FORMATO PARA LA REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA.

1. DATOS GENERALES:

NOMBRE: brayan camilo De León Rojas EDAD: 67años SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: casado PROC. /RESIDENCIA: La esperanza, Qtgo. FECHA HOY: 31 de agosto 2023

OCUPACION obrero de fabrica RELIGION católico GRUPO ETNICO: Ladino

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal de tipo cólico

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace aproximadamente 4 dias empezo con dolor abdominal, acompañado de
nauseas, vomitos y estreñimiento.

4. REVISION POR SISTEMAS:

Sistema Respiratorio: Refiere no presentar tos, esputo, disnea.

Sistema Cardiovascular: Paciente refiere palpitaciones rápidas, taquicardia

Sistema Gastrointestinal: Paciente refiere dolor abdominal, se observa que el abdomen se ha distendido,
progresivamente, con ruidos muy hiperactivos presentes, doloroso ala palpación.

Sistema Genito-Urinario: Refiere no tener tenesmo vesical, hematuria, se observa masa de gran tamaño de mas o
menos 10 cm de diámetro, forma dura dolorosa a la palpación, no reductible en área inguinal derecha

Sistema Osteo-muscular: Refiere no tener dolor articular ni muscular en miembros superiores e inferiores.

Sistema Endócrino: Refiere anorexia y pérdida de peso

Sistema Nervioso Psiquiátrico: Refiere no presentar cambios de humor o desvanecimientos.

Sistema Linfático: Refiere no presentar adenopatías o linfoedemas.

Sistema Hematológico: Refiere no presentar anemia, leucopenia.

Sistema O: R: L: Refiere no presentar amigdalitis u otitis.

Sistema Ocular: no refiere miopía o astigmatismo

5. ANTECEDENTES
:
A) PERSONALES
PATOLOGICOS: No refiere

B) QUIRURGICOS: 2 c i r u g i a s p o r c o m p l i c a c i o n e s d e a p e n d i c i t i s a g u d a p e r f o r a d a ,
y peritonitis

C) TRAUMATICOS: no refiere

D) MANIAS Y VICIOS:
No refiere

E) ALERGICOS: No refiere

F) GINECO-OBSTETRICOS:

G) PERSONALES NO PATOLOGICOS: GESTAS: PARTOS: ABORTOS

FECHA DE ULTIMA REGLA: FECHA DE PENULTIMA REGLA:
HIJOS VIVOS: HIJOS MUERTOS: MENARQUIA: _
H) OTROS:

6. EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: P/A: 100/70mmHg TALLA: 1.69 PESO: 84kg FRECUENCIA CARDÍACA:
110x´ FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 rpm
PULSO: 110 lpm TEMPERATURA: _38.8 C .

APARIENCIA GENERAL:
Paciente masculino, orientado, quejumbroso se encuentra clínicamente estable.

PIEL Y FANERAS: De tez morena, piel de elasticidad y turgencia conservada de textura suave, delgada, no presenta
cambios de coloración en la piel, mucosas hidratadas, cantidad y distribución pilosa abundante y buena
implantación de la misma.

GANGLIOS: sin presencia de inflamación de los mismos a la palpación

CABEZA: Cráneo normocéfalo, superficie sin lesiones y sin dolor a la palpación, cabello de abundante cantidad, de
consistencia delgada con buena implantación.
OJOS: pupilas isocóricas foto reactivas a la luz.
OIDOS: Buena implantación del pabellón auricular y presencia de cerumen en ambos oídos.
NARIZ: Simetría de tabique nasal presente y buena permeabilidad de ambas fosas nasales.
OROFARINGE: Mucosa oral hidratada

CUELLO: Móvil y simétrico, sin dolor a la palpación y no presenta adenopatías

TORAX: Simétrico y expandible sin dolor a la palpación.
 CORAZON: Rítmico taquicárdico, sin soplos auscultables.
MAMAS:
PULMONES: Con buena entrada y salida de aire, no se auscultan sibilancias ni estertores

ABDOMEN: Globoso con distención abdominal severa, sin cambios de coloración, ruidos gastrointestinales
presentes disminuidos de tono a la auscultación, indoloro a la palpación.

GENITALES EXTERNOS: Sin anormalidades

TACTO RECTAL: Sin presencia de hemorroides internas ni heces, sin dolor a la palpación.
EXTREMIDADES: Móviles y simétricas sin dolor a la palpación.

EXAMEN NEUROLOGICO:
A) PARES CRANEALES: Conservado
B) REFLEJOS OSTEO-TENDINOSOS: Conservado
C) SENSIBILIDAD: Conservado
D) EQUILIBRIO: Conservado
E) REFLEJOS PATOLOGICOS: Conservado
F) FONDO DE OJO: Normal

LISTADO INICIAL O TEMPORAL DE PROBELMAS: (DATOS POSITIVOS ENCONTRADOS)

1. Dolor abdominal
2. Deshidratación severa

ACTIVIDADES ESTUDIANTILES.

1. LISTADO PERMANENTE DE PROBLEMAS:

1. Dolor abdominal
2. Estreñimiento
3. Distención abdominal
9. DESARROLLO DE PROBLEMAS: Aparato Gastrointestinal

(Problema No.2,3,4,5,6,7,8,9,10.)
Datos subjetivos:

Paciente refiere dolor abdominal de 4 dias de evolucion

Datos Objetivos:
PA: 100/70mmhg FC: 110x´ SPO: 99% T: 38.8C

Pte quejumbroso, se observa distención abdominal, con ruidos hiperactivos presentes

I.C.
1. Abdomen Agudo
 2. Peritonitis
3. Obstruccion intestinal
4. DHE

METODOS DE DIAGNOSTICO: (Los de más sensibilidad y especificidad) (para c/u Hipótesis)

a) Radiografia de abdomen completo

b) USG de abdomen completo

ANALISIS EN EL DESARROLLO DE PROBLEMAS (Compare la teoría del libro de texto con los hallazgos de supaciente)
(cada signo, síntomas o hallazgo de gabinete)
Esto es respecto a cada problema identificado en el encabezamiento del desarrollo de problemas.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: Abdomen agudo, obstruccion intstinal
Plan de Tratamiento:
Laparotomíaexplorativa
Antibioticoterapia doble cobertura, analgésicos, reposición de líquidos acompañado de reposo en cama, NPO
hasta nueva orden.

Plan educacional:
Se le informa a paciente el procedimiento a realizar y que debe mantener una dieta en NPO hasta nueva orden
e informar siempre las complicaciones que pudieran suceder durante y posterior a dicha intervención
quirúrgica.

10. NOTAS DE EVOLUCION: NOMBRE Y No. DE PROBLEMA. (Mismos que la hoja índice)
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere dolor en herida postoperatoria.

DATOS OBJETIVOS: P/A: 100/70mmhg Fc: 110 x ´ Fr: 16 rpm T: 38.5C axilar
Paciente refiere dolor en herida postoperatoria al momento de la palpación.

ANALISIS DE LA EVOLUCION
Paciente se encuentra clínica y hemo dinámicamente estable postoperatoria por hernioplastia inguinal derecha,
Reevaluado por médico cirujano de servicio quien ordena realizar control de hematología completa y vigilar por
vómitos, fiebre, náuseas, hemorragias y según evolución de paciente evaluar conducta.

DATOS NUEVOS (Resultados)

Hemograma:
• HB: 11.7
• HT: 55%
• LEU: 21,500
• Creatinina: 1.2
• BUM: 6
• Glucosa: 85mg/d
• Amilasa 600
• Lipasa 154
PLAN DE TRATAMIENTO PENDIENTE

• Actividad: movilizar fuera de cama

• Dieta NPO las primeras 6h postoperación, luego dieta líquida, si tolera blanda
• Medicamentos: Ceftriaxona 1g IV cada 12h
Metronidazol 500 mg IV cada 12 horas
Diclofenaco 75 mg IV cada 8h
Solución salina 1000cc IV p y
c/8Ranitidina 50 mg IV c/12h
o Especiales: vigilar constantemente pen rose
o Curaciones de herida postoperatoria

PLAN EDUCACIONAL PENDIENTE

Se le informa al paciente la conducta y los cuidados que debe tomar postoperación, ya que pueden surgir
complicaciones postoperatorias e informar en caso de presentar sintomatología externa a la esperada, también
seles informa a los familiares para estar atentos ante cualquier situación complicada que se presente.

Nombre del Médico Externo CRISTIAN ALEXANDER TORRES PEREZ

Carné No. 202030146