Proceso Atención Enfermero (Pae)

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA
Xochimilco
División de Ciencias Biológicas y de la Salud
Departamento de Atención a la Salud
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
PROCESO ATENCIÓN ENFERMERO (PAE)
Alumna:
Valadez Arias Erandi
Maestra:
Aguilera Rivera Maribel
25 Febrero de 2020
1
2. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………..3
3. OBJETIVOS: General y específicos………………………………………………….…..4
4. FUNDAMENTACIÓN…………………………………………………………………………4
5. MARCO CONCEPTUAL……………………………………………………………………..6
5.1 Conceptualización de enfermería
5.2 Modelo conceptual de Virginia Henderson
5.3 Proceso de enfermería
6 . METODOLOGÍA……………………………………………………………………………. 13
6.1 Selección del caso
6.2 Descripción genérica del
6.3 Marco teórico
6.4 Mapa conceptual de toda la patología
6.5 Consideraciones éticas
7 . APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA……………………………………… 26
7.1 Valoración por necesidades
7.2 Análisis de estudios de laboratorio y gabinete
7.3 Diagnósticos de enfermería
7.4 Plan de cuidados
8. PLAN DE ALTA………………………………………………………………………… 55
9. CONCLUSIONES………………………………..……………………………………... 54
10. SUGERENCIAS………………………………………………………………………… 54
11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………….………………… 56
12. ANEXOS…………………………………………………………………………………. 58
2
2. INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería es un método sistemático de brindar cuidados

humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en
un modelo científico realizado por un profesional de Enfermería.
Se considera como la base del ejercicio de nuestra profesión ya que es la aplicación
del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los
conocimientos a la práctica profesional. La práctica de los cuidados ha ido cambiando a
lo largo de la historia; ha pasado de ser considerado como un arte, a desarrollar un
marco conceptual propio.
Implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer cuando él o ella
tengan que comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas habilidades contribuye a
la mejora de la atención del profesional de enfermería al cuidado de la salud del
paciente, incluyendo el nivel de salud del mismo, o su estado de salud.1
Relacionado a lo anteriormente mencionado el Proceso de Atención de Enfermería a

presentar pretende valorar un caso específico, tratado en el Hospital General de
Balbuena, donde se realizó una valoración general, referente a el modelo conceptual
de Virginia Henderson, donde gracias a esta valoración se obtendrán diagnósticos
enfermeros con ayuda de la Taxonomía NANDA, en la cual nos guiaremos gracias a
las características definitorias acompañadas de sus factores relacionados con el
paciente, la cual también nos indicará que necesidad se ve afectada en tal
padecimiento, encontrando así los resultados esperados gracias a la taxonomía NOC,
para conocer cuáles son nuestros objetivos para ese diagnóstico y por último los
guiaremos de la taxonomía NIC, para conocer las posibles mejores intervenciones,
estableciendo los planes de cuidado para una plena recuperación.
3
3. OBJETIVOS
GENERAL
Realizar el Proceso Atención Enfermería a paciente masculino que ingresó por trauma
múltiple al Hospital General presentando un diagnóstico de Trauma Cráneo Encefálico
moderado, más hematoma subdural laminar, más trauma cerrado de tórax, para
identificar las necesidades alteradas de la persona conforme fue progresando el
deterioro o bien la mejoría de la misma.
ESPECÍFICOS:
- Reconocer cuales son las afectaciones principales en sus necesidades.

- Planear el mantenimiento y la rehabilitación de su salud por medio de la relación de
diagnósticos de enfermería aplicando estrategias gracias a los conocimientos y criterio
propio.
- Retroalimentar respecto a las intervenciones y cuestiones que vayan surgiendo durante
el proceso para una correcta elaboración.
- Emplear las intervenciones mediante técnicas acopladas al paciente y así obtener un
progreso objetivo de nuestros resultados esperados.
4. FUNDAMENTACIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una importante causa de morbimortalidad en

cualquier lugar del mundo; afecta más a varones jóvenes y genera un problema de
salud pública. Desafortunadamente, los avances en los conocimientos fisiopatológicos
no han ido seguidos de similar desarrollo en las opciones terapéuticas, y no se dispone
en la actualidad de fármacos neuroprotectores contrastados.
En Estados Unidos se estima en 50.000 muertes anuales por esta etiología, y entre 11
y 12 millones de ciudadanos europeos y estadounidenses sufren incapacidades por
esta grave enfermedad. Aunque la incidencia varía con las diferentes áreas
geográficas, se estima que alrededor de 200 personas sufren TCE por cada 100.000
habitantes. Afecta más a varones (en relación 2:3) debido a los diferentes roles y
conducta social de uno y otro sexo. La edad de máximo riesgo se sitúa entre 15 y los
30 años, razón por la cual genera enormes pérdidas en años potenciales de vida. Se
estima que por cada 250–300 TCE leves hay 15–20 moderados y 10–15 graves, lo que
conlleva altos costes económicos y sociales. 2
4
A nivel mundial, 1.2 millones de personas fallecen anualmente por traumatismo
craneoencefálico (TCE) y entre 20 y 50 millones sufren traumatismos no mortales. En
México es la tercera causa de muerte con un índice de mortalidad de 38.8 por cada
100 mil habitantes y con mayor incidencia en hombres de 15 a 45 años. En el 2008
fallecieron 24,129 personas por accidentes de tránsito, la causa más frecuente de TCE.
El costo económico que implica el TCE es muy alto. El gasto directo anual que invierte
el Estado corresponde a 4.5 billones de pesos y el gasto indirecto anual (como
incapacidades y pensiones) corresponde a 33.3 billones de pesos.
Respecto a los traumatismos no mortales, un considerable número de sobrevivientes
presentará secuelas importantes que impedirán o dificultarán el retorno y readaptación
a sus actividades anteriores en el ámbito social, académico, profesional y aun familiar.
Se reporta que tan sólo 40% de los sobrevivientes llega a reincorporarse a una
actividad productiva después de una lesión cerebral; de hecho, su calidad de vida será
altamente dependiente de la gravedad de las secuelas neuropsicológicas. Aunque en
México no se conoce la información precisa, se calculan 20 mil casos de
discapacitados al año. Dado lo anterior, el objetivo de este trabajo es destacar los
factores pronósticos de recuperación y reinserción laboral relacionados con la magnitud
y gravedad de secuelas por TCE. 3
Los trastornos neuropsiquiátricos más habituales son la depresión mayor, el trastorno

de ansiedad generalizada, El trastorno no afectivo bipolar y el trastorno orgánico de la
personalidad.
La ansiedad y la depresión no aparecen en los problemas más frecuentes citados en el
estudio de seguimiento de TCE.
En cuanto a su relación con el pronóstico, conviene tener en cuenta dos características
básicas de este tipo de problemas, como son: que tienen tienden a incrementarse una
vez superado el período de rehabilitación hospitalaria [105 106 ] y que son más
frecuentes después de TCE moderado [107-108] La razón fundamental en ambos
casos es la misma: los individuos son más conscientes de las habilidades pérdidas y
de la importancia de las mismas para la realización de actividades que previamente
realizaban sin dificultad.
La prevalencia de cambios y trastornos de personalidad en TCE graves oscila entre el
40% y el 60% de los casos [109], lo que indica la importancia clínica y social de la
entidad nosológica, que guarda una estrecha relación con la presencia de lesiones o
disfunciones prefrontales y con las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo
anteriormente descrita . En la clínica, estos cambios de personalidad postraumaticos
pueden oscilar desde una leve exacerbación de los rasgos previos hasta un cambio
radical de la personalidad premorbida, que clasicamente fueron definidos como
pseudodepresion y pseudopsicopatia , y que aparecen categorizados en diferentes
subtipos en el DSM-1V desde el punto de vista descriptivo los cambios de personalidad
más frecuentes son la apatía y la pérdida de interés por el entorno, el embotamiento
afectivo, la irritabilidad en los episodios de conducta explosiva, los problemas de
5
impulsividad, desinhibición y euforia, la conducta egocéntrica infantil y la suspicacia
etc.
El tiempo de recuperación (parcial o total) depende de la gravedad del TCE y de cómo

evolucionen las posibles complicaciones tras el traumatismo. Habitualmente, el
paciente que sufre un TCE grave y supera satisfactoriamente las primeras dos
semanas, tiende a recuperar su nivel de conciencia en las semanas siguientes.
El paciente suele tener etapas de mayor o menor lucidez, alternando con períodos de
agitación, incluso agresividad. Es frecuente que, inicialmente no reconozca a sus
parientes o amigos. La presencia de complicaciones como infecciones o crisis (y en
parte la medicación) pueden exagerar este efecto. Estos pacientes suelen requerir
diferentes grados de Rehabilitación, que suele iniciase en el hospital y se continúa a
nivel ambulatorio.
El tipo de rehabilitación será diferente según los defectos neurológicos o de conducta

de cada caso. Los casos más graves, a pesar de las medidas tomadas, pueden no
evolucionar favorablemente y no recuperar la función neurológica previa al golpe a
corto o medio plazo. Estos casos pueden complicarse y producir la muerte,
especialmente en pacientes mayores y con enfermedades de base previas. 5
5. MARCO CONCEPTUAL
5.1 Conceptualización de enfermería
Enfermería es el cuidado de la salud del ser humano. También recibe este nombre la
profesión que, fundamentada en dicha ciencia, se dedica básicamente diagnóstico y
tratamiento de los problemas de salud reales o potenciales. El singular enfoque
enfermo se centra en el estudio de la respuesta del individuo con el grupo un problema
de salud real o potencial, y, desde otra perspectiva, como complemento o suplencia de
la necesidad de todo ser humano de cuidarse asimismo entre los puntos de vista
biopsicosocial y holístico.
El pensamiento crítico enfermero tiene como base la fundamentación de preguntas

sirven dos entre una situación compleja y el cómo actuar ante dicha situación.
Enfermería abarca los cuidados, autónomos y en la colaboración, que se prestan a las
personas de todas las edades, familias y grupos y comunidades, enfermos o sanos, en
todos los contextos, e inclusive la promoción de la salud, de prevención de la
enfermedad, los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundos.
Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento en un entorno
seguro, la investigación, la participación en la política de salud y en la gestión de los
pacientes y los sistemas de salud, y la formación.
El singular enfoque enfermero se centra en el estudio de la respuesta del individuo por
el grupo a un problema de salud real o potencial, y, desde otra perspectiva, como
6
complemento o suplencia de la necesidad de todo ser humano de cuidarse asimismo
desde los puntos de vista biopsicosocial y holístico.
El pensamiento crítico enfermero tiene como base la fundamentación de preguntas y
retos ante una situación compleja y el cómo actuar ante dicha situación.6
5.2 Modelo conceptual de Virginia Henderson
Virginia Henderson, nace en Kansas (Missouri)

en 1897 y fallece en 1996. En la I° Guerra
Mundial, comenzó a interesarse por la
Enfermería ingresando en la Escuela de
Enfermería de la Armada de Washington DC
en 1918, graduándose en 1921.
El primer trabajo como enfermera lo realizó

en el Henry Street Visitng Nurse Service de Nueva York. La primera experiencia
docente fue en el Norfolk Protestant Hospital de Virginia.
La función de la enfermera es ayudar al individuo enfermo o sano en la realización de

aquellas actividades que contribuyen a su salud, o a su recuperación (o asistirle en los
últimos momentos), actividades que llevaría a cabo por sí mismo si tuviera la fuerza, la
voluntad y el conocimiento necesario y buscara la forma de ayudarle a independizarse
lo más rápidamente posible.7
Las necesidades básicas que la enfermera trata de satisfacer existen

independientemente del diagnóstico médico. En mayor proporción influyen en los
cuidados del paciente síntomas o síndromes tales como: el coma, delirio, depresión,
shock, hemorragias, incapacidad motora, la marcada alteración de líquidos en el
organismo o la falta aguda de oxígeno. De manera especial afecta a los cuidados la
edad, situación social la formación cultural, el estado emocional y las capacidades
físicas e intelectuales de la persona. Todos estos factores hay que tenerlos en cuenta
para determinar qué fuentes de dificultad tiene el paciente para cubrir sus necesidades.
1. Necesidad de respirar:
Justificación. La función respiratoria es esencial para el desarrollo de la vida.
Pretende conocer la función respiratoria de la persona (la función fisiológica para
dar a las células del organismo, la cantidad indispensable de oxígeno y eliminación
del bióxido de carbono).
2. Necesidad de beber y comer:

Justificación. El organismo precisa de líquidos y nutrientes para sobrevivir.
Pretende conocer la idoneidad de la nutrición e hidratación de la persona, teniendo
en cuenta sus requerimientos nutricionales según edad, sexo y estado de salud.
7
Incluye: Patrón individual de consumo de alimentos y líquidos (hábitos alimenticios)
Aspectos psicológicos de la alimentación. Medidas antropométricas.
3. Necesidad de eliminar:
Justificación. El organismo precisa eliminar los desechos que genera para su
correcto funcionamiento.
Pretende conocer la efectividad de la función excretora de la persona.
Incluye: Patrón de eliminación fecal, eliminación urinaria, eliminación a través de la
piel (sudor, transpiración), menstruación.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Justificación. La mecánica del organismo determina en gran medida la
independencia de las personas para las actividades de la vida diaria, provocando la
inmovilidad importantes alteraciones del cuerpo humano a todos los niveles.
Pretende conocer las características de la actividad y ejercicio habitual de la
persona.
Incluye: Actividades de la vida diaria. Actividad física (ejercicio y deporte).
Limitaciones y deformidades corporales.
5. Necesidad de dormir y descansar:

Justificación. El sueño y el descanso son necesidades básicas e imprescindibles
de la persona por las importantes funciones reparadoras que ejercen en el
organismo, contribuyendo a la salud física y psicológica del mismo.
Pretende conocer la efectividad del sueño y reposo habitual de la persona.
Incluye: Hábitos de sueño y reposo. Problemas para conciliar el sueño. Dificultades
para el reposo.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

Justificación. Además de constituir un elemento representativo de la personalidad
del paciente, la ropa es un medio de protección fundamental de la persona contra el
frío y el calor.
Pretende conocer la idoneidad del tipo y la calidad de la ropa utilizada por la
persona, considerando esta necesidad de forma especial en los niños como
adiestramiento social, y en inválidos e incapacitados como parte de la rehabilitación
e independencia.
Incluye: Capacidad física para vestirse. Limpieza de la ropa. La elección personal
de las prendas.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites
normales:
Justificación. La temperatura del cuerpo necesita mantenerse dentro de un
determinado rango para asegurar su correcto funcionamiento, para lo que dispone
de una serie de mecanismos de pérdida y ganancia de calor para regularla
(termorregulación)..La temperatura normal del cuerpo ronda los 36.5-37ºC, aunque
8
puede variar dependiendo de la hora del día, de la ingesta de líquidos y alimentos,
de la actividad reciente o del ciclo menstrual en las mujeres.
Pretende conocer la idoneidad de la temperatura corporal.

Incluye: Temperatura corporal. Condiciones ambientales.
8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:

Justificación. Un correcto aprendizaje y desarrollo de los mecanismos y
conocimientos para la prevención de peligros externos y de la protección de sí
mismos y de las personas que nos rodean evitaría numerosos accidentes que
ponen en compromiso la salud de las personas.
Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre prevención
de accidentes, caídas, quemaduras.
Incluye: Conocimientos sobre medidas de prevención. Desarrollo de medidas de
prevención. Ejecución de actuaciones de riesgo.
9. Necesidad de evitar los peligros:

Justificación. Para el ser humano es fundamental expresar sus pensamientos,
sentimientos y emociones, interaccionando con el resto de personas y con su
entorno. Las emociones están íntimamente ligadas a las alteraciones de salud tanto
física como psicológicamente. La enfermería promueve el bienestar del paciente,
fomentando las relaciones y la aceptación de la propia persona. En este sentido el
personal enfermero debe valorar el equilibrio entre la soledad- interacción social,
estado de los órganos de los sentidos, capacidad de expresión, relaciones con
familia, amigos y pareja.
Pretende conocer la efectividad de la interacción social de la persona.
Incluye: Relaciones sociales. Relaciones familiares y de pareja. Equilibrio soledad -
interacción social. Estado de los órganos de los sentidos. Capacidad de expresión.
10. Necesidad de comunicarse:

Justificación. Las personas piensan, actúan y toman decisiones en función de sus
propios valores, creencias y fé.
Pretende conocer los hábitos del paciente en cuanto a creencias, valores y cultura
para valorar su posible influencia en la salud.
Incluye: Relaciones sociales. Relaciones familiares y de pareja. Equilibrio soledad
- interacción social. Estado de los órganos de los sentidos. Capacidad de expresión.
11. Necesidad según sus creencias y sus valores:

Justificación. Las persona piensan, actúan y toman decisiones en función de sus
propias valores, creencias y fé..
Pretende conocer los hábitos del paciente en cuanto a creencias, valores y cultura
para valorar su posible influencia en la salud.
9
Incluye: Sentido de su vida. Actitud ante la muerte. Conflicto con los
valores/creencias.
12. Necesidad de ocuparse para realizarse:

Justificación. Las personas se sienten realizadas y satisfechas cuando tienen una
productividad, cuando consiguen con su trabajo el resultado propuesto. En la
sociedad la inactividad suele ser sinónimo de inutilidad.
Pretende conocer la efectividad del desarrollo de la actividad laboral de la persona.
Incluye: La autoestima y autoimagen de la persona. La posición de la persona
dentro de su grupo. Rol laboral que desempeña. Problemas/conflictos laborales.
13. Necesidad de recrearse:

Justificación. Las actividades lúdicas contribuyen a la salud física y mental de las
personas.
Pretende conocer las aficiones y actividades de entretenimiento de la persona.
Incluye: Tipo de actividades recreativas. Tiempo dedicado a actividades
recreativas.
14. Necesidad de aprender:

Justificación. Las personas empeoran su situación de salud o enferman por
conocimientos insuficientes o inadecuados, por lo que la educación se considera
como una parte fundamental de los cuidados básicos de la persona.
Pretende conocer las habilidades y conocimientos de la persona sobre las
actividades beneficiosas para la salud.
Incluye: Conocimientos de la persona. Capacidades de la persona. Limitaciones
de aprendizaje.8
5.3 Proceso de enfermería

El Proceso de Enfermería se define como “el sistema de la práctica de Enfermería, en
el sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de Enfermería
utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la
respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud”, es por esto que
el Proceso de Enfermería se convierte en uno de los más importantes sustentos
metodológicos de la disciplina profesional de Enfermería, fundamentado en el método
científico, ya que a partir del contexto, datos y experiencias se valora una situación de
salud, se plantea una problemática que se diagnóstica, se realiza una revisión del tema
basado en la evidencia científica (que hace las veces de marco teórico), se formula una
meta que se asemeja a la hipótesis, se realiza una planeación (marco de diseño) y
ejecución de acciones y toma de decisiones, se analizan y evalúan los resultados y
finalmente se registran.
Igualmente, se obtienen datos a través de la observación y la valoración de manera

sistemática, se organizan de forma lógica y congruente para analizar la información
10
relevante y se contrastan con la ciencia, planteando un problema y/o necesidad de
cuidado, realizando un diagnóstico de Enfermería basado en una taxonomía básica
creada y validada por enfermeras para guiar las intervenciones de cuidado de
Enfermería, se fundamentan y definen los cuidados a partir de la taxonomía aceptada
por la comunidad científica de enfermería, con el fin de lograr un objetivo con el sujeto
de cuidado que posteriormente se evalúa en relación con el cumplimiento de las
intervenciones y el alcance de las metas propuestas.
5.3.1 ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
El Proceso de Enfermería está constituido por una serie de etapas subsecuentes,

engranadas, interrelacionadas, que son cinco: valoración, diagnóstico, planeación,
ejecución y evaluación, donde cada una se relaciona permanentemente de forma
cíclica y dinámica.
La primera etapa, es la Valoración que consiste en la obtención de datos
significativos del estado de salud de una persona a partir de técnicas como la
observación que se utiliza desde el primer contacto con la persona, la entrevista
enfocada hacia las necesidades de cuidado de Enfermería que permite el
acercamiento con la persona, al igual que el intercambio de experiencias y, el
examen físico céfalo-caudal basado en los métodos de inspección, palpación,
percusión y auscultación que proporciona información global del estado de salud -
enfermedad de la persona, además de datos obtenidos por otras fuentes,
principalmente, la historias clínicas, los laboratorios y pruebas diagnósticas.
La segunda etapa, es el Diagnóstico, que consiste en la identificación de los
problemas de salud para Enfermería basado en los patrones funcionales alterados,
apoyados en un sistema de clasificación de diagnósticos propios de enfermería,
que incluye tanto diagnósticos reales como potenciales y positivos o protectores.
El diagnóstico de enfermería, de acuerdo con la NANDA es un problema real de
alto riesgo o estado de bienestar para el sujeto de atención que requiere
intervención para solucionarlo o disminuirlo con el conocimiento de la enfermería
REAL actualizado como ENFOCADOS EN EL PROBLEMA: Describe la

respuesta actual de una persona, familia y se apoya en la existencia de
características definitorias (Sintomatología)
Etiqueta (Problema) + Factores relacionados + características definitorias
RIESGO/potencial: Es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad

son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar.
Etiqueta (Problema) + Factores relacionados
11
BIENESTAR actualizado como DE PROMOCIÓN A LA SALUD: Es un juicio
clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel
específico de bienestar hacia un nivel más elevado.
Para el empleo de diagnósticos es utilizada la Taxonomía NANDA-I (North

American Nursing Diagnosis Association) Es una herramienta que se emplea en los
diagnósticos de enfermería para nombrarlos, darles un orden y una clasificación,
que tiene como principal objetivo desarrollar y perfeccionar los diagnósticos
enfermeros a través de las necesidades de Virginia Henderson y los dominios o
patrones funcionales de Marjorie Gordon.
Etiqueta (problema) + características definitorias. 9
La tercera etapa, la Planeación, consiste en la determinación de intervenciones o

actividades conjuntamente (enfermera-paciente) conducentes a prevenir, reducir,
controlar, corregir o eliminar los problemas identificados con base a los
diagnósticos de enfermería. Es aquí donde se elaboran las metas u objetivos
definiendo los resultados esperados, estableciendo prioridades de cuidado y se
organizan y registran en un plan, que puede ser según el ámbito de cuidado,
individualizado o colectivo.
La cuarta etapa, la Ejecución, es la aplicación del plan de cuidado, que desarrolla

tres criterios: preparación, ejecución propiamente dicha y documentación o registro,
donde interviene según la planificación, el paciente, la auxiliar, la enfermera, el
equipo de salud, los familiares y las redes de apoyo, con la dirección del profesional
de Enfermería.
La quinta y última etapa es la Evaluación, entendida como la parte del proceso

donde se compara el estado de enfermedad o salud del paciente con los objetivos
del plan definidos previamente por el profesional de Enfermería, es decir, se miden
los resultados obtenidos. Cabe anotar, que ésta evaluación se realiza
continuamente en cada una de las etapas del proceso citadas anteriormente,
verificando la relevancia y calidad de cada paso del proceso de Enfermería.10
12
6. . METODOLOGÍA
6.1 Selección del caso
La selección de este caso fue durante los primeros días de prácticas en el servicio de
neurocirugía, donde se selecciona al paciente por interés al progreso de dicho
padecimiento, debido a que el señor Víctor (paciente seleccionado) tenía
características específicas, que a su vez llamaba la atención su progreso físico y
mental, el cual podemos decir que ha progresado físicamente sin embargo podría
dudar de alguna consecuencia mental, y al escoger este caso me atrevo a decir que es
importante conocer las secuelas de un trauma craneoencefálico y conocer que tanto
puede afectar el nivel mental del paciente así como su organismo y que patologías
colaterales se desarrollan o bien conocer su ritmo de mejora.
6.2 Descripción genérica del caso

Unidad de urgencias 28 de Enero de 2020:
Paciente masculino en calidad de desconocido de aproximadamente 40 años ingresa a
Urgencias traído por paramédicos por atropellamiento por automóvil aproximadamente
a las 20:15 desconociendo cinemática exacta del trauma encontrado en el asfalto con
Glasgow de 11 y con deformidad en pierna izquierda, se inicia una protección de vía
aérea con manejo avanzado se solicita tomografía donde presenta hemorragia
subaracnoidea con contusiones bifrontales así como hematuria subdural laminar, sin
criterios quirúrgicos presenta evidencia de trauma cerrado de tórax a expensas de
fractura de 8 y 9 arco costal izquierdos lineales y neumotórax izquierdo, donde se
prosigue a instalar sonda endopleural, se otorga prioridad II que amerita mayor tiempo
de estancia hospitalaria por lo cual se refiere a ingreso a la unidad de cuidados
intensivos.
Unidad de Cuidados Intensivos 29 de Enero de 2020

Diagnóstico de ingreso:
1. Trauma múltiple ISS (29 puntos)
2. Traumatismo cráneo encefálico moderado
a) Hematuria subdural frontoparietal derecho
b) Contusiones frontales
c) Fractura lineal del hueso temporo parietal derecho
3. Trauma cerrado de tórax
a) Neumotórax izquierdo con colocación de catéter de pelurostomía
b) Fractura de 8 y 9 arco costal izquierdos
4. Trauma de extremidades
a) Fractura de tercio medio de peroné izquierdo
b) Fractura de tobillo izquierdo
5. Infección en tracto urinario
6. Rabdomiolisis
13
Permanece en la unidad de cuidados intensivos en contexto de trauma múltiple donde
se obtiene respuesta favorable del estado neurológico, se realiza tomografía de cráneo
y no se evidencia un aumento de edema cerebral ni datos de sangrado activo, se
decide el retiro de ventilación mecánica invasiva el día 4 de febrero de 2020, y presenta
adecuada tolerancia sin datos de dificultad Respiratoria. Se decide alta del servicio de
cuidados intensivos al no contar con criterios para permanecer dentro de la misma y se
transfiere al servicio de neurocirugía.
Neurocirugía 5 de Febrero de 2020
Diagnóstico de ingreso:
1. Trauma múltiple ISS (29puntos)
2. Traumatismo craneoencefálico
a) Hematoma subdural fronto parietal derecho
b) Contusiones frontales
c) Fractura lineal de hueso temporo parietal izquierdo
3. Trauma cerrado de tórax
a) Neumotórax izquierdo con colocación de pelurostomia (28.01.2020)
b) Fractura de 8 y 9 arco costal izquierdo
4. Trauma de extremidades
a) fractura de tercio medio de peroné izquierdo
b) fractura de tobillo izquierdo
5. Infección en tracto urinario
6. Contusión pulmonar bilateral
7. Rabdomiolisis remitida
8. Desequilibrio electrolítico
a) Hiponatremia hipoosmolar hipovolémica
Se trata de paciente masculino de 49 años quien se encuentra en el servicio de

neurocirugía para seguimiento y observación en contexto de trauma múltiple,
neurológicamente estable, cooperador sin datos que ameriten un tratamiento quirúrgico
de urgencia, se encuentra con trauma cerrado de tórax con colocación de drenaje
endopleural, se da seguimiento por ortopedia por la fractura en extremidad inferior
izquierda a la exploración sin datos de alteración neurovascular. Paciente con
pronóstico reservado a evolución.
Con resultados de laboratorio tomados ese día:
Glucosa - 82.1
Fosforo - 2.9
Albumina - 2.3
Gamma Glutamil tranferasa - 51.2
Bilirrubinas – 0.2
14
Neurocirugía 10 de Febrero de 2020:
Primer día que me incorporo al servicio de neurocirugía e ingreso al cubículo donde el
señor Víctor se encuentra, a primera instancia vi que tenía sujetas las muñecas a la
cama, también observe que tenía un catéter venoso central, de ahí al revisar sus
papeles en su carpeta de valoración.
Encontré las siguientes indicaciones:
1. Dieta
-Dieta blanda en semifowler estricto asistido por familiar
2. Soluciones
Solución salina al 0.9% 1000 cc IV para 24 hrs.
3. Medicamento
En infusión dexmedetomidina 400 mcg en 100 cc sol salina en BIC dosis respuesta.
4. Medicamentos
a) paracetamol 1 gr IV cada 6 horas.
b) cefepime 1 gr IV en 100 cc sol salina para pasar en 3 hrs cada 12 hrs (15 )
c) tramadol 100 mg 1V cada 6 hrs.
d) omeprazol 20 mg v o cada 24 hrs.
e) DFH 125 mg IV cada 8 hrs.
f) Quetiapina 100 mg VO cada 12 hrs (la tiene el paciente)
5. Medidas generales -Cuidados generales de enfermería

- Signos vitales por turno.
- Camilla con barandales en alto.
- Cabecera a 30 grados y posición neutra.
- Mantener hipertermia y control por medios físicos.
- Saturación de oxígeno por turno y reportar menor de 92%.
- Vigilar estado hemodinámico, neurológico y respiratorio. -Cuantificación de uresis,
reportar en mililitros.
- Glicemia capilar matutina.
- Mantenerte a m entre 90 - 110 mmHg.
- Mantener saturación >92%. -Uso de medias compresivas.
- Reportar eventualidades.
15
6.3 Marco teórico
Traumatismo Craneoencefálico
Los traumatismos de cráneo o craneoencefálicos son las lesiones físicas producidas
sobre el tejido cerebral que alteran de forma temporal o permanente la función
cerebral. El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma con estudios
radiológicos (sobre todo, Tomografía Craneal). El tratamiento inicial consiste en el
apoyo respiratorio, la oxigenación y el control de la TA. A veces, suele ser necesaria la
cirugía en pacientes con lesiones más graves para colocar monitores de seguimiento y
tratar la elevación de la presión intracraneana, descomprimir el cerebro si la presión
intracraneana aumenta o eliminar hematomas intracraneanos. En los primeros días
después de la lesión, el mantenimiento de la perfusión cerebral y la oxigenación
adecuada y la prevención de las complicaciones del sensorio son importantes. Luego,
muchos pacientes requieren rehabilitación.
Las causas de TEC incluyen:
- Caídas (especialmente en adultos mayores y niños pequeños)
- Accidentes automovilísticos y otras causas relacionadas con los medios de transporte
(p. ej., accidentes de bicicleta, colisiones con peatones)
- Asaltos
- Actividades deportivas (p. ej., conmociones cerebrales relacionadas con los deportes)
11
Fisiopatología
La función cerebral puede alterarse de forma inmediata por una lesión directa (p. ej.,
aplastamiento, laceración) del tejido cerebral. Las lesiones posteriores pueden
producirse al poco tiempo por una cascada de acontecimientos que se inicia tras la
lesión inicial.
Los traumatismos craneoencefálicos de cualquier tipo pueden provocar edema en los
tejidos lesionados. La bóveda craneana tiene un tamaño fijo (definido por el cráneo) y
está llena casi completamente de un líquido que no puede comprimirse (LCR) y un
tejido cerebral mínimamente compresible; en consecuencia, cualquier tumefacción por
edema, hemorragia o hematoma no dispone de lugar para expandirse y produce un
aumento de la PIC. El flujo sanguíneo cerebral es proporcional a la presión de
perfusión cerebral (PPC), que es la diferencia entre la tensión arterial media (TAM) y la
PIC media. Por eso, Cuando la PIC disminuye por debajo de 50 mm Hg, el tejido
cerebral sufre isquemia. La isquemia y el edema pueden desencadenar varios
mecanismos secundarios (p. ej., liberación de neurotransmisores excitatorios, calcio
intracelular, radicales libres y citocinas) y causar daño celular adicional, edema y
aumento de la PIC. Las complicaciones sistémicas derivadas del traumatismo (p. ej.,
hipotensión, hipoxia) pueden contribuir también a la isquemia cerebral y suelen
denominarse agresiones cerebrales secundarias.
16
Una PIC muy elevada produce inicialmente una disfunción global del cerebro. Si esta
elevación de la PIC no se resuelve, puede empujar el tejido cerebral que atraviesa la
tienda del cerebelo y el agujero occipital y determinar una herniación, (con el
consiguiente aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad). Si la PIC aumenta hasta
igualar la TAM, la PPC se vuelve cero, lo que se traduce en una isquemia cerebral
completa, que produce rápidamente la muerte cerebral; la ausencia de flujo sanguíneo
craneal puede emplearse como criterio objetivo de muerte cerebral. 11
Lesión primaria. Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los
mecanismos de aceleración-desaceleración. Incluye contusión cortical, laceración
cerebral, fractura de cráneo, lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso,
etc.
Lesión secundaria. Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria,
desarrollando sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos
fisiopatológicos secundarios. Incluye hematoma intracraneano, epidural o subdural,
edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusión cerebral, elevación de neurocitotoxinas y
radicales libres, neuroinfección y aumento de la hipertensión endocraneana7-12.
Lesión terciaria. Es la expresión Lesión primaria. Es el daño directo causado por el
impacto del trauma o por los mecanismos de aceleración-desaceleración. Incluye
contusión cortical, laceración cerebral, fractura de cráneo, lesión axonal, contusión del
tallo, desgarro dural o venoso, etc. Lesión secundaria. Se desarrolla como
consecuencia de la injuria primaria, desarrollando sangrados, edemas, hiperemia,
trombosis y otros procesos fisiopatológicos secundarios. Incluye hematoma
intracraneano, epidural o subdural, edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusión cerebral,
elevación de neurocitotoxinas y radicales libres, neuroinfección y aumento de la
hipertensión endocraneana.
Lesión terciaria. Es la expresión tardía de los daños progresivos o no ocasionados por
la lesión primaria y secundaria con necrosis, apoptosis (muerte celular programada por
desconexión), que produce eventos de neurodegeneración y encefalomalasia, entre
otros. Deterioro retardado. De los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no
manifestaron síntomas o signos de lesión cerebral, 15% pueden presentar des-tardía
de los daños progresivos o no ocasionados por la lesión primaria y secundaria con
necrosis, apoptosis y/o anoikis (muerte celular programada por desconexión), que
produce eventos de neurodegeneración y encefalomalasia, entre otros. Deterioro
retardado.
De los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no manifestaron síntomas o signos
de lesión cerebral, 15% pueden presentar después en minutos u horas un deterioro
neurológico causado por lesiones que pueden ser fatales si no se detectan a tiempo
conocidas como «habla y deteriora» o «habla y muere».
Por esta razón es que todo individuo con TCE (no importando el grado) se debe
observar durante 24 horas como mínimo, o hasta que esté resuelto su síndrome de
base, así como también todo paciente que tenga criterios para tomársele una
17
escanografía cerebral y se le realice en las primeras 6 horas (escanografía temprana)
se debe repetir si presenta síntomas o signos neurológicos y/o antes de darle salida. 12
Diagnóstico
 Evaluación inicial rápida del traumatismo
 Examen neurológico y determinación de la Escala del Coma de Glasgow
 TC
Medidas iniciales:
Debe realizarse una evaluación global inicial de las lesiones (ver Abordaje del
paciente traumatizado: Evaluación y tratamiento). Se evalúa que las vías aéreas y la
respiración sean adecuadas. El diagnóstico y el tratamiento del TEC se realizan
simultáneamente en pacientes con lesiones graves.
Una evaluación neurológica rápida y dirigida es parte de la evaluación inicial; incluye
el examen de los componentes de la escala de coma de Glasgow (ECG) y el reflejo
fotomotor (respuesta pupilar a la luz). Se debe examinar al paciente antes de
administrar sedantes o relajantes musculares. Los pacientes deben ser evaluados
con frecuencia (cada 15 a 30 min inicialmente; luego de la estabilización, cada hora).
La mejoría o el deterioro posterior ayudan a determinar la gravedad y el pronóstico de
las lesiones.
Evaluación clínica completa

El exámen neurológico completo se realiza tan pronto como el paciente esté lo
bastante estable. Los niños deben ser examinados con detenimiento para descartar
hemorragias retinianas, que pueden indicar un síndrome del niño sacudido. El estudio
del fondo de ojo puede revelar desprendimientos de retina traumáticos y la ausencia
de pulsaciones venosas retinianas debido a la elevación de la PIC, pero el examen
puede ser normal a pesar de la lesión cerebral.
La conmoción se diagnostica cuando la pérdida de conciencia o de memoria dura < 6
horas y los síntomas no se explican por una lesión cerebral vista en neuroimágenes.
El daño axonal difuso se sospecha cuando la pérdida de conciencia excede las 6

horas y se visualizan microhemorragias en la TC.
El diagnóstico de otros tipos de traumatismo craneoencefálico se realiza mediante TC
o RM.
Estudios por imágenes neurológicas
Los estudios por la imagen deben solicitarse siempre en pacientes con alteraciones
del nivel de conciencia, escore de Glasgow < 15, alteraciones neurológicas focales,
18
vómitos persistentes, convulsiones o sospecha clínica de fractura. Muchos médicos
solicitan una TC en todos los pacientes con traumatismos incluso triviales, por las
graves consecuencias clínicas y medicolegales de no diagnosticar un hematoma,
pero los médicos deberían balancear este abordaje contra el riesgo posible de los
acontecimientos adversos relacionados con la radiación de la TC en pacientes más
jóvenes.
Aunque las radiografías simples pueden detectar algunas fracturas craneales, no

pueden ayudar a evaluar el cerebro y postergan la toma de imágenes más definitivas;
por lo tanto, no es usual solicitar radiografías simples.
La TC es la mejor elección para el estudio inicial, debido a que puede detectar

hematomas, contusiones, fracturas craneales (para confirmar la sospecha clínica de
fractura de cráneo se toman cortes finos, que, porque, de otra manera, estas lesiones
serían invisibles) y, a veces, daño axónico difuso.
La TC puede mostrar lo siguiente:
- Las contusiones y el sangrado agudo aparecen opacos (densos) en

comparación con el tejido cerebral.
- Los hematomas epidurales arteriales aparecen como opacidades con forma

lenticular, sobre el tejido cerebral, a menudo en el territorio de la arteria
meníngea media.
- Los hematomas subdurales aparecen clásicamente como opacidades con

forma de media luna que recubre el tejido cerebral.
Un hematoma subdural crónico aparece hipodenso en comparación con el tejido

cerebral, mientras que el hematoma subdural subagudo puede tener una
radiopacidad similar a la del tejido cerebral (isodenso). El hematoma subdural
isodenso, en particular si es bilateral y simétrico, puede aparecer sólo levemente
anormal. En pacientes con anemia grave, un hematoma subdural agudo puede
aparecer isodenso con tejido cerebral. Los hallazgos pueden diferir de estas
apariencias clásicas en cada paciente.
Los signos de efecto masa incluyen borramiento sulcal, compresión ventricular y

cisternal y desplazamiento de la línea media. La ausencia de estos hallazgos no
excluye aumento de la PIC, y el efecto de masa puede estar presente con PIC
normal.
Un corrimiento de > 5 mm de la línea media suele considerarse indicación de

evacuación quirúrgica del hematoma.
La RM puede ser útil más adelante en el curso clínico para detectar conmociones
más sutiles y daño axonal difuso, y lesión del tronco encefálico. La RM suele ser más
sensible que la TC para el diagnóstico de hematomas subagudos isodensos o agudos
19
muy pequeños y subdurales crónicos. La evidencia preliminar sin confirmar sugiere
que ciertos hallazgos de la RM predicen el pronóstico.
La angiografía, la angioTC, y la angioresonancia magnética son útiles para

evaluar el daño vascular. Por ejemplo, se sospecha una lesión vascular cuando los
hallazgos de la TC son inconsistentes con el examen físico (p. ej., hemiparesia con
una TC normal o no diagnóstica debido a la sospecha de isquemia en evolución
secundaria a trombosis vascular o embolia debido a una disección de la arteria
carótida).11
Tratamiento
En la escena de la lesión, debe asegurarse que la vía aérea esté despejada y

controlar las hemorragias externas antes de movilizar al paciente. Es preciso tener
especial cuidado de no desplazar la columna u otros huesos para proteger la médula
espinal y los vasos sanguíneos. Debe mantenerse la inmovilización adecuada con un
collar cervical y usar una tabla espinal larga hasta determinar que toda la columna
está estable mediante el examen físico y las pruebas radiológicas correspondientes
(ver Traumatismos de columna: Diagnóstico). Después de una evaluación neurológica
inicial rápida, debe aliviarse el dolor con opiáceos de acción corta (como fentanilo).
En el hospital, después de una evaluación inicial rápida deben registrarse los

hallazgos neurológicos (Escala de Coma de Glasgow y reacción pupilar), la TA, el
pulso y la temperatura con frecuencia durante varias horas, porque un deterioro de
cualquier tipo obliga a una asistencia rápida. Los resultados de la determinación
seriada de la Escala de Coma de Glasgow y la TC permiten clasificar la gravedad de
las lesiones, lo cual contribuye al tratamiento.
El elemento fundamental del manejo para todos los pacientes con lesión traumática
encefálica es el mantenimiento de una ventilación adecuada, oxigenación y perfusión
cerebral para evitar lesiones encefálicas secundarias
Los pacientes con pérdida de la consciencia o anomalías en la función mental o

neurológica y que no pueden controlarse en forma estrecha después del alta suelen
observarse en el departamento de urgencias o durante la noche en el hospital y se
debe realizar una TC de control en 8 a 12 horas si los síntomas persisten. Los
pacientes que no presentan alteraciones neurológicas pero sí tienen anomalías leves
en la TC de cabeza (p. ej., contusiones pequeñas, hematomas subdurales pequeños
sin efecto de masa, hemorragia subaracnoidea traumática pequeña o puntiforme)
pueden necesitar solo una TC de seguimiento a las 24 h. Si la TC permanece estable
y los resultados del examen neurológico son normal, los pacientes pueden ser dados
de alta.
Se recomienda basar el tratamiento de los pacientes con TEC grave en la información

de la monitorización de la PIC para reducir la mortalidad posinjuria intrahospitalaria y
2 semanas más tarde; sin embargo, algunas evidencias sugieren que el tratamiento
20
con una combinación de evaluaciones clínicas y radiológicas obtiene resultados
equivalentes. La monitorización de la PPC también se ha recomendado como parte
del tratamiento porque la evidencia sugiere que puede ayudar a disminuir la
mortalidad 2 semanas después de la lesión. No obstante, es preciso mantener la
monitorización estrecha con la escala de Glasgow y la respuesta pupilar y repetir la
TC, en particular si existe un aumento inexplicable de la PIC. 11
Rehabilitación
Muchas de las personas que han tenido una lesión cerebral significativa tendrán que
hacer rehabilitación. Es posible que tengan que aprender nuevamente las habilidades
básicas, como caminar o hablar. El objetivo es mejorar las habilidades para realizar
las actividades diarias.
Por lo general, la terapia comienza en el hospital y continúa en la unidad de

rehabilitación para pacientes hospitalizados, un centro de tratamiento residencial o a
través de los servicios para pacientes ambulatorios. El tipo y la duración de la
rehabilitación son diferentes según la persona, la gravedad de la lesión cerebral y qué
parte del cerebro se dañó.
Los especialistas en rehabilitación pueden comprender los siguientes:
 Fisiatra, un médico especialista en medicina física y rehabilitación, que supervisa el

proceso completo de rehabilitación, controla los problemas médicos de la
rehabilitación y receta medicamentos según sea necesario
 Terapeuta ocupacional, que ayuda a que la persona aprenda, vuelva a aprender o

mejore las habilidades para realizar actividades diarias
 Fisioterapeuta, que ayuda con la movilidad y el nuevo aprendizaje de la caminata, el

equilibrio y los patrones de movimientos
 Patólogo del habla y del lenguaje, que ayuda a la persona a mejorar las habilidades
de comunicación y a usar dispositivos de asistencia para la comunicación en caso de
ser necesario
 Neuropsicología, que evalúa el desempeño y el deterioro cognitivo, ayuda a que la

persona controle sus comportamientos o aprenda estrategias de afrontamiento y
proporciona psicoterapia según sea necesario para el bienestar psicológico y
emocional
 Asistente social o encargado del caso, que facilita el acceso a las oficinas de
servicios, asiste con las decisiones de atención y planificación, y facilita la
comunicación entre los múltiples profesionales, los proveedores de atención médica y
los miembros de la familia
21
 Personal de enfermería de rehabilitación, que proporciona servicios y atención de
rehabilitación continua y que ayuda con la planificación del alta del hospital o el
centro de rehabilitación
 Especialista en enfermería en materia de traumatismo craneoencefálico, que

ayuda a coordinar la atención y educa a la familia acerca de la lesión y el proceso de
recuperación
 Terapeuta recreativo, que asiste con la administración del tiempo y las actividades
recreativas
 Asesor vocacional, que evalúa la capacidad de regresar al trabajo y las

oportunidades vocacionales adecuadas y que proporciona recursos para abordar los
desafíos frecuentes en el lugar de trabajo 13
Pronóstico
La inmensa mayoría de los pacientes con un traumatismo de cráneo leve conservan

una función neurológica buena. En los traumatismo de cráneo moderados a graves, el
pronóstico no es tan bueno, aunque es bastante mejor de lo que se cree en general.
La escala más comúnmente usada para valorar el pronóstico de los pacientes con
traumatismo craneoencefálico es la Escala de Pronóstico de Glasgow. En esta
escala, las evoluciones posibles son:
- Recuperación buena (regreso al nivel de función previo)
- Discapacidad moderada (capaz de cuidarse por sí mismo)
- Discapacidad grave (incapaz de cuidarse por sí mismo)
- Vegetativo (sin función cognitiva)
- Muerte
Más del 50% de los adultos con traumatismo de cráneo grave se recuperan bien o
tienen solo una discapacidad moderada. La aparición y la duración del coma después
de un traumatismo craneoencefálico son predictores fuertes de discapacidad. De los
pacientes que exceden las 24 horas de coma, el 50% tiene una grave secuela
neurológica persistente, y el 2 al 6% permanece en un estado vegetativo persistente a
los 6 meses. En los adultos con traumatismo craneoencefálico grave, la recuperación
se produce más rápidamente dentro de los 6 meses iniciales. Pequeñas mejorías
continúan tal vez por varios años. Los niños tienen una mejor recuperación inmediata
de un traumatismo de cráneo independientemente de la gravedad y siguen mejorando
por un período más largo.
Las deficiencias cognitivas con alteraciones de la concentración, la atención y la

memoria y diversos cambios de la personalidad son una causa más frecuente de
22
discapacidad para las relaciones sociales y el trabajo que las alteraciones motoras o
sensitivas. Es raro que la anosmia postraumática o la ceguera traumática aguda
resuelvan pasados los 3 a 4 meses. La hemiparesia y la afasia suelen desaparecer,
salvo en los ancianos.11
6.4 Mapa conceptual de toda la patología
14
23
15
6.5 Consideraciones éticas

Es importante recordar que un código de ética profesional es un documento que
establece en forma clara los principios morales, deberes y obligaciones que guían el
buen desempeño profesional.
La enfermera, a través del cuidado, pone en marcha todo aquello que mueve la energía
del ser humano, su potencial, su deseo de vivir. El cuidado es una actitud que
trasciende las dimensiones de la realidad humana. Tiene un significado de auténtico
humanismo ya que conlleva la sensibilidad que es incomparablemente mayor que la
eficiencia técnica, porque la primera está en relación con el orden de los fines y la
última con la de los medios.
Los pacientes tienen derecho a recibir un cuidado integral de calidad y para eso se
requiere de enfermeras profesionales con una estimación y respeto de sí mismas y de
los demás, que amen la vida en cualquiera de sus formas y que manifiesten sus
valores a través de la paciencia y la inteligencia, con capacidad de observación,
reflexión y optimismo para que puedan conducir su práctica con un alto sentido ético y
de satisfacción propia.
De este modo, para los fines específicos de este código, se requiere una definición
clara de principios éticos fundamentales que serán necesarios para el apego y
desempeño correcto en todas las intervenciones de enfermería, encaminadas a
restablecer la salud de los individuos, basadas en el conocimiento mutuo y con respeto
de la dignidad de la persona que reclama la consideración ética del comportamiento de
la enfermera.
24
Beneficencia y no maleficencia.- Se entiende como la obligación de hacer el bien y
evitar el mal. Se rige por los siguientes deberes universales: hacer o promover el bien y
prevenir, apartar y no infringir daño o maldad a nada.
Justicia.- La justicia en la atención de enfermería no se refiere solamente a la
disponibilidad y utilización de recursos físicos y biológicos, sino a la satisfacción de las
necesidades básicas de la persona en su orden biológico, espiritual, afectivo, social y
psicológico, que se traducen en un trato humano. Es un valor que permite ser
equitativo en el actuar para la satisfacción de las necesidades sin distinción de la
persona.
Autonomía.- Significa respetar a las personas como individuos libres y tener en cuenta
sus decisiones, producto de sus valores y convicciones personales. Con este principio
se reconoce el deber de respetar la libertad individual que tiene cada persona para
determinar sus propias acciones.
Valor fundamental de la vida humana.- Este principio se refiere a la inviolabilidad de la
vida humana, es decir la imposibilidad de toda acción dirigida de un modo deliberado y
directo a la supresión de un ser humano o al abandono de la vida humana, cuya
subsistencia depende y está bajo la propia responsabilidad y control.
Privacidad.- El fundamento de este principio es no permitir que se conozca la intimidad
corporal o la información confidencial que directa o indirectamente se obtenga sobre la
vida y la salud de la persona. La privacidad es una dimensión existencial reservada a
una persona, familia o grupo.
Fidelidad.- Entendida como el compromiso de cumplir las promesas y no violar las
confidencias que hace una persona. Las personas tienden a esperar que las promesas
sean cumplidas en las relaciones humanas y no sean violadas sin un motivo poderoso.
Veracidad.- Se define como el principio ineludible de no mentir o engañar a la persona.
La veracidad es fundamental para mantener la confianza entre los individuos y
particularmente en las relaciones de atención a la salud. Por lo tanto, las enfermeras
tienen el deber de ser veraces en el trato con las personas a su cuidado y con todo lo
que a ella se refiera.
Confiabilidad.- Este principio se refiere a que el profesional de enfermería se hace
merecedor de confianza y respeto por sus conocimientos y su honestidad al trasmitir
información, dar enseñanza, realizar los procedimientos propios de su profesión y
ofrecer servicios o ayuda a las personas. La enfermera debe mantener y acrecentar el
conocimiento y habilidades para dar seguridad en los cuidados que brinda a las
personas y a la comunidad.
Solidaridad.- Es un principio indeclinable de convivencia humana, es adherirse con las
personas en las situaciones adversas o propicias, es compartir intereses, derechos y
obligaciones. Se basa en el derecho humano fundamental de unión y asociación, en el
reconocimiento de sus raíces, los medios y los fines comunes de los seres humanos
entre sí. Las personas tienen un sentido de trascendencia y necesidad de otros para
lograr algunos fines comunes.
25
Tolerancia.- Este principio hace referencia a admitir las diferencias personales, sin
caer en la complacencia de errores en las decisiones y actuaciones incorrectas. Para
acertar en el momento de decidir si se tolera o no una conducta, la enfermera debe ser
capaz de diferenciar la tolerancia de la debilidad y de un malentendido respeto a la
libertad y a la democracia.
Terapéutico de totalidad.- Este principio es capital dentro de la bioética. A nivel
individual debe reconocerse que cada parte del cuerpo humano tiene un valor y está
ordenado por el bien de todo el cuerpo y ahí radica la razón de su ser, su bien y por
tanto su perfección.
Doble efecto.- Este principio orienta el razonamiento ético cuando al realizar un acto
bueno se derivan consecuencias buenas y malas.16
7. . APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

7.1 Instrumento de valoración
FICHA DE INDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Razo Manzo Víctor Manuel
GENERO: Masculino FECHA DE EDAD: 49 años
NACIMIENTO:
22-11-1970
ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: RELIGIÓN: Cristiana
Soltero Secundaria
OCUPACIÓN: Plomero IDIOMA: Español LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad

de México
LUGAR EN DONDE VIVE: Ciudad de México
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Madre: Artritis reumatoide
Hermano menor: Esquizofrenia
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Alergias: negadas
Traumatismos: negado
Transfusiones: negado
Enfermedades crónicas degenerativas: negadas
Tabaquismo: desde los 20 años aproximados 15 cigarros a la semana
Alcoholismo: desde los 18 años aproximando 10 copas a la semana
26
Drogadicción: consumo de piedra desde hace 5 años y otras sustancias que se
desconocen
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
De familia, de origen es el segundo de 4 hijos
Casa propia con dos habitaciones, vive con 2 personas, contando con todos los
servicios de urbanización
Zoonosis: negativa
Baño y cambio de ropa diario
PADECIMIENTO ACTUAL:
Fue atropellado sobre la avenida tezontle entre canal de Río Churubusco describen
para médicos encontrado en posición decúbito prono sobre cinta asfáltica con escala
de coma de Glasgow de 11 con deformidad de extremidad pélvica izquierda
Aproximadamente a las 20:15 desconociendo cinemática exacta del trauma encontrado
en el asfalto, presenta evidencia de trauma cerrado de tórax a expensas de fractura de
8 y 9 arco costal izquierdos lineales y neumotórax izquierdo, donde se prosigue a
instalar sonda endopleural, se otorga prioridad II que amerita mayor tiempo de estancia
hospitalaria para valoración de mejoría clínica.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: TCE moderado más hematoma subdural laminar más trauma
cerrado de tórax.
7.2 Valoración por necesidades
1.- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN / CIRCULACIÓN
ÁREA DE DEPENDENCIA:
Para mantener esta necesidad considera usted que la persona cuenta con:
Fuerza Voluntad Conocimiento
NIVELES DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

(Únicamente para paciente neurológico)
Alerta 1
Somnolencia VARIABLES ESCALA
Obnubilación 1
Estupor
Coma
Tota: 2 Total: 12
27
Signos Vitales
Tensión arterial: 140/85 mmHg

Frecuencia cardiaca: 63lpm
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Temperatura: 35.8°C
OTROS:
Presión Arterial Media: 103
Saturación de Oxígeno: 94%
Llenado capilar: 2 segundos
PREGUNTAR A LA PERSONA:
¿Padece alguna enfermedad respiratoria? Si No Especifique:
Tiene antecedentes heredofamiliares de enfermedades respiratorias y/o cardiovasculares: negadas por familiar
Tabaquismo: Si No ¿Cuántos cigarrillos consume al día? 2- 3 cigarros
Padece de: Tos seca: Si No Disnea al esfuerzo: Si No Disnea en reposo: Si No
¿Qué actividades le provocan la disnea? Menciona familiar que es activo y no siempre lo ha visto
que le cueste trabajo hacer algo y menos respiratoriamente hablando
INSPECCIÓN:
Marque con una “x” lo valorado en la persona:
Coloración de la piel: Normal Palidez Rubicundez Cianosis
Tipo de tórax: Normal En Tonel En Quilla Pectum Excavatum
Tórax Escoliótico Tórax Cifótico
Tipo de respiración: Normal Cheyne Stokes Biot Kussmaul
Cuenta con dispositivos de ayuda para la ventilación mecánica no invasiva :

Mascarilla de oxígeno
Presenta vías aéreas artificiales: Si No Con lo anterior:
Anotar los valores programados si es que el paciente cuenta con ventilación mecánica invasiva,
según sea el caso:
28
PALPACIÓN: Simetría: Si No Especifique: vértices pulmonares se palpan simétricos al igual
que la expansión de lóbulos superiores , al momento de revisar bases pulmonares se siente un
poco elevado el lado izquierdo
Crepitaciones: Si No Especifique: al tomar los signos en la mañana se llegaban a escuchar

pequeñas crepitaciones en su respiración.
Vibraciones vocales: Si No Especifique: aunque estas han sido disminuidas a causa del
neumotórax del paciente
(+++)
(++) (++)
No se palpan (-) (+)
Se palpan disminuidos (+)

(+)
Se palpan normales (++) (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++) (++)
(+)
(+)
(+)
Anota en el siguiente esquema las características de los siguientes pulsos en relación a la frecuencia y
rit micidad:
Tomando como referencia la siguiente tabla, señala en el esque ma de pulsos su amplitud de cada uno de ellos:
PERCUSIÓN: Aireadas normales: Si No Especifique: Sonorosidad normal con rastro de

secreciones tenues, que presentan su tos seca.
Matidez: Si No Especifique: sin signos de derrame pleural
Timpanismo: Si No Especifique: residuos de presión de aire
AUSCULTACIÓN: De acuerdo a la auscultación por segmentos, señala que características presenta:
29
DESCRIPCIÓN:
En la parte anterior suenan intensos los ruidos respiratorios, puede

percibirse ruidos roncus ligeros y crepitantes tenues.
Murmullo vesicular ligero, pero un poco forzado, respiración
broncovesicular con intensidad intermedia
Con lo anterior, presenta: Sonidos respiratorios adventicios: Si No Especifique: Roncus
Sibilancias Estridor Crepitaciones
Disminución de los sonidos respiratorios Excesiva cantidad de esputo
Espasmo de las vía aéreas Cambios en la frecuencia respiratoria
Valoración del par craneal N.I Olfatorio: se realiza valoración del par craneal olfatorio donde se le aproxima una
gasa con un poco de jabón de fresa, al cual el paciente identifica que huele a rico y como a jabón pero no
menciona el olor exacto hasta que se le menciona de que se trata y el confirma.
LABORATORIOS:
BIOMETRIA HEMATICA ELECTROLITOS SÉRICOS GASOMETRIA ARTERIAL
Fecha: 29 de Enero de 2020 Fecha: 29 de Enero de 2020 Fecha: 29 de Enero de 2020
 Hemoglobina: 13g/dl  Sodio:131.7  pH: 7.38
 Eritrocitos: 5.2 cel/mCL  Potasio: 3  Dióxido de Carbono: 40 mmHg
 Hematocrito: 50%  Calcio: 7.5  Presión de Oxigeno: 95 mmHg
 Volumen corpuscular medio: 79 fl  Magnesio: 1.66  Saturación de Oxígeno:95%
 Hemoglobina corpuscular media:  Fosforo: 2.9  Bicarbonato de sodio: 23.6

no fue representada
Interpretación: puede considerarse Interpretación: hipontremia, hipo Interpretación: Ph Neutro,

Que la hemoglobina está dentro fofotasemia, hipocalemia, valores dentro del rango de
de sus parámetros normales al su consideración
igual que los eritrocitos, en el caso
del volumen corpuscular medio
hay una ligera disminución
30
LABORATORIOS:
BIOMETRIA HEMATICA ELECTROLITOS SÉRICOS GASOMETRIA ARTERIAL
Fecha: 12 de Febrero de 2020 Fecha: 12 de Febrero de 2020 Fecha: 12 de Febrero de 2020
 Hemoglobina: 11  Sodio:139mEq/l  pH: 7.37
 Eritrocitos: 3.38  Potasio: 3.5 mEq/l  Dióxido de Carbono: 40 mmHg
 Hematocrito: 48%  Calcio: 8.4 mg/dl  Presión de Oxigeno: 97%
 Volumen corpuscular medio: 78 fl  Magnesio: 1.66 mEq/l  Saturación de Oxígeno:b99%
 Hemoglobina corpuscular media:  Fosforo: 3.2 mEq/l  Bicarbonato de sodio: 23

No fue representada
Interpretación: Interpretación: evidentemente Interpretación: se mantienen

Valores de Hemoglobina, existe un cambio en la regula- estables los parámetros obtenidos
hematocrito y eritrocitos están ción de los valores anterior-
por debajo de los valores mente ubicados. Regulación
normales. Presencia de anemia, electrolítica.
una nutrición deficiente o
enfermedad renal crónica.
ESTUDIOS DE GABINETE:
No fueron visibles en el expediente del paciente.
SOLUCIONES Y/O TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Medicamento
Medicamentos:
A) Paracetamol 1 gr IV cada 6 horas.
B) Cefepime 1 gr IV en 100 cc sol salina para pasar en 3 hrs cada 12 hrs (15 )
C) Tramadol 100 mg 1V cada 6 hrs.
D) Omeprazol 20 mg v o cada 24 hrs.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y/O INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN:
- Signos vitales por turno. Camilla con barandales en alto.

- Cabecera a 30 grados y posición neutra.
- Mantener hipertermia y control por medios físicos.
- Saturación de oxígeno por turno y reportar menor de 92%.
- Vigilar estado hemodinámico, neurológico y respiratorio.
- Mantener saturación >92%. -Uso de medias compresivas.
- Reportar eventualidades
- podría considerarse la terapia pulmonar
- Mayor hidratación oral
- Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales del paciente.
(RELACIÓN CON LOS DOMINIOS 3, 4 Y 11)
31
2.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN / HIDRATACIÓN
Marque con una “x” la opción que considera correcta:
Para mantener esta necesidad considera usted que la persona cuenta con
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Hábitos de la persona en el hogar:
Numero de comidas al día: tres Horario: 9:00, 14:00 y 23:00
Frecuencia y tipos de alimento que consume en su hogar:
ALIMENTOS
FRECUENCIA LECHE HUEVO CARNE CARNE VERDURAS FRUTAS LEGUMINOSAS CEREALES
BLANCA ROJA
DIARIO
CADA 3er DÍA 1 1 1 1 1 1
SEMANALMENTE 1 1
Alimentos que le desagradan: chayote, espinacas, atún

Utiliza algún suplemento alimenticio (especificar): informa familiar que ninguno
Normalmente donde consume sus alimentos: en casa con su familia
Aporte insuficiente de fibras Malos hábitos alimentarios
En el hospital:
Anotar el tipo de dieta indicada, si aplica: blanda con ayuda de familiar
La persona cuenta con algún dispositivo de ayuda para la alimentación: Si No Especificar:
Requerimiento calóricos por Harris Benedict: [655+(9.6*70)+(1.8*172cm)-(4.7*49)]*1.2= 1687.56
Caída de cabello Conjuntivas blanquecinas
SOMATOMETRÍA:
Peso: 70Kg Talla:171cm IMC:20Kg /m2
Perímetro abdominal: por condición del paciente no fue posible medirlo cm
32
Marque con una “x” lo valorado en la persona:
Pérdida de peso Aumento de peso Anorexia Polifagia Polidipsia

Labios: Fisuras Úlceras Inflamación
Cuantas veces al día se cepilla los dientes: una vez al día
Higiene bucal: Muy buena Buena Regular Mala

Número de piezas dentales con las que cuenta: 28
Uso de prótesis dentales: Si No
En el siguiente esquema marca con colores las piezas dentales faltantes (café), postizas (amarillo) y caries (rojo)
según corresponda:
Gingivitis Gingivorragia Estomatitis Dentición inadecuada Halitosis
Lengua saburral Nauseas Vomito Pirosis Hematemesis Úlceras orales
Enfermedad de reflujo gastroesofágico Problemas para deglutir Problemas al masticar
Glucosa capilar:89 mg/dl
33
A la exploración física: Características del abdomen:
Inspección: abdomen delgado y simétrico sin evidencia de músculos

trabajados, superficie plana y sin grasa abultada, piel hidratada con
bello abundante en pecho, cicatriz umbilical, limpia y sin secreciones, a
la altura de tórax tiene una sonda endopleural.
Auscultación: ruidos peristálticos reducidos, verificación de evidencias
no patologías como frote o soplos
Palpación: sin matidez percibida
Percusión: Con ligero dolor a la palpación, sin hernias ni masas
anormales (ninguna).
En el hogar:
Cantidad de agua consumida al día: 1 litro al día, podría variar a veces hasta 2 litros
Aporte insuficiente de líquidos:
Método de purificación del agua: Comercial Clorada Hervida Otro:
Tipo de líquidos consumidos: Agua pura Agua de sabor Refresco Café
Consumo de bebidas alcohólicas: Si No Cantidad: 15 copas Frecuencia: por semana
En el hospital:
Días de ayuno: se mantiene con dieta Pérdida de peso: no ha sido cuantificada, sin embargo se habla de su
pérdida de peso, desde los familiares hasta los mismos enfermeros que notamos que se ve más delgado por
semana
Ojos hundidos Edema Especificar características: ojos visiblemente más pequeños a inspección
Alimentación por sonda Retraso en el vaciado gástrico
Aumento del volumen gástrico residual
Presión venosa central (si aplica): no es valorada
34
Control de líquidos:
Cuenta con datos de deshidratación: Si No Especifique: aunque no hay signos completos de

deshidratación el paciente tiene signos como los mareos y confusión que pueden derivarse de una
causa diferente
LABORATORIOS: OTROS (ENZIMAS PANCREATICAS, PFH,

ETC)
QUÍMICA SANGUÍNEA
Fecha:29 de Enero de 2020
Fecha: 29 de Enero de 2020
 Lipasa: 37.7 UI/L
 Glucosa Sérica: 82.1 mg/ dl
 Amilasa: 37 UI/L
 Albumina: 2.3 g/dl  Bilirrubina directa: 0.4 mg/dL
 Bilirrubina indirecta: 0.69 mg/dL
Interpretación: la glucosa se encuentra Interpretación: bilirrubina directa ligeramente elevada

Dentro de los rangos normales mientras considerada para seguimiento, para determinar
La albumina tiene una disminución alguna falla en vesícula o hígado
Importante
OTROS (ENZIMAS PANCREATICAS, PFH,

ETC)
QUÍMICA SANGUÍNEA
Fecha:12 de Febrero de 2020
Fecha:12 de Febrero de 2020  Lipasa: 37.7 UI/L
 Glucosa Sérica: 90 mg /dl  Amilasa: 37 UI/L
 Bilirrubina directa: 0.1 mg/dL

 Albumina: 3.2 g/dl
 Bilirrubina indirecta: 0.69 mg/dL
Interpretación: glicemia neutra o dentro Interpretación: todos los valores han sido
De los parámetros normales y la albumina normalizados y algunos se han mantenido
ha aumentado aunque aún hay una estables
ligera disminución
No fueron visibles en el expediente del paciente.
Medicamento
35
Medicamentos
a) Paracetamol 1 gr IV cada 6 horas.
b) Cefepime 1 gr IV en 100 cc sol salina para pasar en 3 hrs cada 12 hrs (15 )
d) Omeprazol 20 mg v o cada 24 hrs.

- Revisar e indagar sobre la perístasis del paciente-supervisar la ingesta de liquidados acompañada
de su solución de base
- Mantener al paciente en semifowler
- Control de líquidos para descartar una deshidratación
- Valoración de existencia de edema
- Constatar que el paciente está ingiriendo alimentos
- Si no está el familiar del paciente, administrar nosotros la comida ya que le es difícil comer por
su cuenta
- Registrar lo que comió para una mejor consideración alimenticia
OTROS:
 Ajustar dieta al estilo del paciente

 Animar al paciente a que utilice enjuagues bucales para que obtenga mejorar cuidados dentales.
 Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
 ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en dieta prescrita
(RELACIÓN CON LOS DOMINIO 2, 3, 4, 11 Y 12)
3.- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
En el hospital:
Patrón urinario: Frecuencia: cuenta con sonda vesical y se hace vaciado de 1- 2 veces por turno Características:
ligeramente concentrada, con olor fuerte
Incontinencia Anuria Oliguria Disuria Retención Poliuria
Enuresis Nicturia Piuria Infecciones de vías urinarias frecuentes
Urgencia Polaquiuria Goteo al terminar de orinar Obstrucción anatómica
Pérdida involuntaria de orina Presión intrabdominal alta Ingesta de cafeína
36
Incapacidad para llegar al inodoro a tiempo
Deterioro neurológico por encima del centro sacro de la micción
Padece o ha padecido alguna enfermedad de las vías urinarias: refiere su familiar que él se enfermaba seguido
cuando era adolescente, sin embargo desconoce en la actualidad
Antecedentes heredofamiliares de enfermedades de las vías urinarias: negadas
En el hospital:
Patrón intestinal: Frecuencia:1 vez cada dos días Características: son de color oscuro y no son uniformes
Diarrea Estreñimiento Hemorroides Melena Acolia Hematoquecia
Esteatorrea Dolor al evacuar Urgencia para evacuar Calambres abdominales
Incapacidad para retrasar la defecación Distensión abdominal
Sonidos intestinales hiperactivos Disminución del volumen de las heces
Eliminación de heces duras y formadas Sonidos abdominales hipoactivos
Esfuerzo con la defecación Incapacidad para eliminar las heces
Padece o ha padecido alguna enfermedad gastrointestinal: negadas por el familiar
Antecedentes heredofamiliares de enfermedades gastrointestinales: negadas por el familiar
Otras vías de eliminación:
Cálculo de las pérdidas insensibles: de 300 a 400 ml debido a que hace calor en el cubículo, y el sudor a esfuerzo
del movimiento
Drenajes:
Tipo: sonda Foley Características: aproximadamente 60 ml de eliminación, sin complicaciones, sin
infección en sitio de colocación. Higiene adecuada
Tipo: sonda endopleural Características: aproximadamente 80 – 100 ml por turno, coloración
ligeramente roja, y con líquido ligeramente amarillento
37
LABORATORIOS:
QUÍMICA SANGUÍNEA EXAMEN GENERAL DE ORINA
FECHA:12 de Febrero de 2020 FECHA: 12 de Febrero de 2020
 Urea/BUN:23.5 mg/dl  Color: amarillo claro

 pH: 6.0
 Creatinina: 0.6 mg/dl  proteínas : 35 mg/dl
Interpretación: considerando los valores Interpretación: valores dentro de lo normal

Normales de urea/ BUN se encuentran sin alteración
estables mientras que la creatinina disminuida
No fueron visibles en el expediente del paciente
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Medicamento
Medicamento
b) Cefepime 1 gr IV en 100 cc sol salina para pasar en 3 hrs cada 12 hrs (15)
- Mantener circuito cerrado

- Vigilar permeabilidad de los drenajes
- Vigilar y evitar infecciones en sitio de inserción y fijación.
- Curaciones diarias y estado de higiene de apósitos.
- Valorar diariamente las características del contenido del drenaje
- Medir contenido drenado, registrando calidad y cantidad.
- Recolector bajo punto de inserción, evitando reflujo del contenido
38
4.- NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA
Tipo de marcha: no se valora ya que el paciente no se levanta de la cama, por consideraciones de férula en pierna
izquierda y agresividad
Para moverse o trasladarse requiere de alguno de los siguientes:
Silla de ruedas Bastón Andadera Otro:_______________________________
De la ayuda de alguien ¿De quién?:enfermería y familiares
Limitaciones a la: Deambulación Movilización Física Movilidad en la cama
Actividad física insuficiente Deterioro de la habilidad para subir escaleras
Deterioro del equilibrio Movimientos descoordinados Apraxia
Presenta algún problema de parálisis: Si No Especifique:
Presenta alguna alteración musculo esquelética que le impida trasladarse (especificar): el trauma en el cuerpo que
genera dolor al movimiento, férula en extremidad inferior izquierda y debilidad muscular generalizada, posible
rabdomiolisis
ESCALA DE KENDALL:
Grados Término Descripción

5 Normal Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener una
resistencia máxima.
4 Buena Alcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener una
resistencia moderada.
3 Regular Alcanza la amplitud total disponible de movimiento sólo contra la gravedad al eliminar la
resistencia.
2 Pobre Alcanza la amplitud total de movimiento al eliminar la gravedad.
1 Vestigios Contracción visible o palpable sin movimiento muscular significativo.
0 Nula No se observa ni se siente contracción.
Fuerza muscular insuficiente Deterioro neuromuscular
39
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Soluciones
Solución salina al 0.9% 1000 cc IV para 24 hrs
Medicamento
4. Medicamentos
a. Paracetamol 1 gr IV cada 6 horas.
b. Cefepime 1 gr IV en 100 cc sol salina para pasar en 3 hrs cada 12 hrs (15 )
c. Tramadol 100 mg 1V cada 6 hrs.
 Ayudar al paciente o familiar a identificar ejercicios posturales adecuados

 Enseñar al paciente a utilizar posturas y mecanismos corporales para evitar lesiones al realizar cualquier
actividad física
 Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatiga, tensiones o lesiones.
 Ayudar a los movimientos para que sean más sencillos o menos dolorosos
 Indicar que el medicamento no soluciona todos los dolores si no empezar con una rehabilitación física
OTROS:
- Conocer las limitaciones y capacidades del paciente al movimiento
- Su tolerancia a los cambios de postura
(RELACIÓN CON LOS DOMINIOS 3, 4, 5 Y 11)
5.- NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
En la satisfacción del descanso y sueño considera usted que cuenta con lo siguiente:
Número de horas que duerme durante el día:3- 5 horas Durante la noche: 3-5 hrs
Calidad del sueño: Profundo Difícil de conciliar Pesadillas No reparador
Presenta: Apnea del sueño Terror nocturno
Si se encuentra alterado: considera usted que ello le ha traído repercusiones tales como:
Ausentismo Mala calidad de vida Disminución en el estado de salud
Somnolencia No se concentra Cambios de humor Fatiga
40
Considera usted que existen factores que le conllevan a un inadecuado descanso y sueño:
Si, el dolor, la incomodidad por la postura, ya que no puede cambiar al estar sujeto a la cama, y la cuestión que
tiene delirios mentales más frecuentes en la noche
¿Utiliza algún facilitador del sueño, tales como masajes, relajación, música y/o lectura?:
Ninguna de las anteriores
TRATAMIENTOS:
No hay tratamientos específicos para la conciliación del sueño solo para la parte de anti psicosis
Soluciones
Medicamento
a. Tramadol 100 mg 1V cada 6 hrs.
b. DFH 125 mg IV cada 8 hrs.
c. Quetiapina 100 mg VO cada 12 hrs

- Eliminación de fuentes de irritación física.
- Mantenimiento de las sábanas secas y suaves.
- Dar un masaje dorsal de tipo relajante
- Estimular la evacuación antes de irse a dormir.
- Control de la temperatura de la habitación.
- Ofrecimiento de mantas adicionales.
- Obtención del promedio de horas de sueño (8 hrs) necesarias para evitar el cansancio
- Irse a dormir a una hora constante
OTROS:
- Controlar el dolor crónico para un mejor reposo
- Ayudarlo a que no duerma durante la tarde para que en la noche sea más oportuno el sueño
41
6.- NECESIDAD DE VESTIMENTA ADECUADA
Para realizar la selección de la vestimenta adecuada considera usted que cuenta con lo siguiente:
Presenta alguna de las siguientes incapacidades:
Elegir ropa Ponerse la ropa Mantener el aspecto a un nivel satisfactorio
Recoger la ropa Ponerse los zapatos Quitarse la ropa Abotonarse la ropa
¿Se siente bien con la ropa que lleva puesta?:no es consciente de la ropa que trae puesta a menos que le
menciones si está cómodo pero difiere en respuestas si se vuelve a preguntar
OTROS: normalmente cuando se le hace el baño y le ponemos alguna bata para cubrir se lo retira porque se
siente incómodo y se queda solamente con el pañal puesto, aunque suele darse cuenta de lo que está usando e
incluso le molesta cuando sabe que tiene pañal.
(RELACIÓN CON EL DOMINIO 4)
7.- NECESIDAD DEL MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Para mantener la temperatura corporal considera usted que cuenta con lo siguiente:
Piel enrojecida Piel fría Piel caliente Cianosis Piloerección
Temperatura corporal: 35.9°C
TRATAMIENTOS:
Principalmente se mantiene con antibióticos por si existe alguna infección que derive una hipertermia.

Para mantener la temperatura corporal estable y sin que se disminuya:
- Temperatura ambiente en la habitación
- Cubrir al paciente cuando es de mañana para su estabilidad
- Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío
- Observar si hay relleno capilar normal
- Controlar la presión sanguínea, el pulso, la respiración
- Observar color y temperatura de la piel.
(RELACIÓN CON EL DOMINIO 11)
42
8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL
Para mantener la higiene corporal considera usted que cuenta con lo siguiente:
¿Con que frecuencia realiza el aseo de su cuerpo? una vez al día por las mañanas
¿Con que frecuencia realiza el aseo de manos? Una vez al día por las mañanas
¿Con que frecuencia realiza el aseo de dientes? Una vez al día después del desayuno
Presenta alguna de las siguientes incapacidades:
Obtener artículos del baño Obtener agua o llegar al grifo Lavar total o parcialmente el cuerpo
Incapacidad para regular el agua del baño Entrar y salirse del baño Lavarse el cuerpo
Secarse el cuerpo
Para mantener la integridad de la piel y anexos considera usted que cuenta con lo siguiente:
En el siguiente esquema señala en caso de que el paciente presente lesiones, contusiones, cicatrices, masas, etc en
piel, especificando el tipo de lesión de la misma:
Cicatriz por impacto en el atropellamiento, en el

área del cuero cabelludo, la cicatriz ya se encuentra
en sanación, solo la zona alrededor de la cicatriz se
encuentra un poco roja sin signos de infección.
Toracotomía sin evidencia de infección con sutura

para mantener la fijación, coloración rosada y en
proceso de cicatrización.
En antebrazo derecho cuenta con tatuajes de

extensión importante, con cicatrización de años
atrás.
Fractura en pierna izquierda, con hematoma

ligeramente visible.
43
ESCALA DE BRADEN:
Total: 10
9.- NECESIDAD DE PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA

VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO
Presenta algún tipo de alergia (especificar): NINGUNA
Presenta algún problema de la visión, tales como: Miopía Hipermetropía Astigmatismo

Hemianopsia
Vive solo (a): Si No Antecedentes de caídas Prótesis en extremidades
Uso de dispositivos para deambular y/o moverse
Características en el hogar: Material de construcción de la vivienda: concreto de 2 pisos
El tipo de piso es: Loseta Cemento Tierra
Numero de niveles de la propiedad: 2 pisos Cuenta con pasamanos en las escaleras: Si No
Cuenta con animales: Si No ¿Cuentan con su esquema de vacunación completo? : Si No
Existen problemas ambientales cerca de su hogar: Si No Especificar cuáles: escases de agua
44
VALORACIÓN DEL DOLOR:
Marque el valor referido por el paciente:
Si el paciente presenta dolor esto le ha conllevado a presentar cambios en: El apetito
La presión arterial La frecuencia cardiaca La frecuencia respiratoria
Presenta: Mascara facial Conducta defensiva Postura para evitar el dolor
VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS:
¿Presenta algún antecedente de caídas?: Si No
¿Cuenta con material antideslizante en la ducha?: no hay posibilidad de levantarse de la cama y se baña ahí
mismo.
ESCALA DE FUNCIONALIDAD DE CRICHTON PUNTOS VALOR OBTENIDO
LIMITACIÓN FÍSICA 2 2
ESTADO MENTAL ALTERADO 3 2
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO QUE IMPLICA RIESGO 2 1
PROBLEMAS DE IDIOMA O SOCIOCULTURALES 2 0
PACIENTES SIN FACTORES 1 0
TOTAL DE PUNTOS 10 5
ESCALA DE CLASIFICACIÓN PUNTOS COLOR DE LA TARJETA

ALTO RIESGO 4 A 10 ROJO
MEDIANO RIESGO 2A3 AMARILLO
BAJO RIESGO 0A1 VERDE
45
LABORATORIOS:
BIOMETRIA HEMATICA
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
Fecha: 12 de Febrero de 2020
Fecha: 12 de Febrero 2020
 Leucocitos: 5.1
 Linfocitos: 24.5  Tiempo parcial de tromboplastina: 25 / +2
 Neutrofilos: 3.5
 Tiempo de protrombina: 14 seg.
 Eusinofilos: 2.9%
 Basofilos: 0.8%
Interpretación: valores normales establecidos Interpretación: tromboplastina normal

Quiere decir que no se encuentra bacteriemia el tiempo de protrombina puede considerarse
evidente en el paciente. Dentro del rango aunque un poco retardado.
EN EL CASO DE PACIENTES MUJERES:

Se ha realizado autoexploraciones mamarias: Si No Con que frecuencia:_______________
Se ha realizado el examen de Papanicolaou: Si No Con qué frecuencia:________________
EN EL CASO DE PACIENTES HOMBRES:

Se ha realizado autoexploraciones mamarias: Si No Con qué frecuencia:_______________
DISPOSITIVOS INVASIVOS:
Presenta catéter venoso periférico: Si No Fecha de instalación: por cambio de la punción se instala
el día 7 de Febrero de 2020
Presenta catéter venoso central: Si No Fecha de instalación:
Presenta sonda vesical: Si No Fecha de instalación: 29 Enero 2020

Caracteristicas: fr= numero 16
No visibles en expediente del paciente
46
Solución de base cloruro de sodio al 0.9%

- Ayudar a evitar o mejorar el dolor
- Preguntar constantemente su evolución al dolor
- Vigilar sondas y catéter periférico para que no exista alguna flebitis
- Considerar su historial general para mantener estabilidad
-
10.- NECESIDAD DE COMUNICACIÓN
Para mantener la necesidad de comunicación considera usted que cuenta con lo siguiente:
¿Con quien vive? Con sus hermanos
Cuando se siente solo, triste o deprimido ¿Con quién platica? Con su pareja amorosa
Facilidad para expresar sentimientos y pensamientos: refiere el familiar que le es difícil ya que siempre fue muy
reprimido
Presenta algún defecto, dispositivo o alteración física que limite el proceso de comunicación: ninguna
Afasia Disfasia Dislalia Disartria
TRATAMIENTOS:
Soluciones
Medicamento
Medicamentos
a. Paracetamol 1 gr IV cada 6 horas.
b. Tramadol 100 mg 1V cada 6 hrs.
c. DFH 125 mg IV cada 8 hrs.
d. Quetiapina 100 mg VO cada 12 hrs
47
- Mantener al paciente alerta de los días y horarios al hacer eso también valoramos su nivel de conciencia y
su memoria
- Hacer preguntas de su vida para mantener el recuerdo vivido
- Conocer que fue antes del accidente para que el ejercite la memoria y pueda hablar mejor
- Conocer en qué momento es más agresivo o dice palabras incoherentes o altisonantes
(RELACIÓN CON LOS DOMINIOS 5 Y 12)
11.- NECESIDAD DE RELIGIÓN Y CREENCIAS
Para mantener la necesidad de religión y creencias considera usted que cuenta con lo siguiente:
Práctica algún tipo de religión: Si No ¿Cuál? Cristiana
¿Su religión le impide recibir algún tratamiento para la atención de su salud?: Si No Especifique:
¿El paciente cuenta con alguna imagen religiosa en su cubículo? : Si No
(RELACIÓN CON LOS DOMINIOS 6 Y 10)
12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
Para mantener está necesidad considera usted que cuenta con lo siguiente:
¿Cuál es su ocupación? Plomero
Se siente satisfecho con lo que hace: Si No
¿Considera que su situación laboral o profesional repercute en su estado de salud? : Si No
Dentro de su familia ¿qué rol ocupa? hermano que aportaba a su familia un apoyo
¿Se siente satisfecho con su rol? : Si No Si las respuesta es no ¿Por qué? Su relación son sus papas y algunos
hermanos no es grata
¿Alguna persona depende de usted económicamente? : Si No
Si las respuesta es sí ¿Quién? Familiar refiere que su hermano con esquizofrenia
¿La enfermedad que tipo de problemas le ha traído? Que no relaciona las cosas en situaciones reales ni coherentes

48
13.- NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS
Dispone de tiempo libre: Si No Si las respuesta es sí ¿En que lo invierte? Antes de estar en el hospital refiere
la familiar que se iba de fiesta y duraba hasta días allá
¿Cuáles son sus pasatiempos? Se desconocen
¿Los pasatiempos habituales puede llevarlos a cabo en el hospital? No
Afirmaciones del paciente que se aburre en el hospital: no suele hablar de eso ya que no está consciente de las
cosas
14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Nivel de estudios: secundaria
¿Conoce cuál es su estado de salud y su tratamiento? Si No
¿Conoce cuáles son los cuidados que debe de llevar posteriormente en su casa? Si No
¿Desearía incrementar sus conocimientos sobre aspectos relativos a su salud, enfermedad, tratamiento y /o
cuidados en su casa? Si No
¿Le gustaría seguir estudiando? : Si No ¿Por qué? No pudo responder la pregunta
(RELACIÓN CON LOS DOMINIOS 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12 Y 13)
49
7.3 Diagnósticos de enfermería
FECHA: 17 de Febrero de 2020
NECESIDAD
ALTERADA:
Oxigenación /
Circulación
DX DE ENFERMERÍA: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado
con abuso de sustancias (piedra alcohol y tabaco ) y lesión cerebral
(traumatismo craneoencefálico)
RESULTADO INDICADORES ESCALA PUNTUACIÓN

ESPERADO
Conducta de Indicador : Nunca 1 ACTUAL LLEVAR A
abandono del identifica las demostrado
consumo de consecuencias
drogas negativas del Raramente 2 2 4
consumo de demostrado
drogas
A veces 3
demostrado
Frecuentemente 4
demostrado
Siempre 5
demostrado
Estado Conciencia Gravemente 1 2 3

neurológico comprometido
Sustancialmente 2
comprometido
Moderadamente 3
comprometido
Levemente 4
comprometido
No 5
comprometido
50
INTERVENCIÓN
ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN POR ACTIVIDAD
- Monitorización de signos vitales La vigilancia de los signos vitales son
- Monitorizar estrechamente el medidas de neurotprotección elementales
estado neurológico para los pacientes donde son capaces de
- Remitir algún tipo de rehabilitación abrirles una ventana de oportunidad para
para el proceso de abstinencia a reducir o evitar algún daño más
drogas importante. 17
- Vigilar el nivel de conciencia Al llevar a cabo una vigilancia constante
- Observar respuesta a los de sus niveles de conciencia podemos
medicamentos valorar si la lesión cerebral es muy
- Considerar la presencia de conflictiva o solo es temporal, y va de la
enfermedades o trastornos mano con la toma de signos vitales.
psiquiátricos A veces es necesario ir de la mano con
- Considerar si hay signos de terapia farmacología para poder
abstinencia por parte del paciente y suspender del organismo alguna
administrar Opioides, como Metadona. sustancia nociva aunque también hay que
Buprenorfina. tener cuidado en su administración para
- Observar si existe conocimiento por evitar adicción también a los nuevos
parte del paciente referente a su fármacos. 18
padecimiento actual
- Proporcionar información a la
familia acerca del progreso del
paciente
51
NECESIDAD
ALTERADA:
comunicación
con los otros
DX DE ENFERMERÍA: Confusión crónica relacionado con traumatismo
craneoencefálico como lo demuestra alteración de la personalidad, deterioro
cognitivo progresivo y deterioro de la memoria a corto plazo
ESPERADO
ACTUAL LLEVAR
Desviación grave 1 A
del rango normal
Desviación 2
Nivel de Cambio en la sustancial del
demencia personalidad rango normal 1 3
Desviación 3
moderada del
rango normal
Desviación leve del 4
rango normal
Sin Desviación del 5
rango normal
Cognición Procesa
información
Gravemente 1
comprometido 2 3
Sustancialmente 2
comprometido
Moderadamente 3
Memoria Recuerda comprometido
información Levemente 4
reciente de comprometido
forma precisa No comprometido 5
52
INTERVENCIÓN
- Proporcionar un ambiente físico Mejorar sus técnicas de comunicación lo
estable y una rutina complementaria ayudará a disminuir el estrés durante el
- Utilizar la distracción en lugar de la tiempo en que brinde los cuidados y
confrontación hacia el paciente probablemente le permitirá tener una mejor
- Evitar situaciones extrañas, en cuanto relación con el paciente. Además, al contar
a conversaciones que no pueda con técnicas de comunicación eficaces, tendrá
responder o responda sin ser prudente una mayor capacidad para lidiar con los
a las respuestas problemas de comportamiento que puedan
- Evaluar estado de animo presentarse mientras brinda cuidados a una
- Determinar si el paciente supone persona con confusión 19
riesgos para el mismo o para los Estos medicamentos, como el donepezilo
demás (Aricept), la rivastigmina (Exelon) y la
- Determinar si existe evidentemente galantamina (Razadyne), actúan aumentando
una demencia significativa y se pueden los niveles de un mensajero químico
administrar medicamentos Inhibidores involucrado en la memoria y el razonamiento,
de la colinesterasa. que de forma efectiva nos ayudan a controlar
esos niveles de demencia 20
NECESIDAD
ALTERADA:
comunicación con
otros / dormir y
descansar
DX DE ENFERMERÍA: Control de impulsos ineficaz relacionado con trastorno de
la personalidad, como lo demuestra actuar sin pensar, arrebatos de mal genio e
irritabilidad.
ESPERADO
ACTUAL LLEVAR A
Autocontrol de Identifica Nunca 1

impulsos consecuencias demostrado
de las acciones 1 3
impulsivas Raramente 2
propias a los demostrado
demás
A veces 3
demostrado
Frecuentement 4
e demostrado
Autocontrol de la Se abstiene de Siempre 5
agresión dañar a los demostrado 2 4
53
demás, verbal y
físicamente
Gravemente 1
comprometido
Sustancialmente 2
comprometido
Nivel de malestar Estrés Moderadament 3 1 3
e comprometido
Levemente 4
comprometido
No 5
comprometido
INTERVENCIÓN
- Establecer periodos de reposo Estas intervenciones son eficaces para evitar
- Monitorizar alimentación la fatiga y reducir el estrés
- Algunos medicamentos que se pueden Las benzodiazepinas, que actúan en el
considerar son los ansiolíticos. Estos sistema nervioso central sobre
fármacos son: benzodiacepinas(como el complejo ácido gamma-
diazepam y lorazepam), barbitúricos, aminobutírico (GABA), potenciando su acción
zolpidem, eszopiclone inhibitoria, se pueden administrar por vía oral y
- Determinar cuáles son los fármacos algunas de ellas por
necesarios y administrarlos de acuerdo vía intramuscular e intravenosa.
a la prescripción La semivida de estos fármacos varía de 2 a 74
- Considerar que los fármacos horas21
tranquilizantes causan dependencia
- Orientar al paciente y familia a grupos
de apoyo
54
8. PLAN DE ALTA
El plan de alta del paciente consiste en educación para la salud, al paciente y a la

familia.
- Principalmente vigilancia de signos y síntomas de alarma: temperatura mayor a 38°,

diaforesis, mareo, desmayo, dolor excesivo, secreciones purulentas y fétidas vómito
con sangre.
- Se explica al familiar del cual se va a apoyar el paciente sobre la importancia del apego
terapéutico y el objetivo de los medicamentos indicados normalmente se especifica que
no hay que sobrepasar el tiempo o bien interrumpir el tratamiento antes de lo indicado,
recomendaciones higiénicas acerca del cuidado de la herida de la toracotomía donde
se debe lavar diariamente con agua abundante y jabón neutro procurando secar
perfectamente y cubrir con gasa estéril mientras el médico indique el tiempo de esta
misma curación.
- Respecto a las recomendaciones dietéticas debe ser baja en azúcares y carbohidratos

evitando consumo de refrescos, pan dulce pasteles y dulces, aumentando su consumo
de verduras frutas y que sea una dieta blanda. Esto es para mejorar sus movimientos
peristálticos y así evitar que el azúcar vaya aumentar después de su hospitalización.
- Referente al ejercicio debe tener reposo hasta que haya una curación total de su
fractura de la extremidad inferior izquierda para que no vaya haber represalias a esa
misma fractura también si es posible que tenga actividades recreativas para mejorar el
nivel de orientación memoria y así también mejor sus funciones neuronales también la
parte de un ejercicio activo donde valoramos también que haya una mejora de las
funciones musculares y esqueléticas como las articulaciones tendones y así reforzar
los músculos y recuperar la movilidad de siempre.
- También se le explica al familiar del paciente que normalmente Al haber algún trauma
craneoencefálico, pueden persistir algunos síntomas como desorientación mareo o
alguna falla neurológica que a su vez hay que registrar e indicar cuando se vuelva a ver
a un médico para que lleve un seguimiento a su caso y si es posible dirigir al paciente a
otra unidad hospitalaria y seguir un tratamiento oportuno para que no haya ningún daño
avanzado.
55
9. CONCLUSIONES
Gracias a la realización de este proceso se comprende que enfermería tiene diferentes
perspectivas desde un análisis favorable para el paciente hasta comprender los
procedimientos y actividades e intervenciones que podemos hacer hacia ellos para una
mejora de su patología o bien un complemento para optimizar de forma eficaz y rápida
o por lo menos mantener la salud, y para llegar a ello necesitamos evidentemente todo
lo que son los diagnósticos de enfermería para saber de qué punto A qué punto
podemos llevar a nuestro paciente y así elaborar un mejor plan de alta para que sus
familiares y el mismo puedan tener un manejo oportuno de su enfermedad.
10. SUGERENCIAS
Enfermería debería conocer más a profundidad estos procesos, evidentemente los
conocemos y los llevamos a cabo día con día en nuestras hojas de enfermería, pero a
veces solo se llegan a realizar por protocolo pero en realidad no nos dedicamos un
tiempo ni nos detenemos a hacer una valoración completa a nuestros pacientes, si no
simplemente lo que alcanzan a ver nuestros ojos, mi recomendación principal a todo
esto es poder darnos un tiempo extra para poder hacer un diagnóstico oportuno,
intervenciones optimas y obtener los resultados esperados y no solo tomar en cuenta lo
que se ve, si no lo que se pala, se siente, se escucha y se ve de cada uno de nuestros
pacientes.
11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Metodología PAE [Internet] consultado [15 Febrero de 2020] Disponible en:

https://enfermeriaactual.com/metodologia-pae/
2. Emilio Alted López. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave.
[Internet] consultado [15 Feb. 2020] Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-
actualizaciones-el-manejo-del-traumatismo-articulo-S021056910970302X
3. Ontiveros Ángel, Preciado Ana Karen, Matute Esmeralda. Factores pronósticos de recuperación y
reinserción laboral en adultos con traumatismo craneoencefálico. [Internet] consultado [15 Feb.
2020] Disponible en:
https://www.researchgate.net/profile/Ana_Preciado/publication/264898704_Factores_pronosticos
_de_recuperacion_y_reinsercion_laboral_en_adultos_con_traumatismo_craneoncefalico/links/53f5
47e30cf2fceacc6f4154/Factores-pronosticos-de-recuperacion-y-reinsercion-laboral-en-adultos-con-
traumatismo-craneoncefalico.pdf
4. J.M. Muñoz. Factores de pronóstico en trauma craneoencefálico. [Internet] consultado [ 15 Feb
2020] Disponible en:
https://www.researchgate.net/profile/Nuria_Paul3/publication/270272290_Prognostic_Factors_in_
Head_Injuries/links/54a51fa20cf257a6360755d1/Prognostic-Factors-in-Head-Injuries.pdf
56
5. SENEC. Traumatismo Craneoencefálico. [Internet] consultado [15 Feb. 2020] Disponible en:
https://senec.es/descargas/informacion-
paciente/TRIPTICO_TRAUMATISMO_CRANEOENCEFALICO.pdf
6. Conceptualización de enfermería [Internet] consultado [15 Feb 2020]. Disponible en:
https://es.scribd.com/doc/203019094/CONCEPTUALIZACION-DE-ENFERMERIA
7. Virginia Henderson [Internet] consultado [15 Feb. 2020] disponible en :
https://ocw.unican.es/pluginfile.php/1149/course/section/1385/Enfermeria-Tema12.pdf
8. Necesidades Básicas de Virginia Henderson [Internet] consultado [15 Feb. 2020] disponible en:
http://www.ome.es/04_01_desa.cfm?id=424
9. Herdman, T.H NANDA International (2015) Diagnósticos enfermeiros. Definiciones y clasificación
2015-2017. España: Elsevier.
10. Proceso de enfermería [Internet] consultado [15 Febrero 2020] Disponible en:
http://www.redalyc.org/pdf/304/30421294003.pdf
11. James E. Wilberger Traumatismo craneoencefálico. [Internet] Consultado [Febrero 2020] Disponible
en : https://www.msdmanuals.com/es/professional/lesiones-y-envenenamientos/traumatismos-
de-cr%C3%A1neo-tc/traumatismo-encefalocraneano-tec
12. Francisco Guzmán. Fisiopatología de Traumatismo Craneoencefálico. [Internet] Consultado [Febrero
2020] Disponible en : http://www.scielo.org.co/pdf/cm/v39s3/v39s3a11.pdf
13. Revista médica. Lesión cerebral traumática. [Internet] Consultado [Fberero 2020] Disponible
en : https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/traumatic-brain-injury/diagnosis-
treatment/drc-20378561
14. Guía de práctica clínica. Trauma Craneoencefálico. [Internet] Consultado [Febrero 2020] Disponible
en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_604_13_ENFERMERIAEN
TRAUMACRANEOENCEFALICO/604GER.pdf
15. Juan Martín. Revista Cubana. Traumatismo craneoencefálico. [Internet] Consultado [Febrero 2020]
Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120334717300874
16. Código de ética [internet] consultado [Febrero 2020] disponible en:
http://hmasqueretaro.mx/pdf/codigo-etica-enfermeros.pdf
17. Dr. Oscar h. Neuroprotección no Farmacológica en el Manejo de Pacientes con TEC. [Internet]
consultado Febrero de 2020] Disponible en: http://revecuatneurol.com/wp-
content/uploads/2016/03/Neuroprotecci%C3%B3n-no-Farmacol%C3%B3gica-en-el-Manejo-de-
Pacientes..pdf
18. National Institute on drugs. Las drogas el cerebro y la conducta [Internet] consultado Febrero de
2020. Disponible en: https://www.drugabuse.gov/es/publicaciones/las-drogas-el-cerebro-y-el-
comportamiento-la-ciencia-de-la-adiccion/tratamiento-y-recuperacion
19. Guía del Cuidador para Entender los Comportamientos. [Internet] consultado Febrero de 2020.
Disponible en: https://www.caregiver.org/gu%C3%ADa-del-cuidador-para-entender-los-
comportamientos-relacionados-con-la-demencia
20. Revista médica. Demencia. [Internet] 2018. Consultado Febrero de 2020. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/dementia/diagnosis-treatment/drc-
20352019
21. Revista médica. Ansiolíticos. [Internet] 2013. Consultado Febrero de 2020. Disponible en:
https://www.engenerico.com/que-son-los-ansioliticos-y-como-funcionan/
57
12. ANEXOS
Si tu o un familiar ha sufrido algún trauma craneoencefálico es importante conocer que

existen síntomas posteriores comunes
SÍNTOMAS COGNITIVOS
Alteración del juicio
Dificultades con el lenguaje
Dificultades de abstracción
Distracción
Enlentecimiento del pensamiento
Pérdida de memoria
58
SÍNTOMAS FÍSICOS
Dolor auditivo
Dolor cervical
Dolor de cabeza
Fatiga
Intolerancia a la luz o al ruido
Trastornos del gusto y olfato
Vértigo
Visión borrosa
59
60

Proceso Atención Enfermero (Pae)

Cargado por

Información del documentohacer clic para expandir la información del documento

Copyright:

Formatos disponibles

Proceso Atención Enfermero (Pae)

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Proceso Atención Enfermero (Pae)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA

PROCESO ATENCIÓN ENFERMERO (PAE)

Valadez Arias Erandi

3. OBJETIVOS: General y específicos………………………………………………….…..4

11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………….………………… 56

El Proceso de Atención de Enfermería es un método sistemático de brindar cuidados

Relacionado a lo anteriormente mencionado el Proceso de Atención de Enfermería a

- Reconocer cuales son las afectaciones principales en sus necesidades.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una importante causa de morbimortalidad en

Los trastornos neuropsiquiátricos más habituales son la depresión mayor, el trastorno

El tiempo de recuperación (parcial o total) depende de la gravedad del TCE y de cómo

El tipo de rehabilitación será diferente según los defectos neurológicos o de conducta

El pensamiento crítico enfermero tiene como base la fundamentación de preguntas

5.2 Modelo conceptual de Virginia Henderson

Virginia Henderson, nace en Kansas (Missouri)

El primer trabajo como enfermera lo realizó

La función de la enfermera es ayudar al individuo enfermo o sano en la realización de

Las necesidades básicas que la enfermera trata de satisfacer existen

2. Necesidad de beber y comer:

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

5. Necesidad de dormir y descansar:

6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

Pretende conocer la idoneidad de la temperatura corporal.

8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:

9. Necesidad de evitar los peligros:

10. Necesidad de comunicarse:

11. Necesidad según sus creencias y sus valores:

12. Necesidad de ocuparse para realizarse:

13. Necesidad de recrearse:

14. Necesidad de aprender:

5.3 Proceso de enfermería

Igualmente, se obtienen datos a través de la observación y la valoración de manera

5.3.1 ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

El Proceso de Enfermería está constituido por una serie de etapas subsecuentes,

REAL actualizado como ENFOCADOS EN EL PROBLEMA: Describe la

Etiqueta (Problema) + Factores relacionados + características definitorias

RIESGO/potencial: Es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad

Etiqueta (Problema) + Factores relacionados

Para el empleo de diagnósticos es utilizada la Taxonomía NANDA-I (North

La tercera etapa, la Planeación, consiste en la determinación de intervenciones o

La cuarta etapa, la Ejecución, es la aplicación del plan de cuidado, que desarrolla

La quinta y última etapa es la Evaluación, entendida como la parte del proceso

6.2 Descripción genérica del caso

Unidad de Cuidados Intensivos 29 de Enero de 2020

Neurocirugía 5 de Febrero de 2020

Se trata de paciente masculino de 49 años quien se encuentra en el servicio de

5. Medidas generales -Cuidados generales de enfermería

Evaluación clínica completa

El daño axonal difuso se sospecha cuando la pérdida de conciencia excede las 6

Estudios por imágenes neurológicas

Aunque las radiografías simples pueden detectar algunas fracturas craneales, no

La TC es la mejor elección para el estudio inicial, debido a que puede detectar

La TC puede mostrar lo siguiente:

- Las contusiones y el sangrado agudo aparecen opacos (densos) en

- Los hematomas epidurales arteriales aparecen como opacidades con forma

- Los hematomas subdurales aparecen clásicamente como opacidades con

Un hematoma subdural crónico aparece hipodenso en comparación con el tejido

Los signos de efecto masa incluyen borramiento sulcal, compresión ventricular y