Libro Aldaz 000

1
1
1
Clavícula
EPIDEMIOLOGÍA
La distribución trimodal descrita por Allman es la siguiente:
Grupo 1: edad mediana de 13 años, 76 % de las fracturas claviculares.
Grupo 11: edad mediana de 47 años, 21 %.
Grupo 111: edad mediana de 59 años, 3 % .
ANATOMÍA , 1
;
¡,
• La clavícula es el primer hueso en osificarse (quinta semana de gest_ ación) y
el último centro de osificación (extremo esternal) en fusionarse, a los 22 a
25 años de edad. ,,
• Es el único hueso largo que se osifica mediante osificación intramembranosa
sin fase cartilaginosa.
• La clavícula es el único hueso que conecta el tronco con el hombro y el brazo.
• El tercio externo plano es e! lugar de inserción de los músculos trapecio y del-
toides, así como de los ligamentos acromloclavlcular y coracoclavicular.
• El tercio medio tubular protege al plexo braquial, los vasos subclavios y axila-
res y la porción superior del pulmón. Su resistencia máxima es frente a fuer-
zas axiales.
• La unión entre las dos configuraciones transversales se produce en el tercio
medio y constituye una zona vulnerable a las fracturas, sobre todo con fuer-
zas axiales. Además, ·el tercio medio carece de refuerzos musculares o liga-
mentosos distales a la inserción del músculo subclavio, hecho que aumenta
su vulnerabilidad.
MECANISMO DE LESIÓN
• No existe correlación entre la localización de la fractura y el mecanismo de
producción.
• Las caídas sobre el hombro afectado provocan la mayoría (87 %} de las frac-
turas claviculares, los impactos directos sólo el 7 % y las caídas sobre la mano
extendida el 6 %.
• Con menor frecuencia pueden producirse fracturas claviculares por contrac-
ciones musculares incontroladas durante convulsiones o sin traumatismo,
como ocurre en las fracturas patológicas o por sobrecarga.
EVALUACIÓN CLÍNICA
• El paciente suele estar·con la extremidad afectada pegada al cuerpo y el ante-
brazo aducido sobre el tórax y sostenido por la mano contralateral para des-
cargar la clavfcula lesionada.
71
\
Capitulo 9. Clavlcula 73
72 111. Fracturas y luxaciones de la eXt:remidad superior
• Es necesaria una cuidad0sa exploración neurovascular para comprobar la

integridad de los elementos nerviosos y vasculares situados por detrás de
la clavícula.
• El extremo proximal de la fractura suele hacer prominencia bajo la piel. Puede
apreciarse crepitación . Es fundamental comprobar la integridad cutánea para
descartar una fractura abierta.
• Hay que auscultar el tórax para comprobar la simetría de los ruidos respirato-
rios . Puede existir taquipnea secundaria al dolor con la inspiración, que no
debe confundirse con la disminución de los ruidos respiratorios, que puede
indicar la existencia de un neumotórax ipsolateral secundario a una lesión pul-
monar apical.
• Deben descartarse lesiones óseas asociadas, especialmente de cráneo, cue-
llo, coracoides y costillas y de las articulaciones acromioclavicular, esternocla-
vicular y escapulotorácica.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
• Las fracturas del tercio proximal son poco frecuentes y pueden representar
una epiflsiólisls si el centro de osificación esternal no se ha fusionado todavía.
¡_,,
Una proyección anteroposterior con una inclinación caudal de 45 grados pue-
de demostrar la lesión.
• En las fracturas del tercio medio, una proyección anteroposterior y una incli-
nación caudal de 45 grados suele ser suficiente para evidenciar la lesión.
• En. las fracturas del tercio distal, las radiografías c¡mvencionales suelen
sobreexponer la clavlcula distal. Además, es fundamental evaluar la integridad FIGURA 9.1. Fractura de clavícula distal tipo 1 (grupo 11). Los ligamentos indemnes mantie-
ligamentosa. Neer recomienda tres proyecciones: nen los fragmentos en su posición. (Tomado de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW,
Proyección anteroposterior de ambos hombros con un peso de 4.5 kg ata- Heckman JD, eds. Rockwood and Green's fractures in adufts, 4. 0 ed. Vol . 1. Filadelfia:
do a cada muñeca: se debe comparar la distancia entre la coracoides y
Lippincott-Raven, 1996:1117, con autorización.)
los fragmentos mediales.
Proyección anterior oblicua a 45 grados: se realiza con el paciente de pie y
Tipo 111: fractura de la superficie articular de la articulación acromioclavicular,
con el hombro afectado apoyado en la placa radiológica; proporciona
sin lesión ligamentosa: puede confundirse con una luxación acromio-
una visión lateral de la escápula y permite ver el fragmento proximal pos-
clavicular de primer grado (Figura 9.4).
teriormente y el fragmento distal anteriormente. • Grupo lli: fractura del.tercio proximal (5 %). Desplazamiento mínimo si los liga-
Proyección posterior oblicua a 45 grados. mentos costoclaviculares permanecen intactos. En niños y ado.lescentes pue-
• La tomografla computarizada puede ser útil en la evaluación de las fractu-
ras, sobre todo del tercio proximal, para distinguir entre luxación esternocla-
de corresponder a una epifisiólisis.
•
vicular y lesión epifisarla, y en las del tercio distal, para Identificar la afecta-
ción articular.
CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA
Las fracturas de clavícula pueden clasificarse según sus características anató-
micas, como localización, desplazamiento, angulación, patrón (p. ej., en tallo verde,
oblicuas, transversales) y conminución.
CLASIFICACIÓN DE ALLMAN
• Grupo 1: fractura del tercio medio (80 %). Es la más frecuente tanto en niños
como en adultos; los segmentos proximal y distal están anclados a insercio-
nes ligamentosas y musculares.
• Grupo 11: fractura del tercio distal (15 %) (Rguras 9.1 a 9.4). Se subclasifican según
la localización de los ligamentos coracoclaviculares en relación con la fractura:
Tipo 1: desplazamiento mínimo: fractura interligamentosa, entre los ligamen-
tos conoideo y trapezoldeo o coracoclavicular y acromioclavicular FIGURA 9.2. Fractura de clavícula distal tipo IIA. En este tipo tanto el ligamento conoideo
(Figura 9.1 ). como el trapezoldeo están unidos al segmento distal, mientras que el segmento proximal, sin
Tipo 11: desplazamiento secundario a una fractura medial a los ligamentos cora- anclajes ligamentosos, se encuentra desplazado. (Tomado de Rockwood CA Jr, Green DP,
coclaviculares: mayor incidencia de seudoartrosis. 1
Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green's fractures in adults, 4. ed. Vol. 1.
//A : conoideo y trapezoideo anclados al segmento distal (Figura 9.2). Filadelfia: Lippincott-Raven, 1996:1118, con autorización.)
1/B: conoideo roto, trapazo/deo anclado al segmento distal (Figura 9.3).
74 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
...,_
Capitulo 9. Clavlcula 75
Se divide en varios subgrupos:
Tipo 1: desplazamiento mínimo.
Tipo 11: desplazada.
Tipo 111: intraarticular.
Tipo IV: epifisiólisis.
Tipo V: conminuta.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CLAVÍCULA

DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION {OTA)
• Fractura de clavícula, tercio medial.
Tipo A: metafisaria.
A1 : extraarticular, impactada.
A2: extraarticular, desplazada.
A3: extraartlcular, multifragmentaria.
• Fractura de clavícula, diafisaria.
FIGURA 9.3. Fractura de clavícula distal tipo 118. El ligamento conoideo está roto, mientras que Tipo A: simple.
el trapezoldeo se encuentra anclado al segmento distal. El fragmento proximal está desplazado. A1 : espiral.
(Tomado de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JO, eds. Rockwood and A2: oblicua.
Green's fractures In adults, 4.ª ed. Vol. 1. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1996:1118, con autoriza- A3: transversal.
ción.) Tipo 8 : acuñamiento.
81: acuñamiento espiral.
82: acuñamiento combado.
83: acuñamiento fragmentado.
Tipo C: compleja.
C1: espiral.
C2: segmentarla.
C3: irregular.
• Fractura de clavícula, tercio lateral.
Tipo A: extraarticular metafisaria.
A1 : Impactada.
A2: desplazada (ligamentos coracoclaviculares Indemnes) .
A3: multifragmentaria (ligamentos coracoclaviculares Indemnes).
1¡ Tipo 8: intraarticular.
81 : ligero desplazamiento (sin luxación).
82: fractura-acuñamiento con luxación.
' 83: fractura multifragmentaria con luxación . .
J TRATAMIENTO
i
,·
:; Tratamiento conservacior
• El objetivo terapéutico es Inmovilizar la cintura escapular con una férula de tipo
;, cabestrillo durante 4 a 6 semanas para asegurar una reducción adecuada,
! permitiendo a la vez el empleo del codo, la muñeca y la mano lpsolaterales.
• El tratamiento cerrado es eficaz en la mayoría de los casos, no siendo nece-
saria la reducción . Los principales objetivos son la comodidad del paciente y
el alivio del dolor. El cabestrillo ha demostrado los mismos resultados que los
vendajes en ocho, pero resulta más cómodo y causa menos problemas cutá-
neos.
Tratamiento quirúrgico
• Debe considerarse la cirugía abierta con fijación estable en los siguientes
casos:
FIGURA 9.4. Fractura de clavícula distal tipo 111, con afectación única de la superficie articu- Fracturas abiertas.
lar de la articu lación acromioclavlcular. No existe rotura ligamentosa ni desplazamiento. Estas Fracturas con lesión neurovascular asociada.
fracturas aparecen en forma de trastornos degenerativos tardíos de la articulación. (Tomado Fracturas con lesiones graves asociadas, como un tórax batiente con múlti-
de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green's frac- ples fracturas costales o una disociación escapulotoráclca.
tures In adults, 4.• ed. Vol. 1. Filadelfia: Llppi_ncott-Raven, 1996:1119, con autorización.) Fracturas del grupo 11, tipo 11: Indicación discutida; con el tratamiento cerra-
do la tasa de seudoartrosis es elevada.
1O
Motivos estéticos, como una deformidad por mala consolidación, aunque la
cicatriz resultante de la intervención puede provocar más problemas
estéticos que la propia deformidad.
• La fijación estable puede realizarse mediante:
Fijación con placa: si la localización es subcutánea, el material puede pro-
vocar una protuberancia visible .
Dispositivos endomedulares (agujas de Hagie, agujas de Steinmann): ries-
Articulaciones
go de migración del material.
Cerclaje con sutura o alambre.
Fijación externa (fijador de Hoffman).
acromioclavicular
COMPLICACIONES y esternoclavicular
• Neurovasculares: laceración de los vasos subclavios y del plexo braquial; en
el tercio medio pueden formarse callos excesivos que pueden originar una
compresión neurovascular.
• Mala consolidación: puede condicionar protuberancias antiestéticas, pero su
tratamiento quirúrgico puede dar origen a cicatrices inaceptables o seudoar-
trosis dolorosas.
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
• Seudoartrosis: es rara; los factores predisponentes son los siguientes:
Inmovilización insuficiente (lesiones múltiples). Epidemiología
Tratamiento quirúrgico. • Más frecuente en la segunda década de la· vida, en relación con actividades
Fracturas del grupo 11, tipo 11.
deportivas de contacto.
Interposición de partes blandas. . • Más frecuente en varones con una proporción de entre 5 a 1 y 1O a 1.
• Artritis postraumática: puede aparecer tras lesiones intraarticulares de las arti-
culaciones estemoclavlcular o acromloclavlcular. An.atomía (Figura 10.1)
• La articulación acromloclavicular (AC) es una diartrosis con las superficies arti-
culares recubiertas por fibrocartílago y localizada entre el e.xtremo lateral de la
clavícula y el acromion medial.
• El plano articular puede ser vertical o inclinarse medialmente 50 grados.
Los ligamentos AC (anterior, posterior, superior, Inferior) refuerzan la fina cáp-
sula articular. Fibras de los músculos deltoides y trapecio se mezclan con el
!, ligamento AC superior para fortalecer la articulación.
1 • La articulación AC posee una movilidad mínima, debido a un disco intraarticu-
¡, lar meniscoideo que va degenerando con la edad hasta hacerse prácticamen-
! te afuncional por encima de la cuarta década de vida.
• La estabilidad horizontal de la articulación AC se debe a los ligamentos AC,
mientras que la estabilidad vertical se mantiene por los ligamentotcoracocla-
vlculares. La separación coracoclavicular media es de 1.1 a 1.3 cm.
Mecanismo de lesión
• Fuerza directa: es la causa más frecuente y se debe a una calda sobre el hom·
bro con el brazo aducido, que empuja al acromion medial e Interiormente
(Figura 10.2).
• Fuerza indirecta: caída sobre la mano extendida con transmisión de la fuerza
a lo largo del brazo, a través de la cabeza humeral y h.a sta la articulación AC.
Evaluación clínica
• El paciente debe ser explorado sentado o de pie, con la extremidad superior
colgando, de modo que se tens.e la articulación AC y se acentúe cualquier
deformidad.
El hombro se explora del modo habitual, evaluando también el estado neuro-
vascular y las posibles lesiones asociadas de la extremidad superior. La ins-
pección puede descubrir una aparente deformidad en escalón en la articula-
ción AC lesionada, con posible elevación de la piel que recubre la porción
distal de la clavícula.
• La amplitud del movimiento puede encontrarse limitada por el dolor. La palpa-
ción sobre la AC o los espacios coracoclaviculares puede ser dolorosa.
77
~-
.t
Capitulo l O. Articulaciones acromioclavlcular y esternoclavlcutar , 7
78 · 111. Fracturas y luxaclones de la extremidad superior l muñecas y se obtienen radiografías anteroposteriores de ambos hombros
para comparar las distancias coracoclaviculares.
Ug. coracoclavicular CLASIFICACIÓN '(FIGURA 10.3)

Ug. trapezoide • Tipo 1: esguince del ligamento AC . . .
Dolor a la palpación de la articulación AC, mínimo dolor con los mov1m1en-
tos del brazo, espacio coracoclavicular indoloro.
Lig. coracoacromial Radiografías sin alteraciones.
Tipo 11: desgarro del ligamento AC con rotura articular, esguince de tos liga-
mentos coracoclaviculares .
Apófisis coracoides La clavícula distal se encuentra ligeramente por encima del acromion y se
Troquln mueve a la palpación; dolor al palpar el espacio coracoclavicular.
Las radiografías muestran una ligera elevación del extremo distal de la claví-
\
Corredera blclpltal cula y un ensanchamiento de la articulación AC. Las placas en carga evi-
dencian un espacio coracoclavicular idéntico al del hombro normal ya que,
a pesar del esguince de los ligamentos coracoclavicutares, se mantiene su
Integridad.
• Tipo 111: rotura de los ligamentos AC y coracoclavicular con luxación de la arti-
culación AC; generalmente los músculos deltoides y trapecio quedan separa-
dos de la clavícula distal.
Se observa un descenso de la extremidad superior y del fragmento distal,
FIGURA 10.1. Anatomía normal de la articulación acrornioclavicular. (Tornado de Rockwood con una posible protuberancia del extremo distal del fragmento proximal
CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckrnan JD, eds. Rockwood and Green's fractures in adults, bajo la piel. La palpación de la articulación AC es dolorosa y la separa-
4.ª ed. Vol. 2. Filadelfia: Uppincott-Raven, 1996:1343, con autorización.) ción coracoclavicular es evidente.
Las radiografías muestran la clavícula distal por encima del borde medial
'
del acromion; las proyecciones en carga revelan un espacio coracocla-
Evaluación radiológica vicular ensanchado en un 25 % a 100 % más que en el lado normal.
• La serie radiológica convencional para traumatismos de hombro (proyeccio- • Tipo IV: tipo 111 con la clavícula distal desplazada posteriormente hacia o a tra-
nes anteroposterior, escapular en Y y axilar) suele ser suficiente para identifi-
car lesiones de la AC, aunque para un estudio más específico son necesarias vés del trapecio.
Clínicamente, el dolor es mayor que en el tipo 111; la clavícula distal se
proyecciones especiales de la articulación AC, que precisan de un tercio a la encuentra desplazada hacia atrás, alejándose del resto del hueso.
mitad de la radiación para evitar una penetración excesiva. La proyección axilar o la tomografía computarizada muestran el desplaza-
• Las lesiones ligamentosas de las articulaciones coracoclaviculares pueden eva-
miento posterior de la clavícula distal.
luarse mediante radiografías con carga. Para ello se fijan pesos (4.5 a 7 kg) a las • Tipo V: tipo 111 con la clavícula distal extremadamente desplazada hacia arriba.
Este tip~ se a~ocia típicamente a un abombamiento de la piel.
Las rad1ograhas muestran un espacio coracoclavicular superior en un
100 % a 300 % al normal. •
• Tipo V~: AC luxada, con la clavícula desplazada por debajo del acromion o la
coraco1d~s; el espacio coracoctavicular es menor de to normal.
Los musc_ulos deltoi~es y trapecio están separados de la clavícula distal.
El ~e_c arnsm~ de testón suele ser una fuerza directa intensa sobre ta super-
ficie superior de la clavícula distal, con abducción del brazo y retracclón
de la escápula.
Clínica~ente, el hombro presenta un aspecto aplanado con un er-romion
y
i.
promme~te; la asociación entre fracturas de clavlcula costil!3.s ~uperio-
. L res teSm~es del plexo braquial se debe a traumatismos de alta energla
as ra 1o~raf1as muestran uno de los dos tipos de luxación inferior sub:
acrom1al o subcoracoidea. ·
Tratamiento
FIGURA 10.2. El mecanismo más fre-
cuente es una fuerza directa debida a Tipo 1· ~i:so durante 7 a 10 días, bolsas de hielo y cabestrillo, evitar la actividad
una caída sobre el acromion. (Tomado Tipo 11. Empt!oh~~ªc~~::~i~~c:~~en~~ ~ovil~ad completa sin dolor (2 semanas).
de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz
..•:•"'Y'"\. ~-
.,;:-·· ( ... . , - '- ~5i::-- RW, Heckman JD, eds. Rockwood and . ~~:i~~r=~~;c~c~:r::n~vilización
Green's fractures in adults, 4.• ed. Vol. 2.
Filadelfia: Lippincott-Raven, 1996:1351, Tipo 111· con acdtivid~d deportiva recreativa, sobre
con autorización.) zo no ommante, está indicado el trata-
11
80 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior Capitulo I O. Articulaciones acromioclavlcular y escernoclavicular 111
miento conservador: cabestrillo, ejercicios precoces de movilización y

;l!'
de fortalecimiento y aceptación de la deformidad. El tratamiento qui-
rúrgico es discutido, pero puede estar Indicado en trabajadores muy
,1!
' activos, en especial si trabajan con los brazos en alto y en pacientes

de 20 a 25 años de edad.
Tipo IV. El tratamiento consiste en la reducción abierta y reparación quirúrgica
de los ligamentos coracoclaviculares con el fin de restablecer la estabi-
lidad vertical, sobre todo si no se puede extraer la clavícula del trapecio
mediante manipulación.
Tipo V. El tratamiento consiste en la reducción abierta y reparación quirúrgica
lidad vertical.
Tipo VI. El tratamiento consiste en la reducción a.bierta y reparación quirúrgica
lidad vertical.
Compllcacl.ones
• Fracturas y lesiones asociadas:
Fracturas: clavícula media, clavícula distal con afectación de la articula-
ción AC , acromion, apófisis coracoides.
Tipo VI: neumotórax, contusión pulmonar.
• Osificación coracoclavicular: no se asocia a una mayor discapacidad.
• Osteólisis de la clavícula distal: se asocia a dolor sordo crónico y debilidad.
Tipo 111
ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
Epidemiología
• Las lesiones de la articulación esternoclavicular (EC) son raras. Cave y cols.
estudiaron 1.603 luxaciones de la cintura escapular, de las cuales sólo el 3 %
correspondía a la articulación EC, frente al 85 % de la glenohumeral y el 12 %
de la AG.
Anatomía
! H - - Tendón conjunto de bíceps • La articulación EC es una diartrosis y representa la única articulación verda-
y coraco,raquial dera entre la clavícula de la extremidad superior y el esqueleto axial.
• La superficie articular de la clavícula es mucho mayor que la del esternón;
ambas están recubiertas por fibrocartllago. Menos de la mitad de la clavícula
medial se articula con el esternón; por tanto, la articulación EC se caracteriza
por presentar la menor estabilidad ósea de las articulaciones principales del
Tipo VI
organismo.
• La integridad articular se debe a su configuración en silla de montar (convexa
verticalmente y cóncava anteroposteriormente) y a los ligamentos circundantes:
FIGURA 10.3. Representación gráfica de la clasificación de las lesiones ligamentosas de la arti- Ligamento del disco intraarticular: evita el desplazamiento medial de la clavícula.
culación acromioclavicular. Arriba Izquierda: en una lesión tipo I, una ligera fuerza aplicada Ligamento costoclavicular extraarticular: resiste la rotación y el desplaza-
sobre el acromion no rompe los ligamentos acromioclaviculares ni coracoclaviculares. Arriba miento medial-lateral.
derecha: una fuerza moderada o intensa aplicada sobre el acromion rompe los ligamentos acro- Ligamento interclavicular: ayuda a mantener el equilibrio del hombro.
mioclaviculares, permaneciendo Indemnes los ligamentos coracoclaviculares. Centro Izquierda: Ligamento capsular (anterior, posterior): evita el desplazamiento superior de
cuando se aplica una fuerza muy intensa sobre el acromion se rompen tanto los ligamentos acro- la clavícula medial.
mioclaviculares como los coracoclavlculares. Centro derecha: en una lesión tipo IV no sólo se • Amplitud de movimiento: 35 grados de elevación, 35 grados de movimiento
rompen los ligamentos, sino que también se desplaza hacia atrás el extremo distal de la claví- anteroposterior combinado y 50 grados de rotación sobre su eje longitudinal.
cula, hacia o a través del músculo trapecio. Abajo Izquierda: una fuerza violenta aplicada sobre • La epífisis clavicular medial es la última eplfisis en cerrarse. Se osifica a los
el acromion no sólo rompe los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares, sino también 20 años y se fusiona con la diáfisis a los 25 a 30 años. Por tanto, muchas
las inserciones musculares y provoca una separación importante entre la clavícula y el acromion. supuestas luxaciones de la articulación EC son en realidad epifisiólisis.
Abajo derecha: se observa una luxación inferior de la clavícula distal, situándose la clavícula por
debajo de la apófisis ·coracoides y por detrás de los tendones de bíceps y coracobraquial. Mecanismo de lesión
También se encuentran rotos los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. (Tomado • Directo: la fuerza incide sobre la cara anteromedial de la clavícula, Impulsán-
,Á
de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green's frac/u• dola posteriormente hacia el mediastino y dando lugar a una luxación poste-
res In adu/ls, 4.1 ed. Vol. 2. Filadelfia: Llpplncott-Raven, 1996:1354, con autorización.) rior. Puede ocurrir cuando un atleta se encuentra en decúbito supino y otro cae
.,,.~~ -
!! 82 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
l.
Capitulo I O. Articulaciones acromloclavlcu\ar y esternoclavicular 83

1
sobre él, en atropellos o cuando un sujeto es aprisionado contra una pared por
un vehículo.
• Indirecto: la fuerza se aplica indirectamente sobre la articulación EC desde las Vértebra
caras anterolateral (provocando una luxación EC anterior) o posterolateral
(provocando una luxación EC posterior) del hombro. Suele producirse sobre
todo en los «amontonamientos» del fútbol americano, de modo que un atleta Costilla
está tendido oblicuamente sobre el hombro y se aplica fuerza, siéndole impo-
sible cambiar de posición.
Evaluación clínica Clavícula
• El paciente suele sujetarse la extremidad afectada sobre el tronco con la mano A Partes blandas del tronco
contralateral indemne. La cabeza puede estar inclinada hacia el lado de la
lesión para disminuir la tensión a través de la articulación, y el paciente puede
tratar de evitar el apoyo plano de la escápula afectada sobre la mesa de explo- NORMAL
ración.
• Generalmente existe tumefacción, dolor a la palpación y movilización doloro-
sa, con un cambio variable en la forma de la prominencia clavicular medial,
que depende de la gravedad y la dirección de la lesión.
Hay que evaluar la integridad neurovascular, ya que en la vecindad inmediata
de la clavícula medial se encuentran el plexo braquial, la tráquea, el esófago
y estructuras vasculares importantes.
Las luxaciones posteriores pueden provocar una ingurgitación venosa de la
-
extremidad lpsolateral, disnea, inspiración dolorosa, disfagia y sensación de B
ahogo. Es necesario auscultar bilateralmente el tórax para comprobar que los
sonidos respiratorios sean siméirlcos. LUXACIÓN POSTERIOR
Evaluación radiológica
• La radiografía de tórax anteroposterior muestra típicamente una asimetría de
las clavículas, en cuyo caso debe realizarse inmediatamente un estudio radio-
lógico especifico. En la placa anteroposterior hay que descartar un posible
neumotórax cuando el paciente presente síntomas respiratorios.
La proyección de Hobbs es una imagen lateral cefalocaudal a 90 grados. El
pacie.nte se apoya sobre la placa y el haz de rayos se inclina por detrás del
cuello.
• La proyección «serendipity» es una Imagen cefállca inclinada 40 grados, cen-
trada en el manubrio. En las luxaciones anteriores, la clavícula medial se sitúa
por encima de la línea interclavicular, mientras que en las posteriores, lo
hace por debajo de esta línea.
LUXACIÓN ANTERIOR \
• La tomografía es útil para distinguir entre una luxación y una fractura de la cla-
vícula media!. FIGURA 10.4. Corte transversal del tórax a la altura de la articulación esternoclavicular.
• La tomografía computarizada es la mejor técnica para evaluar las lesiones de
la articulación EC, ya que puede distinguir entre fracturas de la clavícula
medial y luxaciones, además de poder detectar subluxaciones leves que de
otra forma pasarían inadvertidas.
A. Relaciones anatómicas normales. B . Luxación posterior de la articulación estemoclavicu-
lar. C. Luxación anterior de la articulación esternoclavicular. (Tomado de Rockwood CA Jr,
Green DP, Bucholz RW, Heckman JO, eds. Rockwood and Green's fractures in adults, 4. 1 ed.
Vol. 2. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1996:1422, con autorización.)
\
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA (FIGURA 10.4)
• Luxación anterior: más frecuente. • Luxación no reducida .
• Luxación posterior. • Atraumática: luxación espontánea, luxación congénita, artrosis, osteítis con-
densante de la clavícula medial, hlperostosis esternoclavicular o infección.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Tratamiento
• Esguince o subluxación
• En esguinces leves, hielo durante las primeras 24 horas, inmovilización con
Leve: articulación estable, integridad ligamentosa mantenida.
cabestrillo durante 3 a 4 días y reanudación paulatina de las actividades habi-
Moderado: subluxación, con rotura ligamentosa parcial.
tuales, según vayan tolerándose .
Grave: articulación inestable, con rotura ligamentosa completa .
• En esguinces moderados o subluxaciones, hielo durante las primeras 24 horas,
• Luxación aguda: rotura ligamentosa completa con traslación evidente de la clavl-
cula medlal. cabestrillo clavicular o vendaje en ocho durante una semana y posteriormen-
_
te inmovilización con cabestrillo durante 4 a 6 semanas.
• Luxación recurrente: rara.
, a~
J~
\ J:t 94 111. Fracturas y luxaciones de la extremfti2..., e- ..... - -: - -
llil
11
• Tratamiento de esguinces graves o luxaciones:
Anterior. A menudo se realiza tratamiento conservador, aunque se deba-
te la posibilidad de realizar reducción cerrada, ya que la lesión suele
Escápula
ser Inestable. Debe aplicarse un cabestrillo para conseguir la como-
didad del paciente. La reducción cerrada puede intentarse con anes-
tesia general o con analgésicos opiáceos y relajantes musculares en
pacientes estoicos. Se colocan en decúbito supino con un paño enro-
llado entre las escápulas. Mediante presión directa en sentido poste-
rior suele lograrse la reducción. Tras la reducción se coloca un ven-
daje o cabestrillo clavicular o un vendaje en ocho durante 4 a 6
semanas. Algunos autores aconsejan colocar un apósito anterior
voluminoso sujeto con una cinta elástica para mantener la reducción.
Posterior. Son indispensables una anamnesis y una exploración física
minuciosas para descartar problemas pulmonares o neurovascula-
res asociados. Está indicada la reducción cerrada o abierta inme-
diata, habitualmente bajo anestesia general. El paciente se coloca
en decúbito supino con un paño enrollado entre las escápulas. Se
puede lograr la reducción cerrada mediante tracción con el brazo en EPIDEMIOLOGÍA
abducción y extensión. Puede ser necesaria la tracción anterior • Lesión relativamente infrecuente; representa sólo entre el 3 % Y el 5 % de las
sobre la clavícula con una toalla. Posteriormente se inmoviliza con fracturas de hombro y entre el 0.5 % y el 1 % de todas las fracturas.
un cabestrillo clavicular o un vendaje en ocho durante 4 a 6 sema- • La incidencia máxima aparece en varones de 30 a 40 años.
nas. Debe estar presente un cirujano general o torácico por si se
lesiona fortuitamente alguna estructura neurovascular importante. ANATOMÍA
• En caso de una epifisiólisis medial, la reducción cerraaa suele ser eficaz; tras • Hueso plano triangular que une la extremidad superior al esqueleto axial.
ésta debe aplicarse un cabestrillo clavicular o un vendaje en ocho durante 4 a Queda protegida de los ·Impactos por la gran masa muscular que la rodea y
6 semanas. por su movilidad sobre la pared torácica, que ayuda a disipar las fuerzas.
• El tratamiento quirúrgico de la luxación EC puede consistir en fijación de la cla-
vícula medial al esternón con fascia lata, tendón del subclavio o sutura, osteo- MECANISMOS DE LESIÓN
tomía de la clavícula medial o resección de ésta. No se aconseja emplear agu- • Las lesiones suelen deberse a traumatismos de alta energía.
jas de Kirschner o de Steinmann debido al riesgo de migración del material. • La presencia de una fractura escapular debe hacer sospechar la existencia de
Complicaciones
lesiones asociadas, ya que entre el 35 % y el 98 % de las fracturas escapula-
• El principal efecto adverso de la luxación anterior es estético; la mayoría de res se acompañan de otras lesiones, como:
Lesiones del tórax superior ipsolateral: fracturas costales, claviculares o
los pacientes se queja de una gran protuberancia medial.
• Las complicaciones son más frecuentes en el caso de las luxaciones poste- esternales y traumatismos de hombro.
Neumotórax: presente en el 11 % al 55 % de las fracturas esca~lares.
riores , debido a la proximidad de la clavícula medial con estructuras mediastí-
Contusión pulmonar: presente en el 11 % al 54 % de las fracturas escapulares.
nlcas y neurovasculares. Se ha descrito una tasa de complicaciones de hasta
Lesiones de las estructuras neurovasculares: lesiones del plexo braquial y
el 25 % en las luxaciones posteriores, entre ellas:
Neumotórax. avulsiones vasculares.
Lesiones de la columna vertebral: 20 % de la columna cervical inferior,
Laceración de la vena cava superior.
76 % de la columna torácica y 4 % de la columna lumbar.
Congestión venosa cervical.
Otras lesiones con alta incidencia en presencia de una fractura escapular
Rotura esofágica.
Compresión de la arteria subclavia. son: fracturas de cráneo, contusiones abdominales, fracturas pélvicas y
Compresión de la arteria carótida. lesiones de la extremidad inferior.
Cambios de voz. ·
Síndrome de la salida torácica grave. EVALUACIÓN CLiNICA
• Si está indicado, debe realizarse un reconocimiento traumatológico completo,
con especial atención a vía aérea, respiración, circulación y discapacidades.
• El paciente suele llegar con la extremidad superior sostenida por la mano con-
tralateral en posición de aducción e inmóvil; presenta dolor con la moviliza-
ción, sobre todo con la abducción del hombro.
• Debe realizarse una búsqueda exhaustiva de lesiones asociadas, con evalua-
ción completa del estado neurovascular y auscultación pulmonar.
• El síndrome compartimental por encima de la escápula es raro, pero debe
descartarse en presencia de una tumefacción a tensión por encima de los
músculos supraespinoso e infraespinoso y dolor desproporcionado para la
lesión aparente.
85
86 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior Capitulo I l. Escápula 87
• El signo de Comolli consiste en una tumefacción triangular del tórax posterior
por encima de la escápula e indica un hematoma, causante de presiones com-
partimentales elevadas.
• Inicialmente debe realizarse una serie traumatológica del hombro, consistente
en proyecciones anteroposterior, axilar y escapular en Y (escapular lateral ver-
dadera). En estas proyecciones suelen observarse fracturas glenoideas, del
cuello y cuerpo escapular y acromiales.
La proyección axilar puede ayudar a definir mejor las fracturas acromlales y
del borde glenoideo.
No debe confundirse una fractura acromial con un hueso acromial, que es
una apófisis redondeada no fusionada a nivel epifisario y que está pre-
sente en alrededor del 3 % de la población. Cuando existe, es bilateral
en el 60 % de los casos.
La hipop/asia glenoidea, o displasia del cuello escapular, es una alteración
poco frecuente que puede confundirse con una lmpactación glenoidea y
que puede asociarse a alteraciones acromiales o de la cabeza humeral.
Su evolución es benigna y suele descubrirse fortuitamente.
• La proyección con Inclinación cefálica de 45 grados (proyección de Stryker)
puede ayudar a identificar fracturas de coracoides.
• Las tomografías o la tomografía computarizada pueden ser útiles para carac-
terizar mejor las fracturas glenoideas intraarticulares.
• Dada la elevada incidencia de lesiones asociadas, sotire todo de estructuras
torácicas, es imprescindible una radiografía de tórax como parte de la evalua-
ción .
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA (ZDRAVKOVICY DAMHOLT) (FIGURA 11.1)

Tipo 1: cuerpo de la escápula.
Tipo 11: fracturas apofisarlas, Incluidas las de acromion y coracoides.
Tipo 111: fracturas-del ángulo superolateral, incluidos el cuello y la cavi-
dad glenoidea.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS GLENOIDEAS INTRAARTICULARES

DE IDEBERG (FIGURA 11.2)
Tipo 1: fractura-avulsión del borde anterior.
FIGURA 11.1. Clasificación anatómica. A. FIGURA 11.2. Clasificación de ldeberg de las fracturas glenoideas intraartlculares en cinco
Cuerpo de la escápula; B, C. Cavidad glenoi- tipos según la disposición de la fractura. (Tomado de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz
dea; D. Cuello de la escápula; E. Acromion; RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green's fractures in adults, 4.• ed. Vol. 2. FIiadeifia:
F. Espina escapular; G. Coracoides.
_,,,¿
Capitulo 11. Escápula 89
88 111. Fraauras y luxacfones de la extremidad superior
Tipo IIA: fractura transversal a través de la fosa glenoidea con desplaza-

miento Inferior.
Ir • Otras opciones terapéuticas específicas son:
1 . Fracturas /ntraarticulares.
Tipo 11B: fractura oblicua a través de la fosa glenoidea con desplaza- Tipo 1: •las fracturas que afectan a más del 25 % de la fosa glenoidea y
causan inestabilidad pueden tratarse mediante reducción abierta
Tipo 111:
miento inferior.
fractura oblicua a través de la fosa glenoldea con desplaza- í~ y fijación interna con tornillos a través de un abordaje anterior (IA) o
·lí
miento superior; se asocia a menudo a una lesión de la articu-
lación acromioclavicular. a~ posterior (1B).
Tipo 11: pueden provocar una subluxación inferior de la cabeza humeral
que requiere reducción abierta, sobre todo si se asocia a un escalón
Tipo IV: fractura transversal con desplazamiento hacia el borde medial
de la escápula. '( articular mayor de 5 mm. El abordaje anterior suele proporcionar una
Tipo V: combinación de los tipos II y IV. 1
!I'
exposición adecuada.
Tipo 111: la reducción suele ser difícil y puede requerir un abordaje supe-
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ESCAPULARES i rior para colocar un tornillo desde arriba hacia abajo y la extirpación
DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIAT/ON (OTA) de parte del espesor de la clavícula o de toda la clavícula distal, ade-
Tipo A: escapular, extraartlcular. más de un abordaje anterior para la reducción. Además puede ser
A1 : apófisis escapulares. necesario estabilizar el complejo suspensorio superior.
A1 .1: acromion, simple. Tipo IV: debe considerarse la reducción abierta de fracturas desplaza-
A1.2: acromion, multifragmentaria. das, sobre todo de las que presentan el fragmento superior de la gle-
A1.3: apófisis coracoides. noides desplazado lateralmente.
A2: cuerpo de la escápula. Tipo V: el tratamiento quirúrgico no mejora necesariamente los resulta-
A2.1 : simple. dos funcionales en comparación con el tratamiento conservador con
A2.2: multifragmentaria. movilización precoz, aunque puede considerarse en caso de un esca-
A2.3: cuello glenoideo. lón articular mayor de 5 mm.
A3: extraarticular, compleja. 2. Fracturas del cuerpo escapular. Rara vez está indicada la fijación quirúrgi-
A3.1 : cuello glenoideo más cuerpo . ca; generalmente basta con medidas conservadoras. Puede considerarse
A3.2: cuello glenoideo más clavícula, simple. la reducción abierta en los casos en que existe compromiso neurovascular
A3.3: cuello glenoideo_más clavícula , multifragmentaria. y se requiere exploración.
Tipo B: escápula, glenoides intraarticular. 3. Fractúras del cuello glenoideo. Suelen tratarse de forma sintomática y con
B1 : glenoides impactada. ejercicios de movilización precoces. Cuando se acompañan de una fractu-
B1.1: borde anterior. ra clavicular desplazada existe un segmento inestable que abarca la cavi-
B1 .2: borde posterior. dad glenoidea, el acromion y la clavícula lateral. En tal caso, la fijación
B1.3: borde inferior. interna de la fractura clavicular suele lograr una estabilización suficiente
B2: glenoldes no Impactada. para que consolide la fractura glenoidea.
B2.1 : borde anterior, libre. 4. Fracturas acromiales. En primer lugar hay que descartar que se trate de un
B2.2: borde posterior, libre. hueso acromial o de una lesión concomitante del manguito de los retado-
B2.3: borde anterior o posterior con cuello glenoideo. res. Las fracturas acromiales desplazadas pueden estabilizarse con un
B3: glenoides compleja.
B3.1: mullifragmentaria, intraarticular. vendaje de tracción dorsal. •
multifragmentaria, con cuello glenoideo, cuerpo o ambos.
5. Fracturas coracoideas. La separación acromioclavicular completa de tercer
B3.2:
grado acompañada por una fractura de coracoides con desplazamiento
B3.3: multifragmentaria con fractura de clavícula asociada.
significativo constituye una indicación de reducción _abierta y fijación inter-
TRATAMIENTO na de ambas lesiones con una aguja de Steinman transacromioclavicular,
Tratamiento conservador con posible exploración del nervio supraescapular.
La mayoría de las fracturas de escápula puede tratarse de modo conservador,
mediante el empleo de cabestrillo y movilización precoz. COMPLICACIONES
• Lesiones asociadas. Representan las complicaciones más graves, debido a
que son lesiones por traumatismos de alta energía. Las fractu'ras de la prime-
• Las Indicaciones quirúrgicas son discutidas y entre ellas están las siguientes: ra costilla se asocian a una mayor mortalidad.
Fracturas intraarticulares desplazadas que afectan a más del 25 % de la • Mala consolidación. Las fracturas del cuerpo generalmente se reparan con tra-
superficie articular. tamiento conservador; cuando la consolidación no es correcta, suele tolerarse
Fracturas del cuello escapular con angulación mayor de 40º o separación bien, aunque puede provocar una crepitación escapulotorácica dolorosa.
medial de 1 cm. • Seudoartrosis. Es extremadamente rara, pero cuando se presenta y es sinto-
Fracturas del cuello escapular con fractura de clavícula desplazada asociada. mática, puede precisar reducción abierta y fijación interna para conseguir la
Fracturas acromiales con salida hacia el espacio subacromial. mejoría adecuada.
Fracturas de la apófisis coracoides causantes de una separación acromio- • Lesión del nervio supraescapular. Esta lesión puede producirse en fracturas
clavicular funcional. del cuerpo, del cuello o de la coracoides que afectan a la escotadura supraes-
Fracturas conmlnutas de la espina de la escápula. capular. La íntima asociación a fracturas de coracoides hizo que Neer reco-
Las fracturas estrelladas no desplazadas de la cavidad glenoidea no requieren mendara la exploración precoz del nervio supraescapular.
tratamiento quirúrgico si la cabeza humeral se encuentra reducida y centrada.
Caplwlo 12. Húmero proximal '11
12
• La lesión más frecuente es la caída sobre una extremidad superior extendida
¡¡¡ desde bipedestación y se da sobre todo en mujeres ancianas osteoporóticas.
Los pacientes más jóvenes suelen presentar fracturas de húmero proximales
Húmero
por traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico . Generalmente
son fracturas y luxaciones más graves y se acompañan de una lesión de par-
tes blandas importante y politraumatismos.
proximal • Otros mecanismos menos frecuentes son :

1. Abducción excesiva del hombro en un individuo con osteoporosis, en el que
el troquí1er limita la rotación .
,·'.1/ 2. Traumatismo directo, generalmente asociado a fracturas del troquíter.
3. Descarga eléctrica o convulsiones.
i.: 4. Procesos patológicos: lesiones malignas o benignas del húmero proximal.
Los pacientes suelen mantener la extremidad superior pegada al tronco con la
mano contralateral y presentan dolor, tumefacción, dolor local, movilización
dolorosa y crepitación variable. La inestabilidad puede ser evidente.
EPIDEMIOLOGÍA Pueden aparecer equimosis en la pared torácica y el flanco, que deben distin-
• Las fracturas del húmero proximal representan entre el 4 % y el 5 % de todas guirse de lesiones torácicas.
las fracturas y son las fracturas humerales más frecuentes (45 %) . Es imprescindible una exploración neurovascular cuidadosa, con especial
• Su incidencia es mayor en la población anciana debido, según se cree, a la atención al nervio axilar. Éste puede evaluarse comprobando la sensibilidad
en la cara lateral de la porción proximal del brazo, sobre el deltoides. En esta
osteoporosis. .
• Son más frecuentes en mujeres que en varones, en proporción 2:1, debido fase no suele ser posible explorar la función motora debido al dolor. El des-
probablemente a diferencias en la densidad ósea. plazamiento inferior del fragmento distal puede provocar una atonía deltoidea,
que suele desaparecer a las 4 semanas de la fractura, pero , si persiste, debe
ANATOMÍA diferenciarse de una lesión verdadera del nervio axilar.
• El hombro es la articulación con la mayor amplitud de movimiento de todo el
organismo; esto se debe a la escasa profundidad de la fosa glenoidea, que EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
sólo cubre el 25 % de la superficie de la cabeza humeral, y al hecho de que • Es fundamental la serie «traumatológica», consistente en proyecciones ante-
los principales elementos estabilizadores no son óseos, sino una envoltura de roposterior, lateral en el plano escapular (proyección en Y; rotada 40 grados
partes blandas formada por músculos, cápsula y ligamentos. respecto al plano coronal) y axilar (Figura 12.1).
• Los cuatro segmentos (Neer) son la cabeza humeral, el troquíter, el troquín y La proyección axilar evalúa el plano axial; constituye la mejor proyección para
la diáfisis humeral. l~s f~acturas y luxaci~nes de la articulación glenoidea; sin embargo, puede ser
• La Inervación y la vascularización proceden de: d1fíc1I de realizar debido al dolor o a que provoque desplazamiento de la frac-
1. La vascularización principal la aportan las arterias circunflejas humerales tura.
anterior y posterior. Si no se puede obtener una proyección axilar convencional debido ':i1
dolor o
2. La arteria arqueada es una continuación de la rama ascendente de la cir- al _miedo al desplazamiento de la fractura se puede realizar una proyección
cunfleja humeral anterior. Esta arteria entra en la corredera bicipital e irriga axilar de Velpeau. Se mantiene al paciente con el cabestrillo y se Inclina obli-
la mayor parte de la cabeza humeral. Otras arterias que hacen pequeñas cuamente hacia atrás 45 grados sobre ·la placa . El haz de rayos se dirige cau-
contribuciones a la Irrigación de la cabeza humeral proceden de la circun- dal y ortogonalmente respecto a la placa, con lo que se obtiene una proyec-
fleja humeral posterior y alcanzan la cabeza humeral mediante anastomo- ción axilar ampliada.
sis osteotendinosas a través del manguito de los iotadores. Las fracturas • La tomografía computariza~a es útil para evaluar la afectación articular, el gra-
del cuello anatómico son poco frecuentes, pero su pronóstico es desfavo- do de_ desplazamiento, posibles fracturas impactadas y fracturas del reborde
rable debido a la precaria irrigación de la cabeza humeral.
glenoIdeo.
3. El nervio axilar discurre por la zona anteroinferior de la articulación gleno-
• La resonancia magnética, en general, no está indicada en el estudio de frac-
humeral, atravesando el espacio cuadrangular. Este nervio es especial-
turas, aunque puede emplearse para evaluar la integridad del manguito de los
mente susceptible a las lesiones por tracción, debido a su fijación rela-
tivamente rígida al cordón posterior y al deltoides, así como a su proximidad rotadores.
a la cápsula Inferior, donde puede lesionarse durante luxaciones y fractu-
ras-luxaciones anteriores. CLASIFICACIÓN DE NEER (FIGURA 12.2)
• Las fuerzas que se aplican sobre los segmentos son las siguientes: • Las cuatro partes son el troquíter, el troquín, la diáfisis y la cabeza humeral.
1. El troquíter se desplaza hacia atrás y arriba por el supraespinoso y los rota- • Una parte se considera desplazada si el desplazamiento es >1 cm o se obser-
dores externos. va una angulación >45 grados.
2. El troquín se desplaza medialmente por el subescapular. • Deben obtenerse al menos dos proyecciones del húmero proximal (antero-
3. La diáfisis humeral se desplaza medialmente por el pectoral mayor. posterior y escapular en Y); además, la proyección axilar es muy útil para des-
4. La inserción del deltoides abduce el fragmento proximal. cartar una luxación.
90
Capitulo 12. Húmero proximal 93
Fracturas desplazadas
A
Superficie
J 2 fragmentos\ 3 fragmentos \ 4 fragmentos I articular
Cuello
anatómico
Cuello
quirúrgico
t
B
Troqufter
Troquln
Fractura·
luxación
·C
FIGURA 12.1. La serie traumatológica consiste en proyecciones anteroposterior y lateral en División

el plano escapular y una proyección axilar. Estas proyecciones pueden efectuarse con el cefálica
paciente sentado, de pie o tumbado. La lateral se denomina también tangencial o proyección
en Y de la escápula. Esta serie permite ver la fractura en tres planos perpendiculares, con lo
que pueden evaluarse con precisión los posibles desplazamientos. La escápula se apoya obli·
cuamente sobre la pared torácica y la superficie glenoidea está inclinada 35 a 40 grados ante• FIGURA 12.2. Clasificación de Neer. La clasificación más utilizada actualmente es la clasifi·
riormente. Por tanto, la articulación glenohumeral no se encuentra en el plano sagital ni en el cación en cuatro partes de Neer. Se trata de un sistema que engloba la anatomla y las fuer·
coronal. A. Para realizar la proyección anteroposterior en el plano escapular hay que apoyar zas biomecánicas que provocan el desplazamiento de los fragmentos fracturados. Se basa en
la cara posterior del hombro afectado sobre la placa de rayos X e Inclinar el hombro contrario la identificación precisa de los cuatro fragmentos principales y sus relaciones entre sí. Las frac•
hacia delante unos 40 grados. B. Para realizar la proyección lateral en el plano escapular hay turas desplazadas pueden ser en dos, tres o cuatro fragmentos. Además, las fracturas-luxa•
que apoyar la superficie anterior del hombro afectado sobre la placa de rayos X e inclinar el cienes también pueden ser en dos, tres o cuatro fragmentos. Las fisuras o las fracturas con
hombro contrario hacia delante unos 40 grados. A continuación se coloca el tubo de rayos X una linea fina no se consideran fragmentos desplazados. Un fragmento se considera despla•
por detrás siguiendo la dirección de la espina de la escápula. C. La proyección axilar de zado cuando se observa más de 1 cm de separación o está angulado más de 45 grados res·
,
Velpeau es la prelerida tras un traumatismo cuando el paciente puede situarse en la posición pecto a los fragmentos restantes. También pueden producirse fracturas por impresión de la
exigida, ya que permite mantener la inmovilización del hombro y evita un mayor desplaza• superficie articular, generalmente asociadas a una luxación anterior o posterior. Las fracturas
miento de los lragmentos de la fractura. (Tomado de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz con división cefálica suelen asociarse a fracturas de troqulter, troquln o cuello quirúrgico.
RW, Heckman JO, eds. Rockwood and Green's fractures In adults, 4.ª ed. Vol. 1. Filadelfia: (Tomado de Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. l. Classlfication and evaluation.
J Bone Joint Surg Am 1970;52A:1077-1089, con autorización.)
( 94 111. Fracturas y lux aciones de la extremidad superior
Capitulo 12. Húmero proximal 95
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL
DE LA ORTHOPAED/C TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Fracturas en cuatro fragmentos
Este sistema hace hincapié en la vascularizaclón del segmento articular. • La reducción cerrada es difícil de lograr.
,J • La incidencia de osteonecrosis es del 13 % al 34 % .
Tipo A: fracturas extraarticulares unifocales. En pacientes jóvenes (<40 años) se puede Intentar la reducción abierta con
A1: avulsión de la tuberosidad. fijación Interna si la cabeza humeral está situada en la cavidad glenoidea y
A2: metáfisis Impactada. parece existir continuidad de partes blandas. La fijación puede realizarse con
A3: fractura metafisaria no Impactada. múltiples agujas de Kirschner o con tornillos.
Tipo B: fracturas extraarticulares bifocales. • En ancianos, el tratamiento de elección es la sustitución protésica primaria de
B1 ; con impactación metafisaria. la cabeza humeral (hemiartroplastia).
B2: sin impactación metafisaria. Fracturas-luxaciones
B3: con luxación glenohumeral.
Tipo C: fracturas articulares. • Las fracturas-luxaciones en dos fragmentos pueden tratarse de modo cerrado tras
C1 : la reducción salvo que se observe un desplazamiento residual de la fractura.
desplazamiento ligero, fractura en valgo impactada. • Las fractur~s-luxaciones en tres o ·cuatro fragmentos requieren una reducción
C2; desplazamiento notable, impactada .
C3: abierta y fijación interna en sujetos jóvenes (<40 años) y hemiartroplastia en
con luxación glenohumeral.
ancianos. El plexo braquial y la arteria axilar se hallan muy próximos al frag-
TRATAMIENTO mento de la cabeza humeral en las fracturas-luxaciones anteriores.
• La luxación recurrente es poco habitual tras la consolidación de la fractura.
Fracturas mínimamente desplazadas • En la fractura-luxación del cuello anatómico se recomienda la hemlartroplas-
lla, debido al alto riesgo de osteonecrosls.
• Se emplea la Inmovilización con cabestrillo; puede ser necesario aplicar un ven-
daje para proporcionar más comodidad. Los intentos repetidos de reducción cerrada o la demora mayor de 5 a 6 días
en la reducción abierta con fijación Interna de las fracturas-luxaciones pueden
• Se puede comenzar a mover el hombro a los 7 a 10 días si la fractura es esta-
ble o impactada. asociarse a una mayor Incidencia de miosltis osificante.
Fracturas en dos fragmentos Fracturas de la superficie articular

• Estas fracturas son más frecuentes en las luxaciones posteriores.
• Las fracturas del cuello anatómico son poco frecuentes y difíciles de tratar SI la afectación es superior al 40 % puede ser necesaria una hemiartroplastia;
mediante reducción cerrada. Es necesaria la reducción abierta con fijación inter- en pacientes menores de 40 años debe considerarse inicialmente, si es posi-
na (pacientes más jóvenes) o la sustitución por una prótesis (p. ej., hemlartro- ble, la reducción abierta con fijación Interna.
plastia de hombro). Estas fracturas se asocian a una elevada incidencia de
osteonecrosis.
COMPLICACIONES
• Las fracturas impactadas del cuello quirúrgico con una angulación <45 grados
Lesiones vasculares. Son poco frecuentes (5 % al 6 %) y afectan sobre todo
pueden tratarse mediante inmovilización con cabestrillo y movilización precoz.
a la arteria axilar (proximal a la arteria circunfleja anterior). La Incidencia es
Las fracturas desplazadas, inestables o con angulación >45 grados pueden
requerir una reducción abierta o cerrada con fijación interna. mayor en pacientes de edad avanzada con aterosclerosis, debido a la pérdida
de elasticidad de las paredes vasculares. La presencia de pulso radial no
• Las fracturas Irreductibles (generalmente por Interposición de partes blandas)
garantiza la Integridad de la arteria axilar, debido a la contribución col!lteral de
requieren una reducción abierta y fijación interna con agujas, clavos flexibles
con una banda a tensión o placa y tornillos. la arteria radial.
Las fracturas del troquíter en dos fragmentos pueden tratarse de dos modos. Lesiones nerviosas. Pueden consistir en:
SI están desplazadas requieren una reducción abierta y fijación interna, con o Lesión del plexo braquial: poco frecuente (6 %) .
sin reparación del manguito de los retadores. En caso contrario pueden des- Lesión del nervio axilar: especialmente susceptible en caso de fracturas-
arrollar una seudoartrosis y afectación subacromial. Sin embargo, una fractu- luxaciones anteriores, puesto que el nervio pasa junto a la cápsula Infe-
ra del troqurter con luxación anterior asociada puede reducirse al recolocar la rior Y puede sufrir tracción o laceración. Las lesiones completas del ner-
articulación glenohumeral y puede tratarse de forma conservadora . vio axilar que no mejoran en 2 a 3 meses requieren exploración.
• La fracturas del troquín en dos fragmentos pueden tratarse de forma cerrada Lesiones torácicas. Las fracturas-luxaciones del cuello quirúrgico pueden pro-
siempre que un fragmento desplazado no bloquee la rotación interna; hay que vocar luxaciones intratorácicas; cuando existe sospecha clínica debe descar-
descartar una luxación posterior. tarse la existencia de neumotórax o hemotórax.
Fracturas en tres fragmentos Mlositis osificante. Es poco habitual y se asocia a fracturas-luxaciones crón i-
cas no reducidas y con intentos múltiples de reducción cerrada.
• Son Inestables debido a las fuerzas musculares opuestas; por ello, la reduc- Rigidez. Un régimen de terapia ocupacional intensivo supervisado puede ,1
ción cerrada y el mantenimiento de la reducción suelen ser difíciles. reducir al mínimo la rigidez, aunque en los casos resistentes puede llegar a ser
Las fracturas desplazadas requieren una reducción abierta y fijación Interna, necesaria la llsi.s abierta de adherencias.
excepto en pacientes muy debilitados o que no puedan tolerar la cirugía. Osteonecrosls. Del 3 % al 14 % de las fracturas en tres fragmentos del húme- 1
La conservación de la vascularización es extraordinariamente importante; por
ello, debe evitarse la denudación de partes blandas. ( ro proximal , del 13 % al 34 % de las fracturas en cuatro fragmentos y un por-
centaje elevado de las fracturas del cuello anatómico pueden complicarse con
Los pacientes ancianos pueden beneficiarse de la sustitución protésica pri- 1 esta alteración , provocando una artrosis postraumálica.
ma ria (hemiartroplaslla). ·
! Seudoartrosis. Se observa especialmente en las fracturas del cuello quirúrgi-
co en dos fragmentos desplazadas con interposición de partes blandas. Otras
,l_ ,··
j
96 JI/. Fracturas y tuxacfones de la extremidad superior
causas son: tracción excesiva, desplazamiento grave de la fractura, enferme-

dades sistémicas, mala calidad ósea, fijación Inadecuada e infección. Puede
¡'
13
tratarse mediante reduceión abierta y fijación Interna, con o sin Injerto óseo,
inmovilización del hombro con un yeso en espiga y eslimulación eléctrica.
• Mala consolidación. Puede producirse tras una reducción cerrada Inadecuada
o tras una reducción abierta y fijación interna fallidas . Puede hacer que el tro-
quíter
del choque con el acromion, con la consiguiente limitación de la movilidad
hombro. Diáfisis
humeral
ANATOMÍA
• La diáfisis humeral se extiende desde la inserción del pectoral mayor hasta la
cresta supracondílea; en este trecho la forma transversal del hueso cambia de
cilíndrica a aplanada en dirección anteroposterior.
• La irrigación de la diáfisis humeral procede de ramas perforantes de la arteria
braquial; la principal arteria nutricia penetra en el húmero medial distaimente
a la mitad de la diáfisis.
• Las Inserciones musculotendlnosas humerales desplazan los fragmentos frac-.
turados de un modo característico:
Posición de los fragmentos fracturados

Localización de la fractura Fragmento proximal
Por encima de la Fragmento distal
Abducido y rotado Medial y proximal
inserción del externamente por el
pectoral mayor por el deltoides
manguito de los y el pectoral mayor
rotado res
Entre el pectoral mayor Medial por el pectoral,
y la tuberosidad Lateral y proximal
deltoidea
Distal a la tuberosidad
el redondo mayor
y el dorsal ancho
Abducido por el deltoides
.
por el deltoides
deltoidea Media! y proximal por

el tríceps y el bíceps
MECANISMO DE LESION
• Directo (más frecuente) : traumatismo directo sobre el húmero por un proyectil

o accidente de tráfico; da lugar a fracturas transversales o conmlnutas.
• Indirecto: caída sobre el brazo extendido, que origina fracturas esplroideas u
oblicuas, sobre todo en ancianos; se han descrito casos raros de fracturas de
la diáfisis humeral por movimientos de lanzamiento con una contracción mus-
cular extrema.
• El patrón de fractura depende del tipo de fuerza aplicada:
Compresiva: fractura humeral proximal o distal.
Arqueamiento: fractura transversal de la diáfisis humeral.
Torslonal: fractura espiroidea de la diáfisis humeral.
Torsional y arqueamiento: fractura oblicua, a menudo acompañada de un
fragmento en mariposa.
• Los pacientes con fracturas de la diáfisis humeral presentan típicamente dolor,

tumefacción, deformidad y acortamiento de la extremidad afectada.
l '
07
r
98 111. Fracwras y luxaciones de la extremidad superior
i Capitulo 13 . Oiifisis humeral 99
l
• Es necesaria una cuidadosa exploración neurovascular, con atención especial Son aceptables 20° de angulación anterior, 30° de angulación en varo y hasta
a la función del nervio radial. En caso de tumefacción extrema puede estar 3 cm de yuxtaposición en bayoneta; no producen compromiso funcional ni estético.
indicada la realización de exploraciones neurovasculares repetidas con deter- El yeso colgante emplea la tracción debida a la gravedad por el peso de la
minación de las presiones compartlmentales.
escayola para reducir la fractura.
• La exploración f/sica muestra con frecuencia una inestabilidad evidente y cre-
pitación con la manipulación suave. Está Indicado en fracturas de la diáfisis media desplazadas con acorta-
miento, sobre todo en las espiroideas u oblicuas. Las fracturas transver-
!
• En caso de abrasión o pequeñas laceraciones de partes blandas hay que des-
cartar una fractura abierta . sales u oblicuas cortas constituyen una contraindicación relativa, debido
al riesgo de separación y de complicaciones durante la consolidación.
• La extensión intraarticular de las fracturas abiertas puede determinarse me-
diante la inyección intraarticular de una solución salina lejos de la zona de la 1 Para que el tratamiento sea eficaz, el paciente debe permanecer siempre
erguido o semierguido, con el yeso en posición colgante.
herida para comprobar si se produce extravasación del liquido a través de ésta. 11 A menudo se sustituye por un dispositivo ortopédico funcional 1 ó 2 sema-
¡; nas después· de la lesión.
Se ha observado más de un 96 % de consolidaciones.
• Deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales del húmero; ambas 1, • La férula de coaptación emplea la tracción de la gravedad para reducir la frac-
proyecciones deben incluir el hombro y el codo. Para obtener proyecciones que tura, pero proporciona una mayor estabilización y una menor separación que
formen un ángulo de 90º entre ellas hay que rotar al paciente por completo, ya
que manipulando la extremidad lesionada sólo rotará el fragmento distal.
• Las radiografías con tracción pueden ayudar a definir mejor la fractura en
l el yeso colgante. El antebrazo cuelga de un manguito con collar.
Está indicada en el tratamiento agudo de fracturas de la diáfisis humeral con
mínimo acortamiento y de fracturas oblicuas cortas o transversales que
casos de desplazamiento grave o gran conminución.
puedan desplazarse con el yeso colgante.
• Las radiografías del húmero contralateral pueden ayudar a planear el tratamien- Sus inconvenientes son la irritación axilar, el gran tamaño y el riesgo de des-
to quirúrgico.
lizamiento.
• La tomografía computarizada, la gammagrafía ósea y la resonancia magnética no La férula suele sustituirse por un dispositivo ortopédico funcional a las 1 ó
suelen estar indicadas, excepto cuando se sospeche una .fractura patológica. 2 semanas de la lesión.
CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA La inmovilización toracobraquial (vendaje de Velpeau) se emplea en ancianos
Abierta o cerrada. o niños que no toleran otros métodos terapéuticos y en los cuales la preocu-
pación principal es su comodidad.
Localización: tercio proximal, tercio medio, tercio distal. Esta técnica está indicada en fracturas mínimamente desplazadas o no des-
Grado: completa, incompleta. plazadas que no requieren reducción.
Dirección y tipo: transversal, oblicua, espiroidea, segmentaría, conminuta. Pueden realizarse ejercicios pasivos de balanceo con el hombro 1 ó 2 sema-
Estado intrínseco del hueso. nas después de la lesión.
Extensión articular.
Puede sustituirse por un dispositivo ortopédico funcional 1 ó 2 semanas
después de la lesión.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL
• El yeso en espiga de hombro no tiene muchas aplicaciones ya que general-
DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA)
mente se realiza tratamiento quirúrgico para las mismas indicaciones.
Tipo A: fractura simple. Está Indicado cuando las caracterlsticas de la fractura exigen una abduc-
A 1: espiroldea. ción y rotación externa importantes de la extremidad superior. •
A2: oblicua (>30º). Sus inconvenientes son la dificultad para aplicar el yeso, el peso y tamaño
A3: transversal (<30º). de éste, la irritación cutánea, la incomodidad del paciente y la posición
Tipo B: fractura con acuñamiento . forzada de la extremidad superior.
B1: acuñamiento espiroldeo. • Los dispositivos ortopédicos funcionales emplean la compresión hidrostátlca
B2: acuñamiento arqueado. de las partes blandas para conseguir y mantener la alineación de la fractura,
B3: acuñamiento fragmentado. a la vez que permiten mover las articulaciones adyacentes.
Tipo C: fractura compleja.
El dispositivo se aplica habitualmente 1 ó 2 semanas después de la lesión,
C1: espiroidea.
C2: segmentaría. cuando la tumefacción ha disminuido; mientras, el paciente ha perma-
necido con un yeso o una férula de coaptación .
C3: irregular (conminución importante).
Sus contraindicaciones _son: lesión extensa de partes blandas, paciente
TRATAMIENTO poco fiable e incapacidad para obtener o mantener una reducción acep-
table de la fractura.
• El ?bJetivo es lograr la consolidación con una alineación humeral aceptable con
ob¡eto de recuperar el nivel funcional previo del paciente. Para sostener el antebrazo puede emplearse un manguito con collar; la apli-
• El tratamiento definitivo depende de las características del paciente y de la cación de un cabestrillo puede provocar una angulaclón en varo.
fractura, como la edad, la presencia de lesiones asociadas el estado de las El dispositivo ortopédico funcional se emplea durante 8 semanas o hasia
partes blandas y el tipo de fractura. ' observar la consolidación radiológica.
Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico
• La mayorla de las fracturas de la diáfisis humeral (>90°) consolidan con trata- • Se asocia a ~n may?r riesgo de infección, parálisis del nervio radial y seudo-
miento conservador.
artros1s. Las 1nd1cac1ones del tratamiento quirúrgico son:
Politraumatismos.
r-- '\. \
100 111. fracturas y luxaciones de la extremidad superior
Reducción cerrada en posición inadecuada. Capitulo 13. Diáfisis humeral 101

1
Seudoartrosis.
Fractura patológica. Desventajas: ausencia de lijación rígida, riesgo de acortamiento de la frac-
lesión vascular asociada. tura y Jaita de control rotacional.
Puede requerir una estabilización complementaria con un dispositivo orto-
Parálisis progresiva del nervio radial tras la manipulación de la fractura. pédico funcional.
«Codo flotante ».
Fractura segmentaría. • Los clavos bloqueados basan su estabilidad en un tornillo proximal o distal.
Extensión lntraarticu/ar. Pueden emplearse para estabilizar fracturas que se producen desde 2 cm
Fracturas humerales bilaterales. distales al cuello quirúrgico hasta 3 cm proximales a la fosa olecraniana,
Fractura abierta. y mantienen la longitud, la alineación y la rotación; también pueden
insertarse de forma anterógrada o retrógrada.
lesión neurológica por un traumatismo penetrante.
El fresado aumenta la superficie de contacto endóstico y, por tanto, mejora la
• los abordajes quirúrgicos de la diáfisis humeral son los siguientes: estabilidad, reduce el riesgo de incarceración del clavo, permite colocar
Abordaje anterolatera/: es el preferido en las fracturas del tercio proximal clavos de mayor diámetro y proporciona astillas óseas para autoinjerto.
de la diáfisis humeral; se identifica el nervio radia/ entre los músculos El fresado puede dañar la Irrigación endóstica, por lo que hay que tomar
braquial y braquiorradial y se sigue proxlmalmente. Puede extenderse precauciones para mantener la Irrigación perlóstica.
proximalmente hasta el hombro o dista/mente hasta el codo . Cuando la inserción es anterógrada debe avellanarse el extremo proximal
Abordaje anterior: espacio entre los músculos bíceps y braquial. del clavo para evitar el atrapamlento subacromial.
Abordaje posterior: proporciona una exposición excelente de la mayor par- El nervio axilar puede lesionarse durante la inserción del tornillo de bloqueo
te del húmero, pero no puede extenderse proximalmente hacia el hom- proximal.
bro; emplea el espacio entre las cabezas lateral y larga del trlceps.
Fijación externa
Reducción abierta y fijación con placa • Indicada en :
• Proporciona un mejor resultado funcional. Seudoartrosis infectadas.
• Permite la reducción directa de la fractura y la fijación estable de la diáfisis Defecto óseo.
humeral sin dañar al manguito de los rotadores. Pacientes quemados con fracturas.
• Las indicaciones para la utilización de placas y tornillos son : Fracturas abiertas con afectación extensa de partes blandas.
Húmeros con canales medulares pequeños o deformidad previa. • Complicaciones: infección del trayecto de la aguja, lesiones neurovasculares,
Fracturas de la diáfisis humeral proximal y distal. seudoartrosis, dispositivo voluminoso.
Fracturas de húmero con extensión intraarticular.
Fracturas de húmero que requieren exploración para evaluar y tratar una REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA
lesión neurológica o vascular asociada. Durante el postoperatorio inmediato deben iniciarse ejercicios de movilización
Seudoartrosls humerales. de mano y muñeca. Los ejercicios de movilización de hombro y codo se inician en
• Principios generales. cuanto remita el dolor.
Pueden emplearse radiografías del húmero contralateral indemne como
modelo preoperatorio. COMPLICACIONES
Deben utilizarse siempre que sea posible tomillos de compresión. • Lesión del nervio radial; hasta en el 18 % de los casos.
Se emplea una placa de compresión dinámica de 4.5 mm con 8 a 10 fija- Más frecuente en las fracturas del tercio medio, aunque se cono~ sobre
ciones corticales proximales y distales a la fractura. todo por su asociación a la fractura distal de tipo Holstein-Lewis, que
Fijación intramedular puede atrapar o lacerar el nervio a su paso por el tabique intermuscular.
• Las ventajas sobre la fijación con placa son las siguientes: Las lesiones consisten habitualmente en neuroapraxias o axonotmesis; la
Una mejor aproximación al eje mecánico, por lo que las cargas de arquea- función normal se recupera a los 3 ó 4 meses; la laceración es más fre-
miento y el riesgo de fracaso por fatiga son menores. cuente en las fracturas abiertas y en las lesiones por arma de fuego.
El dispositivo no soporta toda la carga, sino que la comparte con el hueso. Una parálisis nerviosa progresiva después de una reducción cerrada puede
Menor proporción de refracturas tras la retirada del implante, al formarse ser indicación de exploración precoz; la exploración quirúrgica dif.erida debe
realizarse a los 3 ó 4 meses si no se observan signos de recuperación
menos puntos de sobrecarga y producir una menor osteopenia cortical.
• Las indicaciones son las siguientes: mediante electromiograffa o estudios de velocidad de conducción nerviosa.
Lesión vascular: poco frecuente; puede asociarse a fracturas de la diáfisis hume-
Fracturas segmentarlas en las cuales la colocación de una placa exigiría
una disección considerable de las partes blandas. ral que laceran o perforan la arteria braquial o a traumatismos penetrantes.
Fracturas humerales sobre hueso osteopénico. Constituye una auténtica urgencia ortopédica; se discute la utilidad de la
Fracturas humerales patológicas. arteriografía, ya que puede retrasar el tratamiento definitivo de un miem-
• Se ha descrito una elevada incidencia de dolor de hombro tras el enclavado bro lsquémico.
humeral anterógrado. Puede requerir reparación o injerto vascular; si es posible, el tiempo de
• Enlre los clavos intramedulares flexibles empleados figuran los clavos de isquemia total no debe superar las 6 horas.
Ender, de Rush y de Hackenthal. Seudoartrosis: hasta en el 15 % de las ocasiones; se define como la falta de
consolidación a los 4 meses de la lesión.
Implantes múltiples; pueden insertarse de forma retrógrada o anterógrada;
Factores de riesgo: fracturas del tercio proximal o distal del húmero, fractu-
se ha observado que la rotura del manguito de los rotadores provoca
dolor y rigidez del hombro. ras transversales, separación de la fractura, interposición de partes blan-
das e inmovilización insuficiente.
1
r I 02 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
Puede requerir una reducción abierta y fijación interna con injerto óseo y
~1
t
14
posible estimulación eléctrica postoperatoria.
Mala consolidación: puede ser irrelevante desde el punto de vista funcional;
la masa muscular del brazo y la movilidad del hombro, el codo y el tronco
pueden compensar deformidades angulares, rotacionales y por acortamiento
(véase más arriba). Húmero
distal
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas intercondíleas del húmero distal constituyen el patrón de fractu-
ra más frecuente.
• Las tracturas supracondíleas en extensión del húmero distal representan
>80 % de todas las fracturas supracondlleas en adultos.
Las fracturas supracondlleas en flexión suponen entre el 2 % y el 4 % de todas
las fracturas supracondlleas en adultos.
Las fracturas del cóndilo sólo representan entre el 0.5 % y el 1 % de todas las
lesiones del codo. ·
Las fracturas de epitróclea y epicóndilo justifican el 5 % de todas las fracturas del
húmero distal y afectan con mayor frecuencia al eplcóndilo que a la epitróclea.
ANATOMÍA
El húmero distal puede considerarse dividido en una «columna• medial y otra
lateral, cada una de ellas aproximadamente triangular y formada por el epi-
cóndilo o la epitróclea, que representan el extremo final no articular de las
crestas supracondíleas, y por el cóndilo y la tróc/ea, que son los elementos
articulares del húmero distal. •
• El desplazamiento es frecuente cuando el cóndilo o la tróclea pierden la con-
tinuidad con su columna correspondiente, ya que no existen músculos inser-
tados en ellos que se opongan a los insertados en el epicóndilo y la epltróciea.
• La superficie articular del cóndilo y de la tróclea se proyecta distal y anterior-
mente formando un ángulo de unos 45 grados. Los centros de los arcos de
rotación de las superficies articulares del cóndilo y de la tróclea coinciden en
el mismo eje horizontal; por tanto, una mala alineación de las relaciones entre
ambos modifica sus are.os de rotación, limitando la flexión y la extensión.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL HÚMERO DISTAL

DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOC/ATION (OTA)
Tipo A: fractura extraarticular.
A1 : avulsión apofisaria.
A2: · rrietafisaria simple.
A3: metafisaria multifragmentaria.
Tipo B: articular parcial.
81: lateral longitudinal.
82 : medial longitudinal.
B3: frontal.
Tipo C: articular completa.
C1 : articular simple, metafisaria simple.
103
.,,,,.
1r,
/ 04 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
Capitulo 14. Húmero distal 105
C2: articular simple, metaflsaria multifragmentaria.
C3: articular y metafisaria multifragmentaria. La inmovilización con férula posterior o con un dispositivo ortopédico luncional
se mantiene durante 1 ó 2 semanas, tras lo cual se inician ejercicios de movi-
FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS lización. La férula puede retirarse después de unas 6 semanas, tras confirmar
radiológicamente la consolidación.
Fracturas supracondlleas en extensión
• Se puede aceptar una pérdida de hasta 20 grados del ángulo condileodiafisa-
• Son por definición extraarticulares; si la fractura alecta a la articulación debe rio sin que se afecte la movilidad.
clasificarse como transcondilea o intercondílea con extensión proximal. • En casos de tumefacción grave o fractura abierta puede emplearse inicial-
Mecanismo de lesión mente una aguja olecraniana para producir tracción.
• Calda sobre la mano extendida con o sin un componente de abducción o Tratamiento quirúrgico:
aducción. • Está indicado en fracturas desplazadas; lesiones vasculares y fracturas abiertas.
Evaluación c/fnica • las agujas percutáneas no proporcionan una fijación rígida y la reducción cerra-
da puede ser difícil en codos muy hinchados. La reducción cerrada requiere un
• Los signos y síntomas varían según el grado de tumefacción y desplazamiento; yeso postoperatorio y no permite realizar ejercicios de movilización precoz.
es frecuente que la inflamación sea considerable, lo que dificulta la palpación de • La técnica de elección es la reducción abierta con fijación interna, con una pla-
las referencias anatómicas. Sin embargo, deben mantenerse las relaciones nor- ca en cada columna, en paralelo o formando un ángulo de 90 grados; esta téc-
males entre olécranon, eplcóndilo y epitróclea, dibujando aproximadamente un nica permite una rápida movilización.
triángulo equilátero.
Puede considerarse la sustitución total del codo en ancianos activos con bue-
• Puede existir crepitación con los movimientos e Inestabilidad evidente; aunque na funcionalidad previa y que presentan una fractura humeral distal muy con-
esto es muy indicativo de fractura, no hay que tratar de reproducirlo ya que se minuta que se considera Imposible de reconstruir. En estos pacientes la sus-
pueden provocar lesiones neurovasculares. titución total del codo permite una buena recuperación funcional.
Es imprescindible realizar una cuidadosa evaluación neurovascular, ya que el • Para exponer la articulación del codo puede emplearse el abordaje medial, sin
extremo fracturado afilado del fragmento proximal puede lacerar o contundir la afectación del tríceps, en vez de la osteotomía del olécranon.
arteria braquial, el nervio mediano o el nervio radial. • Tan pronto como el paciente lo tolere, debe comenzar a realizar ejercicios de
• Puede ser necesario llevar a cabo exploraciones neurovasculares repetidas con movilización.
control de la presión compartimenta! en caso de tumefacción masiva, ya que la
inflamación de la fosa cubital puede provocar alteraciones vasculares o el des- Complicaciones
arrollo de un síndrome compartimenta! anterior o síndrome de Volkmann. • Contractura isquémica de Volkmann. Puede deberse a un slndrome comparti-
Las fracturas abiertas son poco frecuentes y tienden a producirse por trauma- menta! inadvertido, con el consiguiente compromiso neurovascular, secunda-
tismos directos sobre el codo. rio a una inmovilización del codo con un yeso en flexión, que aumenta la infla-
mación en la fosa antecubltal. También puede aparecer en el postoperatorio,
Evaluación radiológica sobre todo con la utilización de anestesia regional. Debe mantenerse un alto
• Deben obtenerse proyecciones anteroposteríores y laterales convencionales índice de sospecha, junto con elevación intensiva del miembro (si es necesa-
del codo. También pueden obtenerse radiografías oblicuas para definir mejor rio, con tracción} y exploraciones neurovasculares repetidas con o sin vigilan-
la fractura. cia de la presión compartimenta!.
• l as radiografías en tracción ayudan a conocer mejor el trazado de la fractura, • Rigidez. Se puede tolerar hasta una disminución de 20 grados del ángulo con-
por lo que pueden ser útiles para preparar la cirugía. dileodiafisario, debido a la movilidad compensadora del hombro. •
• En las fracturas no desplazadas puede estar presente el «signo de la almo-
hadilla grasa• anterior o posterior en la radiografía lateral, que representa un Fracturas supracondíleas en flexión
desplazamiento de la capa adiposa que recubre la cápsula articular debido a • Son poco frecuentes y suelen asociarse a lesiones abiertas, ya que el frag-
la presencia de derrame articular o hemartros.
mento proximal afilado perfora el tendón del tríceps y la piel que lo recubre.
las fracturas mínimamente desplazadas pueden originar una disminución del • Sólo entre el 2 % y el 4 % de las fracturas supracondlleas se asocia a lesio-
ángulo normal de 45 grados de la diáfisis condílea. nes vasculares.
• En las fracturas supracondíleas en extensión, la línea de fractura discurre obli-
cuamente de la zona anterodistal a la posteroproximal en la radiografía lateral. Mecanismo de lesión
• Dado que las fracturas intercondíleas son mucho más frecuentes que las • Fuerza dirigida contra la cara posterior del codo flexionado.
supracondíleas en los adultos, hay que estudiar detenidamente la radiografía
anteroposterior (u oblicua} en busca de una línea de fractura vertical en la
región intercondílea del húmero distal. • El paciente se encuentra característicamente con el codo flexionado y se resiste
a la extensión del mismo.
Tratamiento
• Olécranon, epicóndilo y epitróclea mantienen su relación espacial normal, aun-
Tratamiento conservador: que el plano triangular se encuentra adelantado respecto a la diáfisis humeral.
Está indicado en fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo, ade• • Hay que inspeccionar la cara posterior del brazo en busca de lesiones, que
más de en fracturas con una conminución importante en pacientes ancianos pueden indicar la existencia de una fractura abierta.
con capacidad fu ncional limitada.
• Si la tumefacción y el estado neurovascular lo permiten, se coloca una férula Evaluación radiológica
posterior de todo el brazo con el codo flexionado al menos 90 grados y con el • las proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales del codo
antebrazo en posición neutra. muestran una línea de fractura que discurre oblicuamente, de la zona antera-
proximal a la posterodistal.
,.
/ 06 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superio r Capitulo 1 Húmero díst:al 107
• El fragmento distal se encuentra desplazado hacia delante y flexionado (angu- modo se reduce al mlnimo el riesgo de lesiones por tracción de /as estructu-
lación posterior del vértice). ras neurovascu/ares o de /aceración directa por unos bordes óseos afilados.
Tra tamiento Tras la reducción debe rea/Izarse una exploración neurovascu/ar detallada;
Tratamiento conservador: también es imprescindible realizar radiograflas.
• Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo pueden inmovili- El tratamiento quirúrgico varía entre una reducción cerrada con colocación de
zarse con una férula posterior de codo en extensión parcial. La flexión del agujas percutáneas y una reducción abierta con fijación con placa, depen-
codo puede provocar el desplazamiento de la fractura. diendo del tipo de fractura.
• Otra opción consiste en colocar un yeso de todo el brazo en fases (Soltanpur) El ángulo condi/eod/afisario normal de 45 grados debe restaurarse para man-
que permite inmovilizar el codo en flexión durante 6 semanas, tras las cuales tener el arco funciona/ de movilidad del codo.
se inician ejercicios de movilización intensivos. La fijación del pequeño fragmento articular distal puede ser difícil o imposible; en
ancianos con buena situación funcional previa a la lesión en los que no se logre
Tratamiento quirúrgico:
/a fijación puede considerarse una artrop/astia total del codo (semiobligada).
• Reducción abierta y fijación interna, con una placa de reconstrucción de
3.5 mm en cada columna, paralelas o formando un ángulo de 90 grados. Complicaciones
• Los ejercicios de movilización deben iniciarse en cuanto el paciente los tolere. • Dado que la fractura se sitúa entre las fosas coronoidea y olecranlana, la for-
Complicaciones mación de un callo excesivo puede provocar una pérdida de movilidad.
Una fractura abierta requiere desbridamiento; las laceraciones parciales del tendón Una luxación Inadvertida del radio y del cúbito respecto al fragmento articular
tricipital no precisan reparación. puede originar una seudoartrosis o anquilosis.
FRACTURAS TRANSCONDÍLEAS FRACTURAS tNTERCONDÍLEAS

• Aparecen sobre todo en ancianos con osteoporosis. • Son /as fracturas más frecuentes del húmero distal.
• Incl uyen las fracturas que atraviesan el cóndilo y la tróclea, pero que se • Es habitual la conminución.
sitúan dentro de la cápsula articular. Los fragmentos fracturados son desplazados a menudo por tracciones mus~
cu/ares no resistidas sobre /a epitróctea (masa de los //exores) y el epicóndilo
Mecanismo de lesión (masa de los extensores), por /o que se produce una rotación proximal de las
Los mecanismos que dan lugar a fracturas supracondíleas también pueden pro- superficies articulares.
vocar fracturas transcondíleas: una caída sobre la mano extendida, con o sin com- Mecanismo de lesión
ponente de abducción o aducción, o una fuerza directa sobre un codo flexionado. Fuerza aplicada sobre /a cara posterior del codo flexionado >90 grados, que pro-
Evaluación clínica duce un choque entre la tróc/ea y el cúbito.
• El paciente suele presentar el codo flexionado, con crepitación variable e ines- Evaluación clínica
tabilidad evidente. • El paciente presenta habitualmente el codo flexionado y el antebrazo en pro-
• Debe realizarse una exploración neurovascu/ar, ya que la tumefacción puede nación, con el brazo visiblemente acortado.
provocar compromiso neurovascular en la tosa cubital o un síndrome campar~ Suele apreciarse crepitación al mover la articulación y una movilidad indepen-
timental.
diente de epicóndilo y epitróclea. •
Evaluación radiológica La relación espacia/ normal entre olécranon, eplcóndilo y epltróclea está
característicamente distorsionada.
• Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del codo conven-
cionales. También pueden realizarse proyecciones oblicuas para definir mejor Evaluación radiológica
la fractura.
Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores, laterales y oblicuas del codo.
• La línea de fractura pasa proximalmente a /a superficie articular y a la antigua Las radiografías en tracción ayudan a delimitar mejor el trayecto de la fractu-
línea epifisaria, atravesando las fosas coronoidea y olecraniana. ra y a planificar la intervención quirúrgica.
• La fractura de Posadas es una fractura transcondílea con desplazamiento • La co~m/nución suele sermás importante que la observada en las radiogra-
anterior del fragmento distal, acompañada de la luxación de la cabeza radial y flas simples. Pueden realizarse politomograflas o una tomografía computari-
del cúbito proximal respecto al fragmento.
zada para definir mejor los fragmentos fracturados.
Tratamiento
CLASIFICACIÓN DE RISEBOROUGHY RADIN {FIGURA 14.1)
Tratamiento conservador
Véase también más arriba la clasificación de la OTA.
Puede realizarse tratamiento conservador en pacientes con fracturas no despla-
Tipo 1: no desplazada.
zadas o con desplazamiento mínimo; se emplea una férula posterior durante
Tipo 11: ligero desplazamiento sin rotación entre los fragmentos en el plano
3 a 5 semanas, seguida por ejercicios de movilización.
frontal.
Tratamiento quirúrgico Tipo 111: desplazamiento con rotación.
• Deben tratarse quirúrgicamente las fracturas abiertas, las inestables y las des- Tipo IV: conminución grave de la superficie articular.
plazadas.
Tratamiento
• Las fracturas con desplazamiento amplio deben reducirse en /a sala de urgen-
cias, colocando una férula posterior para su estabilización provisional. De este El tratamiento debe individualizarse en función de /a edad del paciente, la ca/i-
c.; ad ósea y el grado de conminución.
p:V'
108
111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
,i;
Capítulo 14. Húmero distal 109
-~ Los métodos de fijación son los tornillos interfragmentarios y la fijación con

doble placa: una placa se aplica media/mente y la otra posterolateral-
mente, formando un ángulo de 90 grados con la placa medial. Esta
estructura resulta la más estable y resistente a la fatiga .
1/
• Artroplastia total del codo (semiobligada): puede considerarse en fracturas con
gran conminución y en fracturas sobre hueso osteoporótico. Los posibles
abordajes quirúrgicos son:
Lengüeta del tríceps: no permite la exposición completa de fa articulación e
1
impide la movilización activa precoz por temor a la rotura del tríceps.
Osteotomía olecraniana: íntraarticular; de tipo «galón» para proporcionar
estabilidad rotacional.
Abordaje posterior expansible evitando el tríceps (Bryan y Morrey) .
Cuidados postoperatorios: es importante fa movilización precoz del codo, a
menos que fa fijación sea débil.
Complicaciones
• Artritis postraumática: es consecuencia de una lesión articular en el momento
del traumatismo y de la falta de restauración de la congruencia articular.
Fallo de la fijación: fa rotura postoperatoria de la fijación depende del grado de
conminuclón, de fa estabilidad de fa misma y de fa protección de fa estructura
durante el postoperatorio.
Pérdida de movilidad (extensión): aumenta con fa inmovilización prolongada.
Deben iniciarse ejercicios de movilización tan pronto como el paciente los tole-
re, salvo que la fijación sea débil.
FRACTURAS CONDÍLEAS
• Son raras en adultos y mucho más habituales en niños.
• Representan menos del 5 % de las fracturas del húmero distal; las laterales
son más frecuentes que las mediales.
• Fracturas condfleas mediales: incluyen fa trócfea y fa epitróclea; son menos
frecuentes que las fracturas aisladas de fa epitróclea.
• Fracturas condfleas laterales: incluyen el cóndilo y el epicóndilo.
FIGURA 14.1 . A. Fractura intercondílea no desplazada tipo I del codo. B. Fractura intercon- Mecanismo de lesión
dllea en T desplazada pero no rotada, tipo 11. C. Fractura intercondilea en T desplazada y rota- Abducción o aducción del antebrazo con extensión del codo.
da, tipo 111. O. Fractura lntercondllea desplazada, rotada y conminuta, tipo IV. (Tomado de
Bryan AS. Fractures about !he elbow in adults. AAOS lnstr Course Lect 1981 ;30:200-223, con Evaluación clfnlca
autorización.)
• Los pacientes presentan una movilidad dolorosa con crepitación y tumefacción
variables y una pérdida del ángulo normal del codo.
Tratamiento conservador • Puede apreciarse movilidad independiente del cóndilo medial o lateral del húmero.
Era el recomendado antes de 1960; actualmente está indicado en pacientes ancia- Evaluación radiológica
nos con osteopenia intensa y conminución o en pacientes con comorbilidad sig- • Deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales del codo conven-
nificativa que desaconseje el tratamiento quirúrgico. Existen varias opciones: cionales.
• lnmoviflzación con yeso: tiene pocos defensores; representa fa peor opción, ya • Las líneas de una fractura condífea se extienden a partir de la superficie arti-
que fa reducción es insuficiente y fa inmovilización prolongada. cular humeral distal, proximalmente hasta la cresta supracondífea, incluyendo
Tracción cenital con una aguja ofecraniana: reduce la tumefacción; tiene muchos un componente articular y extraarticular.
problemas, ya que fa tracción longitudinal por si sola no invierte la rotación de los
fragmentos lntercondíleos en el plano axial, lo que da lugar a una seudoartrosis. CLASIFICACIÓN DE MILCH (FIGURA 14.2)
• «Saco de huesos»: se sujeta el brazo con un collar y un manguito lo más Véase también más arriba la clasificación de la OTA.
flexionado posible tras intentar la reducción Inicial; la tracción de la gravedad Existen dos tipos, según fa afectación de fa cresta trocfear lateral.
afecta a la reducción.
Tipo 1: cresta troclear lateral Indemne.
Tratamiento quirúrgico Tipo 11: fa cresta troclear lateral forma parte del fragmento condífeo (medial
• Reducción abierta y fijación interna: o lateral).
Los objetivos de la fijación son restaurar la congruencia articular y afianzar • Menos estable.
el componente supracondfleo. • Permite el desplazamiento radiocubital en caso de rotura capsulofigamentosa
del lado opuesto.
110 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior 'J Capitulo 14. Húmero distal \\\
l¡
ANTERIOR POSTERIOR \I!
JI'
.;1
¡,.
Epicóndilo
Cóndilo
_ _,,_,____ Tróclea Fosa olecraniana
Epicóndilo
Epitróclea • .,/ Tróclea
Surco
._______ troclear
Cresta troclear
Surco condlleotroclear
A
c
FIGURA 14.2. Continuación. C. Fracturas condíleas mediales. En las fracturas tipo 1, lacres-
ta troclear lateral permanece intacta, proporcionando estabilidad de medial a lateral a radio y
cúbito. En las fracturas tipo 11 , esta cresta forma parte del cóndilo medial fracturado . En caso
de rotura capsuloligamentosa lateral, el radio y el cúbito se pueden luxar medialmente res-
pecto ál húmero. (Tomado de Rockwood DA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JO, eds.
Rockwood an Green's fractures in adults. 4 .ª ed. Vol. 1. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1996:954-
955, con autorización .) ·
CLASIFICACIÓN DE JUPITER
Bajas o altas, dependiendo de la extensión proximal de la línea de fractura hacia
la región supracondllea:
Bajas: ·equivalentes a fracturas tipo I de Mllch.
Altas: equivalentes a fracturas tipo II de Ml\ch. •
Tratamiento
Es fundamental la restauración anatómica de la congruencia articular para man-
tener la amplitud de movimiento del codo y reducir al mínimo el riesgo de artritis pos-
traumática.
B Tratamiento conservador
• Indicado en fracturas no desplazadas o mlnlmamente desplazadas.
• Consiste en una férula posterior con el codo flexionado 90 grados y el ante-
FIGURA 14.2. Clasificación de las fracturas condlleas según Milch y localización de las lí- brazo en supinación o pronación, según la fractura condílea sea lateral o
neas de fractura más frecuentes observadas en las fracturas tipo I y II del cóndilo medial (B) medial, resp~ctivamente.
y lateral (C). A. Vista anterior de la anatomía de la superficie articular distal del húmero. El sur-
co condileotroclear separa las superficies articulares condllea y troclear. La cresta troclear Tratamiento quirúrgico·
lateral es el elemento clave para analizar las fracturas condlleas humerales. En las fracturas • Indicado en fracturas abiertas o desplazadas.
• Consiste en fijación con tornillos, con o sin reparación del ligamento colateral,
ti po 1, la cresta troclear lateral queda unida al cóndilo intacto, proporcionando estabilidad de
según sea necesaria, con cuidado especial de restablecer los ejes de rotación.
medial a lateral al codo. En las fracturas tipo 11, la cresta troclear lateral forma parte del cóndi-
El pronóstico depende del grado de conminución, de la precisión de la reduc-
lo fracturado, por lo que el radio y el cúbito pueden desplazarse en dirección lateral respecto
al eje largo del húmero. B. Fracturas condlleas laterales. En las fracturas tipo 1, la cresta tro- ción y de la estabilidad de la fijación interna.
• Deben instaurarse ejercicios de movilización en cuanto el paciente los tolere.
clear lateral permanece Intacta, evitando la luxación del radio y el cúbito, mientras que en las
fracturas típo II forma parte del cóndilo lateral fracturado. En caso de rotura capsulollgamen-
Complicaciones
tosa medial, el radio y el cúbito se pueden luxar. • Fracturas condíleas laterales. La reducción inadecuada o el fracaso de la fijación
pueden provocar un cúbito valgo. Este riesgo es mayor cuando se asocia una
112
111. Fracturas y luxaciones de /a extremidad superior
fractura ~e! cóndilo con es~isión del fragmento; en este caso puede producirse Capitulo 14. Húmero distal 113
_i'\
una parálrs1s tard/a del nervio cubital que requerirá transposición nerviosa.
• Fracturas condlleas mediales. La incongruencia residual es más problemática, A
ya que la afectación del surco troclear puede provocar:
Artritis postraumática, sobre todo en las fracturas que afectan al surco troclear.
Alteraciones del nervio cubital por formación de un callo excesivo o seudo-
;~ ----
artrosis.
Cúbito varo con reducción inadecuada o fracaso de la fijación .
• 1,
FRACTURAS DEL CÓNDILO
• Representan <1 % de las fracturas de codo. . Tipo 1
• Se deben a fuerzas de cizallamiento y se producen en el plano coronal para-
lelas al húmero anterior. ' 8
• Escasa o nula inserción de partes blandas; se forma un fragmento libre articu-
lar que puede desplazarse.
• Caída sobre la mano extendida con el codo en flexión variable; la fuerza se

transmite a través de la cabeza radial hacia el cóndilo.
• En ocasiones puede asociarse a fracturas de la cabeza radial.
Tipo 11
• El paciente presenta típicamente una limitación de la movilidad del codo con
crepitación variable y derrame articular o hemartros. .
• El desplazamiento anterior del fragmento articular hacia las fosas coronoidea o
FIGURA 14.3. A. Fractura del cóndilo tipo 1 (Hahn-Steinthal). Esta fractura puede afectar a
radial puede provocar un bloqueo de la flexión; el desplazamiento posterior del una porción de la tróclea. B. Fractura del cóndilo tipo 11 (Kocher-Lorenz). Mínima cantidad de
fragmento no produce un bloqueo óseo típico, sino un bloqueo funcional debido hueso subcondral adherido al fragmento condíleo. (Tomado de Rockwood DA Jr, Green DP,
al intenso dolor producido por el roce del fragmento con la cápsula posterior. Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood an Green's fractures in adults. 4.ª ed. Vol. 1. Filadelfia:
Evaluación radiológica Lippincott-Raven, 1996:960, con autorización.)
• Deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales del codo conven-
cionales. Es fundamental una proyección lateral verdadera para establecer el
diagnóstico de fractura del cóndilo. La fijación debe ser lo suficientemente estable para permitir ejercicios de
• Las radiografías deben examinarse con detenimiento en busca de posibles movilización precoz del codo.
fracturas asociadas de la tróclea o la cabeza radial. • La escisión se emplea del siguiente modo:
• Las radiografías simples suelen Infravalorar el tamaño del fragmento debido a Indicada en fracturas tipo I muy conminutas y en la mayoría de las fracturas
su cobertura cartilaginosa; para evaluar mejor la fractura pueden ser útiles la tipo 11 .
tomografía computarizada y la artrografía. La migración proximal del radio e.en dolor en la articulación radiocubMI dis-
tal es poco frecuente.
CLASIFICACIÓN {FIGURA 14.3) Está relativamente contraindicada en presencia de fracturas de codo aso-
ciadas debido al compromiso de su estabilidad.
Tipo 1: fragmento de Hahn-Steinthal. Gran componente óseo del cóndilo, a
veces con afectación troclear. Permite una movilización precoz y su morbilidad es menor.
Tipo 11 : fragmento de Kocher-Lorenz. Cartílago articular con mínima porción Es el tratamiento recomendado en fracturas antiguas pasadas por alto con
movilidad limitada.
de hueso subcondral adherido («cóndilo desnudo»).
Tipo 111 : conminuclón importante. Compllcaclones
Tratamiento
• Osteonecrosis. A pesar de una pérdida completa de la vascularizaclón en el
Tratamiento conservador momento de la fractura, la osteonecrosis y el hundimiento del fragmento son
• Sobre todo en fracturas no desplazadas. 1 relativamente raros, debido a la revascularización del hueso subcondral por
• Consiste en Inmovilización con férula posterior durante 3 semanas. sustitución progresiva. Esto puede deberse a la carga soportada por la articu-
lación radiocondílea, que es insuficiente para producir un hundimiento sub-
Tratamiento quirúrgico condral durante el proceso de remodelado.
• -El objetivo es la restauración anatómica. • Artritis postraumática. Aumenta cuando no se consigue restablecer la con-
• La reducción abierta con fijación Interna se realiza del modo siguiente: gruencia articular tras la escisión del fragmento articular.
Este tratamiento está indicado en fracturas tipo I desplazadas. Cúbito valgo. Puede producirse tras la escisión del fragmento articular o por una
Los tornillos pueden insertarse a través de un abordaje posterolateral o pos- fractura asociada del epicóndilo o de la cabeza radial. Se asocia a una parálisis
terior desde atrás hacia delante; también pueden colocarse tornillos sin tardía del nervio cubital.
cabeza (p. ej., Herbert, Acutrac) desde delante hacia atrás. • .'"'érdida de movilidad (flexión). Se asocia a la retención de fragmentos con-
drales u óseos que pueden quedar atrapados en las fosas coronoidea o radial.
p
r
114 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior Capitulo 14. Húmero distal \ \S
FRACTURAS DE LA TRÓCLEA (FRACTURA DE LAUGIER) Mecanismo de lesión

• Extremadamente Infrecuente. • En niños y adolescentes, la epitróclea puede sufrir una avulsión durante una
• Se asocia a una luxación del codo. luxación posterior del codo.
En adultos, suele deberse a traumatismos directos, aunque puede producirse
Mecanismo de lesión de forma aislada o asociada a una luxación del codo.
Fuerza de cizallamiento tangencial producida durante la luxación. Evaluación clínlca
Evaluación clínica • Los pacientes presentan tlpicamente dolor local, tumefacción y crepitación
sobre la epitróclea.
Los pacientes presentan signos inespecíficos como derrame, dolor, movilidad Es importante realizar una exploración neurovascular cuidadosa, puesto que
del codo limitada y crepitación.
el fragmento puede atrapar el nervio cubital.
Evaluación radiológica El dolor aumenta con la flexión activa de la muñeca y con la pronación del
Las proyecciones anteroposterior y lateral del codo muestran típicamente un antebrazo.
La amplitud del movimiento puede estar limitada por el atrapamiento de un
fragmento en la cara medial del codo, inmediatamente distal a la epitróclea y con
afectación variable de la tróclea distal. fragmento en el interior de la articulación del codo.
Tratamiento Evaluación radiológica

• Las proyecciones anteroposterior y lateral del codo muestran una fractura de
• Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula posterior duran- la epitróclea, a veces extendida hacia la región ·de la tróclea, con el fragmen-
te 3 semanas, seguido de ejercicios de movilización enérgicos. to traccionado en dirección anterior y distal por los flexores del antebrazo.
• Las fracturas desplazadas deben tratarse mediante una reducción abierta y En alguna ocasión el fragmento puede quedar aprisionado en la articulación
fijación interna con agujas de Kirschner o tornillos.
• Los fragmentos que no puedan fijarse deben extirparse . del codo.
Tratamiento
Complicaciones
Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse
• La retención de fragmentos óseos en la articulación del codo o la incongruen- mediante inmovilización durante 10 a 14 días con una férula posterior, con el
cia articular pueden provocar una artritis postraumática. antebrazo pronado y la muñeca y el codo flexionados.
• La limitación de la amplitud del movimiento puede ser consecuencia de una Los fragmentos desplazados pueden tratarse de tres modos:
consolidación defectuosa del fragmento troclear. 1. Manipulación e inmovilización: puede lograr una consolidación fibrosa,
pero, aunque el fragmento permanezca desplazado, no se produce debili-
FRACTURAS DEL EPICÓNDILO dad del antebrazo ni pérdida de función del codo.
Extremadamente infrecuentes. 2. Reducción abierta y fijación interna: entre las Indicaciones de fijación con tor-
nillos o con agujas de Kirschner figuran la presencia de sintomas del nervio
Mecanismo de lesión cubital, la inestabilidad del codo con el valgo forzado, la debilidad de los flexo-
• En adultos la causa es un traumatismo directo. res de la muñeca o los síntomas por seudoartrosis del fragmento desplazado.
• Los pacientes prepuberales pueden sufrfr fracturas por avulsión. 3. Escisión: indicada para fragmentos no susceptibles de fijación interna y
que puedan quedar aprisionados en el espacio articular. •
Los pacientes presentan tumefacción y dolor a la palpación sobre el epicóndilo, Complicaciones
con movilidad dolorosa del codo y resistencia a la extensión de la muñeca. • Artritis postraumática: puede deberse a la retención de fragmentos óseos en
el espacio articular, causantes de dolor, limitación de movilidad y desgaste arti-
cular por los fragmentos.
Las proyecciones anteroposterior y lateral del codo muestran una fractura del • Debilidad de los músculos !laxares: puede deberse a una seudoartrosis del frag-
epicóndilo, a veces con extensión hacia el cóndilo. mento o a una consolidación defectuosa con desplazamiento distal excesivo.
Tratamiento
FRACTURAS DE LA APÓFISIS SUPRACONDÍLEA
Inmovilización sintomática seguida de m~ilización precoz.
• La apófisis supracondílea es una proyección ósea o cartilaginosa congénita
Complicaciones situada en la cara anteromedial del húmero distal.
La seudoartrosis puede producir dolor crónico, que empeora con la movilización • El ligamento de Struthers es un arco fibroso que conecta la apófisis supra-
del codo o la muñeca y se alivia con la extirpación del fragmento. condílea con la epitróclea y del que pueden originarse fibras del músculo pro-
nador redondo o del coracobraqulal.
FRACTURAS DE LA EPITRÓCLEA • El nervio mediano y la arteria braquial atraviesan este arco.
• Son fracturas poco frecuentes, con incidencias entre el 0.6 % y el 2.7 %, pero
• El centro de osificación epitroclear no se fusiona hasta aproximadamente los pueden producir dolor intenso y compresión del nervio mediano o de la arteria
20 años de edad. Sin embargo, en algunas personas nunca se fusiona, por lo braquial.
que puede confundirse con una fractura o una avulsión.
• Esta fractura es más frecuente que la del epicóndilo, debido a la considerable Mecanismo de lesión
prominencia de la epltróclea en la cara medial del codo. Traumatismo directo sobre la cara anterior del húmero distal.
• Los pacientes presentan dolor local y tumefacción a lo largo de la cara ante-
rior del húmero distal; a menudo se obseNa también una proyección ósea pal-
pable proximal al codo.
• La extensión activa del codo en pronación o supinación puede empeorar el
dolor.
• Es fundamental la exploración neurovascular, ya que puede existir una com-
presión de la arteria braquial o del neNio mediano, que puede aumentar con
los movimientos del codo.
• Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del codo y del
húmero distal.
• Con frecuencia no se visualiza la apófisis, debido a su pequeño tamaño y a su
localización en la cara anteromedial del húmero distal; en tal caso, las pro-
yecciones oblicuas pueden demostrar la presencia de la apófisis fracturada.
Tratamiento
• La mayoría de las fracturas son candidatas al tratamiento conservador con
inmovllización sintomática mediante una férula posterior de codo en ligera
flexión hasta que desaparezca el dolor, seguida por ejercicios de movilización
y de fortalecimiento.
• La compresión del nervio mediano o de la arteria braquial puede requerir una
exploración y liberación quirúrgica.
Complicaciones ·
• Miosítis osificante: su riesgo aumenta con la exploración quirúrgica, lo que
refuerza la importancia de la inmovilización primaria como primera opción tera-
péutica.
• Formación recurrente de osteofitos: puede provocar la reaparición de síntomas
de compresión neurovascular, por lo que es necesaria la ~xploración y liberación
quirúrgica, con escisión del periostio y de las fibras mus.culares insertadas con
objeto de prevenir la recurrencia.
Luxación
glenohumeral
15
11
EPIDEMIOLOGÍA
• El hombro es la articulación del organismo que se luxa con mayor frecuencia,
representando el 45 % de los casos.
• La mayoría de las luxaciones del hombro son anteriores; las luxaciones pos-
teriores (segundas en frecuencia) son entre ocho y nueve veces menos fre-
cuentes .
• Las luxaciones inferiores y superiores del hembra son muy raras.
ANATOMÍA
La estabilidad glenohumeral depende de diversos mecanismos pasivos y acti-
vos. Los mecanismos pasivos son los siguie ntas:
1. Conformación de la articulación.
2. Efecto de vacío debido al escaso volumen de la articulación.
3. Adherencia y cohesión debido a la presencia de líquido sinovial.
4. Inclinación escapular: en >90 % de los hombros , el ángulo crítico de inclina-
ción escapular se sitúa entre O y 30 grados; por debajo de estos grados la
articulación glenohumeral se considera inestable y propensa a la luxación
inferior. •
5. Sujeciones ligamentosas y capsulares:
• Cápsula articular. Su redundancia impide una limitación importante, excep-
to en los últimos grados de amplitud del movimiento. La cápsula anteroin-
ferior limita la subluxación anterior del hombro abducido. La cápsula pos-
terior y el músculo redondo menor limitan la rotación interna. La cápsula
anterior y la porción inferior del músculo subescapular limitan la abducción
y la rotación externa.
• Ligamento glenohumeral superior. Limitación importante frente al despla-
zamiento inferior del hombro aducido.
• Ligamento glenohumeral medio. Es variable, mal definido o se encuentra
ausente en el 30 % de los individuos. Limita la rotación externa a 45 gra-
dos de abducción.
• Ligamento glenohumeral inferior. Consta de tres bandas, siendo la superior
de gran importancia para prevenir la luxación anterior del hombro. Este
ligamento limita la rotación externa a 45 a 90 grados de abducción.
6. Rodete glenoi<;!eo.
7. Fijaciones óseas: acromion, coracoides, fosa glenoidea.
Mecanismos activos :
1. Cabeza larga del bíceps.
2. Manguito de los retadores.
117
1
18 111. Fracruras y luxaciones de la extremidad superior
La movilización coordinada del hombro consta de: HOMBRO A-P CONVENCIONAL

Capitulo 15. Luxación glenohumeral 119 \
¡T/
1. Movimiento glenohumeral.
2. Movimiento escapulotoráclco.
3. Movimiento clavicular y esternoclavicular. HOMBRO A-P VERDADERA
4. Movimiento acromloclavicular.
LUXACIÓN ANTERIOR
ROOaW
gtenoideo
post.
fW-
\
Rodete
glenoideo ant. Rodetes
glenoideos
Incidencia ant. y post.
• El hombro es la articulación del organismo que se luxa con mayor frecuencia, superpuestos
representando el 45 % de los casos. A ~
• En un estudio sobre 394 luxaciones de hombro, el 84 % consistió en luxacio-
nes glenohumerales anteriores.
Mecanismos de lesión
La luxación glenohumeral anterior puede deberse a traumatismos directos o in-
directos.
• Un impacto dirigido hacia delante sobre la cara posterior del hombro puede
producir una luxación anterior.
• Un traumatismo indirecto sobre la extremidad superior con el hombro en abduc-
ción, extensión y rotación externa es el mecanismo más frecuente .
• Las convulsiones y las descargas eléctricas producen característicamente luxa-
\
ciones posteriores, aunque también pueden dar lugar a ·luxaciones anteriores.
• La inestabilidad recurrente relacionada con una laxitud congénita o adquirida
o con mecanismos voluntarios puede originar una luxación anterior con un trau-
matismo mínimo.
FIGURA 15.1 . A. Colocación del paciente para una radiografía de hombro anteroposterior
• Es útil determinar la naturaleza del traumatismo, la cronicidad de la luxación, (AP) convencional y B. Una radiografía AP verdadera. (Tomado de Rockwood CA, Szalay EA,
el patrón de recurrencia con las circunstancias desencadenantes y la presen- Curtis AJ y cols. X-ray evaluation of shoulder problems. En: Rockwood CA, Matsen FA 111, eds.
cia de laxitud o antecedente de inestabilidad del hombro contralateral. The shoulder. Filadelfia: W.B. Saunders, 1990:201, con autorización .)
• El paciente se presenta habitualmente con el hombro afectado sujeto en lige-
ra abducción y rotación externa. El hombro recién luxado es doloroso y pre-
senta espasmo muscular.
• La exploración suele poner de manifiesto un hombro cuadrado, debido a la
prominencia relativa del acromion, con una pequeña depresión por debajo y
.
detrás del acromion y una masa palpable por delante. Axilar lateral
• Es importante realizar una exploración neurovascular cuidadosa con especial B
atención a la Integridad del nervio axilar. Generalmente no es posible com-
probar el movimiento del deltoides, pero sí la sensibilidad sobre el músculo. Axilar lateral
placa
Puede existir atonía deltoidea, pero no debe confundirse con una lesión del
curvada
nervio axilar. La Integridad del nervio musculoc\,ltáneo puede valorarse por la
presencia de sensibilidad en la porción anterolateral del antebrazo.
• Los pacientes pueden consultar tras producirse la reducción espontánea o con
ayuda sobre el terreno. SI el paciente no tiene mucho dolor, la exploración
puede revelar una prueba de aprensión positiva, en que la colocación pasiva
del hombro en la postura de provocación (abducción, extensión y rotación
externa) reproduce la sensación de inestabilidad y el dolor del paciente. La
contrapresión hacia atrás sobre la cara anterior del hombro puede mitigar la
sensación de inestabilidad.
• Debe obtenerse una serie radiológica traumatológica con proyecciones ante- FIGURA 15.2. A. Proyección axilar lateral. Si es posible, el hombro debe abducirse a 70º
roposterior, escapular en Y y axilar (Figuras 15.1 y 15.2). a 90º y el haz de rayos se dirige superiormente hacia la placa. B. Cuando el paciente no pue-
• Si no se logra realizar una proyección axilar convencional debido al dolor, puede abducir completamente el brazo, se puede colocar una placa curvada en la axila y el haz
de hacerse una proyección axilar de Velpeau; se mantiene al paciente con el se dirige interiormente a través de la articulación glenohumeral. (Tomado de Rockwood CA,
cabestrillo y se Inclina oblicuamente hacia atrás 45 grados sobre la placa. El haz Sz:ilay EA, Curtis RJ y cols. X-ray evaluation of shoulder problems. En: Rockwood CA, Matsen
FA 111 , E ,0 :t The shoulder. Filadelfia: W.B. Saunders, 1990, con autorización.}
1'4 111 ~r-orr.,_ ,.. u J.. ~1-.-I - - - - ..J . l.
120 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior Capitulo 15. Luxación glenohumeral \ 11
FIGURA 15.5. Colocación del

paciente para la proyección de la
escotadura de Stryker. El pacien-
te se encuentra en decúbito supi-
no, con la placa por detrás del
hombro. El húmero se encuentra
flexionado unos 120 grados de
modo que el paciente pueda colo-
car la mano sobre su cabeza.
Obsérvese que el tubo de rayos X
se inclina 1O grados en sentido
cefállco. (Tomado de Heckmen
JO, Bucholz RW, eds. Rockwood,
Green and Wilk/n's fractures In
adults, 5.• ed. Vol. 2. Filadelfia:
Lippincott Williams & Wilkins,
2000: 1235, con autorización.)
FIGURA 15.3. Colocación del paciente
para la proyección axilar lateral de Vel-
peau, descrita por Bloom y Obata. (Mo-
dificado de Bloom MR, Obata WG.
Diagnosis of posterior dlslocation of the de rayos se dirige caudalmente, diagonal a la placa, obteniéndose una proyec-
shoulder with use of the Velpeau axillary ción axilar ampliada (Figura 15.3) .
and angled up radiographic views. J • La lesión de Hill-Sachs consiste en un defecto posterolateral de la cabeza
Bone Joint Surg Am 1967;49A:943-949, humeral producido por el impacto del rodete glenoideo; se halla en el 27 % de
con autorización.) las luxaciones anteriores agudas y en el 74 % de las luxaciones anteriores
recurrentes, aunque sólo se visualiza en el 50 % de las radiograflas antero-
posteriores.
• Se pueden realizar las siguientes proyecciones especiales:
1. Axilar de West Point: se obtiene con el paciente en decúbito prono y con el
haz de rayos dirigido en dirección cefálica hacia la axila formando un ángu-
lo de 25 grados con el plano horizontal y de 25 grados con el plano medial;
proporciona una imagen tangencial del rodete glenoideo anteroinferior
(:::t
(Figura 15.4). •
Proyección / ¡
.· J
2. Proyección de HIII-Sachs: radiografla anteroposterior obtenida con el hom-
bro en rotación interna máxima para visualizar una irregularidad ósea pos-
"w•• 'º'" 1 terolateral.
3. Proyección de la escotadura de Stryker: el paciente se sitúa en decúbito
supino con la palma de la mano ipsolateral sobre la cabeza y el codo diri-
1 • gido hacia arriba. El haz de rayos X se dirige 10 grados en dirección cefá-
lica, apuntando hacia la coracoides. Permite visualizar el 90 % de las lesio-
¡,
nes posterolaterales de la cabeza humeral (Figur,a 1.5.5).
• Puede emplearse la tomografía computarizada para definir mejor la cabeza
1 humeral y las fracturas por impresión glenoldea, los cuerpos libres y las lesio-
'-1~
nes óseas del labio glenoideo anterior (lesión ósea de Bankart).
• La artrografía con contraste simple o doble permite evaluar los trastornos del
manguito de los retadores.
• La resonancia magnética ayuda a identificar trastornos del manguito de los
A ' B rotadores, de la cápsula y del labio glenoideo (lesión de Bankart).
CLASIFICACIÓN
FIGURA 15.4. A y B. Colocación del paciente para la proyección de West Polnt con objeto • Grado de inestabilidad: luxación o subluxación.
de visualizar el rodete glenoideo anteroinferlor. (Modificado de Rokous JR, Feagin JA, Abbott • Cronología/tipo:
HG. Modified axlllary roentgenogram. C/in Orthop 1972;82:84-86, con autorización.) Congénita.
Crónica o aguda.
r
___,
Bloqueada (fija).
Capitulo 15. Luxación glenohumeral \ 13
• Las posibilidades de estabilización quirúrgica son: reparación del labio ante-

rior, desviaciones capsulares, capsulorrafia, transferencias musculares o ten-
,
Recurrente dinosas y transferencias óseas. Entre los avances más recientes figuran el ·
Adquirida: generalmente por pequeñas lesiones repetidas (p. ej., natación, empleo de la artroscopia con fines diagnósticos y terapéuticos (p. ej., repara-
gimnasia, pesas); el labio glenoideo suele estar indemne; laxitud capsu- ción artroscópica del labio glenoideo anterior) y la capsulorrafla térmica. A conti-
lar; aumento del volumen de la articulación glenohumeral; son frecuen· nuación se señalan algunas consideraciones anatómicas durante la cirugía:
tes las subluxaciones. En la parte anterior, el límite deltopectoral permite acceder a la articulación
• Fuerza: glenohumeral. La retracción lateral de la vena cefálica protege el drena-
Atraumática: suele deberse a laxitud congénita; no se producen lesiones; a je venoso del músculo deltoides. Las ramas cutáneas anteriores del ner-
menudo asintomática; reductible por la propia persona. vio axilar pueden pasar a sólo 2 cm distales al acromion.
Traumática: generalmente producida por un traumatismo importante; el labio En la parte posterior, para acceder a la articulación glenohumeral hay que
glenoideo anterior o inferior puede estar desprendido (lesión de Bankart); dividir el deltoides en la unión entre sus tercios medio y posterior. Así se
unidireccional; generalmente requiere ayuda para ser reducida. asegura que el campo quirúrgico quede alejado de la salida posterior del
• Contribución del paciente: voluntaria o involuntaria. nervio axilar a través del espacio cuadrangular, que queda por debajo
• Dirección: del campo expuesto.
Subcoracoidea. Medial al borde lateral del músculo coracobraqulal discurren el nervio muscu-
Subglenoidea. locutáneo y anastomosis vasculares. Por tanto, la disección quirúrgica
lntratoráclca. debe limitarse al «lado seguro», lateral al borde lateral del coracobraquial.
Por la parte inferior de la cápsula de la articulación glenohumeral pasa el
Tratamiento nervio axilar, por lo que puede sufrir tracciones o laceraciones durante
Tratamiento conservador luxaciones, fracturas o fracturas-luxaciones.
• En personas de edad avanzada o cuando el mecanismo ha sido de alta ener- El tratamiento postoperatorio consiste habitualmente en una inmovilización del
gía hay que descartar una fractura asociada de la cintura escapular antes de hombro durante 3 semanas en pacientes <30 años, durante 2 semanas en
la reducción cerrada. pacientes de 30 a 50 años y durante 1 a 2 semanas en pacientes de más de
• La reducción cerrada debe practicarse tras una evaluación clínica adecuada y la 50 años, dependiendo de la integridad de la estabilización quirúrgica. Se per-
administración previa de analgésicos o sedantes. Se han descrito varias técnicas: mite a los pacientes retirar la inmovilización de dos a cuatro veces al dla para
Tracción-contra tracción. efectuar ejercicios de movilización de hombro, muñeca y mano. La rehabilita·
Técnica de Hipócrates. Esta técnica es eficaz con una única persona reali· ción se basa en ejercicios de movilización activa y pasiva y en recuperar la
zando la reducción; se coloca un pie en el hueco axilar, apoyado en la fuerza en la extremidad superior.
pared torácica, y se aplica tracción axial sobre la extremidad luxada con
ligera rotación interna y externa. Complicaciones
Técnica de Stimson. Tras la administración de analgésicos o sedantes, se sitúa • Luxación anterior recurrente: se relaciona con alteraciones ligamentosas y
al paciente en decúbito prono sobre la camilla con la extremidad superior
afectada colgando libremente. Se aplica tracción manual suave o un peso de capsulares.
La complicación más frecuente tras una luxación es la recurrencia de la mis-
2.5 kg en la muñeca, con lo cual se obtiene la reducción en 15 ó 20 minutos. ma, con una incidencia del 80 % al 92 % (menor en individuos poco acti-
Técnica de Mi/ch. Con el paciente en decúbito supino y la extremidad supe· vos) a los 20 años, del 60 % a los 30 años y del 10 % al 15 % a les 40 años.
rior abducida y en rotación externa, el médico aprieta la cabeza humeral La mayoría de las recidivas se producen durante· los 2 primeros años y
con el pulgar para empujarla hacia su lugar.
Maniobra de Kocher. Se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa gle- sobre todo en varones.
El pronóstico depende en gran medida de la edad del paciente en el
noidea anterior; no se recomienda debido al aumento del riesgo de fractura.
• Los cuidados tras la reducción consisten en inmovilización durante 2 a 5 sema- momento de la primera luxación.
En su incidencia no influyen el tipo ni la duración de la inmovilización.
nas; la inmovilización puede ser más corta en pacientes mayores de 40 años,
ya que pueden aparecer complicaciones como rigidez de la mano, muñeca, • Lesiones óseas
códo y hombro ipsolaterales. Los pacientes jóvenes con antecedentes de luxa- Lesión de Hill-Sachs.
ción recurrente pueden precisar una inmovilización más prolongada. Fractura del labio glenoideo («lesión de Bankart ósea»).
• Tras la inmovilización debe instaurarse una rehabilitación intensiva, con ejer- Fractura del troquíter.
cicios progresivos de rotación externa, flexión y abducción del hombro, junto Fractura de acromion o coracoides.
con movilización activa completa de mano, muñeca y codo. Cambios degenerativos postraumáticos.
Las luxaciones anteriores agudas irreductibles (poco frecuentes) suelen deber· • Lesiones de partes blandas
se a la interposición de partes blandas y requieren una reducción abierta. Rotura del manguito de los retadores (pacientes de mayor edad).
D_esgarros capsulares o del tendón subescapular.
Tratamiento quinJrglco • L~s1ones vasculares: se producen típicamente en ancianos con ateroesclero-
• Indicaciones: s1s; afectan sobre todo a la arteria axilar.
Interposición de partes blandas. • Pueden producirse durante la reducción abierta o cerrada.
Fractura desplazada del troqu/ter. • Lesiones nerviosas: sobre todo de los nervios musculocutáneo y axilar, gene-
Fractura del rodete glenoideo >5 mm. ralmente en pe~sona~ de edad avanzada; la neuroapraxia casi siempre se
Repar~ción selectiva en la fase aguda (p. ej., deportistas jóvenes): estabili- resue!ve, p~ro s1 persiste más de 3 meses después de la lesión, requiere más
zación artroscópica, que es discutida. estudios e incluso exploración.
~"l
'V
-·'
7
124 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior Capitulo 15. Luxación glenohumeral llS
LUXACIÓN GLENOHUMERAL POSTERIOR CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
. Subacromial (98 %). Superficie articular dirigida hacia atrás sin desplazamiento
Incidencia
evidente de la cabeza humeral, como en la luxación anterior; el troquíter suele ocu-
• Estas luxaciones representan el 1O % de las luxaciones del hombro y el 2 % par la fosa glenoidea; a menudo se asocia a una fractura con impactaclón de la zona
de todas las lesiones del hombro. anterior de la cabeza humeral.
• A menudo pasan inadvertidas a los médicos de atención primaria o de urgen- Subglenoidea (muy rara). Cabeza humeral posterior e inferior a la glenoides.
cias; entre el 60 % y el 79 % no se detecta en la exploración inicial. Subespinosa (muy rara) . Cabeza humeral medial al acromion e Inferior a la espi·
Mecanismo de lesión na escapular.
• Traumatismo directo: fuerza aplicada sobre la cara anterior del hombro, que Tratamiento
provoca el desplazamiento posterior de la cabeza humeral. Tratamiento conservador
• Traumatismo indirecto: es el mecanismo más frecuente. • La reducción cerrada requiere relajación muscular completa, sedación y analgesia.
El hombro suele encontrarse en aducción, flexión y rotación interna en el El dolor de la luxación glenohumeral posterior traumática aguda suele ser
momento de la lesión. mayor que el de la luxación anterior y puede precisar anestesia general
Las descargas eléctricas y las convulsiones pueden producir luxaciones pos- para la reducción.
teriores debido a la mayor fuerza muscular de los retadores externos del Se coloca al paciente en decúbito supino y se aplica tracción al brazo adu-
hombro (músculos infraespinoso y redondo menor) en comparación con cido en la línea de la deformidad, elevando suavemente la cabeza hume-
los retadores internos (dorsal ancho, pectoral mayor y subescapular). ral hacia la fosa glenoidea.
No hay que forzar la rotación externa del hombro, ya que puede producirse
Evaluación clínica una fractura de la cabeza humeral, al bloquearse una fractura impacta-
• Clínicamente, la luxación glenohumeral posterior no produce una deformidad da sobre el rodete glenoideo posterior.
llamativa; la extremidad superior afectada suele mantenerse en la posición de
cabestrillo tradicional, con rotación interna y aducción del hornbro.
SI las radiografías previas a la reducción muestran una fractura Impactada
bloqueada en el rodete glenoldeo, la tracción axial debe acompañarse 11
• La exploración neurovascular cuidadosa es importante _para descartar una de tracción lateral sobre el brazo para desenganchar la cabeza humeral.
lesión del nervio axilar, aunque es mucho menos frecuente que en la luxación • El tratamiento tras la reducción debe consistir en un cabestrillo y vendaje si el
glenohumeral anterior. hombro es estable. Si el hombro se subluxa o vuelve a luxarse a pesar del
• En la exploración puede apreciarse una limitación de la rotación externa (a cabestrillo, debe colocarse un yeso en espiga de hombro, determinando el
menudo <0 grados) y de la elevación anterior (a menudo <90 grados). grado de rotación externa por la posición de estabilidad. La inmovilización se
• Pueden observarse una masa posterior palpable en el hombro, un aplana- mantiene durante 3 a 6 semanas, dependiendo de la edad del paciente y de
miento de la cara anterior del hombro y una prominencia coracoidea. la estabilidad del hombro.
En caso de una lesión cefálica anteromedial de gran tamaño, puede lograr-
Evaluación radiológica se una mayor estabilidad con la inmovilización en rotación externa.
• La serie traumatológica del hombro afectado incluye las proyecciones antero- Durante el período de inmovilización pueden realizarse ejercicios de rota-
posterior, escapular en Y y axilar. Si el paciente no puede colocar el hombro ción externa y ejercicios isométricos deltoideos.
adecuadamente para la proyección axilar convencional, se puede obtener una Tras suspender la inmovilización se inicia un programa intensivo de fortale-
proyección axilar de Velpeau (véase más arriba). cimiento de los retadores internos y externos. •
En la proyección anteroposterior convencional del hombro, los «signos clási-
cos» de luxación glenohumeral posterior son: Tratamiento quirúrgico
Ausencia de la superposición elíptica normal de la cabeza humeral y la fosa • Indicaciones:
glenoidea. Desplazamiento importante de una fractura asociada del troquín.
Signo de la glenoides vacía: la cavidad glenoidea aparece parcialmente Fragmento glenoideo posterior de gran tamaño.
vacía (espacio entre el rodete anterior y la cabeza humeral >6 mm). Luxación irreductible o fractura impactada del rodete glenoideo posterior:
Signo del pesebre: fractura con impactación de la cabeza humeral anterior que impiden la reducción .
causada por el borde posterior de la cavidad glenoidea (lesión de Hill- Luxación abierta.
Sachs Inversa), descrito en el 75 % de los casos. Fractura humeral anteromedial impactada (lesión de Hill-Sachs Inversa),
Pérdida del perfil d_
el cuello humeral: húmero en rotación interna completa. según las siguientes características:
Falta de ocupación de la fosa glenoidea superior o inferior, debido al des- Afectación del 20 % al 40 % de la cabeza humeral: transferencia del tro-
plazamiento inferior o superior de la cabeza humeral luxada. quín con inserción del subescapular en el defecto (intervención de
• Las luxaciones glenohumerales se descubren más fácilmente en la proyección McLaughlin modificada).
axilar; esta proyección también muestra la lesión de Hill-Sachs inversa. Afectación de la cabeza humeral superior al 40 %: hemlartroplastia con
• La tomografía computarizada es útil para evaluar el porcentaje de la cabeza versión neutra.
humeral afectado por una fractura con lmpactaclón. • Las posibilidades quirúrgicas son: reducción abierta, plicatura del músculo o
tendón infraespinoso (intervención de Putti-Platt Inversa), transferencia del
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA tendón de la cabeza larga del bíceps al rodete glenoideo posterior (Interven-
ción de Boyd-Sisk), osteotomías humeral y glenoidea y capsulorrafla.
Tra umática: esguince, subluxación, luxación, recurrente, fija (no reducida).
_.
Los luxadores voluntarios deben tratarse de forma conservadora con consejos
Atraumática: voluntaria, congénita, adquirida (secundaria a microtraumatismos
repetidos) . y ejercicios de fortalecimiento.
.:i
\ 17
'
Capitulo 15. Luxación glenohumeral
• A continuación se aplica una inmovilización con cabestrillo durante 3 a 6 sema-
Complicaciones nas, según la edad del paciente. Los pacientes de mayor edad deben perma-
• Fracturas: incluye fracturas del rodete glenoideo posterior, de la diáfisis hume- necer Inmovilizados menos tiempo para evitar la rigidez.
ral, de troquíter y troquín y de la cabeza humeral.
• Luxación recurrente: su incidencia es mayor en caso de luxaciones glenohu- Tratamiento quirúrgico
A veces, la cabeza humeral luxada sale a través de un «ojal» en la cápsula inferior
merales posteriores atraumáticas, grandes lesiones anteromediales de la y la envoltura de partes blandas, impidiendo la reducción cerrada. En tal caso
cabeza humeral por fracturas impactadas del rodete glenoideo y fracturas está indicada la reducción abierta, con ampliación del orificio capsular y repara-
amplias del rodete glenoideo posterior. Puede requerir estabilización quirúrgi-
ción de las estructuras lesionadas.
ca para prevenir las recidivas.
• Lesión neurovascular: mucho menos habitual que en las luxaciones anterio- Complicaciones
res, aunque puede lesionarse el nervio axilar a su salida del espacio cuadran- Afectación neurovascular: complica casi todos los casos de luxación glenohu-
gular y el nervio infraespinoso (rama del nervio supraescapular) a su paso por meral inferior; generalmente se recupera tras la reducción.
la escotadura espinoglenoidea.
• Subluxación anterior. puede deberse al «tensado excesivo» de las estructuras LUXACIÓN GLENOHUMERAL SUPERIOR
posteriores, de modo que se empuja la cabeza humeral hacia delante. También Muy rara; menos frecuente que la luxación glenohumeral Inferior.
puede producirse una limitación de la flexión, la aducción y la rotación interna.
LUXACIÓN GLENOHUMERAL INFERIOR (LUXACIÓN ERECTA) • Fuerza anterior y superior intensa aplicada sobre la extremidad superior adu-
cida, como ocurre en una caída desde altura sobre la extremidad superior que
Lesión muy rara; más frecuente en ancianos.
fuerza la salida de la cabeza humeral por la porción superior de la fosa gle-
• Esta lesión se debe a una fuerza de hiperabducción que provoca un choque • noldea.
Se asocia a fracturas de acromion, clavícula, coracoides y troqu(ter o troquín,
entre el cuello humeral y el acromion, que actúa como una palanca, luxando así como a lesiones de la articulación acromloclavicular.
Se acompaña típicamente de lesiones del manguito de los retadores, la cáp-
la cabeza humeral hacia abajo. .
• La cara superior de la superficie articular queda dirigida hacia abajo y pierde sula glenohumeral, el tendón del bíceps y la musculatura circundante.
contacto con el rodete glenoideo Inferior; la diáfisis humeral queda dirigida
hacia arriba. El paciente presenta normalmente un acortamiento de la extremidad superior
• Pueden producirse lesiones graves de partes blandas o fracturas del húmero
proximal, con riesgo de luxación abierta. Se asocian con frecuencia a avulsio- aducida.
nes y roturas del manguito de los retadores, lesiones del pectoral, fracturas • Hay que descartar la afectación neurovascular, que es frecuente.
La exploración clínica suele revelar una cabeza humeral palpable por encima
humerales proximales y lesiones de la arteria axilar o el plexo braquial.
del acromion.
Evaluación clínica ' _
• Los pacientes se encuentran típicamente en posición de «saludo», con el Evaluación radiológica
húmero bloqueado en 11 O a 160 grados de abducción y elevación anterior. La serie traumatológica del hombro afectado incluye proyecciones anteropos-
El dolor suele ser intenso. terior, escapular en Y y axilar.
• La cabeza humeral se palpa habitualmente sobre la pared torácica lateral y la La radiografía anteroposterior suele ser diagnóstica, observándose"\a luxación
axila. de la cabeza humeral por encima del acromion.
• Es fundamental realizar una exploración neurovascular cuidadosa ya que en • Hay que examinar detenidamente las radiografías' eri busca de fracturas aso-
estas luxaciones casi siempre existen lesiones neurovasculares. ciadas, que son habituales y pueden pasar inadvertidas cHnlcamente debido
al dolor generalizado del hombro.
Evaluaclón radiológica
• La serle traumatológica del hombro afectado incluye proyecciones anteropos- Tratamiento
terior, escapular en Y y axilar. • Debe intentarse la reducción cerrada con empleo de analgésicos y sedantes.
• La radiografía anteroposterior suele ser diagnóstica, con una luxación inferior • Puede aplicarse tracción axial con contratracclón en dirección inferior, al mis-
de la cabeza femoral y dirección superior de la diáfisis humeral a lo largo del mo tiempo que se tracciona del brazo para facilitar la reducción .
borde glenoideo. • Al igual que en las luxaciones Inferiores, suelen asociarse lesiones de partes
• Hay que examinar detalladamente la radiografía en busca de fracturas aso- blandas y otras fracturas; las luxaciones Irreductibles pueden requerir una
ciadas, que son frecuentes y pueden pasar Inadvertidas clínicamente debido reducción abierta.
al dolor generalizado del hombro.
Complicaciones
Tratamiento Suelen existir complicaciones neurovasculares, que representan, por lo general,
Tratamiento conservador lesiones por tracción que se resuelven con la reducción.
• La reducción puede lograrse con maniobras de tracción-contratracción.
• Debe _apli_car~e tracción axial en el eje de la posición humeral (superolateral)
con d1sm1nuc1ón gradual de la abducción del hombro. La contratracción se
aplica con una sábana enrollada alrededor del paciente, en el mismo eje del
vector de tracción, pero en sentido opuesto.
- /JO 111. Fra ccur-as y luxaciones de la e x trem idad s uperior
Capitulo 16. Codo \19
• Es fundamental la exploración neurovascular cuidadosa, que debe realizarse
16
de Inmediato, antes de obtener radiografías o de realizar manipulaciones.
• Tras la manipulación o reducción deben repetirse las exploraciones neuro-
vasculares .
• Deben realizarse exploraciones neurovasculares repetidas cuando exista una
Codo tumefacción antecubital importante o riesgo de síndrome compartimenta\.

• La angiografía puede ser útil para descartar el compromiso vascular .
Tras la reducción, si no se restablece el flujo arterial y la mano sigue mal per-
fundida, hay que preparar al paciente para una reconstrucción arterial con
injerto de vena safena.
• En presencia de compromiso vascular, la angiograffa debe realizarse en el
quirófano y no debe retrasar la intervención quirúrgica.
Hay que tener en cuenta que puede haber pulso radial a pesar de existir una
lesión de la arteria braquial, debido a la circulación colateral.
• Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales
LUXACIÓN del codo .
• En las radiografías deben evaluarse posibles fracturas asociadas en la región
Epidemiología
del codo.
• Representa del 11 % al 28 % de las lesiones del codo.
• La luxación posterior es la más frecuente. CLASIFICACIÓN
• Su incidencia es máxima entre los 10 y 20 años; se asocia a lesiones deporti- Cronológica: aguda, crónica (no reducida), recurrente.
vas, aunque la luxación recurrente es poco habitual. Descriptiva: según la posición del cúbito y el radio respecto al húmero distal (Fi-
Anatomía gura 16.1):
• Articulación en «charnela modificada• (ginglimotrocoide) con un alto grado de • Posterior.
Posterolateral: >90 % de las luxaciones.
estabilidad intrinseca debido a la congruencia articular, a la tensión opuesta
del tríceps y de los flexores y a las fijaciones ligamentosas. Posteromedial.
• Consta de tres articulaciones separadas: • Anterior.
Humerocubital (chamela). • Lateral.
Humerorradial (rotación). • Medial.
Radiocubital proximal (rotación). • Divergente (rara).
• Estabilidad
Anterior/posterior. tróclea/fosa olecraniana (extensión); fosa coronoidea,
articulación radiocondílea, bíceps/tríceps/braquial (flexión).
Valgo: complejo ligamentoso colateral medial (LCM), siendo el fascículo
anterior el principal estabilizador en la flexión y extensión; cápsula ante-
\\ /,
rior y articulación radiocondílea (extensión) ~
Varo: articulación humerocubital, ligamento colateral cubital lateral (estáti- Posterior Anterior
ca) ; músculo ancóneo (dinámica).
• Amplitud de movimiento: O a 150 grados de flexión, 85 de supinación y 80 de
pronación; funcionalmente requiere 30 a 130 grados de flexión , 50 de supina-
ción y 50 de pronación.
• Generalmente se debe a una caída sobre la mano o el codo extendidos, que crea
i1
una fuerza de palanca que saca el olécranon de la tróclea y desplaza las super- .,.
ficies articulares, provocando la luxación.
• La luxación posterior se produce por una combinación de hiperextensión del
codo, valgo forzado, abducción del brazo y supinación del antebrazo, y provo-
ca lesiones de partes blandas en cápsula , ligamentos colaterales (sobre todo
el medial) y músculos.
La luxación anterior se debe a una fuerza directa aplicada sobre la cara pos- FIGURA 16.1. Luxaciones del codo .
terior del antebrazo, con el codo flexionado. (Tomado de Browner BD, Juplter JB, Levl-
Evaluación clfnlca ne AM, eds. Skeletal trauma. Filadelfia:
W.8. Saunders, 1992:1142, con autoriza-
• Los pacientes se sujetan característicamente la extremidad superior lesiona- Divergente
ción.)
da, qua muestra una ir.iestabllidad variable y una tumefacción importante.
,.,n
--
r
J30 JI/. Fracturas y luxa ciones de la extrem idad superior Capítulo 16. Codo 131
Fracturas-luxaciones: luxación de codo con fractura asociada Luxación anterior
en la reglón del codo
• La luxación anterior aguda del codo puede tratarse Inicialmente mediante una
• Cabeza radial (5 % al 11 %). reducción cerrada bajo sedación o analgesia.
• Epicóndilo o epitróclea (12 % al 34 %): puede producir un bloqueo mecánico • Inicialmente se tracciona distalmente del antebrazo flexionado para relajar la
tras la reducción cerrada debido a un atrapamiento del fragmento. musculatura del antebrazo y a continuación se ejerce presión dorsal sobre
• Apófisis coronoides (5 % al 1 O %) : secundaria a una avulsión por el músculo la cara anterior del antebrazo junto con presión en sentido anterior sobre el hú-
braquial; más frecuente en la luxación posterior. mero distal.
Los tipos 1, 11 y 111 se basan en el tamaño del fragmento (Regan y Morrey; véa- • Tras la reducción debe comprobarse el funcionamiento del tríceps, ya que pue-
se la figura). de producirse una avulsión del tendón tricipital de su inserción olecraniana.
Fragmento grande: se asocia a luxación recurrente (tipo 111). Las fracturas de olécranon asociadas suelen requerir una reducción abierta y
Escala de Inestabilidad (Morrey) fijación interna.
Tipo 1: inestabilidad rotatoria posterolateral; prueba del cambio de eje (pivot- Luxación medial o lateral
shift) positiva; rotura del ligamento colateral cubital lateral. • Las luxaciones laterales pueden pasar inadvertidas, ya que existe un cierto gra-
Tipo 11: cóndilos montados; inestabilidad en varo; rotura del ligamento cola- do de flexión y extensión debido a la articulación del cúbito con el surco condi-
teral cubital lateral y de la cápsula anterior y posterior. lotroclear.
Tipo llla: luxación posterior; Inestabilidad en valgo; rotura del ligamento cola- La reducción cerrada de una luxación aguda puede realizarse bajo sedación o
teral cubital lateral, de la cápsula anterior y posterior y del ligamen- analgesia aplicando tracción distal sobre el antebrazo, contratracción sobre el
to colateral medial posterior. brazo y presión directa medial o lateral sobre el antebrazo.
Tipo lllb: luxación posterior; inestabilidad Importante; rotura del ligamento cola- • Las luxaciones laterales se asocian a una mayor afectación de las partes blandas.
teral cubital lateral, de la cápsula anterior y posterior y del ligamen- La interposición del músculo ancóneo puede impedir la reducción cerrada.
to colateral medial anterior y posterior.
Luxación divergente
TRATAMIENTO Lesión poco frecuente, con dos tipos de presentación :
Luxación posterior
• Tipo anterior-posterior (cúbito posterior, cabeza radial anterior) : más frecuen-
Tratamiento conservador te; se reduce del mismo modo que una luxación posterior, presionando al mis-
• Las luxaciones posteriores agudas del codo deben tratarse inicialmente median- mo tiempo hacia atrás sobre la cabeza radial.
te una reducción cerrada bajo sedación y analgesia. También puede emplearse Tipo mediolateral (transversal) (húmero distal acuñado entre el radio lateral y
anestesia general o regional. el cúbito medial): extremadamente raro; se reduce mediante tracción distal
La reducción se realiza aplicando tracción distal con el codo flexionado. La directa sobre el codo extendido, con presión sobre el radio y el cúbito proxi-
reducción con el codo hiperextendido puede provocar un atrapamiento del ner- males para aproximarlos.
vio mediano y una mayor lesión de las partes blandas.
• A continuación hay que evaluar el estado neurovascular y la estabilidad de los COMPLICACIONES
movimientos del codo.
• Es imprescindible realizar radiograf/as tras la reducción. • Pérdida de movilidad (extensión). Se asocia a inmovllización prolongada y lesio-
• El tratamiento posterior consiste en una férula posterior a 90 grados con ven- nes inicialmente inestables. Algunos autores recomiendan la lnmovill~ación con
daje circunferencial flojo y elevación . Hay que vigilar la aparición de tumefac- férula posterior durante 3 a 4 semanas, aunque la tendencia actual es a iniciar
ción antecubital y del antebrazo. precozmente (1 semana) ejercicios de movilización del codo supervisados.
• La movilización activa suave y precoz del codo se asocia a mejores resultados Compromiso neurológico. Los trastornos neurológicos producidos por la les)ón
a largo plazo. Hay que evitar los ejercicios de movilización pasiva forzada, ya que se mantienen deben vigilarse.
que pueden provocar una nueva luxación. La inmovilización prolongada se Generalmente se produce la recuperación espontánea; si se observa un em-
asocia a malos resultados y más contracturas en flexión. peoramiento de la función neurológica (sobre todo tras la manipulación) o
• En caso de inestabllidad sin fractura asociada puede ser necesario un apara- dolor intenso en la distribución de un nervio, debe explo.rarse y descom-
to ortopédico articulado con una amplitud de movimiento estable. primirse.
• La movllidad y la fuerza pueden tardar entre 3 y 6 meses en recuperarse. Se recomienda la exploración si no se observa recuperación a los 3 meses
en electromiografías y exploraciones clínicas repetidas.
Tratamiento quirúrgico • Lesión vascular. El vaso afectado con mayor frecuencia es la arteria braquial.
• La cirugía está indicada en caso de atrapamiento de partes blandas o hueso, Es importante detectar precozmente las lesiones vasculares y restablecer la
en los que no sea posible la reducción cerrada. perfusión mediante la reducción cerrada.
Los fragmentos de coronoides grandes desplazados (tipo 111) requieren una Si con la reducción no se restablece la perfusión, debe realizarse una angio-
reducción abierta y fijación interna para prevenir una Inestabilidad recidivante. grafía para identificar la lesión y realizar una reconstrucción arterial, si
• No suele ser necesaria la reconstrucción del ligamento lateral en casos con está indicada.
inestabilidad y luxación recurrente. • Sfndrome compartimenta/ (contractura de Volkmann). Puede deberse a una
• Los codos con luxación crónica requieren una reducción abierta combinada tumefacción extensa por lesiones de partes blandas. Tras la reducción hay
con diversas técnicas reconstructivas. que elevar la extremidad y evitar la hiperflexión del codo. Puede ser necesa-
• El fijador externo dinámico de Morrey puede ser necesario como técnica de res-
cate en luxaciones muy inestables (con rotura del ligamento colateral medial).
rio realizar exploraciones neurovasculares repetidas y un control de la presión
compartimental , así como realizar una fasciotomia, si está indicada. I
l _·,
Caoltulo 17. Olkranon \ 3S
• lnestabilidadlreluxación. Poco frecuente tras una luxación posterior traumática

aislada; su Incidencia aumenta en presencia de una fractura de la apófisis
17
coronoides o de la cabeza radial asociada (triada terrible del codo). Puede
requerir un fijador externo articulado, una reconstrucción capsuloligamentosa,
una fijación interna o una prótesis de la cabeza radial.
Olécranon
• Osificación heterotópicalmiositis osificante. nene lugar de la siguiente manera:
En la parte anterior se forma entre el músculo braquial y la cápsula; en la
parte posterior puede formarse medial o lateralmente entre el tríceps y
la cápsula .
El riesgo es mayor cuando existe una gran afectación de partes blandas o
fracturas asociadas.
Puede provocar una pérdida funcional importante.
La manipulación forzada y el estiramiento pasivo aumentan la contusión de
partes blandas, por lo que deben evitarse.
El tratamiento con indometacina o radioterapia local se recomienda como
profilaxis postoperatoria o en presencia de lesiones importantes de par-
tes blandas o fracturas asociadas.
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas del olécranon presentan una distribución bimodal, con un pico en per-
sonas jóvenes por traumatismos de alta energía y otro en ancianos debido a caídas.
ANATOMÍA
• La apófisis coronoldes delimita el borde distal de la cavidad sigmoidea mayor
(semilunar) del cúbito, que se articula con la tróclea. Esta articulación sólo per-
mite el movimiento rotacional sobre el eje de flexoextensión , proporcionando
estabilidad i ntrínseca a la articulación del codo .
• la superficie del cartílago articular se interrumpe por una cresta transversal
conocida como «área desnuda».
• Por detrás, el tendón del tríceps envuelve la cápsula articular antes de su
inserción en el olécranon. Una fractura olecraniana desplazada representa
una rotura funcional del mecanismo del tríceps, con pérdida de la extensión
activa del codó.
• El centro de osificación del olécranon aparece a los 1O años y se fusiona en
torno a los 16 años. En los adultos pueden observarse placas epifisarias per-
sistentes; suelen ser bilaterales y muestran herencia familiar.
• La patella cubiti es un verdadero huesecillo accesorio localizado en ,la inser-
ción olecraniana del tendón tricipltal. ·
• La posición subcutánea del olécranon lo hace vulnerable a traumatismos di-
rectos .
• los dos mecanismos más frecuentes provocan dos tipos de fractura predecibles:
Directo. las caídas sobre el vértice del codo o los traumatismos directos
sobre el olécranon originan característicamen\e fracturas olecranianas
conminutas .
Indirecto. Las caídas sobre la extremidad superior extendida, acompañadas
por una intensa contracción brusca del tríceps, producen típicamente
fracturas transversales u oblicuas.
• Una aponeurosis del tríceps Intacta puede limitar el grado de desplazamiento
del fragmento. la combinación de los dos mecanismos puede producir fractu-
ras conminutas desplazadas o, en caso de violencia extrema, fracturas-luxa-
ciones con desplazamiento anterior del fragmento cubital distal y de la cabe-
za radial.
EV.'.LUACIÓN CLÍNICA
• Los pacientes suelen sujetarse la extremidad superior lesionada con la mano
contralateral, manteniendo el codo en flexión ligera. La presencia de abraslo-
,.,.,
134 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior Caplwlo 17. Olécranon 13 S
l
nes sobre el olécranon o en la mano indica el mecanismo de lesión. Siempre • Oblicua distal: fractura con extensión distal a la coronoides; pone en peligro la
existe derrame en el codo, puesto que todas las fracturas del olécranon tienen estabilidad del codo.
un componente intraarticular. • Fractura-luxación: asociada generalmente a traumatismos intensos.
• La exploración física puede demostrar un defecto palpable en la zona de la
fractura. La imposibilidad de extender activamente el codo contra la gravedad CLASIFICACIÓN DE COLTON
indica una interrupción del mecanismo del tríceps. • Fracturas no desplazadas.
• Debe llevarse a cabo una exploración neurosensitiva meticulosa, ya que pue- Menos de 2 mm.
den existir lesiones del nervio cubital asociadas, sobre todo en el caso de frac- No aumentan con la flexión de 90 grados.
turas conminutas por traumatismos de alta energía. Permiten la extensión activa contra la gravedad.
Fracturas desplazadas.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Fracturas por avulsión.
• Deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales convencionales Frecuentes en ancianos.
del codo. Es Imprescindible una placa lateral verdadera, ya que demostrará el Traumatismos indirectos.
Fracturas oblicuas y transversales: traumatismos indirectos.
alcance de la fractura, el grado de conminución, el grado de afectación de la
Fracturas conminutas: traumatismos directos. '
superficie articular de la cavidad semilunar y el desplazamiento de la cabeza
Fracturas-luxaciones: lesiones graves.
radial, si existen.
• La proyección anteroposterior es útil para descartar fracturas o luxaciones CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE RADIO Y CÚBITO PROXIMALES
asociadas. El húmero distal puede dificultar la visión de los detalles óseos de DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA)
la fractura olecraniana.
Tipo A: extraarticular.
CLASIFICACIÓN DE SCHATZKER (FIGURA 17.1) A1: sólo cúbito.
A2: sólo radio.
• Transversal: se produce en el vértice de la cavidad sigmoidea; representa una radio y cúbito .
A3:
fractura por avulsión, producida por un tirón violento del tríceps y del braquial, afectación articular cubital o radial.
Tipo 8:
y rara vez por un traumatismo directo. cúbito fracturado, radio indemne.
81:
• Transversal impactada: fuerza directa causante de conminución y hundimien- radio fracturado, cúbito Indemne.
B2:
to de la superficie articular. fractura articular de cúbito o radio con fractura extraarticular del otro.
B3:
• Oblicua: se debe a una lesión por hiperextensión; comienza en la zona media afectación articular cubital y radial.
Tipo C:
de la cavidad sigmoidea y se prolonga distalmente. C1: fractura simple de cúbito y radio .
• Fracturas conminutas y lesiones asociadas: se deben a traumatismos d_ir~ctos fractura simple de cúbito o radio y fractura multifragmentaria del otro.
C2:
de alta energía; las fracturas de la apófisis coronoides pueden producir ines- C3: fractura multifragmentaria de cúbito y radio.
tabilidad, sobre todo si son de tipo II a IV.
TRATAMIENTO
• El tratamiento conservador está Indicado en fracturas no desplazadas.
• Muchos autores aconsejan la inmovilización del brazo con un yeso l~rgo, con
el codo en 45 a 90 grados de flexión, aunque en pacientes colaboradores pue-
de emplearse una férula posterior o una ortesis, con Inicio gradual de ejerci-
cios de movilización a partir del 5.º o 7.º días.
Deben realizarse radiografías de control a los 5 a 7 días de la aplicación del
yeso para descartar desplazamientos. La consolidación ósea suele tardar
Transversal Transversal impactada
entre 6 y 8 semanas en completarse.
En general, la estabilidad es suficiente a las 3 semanas y permite retirar el
yeso y realizar ejercicios de movilización protegidos, evitando la flexión supe·
rior a 90 grados.
• En las fracturas desplazadas (>2 mm) está indicada la reducción abierta con
Oblicua Con minuta fijación interna o escisión.

• Los objetivos de la fijación quirúrgica son :
Conservar la fuerza de extensión del codo.
Restablecer la congruencia articular.
FIGURA 17.1. Clasificación de Conservar la estabilidad del codo.
Schatzker de las fracturas olecrania- Mantener la amplitud del movimiento del codo.
nas. (Tomado de 8rowner 8D, El tratamiento quirúrgico puede ser de diversos tipos:
Jupiter J8, Levine AM, eds . Skeletal Sutura interna: con fascia, alambre, catgut o sutura irreabsorblble; en gene-
trauma. Filadelfia: W.8. Saunders, ral no proporciona una fijación suficiente, por lo que no se recomienda.
Oblicua distal Fractura-luxación
1992:1137, con autorización.)
Lap, t ulo l ti . Caben rad ia\ 1]9
- 136 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior C apitulo 17 . O\écranon \'37
· Fijación intramedular: fijación con tornillos de compresión de esponjosa de colocación de un injerto de hueso esponjoso en el defecto puede formar una
6.5 mm; deben ser de longitud suficiente para engarzarse adecuada- superficie fibrocartilaginosa tras la revascularización.
mente en el canal intramedular distal. Puede emplearse junto con un • Seudoartrosis (5 %): el tratamiento depende de la edad y de las necesidades
obenque a tensión (descrito más abajo). funcionales ; los pacientes más jóvenes y activos pueden requerir la escisión
Fijación con tornillo blcortical: indicada en fracturas transversales u oblicuas de la seudoartrosis y la fijación con obenque o con placa e injerto óseo. Los
del olécranon a la altura de la apófisis coronoides. pacientes de mayor edad pueden tratarse mediante una escisión del frag-
Obenque a tensión combinado con dos agujas de Kirschner paralelas: con- mento no consolidado y la reparación del mecanismo tricipital.
trarresta las fuerzas de tracción y las convierte en fuerzas compresivas; • Síntomas del nervio cubital (10 %): pueden ser secundarios al traumatismo
está indicado en las fracturas olecranianas de tipo avulsión (Figura 17.2). inicial o a la fijación quirúrgica; generalmente desaparecen espontáneamente
Fijación con placa atornillada: en fracturas conminutas o oblicuas longitudi- sin tratamiento específico.
nales y en fracturas que sobrepasan distalmente la coronoides. • Disminución de la fuerza de extensión: secundaria a la consolidación de la
Escisión (con reparación del tendón tricipital): indicada en fracturas no con- fractura en posición alargada, con acortamiento del mecanismo tricipital.
solidadas, fracturas con conminución importante, fracturas en ancianos
con osteopenia intensa y escasas necesidades funcionales y fracturas
extraarticulares.
Wolfgang y cols. demostraron que la escisión de hasta el 50 % del olé-
cranon es eficaz en el tratamiento de las fracturas conminutas.
Morrey y cols. demostraron que cuanto mayor es la escisión, más dismi-
nuye la estabilidad del codo.
La escisión está contraindicada en fracturas-luxaciones del codo y en
fracturas de la cabeza radial, ya que en estos casos se pone en peli-
gro la estabilidad del codo.
• Tras la intervención se coloca una férula posterior con el codo a 45 grados y
se inician ejercicios de movilización precoces.
COMPLICACIONES
• Disminución de la amplitud del movimiento: puede aparecer hasta en el 50 % de
los casos, con reducción sobre todo de la extensión, aunque sólo en el 3 %
de los pacientes se observó limitación funcional (Eriksson); puede reducirse al
rriínimo mediante la fijación interna estable y la movilización precoz. Un frag-
mento desplazado en la fosa olecraniana puede limitar la extensión completa.
• Artritis postraumática: ocurre especialmente cuando existen escalones >2 mm
en la superficie articular. En caso de pérdida de hueso y cartílago articular, la
1
.
FIGURA 17.2. Proyección anteroposterior que muestra

una modificación de la técnica de cerclaje con obenque
a tensión en que las dos ramas del alambre en ocho
están enroscadas. Esto permite apretar el alambre a
arribos lados de la fractura, igualando así la compresión
(obsérvense las flechas). (Tomado de Rockwood CA Jr,
Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood
and Green's fractures in adults, 4.ª ed. Vol. 1. Filadelfia:
.,
\__
Capitulo I B. Cabeza radial 139
Cabeza
radial
18
EPIDEMIOLOGÍA FIGURA 18.1. Los puntos de referencia para la aspiración de la articulación del codo son la
• Se asocia a menudo a una lesión de las estructuras ligamentosas del codo. cabeza radial, el epicóndilo y el vértice del olécranon. Una aguja insertada en el centro del trián-
• Con menor frecuencia se asocia a fracturas del cóndilo humeral. gulo (asterisco) sólo perfora el músculo ancóneo y la cápsula antes de entrar en la cavidad arti-
cular. (Tomado de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and
ANATOMÍA Green's fractures In adults, 4.ª ed. Vol . 1. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1996:1008, con autoriza-
• La cabeza radial es lntraarticular; las curvaturas del cóndilo y de la cabeza ción.)
radial se acoplan entre sí.
• La fuerza se transmite a través de la articulación radiocondílea con cualquier EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
ángulo de flexión del codo, pero sobre todo en extensión (Morrey). • Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales
• La rotación completa de la cabeza radial exige que esté situada exactamente del codo, así como oblicuas (proyección de Greenspan) para definir mejor la
en la cavidad sigmoidea menor. fractura o cuando se sospeche una fractura pero no sea visible en las proyec-
• La cabeza radial interviene en la estabilidad del codo en valgo, aunque s.e dis-
ciones anteroposterior o lateral.
cute el grado de estabilidad proporcionado. • La proyección de Greenspan se obtiene con el antebrazo en rotación neutra e
inclinando el haz de rayos X 45 grados en dirección cefálica; esta proyección
permite visualizar la articulación radiocondílea.
• Traumatismo indirecto. Caída sobre la mano extendida con impacto longitudi- • Las fracturas no desplazadas a veces son diflciles de apreciar, aunque pue-
nal del radio contra el cóndilo. den sospecharse por el signo de la a.lmohadilla grasa (la posterior es ~ás sen-
• Traumatismo .directo. Los mecanismos directos o indirectos que producen sible que la anterior) en la radiografla lateral, sobre todo cuando existe clínica
luxaciones del codo pueden lesionar. secundariamente la cabeza radial, pro-
compatible.
vocando una luxación o fractura. • Una luxación de codo posterior y una fractura del cóndilo deben hacer sospe-
EVALUACIÓN CLÍNICA char una fractura de la cabeza radial.
• Los pacientes con dolor en el antebrazo o en la muñeca deben ser controla-
• Los pacientes presentan típicamente una limitación de la movilidad del codo y dos mediante radiografías.
del antebrazo (pronosupinación, flexoextensión), una rotación pasiva dolorosa • La tomografla computarizada es útil para definir mejor la fractura antes de la
del antebrazo con crepitación variable, así como dolor y tumefacción en la intervención quirúrgica, sobre todo· cuando existe conminución o desplaza-
zona lateral del codo. miento del fragmento.
• En la exploración clínica puede observarse dolor localizado a la palpación
sobre la cabeza radial, así como un derrame en el codo. CLASIFICACIÓN DE MASON (FIGURA 18.2)
• Deben explorarse el antebrazo y la muñeca ipsolaterales; el dolor a la palpa-
c.lón o a la movilización pueden indicar la presencia de una lesión de Essex- Tipo 1: fracturas no desplazadas.
Loprestl (fractura-luxación de la cabeza radial con rotura asociada del liga- Tipo 11 : fracturas marginales con desplazamiento (impactación, hundimien-
mento lnteróseo). to, angulación).
• Debe comprobarse la competencia del ligamento colateral medial, especial- Tipo 111 : fracturas conminutas con afectación de toda la cabeza.
mente en las fracturas de la cabeza radial tipo IV, que pueden dar lugar a una Tipo IV: asociadas a luxación del codo (Johnston).
inestabilidad en valgo.
• La aspiración del hemartros a través de un abordaje lateral directo con inyec- SCHATZKER
ción de lldocaína disminuye el dolor agudo, permitiendo examinar la movilidad fir-,,) 1: fractura con acuñamiento: un fragmento acuñado, desplazado o no
pasiva. Esto ayudará a Identificar bloqueos mecánicos (Figura 18.1). desplazado.
i
~
¡li
.
Capitulo 18. Cabeza radia\ 141

• Las Indicaciones quirúrgicas son discutidas; algunos autores defienden el tra-
tamiento conservador de las fracturas tipo II de Masen y la movilización pre-
coz Incluso en casos con conmlnución y desplazamiento.
ff (9 ft'3(@
• Ma~on afirmó que cualquier desplazamiento o inclinación de la cabeza radial
que afecte a >25 % de ésta debe tratarse mediante escisión... . .
• La mayoría de los autores defiende la reducción abierta con fl1ac1ón interna de
las fracturas desplazadas (>2 mm) de la cabeza radial , con agujas de Kirschner
o tornillos sin cabeza (p. ej., Herbert o Acutrac) avellanados bajo la superficie
Tipo 11
articular.
Tipo 1 Para que la fijación sea estable debe conservarse al menos el 50 % de la
i(w~~.
FIGURA 18.2. Clasificación de cabeza radial.
Masan de las fracturas de la cabe-
za y el cuello del radio. (Tomado Tipo fil de Mason
de Broberg MA, Morrey BF. • En caso de bloqueo mecánico de los movimientos puede realizarse la escisión
Results of treatment of fracture· de la cabeza radial.
dislocations to the elbow. Clin • La articulación radiocubital distal y el ligamento interóseo deben repararse
Orthop Re/ Res 1987; 216:109, cuando se encuentran afectados, ya que la escisión de la cabeza radial pue-
Tipo 111 Tipo IV con autorización.) de producir una migración proximal. . .
Debe confirmarse la Integridad del ligamento colateral medial, ya que la esci-
sión puede provocar una inestabi.lidad del codo en valgo. Puede ser necesa-
Tipo 11: fractura impactada: parte de la cabeza y el cuello permanecen indem- rio reparar o reconstruir el ligamento colateral medial.
nes; grado variable de conminución .
Tipo 111: fractura con conminución importante: no queda ninguna porción de Tipo IV de Masan .
la cabeza o el cuello en continuidad. • Si la fractura es conminuta se practica una escisión; en caso contrario puede
practicarse, si es posible, una reducción abierta con fijación interna.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CÚBITO Y RADIO PROXIMALES • Las lesiones del ligamento colateral medial y de la articulación radiocubital dis-
DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) tal deben tratarse en la misma intervención. Algunos autores recomiendan la
Tipo A: extraarticular. sustitución protésica si existe dolor tras la extirpación de la cabeza radial.
A1 : sólo cúbito.
Tratamiento postoperatorio
A2: sólo radio.
A3: radio y cúbito. Cuando la fijación es estable, es necesario comenzar precozmente con ejerci-
Tipo B: afectación articular de cúbito o radio. cios activos de flexoextensión y pronosupinación.
B1: cúbito fracturado, radio indemne. Escisión de la cabeza radial
B2: radio fracturado, cúbito indemne.
B3: • La altura de la escisión debe ser inmediatamente proximal al ligamento anu-
fractura articular de radio o cúbito con fractura extraarticular del otro.
Tipo C: afectación articular de cúbito y radio. lar. Deben corregirse también las lesi.o nes del ligamento colateral medial y del
C1 : fractura simple de cúbito y radio. ligamento lnteróseo. ..
C2: fractura simple de cúbito o radio, con fractura multifragmentaria del • Es preferible el abordaje lateral directo; no obstante, esta v(a puede suponer
otro. un riesgo para el nervio interóseo posterior.
C3: fractura multifragmentaria de cúbito y radio. • Los pacientes habitualmente toleran bien la intervención, con dolor leve y oca-
sional, y presentan una movilidad prácticamente normal; la articulación radio-
TRATAMIENTO cubital distal no suele producir síntomas y su migración proximal media es d~
2 mm (excepto en caso de lesión de Essex-Lopresti asociada). La migración
Tipo I de Mason radial sintomática puede requerir una sinóstosis radiocubital.
• El tratamiento sintomático consiste en cabestrillo y movilización precoz a las • La escisión tardía de fracturas de tipo II y 111 de Mason ha logrado resultados
24 a 48 horas de la lesión cuando remite el dolor. buenos o excelentes en el 80 % de los casos .
• Algunos autores aconsejan la aspiración de la articulación con o sin inyección Prótesis de cabeza radial
de anestesia local.
• La persistencia de dolor, contractura e inflamación puede deberse a una fractura • El principal argumento para su uso es la prevención de la migración proximal
del cóndilo (posiblemente osteocondral) que no se apreció en las radiografías. del radio.
Tipo II de Masan • En estudios d~ seguimiento prolongado de fracturas -luxaciones y lesiones de
Essex-Loprest1 se ha demostrado que los implantes de silicona no funcionan
• En caso de limitación de la supinación y la pronación, hay que aspirar el hemar- muy bien. Ca?a vez se emplean más los implantes metálicos (titanio, vitalio)
lros e Inyectar lldocaína para comprobar si existe bloqueo mecánico. ?e cabeza radial, que constituyen los implantes protésicos de elección en el codo
Ausencia de bloqueo mecánico: protección temporal con cabestrillo y movi- inestable.
lización precoz cuando remitan los síntomas.
Bloqueo mecánico: reducción abierta y fijación interna o bien escisión de la
• Debe r~~ararse '? rotura del ligamento interóseo y del ligamento colateral medial.
cabeza radial. La escIs1ón tardIa de una prótesis sintomática o fracturada ha proporcionado
resultados favorables .
19
COMPLICACIONES
• Pueden aparecer contracturas tras una inmovilización prolongada o en casos
de dolor, tumefacción e inflamación persistentes, incluso tras traumatismos
Antebrazo
aparentemente nimios. Su causa pueden ser lesiones osteocondrales del cón-
dilo no diagnosticadas. Tras un breve período de inmovilización, es conve-
niente que el paciente realice ejercicios de flexoextensión y pronosupinación.
El resultado puede mejorarse mediante un régimen terapéutico supervisado.
• El dolor crónico de muñeca puede deberse a lesiones inadvertidas del liga-
mento interóseo, la articulación radiocubital distal o el complejo fibrocartilagi-
noso triangular. Es importante detectar estas lesiones, sobre todo en las frac-
turas de tipo 111 o IV de Masen en las que se plantea la escisión de la cabeza
radial. Puede ser necesario realizar una sinóstosis radiocubital para prevenir
la migración proximal del radio.
• Puede aparecer una artrosis postraumática, en especial, en presencia de
incongruencia articular o fragmentos osteocondrales libres.
• Tras el .tratamiento quirúrgico de las fracturas de la cabeza radial puede pro-
ducirse una distrofia simpática refleja.
• Las fracturas-luxaciones de codo no diagnosticadas pueden provocar luxacio- EPIDEMIOLOGÍA
nes tardías como consecuencia de la ausencia de tratamiento de las lesiones
• La proporción entre fracturas abiertas y cerradas es mayor para los huesos del
ligamentosas asociadas.
antebrazo que para cualquier otro hueso excepto la tibia.
• Las fracturas del antebrazo son más frecuentes en varones que en mujeres;
esto se debe a la mayor incidencia en los primeros de traumatismos por acci-
dentes de tráfico, deportes de contacto, altercados y caídas desde altura.
ANATOMÍ~
• El .antebrazo, al igual que la pelvis, actúa como un anillo; por tanto, una frac-
tura que acorte el radio o el cúbito provoca una fractura o luxación del otro
hueso del antebrazo en la articulación radlocubltal proximal o distal. Las lesio-
nes por golpe de porra son una excepción.
• El cúbito, que es relativamente recto, actúa como un eje alrededor del cual
rota el radio , incurvado lateralmente, en la supinación y pronación. En conse-
cuencia, las fracturas de la diáfisis radial en las que no se restablece la cur-
vatura lateral puederi provocar una pérdida de supinación y pronación.
• La membrana interósea ocupa el espacio entre el radio y el cúbito. &¡.J banda
central tiene unos 3.5 cm de anchura y discurre oblicuamente desde su origen
proximal en el radio hasta su inserción distal en el cúbito. La sección exclusiva
de la banda central reduce la estabilidad en un 71 % (Hotchkiss). L.a localización
de la fractura condiciona las fuerzas de deformación del siguiente modo:
Las fracturas radiales distales a la inserción del músculo supinador, pero
proximales a la del pronador redondo, tienden a provocar la supinación del
fragmento proximal, debido a la tracción sin oposición de los músculos
supinador y bíceps braquial.
Las fracturas radiales distales a los músculos supinador y pronador redondo
tienden a provocar un alineamiento rotacional neutro del fragmento proximal.
FRACTURAS DE LAS DIÁFISIS RADIAL Y CUBITAL
• Estas lesiones suelen asociarse a accidentes de tráfico, aunque también se
producen con frecuencia por traumatismos directos (al protegerse la cabeza),
armas de fuego y caídas desde altura o durante competiciones deportivas.
• Las fracturas patológicas son poco habituales.
• Los pacientes presentan típicamente una deformidad evidente del antebrazo
afectado, dolor, tumefacción y pérdida funcional de la mano y el antebrazo.
1 ...
- 146 111. Fracturas y luxaciones de la extrem idad superior
Capitulo 19. Antebrazo 145

• Conmlnuta, segmentaría o multifragmentaria.
• Es imprescindible realizar una exploración neurovascular cuidadosa, comproban-
• Desplazamiento.
do los pulsos radial y cubital y la función de los nervios mediano, radial y cubital.
• Angulación.
• El dolor lancinante y persistente, la presencia de compartimientos a tensión o
• Alineamiento rotacional.
el dolor con la extensión pasiva de los dedos deben hacer sospechar un sln-
drome compartlmental, inminente o establecido. En tal caso debe procederse CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LAS DIÁFISIS CUBITAL Y RADIAL
al control de la presión compartimenta!; cuando se diagnostica un síndrome DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA)
compartimental {presión del compartimiento >30 a 40 mm Hg o mayor que la
presión arterial diastólica --30 mm Hg) está indicada la fasciotomía urgente. Tipo A: simple, diafisaria.
A1 : cubital simple, radio Indemne.
Evaluación radiológica A2: radial simple, cúbito Indemne.
• Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del antebrazo; A3: radial y cubital, simple.
también pueden realizarse proyecciones oblicuas si es necesario para definir Tipo B: fractura en cuña, diaflsaria.
B1: fractura en cuña cubital, radio indemne.
mejor la fractura.
• La evaluación radiológica debe incluir el antebrazo y la muñeca ipsolaterales B2: fractura en cuña radial, cúbito indemne.
fractura en cuña radial o cubital, fractura simple o en cuña del otro.
para descartar la presencia de fracturas o luxaciones asociadas, que pueden B3:
influir enormemente en el pronóstico y el tratamiento. Tipo C: compleja, diafisaria.
• Puede obtenerse una proyección de la tuberosidad para detectar deformida- C1 : cubital compleja, simple o en cuña del radio.
des rotacionales del radio proximal; esta proyección se consigue inclinando el C2: radial compleja, simple o en cuña del cúbito.
haz de rayos X 20 grados hacia el olécranon, con el borde subcutáneo del C3: compleja de radio y cúbito.
cúbito apoyado sobre la placa (Figura 19.1).
Tratamiento
CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA Tratamiento .no quirúrgico
, Las raras fracturas no desplazadas de radio y cúbito pueden tratarse con un
• Cerrada o abierta.
yeso moldeado de todo el brazo en rotación n.eutra, con el codo en 90 grados
• Localización.
de flexión. .
, El paciente debe ser vigilado radiológicamente a intervalos semanales o qum-
cenales para comprobar que se mantiene la reducción.
• No se recomienda la reducción cerrada e inmovilización con yeso en las frac-
turas desplazadas, ya que casi todos los estudios muestran resultados desfa-
vorables. Sarmiento ha descrito un dispositivo ortopédico funcional que obtie-
ne buenos resultados, aunque no se han reproducido en la literatura.
• La reducción abierta con fijación interna es la técnica de elección en las frac-
turas de antebrazo desplazadas que afectan al radio y el cúbito en adultos.
60" 30' o· • Puede realizarse una osteosíntesls con placa de compresión (placa l'le com-
180' 150' 120' 90'
presión dinámica de 3.5 mm [PCD]l , con o sin injerto óseo autólogo.
Pronación • El abordaje anterior de Henry puede emplearse para la fijación del tercio dis-
Supinación
tal del radio con una placa en su cara plana anterior. Las fracturas de la zona
media de la diáfisis pueden abordarse y estabilizarse por vía dorsal o ante-
Q rior.
• En el cúbito pueden aplicarse placas en la cara anterior o dorsal, depen-
diendo de la localización de los fragmentos y del trazo de la fractura cubital.
\!!-·... El empleo de dos incisiones separadas reduce la incidencia de sinóstosis
radiocubital.
• Cualquier reducción defectuosa provocará una pérdida de pronosupinaclón.
Para evitarlo deben restablecerse correctamente la longitud y la curvatura del
radio.
• Las fracturas abiertas pueden tratarse mediante una reducción abierta prima-
Placa de rayos X ria y fijación interna tras irrigación y desbridamiento meticulosos, excepto las
lesiones abiertas graves de tipo 111B o IIIC de Gustilo. De este modo se resta-
FIGURA 19.1. Proyección de la tuberosidad. Los cóndilos humerales deben situarse a la mis- blece la estabilidad, se reduce el espacio muerto y se facilita el cuidado de las
ma distancia de la placa de rayos X. Arriba se muestra el aspecto de la tuberosidad bicipital del heridas. En el momento del cierre primario diferido pueden realizarse injertos
radio con diferentes grados de pronosupinación. Abajo a la derecha se muestra el transportador óseos en las fracturas abiertas.
para determinar la rotación. La mano se apoya sobre la placa vertical y se lee el grado de rota- • Pueden emplearse fijadores externos en caso de pérdida importante de sus-
ción en la escala numerada. (Tomado de Evans EM. Rotational delormity in the treatment of frac- tancia ósea o partes blandas, contaminación grave, seudoartrosis infectadas
tures of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg 1945;27:373-379, con autorización.) o fracturas-luxaciones de codo con pérdida de partes blandas.
1-,
Capitulo 19. Antebrazo 147
• Se ha descrito también la fijación endomedular para estabillzar la fractura . • Los pacientes con fracturas de Monteggia presentan tumefacción, deformidad,
Deben hacerse ciertas consideraciones técnicas: crepitación y movilización dolorosa del codo, sobre todo con la supinación y
Debe emplearse un clavo de longitud apropiada para estabilizar suficiente- pronación. A menudo puede palparse la cabeza radial.
mente la fractura sin penetrar en el extremo del hueso. • Es Imprescindible una exploración neurovascular detallada, sobre todo de los
Pueden emplearse clavos endomedulares triangulares, romboidales o tra- nervios radial e interóseo posterior. La mayoría de las lesiones neurológicas
bados para controlar mejor la longitud y la rotación . se ha descrito en las lesiones de tipo 11.
Los clavos precurvados permiten restablecer adecuadamente la curvatura
radia!. Evaluación radiológica
Complicaciones • Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del codo y del
antebrazo.
• Las seudoartrosis y consolidaciones defectuosas son frecuentes y general- • Las proyecciones oblicuas pueden ayudar a definir mejor la fractura.
mente se relacionan con infecciones y errores técnicos. En caso de infección
se puede requerir desbridamiento, retirada del material, antibióticos intraveno- CLASIFICACIÓN DE BADO DE LAS FRACTURAS DE MONTEGGIA
sos, injerto óseo y reosteoslntesis. (FIGURA 19.2)
• La incidencia de infección es tan sólo del 3.1 % con la reducción abierta y fija-
ción interna, incluso en fracturas abiertas con aplastamiento extenso. Las Véase más arriba la clasificación de las fracturas de la diáfisis cubital.
infecciones requferen drenaje quirúrgico, desbridamiento, Irrigación copiosa, Tipo 1: luxación anterior de la cabeza radial con fractura de la diálisis cubi-
cultivos de la herida y antibióticos. Si la fijación interna es estable, no debe tal a cualquier altura y angulación anterior.
extraerse necesariamente, .y a que la mayoría de las fracturas consolidan inclu- Tipo 11: luxación posterior o posterolateral de la cabeza radial con fractura
so en presencia de Infección. Las infecciones extensas con afectación ósea y de la diáfisis cubital y angulación posterior.
de partes blandas pueden requerir fijación externa, dejando las heridas abier- Tipo 111: luxación lateral o anterolateral de la cabeza radial con fractura de la
tas y sometidas a desbridamientos repetidos. metáfisis cubital.
• Las lesiones neurovasculares son poco frecuentes y se asocian a heridas por Tipo IV: luxación anterior de la cabeza radial con fracturas de cúbito y radio
arma de fuego o causas yatrógenas. Generalmente se observan parálisis ner- en el tercio proximal a la misma altura.
viosas durante 3 meses; si tras este tiempo no se recupera la función, está indi-
cada la exploración quirúrgica. Las lesiones de las arterias radial o cubital pue-
k
den tratarse mediante ligadura simple siempre que el otro vaso sea permeable.
• La isquemia de Volkmann es una complicación catastrófica del síndrome com-
partimenta!. Ante la mínima sospecha debe vigilarse la presión compartimen-
ta! y, si se diagnostica, debe realizarse una fasciotomía urgente.
• La sinóstosls radiocubital postraumática es poco frecuente (incidencia del 3 %
al 9.4 %) ; el riesgo aumenta en caso de lesiones por aplastamiento importan-
te o lesión cerrada de la cabeza. Cuando provoca una limitación funcional de
la pronosupinaclón puede ser necesaria la escisión quirúrgica, aunque la esci-
sión de sinóstosis no articulares del antebrazo proximal suele fracasar. La
radioterapia postoperatoria a bajas dosis puede reducir su incidencia.
L
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS CUBITAL
• Incluyen las fracturas en golpe de porra, de Monteggia y por sobrecarga en
atletas.
• La lesión de Monteggia consiste en una fractura del cúbito proximal acompa-
ñada por una luxación de la cabeza radial.
• Las fracturas por golpe de porra se deben a un traumatismo directo sobre el
cúbito a lo largo de su borde subcutáneo; un mecanismo clásico tiene lugar
cuando una victima trata de protegerse la cabeza de un ataque con un objeto
contundente. c
• Las fracturas de Monteggla se producen por diversos mecanismos:
Tipo 1: pronación forzada del antebrazo.
Tipo 11: fuerza axial sobre el antebrazo con el codo flexionado.
Tipo 111 : abducción forzada del codo.
Tipo IV: mecanismo de tipo I en el que fracasa también la diálisis radial.
FIGURA 19.2. Clasificación de Bado de las fracturas de Monteggia. A. Tipo l. Luxación
anterior de la cabeza radial con fractura angulada anteriormente de la diáfisis cubital.
• Los pacientes con fracturas por golpe de porra refieren habitualmente haber B. Tipo 11. Luxación posterior de la cabeza radial con fractura angulada posteriormente del cúbi-
participado en una pelea o haber recibido un traumatismo en el borde subcu- to. C. Tipo 111 . Luxación lateral o anterolateral de la cabeza radial con fractura de la metáfisis
táneo del cúbito. El paciente presenta tumefacción local, dolor espontáneo y a cubital. D. Tipo IV. Luxación anterior de la cabeza radial con fractura de radio y cúbito.
la palpación y abrasiones variables en la zona afectada. (Tomado de Bada JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop 1967;50:70-86, con autorización.)
r1
148 ti/. Fracturas y /uxac/ones de la extremidad superior
Tratamiento Capitulo 19. Antebrazo 149

Fracturas por golpe de porra 2. Inserción del pronador cuadrado: tiende a pronar el fragmento distal, con
• las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratar- desplazamiento proximal y anterior.
se mediante una inmovilización con férula en «tenaza de azúcar» durante 3. Braqulorradial: tiende a producir un desplazamiento proximal y acorta-
7 a 1O d/as. En función de los síntomas del paciente y de las preferencias del miento.
cirujano, este yeso puede ir seguido de un dispositivo ortopédico funcional 4. Extensores y abductores del pulgar: provocan acortamiento y relajación del
durante 8 semanas, con ejercicios activos de movilización de codo, muñeca y ligamento colateral radial, permitiendo el desplazamiento de la fractura a
mano, o de una inmovilización simple con cabestrillo y vendaje compresivo. pesar de la inmovilización de la muñeca en desviación cubital.
Este tratamiento sólo está indicado en fracturas con <10 grados de angulación • la fractura de Ga/eazz/ invertida es una .fractura del cúbito distal con rotura
y sin compromiso neurovascular. asociada de la articulación radlocubital distal.
• las fracturas desplazadas (> 1O grados de angulación en cualquier plano o >50 % Mecanismo de lesión
de desplazamiento de la diáfisis) deben tratarse mediante una reducción abierta
y fijación interna con una placa de compresión dinámica de 3.5 mm. • las fracturas diafisarias radiales pueden deberse a traumatismos directos o
indirectos, como una caída sobre la mano extendida.
Fracturas de Monteggia • La díáfisis ·radial está bien protegida en sus dos tercios proximales por los múscu-
• El tratamiento de las fracturas de Monteggia con reducción cerrada y yeso los extensores; por tanto, la mayoría de las lesiones suficientemente intensas
debe rese1Varse exclusivamente para los casos pediátricos. , como para producir una fractura de la diáfisis radial proximal suelen fracturar
• las fracturas de Monteggia requieren una fijación quirúrgica programada, con · también el cúbito. Además, la po.sición anatómica del radio en la mayoría de las
reducción cerrada de la cabeza radial bajo anestesia o reducción abierta actividades funcionales lo hace menos vulnerable a los traumatlsmos directos
con fijación interna de la fractura cubital con una placa de compresión diná- que el cúbito.
mica de 3.5 mm o una placa de reconstrucción pélvica de 3.5 mm. • Las fracturas de Galeazzi pueden deberse a un traumatismo directo en la
• Tras la intervención se coloca una férula posterior de codo durante 5 a 7 días y muñeca, típicamente en su cara dorsolateral, o a una caída sobre la mano
si la fijación es estable se indica tratamiento fisioterápico supervisado con ejer- extendida con el antebrazo en pronación.
cicios de flexoex1ensión y pronosupinación. Cuando la fijación o la estabilidad de • Las fracturas de Galeazzi invertidas suelen ser consecuencia de una caída
la cabeza radial son dudosas, se puede colocar un yeso completo y se controla sobre la mano extendida con el antebrazo en supinación.
radiológicamente la consolidación, tras la cual se instaura un régimen de fisiote- Evaluación clínica
rapia supervisado.
• ( a· p're~entació_n_del padente es.variable y depende de la gravedad de la lesión
Complicaciones .y.del grado de desplazamiento de la fractura. Habitualmente existe dolor, tume-
• lesión nerviosa: se asocia sobre todo a las lesiones de tipo II y 111 de Bada, que
afectan a los nervios radial y mediano y a sus ramas terminales respectivas, los
1 facción y dolor locali.zado en el punto de la fractura.
• Debe examinarse la movilidad del codo, incluida la pronosupinación; en raras
nervios interóseo posterior y anterior. Éstos también pueden lesionarse durante la ocasiones, una limitación de la rotación del antebrazo indica la presencia de
'
reducción abierta, debido a maniobras de tracción o reducción intempestivas. una luxación de la cabeza radial junto con una fractura diafisa!4a.
la exploración quirúrgica está indicada cuando no se observa recuperación • Las fracturas de Galeazzi se manifiestan característicamente por dolor de
de la parálisis neurológica tras un período de observación de 3 meses. 1 muñeca o en la línea media del antebrazo, que aumenta al forzar la articula-
• Inestabilidad de la cabeza radial: poco frecuente tras la reducción anatómica. j ción radiocubital distal, además de la fractura de la diáfisis radial.
• La afectación neurovascular es poco habitual. ..
l
En caso de reluxaclón <6 semanas después de la intervención, con una reduc-
ción no anatómica del cúbito, puede considerarse la refijación del cúbito con Evaluación radiológica
una nueva placa y la reducción abierta de la cabeza radial. Si la luxación se
produce >6 semanas después de la intervención es preferible proceder a su • Son imprescindibles las proyecciones anteroposteriores y laterales de ante-
escisión. brazo, codo y muñeca.
• La dirección de la tuberosidad radial en la radiografía anteroposterior del ante-
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS RADIAL brazo es clave para determinar la posición del fragmento proximal:
Supinación : tuberosidad dirigida en sentido medial (cubital).
• las fracturas de los dos tercios proximales del radio sin lesiones asociadas
pueden considerarse auténticamente aisladas. Sin embargo, las fracturas t Pronación: tuberosidad dirigida en sentido lateral (radial) .
radiales del tercio distal afectan a la articulación radiocubital distal mientras no CLASIFICACIÓN
se demuestre lo contrario. .l
• La fractura de Ga!eazzi o de Piedmont consiste en una fractura de la diáfisis Véase más arriba la clasificación de las fracturas de la diáfisis radial.
radial en la unión entre los tercios medio y distal con rotura asociada de la arti- :l Tratamiento
culación radiocubital distal. Se conoce también como «fractura de necesidad», Radio proximal
ya que requiere reducción abierta y fijación interna para obtener un resultado • Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse
aceptable. Esta lesión es aproximadamente tres veces más frecuente que las con un yeso braquial completo, con el antebrazo en supinación neutra a com-
fracturas de Monteggia.
pleta, dependiendo de la posición de la fractura respecto a la inserción del pro-
• Existen cuatro fuerzas deformantes principales que favorecen la pérdida de la nadar redondo y del desplazamiento rotacional resultante, según se ha seña-
reducción cuando se trata de forma conservadora:
lado anteriormente. El yeso se mantiene hasta observar la consolidación .
1. Peso de la mano: produce una angulación dorsal de la fractura y una radiológica.
subluxación de la articulación radiocubital distal.
• Las fracturas desplazadas deben tratarse mediante una reducción abierta y
fijación con placa.
r 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
1
\
l
20
/50
Fracturas de Galeazzi
• Debe realizarse una reducción abierta y fijación interna, ya que el tratamiento
cerrado se asocia a un 92 % de fracasos.
Radio
• El tratamiento de elección es la fijación con placa atornillada; el enclavamien-
to endomedular no proporciona un control rotacional suficiente de la fractura y
puede originar un desplazamiento medial del fragmento distal y un acorta-
distal
miento del radio.
• El abordaje anterior de Henry suele proporcionar una exposición adecuada de
la fractura radial para realizar una fijación con placa de la superficie anterior
plana del radio.
• La lesión de la articulación radiocubital distal produce típicamente una inesta-
bilidad dorsal; por tanto, puede emplearse una capsulotomía dorsal para acce-
der a dicha articulación. Tras inspeccionar ésta y el complejo fibrocartilagi-
noso triangular, pueden realizarse las reparaciones y los desbridamientos
oportunos; el cierre incluye una capsulorrafia dorsal para imbricar las estruc-
turas dorsales lesionadas. Puede ser necesaria una fijación con agujas de
Kirschner para mantener la reducción de la articulación radiocubital distal. Sin
embargo, si se considera que esta articulación es estable, puede bastar con EPIDEMIOLOGÍA
una inmovilización postoperatoria con yeso. • Las fracturas del radio distal están entre las más frecuentes de la extremidad
Tras la Intervención se inmoviliza la muñeca con una férula «en tenazas de
superior.
azúcar., en supinación para reducir al mínimo la tensión sobre la reparación En pacientes jóvenes las causas suelen ser caídas desde alturas, accidentes
dorsal durante 10 a 14 días. A continuación se coloca una férula desmontable de tráfico o lesiones deportivas. En ancianos pueden producirse por mecanis-
con el codo flexionado a 90 grados y en supinación completa. A las 4 sema- mos de baja energía, como una simple caída estando de pie.
nas se inicia la rotación activa del antebrazo. La férula se sigue aplicando por • La incidencia de fracturas del radio distal en ancianos se correlaciona con la
la noche hasta completar un total de 12 semanas, con objeto de asegurar la osteopenia y aumenta con la edad, de forma casi paralela al aumento de inci-
reparación completa de la articulación radiocubital distal. dencia de fracturas de cadera.
Complicaciones
ANATOMÍA
• Consolidación defectuosa. La reducción no anatómica de la fractura radial ,
con incapacidad para restablecer la alineación rotacional o la curvatura lateral, • La metáfisis distal del radio está formada fundamentalmente por hueso espon-
puede producir una pérdida de la pronosupinación y una movilización doloro- joso. La cara articular tiene una superficie bicóncava que se articula con \a
sa. Se puede requerir una osteotomía o un acortamiento cubital distal cuando hilera proximal del carpo (fosas escafoidea y semilunar) y una concavidad que
el acortamiento sintomático del radio provoca la colisión entre el cúbito y el se articula con el cúbito distal.
carpo. En tal caso, hay que tomar precauciones para no lesionar el complejo • El 80 % de las fuerzas axiales se soporta por e\ radio distal y e\ 20 % por el
ligamentoso colateral cubital. cúbito y e\ complejo fibrocartilaginoso triangular.
• Seudoartrosis. Es poco frecuente cuando la fijación es estable, pero puede • La inversión de \a inclinación palmar normal provoca una transferencia de
fuerzas hacia el cúbito y el compleio librocartilaginoso triangular; la fuerza res-
requerir injertos óseos.
• Sfndrome compartimenta/. En caso de sospecha clínica hay que determinar la tante se transporta excéntricamente a través del radio distal y se concentra en
presión compartimenta! y realizar una fasciotomía urgente si se diagnostica un la cara dorsal de la fosa escafoidea.
síndrome compartimenta!. • Existen numerosas inserciones ligamentosas en el radio distal, que suelen
• Sinóstosis radiocubital. Es poco frecuente (incidencia del 3 % al 9.4 %); el ries- mantenerse intactas en las fracturas del radio distal, facilitando la reducción
go aument¡¡ en las lesiones por aplastamiento o cerradas de la cabeza. Puede mediante ·«ligamentotaxia».
precisar escisión quirúrgica si provoca una limitación funcional .de la pronosu- • Los ligamentos palmares son más fuertes y confieren una mayor estabilidad a
pinación. la articulación radiocarpiana que los ligamentos dorsales.
• Luxación recurrente. Puede deberse a una reducción radial defectuosa y pone
de manifiesto la necesidad de reparar anatómicamente las fracturas radiales MECANISMO DE LESIÓN
para asegurar una curación y una función biomecánica adecuada de la articu- • El mecanismo de lesión más frecuente es una caída sobre la mano extendida
lación radlocubital distal. con la muñeca en flexión dorsal.
• Las fracturas del radio distal se producen con la muñeca en flexión dorsal de
40 a 90 grados, siendo necesaria una fuerza menor cuanto más pequeño sea
el ángulo.
• El radio fracasa inicialmente por tensión sobre la cara palmar y la fractura se
propaga dorsalmente por la compresión generada por fuerzas de arquea-
miento, dando lugar a una conminución dorsal. El aplastamiento del hueso
esponjoso metafisario compromete aún más la estabilidad dorsal. Además hay
fuerzas de cizallamiento que influyen en el trayecto de la fractura, originando
a menudo una afectación de la superficie articular.
151
r.:
'
-
.,
Capitulo 20. Radio distal 153
• Las lesiones de alta energía (p. ej., accidentes de tráfico) pueden provocar
fracturas muy desplazadas o conminutas del radio distal, de alta inestabilidad.
• Los pacientes presentan típicamente una deformidad evidente de la muñeca y
un desplazamiento variable de la mano en relación con la muñeca (dorsal en
las fracturas de Collas; palmar en las fracturas de tipo Smith). La muñeca sue-
le estar tumefacta, con equimosis y dolor a la palpación y a la movilización.
Deben explorarse el codo y el hombro ipsolaterales en busca de lesiones aso-
ciadas.
• Debe realizarse una exploración neurovascular cuidadosa, con atención espe-
cial a la función del nervio mediano, ya que son frecuentes los síntomas de
compresión del túnel carpiano (13 % al 23 %), secundarios a la tracción duran-
te la hiperex1ensión forzada de la muñeca, al efecto directo de los fragmentos
fracturados, a la formación de un hematoma o al aumento de la presión com-
partimental.
• Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la muñeca; si
es necesario puede realizarse una proyección oblicua para definir mejor la
fractura. El codo y el hombro también deben ser radiografiados cuando hay
síntomas.
• Las relaciones radiológicas normales son: FIGURA 20.1. Fracturas intraarticula-
-1 res del radio distal. (Tomado de Melone
Inclinación radial: media de 23 grados (13 a 30 grados) . ----::".'~ -
Longitud radial: media de 13 grados (8 a 18 mm). CP Jr. Open treatment for displaced
Inclinación palmar: media de 11 grados (1 a 21 grados). articular fractures of the distal radius.
Clin Orthop Re/ Res 1986;202:103, con
autorización.)
CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA
• Abierta o cerrada. 82:
• Desplazamiento. borde dorsal (Barton).
B3: borde palmar (Barton invertida).
• Angulación. Tipo C:
• Conminución. fractura articular completa del radio.
C1: articular simple y metafisaria.
• Acortamiento radial. C2: articular simple y metafisaria multifragmentaria.
C3: articular multifragmentaria.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES DE MELONE
(FIGURA 20.1)
CLASIFICACIÓN DE JENKINS
Se basa en un mecanismo constante (impactación del semilunar). Se basa en el grado de conminución.
Tipo 1: estable, sin conminución.
Tipo 11: hundimiento Inestable, dorsal o palmar. Tipo 1: ausencia de conmlnución radiológicamente visible.
IIA: reductible. Tipo 2: conminución de la cortical radial dorsal sin conminución del frag-
11 B: irreductible. mento fracturado.
Tipo 111: fractura espiculada; contusiona las estructuras palmares. Tipo 3: conminución del fragmento fracturado sin afectación importante de
la cortical dorsal.
Tipo IV: fractura separada; complejo medial fracturado con fragmentos dor-
sal y palmar desplazados por separado. Tipo 4: conminución del fragmento distal y de la cortical dorsal.
Tipo V: fractura por estallido; conminución grave con lesiones importantes Puesto que la línea de fractura afecta al fragmento fractutado distal en los tipos 3
de partes blandas.
y 4, la afectación intraarticular es muy frecuente en estos grupos; aunque esta afecta-
ción no es inevitable, no influye en la cl~sificación de la fractura.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE RADIO Y CÚBITO DISTAL
DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES
Se basa en la gravedad de la lesión ósea y articular. SEGÚN EL NÚMERO DE FRAGMENTOS
Tipo A: extraarticular.
A 1: extraarticular cubital, radio indemne. Dos fragmentos: la porción opuesta a la articulación radiocarpiana permanece
indemne (p . ej., fractura de Barton dorsal o palmar).
A2: extraarticular radial, cúbito indemne.
Tres fragmentos: las carillas semilunar y escafoidea se separan entre sí y del
A3: extraarticular radial, mu/tifragmentaria. radio proximal.
Tipo 8 : fractura articular parcial del radio.
Cuatro fragmentos: igual que en el caso de tres, pero la carilla semilunar se frac-
81 : longitudinal.
tura a su vez en un fragmento dorsal y otro palmar. 1
Cinco (o más) fragmentos: gran diversidad de fragmentos de conminución.
l
~- :™ -. = j
1 _ , , _ ~" Q-2riin dista1 157
Capitulo 20. Radio distal 155

154 111. Fractur.u y luxaciones de la extremidad superior
EPÓNIMOS
Fractura de Colles
• La descripción original se refería a fracturas extraarticulares; actualmente,
este epónimo engloba todas las fracturas del radio distal, tanto extra como
:l,-,
intraarticulares, que presentan diversas combinaciones de angulaclón dorsal
(vértice palmar), desplazamiento dorsal, desviación radial y acortamiento
radial. 111
Más del 90 % de las fracturas del radio distal sigue este patrón.
El mecanismo de lesión consiste en una caída sobre la muñeca hiperextendi-
da y desviada radlalmente, con el antebrazo en pronación.
Las fracturas intraarticulares suelen observarse en los pacientes más jóvenes
como consecuencia de fuerzas de alta energía; en este caso son más fre-
cuentes las lesiones concomitantes (p. ej., nervios, carpo o cúbito distal), así ,.,
,.1,
como la afectación simultánea de las articulaciones radiocarpiana y radiocubi- : !t
tal distal.
• La clasificación de Frykman de las fracturas de Colles (Figura 20.2) se basa B
A 1 + estlloides cubital = 11
111 + estiloides cubital = IV
en el patrón de afectación intraarticular (Tabla 20.1 ).
Fractura de Smith (fractura de Calles invertida)
• Describe fracturas del radio distal con angulaclón palmar (vértice dorsal), con
deformidad en «pala de jardinero» o desplazamiento palmar de la mano y del
radio distal.
., '
Mecanismo de lesión: caída sobre la muñeca flexionaqa con el antebrazo fijo
_;/)
en supinación.
• Es una fractura notablemente inestable; a menudo requiere una reducción V VII
·.
abierta con fijación interna, debido a la dificultad para mantener la reduc-
ción tras obtenerla de forma cerrada. •
Fractura de Barton
d :
Fractura-luxación o subluxación de la muñeca en que el borde dorsal o palmar
del radio distal se desplaza con la mano y el carpo. La afectación palmar es :j· ;,.,,•
,(f1 1
más habitual. :J•''
El mecanismo de lesión es una caída sobre la muñeca en flexión dorsal, con ,,
,1
1
,...::.
•:.
el antebrazo fijo en pronación. ·
• Generalmente son inestables y requieren una reducción abierta y fijación cerra- e V + estiloides cubital = VI VII + estiloides cubital = VIII D
da con una placa de refuerzo para lograr una reducción anatómica eslable. •
Fractura de la estlloldes radial («fractura del chófer [por retroceso FIGURA 20.2. Clasificación de Frykman de las fracturas del radio distal. A. Tipo 1/11 de
de la manivela manual de arranque]», fractura de Hutchinson) Frykman, extraarticular. B. Tipo 111/IV de Frykman, intraarti.cular de la articulación radio.carpia-
• Fractura por avulsión con mantenimiento de las inserciones ligamentosas na. C. Tipo VNI de Frykman, intraarticular de la articulación radiocubital distal. D. Tipo VIINIII
extrínsecas en el fragmento estiloideo. de Frykman, intraarticular de las articulaciones radiocarpiana y radiocubltal distal. (Tomado de
• Mecanismo de lesión: compresión del escafoides contra la estiloides con la Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Ro.ckwood and Green's fractu-
muñeca en flexión dorsal y desviación cubital. res in adults, 4.ª ad. Vol 1. FIiadeifia: Lippincott-Raven, 19.96:771, con autorización.)
• Puede afectar a toda la estiloides o sólo a sus porciones dorsal o palmar.
• Se asocia a menudo a lesiones ligamentosas intercarpianas (p. ej., disociación
escafosemilunar, luxación perilunar). Tabla 20.1 Afectación intraarticular y clasificación de las fracturas de Colles
• A menudo es necesaria una reducción abierta y fijación interna.
Fractura cubital distal
TRATAMIENTO
Fractura Ausente Presente
Factores que Influyen en el tratamiento:
• Patrón de fractura. Extraarticular 1 11
• F~ctores local~s, como la calidad del hueso, lesiones de partes blandas, con- lntraarticular con afectación radiocarpiana 1111 IV
m1nuc1ón asoc1ad:'1, grado de desplazamiento y energía del traumatismo. lntraartlcular con afectación radiocubital V VI
• Factores del paciente, como edad fisiológica, estilo de vida, profesión, lado distal
dominante, otros trastornos médicos, lesiones asociadas y nivel de colabo- lntraarticular con afectación radiocarpiana VII VIII
ración. y radiocubital distal
Caoltulo 21. M,, i\,..r:a 11,r;
f 56 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

Capitulo 10. Radio distal 15 7
• Las fracturas estables no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden das o abiertas limitadas, sobre todo cuando se han producido por fuer-
zas de cizallamiento (generalmente fracturas de Barton palmares y frac-
tratarse con una reducción cerrada e Inmovilización con escayola. Constituye turas de Smlth inestables).
el tratamiento de elección en el 75 % al 80 % de las fracturas distales del radio.
Algunas fracturas articulares complejas también requieren reducción abier-
• Puede aplicarse inicialmente una férula en «tenazas de azúcar». Cuando dis-
ta y fijación interna tras una cuidadosa planificación preoperatoria.
minuye la tumefacción se puede sustituir por un yeso moldeado con la muñe-
La aplicación de un fijador externo provisional es útil para conseguir una
ca en 20 grados de flexión palmar y en desviación cubital. buena visualización y suele facilitar la reducción.
• La posición del antebrazo y la duración de la inmovilización ideales, así como Los fragmentos articulares se estabilizan con unp placa de refuerzo con o
la necesidad de un yeso completo, siguen siendo debatidas; ningún estudio sin agujas de Klrschner.
prospectivo ha demostrado la superioridad de un método sobre otro.
• Debe evitarse la flexión extrema de la muñeca, ya que aumenta la presión en COMPLICACIONES
el túnel del carpo (comprimiendo el nervio mediano) y la rigidez digital. Las
La tasa de complicaciones descrita es de aproximadamente el 30 %, aunque varia
reducciones que requieren mantener la muñeca en flexión extrema pueden de una serie a otra.
precisar una fijación quirúrgica.
• El yeso debe mantenerse aproximadamente 6 semanas o hasta que se obser- • ~I tratamiento de la disfunción del nervio mediano es controvertido, aunque
ve la consolidación radiológica y se sustituye por un férula modelada durante existe acuerdo general en los siguientes puntos:
2 ó 3 semanas. El paciente debe comenzar con ejercicios supervisados de Una lesión completa del nervio mediano que no mejora tras la reducción
movilización activa asistida de la muñeca. requiere exploración quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico Cuando la lesión aparece tras la reducción es imperativo aflojar la férula y
colocar la muñeca en posición neutra; si no se obs.erva mejoría, debe
• Las fracturas inestables o desplazadas pueden requerir fijación quirúrgica tras considerarse la exploración y liberación quirúrgica.
reducción cerrada o abierta. Una lesión incompleta en una fractura que precisa Intervención quirúrgica
• La fijación con agujas percutáneas se emplea sobre todo 11n fracturas extraar- es una indicación relativa de liberación del túnel carpiano.
ticulares o intraarticulares en dos fragmentos. • La reducción o inmovilización inadecuada provoca típicamente una mala con-
Puede realizarse con dos o tres agujas de· Kirschner pasadas a través de la solidación o seudoartrosis, que pueden requerir una reducción abierta y fija-
linea de fractura; generalmente se introducen desde la estiloides radial ción interna con injertos óseos.
proximalmente y desde el lado dorsocubital del fragmento radial distal pro- • Las complicaciones de la fijación externa son la distrofia simpática refleja, la
ximal mente. También se ha descrito la fijación con múltiples agujas trans- infección del trayecto de las agujas, la rigidez de muñeca, la fractura a través
cubitales. de las agujas y la neuritis sensitiva radial; algunas de ellas pueden evitarse
Se emplea sobre todo como complemento de la inmovilización con yesos cor- mediante la colocación abierta de agujas con objeto de visualizar las ramas
tos o fijación externa. Las agujas pueden retirarse a las 3 a 4 semanas de sensitivas radiales y controlar la colocación central de las agujas.
la Intervención, manteniendo un yeso, como se ha indicado más arriba. • La artrosis postraumática es secundaria a lesiones articulares radiocarpianas
• La fijación externa se ha popularizado gracias a que los estudios han demos- y radiocubitales; por ello es muy Importante restablecer anatómicamente la
trado unas tasas de complicaciones relativamente bajas. La fijación externa superficie articular.
secundaria puede estar indicada cuando se produce una pérdida de la reduc- · • Puede aparecer rigidez de dedos, muñeca y codo, especialmente tras una
ción tras la inmovilización con yeso. inmovilización prolongada con yeso o fijador externo. Es necesari, una tera-
La ligamentotaxia puede restablecer la longitud e inclinación del radio, pero pia ocupacional Intensiva para movilizar los dedos y el codo mientras se man-
no suele recuperar la Inclinación palmar. tiene la inmovilización de la muñeca, así como una rehabilitación supervisada
Su configuración no es decisiva; probablemente no es necesario realizar un inmediatamente después de retirar la Inmovilización.
diseño cuadrangular. • Una complicación tardía de las fracturas del radio distal son las roturas tendi-
Hay que evitar la separación excesiva, que puede detectarse al observar un nosas, soqre toi!o del extensor largo del pulgar, incluso en lesiones mínima-
aumento da la distancia lntercarpiana durante la fluoroscopia intraopera- mente desplazadas, de forma qu.e la degeneración del tendón secundaria a la
torla. interrupción vascular de la vaina tendln.osa y al atrapamlento mecánico s.obre
La fijación externa puede complementarse con una fijación percutánea con el callo provoca su de.sgaste.
agujas de los fragmentos conminutos o articulares que la precisen para • La inestabilidad mediocarpiana (inestabilidad segmentaría intercalada dors.al o
mejorar la estabilización. palmar) puede ser consecuencia de una lesión ligamentosa radiocarplana o a
Las agujas pueden retirarse a las 3 ó 4 semanas, aunque la mayoría de los una rotura del borde dorsal o palmar del radio distal (Barton).
expertos recomiendan entre 6 y 8 semanas de fijación externa.
• La reducción abierta limitada se emplea del siguiente modo:
Es útil en fracturas con incongruencia intraarticular (>2 mm) persistente a
pesar de la reducción cerrada y la tracción; a menudo el desplazamien-
to afecta a la carilla semilunar.
Tras restaurar la superficie articular se puede fijar con agujas de Klrschner
y un injerto óseo con fijación externa.
• La reducción abierta con fijación interna se realiza del siguiente modo:
Su principal Indicación consiste en la existencia de fragmentos articulares
desplazados que no se pueden reducir mediante intervenciones cerra-
(
Capitulo 21. Mu~eca 159
21
Radioescafosemllunar (estabiliza la articulación escafosemilunar).
Radiosemilunar.
Radiosemilunopiramldal (sostiene la línea proximal, estabiliza las articu-
Muñeca
laciones radiosemllunar y semilunoplramldal).
El espacio de Poirier es una zona sin ligamentos en el espacio entre hueso
grande y semilunar y representa una zona de debilidad potencial.
El CFCT es un elemento estabilizador importante de las articulaciones cubi-
tocarpiana y radiocubital distal.
El CFCT absorbe el 20 % de la carga axial a través de la muñeca.
El CFCT consta de varios componentes, como el ligamento radiopiramidal
(homólogo a un menisco), el disco articular, el ligamento cubitosemilunar
y el ligamento colateral cubital.
• La vascularización es como sigue:
Las arterias radial, cubital e interósea anterior se combinan dando lugar a una
red de arcos arteriales transversales dorsales y palmares respecto al carpo.
La irrigación del escafoides procede fundamentalmente de la arteria radial,
tanto dorsal como palmarmente. Las ramas escafoideas palmares irrigan
EPIDEMIOLOGÍA entre el 20 % y el 30 % del escafoides distal, mientras que las ramas que
entran por la cresta dorsal irrigan el 70 % u 80 % proximal.
· Aunque las lesiones de la muñeca son bastante frecuentes, sobre todo las de El semilunar recibe la Irrigación por sus caras palmar y dorsaí en la mayo-
origen deportivo, se desconoce su incidencia real ya que muchas veces las lesio- ría de los individuos (80 %). El 20 % posee únicamente irrigación palmar.
nes carpianas pasan inadvertidas cuando se asocian a lesiones más evidentes (p. • La cinemática de la muñeca es la siguiente:
ej., fracturas metacarpianas, fracturas del antebrazo, etc.), son .atendidas por per- Debido a sus complejas articulaciones e interconexi.ones ligamentosas, el
sonal sanitario no especializado y existe gran tendencia a considerarlas simples movimiento de los componentes de la muñeca es complicado.
«esguinces» de muñeca. El escafoides se apoya sobre el ligamento radioescafocapital en su cintura.
Empleando el ligamento como eje, rota desde una posición perpendicu-
ANATOMÍA lar en flexión palmar a una posición longitudinal en flexión dorsal.
• El radio distal posee dos carillas articulares, separadas por una cresta, que se • La patomecánica es la siguiente:
articulan con el escafoides y el semilunar. La cavidad sigmoidea se articula Clásicamente, se ha considerado que el radio, el semilunar y el hueso gran-
con el cúbito distal. de forman un eje central paralelo al plano sagital.
• El cúbito distal se articula con la cavidad sigmoidea del radio distal. La apó- El escafoides sirve como elemento de conexión. Cualquier momento de
fisis estiloides sirve de inserción para el complejo fibrocartilaginoso trian- flexión transmitido a través del escafoides se compensa con un momen-
gular (CFCT). to de extensión en el piramidal.
• Los huesos del carpo son los siguientes: Cuando el escafoides se desestabiliza por una fractura o por la ruptura de un liga-
Línea distal: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso, conectados entre sí y mento, el semilunar y el piramidal adquieren una posición de flexión dorsal
a las bases de los metacarpianos por ligamentos fuertes, por lo que la excesiva (inestabilidad dorsal del segmento intercalado) y el áflQulo escalo-
línea distal es relativamente inmóvil. semilunar se hace excesivamente grande (>70 grados) (Rguras 21.1 y 21 .2).
Linea proximal: escafoides (hueso oblicuo que abarca ambas líneas), semi- Cuando se desestabiliza el piramidal (generalmente por ruptura del com-
lunar, piramidal y pisiforme. plejo ligamentoso semilunopiramidal) se observa el patrón opuesto (ines-
• Las articulaciones son: radiocubital distal, radiocarpiana y mediocarpiana. tabilidad palmar del segmento intercalado), ya que el segmento semilu-
• Las relaciones anatómicas normales son las siguientes: nar intercalado se flexiona palmarmente.
1O grados de inclinación palmar del radio distal.
20 grados de inclinación radial. MECANISMO DE LESIÓN
12 mm entre la estiloides radial y la superficie articular del radio. • El mecanismo más frecuente de lesión carpiana es una calda sobre la mano
Ogrados de ángulo entre hueso grande y semilunar, una línea recta que extendida, produciéndose una fuerza axial compresiva con la muñeca en
pasa por la diáfisis del tercer metacarpiano, el hueso grande, el semilunar hiperextensión. Los ligamentos palmares se ven ~ometidos a tensión con apli-
y la diáfisis radial, cuando la muñeca se encuentra en posición neutra. cación dorsal de fuerzas compresivas y de cizallamiento, sobre todo cuando
47 grados de ángulo escafosemilunar (ángulo normal, 30 a 70 grados); la muñeca se extiende más allá de sus límites fisiológicos.
espacio escafosemilunar menor de 2 mm. • Además, la desviación cubital y la supinación intercarplana dan lugar a un
• Los ligamentos de la muñeca son los siguientes: patrón de lesión predecible, que progresa desde el lado radial del carpo a la
Los ligamentos extrínsecos conectan el radio con el carpo y éste con los zona mediocarpiana y por último hacia el carpo cubital.
metacarpianos.
Los ligamentos intrínsecos conectan los huesos carpianos entre sí (p. ej., EVALUACIÓN CLÍNICA
ligamentos escafosemilunar y semilunopiramidal). • La presentación clínica de las lesiones carpianas es variable, pero en general
En general, los ligamentos dorsales son más débiles que los palmares. el signo más habitual de lesión carpiana es el dolor localizado a la palpación.
Los ligamentos palmares más importantes son: • A veces se observa una deformidad evidente, que puede deberse a un despla-
Radioescafocapítal (dirige la cinemática del escafoides). zamiento del carpo o a la prominencia de alguno de los huesos que lo integran.
,ro
r,. 111 ,=........... ,.... ,. •• ,•••• - - :---- -' - ,_ - -·- -·
Capitulo 21. Mu~eca 161

\
-16.0 111. Fracturas y luxaciones de la extrem idad superior
//~
-----K-{~, -67<'- ~ ~
.,: \.,-~,0~ ---------
_) '"'
,
Fractura de escafoides con .. ¡051 ..
~1---,~ ~------
o<?- A
.f
\~
~~w) .,
o~
«--º
'?' 2s· ',,_2
B
------~ -- - - ' ¡ ¡ ~ ~ - - - r.~
A
FIGURA 21.1 . Zonas vulnerables del carpo. A. La lesión del arco menor sigue un curso cur-
vo a través de ta estiloides radial , la articulación medlocarpiana y el espacio semilunoplrami-
dal. La lesión del arco mayor atraviesa escafoides, hueso grande y piramidal. B. Las lesiones
del arco menor y mayor pueden considerarse como tres estadios de la fractura en las Inesta-
bilidades ligamentosas perisemilunares. (Tomado de Johnson RP. The acutely in)ured wrist Laxitud ligamentosa con «IPSI »
B
and its residuals. Clin Orthop 1980;149:33-44, con autorización .)
''
--tjlf(_ ~(~~-"'- -~
• Las maniobras de provocación pueden reproducir o exacerbar el dolor, lacre- '
pitación o un desplazamiento indicativo de lesión de algún hueso carpiano ''
(véanse las lesiones carpianas especfficas). '
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA t.t- - - - - - - - - - -
• Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la muñeca.
• Cuando se sospecha una lesión carpiana específica deben obtenerse proyec-
ciones forzadas especiales para evaluar la zona deseada (véase más ade-
-- ~ ( ...---=-- r.~
lante Fracturas especfficas).
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Y FRACTURAS-LUXACIONES
CARPIANAS DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIAT/ON (OTA)
Tipo A: fractura-luxación carpiana común.
Interrelación entre los ejes longitudinales de la muñeca
A 1.1: luxación perisemllunar transescafoidea. c
A 1.2: luxación perisemilunar transescafoidea con otras fracturas car-
pianas asociadas.
A1.3: • luxación perisemilunar con otras fracturas carpianas asociadas
excepto fractu ra del escafoides.
FIGURA 21 .2. Esquema de la inestabilidad del carpo. A. La deformidad por inestabilidad dor-
Tipo B: fracturas carpianas. sal del segmento intercalado (IDSI) se asocia a la rotura del ligamento escafosemllunar o a
B1: vertical. una fractura desplazada de escaloides. B. La deformidad por inestabilidad palmar del seg-
B2 : oblicua.
mento intercalado (IPSI) suele asociarse a la rotura del complejo ligamentoso semilunopira-
B3: transversal.
Tipo C: fracturas de escafoides aisladas. midal. C. Alineamiento longitudinal normal de los huesos del carpo con el eje del escafoides
C1 : avulsiones. formando un ángulo de 47 grados con los ejes de los huesos grande, semilunar y radio.
C2: horizontal, transversal, oblicua. (Tomado de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and
C2.1 : tercio distal. Green's fractures in adults, 4.• ed. Vol. 1. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1996:760, con autoriza-
C2.2: tercio medio. ción.)
C2.3: tercio proximal.
C3: vertical/multifragmentaria.
r 164 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
l~nlruln ') 1 M11~•r., 1Al;,
'
162 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior Capitulo 21. Muñeca 163
• El diagnóstico puede establecerse generalmente con las proyecciones ante-

FRACTURAS ESPECÍFICAS
roposterlor y lateral de la muñeca. Las proyecciones oblicuas y las especiales
Escafoides (Figura 21.3) para el escafoides, con la muñeca en desviación radial y cubital, pueden ayu-
dar a diagnosticar o definir mejor la fractura. Si la exploración clínica es indi-
• El escafoides es el hueso carpiano que con mayor frecuencia sufre fracturas.
cativa de una fractura pero las radiografías no son diagnósticas, una prueba
• Desde el punto de vista anatómico se divide en polo distal y proximal, tubero-
de inmovilización con radiografías de control 1 ó 2 semanas después puede
sidad y cintura. El 80 % del escafoides se encuentra recubierto de cartílago
demostrar la fractura. Otros métodos para diagnosticar fracturas de escafoides
articular. ocultas son la gammagrafía con tecnecio, la resonancia magnética, la tomo-
• En el escafoides se insertan el ligamento radioescafocapital, que puede hacer-
lo de forma variable en la cara cubital de la cintura del escafoides, y el liga- grafía computarizada y la ecografía.
mento intercarpiano dorsal, que aporta la vascularización principal al hueso.
• ·La vascularización principal procede de ramas escafoideas de la arteria radial CLASIFICACIÓN
que entran por la cresta dorsal e irrigan entre_el 70 % y el 80 % del escafoi- • Dirección de la fractura (Russe).
des, incluido el polo proximal. La zona distal es irrigada por ramas que pe- Oblicua horizontal.
netran por la tuberosidad. Por tanto, las fracturas a través de la cintura del Transversal.
escafoides o de su tercio proximal no pueden revascularizarse si no se pro- Oblicua vertical.
duce la consolidación (Gelberman). • Estabilidad.
• El mecanismo más frecuente consiste en una caída sobre la mano extendida Estable: fracturas no desplazadas sin escalón e.n ningún plano.
que ejerce una fuerza de flexión dorsal, desviación cubital y supinación inter- Inestable: desplazamiento con escalón de 1 mm o más y angulación escalo-
carpiana . semilunar >60 grados o angulación entre semilunar y grande >15 grados.
• Los pacientes presentan dolor y tumefacción en la muñeca, con dolor a la pal- • Localización.
pación profunda sobre el escafoides y en la tabaquera anatómica. Las manio- Tercio distal.
bras de provocación incluyen las siguientes: Tercio medio (cintura): más frecuente .
Prueba de elevación escafoidea: el dolor se reproduce con la desviación Tercio proximal.
dorsopalmar del escafoides. ·
Prueba de Watson: desplazamiento escafoideo dorsal doloroso al mover la Tratamiento · 1
muñeca desde desviación cubital a radial mientras se comprime la tube- • El tratamiento inicial en urgencias debe realizarse con inmovilización con una
. rosidad.
férula o yeso en ·espiga si la tumefacción no es muy importante. Se discute la
necesidad de aplicar ún yeso largo, aunque los estudios demuestran una con- !1
1
solidación más rápida y menor incidencia de seudoartrosis y consolidación
tardía empleando este tipo de yeso.
Fractura de la cintura • En fracturas estables no desplazadas debe aplicarse un yeso en espiga de
pulgar largo con la muñeca en desviación y flexoextensión neutras, mante-
Fractura del cuerpo distal niéndolo durante 6 a 8 semanas. Posteriormente puede sustituirse por un yeso
en espiga corto durante 6 semanas más o hasta que se demuestre la conso-
lidación radiológica.
• Los índices de consolidación con el tratamiento conservador depooden de la
localización de la fractura:
Tuberosidad y tercio distal, 100 %.
Fractura de la tuberosidad Cintura, 80 % al 90 %.
Polo proximal, 60 % al 70 %.
• Las fracturas desplazadas generalmente requieren reducción abierta y fijación
interna.
El abordaje palmar entre el músculo palmar mayor y la arteria radial pro-
Fractura osteocondral porciona una buena exposición para la reducción abierta y fijación inter-
articular distal na y para la reparación del ligamento radioescafosemliunar. El abordaje
palmar es el que menos daño produce a la vulnerable vascularización
del polo proximal.
La fijación quirúrgica puede realizarse con agujas de Kirschner o con torni-
llos de compresión de Herbert (método preferido) con o sin injerto óseo.
La inmovilización postoperatoria se realiza con un yeso en espiga de pulgar
largo durante 6 semanas.
FIGURA 21 .3. Tipos de fracturas de escafoides. El escaloides puede sufrir fracturas a cual-
quier altura. Alrededor del 65 % se produce en la cintura, el 15 % a través del polo proximal, Complicaciones
el 10 % a través del cuerpo distal , el 8% a través de la tuberosidad y el 2 % en la superficie • Consoliaación tardía, seudoartrosis y mala consolidación: se han descrito con
articular dislal. (Tomado de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JO, eds. mayor frecuencia cuando se emplean yesos cortos en comparación con los
Rockwood and Green's fractures In adults, 4.' ed. Vol. 1. Filadellia: Lippincott-Raven, largos, así como en las fracturas escafoldeas proximales. Para lograr la con-
1996:826, con autorización.) solidación puede ser necesaria la fijación quirúrgica con un injerto óseo.
:V
-164 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
C a pitulo 21. Muñ e ca \ 65
• Osteonecrosls: se produce sobre todo en las fracturas del polo proximal , debi-
do a su vascularización endeble. Su Incidencia puede reducirse al mínimo
mediante la inmoviíización con un yeso en espiga de pulgar largo o el trata- ESTADIO 1 ESTADIO 11
miento precoz de las fracturas desplazadas con reducción abierta y fijación
interna.
Semilunar
\
• Las fracturas del semilunar suelen pasar inadvertidas hasta que progresan
a osteon ecrosis, momento en el que se diagnostican como enfermedad de
Kienbóck. -
• Las fracturas del semilunar se encuentran entre las más frecuentes de los
1/ 1/
huesos carpianos, por detrás únicamente de las escafoideas.
• El semilunar se ha calificado como la «piedra angular del carpo», ya que se
sitúa en la concavidad bien protegida de la fosa semilunar del radio distal, está
anclado por los ligamentos interóseos al escafoides y al piramidal y su forma
concuerda con la cabeza convexa del hueso grande.
• Su vascularización procede de la arcada carpiana proximal dorsal y palmar,
con tres anastomosis intrasemilunares variables.
• Los mecanismos de lesión son típicamente una caída sobre la mano extendida
con la muñeca en hiperextensión o un fuerte empujón con la muñeca en ex-
tensión.
• La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la cara palmar de la muñe- ESTADIO 111 ESTADIO IV
ca, por encima del radio distal y del semilunar, y movilización dolorosa.
• Las proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca suelen ser insuficien-
tes para establecer el diagnóstico de fractura del semilunar, ya que los deta-
lles del hueso suelen estar camuflados por las densidades superpuestas.
• Las proyecciones oblicuas pueden ser útiles, pero donde mejor se observa la frac-
tura es en la tomografía computarizada, en las politomografías o en la gam-
magrafía con tecnecio.
• La resonancia magnética se emplea cada vez más para observar los cambios
vasculares asociados a la lesión y la consolidación y constituye la técnica de
elección para evaluar la enfermedad de KienbOck.
CLASIFICACIÓN DE STAHL Y LICHTMAN (FIGURA 21.4)

Estadio 1: aspecto normal o fractura lineal o por compresión en la tomografía.
Estadio 11: esclerosis, ligero hundimiento del borde radial.
Estadio 111: fragmentación, hundimiento y degeneración quística; pérdida de altu-
ra del carpo; migración proximal del hueso grande; rotación del esca-
foides (disociación escafosemilunar).
Estadio IV: hundimiento avanzado; rotación del escafoides; esclerosis; osteofi- FIGURA 21.4. Estadios de la enfermedad de KienbOck (según Lichtman). Estadio l. Las
tos radiocarpianos. radiografías convencionales (posteroanterior [PA), lateral) son normales, pero la tomografía
Tratamiento puede mostrar una fractura lineal, generalmente transversal, en el cuerpo del semilunar. La
resonancia magnética confirmará los cambios avasculares . Estadio ti. La radiografía PA
• Las fracturas no desplazadas deben tratarse con un yeso o férula largos, rea- muestra habitualmente un aumento de densid.ad ósea (esclerosis) y una linea de fractura. Las
llzando controles frecuentes para evaluar la progresión de la consolidación . tomografías PA y lateral muestran esclerosis, alteraciones quísticas y a menudo una fractura
• Las fracturas desplazadas o · anguladas deben tratarse quirúrgicamente con clara. No se observa deformidad por hundimiento. Estadio 111. Alteraciones evolucionadas de
objeto de lograr una aposición óptima para la formación de anastomosis vas- la densidad ósea, con fragmentación, resorción quística y hundimiento. El diagnóstico es evi-
culares. Esto puede llevarse a cabo mediante reducción abierta y fijación dente en la radiografía PA. Las tomografías (PA, lateral) muestran el grado de deterioro del
interna o separación con un fijador externo, de modo que los fragmentos coap-
ten entre si. semilunar y el grado de desplazamiento de la fractura. Se observa una migración proximal del
hueso grande y una leve a moderada rotación del escafoides . Estadio IV. Presencia de signos
Complicaciones artríticos perisemilunares con hundimiento completo y fragmentación del semilunar. Es evi-
Osteonecros/s. La enfermedad de Kienbock establecida representa una de las dente la inestabilidad del carpo, con mala alineación del escafoides y desplazamiento del hue-
compllcaclones más devastadoras de las fracturas del semilunar, acompañada de so grande hacia el espacio semilunar. (Tomado de Heckman JD, Bucholz RW, eds.
hundimiento avanzado y degeneración radiocarplana. Puede requerir diversos tra- Rockwood, Green and Wilkins ' fractures in adults, 5.ª ed. Vol. 1. Filadelfia: Lippincott Williams
tamientos quirúrgicos, como acortamiento radial, osteotomía radial en cuña, alarga- & Wilkins, 2001 :843, con autorización.)
..JI
166 111. Fraccuras y luxaciones de la extremidad superior Capitulo 21. Muñeca 16 7
miento cubital o técnicas de rescate, como la carpiectom/a de la línea proximal, la • Puede ser necesario realizar una proyección para el túnel carpiano (véase
desnervación de la muñeca o la artrodesis. más arriba) para visualizar adecuadamente las fracturas de la cresta dorsal.
Piramidal
Tratamiento
• El mecanismo de fractura típico es un traumatismo directo en la porción cubi• • En general, las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula o
tal de la muñeca o una avulsión con lesión ligamentosa asociada. yeso en espiga de pulgar con el fin de inmovilizar la primera articulación car-
• Generalmente, las lesiones se producen con la muñeca en extensión y des• pometacarpiana durante 6 semanas.
viación cubital; la estiloides cubital golpea y cizalla la cara dorsal del piramidal. Las indicaciones de la reducción abierta y fijación intema son la afectación
• la evaluación cllnica muestra dolor a la palpación en la cara dorsocubital de articular carpometacarplana, las fracturas conminutas y las fracturas despla-
la muñeca y movilización dolorosa de ésta. zadas. Todas ellas requieren reducción abierta y fijación cerrada para resta-
las fracturas transversales del cuerpo suelen identificarse en las proyecciones blecer la congruencia articular y mantener la integridad de la articulación car-
anteroposteriores. pometacarpiana.
• Las fracturas piramidales dorsales no son fáciles de apreciar en las proyec- • Las fracturas conminutas pueden requerir injertos óseos adicionales.
ciones anteroposterior y lateral de la muñeca, debido a la superposición del
semilunar. la proyección oblicua lateral pronada puede ayudar a visualizar el Complicaciones
piramidal dorsal. La artrosis postraumática puede producir una disminución de la amplitud de movi•
miento de la primera articulación carpometacarpiana. Si la lesión articular es irrepara•
Tratamiento ble puede ser necesaria la fusión o la artroplastia escisional.
• Las fracturas no desplazadas del cuerpo y las fracturas en astilla dorsal pue•
den tratarse con un yeso corto o una férula cubital durante 6 semanas. Trapezoide
• Las fracturas desplazadas pueden requerir una reducción abierta y fijación • Debido a su forma y posición, las fracturas del trapezoide son poco frecuen•
interna. tes; una fuerza axial transmitida a lo largo del segundo metacarpiano puede
provocar una luxación, generalmente dorsal, con ruptura asociada de los liga-
Pisiforme
mentos capsulares.
• El mecanismo de lesión puede ser un golpe directo sotire la cara palmar de la • los traumatismos directos por estallido o aplastamiento también pueden produ•_
muñeca o una calda sobre la mano estirada en flexión dorsal. cir fracturas del trapezoide, aunque generalmente se asocian a otras lesiones.
• la evaluación cl/nica muestra dolor a la palpación en la cara palmar de la zona La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la zona proximal a la base
cubital de la muñeca, con extensión pasiva dolorosa de ésta, al poner en ten• del segundo metacarpiano; la existencia de una prominencia dorsal variable se
sión el tendón del músculo cubital anterior. corresponde con el trapezoide luxado. la movilización de la segunda articula-
En las radlograf/as de muñeca habituales no se visualizan bien las fracturas ción carpometacarpiana es dolorosa y limitada.
del pisiforme; generalmente son necesarias proyecciones especiales como la
proyección lateral de la muñeca con supinación del antebrazo a 20 a 45 gra- Evaluación radiológica
• Las fracturas pueden identificarse en la proyección anteroposterior y se mani·
dos o la proyección del túnel carpiano (proyección oblicua a 20 grados que
fiestan por una pérdida de las relaciones normales entre la base del segundo
muestra la muñeca oblicuamente en desviación radial y semisupinación).
metacarpiano y el trapezoide. la comparación con la muñeca contralateral no
• El tratamiento de las fracturas no desplazadas o mlnimamente desplazadas
lesionada puede ser útil para el diagnóstico. El trapezoide o algún fragmento
consiste en una férula cubital o un yeso corto durante 6 semanas. las fractu-
de fractura pueden estar superpuestos sobre el trapecio o el hues~grande, y
ras desplazadas pueden requerir escisión precoz, si existe un fragmento muy
el segundo metacarpiano puede estar desplazado proximalmente.
desplazado, o tardía, en el caso de fracturas del pisiforme que hayan produci·
do una seudoartrosis dolorosa. • Cuando los detalles óseos están ocultos por las superposiciones, pueden
ser útiles las proyecciones oblicuas, las politomografías o la tomografía
Trapecio computarizada.
• El mecanismo de lesión consiste en una sobrecarga axial del pulgar aducido, Tratamiento
que empuja la base del primer metacarpiano contra la superficie articular del • las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula o un yeso corto
trapecio. durante 6 semanas.
• Pueden producirse avulsiones por desviación, tracción o rotación forzadas del • las fracturas desplazadas, sobre todo las que afectan a la articulación carpo•
pulgar.
metacarpiana, son indicación de reducción abierta y fijación interna, que pue-
• Un traumatismo directo sobre el arco palmar puede producir una avulsión de den realizarse con agujas de Kirschner, poniendo especial atención en el res-
la cresta del trapecio por el ligamento transverso del carpo. tablecimiento de la congruencia articular.
• La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la zona radial de la
muñeca, acompañado de movilización dolorosa de la primera articulación car- Complicaciones
pometacarpiana. Si no se restablece la congruencia articular puede desarrollarse una artrosi_
s pos·
traumática de la segunda articulación carpometacarpiana.
• las fracturas suelen identificarse en las proyecciones anteroposterior y lateral. Hueso grande
• la superposición de la base del primer metacarpiano puede eliminarse obte-
• Sus fracturas son poco frecuentes como lesión única debido a su posición
niendo una proyección de Robert o una proyección anteroposterior verdadera
relativamente protegida.
de la primera articulación carpometacarpiana y del trapecio con la mano en
pronación máxima. ' • las fracturas del hueso grande suelen asociarse a lesiones del arco mayor
(fractura-luxación transescafoidea, transcapital y perisemilunar). Una variante
r 168 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
Capitulo 21. Muñeca 169
de éstas es el «síndrome escafocapitel», en el cual están fracturados el esca-
foides y el hueso grande, sin luxación asociada. • Neuropalía de los nervios cubital o mediano: guarda relación con la proximi-
El mecanismo de lesión típico es un traumatismo directo o una fuerza de dad entre el hueso ganchoso y estos nervios. Puede requerir exploración y
aplastamiento que provoca fracturas carpianas o metacarpianas asociadas. liberación quirúrgica.
• La evaluación clínica muestra dolor localizado a la palpación y flexión dorsal Rotura de los tendones !!exores del quinto dedo: debido a desgaste por el roce
en el lugar de la fractura.
de la muñeca, ya que el hueso grande choca con el borde dorsal del radio.
• En la evaluación radiológica, la fractura suele identificarse en la proyección
Luxaciones y fracturas-luxaciones perfsemllunares
anteroposterior; las proyecciones laterales sirven para determinar la presencia
de rotación o desplazamiento de la cabeza del hueso grande. • El semilunar, que normalmente está unido fijamente al radio distal a través de
inserciones ligamentosas, suele conocerse como la piedra angular del carpo,
Tratamiento ya que las luxaciones perisemilunares y semilunares requieren la mayor can-
Las fracturas del hueso grande deben reducirse para disminuir el riesgo de osteo- tidad de fuerza para producirse.
necrosis. SI no es posible la reducción cerrada, está Indicada la reducción abierta con • La lesión del arco mayor atraviesa escafoides, hueso grande y piramidal,
fijación interna, generalmente con agujas de Kirschner o tomillos de compresión, y a menudo provoca fracturas-luxaciones perisemllunares transescafoldeas o
con el fin de restaurar la anatomía normal. transescafoideas y transcapitales.
• La lesión del arco menor sigue un trayecto curvo a través de la estiloides
Complicaciones
radial, la articulación mediocarpiana y el espacio semilunopiramidal, y provo-
• Artritis mediocarpiana: secundaria al hundimiento del hueso grande debido al ca luxaciones perisemilunares y semilunares.
desplazamiento del polo proximal.
La lesión más frecuente es la luxación perisemilunar transescafoidea {lesión
• Osteonecrosis: es poco frecuente pero produce gran afectación funcional; de De Quervain).
pone de manifiesto la necesidad de diagnosticar y reducir correctamente estas • La evaluación clínica muestra que las lesiones escafosemilunares o perisemi-
fracturas.
lunares producen característicamente un dolor a la palpación Inmediatamente
Hueso ganchoso distal a la tuberosidad de Lister. La muñeca se encuentra completamente hin-
chada, con una prominencia dorsal variable de todo el carpo en los casos de
• El hueso ganchoso puede fracturarse a través de su superficie articular distal,
otras superficies articulares o su gancho. luxación perisemilunar franca.
• Una fuerza axlat transmitida por la diáfisis del metacarpiano, debido a un Evaluación radiológica
puñetazo o a una caída, puede producir una fractura articular distal acompa- El diagnóstico puede establecerse sin radiografías, aunque deben obtenerse pro-
ñada de subluxación del quinto metacarpiano. yecciones anteroposteriores y laterales para confirmar el diagnóstico y descartar lesio-
• Las fracturas del cuerpo del hueso ganchoso generalmente se deben a trau- nes asociadas. La tracción del dedo con 2.5 a 5 kg ayuda al diagnóstico; la tomografía
matismos directos o aplastamientos de la mano. computarizada, la resonancia magnética y la artrografía no suelen ser necesarias, aun-
• Las fracturas del gancho del hueso ganchoso son frecuentes en la práctica que pueden ser útiles para definir mejor el trayecto de la fractura.
deportiva, cuando la palma de la mano es golpeada por un objeto (p. ej., un
bate de béisbol, un palo de golf, un palo de hockey); generalmente afectan a • Proyección anteroposterior: el semilunar luxado adquiere forma de cuña, con
la base, aunque pueden producirse avulsiones del vértice del gancho. un reborde palmar alargado.
• Los pacientes suelen presentar dolor espontáneo y a la palpación sobre el Proyección lateral: «signo de la taza volcada» con Inclinación palmar del semi-
hueso ganchoso. También puede existir una neuropatfa del cubital y del lunar. •
mediano y, con menor frecuencia, lesiones de la arteria cubital. • Proyección anteroposterior con el puño cerrado: se obtiene tras la reducción
• El diagnóstico de fractura del hueso ganchoso suele hacerse mediante una cerrada de la articulación mediocarpiana y es útil para descartar luxaciones
proyección anteroposterior de la muñeca. La fractura del gancho se visualiza escafosemilunares o semilunopiramidales residuales y otras fracturas.
mejor en la proyección oblicua del túnel carpiano a 20 grados de supinación
(proyección oblicua de la muñeca en desviación radial y semisupinación). A CLASIFICACIÓN
veces son necesarias tomograf(as computarizadas, tomograUas y gammagra-
fías para visualizar la fractura. Las fracturas del gancho no deben confundirse Se observa una secuencia de inestabilidad perisemilunar progresiva conforme la
con el hueso propio del gancho, que representa un centro de osificación que lesión se extiende a partir de la articulación escafosemilunar (ligamento radioesca-
no ha llegado a fusionarse. fosemilunar [LRES] articulación mediocarpiana (ligamento radioescafocapital
• La clasificación de las fracturas del hueso ganchoso es descriptiva. [LREC]) articulación semilunopiramidal (división distal del ligamento radiosemilu-
nopiramidal [LRSP]) ligamento radiosemilunopiramidal dorsal luxación palmar
Tratamiento del semilunar.
• Las fracturas del hueso ganchoso no desplazadas pueden tratarse mediante
inmovilización con una férula o yeso corto durante 6 semanas. Estadio 1: ruptura de la articulación escafosemilunar: se rompen los ligamen-
• Las fracturas desplazadas del cuerpo pueden fijarse con agujas de Kirschner tos radioescafosemilunar y escafosemilunar interóseo.
o tornillos. Las fracturas del gancho del hueso ganchoso pueden tratarse extir- Estadio 11: ruptura de la articulación mediocarpiana (capitosemilunar): se rom-
pando el fragmento cuando se encuentre desplazado o en caso de seudoar- pe el ligamento radioescafocapitai. ' ·
trosls sintomática. Estadio 111: ruptura de la articulación semilunopiramidal: se rompe la división
Complicaclones distal del ligamento radiosemilunopiramidal.
Estadio IV: ruptura de la articulación radiosemilunar: se rompe el ligamento
• Seudoartrosls sintomática: puede tratarse con la escisión del fragmento no
consolidado. radiosemilunopiramidal, provocando en último término una luxación
palmar del semilunar.
Capltulo '2.1. Muñeca \1\
I 70 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

• lnestabllldad recurrente: puede deberse a la reparación inadecuada de \as
Tratamiento estructuras ligamentosas en la cara palmar o a una tiiación insuficiente en la
• En lesiones agudas se puede intentar la reducción cerrada con colocación de cara dorsal.
un yeso, aunque muchos autores han subrayado que cuando se realiza una
reducción abierta tras un tratamiento cerrado fallido la lesión suele ser mucho Disociación escafosemllunar
• Esta lesión es el equivalente ligamentoso a la fractura del escafoides; es la
mayor que la observada inicialmente.
• Las lesiones irreductibles o inestables requieren reducción abierta, reparación rotura ligamentosa más frecuente e importante de la muñeca.
• La anatomía patológica subyacente es una ruptura de \os ligamentos radioes-
y fijación interna con agujas de Kirschner, seguida por un yeso postoperatorio
durante 3 a 4 semanas. cafosemilunar y escafosemilunar interóseo.
El mecanismo de la lesión es una sobrecarga del carpo extendido en desvia-
Complicaciones ción cubital.
• Neuropatía del mediano: puede deberse a la compresión del túnel del carpo y • Clínicamente se manifiesta por equimosis y dolor a la palpación en la cara pal-
requiere liberación quirúrgica. mar de la. muñeca. El polo proximal del escafoides hace prominencia dorsal.
• Artrosis postraumática: puede deberse a la lesión inicial o ser secundaria a la Los signos de disociación escafosemilunar consisten en dolor al agarrar algo
retención de pequeños fragmentos óseos. con fuerza, disminución de la fuerza con la prensión repetida, prueba de
• Lesión perlsemllunar crónica: puede deberse a una luxación o fractura-luxa- Watson positiva (véase «Fracturas de escafoides» más arriba) y flexoexten -
ción no tratada o tratada inadecuadamente y puede dar lugar a dolor crónico, sión o desviación cubltorradlal dolorosas.
inestabilidad y deformidad de la muñeca, a menudo asociadas a roturas ten-
dinosas o síntomas neurológicos progresivos. La reparación es posible, aun- Evaluación radiológica
Entre las proyecciones debe obtenerse una tangencial posteroanterior, una
que puede ser necesaria una intervención de rescate, como una carpiectomía
anteroposterior del puño cerrado y otras en desviación radial y cubital. Los signos
de la línea proximal o una fusión radiocarpiana.
clásicos de disociación escafosemilunar en la proyección anteroposterior son:
Luxaciones del carpo
• «Signo de Terry Thomas»: ensanchamiento del espacio escafosemilunar.
• Las luxaciones del carpo forman un espectro continuo con las luxaciones peri- «Signo del anillo cortical»: causado por el escafoides anormalmente rotado
semilunares, representando la luxación perisemilunar franca el estadio final.
Todas estas lesiones reflejan una lesión ligamentosa importante. superpuesto al trapezoide .
Ángulo escafosemilunar > 70 grados en las proyecciones laterales.
Con frecuencia se asocian fracturas, que pueden representar lesiones por
avulsión (p. ej ., inestabilidad palmar o dorsal del segmento intercalado con
fractura asociada del borde radial). •Tratamiento
El escafoides a menudo puede reducirse con un clic audible y palpable, tras lo
• El mecanismo de lesión es una caída sobre la mano extendida (causa más fre- cual se mantiene la inmovilización durante 8 semanas. Con la reducción ana-
cuente), aunque pueden producirse también luxaciones carpianas por trau- tómica se obtienen buenos resultados.
matismos directos. • Se ha descrito con buenos resultados la reducción asistida artroscópicamen-
• La evaluación clínica muestra un paciente con movilidad dolorosa y limita- te con fijación percutánea con agujas.
da en la muñeca. Puede existir una neuropatía del mediano. Las pruebas • Cuando no se logra obtener o mantener la reducción está indicada la reduc-
específicas para comprobar la estabilidad del carpo son: ción abierta y fijación interna, que puede practicarse a través de un abordaje
Prueba de sobrecarga mediocarpiana: la sobrecarga dorsopalmar de la articulación dorsal y palmar combinado, con reducción y fijación de la articulacil)n escalo-
origina un chasquido patológico producido por la subluxación del semilunar. semilunar por vía dorsal y reparación de los ligamentos por vía palmar, con
Prueba dinámica de inestabilidad mediocarpiana: la extensión de la muñe- una combinación de agujas de Kirschner y fijación con sutura.
ca con desviación radiocubital produce un chasquido cuando la línea
proximal pasa de flexión a extensión. Complicaciones
Inestabilidad recurrente: si fracasa la reducción cerrada o abierta con fijación
Evaluación radiológica interna y reparación ligamentosa puede ser necesario realizar un refuerzo ligamen-
• La mayoría de las luxaciones pueden diagnosticarse en las proyecciones ante- toso, una fusión intercarpiana, una carpiectomía de la línea proximal o una fusión de
roposterior y lateral de la muñeca.
• La tracción de los dedos con 2.5-5 kg puede facilitar el diagnóstico. la muñeca.
• La politomografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética pue- Disociación semilunoplramldal
den ayudar a definir mejor la lesión_. • Estas lesiones se deben a la ruptura de la división distal del ligamento radio-
Tratamiento semilunopiramidal palmar como consecuencia de una lesión del arco menor
• La corrección de las luxaciones carpianas consiste en la reducción cerrada estadio 111 o una tuerza que produce una desviación radial y una pronación
de la articulación mediocarpiana, que a menudo se logra combinando tracción intercarpiana excesivas. Los ligamentos semilunoplramidal interóseo y radio-
con presión manual directa sobre el hueso grande y el semilunar. semilunoplramidal dorsal también se encuentran lesionados.
• Las luxaciones irreductibles y las lesiones inestables deben someterse a una • Se observa tumefacción sobre la zona peripiramidal y dolor a la palpación en
reducción abierta y fijación interna a través de un abordaje combinado dorsal la zona dorsal, típicamente a una distancia de un través de dedo distal a la
Y palmar. Por vía dorsal se restaura la anatomía ósea con agujas de Kirschner. cabeza cubital.
Por vía palmar se reparan las partes blandas. Prueba de peloteo (prueba de cizallamiento o crujido) : el desplazamiento
dorsopalmar del piramidal respecto al semilunar provoca un mayor des-
Complicaciones
lizamiento en comparación con el lado contralateral normal, así como
• Artrosis postrau~ática: es una consecuencia de fracturas asociadas inadver-
una crepitación dolorosa.
tidas o de reducciones Incorrectas y provoca limitación funcional y dolor.
22
Las radiografías posteroanteriores de la mano rara vez muestran una apertura fran-
ca del espacio semilunopiramidal, aunque puede apreciarse una interrupción del con-
torno normalmente liso de la línea proximal del carpo.
• Proyección en desviación radial: puede mostrar el piramidal en flexión dorsal
con el complejo escafosemilunar intacto y en flexión palmar.
• La proyección lateral puede revelar un patrón de inestabilidad palmar del seg-
Mano
mento intercalado.
Tratamiento
• La disociación semilunopiramidal aguda con deformidad mínima puede tratar-
se con un yeso corto o una férula durante 6 a 8 semanas.
• Para mantener la fijación puede ser necesaria una reducción cerrada con
unión del semilunar al piramidal con agujas.
• En caso de deformidad angular o reducción inaceptable con el tratamiento
conservador puede ser necesaria la reducción abierta y fijación interna a tra-
vés de un abordaje dorsal y palmar combinado, con fijación con agujas del
piramidal al semilunar y reparación ligamentosa. • Los objetivos terapéuticos consisten en mantener la movilidad y la función arti-
cular, así como en proteger las estructuras próximas.
Complicaciones Entre los factores a considerar están la edad del paciente, el lado dominante,
Inestabilidad recurrente: puede requerir una reconstrucción ligamentosa con refuer- la profesión , lesiones de partes blandas asociadas, la motivación y colabora-
zo capsular. Si persiste la inestabilidad puede ser necesaria la fusión semilunopirami-
ción del paciente y la existencia de otros trastornos.
dal, a veces con acortamiento cubital simultáneo para aumentar la tensión de los liga- • El tratamiento se basa en la reducción de las fracturas, la elevación completa
mentos cubitocarpianos palmares. de la extremidad para reducir el edema, la inmovilización en posición fisiológi-
Disociación cubitocarplana ca ·O segura y la movilización precoz del dedo lesionado.
• La avulsión o ruptura del CFCT de la estiloides cubital provoca una pérdida de • La articulación interfalángica proximal se ha definido como la articulación más
sujeción de la porción cubital de la muñeca. importante y problemática de la mano.
• El semilunar y el piramidal «se descuelgan• del cúbito distal y adquieren una
actitud semisupinada y en flexión palmar, con el cúbito distal subluxado dor- EPIDEMIOLOGÍA
salmente. • Las fracturas metacarpianas y falángicas son frecuentes, representando el
• La evaluación clínica muestra una prominencia dorsal del cúbito distal y un 10 % de todas las fracturas; más del 50 % es de origen laboral.
desplazamiento palmar del carpo cubital. • Los dedos de los extremos son los más afectados; la incidencia aproximada
por segmentos es la siguiente:
Evaluación radiológica Falange distal, 45 %.
• Las proyecciones posteroanteriores pueden mostrar una avulsión de la esti- Metacarpiano, 30 % .
loides cubital. El desplazamiento dorsal del cúbito distal en la proyección late- Falange proximal, 15 %.
ral verdadera indica una ruptura del CFCT en ausencia de una fractura por Falange media, 1 O % .
avulsión de la estiloides cubital. • El 27 % de las fracturas de los dedos se trata Inadecuadamente en la sala de
• La resonancia magnética puede mostrar el desgarro del CFCT y además pue- urgencias; la reducción incorrecta y la mala colocación de las férulas son los
de descubrir signos de_lesiones condrales y derrame. errores más comunes (Davis y Stothard).
Tratamiento
• El CFCT puede repararse quirúrgicamente a través de un abordaje dorsal,
entre los compartimientos extensores quinto y sexto. El mecanismo de las lesiones de la mano varia considerablemente; en general,
• Es necesaria una reducción abierta con fijación interna de los fragmentos de el patrón de fractura depende de la naturaleza de la fuerza traumática:
estiloides cubital grandes y desplazados.
• No epifisaria: torsión, fuerza angular, carga compresiva y traumatismo directo.
Complicaciones • Epiflsaria: avulsión, cizallamiento y división.
• Inestabilidad recurrente: puede aparecer con o sin intervención quirúrgica pre-
via Y puede provocar dolor y debilidad funcional, a veces progresiva. EVALUACIÓN CLÍNICA
• Neuropatra.~ubital: la Irritación del nervio cubital en el canal de Guyon o de su • Es fundamental una buena anamnesis, ya que puede influir sobre el trata-
ran:ia sens1t1va dorsal puede provocar síntomas sensitivos transitorios. La miento. Debe incluir lo siguiente:
lesión permanente es poco frecuente, pero cuando los síntomas persisten más Edad del paciente.
de 12 semanas puede ser necesaria la exploración del nervio.
Mano dominante.
Profesión.
Enfermedades sistémicas.
Naturaleza exacta de la lesión: aplastamiento, traumatismo directo, des-
garro, laceración, etc.
IB
Capitulo 22. Mano 175
Tiempo transcurrido desde la lesión (en fracturas abiertas) . A3.1: simple.
Exposición a contaminación : granjas, agua salobre , mordedura animal o hu- A3.2: metafisaria multifragmentaria.
mana, etc. Tipo 8: articular.
Tratamiento aplicado: limpieza, antiséptico, vendaje o torniquete . 81 : cabeza del metacarpiano.
Aspectos económicos: seguro del paciente. 81.1: oblicua o espiroidea.
• Exploración física: 81 .2: longitudinal.
Viabilidad digital (relleno capilar <2 segundos). 81 .3: coronal.
Estado neurológico (demostrado mediante la discriminación de dos puntos 82 : diáfisis del metacarpiano.
y pruebas de músculos específicos) . 82.1: espiroidea u oblicua.
Deformidad en rotación y angulación. 82.2: transversal.
Amplitud de movimientos (documentada con un goniómetro). 82.3: simple en cuña.
83: base del metacarpiano.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA 83.1 : avulsión.
• Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores, laterales y oblicuas del dedo 83.2: hundimiento.
afectado o de toda la mano. Los dedos lesionados deben verse por separado, si 83.3: división o hundimiento.
es posible, para evitar la superposición de otros dedos en la zona de interés. Tipo C: articular o extraarticular.
• Puede ser útil realizar tomografías para evaluar las fracturas intraarticulares. C1 : cabeza del metacarpiano.
C1 .1: articular simple/metafisaria simple.
CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA C1 .2: articular simple/metafisaria multifragmentari¡¡.
C1 .3: articular y metafisaria multifragmentaria.
• Lesiones abiertas o cerradas (véase más adelante).
C2: sin clasificación.
• Hueso afectado.
C3: base del metacarpiano.
• Localización dentro del hueso.
C3.1: articular simple/metafisaria simple.
• Patrón de fractura: conminuta, transversal, espiroidea o vertical. C3.2: articular simple/metafisaria multifragmentaria.
• Presencia o ausencia de desplazamiento.
C3.3: articular multifragmentaria/metafisaria simple.
Presencia o ausencia de deformidad (rotación y angu/ación). C3.4: articular y metafisaria multifragmentaria.
• Fractura extra o intraarticular.
• Estable o inestable. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS FALÁNGICAS DE LA OTA
CLASIFICACIÓN DE SWANSON, SZABO Y ANDERSON Tipo A: extraarticular.

DE LAS FRACTURAS ABIERTAS DE LA MANO A 1: región proximal.
A1 .1: simple.
Tipo /: herida abierta sin contaminación importante ni retraso del trata- A 1.2: multifragmentaria.
miento y sin enfermedad sistémica. A2: diafisaria.
Tipo 11: presencia de una o más de las siguientes circunstancias: A2.1: espiroidea u oblicua.
• Contaminación visible, mordedura humana o animal, herida producida en un A2.2: transversal.
lago o rio de agua templada, heridas en granjas. A2.3: simple en cuña.
• Tratamiento diferido >24 horas. A2.4: multifragmentaria.
• Enfermedad sistémica importante (p. ej. , diabetes, hipertensión arterial, artri- A3: región distal.
tis reumatoide, hepatitis o asma). A3.1: espiroidea.
Tasa de infecciones: A3.2: multifragmentaria
• Lesiones tipo 1, 1.4 %. Tipo 8 : articular y diafisaria.
• Lesiones tipo 11, 14 %. 81 : articular parcial proximal.
Ni la fijación interna primaria ni el cierre inmediato de la herida se asociaron a 81.1: unicondilea.
un mayor riesgo de infección en las lesiones de tipo l. La fijación interna primaria no 81 .2: bicondílea.
se asoció a un mayor riesgo de infección en las lesiones de tipo 11. 82: sin clasificación .
El cierre primario de la herida es adecuado en las lesiones de tipo 1, mientras 83: articular parcial distal.
que para las de tipo II resulta apropiado el cierre diferido. 83.1: unicondllea.
83.2: bicondílea.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS METACARPIANAS
Tipo C: articular completa.
DE LA ORTHOPAED/C TRAUMA ASSOC/ATION (OTA)
C1: articular completa proximal.
Tipo A: extraarticular. C1 .1: articular simple/metafisaria simple.
A 1: cabeza del metacarpiano. C1 .2: articular simple/metafisaria multifragmentaria.
A1.1 : simple. C1 .3: articular y metafisaria multifragmentaria.
A 1.2: metafisaria en cuña. C2 : sin clasificación.
A1.3: metafisaria compleja. C3: articular completa distal.
A2: sin clasificación.
C3.1: simple.
A3: base del metacarpiano.
C3 .2: compleja.
I'
176 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior Capitulo 11. Mano \ 77
~ -. . .
TRATAMIENTO
Principios generales .. ~ .
-··
• Lesiones por «mordedura». Cualquier laceración curvada corta sobre una arti• ..
.
culación de la mano, sobre todo de la metacarpofalángica, es· sospechosa de
haberse producido por un diente. Estas lesiones deben considerarse contami-
nadas con flora oral y deben tratarse con antibióticos de amplio espectro.
. . ---=-~ '•!t. . ~ -~ "
• Fracturas estables. Su tratamiento es el siguiente:

Fijación con esparadrapo o férula a un dedo contiguo y repetición de las
radiografías al cabo de una semana.
Las fracturas inicialmente inestables que se reducen y se mantienen en posición
estable deben tratarse mediante inmovilización externa (yeso, yeso con féru-
la en arbotante, férula en canalón o férula anterior-posterior) o con agujas
percutáneas para evitar el desplazamiento y permitir la movilización precoz.
• Fracturas inestables. Las fracturas inestables no reductibles o que presentan
inestabilidad a pesar del tratamiento cerrado o las agujas percutáneas deben
tratarse con reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner, alam-
bres lnteróseos, obenque, tornillos interfragmentarios o placas atornilladas. FIGURA 22.1. Izquierda: Los ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalángicas
• Fracturas con pérdida ósea segmentaría. También son problemáticas. El tra- se relajan en extensión, permitiendo movimientos laterales, pero se,tensan cuando la articulación
tamiento debe centrarse fundamentalmente en las partes blandas y la longitud está flexionada por completo. Esto se debe a la forma especial de la cabeza metacarpiana, que
se mantiene con agujas de Kirschner o fijación externa. actúa como una leva. Derecha: La distancia entre el eje de giro del metacarpiano y la falange en
extensión es menor que en flexión, por lo que el ligamento colateral se tensa al flexionar la arti-
Tratamiento de fracturas específicas
culación. (Tomado de Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JO, eds. Rockwood
Cabeza metacarpiana and Green's fractures in adults, 4.ª ed. Vol. 1. Filadelfia: Lippincott-Aaven, 1996:659, con autori·
• Estas fracturas pueden ser: zación.) .
Fracturas epiflsarias.
• Está indicado el tratamiento quirúrgico cuando existe una deformidad rotado·
Fracturas por avulsión del ligamento colateral.
nal o angulación dorsal > 1O grados en el segundo y tercer metacarpianos o
Fracturas oblicuas, verticales y horizontales.
Fracturas conminutas. >20 grados en el cuarto y quinto metacarpianos.
• La fijación quirúrgica puede obtenerse mediante reducción cerrada y coloca-
Fracturas del boxeador con extensión articular.
ción de agujas percutáneas (endomedulares o transversales hacia el meta-
Fracturas asociadas a pérdida ósea.
carpiano adyacente) o mediante reducción abierta y fijación con placa.
• La mayoría de estas fracturas requieren una reducción anatómica (si es posi-
ble) para restablecer la congruencia articular y reducir al mínimo el riesgo de Base metacarpiana
artrosis postraumática. El tratamiento depende del dedo:
Las fracturas reducidas y estables pueden inmovilizarse c.on una férula en • Las fracturas de la base del segundo, tercero y cuarto metacarpi8'los suelen
la «posición de protección», consistente en una flexión metacarpofalán- estar mínimamente desplazadas y se asocian a avulsión ligamentosa. En la
gica > 70 grados, para prevenir la rigidez articular. mayoría de los casos se tratan con una férula y movilización precoz.
Puede ser necesario el uso de agujas percutáneas para conseguir una • La fractura de Bennett invertida es una fractura-luxación de la base del quinto
reducción estable; en caso de conminución grave puede ser preciso uti- metacarpiano/hueso ganchoso.
lizar una placa minicondílea o un fijador externo con separación. El metacarpiano se desplaza proximalmente por la tracción del músculo
Es fundamental la movilización precoz (Figura 22.1). cubital posterior. El grado de desplazamiento puede determinarse en
una radiografía con la mano en 30 grados de pronación a partir de la
Cuello metacarpiano
• Las fracturas se deben a traumatismos directos con conminuclón palmar y supinación completa (anteroposterior).
angulación dorsal. La mayoría de estas fracturas pueden reducirse de forma Esta fractura precisa a menudo una reducción abierta y fijación in.terna.
cerrada, aunque el mantenimiento de la reducción puede ser difícil. Tratamiento de las fracturas del primer metacarpiano:
• El grado de deformidad aceptable varía según el metacarpiano lesionado: • Fracturas extraarticulares (Figura 22.2). Suelen ser transvers.ales u oblicuas.
Una angulaclón mayor de 15 grados es inaceptable en los metacarpianos En su mayoría pueden tratarse con reducción cerrada y yeso, aunque algunas
segundo y tercero. fracturas inestables precisan reducción ce.rrada y agujas percutáneas. La arti·
Una angulación mayor de 40 a 45 grados es inaceptable en los metacar- culación basal del pulgar es muy benévola, por lo que no es fundamental una
pianos cuarto y quinto. reducción anatómica precisa de una fractura diafisaria angulada.
• Las fracturas inestables requieren una intervención quirúrgica para colocar • Fracturas intraarticulares (Figura 22.3). El tratamiento de estas fracturas varía
agujas percutáneas (endomedulares o transversales hacia el metacarpiano
según el tipo:
adyacente) o placas. Tipo 1(fractura de Bennett): la línea de fractura separa gran parte del meta-
Diáfisis metacarpiana carpiano del fragmento palmar, produciendo una ruptura de la primera
Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden reducirse articulación carpometacarpiana; el primer metacarpiano se tracciona
e inmovilizarse en la posición de protección. proximalmente por el músculo abductor largo del pulgar.
Capitulo 22. Mano 179

Más del 30 % al 35 % de afectación articular: algunos autores recomiendan
1 / ( la reducción abierta con fijación interna y reconstrucción de la superficie
~\
,r·r'\
\) \ ,
~)
articular sobre una placa de artroplastia palmar cuando la fractura es
conminuta; otros aconsejan el tratamiento conservador con una férula
en bloque dorsal cuando la articulación no está subluxada.
Fractura del reborde dorsal de la base de la falange media (fractura-luxa-
'1 ción palmar)
Generalmente se debe a una avulsión central.
~-)
¡
.';"' Menos de 1 mm de desplazamiento: puede tratarse de forma cerrada
,,., ·-~ 3). FIGURA 22.2. Fracturas extraarticu- con una férula, como en el caso de lesiones en ojal.
..,~ ......-:,r\ lares de la base del pulgar. (Tomado Más de 1 mm de desplazamiento o subluxación palmar de la articulación
de Green DP, O'Brien ET. Fractures ol interfalángica proximal: indica la necesidad de una estabilización qui-
Fractura transversal the thumb metacarpal. South Med J rúrgica de la fractura.
Fractura oblicua 3. Fracturas extraarticulares.
1972;65:807, con autorización.)
• Las fracturas de la base de la falange media tienden a angularse con vér·
Tipo 11 (fractura de Rolando): requiere una fuerza mayor que la fractura de
Bennett; actualmenle se emplea para describir una fractura de Bennett con-
,. tice dorsal, mientras que las fracturas del cuello se angulan con vértice
palmar debido a la tracción del tendón flexor superficial (Figura 22.4).
minuta, una fractura en .. y ., o en «T» o una fractura con fragmentos dorsal
y palmar. q • Debe intentarse la reducción cerrada, con un dispositivo de tracción digital
inicialmente, seguido de una férula.
Tratamiento: las fracturas de tipo I y II de la base del primer metacarpiano
pueden tratarse mediante una reducción cerrada con agujas percutá-
neas o una reducción abierta con fijación interna.
:
II'·
• Las fracturas en las que no se obtenga o se mantenga la reducción cerra•
da deben tratarse mediante reducción cerrada y agujas percutáneas o
mediante reducción abierta y fij¡¡ción interna con mini-Implantes.
Falanges proximales y medias
1. Fracturas intraarticulares. Falange distal
• Fracturas condlleas. 1. Fracturas intraarticulares.
Sencillas, bicondileas, osteocondrales. • Reborde dorsal.
Una fractura del reborde dorsal con rotura del tendón extensor puede ori-
Este tipo de fracturas precisa una reducción anatómica; si el desplazamien- . ginar un dedo en martillo. Éste puede deberse también a una rotura
to es > 1 mm debe realizarse una reducción abierta y fijación interna. il
Las fracturas falángicas intraarticulares conminutas deben tratarse con ,.¡-1 '-- tendinosa pura y, por tanto, puede no ser evidente en la radiografía.
-1¡ ; El tratamiento sigue siendo discutido.
reconstrucción de la superficie articular, si es posible. Las fracturas muy Algunos autores recomiendan el tratamiento conservador de todos los
conminutas que se consideran irreconstruibles pueden tratarse de forma
cerrada con movilización protegida precoz. .¡ dedos en martillo, con férula de extensión permanente durante 6 a
2. Fracturas-luxaciones. 8 semanas, incluidos los casos con fractura articular importante y
subluxación articular.
Fractura del reborde palmar de la base de la falange media (fractura-luxa-
ción dorsal)
Tratamiento: controvertido; depende del porcentaje de superficie articu- 1:
.¡
lar fra cturado. FIGURA 22.4. Arriba: Proyección
Lesiones por hiperextensión sin antecedente de luxación con <30 % al 35 % '¡ lateral que muestra la prolongada
inserción del tendón superficial en la
de afectación articular. fijación con esparadrapo al dedo adyacente. falange media. Centro: Las fractu-
ras del cuello de la falange media
1 suelen presentar angulación pal•
! mar, debido a que el fragmento pro-
li ~ f¾-...
ximal se flexiona por la fuerte trac-
\
ción del flexor superficial. Abajo:
1
! 1W' ~ID~ Las fracturas de la base de la falan-
ge media suelen presentar angula-
ción dorsal, debido a la fuerza de
() extensión sobre el fragmento proxi•
~ ¡
.....:.. ·•,' )""
,.
FIGURA 22.3. Fracturas intraarticula-
¡ ít_-;~ ~u~ e-..-.
mal y a la fuena de flexión ejercida
por el flexor superficial sobre el frag•
mento distal. (Tornado de Rockwood
res de la base del pulgar. (Tomado de
~~,) Green DP, O'Brien ET. Fractures of the CA Jr, Green DP, Bucholz RW,
thumb metacarpal. South Med J Heckman JO, eds. Rockwood snd
Fraclura de Bennett Fractura de Rolando 1972;65:807, con autorización.) Green's fractures in sdu#s, 4.' ed.
Vol. 1. Filadelfia: Lippincott-Raven,
.., 1996: 627, con autorización.)
180 /11. Fracturas y luxaciones de /a extremidad superior
Otros autores creen que cuando existe subluxación articular está indica-
da la cirugía, aunque la intervención sea técnicamente difícil y se
hayan descrito complicaciones Importantes.
• Reborde palmar.
Se asocia a rot~ra del tendón "flexor profundo de los dedos («dedo de jer-
sey» de los Jugadores de rugby y fútbol americano al agarrar con el
dedo el jersey de otro jugador; afecta sobre todo al cuarto dedo).
Tratamiento: reparación primaria, sobre todo cuando hay grandes frag-
mentos óseos desplazados.
2. Fracturas extraarticulares.
• Transversales, longitudinales y conminutas (es muy frecuente la lesión
de la matriz ungueal).
• Tratamiento: reducción cerrada y férula.
3. Lesiones del lecho ungueal.
• A menudo pasan desapercibidas o se descuidan ante la presencia de una
fractura evidente, pero si no se tratan pueden producir trastornos del creci-
miento de la uña.
• Los hematomas subungueales deben evacuarse mediante un cauterizador
o un clip sujetapapeles caliente.
• Si la lámina ungueal está arrancada por su base, debe extraerse, limpiarse
con povidona yodada y volverse a colocar como un apósito biológico.
• Las roturas del lecho ungueal deben suturarse cuidadosamente con catgut
crómico de 7-0 con amplificación óptica.
• Pueden emplearse apósitos ungueales artificiales de polipropileno cuando
no puede utilizarse la lámina ungueal original.
COMPLICACIONES
• Mala consolidación. La angulación puede desestabilizar el equilibrio intrínseco
de la mano y provocar una prominencia de las cabezas metacarpianas en la
palma con dolor a la prensión. Las deformidades rotacionales o anguladas,
sobre todo del segundo y tercer metacarpianos, pueden producir trastornos
funcionales y estéticos, por lo que es necesario restablecer una posición lo
más anatómica posible.
• Seudoartrosis. Es poco habitual pero puede ocurrir, sobre todo en caso de
pérdida de sustancia ósea y lesión extensa de partes blandas o en fracturas
abiertas muy contaminadas e infectadas.
Esta complicación puede precisar desbridamientos, injertos óseos o cober-
tura con colgajos.
• Infección. Las heridas muy contaminadas requieren un tratamiento meticuloso
con los antibióticos oportunos según las circunstancias de la herida (p. ej.,
contaminación de granja, agua salobre, mordeduras), cuidado local de la heri-
da con desbridamiento, si es necesario, y posible cierre diferido.
• Contractura en extensión de la articulación metacarpofalángica. Puede produ-
cirse si la férula no se aplica en la posición de protección (es decir, articula-
ciones metacarpofalángicas a >70 grados) debido a contractura de partes
blandas.
• Pérdida de movilidad. Es secundaria a adherencias tendinosas, sobre todo a
la altura de la articulación interfalángica proximal.
• Artrosis postraumática. Puede aparecer cuando no se restablece la con-
gruencia articular.

Libro Aldaz 000

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Libro Aldaz 000

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Libro Aldaz 000

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1

• Es necesaria una cuidad0sa exploración neurovascular para comprobar la

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CLAVÍCULA

Ug. coracoclavicular CLASIFICACIÓN '(FIGURA 10.3)

miento conservador: cabestrillo, ejercicios precoces de movilización y

' activos, en especial si trabajan con los brazos en alto y en pacientes

Capitulo I O. Articulaciones acromloclavlcu\ar y esternoclavicular 83

84 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA (ZDRAVKOVICY DAMHOLT) (FIGURA 11.1)

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS GLENOIDEAS INTRAARTICULARES

Tipo IIA: fractura transversal a través de la fosa glenoidea con desplaza-

proximal • Otros mecanismos menos frecuentes son :

J 2 fragmentos\ 3 fragmentos \ 4 fragmentos I articular

FIGURA 12.1. La serie traumatológica consiste en proyecciones anteroposterior y lateral en División

Fracturas en dos fragmentos Fracturas de la superficie articular

causas son: tracción excesiva, desplazamiento grave de la fractura, enferme-

Posición de los fragmentos fracturados

deltoidea Media! y proximal por

• Directo (más frecuente) : traumatismo directo sobre el húmero por un proyectil

• Los pacientes con fracturas de la diáfisis humeral presentan típicamente dolor,

i Capitulo 13 . Oiifisis humeral 99

Reducción cerrada en posición inadecuada. Capitulo 13. Diáfisis humeral 101

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL HÚMERO DISTAL

/ 06 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superio r Capitulo 1 Húmero díst:al 107

FRACTURAS TRANSCONDÍLEAS FRACTURAS tNTERCONDÍLEAS

-~ Los métodos de fijación son los tornillos interfragmentarios y la fijación con

• Caída sobre la mano extendida con el codo en flexión variable; la fuerza se

FRACTURAS DE LA TRÓCLEA (FRACTURA DE LAUGIER) Mecanismo de lesión

Tratamiento Evaluación radiológica

18 111. Fracruras y luxaciones de la extremidad superior

La movilización coordinada del hombro consta de: HOMBRO A-P CONVENCIONAL

FIGURA 15.5. Colocación del

/ 22 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

• Las posibilidades de estabilización quirúrgica son: reparación del labio ante-

Capitulo 16. Codo \19

• Es fundamental la exploración neurovascular cuidadosa, que debe realizarse

Codo tumefacción antecubital importante o riesgo de síndrome compartimenta\.

132 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

• lnestabilidadlreluxación. Poco frecuente tras una luxación posterior traumática

Oblicua Con minuta fijación interna o escisión.

- 136 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior C apitulo 17 . O\écranon \'37

FIGURA 17.2. Proyección anteroposterior que muestra

Capitulo 18. Cabeza radia\ 141

FRACTURAS DE LAS DIÁFISIS RADIAL Y CUBITAL

Capitulo 19. Antebrazo 145

Tratamiento Capitulo 19. Antebrazo 149

Capitulo 20. Radio distal 155

f 56 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

Capitulo 21. Mu~eca 161

-16.0 111. Fracturas y luxaciones de la extrem idad superior

• El diagnóstico puede establecerse generalmente con las proyecciones ante-

CLASIFICACIÓN DE STAHL Y LICHTMAN (FIGURA 21.4)

I 70 111. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

CLASIFICACIÓN DE SWANSON, SZABO Y ANDERSON Tipo A: extraarticular.

• Fracturas estables. Su tratamiento es el siguiente:

Capitulo 22. Mano 179

También podría gustarte