Higado y vias biliares

Anatomia:

El Hígado Es una glándula anexa al sistema digestivo que vierte la bilis, productode su
secreción externa, en el duodeno. Es el órgano más voluminoso delorganismo, situado
bajo el diafragma, sobre el duodeno y delante del estómago.La sangre que recibe viene
de dos vías: la arteria hepática y la vena portahepática, mientras que sale por la vena
hepática.

El hígado es un órgano homogéneo, liso, de color rojo oscuro. Su peso promedioen el

adulto es de 1,5 kg. Está lleno de sangre, resistiendo mal los traumatismos.Su aspecto se
modifica en numerosas enfermedades: verde en retencionesbiliares, retraído con cirrosis,
achocolatado en cánceres.

Este órgano está constituido por una cápsula cubierta de peritoneo, y elparénquima
hepático, del cual salen conductos excretores de la bilis. La cápsularodea al órgano, es
delgada y poco resistente. Envía tabiques entre los lóbulos ylobulillos. Forma una vaina a
nivel del porta hepático para los vasos y conductosbiliares. El parénquima se constituye
de lobulillos hexagonales, con hepatocitosque cumplen función exocrina y endocrina.

El hígado adulto representa la mitad superior de un cuerpo ovoide, cuyo eje mayores
oblicuo hacia arriba y a la izquierda. Posee una parte derecha muy desarrolladahacia
atrás y arriba, lateral a la columna vertebral. Ocupa la concavidaddiafragmática derecha.
Su extremidad izquierda se adelgaza y aplana debajo delhemidiafragma izquierdo.

LOCALIZACIÓN: se localiza en el Hipocondrio derecho, por debajo del diafragma y por

encima delestómago, y de los vasos del intestino delgado. por detrás de las
vértebrastorácicas.

Tiene dos caras y un borde:

-Cara diafragmática:son las caras anterosuperior y la parte extraperitonealde la cara
posterior. La porción posterior de la cara diafragmática es gruesay se adelgaza de manera
progresiva hacia la izquierda, donde se inserta elligamento coronario. Esta cara se divide
en dos por el ligamento falciforme:derecha e izquierda.
-Cara visceral: comprende la cara inferior y la porción revestida de peritoneode la cara
posterior. Tiene tres surcos dispuestos en forma de H, que aíslancuatro lóbulos: fosa de la
vesícula biliar (desaparece en dirección a la cavainferior), fisura del ligamento redondo
(aloja la ligamento de la venaumbilical [redondo] y tiene los vestigios del conducto venoso)
y portahepático (fisura transversal que une la fosa de la vesícula biliar y la fisuradel
ligamento redondo). Los lóbulos que determina son: lóbulo derecho,lóbulo cuadrado (al
centro de la H, por delante del porta hepático), lóbuloizquierdo y lóbulo caudado (al centro
de la H, por detrás y arriba del portahepático; constituye un lóbulo independiente).
-Borde inferior : está determinado por la unión de la cara diafragmática con lacara visceral
del hígado. Se relaciona de derecha a izquierda con el bordecondral, cruza la región
epigástrica hasta el 6° o 7° cartílago izquierdo.Tiene una incisura para el ligamento
redondo del hígado y otra para elfondo de la vesícula biliar
Peritoneo y ligamentos del hígado: medios de fijación:

El hígado está ampliamente tapizado por peritoneo, pero se separa de ésteen la cara
diafragmática, en su porción superior, por el ligamento falciforme; en su porción posterior
por la hoja inferior del ligamento coronario; y en la cara visceralpor el omento menor.

Ligamento falciforme:

Conecta la cara diafragmática con el diafragma y con la pared abdominalanterior. La cara

derecha del ligamento es superior y la cara izquierda es inferior,con el órgano in situ. Este
ligamento es un medio de fijación del hígado pocoeficaz. Es importante en topografía, ya
que divide el receso subfrénico en dos:interhepatofrénico derecho e izquierdo.

Ligamento coronario:

Amarra la porción posterior de la cara diafragmática del hígado aldiafragma. En ambos

extremos, el ligamento coronario se encuentra prolongadopor los ligamentos triangulares
derecho e izquierdo. La superficie de adherencia,desprovista de peritoneo, es el área
desnuda del hígado, rodeada por el ligamentocoronario.

De los dos ligamentos triangulares, el izquierdo está perfectamente definido y visible, por
delante del hiato esofágico del diafragma. El ligamento coronariocontribuye realmente a la
fijación del hígado por intermedio de la cava inferior,que, con sus tributarias, constituye el
medio de amarre más sólido del órgano(venas hepáticas, cápsula fibrosa alrededor de la
vena, adherencias de la venacava al centro tendinoso del diafragma y al atrio derecho del
corazón).

Omento menor:

Tiene una inserción gástrica (en la curvatura menor, ya estudiada), y unainserción

hepática. En esta inserción presenta una porción transversal (en el portahepático) y una
porción vertical (sobre los labios de la fisura del ligamento venoso,a la izquierda del lóbulo
caudado). El omento menor oculta toda la parte izquierdaretroportal de la cara visceral del
hígado, así como el lóbulo caudado. Este mediode unión le deja mucha movilidad al
hígado, para que pueda seguir los movimientos del diafragma.

Relaciones del hígado:

Relaciones diafragmáticas: El hígado está casi enteramente oculto por la pared torácica.
Se relacionaarriba y adelante con el diafragma, separado de éste por el receso
subfrénico,dividido en dos por el ligamento falciforme: a la derecha se relaciona con
lacavidad pleural derecha y con la quinta costilla en la espiración forzada; a laizquierda se
relaciona con la pared abdominal, con el proceso xifoides delesternón, con el pericardio y
la cavidad pleural izquierda.La porción posterior de la cara diafragmática se relaciona con
el ligamentocoronario, la vena cava inferior, las venas hepáticas, el lóbulo caudado y
elligamento triangular izquierdo.
Relaciones viscerales:Se relaciona con las vísceras supracólicas y retroperitoneales
derechas. Ala derecha del porta hepático el hígado se aplica sobre la flexura cólica
derecha y
la parte inicial del colon transverso, así como se relaciona con el duodeno. Másatrás y
medialmente se relaicona con el riñón y la glándula suprarrenal derecha. Ala izquierda se
relaciona por delante del omento menor con la flexura superior delduodeno, el colon
transverso y la cara anterior del estómago; y por detrás delomento menor con la
transcavidad de los epiplones.

Relaciones del borde inferior:

Este borde forma uno de los lados del triángulo de Labbé en el epigastrio.

Vasos y nervios del hígado:

El hígado recibe sangre arterial para el parénquima a través de la arteriahepática, toda la

sangre venosa de las vísceras abdominales por la vena porta hepática, excepto la sangre
de las venas retroperitoneales, y en el feto sangredesde la placenta por la vena umbilical.
Estos vasos llegan al hígado por la raízhepática y umbilical. La sangre sale del hígado por
las venas hepáticas que llegana la vena cava inferior.

Arteria hepática común:

Se origina del tronco celíaco y se divide en la arteria gastroduodenal y lahepática propia.

Las ramas colaterales que emite son pancreáticas, duodenalessuperiores, para los
ganglios linfáticos escalonados en su trayecto, para elperitoneo y el omento menor. Las
ramas terminales son la arteria gastroepiploicaderecha y la pancreatoduodenal superior
anterior (de la arteria gastrodudenal), ylas arterias gástrica derecha, ramas para la vía
biliar, cística y para la cápsulafibrosa (de la arteria hepática propia).

Vena porta hepática:

Está entre dos redes capilares opuestas. La primera es la que drena de lasvísceras y la
segunda es hepática. Está situada en la parte media de la caraposterior del páncreas a
nivel del cuello. Está formada por la convergencia de lavena mesentérica superior,
vertical, y de la vena esplénica, transversal. A vecestambién llegan la vena mesentérica
inferior y la vena gástrica izquierda (variables).

La vena porta hepática tiene tres segmentos: retropancreático (rodeada porganglios

linfáticos y a la izquierda del colédoco), radicular (en el ligamentohepatoduodenal, delimita
el triángulo interportocoledociano con el colédoco) yportal (hiliar---la bifurcación de la vena
porta hepática se realiza en el portahepático, detrás de la división arterial y de la
convergencia de los conductoshepáticos).

Las afluentes a la vena porta hepática son:

-La vena gástrica izquierda.

-La vena gástrica derecha.

-La vena pancreatoduodenal superior posterior.

-La vena prepilórica.-Las venas paraumbilicales.

-Venas provenientes de las vías biliares.

Las ramas terminales son una derecha y una izquierda dentro del hígado.La derecha es
más grande que la izquierda. La vena porta derecha irriga el lado derecho y se divide en
la vena lateral derecha y la vena paramediana derecha. Lavena porta izquierda irriga el
lado izquierdo del hígado y envía dos ramas: la venalateral izquierda y la vena
paramediana izquierda. Los lados derecho e izquierdose separan por la fisura portal
principal.

La porción hepática izquierda se divide en cuatro segmentos: dos en ladivisión lateral

izquierda (segmento lateral izquierdo [II] y segmento anterior lateralizquierdo [III]), uno en
la división medial izquierda (segmento medial izquierdo [IV])y uno en la porción posterior
del hígado (segmento posterior [I], en el lóbulocaudado).

La porción hepática derecha se divide también en cuatro segmentos: en ladivisión medial

derecha hay dos (segmento anterior medial derecho [V] ysegmento posterior medial
derecho [VIII]) y en la división lateral derecha tambiénhay dos (segmento anterior lateral
derecho [VI] y segmento posterior lateralderecho [VII]). Entre ambos sectores está la
fisura portal derecha.

Las venas porta accesorias son venas pequeñas que llegan al hígado sinpasar por la
vena porta hepática. Se distinguen las venas gastrohepáticas, las delligamento falciforme,
las císticas, las frénicas y las parahiliares.

Vena umbilical:

Está a veces acompañada por venas paraumbilicales que pertenecen alsistema porta
accesorio y abdominal. Es diferente antes y después del nacimiento:

-Antes del nacimiento: lleva al hígado la sangre oxigenada procedente de laplacenta.

Emite una rama derecha que desemboca en la rama izquierda dela vena porta hepática, y
una rama posterior que va de posterior al ladoderecho del hígado y constituye el conducto
venoso del hígado.

-Después del nacimiento: deja de ser una vena funcional. Se oblitera yconstituye el
ligamento redondo del hígado. El conducto venoso también seoblitera y termina en el
receso de Rex, de la rama izquierda de la venaporta hepática.

Venas hepáticas:

Llevan la sangre venosa proveniente de los lóbulos hepáticos a la venacava inferior.

Forman dos grupos:
-Grupo inferior: drena el lóbulo caudado por venas que van directamente a lacava inferior.

-Grupo superior: drena el resto del hígado. Se integra de tres venas: la venahepática
izquierda (drena el lóbulo izquierdo y pasa por la fisura umbilical),la vena hepática
intermedia (se ubica en la fisura porta principal y drena ellóbulo cuadrado), y la vena
hepática derecha (pasa por la fisura portalderecha y drena el lóbulo derecho). Las tres
venas convergen en la vena cava inferior.

Vías biliares:

La bilis elaborada en el hígado es evacuada por los conductos biliares. Losconductos son
primero intrahepáticos (derecho e izquierdo), y luego se unen enuno común. Éste recibe
al conducto cístico, de la vía biliar accesoria, y forman elconducto colédoco. La vesícula
biliar está al término del conducto cístico.

Vías biliares intrahepáticas:

Estos conductos biliares son paralelos a las ramas de la vena portahepática. Hay un
conducto hepático derecho (formado por la unión de conductossegmentarios y conductos
biliares sectoriales) y uno izquierdo (formado porconductos biliares sectoriales).

Vías biliares extrahepáticas:

Comprenden la vía biliar principal y la vía biliar accesoria. La vía biliarprincipal se

conforma del conducto hepático derecho más el izquierdo(intrahepáticos). Luego se une a
esta vía principal la vía accesoria (conductocístico), y forma el conducto colédoco.

Vía biliar principal:

La vía biliar principal (conducto hepático común y conducto colédoco) estádirigida desde
arriba hacia abajo y describe una curva ligeramente cóncava a laderecha. Tiene un
diámetro promedio de 6 mm. y una longitud de 8 a 10 cm. en eladulto. Está en el borde
libre del omento menor, pasa por detrás del duodeno yqueda atrás de la cabeza del
páncreas para reunirse con el conducto pancreáticoy desembocar en la ampolla
hepatopancreática, que se abre en la papila mayordel duodeno. Se rodea del esfínter de
Oddi.

Las relaciones son con la raíz hepática (relación del conducto hepáticocomún), en la
región duodenopancreática y en la porción terminal (en las dosúltimas es el conducto
colédoco).

Los vasos que irrigan la vía biliar principal y sus nervios son:

-Arterias: cística para el conducto hepático común, hepática propia para elsegmento
supraduodenal, arteria pancreatoduodenal superior posteriorpara el segmento retro e
intrapancreático del colédoco.

-Venas:no siguen a las arterias. Son tributarias de la vena porta hepática.

-Linfáticos: son tributarios de los ganglios linfáticos radiculares y de losgrupos
retropancreáticos y celíacos a distancia.

-Nervios: son numerosos: proceden de los plexos anterior y posterior de losnervios del
hígado, en particular del nervio posterior del colédoco.-

Vía biliar accesoria:

Comprende la vesícula biliar y el conducto cístico:

La vesícula biliar es un reservorio fibromuscular que ocupa la fosa de la vesícula biliar en

la cara visceral del hígado. Tiene aspecto piriforme, mide de 8 a10 cm. de longitud y su
ancho máximo en el adulto es de 3 a 4 cm. Está dirigida hacia arriba, atrás y a la
izquierda. Tiene un fondo que sobrepasa el borde inferior del hígado, un cuerpo más o
menos cilíndrico y un cuello formado por dilataciones y surcos, la más importante es el
infundíbulo de la vesícula, de donde emerge el conducto cístico.

La vesícula biliar tiene una hoja peritoneal válvula que separa el cuerpo del cuello, una
mucosa delgada y pálida, una submucosa, una capa muscular y una hoja peritoneal
incompleta. Sólo el fondo tiene revestimiento peritoneal, ya que la vesícula biliar está
aplicada al hígado, insertando en éste un meso que se prolonga para formar el ligamento
hepatocólico. La vesícula biliar se relaciona por arriba con el hígado, y por abajo con el
duodeno y el colon transverso.

El conducto cístico se extiende desde la vesícula biliar hasta la vía biliar principal. Es un
conducto estrecho de 3 a 5 mm., con una longitud de 3 a 4 cm. Se dirige hacia abajo, a la
izquierda y atrás. Alcanza el conducto común por el lado derecho. Este conducto se
relaciona con el duodeno, apoyándose en él. Forma el borde inferior del trígono
cistohepático, delimitado por arriba por la cara visceral del hígado y por la izquierda por el
conducto hepático.

Los vasos que irrigan la vía biliar accesoria y sus nervios son:

-Arterias: provienen de la arteria cística.

-Venas: hay dos tipos: superficial (con venas satélites que terminan en la rama derecha
de la vena porta hepática) y profunda (vénulas que penetran en el lecho de la fosa de la
vesícula biliar).

-Linfáticos: se originan en las redes submucosas y drenan al ganglio cístico.

-Nervios: vienen de los plexos hepáticos posterior y anterior.

Bilis

Es una secreción líquida amarillenta, amarronada o de color verde oliva y de sabor

amargo producida por el hígado. Interviene en los procesos de digestión funcionando
como emulsionante de los ácidos grasos (es decir, la convierten en gotas muy pequeñas
que pueden ser atacadas con más facilidad por los jugos digestivos). Se compone de
Agua 97,5 g/% Sales biliares 1,1 g/%Bilirrubina 0,04 g/%Colesterol 0,1 g/%Ácidos grasos
0,12 g/%Lecitina 0,04 g/%

Principales funciones del hígado

• Metabolismo de los carbohidratos. El hígado es un lugar de almacenamiento de

glucógeno y una fuente importante de glucosa plasmática.

• Metabolismo graso. El hígado es fundamental para la conversión de las grasas dietéticas

en lipoproteínas, que pasen a la sangre y se metabolizan en la periferia.

• Metabolismo proteico. El hígado es un lugar importante de síntesis proteica,

especialmente de proteínas plasmáticas. Las más importantes son albúmina, factores de
la coagulación, proteínas transportadoras de hierro y cobre, y ciertas proteínas de fase
aguda. El hígado es un lugar importante de catabolismo proteico con generación de urea.
Varios de los signos y síntomas de la hepatopatía crónica reflejan una sin tesis
insuficiente de estas proteínas séricas vitales.

• Síntesis de bilis. El hígado segrega bilis, que contiene bilirrubina, colesterol, electrólitos y
sales biliares. En diversas enfermedades, el metabolismo anormal de la bilis produce
ictericia. Depósito. En el hígado se almacena glucógeno, hierro, cobre y vitaminas
liposolubles, formando depósitos que pueden ser excesivos en algunas enfermedades.

• Destoxificación. El hígado destoxifica muchos metabolitos, especialmente compuestos

nitrogenados, hormonas y fármacos.

Moore anatomia orientacion clinica 6ed

JOSE
Hepatopatias

Las principales causas de hepatopatía son toxinas (alcohol y fármacos), infecciones

(virus, bacterias, parásitos), trastornos vasculares y de la excreción biliar, y tumores
(primarios o metastásicos).

Enfermedad hepatica inducida por farmacos y toxinas

La toxicidad hepática causada por fármacos es actualmente un problema de salud de

importancia creciente y un desafío de primer orden de la hepatología moderna.

Etiopatogenia

Entre los fármacos comercializados, muy pocos son capaces de producir lesión hepática
en forma dependiente de la dosis y por ello se les denomina hepatotoxinas intrínsecas. El
paracetamol y el ácido acetilsalicílico son los ejemplos más representativos. La inmensa
mayoría de los fármacos en uso originan reacciones hepatotóxicas de carácter
impredecible y en sujetos que reciben dosis terapéuticas. Este tipo de reacciones son
consideradas como idiosincrásicas, es decir dependen de la singularidad única e
intransferible del huésped.

Los mecanismos involucrados en la necrosis y disfunción hepatocelulares de naturaleza

tóxica son escasamente conocidos. El proceso de biotransformación de moléculas nativas
comprende reacciones usualmente oxidativas catalizadas por el citocromo P-450 (CYP),
seguidas de desactivación de los posibles metabolitos reactivos generados con el
concurso de otros sistemas enzimáticos que incluyen la conjugación con ácido
glucurónico o sulfato, epóxido hidrolasa o glutation y finalmente exportación del
compuesto al torrente circulatorio para su filtrado por el glomérulo renal o al canalículo
para su transporte al sistema biliar.

Durante este proceso, el daño hepático se puede producir por diversas vías 7,8 que
incluyen la formación de enlaces covalentes (aductos) entre el metabolito reactivo y
proteínas celulares y la generación de estrés oxidativo por el consumo de glutation. De
forma indirecta, los aductos formados pueden dañar también las células y organelas
hepáticas al evocar una respuesta humoral mediada por anticuerpos o citotoxicidad
directa (linfocitos T) previa exposición en la membrana hepatocitaria con el concurso de
las moléculas del sistema mayor de histocompatibilidad (MHC). Es importante señalar que
ambos mecanismos podrían operar de forma concurrente.

Presentación clínicopatológica

La toxicidad hepática puede presentarse con manifestaciones clínicas y patológicas que

virtualmente evocan cada variedad de enfermedad hepática conocida y cuya intensidad
puede oscilar desde elevaciones asintomáticas de las enzimas hepáticas hasta
insuficiencia hepática aguda grave (IHAG) de curso fulminante. La forma de presentación
más común es un cuadro clínico que simula la hepatitis vírica aguda, con ictericia,
náuseas, astenia y malestar o dolor abdominal, pero son posibles otras presentaciones,
que incluyen la hepatitis o colestasis crónica, cirrosis hepática, enfermedad venooclusiva
e incluso neoplasias.

Actualmente existe un consenso amplio respecto a que la mejor forma de definir la lesión
hepática tóxica es utilizando los valores de aminotransferasas séricas y de la bilirrubina
plasmática. Así, podría decirse que hay hepatotoxicidad cuando en presencia de un
fármaco sospechoso y sin otra explicación aparente se detectan alguna de las siguientes
anomalías: a) aumento de la alaninoaminotransferasa (ALT) más de cinco veces el límite
superior normal (LSN), b) aumento de la fosfatasa alcalina (FA) más de dos veces el LSN
o c) aumento de la ALT más de tres veces el LSN conjuntamente con un aumento de la
bilirrubina sérica total más de dos veces el LSN.

Aunque prácticamente cualquier fármaco comercializado ha sido involucrado en

incidencias de hepatotoxicidad, el potencial de producir lesión hepática no es,
obviamente, el mismo para todos ellos. Según estudios algunos con probabilidad
“definida” son 6 medicamentos (metotrexato, minociclina, vancomicina, everolimus,
isoniazida y tamoxifeno), otros de poca probabilidad son (Acarbosa Acetaminofén
Alopurinol Azatioprina Ácido valproico Amiodarona Benzarona de sodio Buprenorfina
Ciprofloxacina Atorvastatina Clorhidrato de doxapram Bentazepam Clometiazol Enalapril
Carbamazepina Flutamida, etc). Pro ultimo, unos de probabilidad posible son (Ácido
tióctico Alfuzosina Amodiaquina Amoxicilina Ácido nicotínico Ácido acetilsalicílico
Actinomicina D Carmustina Clozapina Anfotericina B Ácido tienílico Alendronato sódico…)

hepatopatia alcoholica

El alcohol etílico o etanol constituye un producto extraño para el organismo humano,

capaz de generar toxicidad y muerte cuando es ingerido en cantidades excesivas.

En la actualidad se denomina “hepatopatía alcohólica” (HPA) al espectro de lesiones

provocadas en el hígado por el etanol. En este concepto se incluyen tres síndromes
evolutivos: la esteatosis hepática alcohólica (EHA), la hepatitis alcohólica (HA) y la cirrosis
hepática alcohólica (CHA). Se trata de tres entidades anatomoclínicas de las que la EHA
representa la fase inicial, mientras que la HA y la CHA constituyen etapas más graves de
la misma enfermedad. Hoy en día se sabe que la EHA aparece en el 90% de los
individuos que abusan del alcohol, que un 10-35% de alcohólicos desarrollan HA y que
solo el 8-20% llegan a desarrollar una CHA.

Patogenia de la hepatopatía alcohólica

Actualmente se acepta que el mecanismo por el cual el etanol produce daño hepático es
multifactorial, y en él participan los efectos dañinos del alcohol y de su metabolismo junto
con factores de susceptibilidad individual.

Metabolismo del alcohol

Una vez ingerido, el alcohol es rápidamente absorbido por el estómago y el intestino

delgado, desde donde se distribuye por el agua corporal. El 10% del alcohol absorbido es
eliminado por los riñones, la piel y los pulmones. El resto es metabolizado en el hígado,
donde sufre dos procesos oxidativos que lo transforman primero en acetaldehído (AcH) y
después en acetato (figura 2). En el interior del hepatocito existen tres sistemas
enzimáticos capaces de oxidar el etanol a AcH:

 Sistema de la vía alcohol-deshidrogenasa (ADH). Es la principal vía de oxidación

del alcohol y se localiza en el citosol. La ADH es una enzima que utiliza la
nicotinamida (NAD) como cofactor y, aunque el hígado es su principal localización,
también está presente en el estómago, intestino delgado, riñón y cerebro. Se han
identificado 5 clases de isoenzimas de la ADH hepática (I a V), con distinta
afinidad por el etanol y codificadas en 7 locus genéticos diferentes. La actividad de
la ADH en la mucosa gástrica se encuentra disminuida en los gastrectomizados y
en los individuos que toman salicilatos o antihistamínicos H2 (ranitidina,
cimetidina), por lo que en estas situaciones la ingesta de alcohol puede aumentar
el riesgo de toxicidad hepática.
 Sistema microsomal oxidativo (MEOS). Está localizado en el retículo endoplásmico
del hepatocito y es el mecanismo principal de adaptación en el alcoholismo
crónico, cuando se encuentra saturada la capacidad de la ADH. El citocromo
CYP2E1 es la fracción de este complejo inducible por el alcohol y su hipertrofia
produce un exceso de radicales libres (anión superóxido O2 ¯, peróxido de
hidrógeno H2 O2 , radical hidróxilo OH¯) y subsiguiente estrés oxidativo con daño
hepatocitario.
 Vía de la catalasa. Se localiza en los peroxisomas y mitocondrias de los
hepatocitos y su papel en la oxidación del etanol es mínimo, limitado por la
cantidad de peróxido de hidrógeno (H2 O2 ) que genera esta reacción.

Manifestaciones clínicas

La EHA suele ser asintomática y manifestarse solo por una hepatomegalia blanda e
indolora. En ocasiones aparecen síntomas inespecíficos como náuseas o vómitos, astenia
y molestia en el hipocondrio derecho.

La HA puede ser asintomática, o cursar con una clínica inespecífica: náuseas, vómitos,
anorexia, debilidad muscular, pérdida de peso y diarrea. La forma más característica es la
asociación de ictericia, dolor abdominal, hepatomegalia, fiebre y leucocitosis.

La CHA puede ser asintomática y diagnosticarse en la autopsia o de forma accidental, o

bien manifestarse con síntomas inespecíficos (náuseas, astenia, molestias abdominales,
etc.) o por cualquiera de sus descompensaciones (ascitis, encefalopatía hepática,
hemorragia por varices). Aunque la exploración física puede ser normal, habitualmente
son evidentes algunos signos característicos como eritema palmar, arañas vasculares,
ginecomastia, falta de vello, ictericia o malnutrición.

Cirrosis
• Las tres características fundamentales de la cirrosis son lassiguientes: 1) afectación de
la mayor parte del hígado o todoel mismo; 2) tabiques fibrosos con formación de puentes,
y3) nódulos parenquimatosos que contienen una mezcla dehepatocitos senescentes y en
replicación (con frecuenciaderivados de células madre/progenitoras).

• La cirrosis suele ser un proceso terminal que puede tener múltiples causas. Las más
frecuentes son las hepatitis B oC crónicas, la esteatohepatitis alcohólica y la EHNA. Otras
causas menos frecuentes son las enfermedades autoinmu-nitarias y biliares, así como
algunos trastornos metabólicos,como la hemocromatosis.

• Las principales complicaciones de la cirrosis se relacionan con la reducción de la función

hepática, la hiperten-sión portal y el aumento del riesgo de desarrollar unCHC..

PATOGENIA

Tres procesos son fundamentales en la patogenia de lacirrosis: muerte de los hepatocitos,

depósito de la ma-triz extracelular (MEC) y reorganización vascular.

Los cambios del tejido conjuntivo y de la MEC son comunesa todas las formas de cirrosis.
En el hígado normal, la MEC estáconstituida exclusivamente por colágenos intersticiales
(coláge-nos formadores de fibrillas de tipos I, III, V y XI), y se localizaen la cápsula
hepática, en los espacios portales y alrededorde la vena central. Los hepatocitos no
tienen una verdaderamembrana basal, sino que el espacio localizado entre las
célulasendoteliales de los sinusoides y los hepatocitos (espacio deDisse) aparece
ocupado por una trama de colágeno de tipo IVy otras proteínas. Por el contrario, en la
cirrosis se produce eldepósito de colágeno de tipos I y III, y otros componentes dela MEC
en el espacio de Disse. Las lesiones y los cambios vasculares también tienen un
papelimportante en el remodelado del hígado hasta un estadio cirróti-co. La inflamación y
la trombosis de las venas portales, las arteriashepáticas y/o las venas centrales puede
determinar la apariciónde áreas alternantes de hipoperfusión e hiperperfusión
delparénquima, con las consiguientes, respectivamente, atrofia delmismo y regeneración
compensadora.

Características clínicas

Todas las formas de cirrosis pueden ser silentes clínicamente.Cuando aparecen

síntomas, son inespecíficos e se encuentrananorexia, pérdida de peso, debilidad y, en los
casos evolucio-nados, debilitamiento franco. Puede aparecer una insuficienciahepática
incipiente o franca, que, en general, es precipitada poruna carga metabólica que se
superpone al hígado, como,por ejemplo, por una infección sistémica o una
hemorragiadigestiva. La mayor parte de los casos de cirrosis mortal sedeben a uno de los
siguientes mecanismos:

• Insuficiencia hepática progresiva• Complicación de la hipertensión portal relacionada•

Desarrollo de un carcinoma hepatocelular (CHC)

(HECLI)
Enfermedades hepáticas infecciosas:

Abscesos hepáticos

En los países en vías de desarrollo son frecuentes los abscesoshepáticos; la mayoría de

ellos se deben a infecciones parasita-rias, sobre todo por amebas y (con menos
frecuencia) por otros protozoos y helmintos. En los países desarrollados, los
abscesoshepáticos de origen parasitario son menos habituales. En elmundo occidental
son más comunes los abscesos bacterianos,que aparecen como complicación de una
infección en otra zo-na. Los gérmenes pueden llegar al hígado por alguna de las
siguientes vías:

• Infección ascendente por la vía biliar (colangitis ascendente)• Diseminación vascular,

bien portal o arterial, sobre todo originada en el tubo digestivo

• Invasión directa del hígado desde una fuente próxima

• Lesión penetrante

Las enfermedades debilitantes con inmunodeficiencia son uncuadro frecuente —por

ejemplo, edad avanzada, inmunode-presión o quimioterapia antineoplásica con
insuficiencia me-dular

Los abscesos bacterianos piógenos pueden aparecer comolesiones solitarias o múltiples,

con tamaños que oscilan desdeunos milímetros a lesiones masivas de hasta muchos
centíme-tros de diámetro. Muchos patógenos pueden producir abs-cesos hepáticos de
tipo piógeno y, con frecuencia, participamás de un germen. Las bacterias más implicadas
son E. coli,Klebsiella pneumoniae, especies de Proteus, pseudomonas y Streptococcus
milleri. Cada vez se están aislando más especies de Candida. Dada la naturaleza
polimicrobiana de los abs-cesos, es importante reconocer el germen. Las
característicasmacroscópicas y microscópicas se corresponden con la decualquier otro
absceso piógeno: necrosis por licuefacción con abundantes neutrófilos.

Los abscesos hepáticos se asocian a fiebre y, en muchos casos,a dolor en el cuadrante

superior derecho y hepatomegalia do-lorosa. La ictericia se produce cuando se obstruye
la vía biliar.Con frecuencia se necesitan antibióticos, además del drenajepercutáneo o
quirúrgico. Si se retrasa el tratamiento, sobre todoen personas con enfermedades
coexistentes graves, la mortali-dad de los abscesos hepáticos grandes puede oscilar entre
el 30y el 90%. Si se reconocen pronto y se tratan de forma adecuada,hasta el 90% de los
pacientes sobreviven.

Enfermedad granulomatosa

Los granulomas son frecuentes en el hígado y se identifican hasta en el 10% de las

muestras de biopsia hepática. Pueden ser indicativos de una enfermedad sistémica o ser
específicos del hígado. La enfermedad granulomatosa se puede clasificaren cuatro
grupos por la etiología:

• Procesos en los que «se ve la causa», dado que se pueden reconocer los gérmenes con
tinciones especiales, por ejemplo para hongos o gérmenes ácido-alcohol resistentes

• Procesos en los que «se conoce la causa», dado que aunque no se vean los gérmenes,
se dispone de diagnóstico previo(p. ej., tuberculosis conocida, sarcoidosis sistémica,
lesiones destructivas del conducto en una CBP conocida) que justificalas lesiones

• Procesos en los que «se sospecha la causa», dado que el aspecto de los granulomas o
la correlación histopatológica orienta a un trastorno de base probable, como la presencia.

Hepatitis vírica

La hepatitis vírica se asocia, fundamentalmente, a los virus dela hepatitis A (VHA), B

(VHB), C (VHC), D (VHD) y E (VHE).

Virus de la hepatitis A

La hepatitis A suele ser una enfermedad benigna autolimitada,que tiene un período de

incubación de 2-6 semanas (media28 días). El VHA no provoca una hepatitis crónica ni un
estadode portador. Es raro que ocasione una hepatitis fulminante yla mortalidad es solo
del 0,1%. El VHA se encuentra en todo elmundo y es endémico en países con
condiciones de higiene ysanitarias precarias, de forma que la mayor parte de las
personasnacidas en estos países presentan anticuerpos detectables frenteal VHA a los 10
años de edad. Las epidemias no son raras. Laenfermedad suele ser leve o asintomática
en niños, y las formasmás graves de infección por VHA afectan a adultos.El VHA se
transmite por la ingesta de agua y alimentos conta-minados y se elimina a través de las
heces durante 2-3 semanasantes y 1 semana después de aparecer la ictericia. El VHA
nose elimina en cantidad significativa por el semen, la saliva o laorina. El contacto
personal estrecho con una persona infectadadurante el período de eliminación fecal, con
contaminaciónfecal-oral, es responsable de la mayor parte de los casos y explicalos
brotes en algunas instituciones, como escuelas o guarderías.

Virus de la hepatitis B

El VHB puede provocar varios síndromes clínicos:

• Hepatitis aguda con recuperación y eliminación del virus

• Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva

• Hepatitis crónica no progresiva

• Enfermedad progresiva crónica, que en ocasiones culmina en una cirrosis

• Estado de portador asintomático.

La hepatopatía crónica asociada al VHB es un precursor impor-tante para el desarrollo del
Carcinoma hepatocelular.

El VHB se encuentra en la sangre durante los últimos estadios de un período de

incubación prolongado (4-26 semanas) y durante los episodios activos dehepatitis aguda
y crónica. Asimismo, se identifica en todos loslíquidos corporales fisiológicos y
patológicos, salvo en las heces.

Virus de la hepatitis C

La principal vía de transmisión es la inoculación de sangre, yel consumo de drogas

intravenosas produce al menos el 60% delos casos en EE. UU. Afortunadamente, la
transmisión porhemoderivados es actualmente infrecuente y solo justifica el4% de todas
las infecciones agudas por VHC.

La frecuencia de transmisión sexual y vertical es baja.Las infecciones de origen

desconocido representan el 9-27%de los casos. La infección por VHC progresa con una
frecuenciamuy superior a la infección por VHB a una enfermedad crónica y, finalmente, a
la cirrosis. El período de incubación de la hepatitis C oscila entre 2 y 26 se-manas, con
una media de 6-12 semanas. La hepatitis C agudaes asintomática en el 75% de los
pacientes y pasa desapercibida con facilidad.

Virus de la hepatitis D

El virus VHD es un virus ARN único con defecto en la replicación, que solo provoca
infección cuando se encapsula por HBsAg. Por tanto, aunque taxonómicamente es
distinto del VHB, el VHD depende totalmentede la coinfección con VHB para su
multiplicación.

Virus de la hepatitis E

La hepatitis E se transmite por vía enteral y es una infeccióntransmitida por el agua

después de la lactancia. El VHE es un virus ARN de una sola cadena sin
envoltura.Durante la infección activa se puede reconocer un antígenoespecífico, Ag VHE,
en el citoplasma de los hepatocitos. Losvirus se pueden detectar en las heces, y en el
suero se reconocenanticuerpos IgM e IgG frente a VHE.

A continuación, se describe brevemente el pronóstico clínicode las hepatitis víricas.

Infección asintomática: No resulta sorprendente que los pa-cientes con infección

asintomática solo sean diagnosticados deforma incidental a raíz de un aumento mínimo
de las amino-transferasas séricas o cuando se demuestran unos anticuerposantivíricos.

Hepatitis vírica aguda: Cualquiera de los virus hepatótropospuede provocar una hepatitis
vírica aguda. Las infeccionesagudas por VHB se detectan con facilidad, pero es raro que
sediagnostiquen las ocasionadas por VHC.

GRECIA
Hepatitis crónica.

La hepatitis crónica se define por la presenciade evidencia sintomática, bioquímica o

serológica de hepato-patía mantenida o recidivante durante más de 6 meses,
condemostración histológica de inflamación y necrosis. Aunquela mayor parte de los
casos se deben a los virus de la hepatitis,existen muchas otras causas de hepatitis
crónica como la autoinmunidad, los fármacos y las toxinas,la enfermedad de Wilson y la
deficiencia de AAT.

Hepatitis fulminante.

En un porcentaje de pacientes con hepatitis aguda A, B, D o E muy pequeño, se produce

un fracaso hepático agudo por necrosis hepática masiva (salvo en los sujetos
inmunodeprimidos, el VHC prácticamente nunca provoca este fracaso hepático agudo).
Los casos que evolucionan de forma más prolongada en semanas o meses suelen
denominarse «necrosis hepática subaguda»; el hígado muestra tanto necrosis masiva
como hiperplasia regenerativa. Como se comenta más adelante, los fármacos y las
sustancias químicas también pueden ocasionar una necrosis hepática masiva.

Otras infecciones víricas hepáticas

• La infección por virus de Epstein-Barr (VEB) puede ocasionaruna hepatitis leve durante
la fase aguda de una mononu-cleosis infecciosa.

• La infección por citomegalovirus, sobre todo en los recién na-cidos o en sujetos

inmunodeprimidos, puede provocar lostípicos cambios citomegálicos por este virus en
casi cual-quier célula hepática, como los hepatocitos, los colangiocitosy las células
endoteliales.

• La infección por virus herpes simple puede afectar a los he-patocitos en recién nacidos o
pacientes inmunodeprimidos,con aparición de los típicos cambios citopáticos y necrosis
hepática.

• La fiebre amarilla, que ha sido una causa importante y grave de hepatitis en los países
tropicales, produce apoptosis delos hepatocitos, que puede ser extensa. Los hepatocitos
apoptósicos son intensamente eosinófilos y se denominan cuerpos de Councilman en
honor al patólogo que los des-cribió. Con menos frecuencia se pueden encontrar casosde
hepatitis en niños y en pacientes inmunodeprimidos con infecciones por el virus de la
rubéola, adenovirus o enterovirus.

Hepatitis autoinmunitaria

La hepatitis autoinmunitaria es un trastorno crónico asociado a características histológicas

que pueden resultar indistinguibles de las hepatitis crónicas víricas. Esta enfermedad
puedeseguir un curso indolente o más grave y es típica la espectacular respuesta al
tratamiento inmunosupresor. Entre sus principales características se encuentran:
• Predominio en mujeres (70%)• Ausencia de datos serológicos de infección vírica•
Aumento de las concentraciones de IgG sérica (superiores a 2,5 g/dl)

• Concentraciones altas de autoanticuerpos en el 80% de los casos

• Presencia de otras formas de enfermedad autoinmunitaria hasta en el 60% de los

pacientes, entre ellas la artritis reumatoide, la tiroiditis, el síndrome de Sjögren y la colitis
ulcerosa.

TRASTORNOS CIRCULATORIOS

Dado el enorme flujo de sangre que atraviesa el hígado, no essorprendente que los
trastornos circulatorios tengan un notableimpacto sobre el hígado. Estos trastornos se
pueden agruparsegún se altere el flujo sanguíneo que llega, sale o atraviesa elhígado.

Alteraciones del flujo sanguíneo que llega al hígado

Flujo de entrada arterial hepático

Los infartos hepáticos son infrecuentes, gracias a la doble irriga-ción del hígado. La
interrupción de la arteria hepática principalno siempre provoca una necrosis isquémica del
órgano, porqueel flujo de sangre arterial retrógrado por los vasos accesorios y elaporte
venoso portal pueden mantener el parénquima hepático.La única excepción sería la
trombosis de la arteria hepáticaen el hígado trasplantado, que suele provocar la pérdida
delórgano. La trombosis o la compresión de la rama intrahepáticade la arteria hepática en
la panarteritis nudosa (v.capítulo 9),la embolia, la neoplasia o la septicemia pueden
ocasionar uninfarto parenquimatoso localizado.

Obstrucción y trombosis de la vena porta

El bloqueo extrahepático de la vena porta puede ser lento ytolerarse bien o aparecer de
forma extremadamente grave y conriesgo de muerte para el paciente; la mayor parte de
los casosse encuentran entre estos dos extremos. La oclusión de la venaporta o algunas
de sus ramas principales ocasionan un dolorabdominal típico y, en la mayor parte de las
ocasiones, ascitisy otras manifestaciones de hipertensión portal, como varicesesofágicas
con riesgo de rotura. La alteración aguda del flujosanguíneo visceral provoca una
importante congestión coninfarto intestinal.

Alteraciones del flujo sanguíneo a través del hígado

La causa intrahepática más frecuente de obstrucción del flujode sangre portal es la

cirrosis, según se ha comentado antes.Además, la oclusión física de los sinusoides ocurre
en un grupopequeño, pero importante, de enfermedades. En la drepanoci-tosis, los
sinusoides hepáticos son obstruidos por los eritrocitosdrepanocíticos, lo que produce una
necrosis parenquimatosapanlobulillar. La coagulación intravascular diseminada da lugar
auna oclusión de los sinusoides en algunos casos.

Obstrucción del flujo venoso de salida hepático

Trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari)

El síndrome de Budd-Chiari se debe a una trombosis que afectaa una o más de las venas
hepáticas principales y se caracteriza porhepatomegalia, ascitis y dolor abdominal. La
trombosis de lavena hepática se asocia a síndromes mieloproliferativos (sobretodo
policitemia vera), embarazo, posparto, uso de anticoncep-tivos orales, hemoglobinuria
paroxística nocturna y tumoresmalignos intraabdominales, sobre todo CHC.

TRASTORNOS DE LA VESÍCULA BILIAR Y DE LA VÍA BILIAREXTRAHEPÁTICA

Ictericia y colestasis

La ictericia se debe a la retención de bilis. La formación de bilis en elhígado tiene dos

funciones fundamentales. En primer lugar, la bilises la principal vía de eliminación de la
bilirrubina, del exceso de co-lesterol y de los xenobióticos que no son lo bastante
hidrosolublespara ser eliminados por la orina. En segundo lugar, las sales
biliaressecretadas y las moléculas de fosfolípidos favorecen la emulsión delas grasas de
la dieta en la luz del intestino. La formación de bilis esun proceso complejo y se altera con
facilidad en diversas lesioneshepáticas. Por tanto, laictericia, que es una decoloración
amari-llenta de la piel y de las escleróticas, aparece cuando la retenciónsistémica de
bilirrubina determina unas concentraciones séricassuperiores a 2 mg/dl (las
concentraciones normales en adultos soninferiores a 1,2 mg/dl). La colestasis se define
como la retenciónsistémica no solo de bilirrubina sino también de otros solutoseliminados
por la bilis (sobre todo sales biliares y colesterol).

• La ictericia se maniesta cuando la retencin de bilirrubina se asocia a unas

concentraciones séricas superiores a2 mg/dl.

• La hepatitis y la obstruccin intraheptica o extraheptica del flujo biliar son las causas
más frecuentes de ictericia poracumulación de bilirrubina no conjugada.

• Las anemias hemolíticas son la causa ms frecuente de ictericia por acumulación de
bilirrubina no conjugada.

• La colestasis es una alteracin del ujo de la bilis que determina la retención de

bilirrubina, ácidos biliares y coles-terol.

• La fosfatasa alcalina sérica suele estar aumentada en los procesos que cursan con
colestasis.

NORELVIS
Colelitiasis (cálculos vesiculares)

Los cálculos afectan al 10-20% de los adultos de países occidentalesdel hemisferio norte,
al 20-40% de los de países latinoamericanosy solo al 3-4% de los asiáticos. Se
describendos tipos fundamentales de cálculos: cálculos de colesterol, quecontienen
colesterol monohidrato cristalino (80% de los cálculosen los países occidentales), y los
cálculos pigmentarios, que estánconstituidos por sales de bilirrubinato cálcico.

PATOGENIA

La formación de bilis es la única forma importante de eliminar elexceso de colesterol del

cuerpo, como colesterol libre o comosales biliares. El colesterol se vuelve hidrosoluble
mediante laagregación con sales biliares y lecitinas. Cuando las concentra-ciones de
colesterol superan la capacidad de la bilis para solubi-lizarse (sobresaturación), el
colesterol no puede seguir disperso,por lo que se cristaliza y abandona la solución. La
formación decálculos de colesterol aumenta por la hipomotilidad de lavesícula biliar
(estasis), que favorece la nucleación, y por la hipersecreción de moco, con el consiguiente
atrapamien-to de los cristales, lo que fomenta su agregación en cristales.La formación de
cálculos pigmentarios es más probablecuando existe bilirrubina no conjugada en el árbol
biliar, comosucede en las anemias hemolíticas y en las infecciones de la víabiliar. Los
precipitados están constituidos, principalmente, porsales de bilirrubinato cálcico
insolubles.

Características clínicas

El 70-80% de los individuos con cálculos están asintomáticosdurante toda su vida y su

riesgo de sufrir síntomas se reducecon el tiempo. Sin embargo, en una desafortunada
minoríade afectados los síntomas son llamativos. En general, aparecedolor, con
frecuencia muy intenso, que típicamente se localizaen el cuadrante superior derecho o la
región epigástrica y quepuede ser constante o, menos habitualmente, espasmódico.
Estedolor de «tipo biliar» se debe a la obstrucción de la vesícula ode la vía biliares o a la
inflamación de la propia vesícula. Entrelas complicaciones más graves se encuentran el
empiema, laperforación, las fístulas, la inflamación de la vía biliar y la coles-tasis o
pancreatitis obstructiva.

Colecistitis

La inflamación de la vesícula biliar puede ser aguda, crónica oaguda superpuesta a la

crónica y casi siempre se asocia a cál-culos. En la colecistitis aguda, la vesícula suele
estar aumentadade tamaño y tensa, y tiene un color rojo brillante o violáceoparcheado,
este último debido a las hemorragias subserosas.

Colecistitis aguda calculosa

La inflamación aguda de la vesícula biliar asociada a cálculosse denomina colecistitis

aguda calculosa y viene precipitada porla obstrucción del cuello vesicular o el conducto
cístico. Es lacomplicación principal más frecuente de los cálculos y el motivo más
frecuente de la colecistectomía de urgencia. Inicialmente, la colecistitis aguda calculosa
es consecuenciade la irritación química con inflamación de la pared vesicularen presencia
de una obstrucción del flujo biliar. La acción delas fosfolipasas procedentes de la mucosa
hidroliza la lecitinabiliar a lisolecitina, que es tóxica para la mucosa.

Características clínicas

La colecistitis aguda calculosa debuta como dolor biliar de más de 6 h de duración. El

dolor es intenso, en general sordo, yafecta a la parte alta del abdomen, aunque
frecuentemente seirradia al hombro derecho. Es clásica la presencia de fiebre,náuseas,
leucocitosis y postración.

Colecistitis aguda alitiásica

El 5-12% de las vesículas extirpadas por una colecistitis aguda notienen cálculos. La
mayor parte de los casos afectan a pacientescríticos. Algunos de los factores
predisponentes más frecuentes son:

• Cirugía mayor no biliar

• Traumatismos graves (p. ej., accidentes de tráfico)

• Quemaduras importantes

• Septicemia

Otros factores que participan son la deshidratación, la estasisvesicular y la presencia de

barro biliar, el compromiso vasculary, en último término, la contaminación bacteriana.

Colecistitis crónica

La colecistitis crónica puede ser una secuela de brotes repetidosde colecistitis aguda,
aunque en la mayor parte de los casosaparece sin antecedentes de ataques agudos.
Igual que la cole-cistitis aguda, casi siempre se asocia a cálculos. Sin embargo,no parece
que estos tengan una relación directa con la apariciónde la inflamación o con el desarrollo
de dolor, dado que lacolecistitis crónica alitiásica produce síntomas y alteraciones
morfológicas similares a las encontradas en la forma calculosa

HEPATOPATÍA COLESTÁSICA

La hepatopatía colestásica incluye entidades que producen unadisfunción hepatocelular

primaria (p. ej., colestasis neonatal,colestasis secundaria a fármacos, septicemia) o
lesiones delconducto biliar, incluidas algunas de origen mecánico (p. ej.,obstrucción de los
conductos de gran calibre por un tumor ocálculos) o inflamatorio (como las enfermedades
autoinmunitarias). Las mas importantes son:

Colestasis neonatal
Como se ha comentado antes, es frecuente que se produzca unaumento temporal leve de
las concentraciones de la bilirrubinano conjugada sérica en los neonatos normales. La
hiperbili-rrubinemia conjugada prolongada que dura más de 14 días trasel parto se llama
colestasis neonatal. Las causas principales son laatresia biliar extrahepática, descrita más
adelante, y una serie detrastornos que, en conjunto, se conocen como hepatitis neonatal.
La hepatitis neonatal no es una entidad específica y los trastor-nos incluidos en este
concepto no siempre son inflamatorios.

Colestasis de la septicemia

La septicemia puede afectar al hígado de muchos modos, entrelos que se encuentran

efectos directos por una infección bacte-riana intrahepática (p. ej., formación de abscesos
o colangitisbacteriana) e isquemia secundaria a un shock séptico (sobre todoen el hígado
cirrótico) o en respuesta a productos microbianoscirculantes. Este último mecanismo
suele provocar colestasisasociada a septicemia, sobre todo cuando la infección
sistémicase debe a gérmenes gramnegativos.

Cirrosis biliar primaria

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una hepatopatía colestásicaprogresiva crónica, en

ocasiones mortal, caracterizada por ladestrucción de los conductos biliares intrahepáticos,
inflamaciónportal con formación de cicatrices y desarrollo de una cirrosiscon insuficiencia
hepática en años o décadas (tabla 15-7).Lacaracterística fundamental de la CBP es una
destrucción no supurativade los conductos biliares intrahepáticos de calibre pequeño y
mediano. La CBP es, principalmente, una enfermedad de mujeres demediana edad, con
una incidencia máxima entre los 40 y los50 años.

Curso clínico

La aparición de la CBP suele ser insidiosa, pero la enfermedad sesuele diagnosticar en

pacientes que todavía están asintomáticosal identificar concentraciones aumentadas de
fosfatasa alcalinasérica en un estudio de laboratorio rutinario. Habitualmente,el
diagnóstico se establece mediante la demostración de an-ticuerpos antimitocondriales y
por los hallazgos típicos en labiopsia. Los pacientes suelen presentar prurito y, en
general,una enfermedad evolucionada.Los sujetos no tratados suelen progresar a una
descompensa-ción hepática asociada a hipertensión portal con hemorragia porvarices y
encefalopatía hepática tras un período de dos décadaso más.

La morfología de la CBP es más típica en el estadio preci-rrótico. Los conductos biliares

interlobulillares son destruidosactivamente por inflamación linfocítica o por células plas-
máticas asociada o no a la presencia de granulomas (lesiónductal florida).

NEYER
Cirrosis biliar secundaria

La obstrucción prolongada de la vía biliar extrahepática setraduce en una grave lesión del
hígado. La causa más fre-cuente de obstrucción es la colelitiasis extrahepática.
Otrascausas de obstrucción son la atresia biliar (descrita a continua-ción), los tumores
malignos de la vía biliar y de la cabeza delpáncreas, y las estenosis secundarias a
cirugías previas.

Atresia biliar

La atresia biliar se define como una obstrucción com- pleta del flujo de bilis secundario a
la destrucción o ausencia de todoso parte de la vía biliar extrahepática. Es la causa más
frecuente demuerte por hepatopatía en los primeros años de la infancia yes responsable
de más de la mitad de los casos de trasplantehepático en niños.

Entre las principales características de la atresia biliar se encuentran:

• Inflamación y estenosis por fibrosis de los conductos hepático o colédoco

• Inflamación de los conductos biliares intrahepáticos de mayor calibre, con destrucción

progresiva de la vía biliarintrahepática

• Características de obstrucción biliar florida en la biopsia hepática (p. ej., reacción

ductular, edema con fibrosis delespacio portal y colestasis parenquimatosa)

• Fibrosis periportal y cirrosis a los 3-6 meses del parto

Colangitis esclerosante primaria

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es un trastorno coles-tásico crónico,

caracterizado por una fibrosis progresiva con des-trucción de los conductos biliares
intrahepáticos y extrahepáticosde todos los tamaños (v.tabla 15-7). Dado que los cambios
enlos conductos son parcheados, la colangiografía, ya sea endos-cópica o realizada con
ayuda de una resonancia magnética (RM),muestra el típico aspecto arrosariado de los
segmentos afectadosdel árbol biliar por la alternancia entre las estenosis estrechas ylos
conductos normales o dilatados.

Las características de la CEP son distintas en los conductos ex-trahepáticos e

intrahepáticos de gran calibre y los pequeños. Losconductos grandes tienen inflamación
crónica con inflamaciónaguda superpuesta, muy similar a las lesiones descritas en la mu-
cosa en la colitis ulcerosa.

Colestasis inducida por fármacos/toxinas

La colestasis es un rasgo frecuente de las lesiones hepáticassecundarias a toxinas o

fármacos y puede aparecer sola o com-binada con rasgos de hepatitis. Cuando la lesión
hepatocíticaes mínima, se habla de colestasis leve, que se caracteriza por ta-pones
biliares canaliculares y/o tumefacción de los hepatocitosmedios o centrolobulillares y
acumulación de pigmento biliar enel citoplasma.
La hepatitis colestásica, en la que coexisten rasgosde colestasis (aumento de las
concentraciones de bilirrubina yfosfatasa alcalina sérica, colestasis canalicular y
hepatocelular)y de hepatitis (aumento de las concentraciones de transaminasasséricas,
hepatitis lobulillar y de interfase), es una característicaespecialmente sugestiva de lesión
asociada a toxinas o fármacos.Algunas causas frecuentes o bien conocidas de este tipo
de lesio-nes son los esteroides anticonceptivos o anabólicos alquiladosen C17, la
nutrición parenteral total y los antibióticos.

Enfermedades hepáticas metabólicas

Hígado graso no alcohólico

El HGNA es un trastorno frecuente en el cual se produce unhígado graso en una persona

que no consume alcohol. El hígadopuede presentar cualquiera de los tres tipos de
cambios des-critos antes (esteatosis, esteatohepatitis y cirrosis).

El HGNA se asocia a síndrome metablico, obesidad, diabetes de tipo 2 y dislipidemia y/o

hipertensión.

PATOGENIA

El síndrome metabólico se define por la presencia de al menosdos de los siguientes

cuadros: obesidad, resistencia a la insulina,dislipidemia e hipertensión. En los pacientes
con síndrome meta-bólico, la presencia de diabetes de tipo 2 y obesidad es el mayorfactor
predisponente de fibrosis grave y progresión de la enfer-medad. La resistencia a la
insulina determina la acumulación detriglicéridos en los hepatocitos al menos por tres
mecanismos:

• Alteraciones de la oxidación de los ácidos grasos• Aumento de la síntesis y captación de

los ácidos grasos• Menor secreción hepática del colesterol ligado a las lipo

-proteínas de muy baja densidadLos hepatocitos cargados de grasa son muy sensibles a
los pro-ductos de peroxidación lipídica generados mediante el estrésoxidativo, que
pueden ocasionar lesiones en las membranasmitocondriales y plasmáticas, así como
provocar la apoptosis.

El HGNA es la causa más frecuente de aumento incidentalde las transaminasas séricas.

La mayoría de las personas conesteatosis están asintomáticas; los pacientes con una
esteatohe-patitis o fibrosis activas también pueden estarlo, aunque algunospresentan
fatiga, malestar, molestias en el cuadrante superiorderecho o síntomas más graves en
relación con una hepatopatíacrónica.

Hemocromatosis

El término hemocromatosis hereditaria alude a unos trastornosgenéticos caracterizados

por una acumulación excesiva de hierrocorporal, que se suele depositar en el hígado, el
páncreas y elcorazón. Al menos se han descrito cuatro variantes genéticas de hemo-
cromatosis hereditaria. La más frecuente es una autosómica recesivade aparición adulta
asociada a mutaciones del gen HFE. Las formas deacumulación de hierro adquiridas por
fuentes conocidas de excesode hierro se denominan sobrecarga de hierro secundaria.
Entre lasmás importantes se encuentran las transfusiones múltiples, laeritropoyesis
ineficaz (como sucede en las b-talasemias y los sín-dromes mielodisplásicos) y el
aumento de la ingesta de hierro.

PATOGENIA

El contenido total de hierro del cuerpo está estrechamenteregulado, de forma que las
pérdidas diarias de hierro se com-pensan con la absorción digestiva, dado que no existe
ningunavía de excreción para el exceso de hierro absorbido. En la hemocromatosis
hereditaria se encuentra un defectoen la regulación de la absorción intestinal de hierrode
la dieta, que determina la acumulación neta de0,5-1 g/año de hierro. Típicamente, la
hemocromatosis hereditaria se manifiestatras acumularse 20 g de hierro de depósito. Sea
cual sea lacausa, el exceso de hierro parece ocasionar toxicidad directasobre los tejidos
por los siguientes mecanismos:

• Peroxidación de los lípidos a través de reacciones con radicales libres catalizadas por
hierro

• Estimulación de la formación de colágeno

• Interacciones directas entre el hierro y el ADN.

Los cambios morfológicos de la hemocromatosis hereditaria sonrespuestas al depósito de

hemosiderina en los siguientesórganos (por orden de gravedad decreciente): hígado,
páncreas,miocardio, hipófisis, glándulas suprarrenal, tiroidea y paratiroi-dea,
articulaciones y piel. En el hígado, el hierro se hace evidentecomo gránulos de
hemosiderina de color dorado-amarillento,que se encuentran en el citoplasma de los
hepatocitos peri-portales y que se tiñen de azul con la tinción azul de Prusia. El hierro es
unahepatotoxina directa y es típica la ausencia de inflamación. Eneste estadio, el hígado
es algo más grande de lo normal, densoy de color marrón achocolatado. Lentamente, se
desarrollantabiques fibrosos, que unen los espacios portales entre ellosy que culminan en
una cirrosis en un hígado intensamentepigmentado (pardo muy oscuro o negro).

Manifestaciones clinicas

Entre las manifestaciones principales se encuentran hepatome-galia, pigmentación

cutánea (sobre todo en áreas expuestas al sol),alteraciones de la homeostasis de la
glucosa o diabetes mellitusfranca por destrucción de los islotes pancreáticos,
disfuncióncardíaca (arritmias, miocardiopatía) y artritis atípicas.

NAZARET

Enfermedad de Wilson

Este trastorno autosómico recesivo se caracteriza por la acumu-lación de concentraciones

tóxicas de cobre en muchos tejidos yórganos, sobre todo el hígado, el encéfalo y los ojos.
La causason mutaciones con pérdida de función del gen ATP7B, de las que se han
identificado más de 300.

PATOGENIA

La fisiología normal del cobre implica la siguiente secuencia:

1. Absorción del cobre ingerido (2-5 mg/día)

2. Transporte plasmático formando complejos con la albúmina

3. Captación hepatocelular, tras la cual se produce la unión a una alfa 2-globulina

(apoceruloplasmina) para dar origen a laceruloplasmina.

4. Secreción del cobre ligado a la ceruloplasmina hacia elplasma, donde representa el 90-
95% del cobre plasmático

5. Captación hepática de la ceruloplasmina desialilada envejeci-da a partir del plasma,

tras la cual se produce la degradaciónen los lisosomas y la secreción del cobre libre hacia
la bilis.

En la enfermedad de Wilson, los pasos iniciales de la absorción delcobre y su transporte

hacia el hígado son normales. Sin embargo,como no existe actividad ATP7B, el cobre no
puede unirse a laapoceruloplasmina ni ser excretado hacia la bilis, que es la prin-cipal vía
de eliminación del cobre del organismo. Por este motivo, se acumula cobre de forma
progresiva en los hepatocitos,lo que parece provocar lesiones tóxicas por un mecanismo
en trespasos: 1) inducción de la formación de radicales libres; 2) unión agrupos sulfhidrilo
de las proteínas celulares, y 3) desplazamientode otros metales en las metaloenzimas
hepáticas.En general, a partir de los 5 años, el cobre empieza a ser libera-do de los
hepatocitos lesionados y que están sobrecargados delmismo, de modo que pasa a la
circulación. El cobre libre generaoxidantes que pueden ocasionar la hemólisis de los
eritrocitos;también se deposita en muchos otros tejidos, como el encéfalo,la córnea, los
riñones, huesos, articulaciones y glándulas parati-roideas, donde produce daños por los
mismos mecanismos im-plicados en las lesiones de los hepatocitos. Asimismo, se
observaun aumento importante de la excreción urinaria de cobre.

Características clínicas

La edad de aparición y la presentación clínica de la enfermedad deWilson son muy

variables, pero es raro que este trastorno se hagamanifiesto antes de los 6 años de edad
o en ancianos. La presentaciónmás frecuente es una hepatopatía aguda o crónica. Las
manifestacio-nes neuropsiquiátricas, como trastornos de conducta leves, psicosisfranca o
un cuadro parkinsoniano, son las características inicialesen la mayor parte del resto de
casos. A diferencia de casi todas lasdemás formas de cirrosis, el CHC es
extremadamente infrecuente enla enfermedad de Wilson.

Deficiencia de alfa 1-antitripsina

La deficiencia de AAT es un trastorno autosómico recesivo carac-terizado por unas
concentraciones séricas excesivamente bajasde este inhibidor de proteasas. La función
principal de la AATes inhibir las proteasas, sobre todo la elastasa de los
neutrófilosliberada en focos de inflamación. La deficiencia de AAT produceun enfisema
pulmonar, porque la ausencia relativa de actividadde esta proteína permite una actividad
no contrarrestada de lasproteasas que destruyen los tejidos (v.capítulo 12). La hepatopa-
tía se debe a la retención de la AAT mutante en el hígado.

PATOGENIA

La AAT es una pequeña glucoproteína plasmática (394 ami-noácidos) sintetizada, sobre

todo, en los hepatocitos. El gen AAT, localizado en el cromosoma 14 del ser humano, es
muypolimorfo y se han identificado al menos 75 formas. La mayorparte de las variantes
alélicas determinan unas concentracionesnormales o ligeramente reducidas de AAT
sérica.

Curso clínico

El 10-20% de todos los recién nacidos con deficiencia de AATdesarrollan colestasis. Los
niños mayores, adolescentes o adultospueden tener síntomas de presentación
relacionados con unahepatitis crónica, cirrosis o enfermedad pulmonar.

TUMORES Y NÓDULOS HEPÁTICOS

tumores benignos

Las lesiones benignas más frecuentes del hígado son los angiomascavernosos, que son
idénticos a los originados en otras partesdel cuerpo (v.capítulo 9). Estas lesiones bien
delimitadas es-tán constituidas por canales vasculares revestidos por célulasendoteliales
y estroma interpuesto. Aparecen como nódulosdelimitados, son de color rojo-azulado y
blandos, suelen medirmenos de 2 cm y, con frecuencia, se encuentran situados di-
rectamente por debajo de la cápsula.

Los complejos de von Meyenburg son otro hallazgo benignorelativamente frecuente en el

hígado. Se asume que son hamar-tomas congénitos de conductos biliares y, en general,
aparecenaislados o en número pequeño. Están constituidos por estructu-ras similares a
los conductos biliares, separados por un estromablando y densamente colágeno.

Hiperplasia nodular focal

La hiperplasia nodular focal (HNF) se encuentra, principalmente,en hígados normales. Se

trata de una lesión localizada, biendelimitada y mal encapsulada que está constituida por
nó-dulos de hepatocitos hiperplásicos con una cicatriz centralfibrosa estrellada. No se
trata de una verdadera neoplasia sinode una respuesta al flujo vascular anómalo a través
de unaalteración vascular congénita o adquirida, que origina áreas de regeneración del
parénquima que alternan con otras de atrofia.

Adenoma hepático
El adenoma hepático es una neoplasia hepatocelular benigna,suele afectar a mujeres en
edad fértil que han empleado anti-conceptivos orales y puede resolverse cuando se
interrumpeel uso de hormonas. Estas lesiones suelen ser tumores biendelimitados, no
encapsulados, que pueden ser pálidos, pardo-amarillentos o mostrar un tinte biliar y que
pueden alcanzar30 cm de diámetro.

Los adenomas hepatocelulares son importantes por tresmotivos: 1) cuando se manifiestan

como una masa intrahe-pática, se pueden confundir con un CHC de mal pronóstico;2) los
adenomas subcapsulares pueden romperse, sobre tododurante el embarazo (por
estimulación estrógena) y ocasionaruna hemorragia intraabdominal con riesgo vital, y 3)
aunquees raro malignicen, los adenomas que tienen mutaciones de la b-catenina tienen
un riesgo de evolución a CHC.

Tumores malignos

• Los tumores hepticos malignos ms frecuentes son las metástasis de carcinomas,
sobre todo con origen en elcolon, los pulmones y las mamas.

• El principal tumor maligno primario es el CHC. Es frecuente en algunas regiones de Asia

y África, y su incidencia estáaumentando en EE. UU.

• Los principales agentes etiolgicos del CHC son las hepa-titis B y C, la cirrosis
alcohólica, la hemocromatosis y, conmenos frecuencia, la tirosinemia y la deficiencia de
AAT.

• En las poblaciones occidentales, el 90% de los CHC se desarrollan sobre hígados

cirróticos, mientras que en Asiacasi el 50% lo hacen en hígados sin cirrosis.

• La inamacin crnica y la regeneracin celular asociadas a hepatitis vírica pueden ser

factores predisponentes parael desarrollo del carcinoma.

• Los CHC pueden ser unifocales o multifocales, suelen invadir los vasos y pueden
recordar, en grado variable, laarquitectura del hígado normal.

ARIANA

Patologia Robbins 9º edicion