 MEDIO BIFASICO Ruiz Castañeda
• Características
• Caldo Tripticasa soya
• Agar tripticasa soya en plano inclinado
• Anticoagulante: SPS
• Ventajas
• Elimina el subcultivo manual
• Reduce el riesgo de contaminación del
personal y del cultivo
• Ideal para aislamiento de Brucella
 MEDIO BIFASICO Ruiz Castañeda BRUCELOSIS

• A los 2-4 días, en la fase sólida se observa colonias

que se deslizan por el agar (lágrimas de cera de vela)
• Crecimiento en Ruiz Castañeda: entre los 5-15 días
(excepcional a los 30-45 días).
• Los sistemas automatizados presentan falsos (-):
✓ escasa producción de CO2
✓ lento crecimiento
✓ baja actividad metabólica
 HEMOCULTIVO CONVENCIONAL
• Incubación
• 35 - 37°C con 5% de CO2.
• Tiempo
• Pacientes con antibióticos: 2 semanas.
• Agentes exigentes: 2 a 4 semanas.
• Búsqueda de crecimiento:
• Colonias en plano inclinado.
• Colonias en la interfase sangre/caldo.
• Hemólisis o presencia de gas.
• Turbidez del caldo.
HEMOCULTIVO CONVENCIONAL
COMERCIALES

Thermo Scientific™ Oxoid™

SIGNAL Blood Culture System
 HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO

BACTEC VERSATREK BacT/ALERT 3D

 HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO
Tecnología colorimetrica
CO2 membrana Sensor colorimetrico
semipermeable ( Saturado con agua)

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Cambio de pH

POSITIVO NEGATIVO
Cambio de color del
sensor de verde
oscuro al amarillo
 HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO
la mayor recuperación de
La automatización de hemocultivos microorganismos patógenos.
representa un gran avance respecto del
sistema manual especialmente por: el menor tiempo de detección de
microorganismos patógenos
 HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO
Mayor recuperación: COMPOSICION DEL FRASCO Bact – Alert PF

▪ Caldo Tripticasa Soja (TSB) o Caldo

Infusión cerebro-corazón (BHI)
▪ Polianetolsulfonato sódico (SPS).
▪ Piridoxina HCl
▪ Menadiona
▪ Hemina
▪ L-cisteína
▪ Sustratos de hidratos de carbono y
aminoácidos complejos en agua
purificada.
▪ Carbón activado o resinas (inhibidores
de antimicrobianos).
▪ Los frascos contienen una atmósfera de
CO2 en oxígeno y nitrógeno al vacío.
 HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO
Menor tiempo de detección:
Bourbeau PP et al. Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood culture bottles for more
than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol. 2005;43:2506-2509

▪ 74% en día 1 94%

▪ 20% en día 2 98%
▪ 4% en día 3
▪ 2% en día 4
▪ 1% en día 5
Estos resultados demuestran que el 98% de los aislamientos clínicamente
significativos fueron recuperados en los 3 primeros días de incubación y el
94% dentro de los 2 días de incubación
 HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO
Disminuye la sobrecarga de trabajo y el tiempo requerido respecto a los
métodos convencionales.
 HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO
• Monitoreo continuo y agitación permanente.
• Sin necesidad de revisar visualmente las
botellas todos los días.
• Gram y subcultivo únicamente en botellas
positivas (+).
• Menor tiempo de incubación.
• Reporte de hemocultivos negativos (-) en
cada instante de forma automática.
• Informe inmediato de resultados positivos
(+) al momento de su positivización.
 HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO
REMOVEDOR DE ANTIBIÓTICOS
• Usados en pacientes que están recibiendo
terapia antimicrobiana.
• Tipos de removedor de antibióticos:
*Carbón activado (adsorción)
*Resinas de intercambio iónico (carga eléctrica)
• Remueven más de 25 antimicrobianos (beta
lactámicos, aminoglucósidos, tetraciclinas,
vancomicina, cloranfenicol, clindamicina, etc.)
• Aztreonam e imipenem parcialmente inhibidas.
• Remueven más de 100 µg por ml de sangre,
para la mayoría de los antimicrobianos.
 HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO
Disminuye la sobrecarga de trabajo y el tiempo requerido respecto a los
métodos convencionales.
 UTILIZACIÓN DE FRASCOS ANAEROBIOS
La bacteriemia por anaerobios es poco frecuente
*El uso rutinario de frascos anaerobios esta en
debate.
-Baja positividad para bacterias anaerobias estrictas.
-9,6% de las bacteriemias por bacterias anaerobias
facultativas se diagnostica solo en el frasco anaerobio.
*Factores de riesgo del paciente:
-Cirugía del tracto gastrointestinal
-Neoplasias hematológicas activas
• con tratamiento quimioterápico.
• con trasplante de médula ósea.
Su manejo requiere de ambientes especiales
 UTILIZACIÓN DE FRASCOS ANAEROBIOS
• Hay un crecimiento más rápido de anaerobios
facultativos.
-acorta el tiempo del diagnóstico y el
tratamiento del proceso infeccioso.
• Permite una mayor recuperación de formas
viables de Streptococcus pneumoniae.
• Los hongos no crecen en frascos anaerobicos
(aerobios estrictos).
• Respetar el orden de muestras aeróbicas y
anaeróbicas. jeringa y aguja 1ro.Frasco anaeróbico
mariposa 1ro. Frasco aeróbico
 SUBCULTIVOS INICIALES Y TERMINALES
• Subcultivo inicial «ciego»:
*Después de 12 - 24 h. de incubación
*En caso de Haemophilus y Neumococo
*Al recibir un frasco con mas de 12 horas de
obtención.
• Usar agar sangre carnero y agar chocolate.
• Incubar 48 h en 5-10% CO2.
• Segundo subcultivo a las 48 o 96 horas
después (es opcional).
CONCLUSION: A fin de asegurar la recuperación de S. pneumoniae, cada laboratorio debería implementar
un sistema de vigilancia cada 7 h con descarga y subcultivo de botellas positivas.
 SUBCULTIVOS INICIALES Y TERMINALES
• Subcultivos terminales
• No tiene utilidad.
• La mayoría es «Contaminación»
• Coloración
• Coloración Gram “de rutina” ciega, no es útil sin
evidencia de crecimiento
• Coloración de Naranja de Acridina (opcional)
• Reporte de cultivos positivos
• Resultado «Crítico».
• Usar teléfono para reportar la coloración,
identificación y antibiograma.
 INTERPRETACIÓN DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS
INDICAN BACTEREMIAS VERDADERAS:
• Aislamiento del mismo microorganismo en
más de un frasco de hemocultivo.
• Aislamiento temprano.
• Aislamiento en alto inóculo.
• Aislamiento concomitante en otro material
estéril.
• Clínica compatible.
 INTERPRETACIÓN DE HEMOCULTIVOS
POSITIVOS
NÚMERO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS EN UN SET
• La significancia de un aislamiento en un hemocultivo
aumenta si le microorganismo es recuperado de mas
de un set de hemocultivos.
• La presencia de solamente un solo set de hemocultivo
positivo en una serie de hemocultivos negativos es
mas probable represente una contaminación.
• Los contaminantes y patógenos no pueden ser
distinguidos en base al numero de frascos positivos
en un set individual.
 INTERPRETACIÓN DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS

TIEMPO DE OBTENCION DE UN HEMOCULTIVO

POSITIVO
• Crecimiento de ECN en < de 48h esta mas
significativamente asociado con bacteremia
en vez de contaminación.
• Si hemocultivos se incuban por mas de 5 días,
la mayoría de hemocultivos positivos son
contaminantes (98%).
• La significancia de un contaminante de piel se
incrementa si es aislado en las primeras 48
horas.
 INTERPRETACIÓN DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS

ALTA PROBABILIDAD BAJA PROBABILIDAD PROBABILIDAD

(MAS DEL 90%) (MENOS DEL 5%) INTERMEDIA

S. aureus Corynebacterium Estreptococos

spp. viridans (38%)
E. coli y otros Bacillus spp. Enterococcus spp.
Enterobacterales (78%)
P. aeruginosa Propionibacterium Estafilococos
acnes coagulasa negativos
(15%)
S pneumoniae

C. albicans

Rimer L. C. y col. (1997) Microbiology Reviews 10: 444-465

 INTERPRETACIÓN DE HEMOCULTIVOS
POSITIVOS
Microorganismo n (%)
Estafilococos coagulasa negativos 141 40.87
Staphylococcus epidermidis 53 15.36
Staphylococcus hominis 41 11.88
Staphylococcus haemolyticus 18 5.22
Klebsiella pneumoniae 12 3.48
Escherichia coli 10 2.90
Pseudomonas aeruginosa 8 2.32
Staphylococcus aureus 7 2.03
Estreptococos viridans (alfa-hemoliticos) 6 1.74
Enterococcus faecalis 5 1.45
Enterobacter cloacae 4 1.16
Stenotrophomonas maltophilia 4 1.16
Listeria monocytogenes 4 1.16
Acinetobacter baumannii 4 1.16
Candida albicans 3 0.87
Otros 25 7.25
TOTAL 345 100.00

WHONET Hospital San Bartolome

 Rev Chilena Infectol 2012; 29 (4): 406-411

▪ Contaminación de los hemocultivos. META < 2%.

▪ Hemocultivos con volumen adecuado de sangre. META ≥ 80%.
▪ Concordancia del Gram del hemocultivo con la identificación
final en el cultivo. META ≥ 98%.
▪ Participaciones correctas en encuestas de control de calidad
externo. META: ≥ 97%.
▪ Aviso del resultado de la tinción de Gram del hemocultivo al
médico tratante antes de los 60 minutos como valor de alerta.
META: ≥ 90%.
Rev Chilena Infectol 2012; 29 (4): 406-411
2005 ASM Press American © Instituto Nacional
Society for Microbiology de Salud, 2005

Copyright ©2007 Clinical

and Laboratory
Standards Institute.

Copyright 2007 ASM Press

American Society for Microbiology
 Infecciones Asociadas a Catéter Venoso
Central (CVC)
• La bacteriemia relacionada con el catéter
(BRC) es la causa más frecuente de infección
nosocomial en las unidades de cuidados
intensivos (UCI).
• Aumentan la morbimortalidad.
• Aumentan los costos de hospitalización por:
• uso de antimicrobianos
• prolongación de días de estadía hospitalaria
• El diagnóstico de la infección relacionada a
dispositivos vasculares es muy importante.
 Infecciones Asociadas a Catéter Venoso
Central (CVC)
▪ El uso de estos dispositivos son de gran
utilidad clínica ya que permiten un acceso
rápido y seguro al torrente sanguíneo:
– administración de fluidos endovenosos
– Medicamentos
– productos sanguíneos
– nutrición parenteral total
– monitoreo del estado hemodinámico
– para hemodiálisis.
▪ El uso de los catéteres intravenosos no es
inocua y conlleva riesgos de origen infeccioso.
 Infecciones Asociadas a Catéter Venoso
Central (CVC)
• Las tasas de infección asociadas al uso de este
tipo de dispositivos han ido en aumento.
• El diagnóstico puede evaluarse considerando
la disyuntiva de remover o no el catéter.
• Los agentes involucrados pueden ser
bacterias y se denomina bacteriemia, o por
hongos y se denomina fungemia.
• Son una complicación potencialmente grave
• Pueden generar focos de infección
secundarios como: endocarditis bacteriana,
osteomielitis, abscesos a distancia, etc.
 Clasificación de los dispositivos vasculares
centrales
• Según la localización pueden ser:
• periféricos
• centrales.
• Según el tiempo de permanencia pueden ser:
• temporales, transitorios o de corta duración
• permanentes o de larga duración.
• Según el material de fabricación pueden ser:
• Silicona
• teflón
• recubiertos o impregnados.
 Etiología de las Bacteremias relacionadas
a catéter (BRC)
Microorganismos Gram positivos: (70%)
▪ Estafilococos coagulasa negativos (30-40%)
▪ Staphylococcus aureus (5-10%)
▪ Enterococcus spp. (4-6%)
Microorganismos Gram negativos: (25%)
▪ Pseudomonas aeruginosa (3-6%)
▪ Enterobacter spp. (1-4%)
▪ Acinetobacter spp. (1-2%)
▪ Serratia spp. (<1%)
Levaduras: (5%)
▪ Candida spp. (2-5%)
 Patogenia de la Infección del dispositivo
FUENTES POTENCIALES DE CONTAMINACION DE LOS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
 ¿Cómo pueden llegar los microorganismos a la
sangre?
• Por los siguientes mecanismos:
1. De la superficie del catéter a través de la
piel.
2. De la luz del catéter a través de la
conexión por una manipulación del
mismo.
3. Por diseminación hematógena.
4. Por contaminación de la infusión que se
está utilizando.
 ¿Cómo pueden llegar los microorganismos a la
sangre?
1) De la superficie del catéter a través
de la piel.
Los microorganismos pueden acceder
por capilaridad a través del túnel dérmico
que queda alrededor del catéter hasta
alcanzar la punta.
Esta vía es la más frecuente, supone el
70-90 % de las infecciones de catéteres
de corta duración.
La mayor parte de los microorganismos
implicados proceden de la piel.
 ¿Cómo pueden llegar los microorganismos a la
sangre?
2) De la luz del catéter a través de la
conexión por una manipulación del
mismo.
*Suponen el 10-50% de los casos de infección.
Es más frecuente en catéteres de larga duración
en donde hay más manipulación de las
conexiones.
*Factores bacterianos (biofilm) facilitan la
adherencia bacteriana a la pared del catéter
(de la superficie o de la luz) .
 ¿Cómo pueden llegar los microorganismos a la
sangre?
3) Por diseminación hematógena.

* El paciente sufre una bacteriemia de

cualquier origen que coloniza posteriormente
el catéter utilizado.
* Supone el 3-10% de los casos y es de
especial importancia en la UCI.
Se observa fundamentalmente en:
-Pacientes críticos con catéteres de larga duración.
-Pacientes con nutrición parenteral.
 ¿Cómo pueden llegar los microorganismos a la
sangre?
4) Por contaminación de la infusión
que se está utilizando.

Aunque no muy frecuente (< 3%), suele

presentarse en brotes autolimitados causados
por microorganismos poco habituales en este
tipo de infecciones como Enterobacter spp.,
Serratia marcescens; Bacilos no
fermentadores (BNF), etc.
Infecciones Asociadas a Catéter Venoso
Central (CVC)
• La infección
relacionada con el
catéter incluye 3
entidades:
1. La colonización,
2. La infección del
punto de entrada
3. La bacteremia
relacionada con el
catéter (BRC).
 Infecciones relacionadas con el catéter
• Colonización del catéter: Crecimiento
significativo de un microorganismo en un
cultivo cuantitativo o semicuantitativo del
extremo distal del dispositivo (punta), del
segmento subcutáneo o de la conexión.
Este fenómeno no implica bacteriemia ni
requiere de tratamiento antimicrobiano.
Muchas bacterias y especies de hongos producen
un polisacárido que forma una biopelícula (biofilm).
Ésta facilita el anclaje al catéter, dificulta la acción
de los neutrófilos del huésped y disminuye la
acción in situ de los antibióticos.
 Infecciones relacionadas con el catéter

• Infección del sitio de inserción:

* Edema eritema, induración, mayor sensibilidad

y/o exudado en un área de 2 cms en torno al sitio de
salida del catéter, con o sin aislamiento de un
microorganismo.

*Puede asociarse o no con otros síntomas y

signos de infección tales como fiebre o pus en el
sitio de salida, con o sin infección del torrente
sanguíneo concomitante.
 Infecciones relacionadas con el catéter
• La bacteremia relacionada con el catéter (BRC):
El diagnóstico de la bacteremia asociada a CVC,
que es la infección relacionada a CVC más
importante, se realiza basado en criterios
clínicos y microbiológicos.
• CRITERIOS CLÍNICOS:
1. Bacteriemia o fungemia en paciente con CVC
2. Manifestaciones clínicas de infección: fiebre,
escalosfríos, hipotensión.
3. Sin otra fuente aparente de infección.
 Diagnóstico de las Infecciones Asociadas a
Catéter Venoso Central

• CRITERIOS MICROBIOLOGICOS:
Al menos 1 de los siguientes:
1. Cultivo positivo de la punta del catéter ,
con identificación del mismo
microorganismo que en la sangre.
2. Hemocultivo positivo a través del catéter.
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
¿CUALES SON LAS MUESTRAS DE ELECCION?
• Punta de catéter: La muestra de elección para
el cultivo serán los últimos 3-5 centímetros que
contienen la punta del catéter .
• Segmento subcutáneo del catéter: se
recomendaba anteriormente porque se
pensaba que eso incrementaría la sensibilidad
del diagnóstico, sin embargo, actualmente este
tipo de muestras no incrementan
significativamente la rentabilidad en el
diagnóstico respecto al cultivo de la punta.
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
Tipos de recipientes para Segmentos del catéter que se recibe en
enviar el catéter al laboratorio el laboratorio de microbiología
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
¿CUALES SON LAS MUESTRAS DE ELECCION?
• Hemocultivos: Siempre que se envíe un catéter
para cultivo por sospecha de sepsis, se recomienda
enviar también 2 ó 3 hemocultivos.
• Muestras de la piel pericatéter: Las muestras se
toman con hisopos de zonas con signos de
infección localizada (eritema, induración dentro de
los 2-3 cm del orificio de entrada) pueden
establecer el diagnóstico microbiológico. Los
cultivos negativos tienen un VPN altos.
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
* Independiente del tipo de catéter central, los
métodos de diagnóstico se han clasificado en:
1. Métodos de diagnóstico no conservadores
o que requieren la remoción del catéter.
La principal desventaja de estos métodos es que requieren
el retiro del catéter y como se ha estimado que entre 75 y
85% de los catéteres se retiran innecesariamente durante
la evaluación de un cuadro febril, estos métodos
representan un alto costo.

2. Métodos de diagnóstico conservadores o

que no requieren la remoción del catéter.
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
• Métodos con retirada del catéter:
– Cultivo cualitativo
– Cultivo semicuantitativo de Maki.
– Cultivos cuantitativo.
– Tinción del catéter.
• Métodos sin retirada del catéter:
– Cultivo de superficies y conexiones
– Hemocultivos diferenciales de tiempo.
– Hemocultivos diferenciales cuantitativos.
– Hemocultivo cuantitativo a través del catéter.
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
CULTIVO CUALITATIVO
• Consiste en la introducción del extremo
distal del catéter en un caldo de cultivo.
• Su sensibilidad para detectar colonización
del catéter es cercana a 100%.
• Sin embargo, basta la presencia de un
microorganismo para que el cultivo sea
positivo, por lo cual su especificidad para
colonización es menor de 50%.
No cuantifica ni hace diferencia con contaminación
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
• CULTIVO SEMICUANTITATIVO
(TECNICA DE MAKI)
✓ TÉCNICA: consiste en hacer rodar un segmento del
catéter (5 cm del extremo distal) en una placa de agar
sangre que luego se incuba durante 24 horas a 37° C.
✓ Sensibilidad: 45-84% , Especificidad: 85%
✓ Útil en catéteres de hasta 10 días de uso (sólo evalúa
la superficie externa del catéter)

• No valora la superficie endoluminal del Solo detecta microorganismos que

colonizan la superficie externa del
dispositivo catéter.
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
• CULTIVO SEMICUANTITATIVO DE MAKI Criterio
de positividad: Se debe obtener un crecimiento de
más 15 unidades formadoras de colonias (UFC) en el
cultivo semicuantitativo tras el rodamiento de 5 cm de
segmento distal del catéter en placa.

Bacteriemia relacionada con

catéter:
Hemocultivos y catéter
positivos por el mismo
microorganismo.
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
CULTIVO CUANTITATIVO
• Permite detectar los microorganismos que colonizan las
superficies externa e interna del catéter.
• La técnica consiste en introducir el segmento del catéter
en caldo nutritivo y recuperar los m. o. mediante:
*Lavado de la luz del catéter (≥ 1000 UFC/mL)
*Agitación con vórtex (≥ 1000 UFC/mL)
*Sonicación (≥ 100 UFC/mL)
• Posteriormente se realiza el recuento del número de
bacterias por siembra de diluciones seriadas decimales
del caldo en placa de agar sangre.
Med Clin (Barc)2002; 119 (123): 500- 507
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
• CULTIVO DE SUPERFICIE Y CONEXIONES
– Los cultivos de piel pericatéter y conexiones es
que tienen un alto VPN, aunque los VPP son
bajos.
– Para la piel pericatéter se frota con un hisopo la
piel alrededor del orificio de entrada del catéter
en un área de aprox. 2-3 cm de radio.
– Para la conexión o conexiones se introduce un
hisopo de alginato (por su menor tamaño) que
se hace circular 2 ó 3 veces por el interior de la
misma.
 Diagnostico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
• HEMOCULTIVOS DIFERENCIALES
CUANTITATIVOS
– Se basa en la diferencia de UFC de bacterias.
– Se extrae sangre a través del catéter y de una
vena periférica.
– Si se aísla el mismo microorganismo y el
recuento de UFC es 3 veces mayor en la sangre
obtenida del catéter que en la de vena
periférica, se establece el diagnóstico de
bacteremia relacionado a catéter (BRC).
 HEMOCULTIVOS DIFERENCIALES
CUANTITATIVO
Ratio > 3/1

Extracción simultanea
BRC
Incubar 37°C

Método de
referencia para
diagnostico de BRC
si no se desea
quitar el catéter
2 mL Sangre
Sensibilidad: 94% y Especificidad: 100% heparinizada
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
• HEMOCULTIVOS DIFERENCIALES DE
TIEMPO
*Se basa en la velocidad de crecimiento de los
hemocultivos cualitativos (Sist. Automatizado)
*Se extrae sangre a través del catéter y de una
vena periférica.
*Si se aísla el mismo microorganismo y el tiempo
de crecimiento se anticipa en 2 horas en la sangre
extraída del catéter con respecto a la de la vía
periférica, se establece el diagnóstico de
bacteremia relacionado a catéter (BRC).
 HEMOCULTIVOS DIFERENCIALES DE TIEMPO

Tiempo de positividad: 600 minutos

Tiempo
diferencia
(T1 – T2)
Incubar
inmediatamente > 120 minutos

Sistema automatizado
BRC

El mismo volumen Tiempo de postividad: 800 minutos

de sangre
Sensibilidad: 94% y Especificidad: 91%.
 Diagnóstico microbiológico de la
bacteremia relacionado a catéter (BRC)
• HEMOCULTIVO CUANTITATIVO A TRAVES
DEL CATETER
*Un cultivo cuantitativo de sangre extraída a través
de catéter (sin acompañarse de cultivo de vena
periférica) puede identificar BRC si crecen más de
100 UFC/mL .
*Sensibilidad: 77% y Especificidad: 90%.
Los cultivos cualitativos a través del catéter no distinguen
entre colonización intraluminal y verdadera BRC por lo que
su utilidad es muy limitada sin un cultivo simultáneo de
sangre periférica.
 Interpretación e informe microbiológico del
estudio del catéter
• Se debe identificar los aislamientos de
hemocultivo y catéter a nivel de especie y
hacer estudios de susceptibilidad de ambos
para poder correlacionar biotipo y antibiotipo.
• Método de elección serían los estudios de
tipificación molecular (PFEG)
• Informe microbiológico:
*Informar cuantitativamente cuando el recuento
de las técnicas supera el umbral.
*Informar solo como NEGATIVO sin referencia a
las especies aisladas si los recuentos son
inferiores a los umbrales
Fin