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    Historias Clinicas

    Cargado por

    Rodrigo Monge Caballero
    Este documento describe las funciones y estructura organizativa del servicio de admisión y archivo en una organización hospitalaria. Explica que el área de registros médicos se ubica dentro del departamento u oficina de registros médicos, estadística e informática, y está compuesto por las unidades de registros médicos, estadística e informática. También detalla las funciones de admisión y archivo clínico, y sus relaciones con otros servicios hospitalarios.

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    Historias Clinicas

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    Rodrigo Monge Caballero
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    Este documento describe las funciones y estructura organizativa del servicio de admisión y archivo en una organización hospitalaria. Explica que el área de registros médicos se ubica dentro del departamento u oficina de registros médicos, estadística e informática, y está compuesto por las unidades de registros médicos, estadística e informática. También detalla las funciones de admisión y archivo clínico, y sus relaciones con otros servicios hospitalarios.

    Título original

    historias clinicas

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    Este documento describe las funciones y estructura organizativa del servicio de admisión y archivo en una organización hospitalaria. Explica que el área de registros médicos se ubica dentro del departamento u oficina de registros médicos, estadística e informática, y está compuesto por las unidades de registros médicos, estadística e informática. También detalla las funciones de admisión y archivo clínico, y sus relaciones con otros servicios hospitalarios.

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    Este documento describe las funciones y estructura organizativa del servicio de admisión y archivo en una organización hospitalaria. Explica que el área de registros médicos se ubica dentro del departamento u oficina de registros médicos, estadística e informática, y está compuesto por las unidades de registros médicos, estadística e informática. También detalla las funciones de admisión y archivo clínico, y sus relaciones con otros servicios hospitalarios.

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    de 19

    Curso a Medida

    “GESTIÓN DOCUMENTAL, ARCHIVO


    E HISTORIAS CLÍNICAS ”

    Dirigido a los servidores del Sistema Metropolitano de la Solidaridad

    Ing. Evelin Chávez Acosta


    Docente
    EL SERVICIO DE ADMISIÓN Y
    ARCHIVO, FUNCIONES Y LÍNEAS DE
    DEPENDENCIA EN LA ORGANIZACIÓN
    HOSPITALARIA
    I. ESTRUCTURA ORGÁNICA
    DE LAS ÁREAS DE
    REGISTROS MÉDICOS
    UBICACIÓN DEL ÁREA DE
    REGISTROS MÉDICOS EN LA
    ESTRUCTURA ORGÁNICA
    DEPARTAMENTO U OFICINA
    DE REGISTROS MEDICOS,
    ESTADISTICA E INFORMATICA

    UNIDAD DE UNIDAD DE UNIDAD DE


    REGISTROS MEDICOS ESTADISTICA INFORMATICA

    ADMISION ARCHIVO
    FUNCIONES DE ADMISIÓN
    • ESTABLECER SI EL PACIENTE CUENTA O NO CON HISTORIA
    CLÍNICA.
    • IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
    • ABRIR HISTORIA CLÍNICA A PACIENTES NUEVOS
    (AMBULATORIOS U HOSPITALIZADOS).
    • GENERAR FUA SI CORRESPONDE.
    • CONTRIBUIR EN EL TRÁMITE DE INGRESO Y DE ALTA DE
    PACIENTES HOSPITALIZADOS.
    • REALIZAR EL CENSO FÍSICO.
    • ACTUALIZAR LOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL
    PACIENTE.
    • EXPEDICIÓN DE CITAS.
    FUNCIONES DEL ARCHIVO CLÍNICO
    Unidad Orgánica responsable de la custodia de las historias clínicas.

    • CUSTODIAR CELOSAMENTE LAS HH.CC. PROTEGIENDO LA CONFIDENCIALIDAD DE LAS


    MISMAS.
    • PROVEER OPORTUNAMENTE LAS HH.CC. PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE Y SUS
    OTROS USOS.
    • CONSERVAR ADECUADAMENTE LAS HISTORIAS CLÍNICAS.
    • RECUPERAR INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LAS ATENCIONES U OTROS USOS, LAS
    HISTORIAS CLÍNICAS Y ARCHIVARLAS.
    • CAUTELAR LA INTEGRIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS DE PACIENTES QUE SALEN DE
    ALTA Y QUE RETORNAN AL ARCHIVO.
    • CONTROLAR EL MOVIMIENTO O CIRCULACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS.
    • ANEXAR EXÁMENES AUXILIARES A LA HISTORIA CLINICA.
    • MANTENER EL ARCHIVO CLÍNICO Y LAS HISTORIAS CLÍNICAS.
    • DEPURAR LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y EL ARCHIVO CLÍNICO.
    RELACIONES DEL ARCHIVO CLÍNICO CON
    OTROS SERVICIOS
    CONSULTORIOS
    EXTERNOS
    ADMISIÓN HOSPITALIZACIÓN

    ARCHIVO EMERGENCIA
    SEGUROS
    CLÍNICO

    CARGA DE
    SERVICIOS/ DESINFECCIÓN
    CTAS CTES MÉDICOS
    COVID
    RESIDENTES/
    ASISTENTES
    RELACIONES DEL ARCHIVO CLÍNICO CON
    OTROS SERVICIOS
    • Con Consultorios Externos.
    • Con los Servicios de Hospitalización.
    • Con el Área de Carga de Servicios o Cuentas Corrientes de
    Contabilidad.
    • Con Admisión.
    • Con Emergencia.
    • Con Áreas de Seguros Públicos y Privados.
    • Con Área de Desinfección de Historias Clínicas por COVID.
    • Con Médicos Residentes y Asistentes.
    CARACTERÍSTICAS EXTERNAS E
    INTERNAS DE LAS HISTORIAS
    CLÍNICAS
    CARACTERÍSTICAS EXTERNAS DE LA
    HISTORIA CLÍNICA
    La historia clínica está conformada por una serie de
    formatos, éstos deben estar protegidos por una cubierta
    externa.

    Esta cubierta debe ser en forma de carpeta o folder,


    mejor conocida como carátula de historia clínica.

    Los formatos que conforman la historia clínica debe estar


    sujetos a la carátula para conservar el orden establecido
    y evitar pérdida del contenido de la historia clínica.
    CARACTERÍSTICAS EXTERNAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
    ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
    CARÁTULA O CARPETA DE HISTORIA CLÍNICA

    Peso Mínimo:
    260 gramos o calibre 14

    Parte externa:
    Los colores deben ser claros, por ejemplo color amarillo y letras negras, de
    preferencia sin plastificar o ligeramente plastificado. El fastener que irá en la
    tapa posterior, parte superior, debe ser plastificado.

    Tamaño abierto: es de 45 cm. De ancho con una doblez de 4.5 cm en el


    extremo derecho. 33 cm de largo.

    Tamaño cerrado: tapa anterior de 21.5 centímetros de ancho y la tapa


    posterior de 23.5 centímetros de ancho.
    CARACTERÍSTICAS EXTERNAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
    ESPECIFICACIONES TÉCNICAS (continuación II)

    CARÁTULA O CARPETA DE HISTORIA CLÍNICA

    Diseño:
    En la pestaña que sobresale deberá haber espacio para
    registrar los nombres y apellidos del paciente, seguido del
    número de historia clínica, datos que deben leerse
    horizontalmente, a pesar de estar cerrada la carpeta.

    Estos campos deben estar rotulados como sigue:


    “NOMBRES” “APELLIDO PATERNO” “APELLIDO
    MATERNO”.
    CARACTERÍSTICAS EXTERNAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
    ESPECIFICACIONES TÉCNICAS (continuación III)
    CARÁTULA O CARPETA DE HISTORIA CLÍNICA

    Diseño:

    Ejemplo:

    En la cara anterior deberá figurar el nombre de la institución por ejemplo:


    “MINISTRO DE SALUD”, debajo en un solo renglón por ejemplo HOSPITAL
    NACIONAL DOCENTE y debajo deberá figurar MADRE NIÑO y en el
    siguiente renglón “SAN BARTOLOMÉ”.
    Debajo dejando unos 4 renglones aproximadamente deberá figurar
    “HISTORIA CLÍNICA” y por último debajo en letras más pequeñas y entre
    paréntesis, el término “(Confidencial)”.
    CARACTERÍSTICAS EXTERNAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
    ESPECIFICACIONES TÉCNICAS (continuación IV)
    CARÁTULA O CARPETA DE HISTORIA CLÍNICA

    Diseño:
    Luego en el extremo inferior deberá figurar una tabla horizontal en la que
    dirá: “Marque con un aspa (X) la Casilla el año en que el paciente acudió a la
    institución por primera vez, actualice anualmente” (ver modelo). En el
    recuadro deberá consignase a partir del año en que se implementan estas
    carátulas, con un espacio al costados para el marcado correspondiente. (Ver
    modelo).
    MODELO DE CARÁTULA DE HISTORIA CLÍNICA (PARTE SUPERIOR)
    MODELO DE CARÁTULA DE HISTORIA CLÍNICA (PARTE SUPERIOR)
    CARACTERÍSTICAS
    INTERNAS DE LAS
    HISTORIAS CLÍNICAS
    Características internas de las
    historias clínicas
    • Los formatos que forman parte de las historia
    clínica deben ser de tamaño A4 y de papel bond, de
    preferencia con peso de 80 gramos.
    • Los resultados de exámenes auxiliares no tienen
    que ser de tamaño A4 necesariamente, por cuanto
    se pegan escalonados en la Hoja de Exámenes de
    Laboratorio o de Exámenes Auxiliares.
    Características internas de las
    historias clínicas (2)
    • Las historias clínicas muy gruesas podrán separarse
    en tomos conservando el orden correlativo de los
    formatos que conforman la historia, y de acuerdo a
    orden cronológico de las prestaciones recibidas.
    • Se recomienda que los tomos sean de un grosor de
    3 o 4 fastener entrelazados

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