FUNDAMENTOS Y LIMITES A PSICOTERAPIA

Dr. Sergio Valdivieso Fernández

Profesor Auxiliar de Psiquiatría
Pontificia Universidad Católica de Chile

Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la psiquiatría es el desarrollo de estrategias

terapéuticas que permitan aliviar o curar los trastornos mentales y las condiciones de
sufrimiento patológico que se manifiestan a través de síntomas de tipo psicológico, es decir,
como disfunciones del pensar, de las emociones y de las conductas. En las últimas décadas
hemos asistido a un aumento considerable de la investigación en el campo de la psicoterapia,
lo que se traduce en la posibilidad de contar con más y mejores herramientas terapéuticas
para abordar de un modo integral y eficiente los distintos tipos de patología mental.

En esta revisión nos proponemos describir parte de la investigación realizada en las últimas
décadas en torno a este tema, a fin de dar una idea más clara del campo actual de aplicación
de la psicoterapia, así como los resultados de la investigación en torno a la evaluación de su
eficacia.

¿Qué es psicoterapia?

Se puede definir la psicoterapia como un tratamiento informado y planificado a través de

técnicas derivadas de principios psicológicos claramente establecidos. Estas generalmente
utilizan la interacción verbal y pueden ser empleadas en el tratamiento de los diversos
trastornos mentales, trastornos de la personalidad y cualquiera otra condición que sea
considerada maladaptativa para el individuo. Este tratamiento debe ser realizado por personas
que comprenden esos principios y que poseen el entrenamiento y la experiencia para la
aplicación de tales técnicas.

La definición enunciada subraya el hecho que la psicoterapia es un tratamiento, lo que supone

que el sujeto presenta un trastorno o condición maladaptativa definida. En este sentido, la
psicoterapia tiene como marco de referencia el contexto nosológico psiquiátrico. Aun cuando
la psicoterapia contribuye a un crecimiento personal, o bien a una ampliación de la conciencia
de los conflictos, su finalidad es el alivio o la curación de trastornos mentales. Este solo
aspecto de la definición de psicoterapia acota enormemente su campo de acción.

Por otra parte, cada técnica psicoterapéutica está estrechamente ligada a una teoría
psicológica particular. Ello otorga a cada forma un sello característico, y al mismo tiempo
determina objetivos específicos. De allí que algunos autores clasifiquen las psicoterapias en
tres grandes grupos:

a) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento).

b) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual).

c) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanalítica).

Sin embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de psicoterapia comparte
elementos de apoyo, de educación y de elaboración de conflictos profundos de la
personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.

Campo de acción
Quizás uno de los logros más notables en la última década ha sido el desarrollo de nuevas
estrategias psicoterapéuticas para los diversos trastornos mentales y la demostración de su
eficacia a través de ensayos clínicos. Revisaremos brevemente algunos resultados que ilustran
lo anterior.

Los trastornos afectivos, en particular la depresión, son probablemente los más extensamente
estudiados. Está bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia comparable a la
farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podría tener un efecto específico en relación a
algunos de sus síntomas. En relación con los trastornos de ansiedad, se ha visto que el
trastorno de pánico se beneficia con una estrategia combinada que incluye terapia de
exposición (exposición sistemática a los componentes neurovegetativos del ataque de pánico),
terapia cognitiva (evaluación de las creencias falsas en relación a los ataques de pánico), junto
a elementos educativos (enseñar al paciente los mecanismos fisiológicos de este trastorno y
los fundamentos de su tratamiento). Estudios preliminares de la eficacia de esta técnica
combinada han demostrado un 85% de buena respuesta, permaneciendo el 81% de los
pacientes sin síntomas después de 2 años. Por otra parte, en agorafobia, diversos estudios han
mostrado la eficacia de las técnicas de desensibilización sistemática (exposición planificada a
las situaciones que provocan la angustia).

En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios demuestra que

existen dos áreas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una parte, se ha demostrado que
una relación de apoyo y estrategias de rehabilitación en habilidades sociales reducen el riesgo
de recaída y mejoran el funcionamiento social. Por otra parte, se han desarrollado técnicas de
intervención familiar con el objeto de disminuir la hostilidad y las críticas dirigidas al paciente
por parte de la familia, lo que ha tenido un impacto significativo en la recaída y consecuente
rehospitalización de los pacientes.

En relación al abuso de sustancias, un hecho interesante es que los trastornos psiquiátricos o

los trastornos de personalidad antisocial coexistentes tendrían claros beneficios con
psicoterapia, tanto cognitivo-conductual como psicodinámica, existiendo en la actualidad una
considerable investigación de la eficacia de diversas modalidades de terapia de grupo y de
terapia cognitiva dirigida a la prevención de recaídas.

Otro interesante campo de aplicación de la psicoterapia ha sido el de los trastornos

psicosomáticos, tales como cefalea crónica, hipertensión arterial y dolor crónico, en los cuales
existe considerable evidencia de la eficacia de este tipo de tratamiento. Investigaciones más
recientes han demostrado de manera consistente el beneficio de la psicoterapia en el cáncer.
De particular interés es un estudio realizado en 86 pacientes con cáncer de mama metastásico,
las cuales fueron divididas en dos grupos: uno que siguió los controles de rutina y otro que
recibió psicoterapia de grupo semanal, focalizada en los temores y dificultades que producía la
enfermedad para sí mismas y para la relación con su familia. Entre los hallazgos iniciales se
encontró que el grupo que recibió psicoterapia presentó menos alteraciones del ánimo, menos
respuestas fóbicas y menos dolor. Pero lo más sorprendente es que la sobrevida de las
pacientes que recibieron psicoterapia resultó ser el doble, 36,6 versus 18,9 meses, en
comparación al grupo control. Estos hallazgos han servido de base para el estudio del efecto
preventivo de la psicoterapia, tanto de trastornos psiquiátricos adaptativos como de
trastornos somáticos. Por ejemplo, existen trabajos que demuestran en forma consistente el
beneficio de una preparación psicoterapéutica antes de la cirugía. Por último, existen estudios
que muestran el efecto de la psicoterapia en pacientes con un alto índice de consulta médica,
encontrándose una disminución en el uso de medicamentos de hasta un 47%.
El conjunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos estudios en otros trastornos
donde la psicoterapia tiene reconocida eficacia (fobia social, trastornos de la personalidad,
trastornos de la alimentación, etcétera), demuestran que la psicoterapia es una herramienta
terapéutica válida.

Problemas metodológicos en investigación de psicoterapia

Durante muchos años ha existido un debate intenso en torno a la validez de la evaluación de la

psicoterapia. Para algunos autores, ésta es un proceso por definición ambiguo, que incluye tal
fluidez y espontaneidad en el proceso terapéutico que hacen que ella sea difícilmente aplicable
con técnicas sistemáticas, lo que haría imposible cualquier evaluación de eficacia. En segundo
lugar, la investigación en psicoterapia implicaría una ruptura de la necesaria intimidad del
tratamiento, lo cual podría alterar la evolución del proceso terapéutico. En tercer lugar, varios
autores han mostrado que el éxito de la psicoterapia incluye múltiples variables del paciente
que van más allá del diagnóstico clínico, como por ejemplo la motivación al tratamiento, la
disposición a lo psicológico, los rasgos de la personalidad, las situaciones familiares y
ambientales, la ganancia secundaria a través de la enfermedad, etcétera. Incluir todos estos
factores implica el desarrollo de múltiples criterios operacionales, así como muestras grandes
de pacientes. Por último, y a diferencia de otros tipos de tratamiento, en psicoterapia el
instrumento terapéutico es la persona que realiza la terapia, lo cual introduce un importante
sesgo para la comparación de resultados.

¿Es posible, tomando en cuenta todas estas objeciones, aplicar el modelo científico a la
investigación en psicoterapia? Afortunadamente, existen progresos en relación a las
dificultades metodológicas enunciadas, algunos de los cuales describiremos brevemente.

a) Se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten hacer un diagnóstico

estandarizado de la patología psiquiátrica, de las variables de la personalidad, así como de
aspectos de interacción familiar y social.

b) Respecto del método terapéutico, algunos autores como Strupp y Luborsky han
desarrollado manuales que describen en forma clara la terapia, sus estrategias y técnicas,
mostrando ejemplos en los cuales se especifica su aplicación.

c) Existen diversas técnicas para evaluar la competencia del terapeuta, aun cuando
probablemente este sea uno de los aspectos más difíciles de estandarizar. Por ejemplo, se han
incluido el entrenamiento y supervisión sistemática de los terapeutas que participan de los
estudios, evaluaciones escritas y revisión de sesiones videograbadas para medir el grado de
competencia previo al inicio de la terapia, así como escalas para medir la habilidad en los
distintos aspectos específicos de la terapia.

d) Otro importante aspecto es verificar si los terapeutas aplican la terapia escogida durante
todo el estudio. Este problema se ha resuelto a través de técnicas de monitorización
sistemática que permiten medir no sólo la adherencia del terapeuta al protocolo, sino además
su competencia.

e) Por último, se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten evaluar el impacto
de una psicoterapia en relación a síntomas, rasgos de la personalidad, ajuste social y calidad de
vida.
Por lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el estudio de la eficacia de la
psicoterapia, lo cual es importante de tener in mente en el momento de revisar los resultados
de cualquier estudio, se cuenta hoy en día con metodología suficiente para responder algunas
de las principales preguntas en torno a este tipo de tratamiento.

Eficacia de la psicoteraìa

La publicación crítica de Eysenck de hace más de 40 años en torno a la falta de eficacia de la

psicoterapia, así como el impacto de la farmacoterapia en el tratamiento de numerosas
enfermedades psiquiátricas, han constituido un importante impulso a la evaluación de la
psicoterapia. Del análisis de los estudios individuales ha sido posible pasar al análisis de grupos
de investigaciones con metodología similar (meta-análisis), lo que hace posible medir el
impacto de una determinada técnica en un gran número de pacientes, y por consiguiente
obtener una mayor validez de los resultados.

De las múltiples meta-análisis publicadas en la literatura destacan dos. El primero de ellos, que
demostró la eficacia de la psicoterapia en general, independientemente del método
psicoterapéutico utilizado, es el clásico estudio de Smith y cols., que resumió la información
proveniente de más de 25.000 pacientes tratados con psicoterapia en estudios controlados.
Por otra parte, los resultados del meta-análisis de Shapiro, que incluyó criterios de selección
más estrictos, fueron aún más consistentes que los hallazgos de Smith (Tabla 1).

Tabla 1.
Meta análisis de investigación en psicoterapia

Número total de Intensidad del

Autor
estudios efecto *

Smith et al., 1980 475 0,85

Shapiro y Shapiro, 1982 143 1,0

*La intensidad del efecto se calcula como (Xtrat-Xcont)/DEcont, en

que Xtrat es el promedio del puntaje de respuesta del grupo tratado,
Xcont es el promedio de puntaje de respuesta del grupo control y
DEcont es la desviación estándar del grupo control. Un coeficiente de
1,0 indica que el promedio del grupo tratado coincide con el
promedio más una desviación estándar del grupo control.
Asumiendo que la respuesta de ambos grupos tiene una distribución
normal, el coeficiente de 1 indica que el 84% de los pacientes del
grupo control está bajo el promedio del grupo tratado.

El segundo tipo de meta análisis intenta responder a la pregunta acerca de si existen

diferencias en la eficacia de distintos tipos de psicoterapia, independientemente del
diagnóstico de los pacientes. Grawe y cols. realizaron una revisión exhaustiva y completa de
todos los estudios de eficacia publicados en la literatura entre 1936 y 1983. La suma total de
estudios publicados fue de 3.500. De éstos se seleccionaron aquéllos que cumplieran con
criterios suficientes acerca de los efectos de la psicoterapia en cuestión, tales como
características de la terapia, tipos de pacientes (que tuvieran problemas clínicamente
relevantes), diseños de investigación e informe de los resultados que estuvieran acordes con el
propósito de evaluar la eficacia de la psicoterapia. El total de estudios seleccionados fue de
897.
El resultado de esta investigación mostró que los cuatro tipos de psicoterapia que tenían
fundamento en la literatura respecto a su eficacia fueron las psicoterapias cognitivo-
conductual, psicoanalítica, rogeriana y familiar. Probablemente el mayor valor de este estudio
radica en el hecho de mostrar el perfil de investigación publicada para cada una de las
técnicas, y de este modo fundamentar la validez de cada una de ellas. Sin embargo, es preciso
considerar que los diversos tipos de tratamiento psicoterapéutico tienen un nivel de
complejidad técnica y de objetivos a largo plazo distintos. Así por ejemplo, en un paciente
agorafóbico, una psicoterapia cognitiva podría durar 10 sesiones y estar orientada a la
disminución de la ansiedad anticipatoria. Una psicoterapia psicoanalítica, en cambio, podría
durar 100 sesiones y estar orientada al tratamiento de un trastorno de la personalidad de tipo
evitativo que coexista con la agorafobia. Ambos tratamientos podrían tener buen resultado en
relación a la disminución de la ansiedad anticipatoria, pero podrían tener distinto resultado en
relación al trastorno de la personalidad. De allí que un paso más en la investigación consiste en
precisar qué tipo de psicoterapia sería el más adecuado para un determinado tipo de
trastorno.

Eficacia de la psicoterapia en síndromes específicos

Uno de los campos donde ha existido un desarrollo notable en la última década ha sido la
comparación de la eficacia de distintos modos de tratamiento en algunas enfermedades. El
tratamiento de la depresión constituye un paradigma para el desarrollo actual del modelo de
psicoterapia basadas en síndromes. Describiremos a continuación brevemente algunos
estudios en relación con depresión mayor.

Los trastornos afectivos, en particular la depresión mayor, han sido objeto de numerosos
estudios de respuesta a la psicoterapia sola o en combinación con farmacoterapia. Entre las
técnicas de psicoterapia más utilizadas se han descrito tres modalidades principales,
incluyendo la psicoterapia interpersonal, las terapias cognitivo conductuales y las psicoterapias
psicoanalíticas. En la Tabla 2 se indican las principales características de cada una de ellas.
Brevemente describiremos los objetivos de cada una de estas modalidades de psicoterapia en
la depresión.

Tabla 2.
Modalidades de psicoterapia utilizadas en depresión mayor

Tipo de psicoterapia Características

Interpersonal Se focaliza en el alivio de los síntomas a través de

una mejoría en las relaciones interpersonales.

Cognitivo conductual Se focaliza en el alivio de los síntomas a través de la

corrección de pensamientos negativos y/o actitudes
sociales negativas
Psicoanalítica
Promueve una modificación de la personalidad a
través del análisis de los conflictos emocionales
conscientes e inconscientes.

Psicoterapia interpersonal. Es una psicoterapia breve desarrollada por Klerman, Weissman y

cols. que se basa en el análisis crítico de los factores sociales que influyen en el
desencadenamiento de un episodio depresivo. La estabilidad y calidad de las relaciones
tempranas, la existencia de relaciones confiables durante la vida, la pérdida de relaciones
significativas y la presencia de estrés interpersonal estarían estrechamente ligados al comienzo
de la depresión. El objetivo de esta terapia es el alivio sintomático y la superación de las
dificultades de la relación interpersonal.

Psicoterapia cognitivo conductual. Es también una psicoterapia breve, desarrollada por Beck,
Kovacs y Rush, siendo el método psicoterapéutico más extensamente evaluado en depresión.
Desde un punto de vista teórico, se asume que el problema central de la depresión consiste en
pensamientos negativos que a su vez desencadenan los síntomas emocionales y conductuales
de la depresión. Así, la depresión se caracterizaría por una visión negativa y pesimista del
mundo y de sí mismo. El objetivo de esta terapia es identificar las cogniciones y actitudes
negativas claves a fin de modificarlas.

Psicoterapia psicodinámica. A diferencia de las psicoterapias anteriores, el objetivo de la

psicoterapia psicodinámica es la modificación de la estructura de la personalidad y no sólo
aliviar los síntomas. Desde un punto de vista teórico, los síntomas depresivos serían el
resultado de un conflicto inconsciente. La clave para resolver esos conflictos sería el análisis de
la relación (transferencial) entre el paciente y el terapeuta, ya que en ella se reproducirían, "en
vivo y en directo" la mayor parte de esas perturbaciones inconscientes. El objetivo de la
terapia sería la elaboración de esos conflictos, lo que secundariamente traería el alivio de los
síntomas.

En relación con la eficacia de los distintos tratamientos psicoterapéuticos, en la depresión

existen diversas modalidades para evaluar su efecto. Dado que la eficacia de fármacos
antidepresivos como la amitriptilina o la imipramina ha sido bien demostrada en numerosos
estudios controlados contra placebo, una estrategia es comparar la psicoterapia con
tratamientos farmacológicos. Otro método es la comparación del tratamiento con un grupo
control.

En una revisión de 10 estudios en los que se comparó psicoterapia versus antidepresivos, se

encontró que en 3 de ellos la psicoterapia, cognitivo conductual, era superior al antidepresivo;
en 6 no se encontró diferencias (4 terapias cognitivas y 2 terapias interpersonales) y sólo en un
estudio se encontró que el antidepresivo era superior (terapia de orientación psicoanalítica).

La comparación de psicoterapia con un grupo control (pacientes de lista de espera o con

postergación del tratamiento) mostró en 15 de 18 estudios que la psicoterapia era
significativamente superior.

En resumen, existen evidencias que avalan la eficacia de la terapia cognitivo conductual e

interpersonal en depresión. En relación con la psicoterapia de orientación analítica, los
hallazgos son mixtos y deben interpretarse con cautela. En general, existe menos
estandarización y mayor heterogeneidad en los procedimientos en este último tipo de
psicoterapia que en las terapias cognitivo conductual e interpersonal.

Tratamiento integrado: Fármaco y psicoterapia

Existiendo suficiente evidencia en relación a la eficacia de la farmacoterapia y de la

psicoterapia en depresión, se plantea la pregunta respecto a cuándo utilizar estos tratamientos
en forma individual o combinada. En otras palabras, uno de los mayores problemas radica en
la formulación de objetivos específicos para cada uno de estos tratamientos, así como en la
capacidad de diseñar estrategias terapéuticas globales e integradas y no simplemente
tratamientos simultáneos.

En el caso de la depresión, algunos estudios sugieren que podrían existir ventajas con un
tratamiento combinado. Así, por ejemplo, Klerman y cols. encontraron que en el tratamiento
de mantención de la depresión, cada uno de los agentes terapéuticos podía tener efecto en
una dimensión distinta. En este caso, la amitriptilina previno la recaída de los síntomas
neurovegetativos, mientras que la psicoterapia interpersonal disminuyó la morbilidad derivada
del malfuncionamiento social. Sin embargo, los resultados no son concluyentes. Una revisión
reciente de Shea y cols. que incluye 12 estudios en los cuales se comparó la eficacia del
tratamiento único (tanto de farmacoterapia como de psicoterapia) versus el tratamiento
combinado no mostró un apoyo sustancial a la mayor eficacia de este último, al menos en
relación a la evolución de los síntomas depresivos. Estos resultados deben ser interpretados
con cautela, ya que el tamaño de las muestras es frecuentemente pequeño.

Otros argumentos en favor de una terapia combinada serían la potenciación del efecto
terapéutico, la disminución de la dosis de fármacos o psicoterapia, y la facilitación en relación
a la adhesión a cada uno de estos tratamientos.

Es evidente que la demostración de la eficacia de diversos agentes terapéuticos abre

numerosas interrogantes en relación a los posibles mecanismos de acción tanto de la
farmacoterapia como de la psicoterapia. En efecto, ¿es distinto el efecto terapéutico y el
proceso de cambio que ocurre a través de la farmacoterapia o la psicoterapia sola o
combinada? ¿Cuál es la biología del tratamiento psicoterapéutico? ¿Es similar o distinta al
efecto del tratamiento farmacológico?

Mecanismo de acción

La pregunta acerca del mecanismo de acción de la psicoterapia está motivada por el hallazgo
frecuente en la literatura de que diversos tipos de tratamiento psicoterapéutico parecen tener
la misma eficacia, lo que apuntaría a mecanismos de acción inespecíficos, comunes a las
distintas modalidades de psicoterapia. En el caso de la depresión, sabemos que los distintos
agentes psicoterapéuticos son eficaces, sin embargo no sabemos por qué, ni tampoco cuáles
son sus ingredientes "activos". Frente a estos hechos se han considerado dos hipótesis
principales:

a) Existirían factores comunes e inespecíficos responsables del efecto terapéutico.

b) Existen limitaciones metodológicas que impiden reconocer efectos diferenciales.

En relación a los factores inespecíficos, J. Frank identificó al menos seis factores inespecíficos
que determinan la eficacia de cualquier forma de psicoterapia:

a) Una relación emocional de confianza;

b) Una aceptación por parte del paciente de la racionalidad del tratamiento;

c) La entrega de nueva información;

d) El refuerzo de las expectativas del paciente en relación a recibir ayuda;

e) Brindarle experiencias exitosas; y

f) Facilitar la percepción de su mundo emocional.

En otras palabras, un factor fundamental tendría que ver con la calidad de la alianza
terapéutica, la que parece ser de fundamental importancia en la producción de cambio a
través de la psicoterapia. Se estima que aproximadamente que un 40% de la variabilidad en
relación a la eficacia de todas las formas de psicoterapia podría deberse a la intensidad y
calidad de la alianza terapéutica. Este factor tendría mayor peso que la escuela de psicoterapia
o la técnica utilizada. De este modo, el desarrollo de una poderosa alianza terapéutica debe ser
considerado como el trabajo esencial de la psicoterapia.

La alianza terapéutica depende tanto del paciente como del terapeuta, así como de la calidad
de la relación entre ambos. De éstas, las variables del paciente parecen ser más importantes
que las del terapeuta. Así, son factores de vital importancia la motivación al tratamiento, la
disposición a resolver sus problemas y la capacidad de expresar sus sentimientos. En relación
al terapeuta, se ha demostrado que el grado de competencia técnica se relaciona con la
calidad de la alianza terapéutica. No es sorprendente, por lo tanto, que la calidad de la relación
entre paciente y terapeuta sea un importante factor predictor en relación a la adhesión y
eficacia de la psicoterapia. Por último, se ha encontrado que si no se establece una relación
positiva en las primeras 6 sesiones, es muy improbable que se desarrolle posteriormente.

Conclusiones

A lo largo de este artículo se han descrito algunas de las principales investigaciones en torno al
problema de la eficacia de la psicoterapia. Quizás la principal conclusión de esta revisión es
que la psicoterapia ha pasado desde una fase de justificación a una fase de investigación clínica
más rica y de mayor provecho. Las preguntas actuales en psicoterapia tienen que ver con el
interés por conocer el mecanismo de acción específico de cada una de las formas de
psicoterapia, así como su eficacia en cada uno de los trastornos mentales y condiciones
maladaptativas incluidas en los principales sistemas de clasificación diagnóstica. Para terminar,
quisiéramos puntualizar algunas conclusiones:

1. La psicoterapia tiene una clara eficacia en una amplia gama de trastornos psiquiátricos y
condiciones maladaptativas.

2. De los distintos tipos de psicoterapia, aquellos más rigurosamente evaluados en relación a

eficacia son las terapias cognitivo-conductuales, psicoanalítica e interpersonal.

3. Se han realizado avances significativos en la metodología de investigación en psicoterapia,

los que permitirán determinar de un modo más preciso la especificidad de cada tipo.

4. La calidad de la alianza terapéutica parece ser un elemento fundamental en la eficacia de la

psicoterapia.

5. Dado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el punto de vista
emocional como de la calidad profesional, es fundamental que éste evalúe su trabajo en forma
permanente.

6. El problema central que se plantea actualmente en la investigación en psicoterapia tiene

relación con la utilidad comparativa o complementaria de los diversos tipos de psicoterapia
para determinados tipos de trastornos.

7. Junto a lo anterior, sería importante determinar con más precisión criterios que permitan
decidir cuándo elegir psicoterapia, farmacoterapia o ambos.
8. De allí que el futuro de la investigación en psicoterapia dependerá de la capacidad de los
investigadores de integrar equipos de trabajo que incluyan diversas perspectivas.

Referencias escogidas

1. Beitman BD, Klerman GL (eds): Integrating Pharmachotherapy and Psychotherapy. American

Psychiatric Press, Washington DC, 1991.

2. Docherty JP, Herz MI, Gunderson J.: Psychosocial treatment research in psychiatry. A task
force report of the American Psychiatric Association. American Psychiatric Association,
Washington DC, 1993.

3. Shea MT, Elkin I, Hirschfeld RM: Psychotherapeutic treatment of depression. En Review of

Psychiatry, American Psychiatric Association Annual Review, vol. 7. Editado por Frances AJ,
Hales RE. American Psychiatric Press, Washinton DC, 1988, pp. 235-255.

4. Smith ML, Glass GV, Miller TI: The benefits of psychotherapy. Johns Hopkins University
Press, Baltimore MD, 1980.