INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 4-30-128/72

NOTAS MEDICAS
Y PRESCRIPCION

CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

PLANTA DE REPRODUCCIONES GR
320ANV.
ANV.
2445
2445 001

HOJA No.
NOTAS MEDICAS CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

320 001
 INST

TRIAGE Y

Fecha y hora de llegada a urgencia

Fecha y hora inicio triage

Fecha y hora término triage

NIVEL DE GRAVEDAD

Fecha y hora

Motivo de la atención

Resumen del interrogatorio

Exploración física

Auxiliares de diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico

Nombre, matrícula y firma del

médico
320 001 2445 ANV.
ITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOTA INICIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

TRIAGE
Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Glucemia capilar Escala de Glasgow

I: Rojo II:Naranja III: Amarillo IV: Verde V: Azul

NOTA MEDICA INICAL DE URGENCIAS

PLANTA DE REPRODUCCIONES GR
 4-30-8/98
NUMERO DE SERGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
REFERENCIA:

ORDINARIO URGENTE C.U.R.P.

ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE:

DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION:

UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION:

FECHA DE LA SOLICITUD: FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ:

DIA MES AÑO DIA MES AÑO
RESUMEN CLINICO

MOTIVO DEL ENVIO: 7.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA

1.- FALTA DE RESPUESTA FABORABLE AL TRATAMIENTO METODO ANTICONCEPTIVO

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES
3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIIAGNOSTICO ESPECIALES
4.- RIESGO DE SECUELAS
5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA
6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
FIRMA DE ACEPTACION DEL PACIENTE
8.- OTRO(S) (ESPECIFIQUE)

INCAPACIDAD:

No. DE FOLIO POR DIAS RAMO DE SEGURO:

FECHA DE INICIO ENFERMEDAD GENERAL

DIA MES AÑO RIESGO DE TRABAJO

INICIAL SUBSECUENTE No. DE DIAS ACUMULADOS MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

DRA SANCHEZ HERNANDEZ VIRIDIANA 9715411 2

.
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
320 001 8335 ANV
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE: DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES) DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES)

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS

CODIGO SIE
RESMEN CLINICO

4.- Medicamentos

NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL

INCAPACIDAD

NO AMERITA INCAPACIDAD

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE

REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO

ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA NUMERO DE DIAS QUE AMPARA

DIA MES AÑO

RAMA DEL SEGURO: MATERNIDAD:

ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE ENLAC POSTNATAL

TRABAJO E

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA SCMV**M.I.*ELY**

320 001 8335 REV
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente s) de IMSS FORMA 4-30-9

Número de Afiliaciòn Nombre

Para el Médico

Recibí Recibí

RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR

Recibí

ENLACE DE ARCHIVO CLINICO

Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente s) de IMSS FORMA 4-30-9

Número de Afiliaciòn Nombre

Para el Médico

Recibí Recibí

RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR

Recibí

ENLACE DE ARCHIVO CLINICO

 FOLIO:MAT 1534 FORMA 4-105-2001

320 001 2593 01

NOMBRE DEL PACIENTE:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CEDULA DE AFILIACION:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL MEDICO:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO

NUM. DE MATRICULA:
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO

FIRMA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

CEDULA DE AFILIACION:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO

NOMBRE DEL MEDICO:

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO

NUM. DE MATRICULA:

HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE

MEDICINA INTERNA FIRMA:

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION

EXAMENES SOLICITADOS:

320 001 2593 01

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION

HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

No. CONSULTORIO TURNO

PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE
EN CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y

LEGIBLE
SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO REGION ANATOMICA INTERESADA
SOLICITADO
CRANEO
SENOS PARANASALES

ABDOMEN SIMPLE

ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO

COLECISTOGRAFIA

COLON POR ENEMA

TORAX P.A.

UROGRAFIA EXCRETORA

COLUMNA VERTEBRAL

HUESOS
OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 ANV.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE

ORDINARIA URGENTE CURP

FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO

PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE
EN CAMA SALA DE
No. ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y

LEGIBLE
SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO REGION ANATOMICA INTERESADA
SOLICITADO
CRANEO
SENOS PARANASALES

ABDOMEN SIMPLE

ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO

COLECISTOGRAFIA

COLON POR ENEMA

TORAX P.A.

UROGRAFIA EXCRETORA

COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
 MF-4-30-53/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOMBRE DEL PÀCIENTE

ESTUDIO SOCIAL MEDICO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION

EDAD ( ) SEXO Masculino ( ) Femenino ( ) No. CONSULTORIO TURNO

D
A ESTADO CIVIL OCUPACION
T
O DOMICILIO
S CALLE No. INTERIOR COLONIA C.P.

G
E
CIUDAD ESTADO TELEFONO
N
E
R MEDICO FAMILIAR
A NOMBRE MATRICULA
L
E
FECHA DE REALIZACION DEL
ESTUDIO S
DIA MES AÑO

ESTUDIO SOLICITADO POR

OBJETIVO DEL ESTUDIO

D DATOS DEL PACIENTE

A
T
O
S

D
E

E
X
P
L
O
R
A
C
DATOS AUXILIARES
I
O
N

D
E
L

C
A
S DATOS ECONOMICOS
O

001 0985
D
A
T
CONDICIONES DEL HOGAR
O
S

D
E

E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N

D
E
L

C DATOS COMPLEMENTARIOS
A
S
O

DEL PACIENTE
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O

S
O
C
I DE LA FAMILIA
A
L

M
E
D
I
C
O

PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL

P
L
A
N

D
E

T
R
ACCIONES REALIZADAS
A
T
A
M
I
E
N
T
O

S
O
C
I FECHA DE TERMINACION DEL ESTUDIO
A
L DIA MES AÑO

TRABAJADORA SOCIAL
NOMBRE FIRMA MATRICULA
REVERSO 001 0985