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Este documento presenta una anamnesis de un paciente que incluye información personal, antecedentes familiares y médicos, historia clínica, antecedentes terapéuticos y trastornos previos. El objetivo es recopilar datos sobre el motivo de consulta, salud, estilo de vida y necesidades del paciente para orientar el tratamiento.

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ANAMNESIS

Fecha:
Evaluador:
Informante:

MOTIVO DE CONSULTA
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

l. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:

RUN:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Escolaridad:

Domicilio:

Ocupación:

Pensión de invalidez:

Estado civil: Soltero/a:___ Casado/a:___ Viudo/a:___ Divorciado:___

Previsión:

Nacionalidad:

Teléfono / correo:

Lateralidad: Diestro:______ Zurdo:_______ Ambidiestro:_______

Alfabetizado (Lee y Si:_____ No:____


escribe)

ll. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre cónyuge: _________________________ Hijos: Si/N°:_____ No:_____


Nombre(s) Hijo(s): ______________________________________________________
Ocupación Hijo(s): ______________________________________________________
Nietos: Si/N°:_____ No:_____
¿Con quién vive?:__________________________________________________________

Mascotas: Sí: ____ No: ____ N°:

¿Relación con la familia?____________________________________________________


¿Red de apoyo con la familia?: Sí:_______ No:_______
¿Red de apoyo con los amigos?: Si:_______ No:_______

lll. HISTORIA CLÍNICA

¿Cuándo ocurrió la lesión?:_________________________________________________

Localización de la lesión: _________________________________________________

Extensión de la lesión: __________________________________________________

Secuela/s: ________________________________________________________________

Tiempo de hospitalización: __________________________________________________

Tiempo transcurrido entre accidente y hospitalización:___________________________

¿Requirió Vía Aérea Artificial?: Sí: ________ No: _________

IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

¿Enfermedades crónicas? Sí _______ No _______

¿Cuál/es? ________________________________________________________________

¿Uso de medicamentos? Sí ______ No ______

¿Cuáles? _________________________________________________________________

¿Cirugías?: _____________________________________________________________

¿Caídas?: _______________________________________________________________

¿Traumatismos?: __________________________________________________________

¿Alteraciones visuales/auditivas?: Sí ________ No _________

Ayudas técnicas:
Audífonos:___ Lentes ópticos:___ Placa dentaria:___ Muletas:___ Silla de ruedas:___
Otras:___
Unilateral:_____ Bilateral: _____

¿Consumo de tabaco, alcohol, drogas?: Sí ______ No _______

¿Cuál/es y con qué frecuencia? ______________________________________________

V. ANTECEDENTES TERAPEUTICOS

¿Ha recibido atención terapéutica? Sí ________ No __________

Fonoaudiólogo: ________________
Kinesiólogo: __________________
Terapia Ocupacional: __________
Psicólogo: ____________________
Asistente Social: _______________

¿Cuándo y cuánto tiempo recibió la terapia?


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL

Depresión: Sí _______ No _________


Ansiedad: Sí _______ No __________
Estrés: Sí ________ No __________
Crisis de pánico: Sí ________ No _________
Demencia: Sí _________ No ___________
Esquizofrenia: Sí __________ No __________
Bipolaridad: Sí _________ No _________
Labilidad emocional: Sí ________ No _________
Otro/s: ____________________________________
¿Es degenerativo? Sí ________ No __________

VII. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Actividades de la vida diaria:

¿Qué hace en su día a día?


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Requiere asistencia por parte de un tercero para ciertas actividades?
Si __________ No __________
¿Cuáles?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Con quién se relaciona o interactúa en su día?


_________________________________________________________________________

¿Tiene problemas para comunicarse con los demás? Sí _________ No __________


¿Quiénes específicamente? ______________________________________________

¿Hobbies, pasatiempos, intereses o gustos?


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Pertenece a alguna agrupación o comunidad? Sí _________ No __________


¿Cuál? ___________________________________________________________
¿Puede asistir actualmente? Sí ___________ No ____________

¿Cuáles son los trastornos asociados producto de su accidente que le impida


realizar ciertas actividades diarias?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cuáles son las actividades impedidas por causa de su trastorno? (Ej: Comer,
vestirse, usar el teléfono, leer, escribir, realizar compras, etc).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Vlll. TRASTORNO(S) FONOAUDIOLÓGICOS(S) PREVIO(S)

¿Ha consultado con un fonoaudiólogo antes? Si:____ No:_____


¿Por qué?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuándo?:
_________________________________________________________________________
¿Recibió tratamiento?: Si:___ No:___ Duración: ________________________________
lX. SUGERENCIAS E INDICACIONES
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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