HISTORIA CLINICA MATERNIDAD PARTO EUTOC ICO

DATOS PERSONALES
NOMBRE FLORA MOYA MAMAN!
SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 02/10/199 2
EDAD: 24 años
ESTADO CIVIL: Casada
PROCEDENCIA: Cochabamba
RESIDENCIA ACTUAL: Cochabamba-Tiquipaya
OCUPACION : Ama de casa
GRADO DE INSTRUCCIÓN : primario
FECHA DE INGRESO: 29/10/2016 HORA: 07:30
FUENTE DE LA HISTORIA: La misma paciente que merece confianza .
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 24 años de edad, Segundigesta acude al servicio de
emergencia con cuadro clínico de +/- 4 horas de evolución caracterizado por presentar
dolor abdominal tipo espasmódico localizado en región hipogastrio que aumenta en
frecuencia duración e intensidad que se irradia a región lumbosacra y genitales además
refiere eliminación de líquido claro grumoso en moderada cantidad e indica embarazo de
9 meses y realizo 7 controles prenatales en nuestro servicio.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Alcohol: No refiere.
Tabaco: No refiere consumo . . ~- .
Drogg,s: No:-[¡Epfj~r~ c;:o,n,s,urr;iq. , r, ,;,:) 1? , l, - i\/ .?··:,
Alimenk;icióm .:var:i0da, rico .en carbohidratos, proteínas -y, ..grasas. Refiere entre 3 a 4
consumos diari0s•¡ •., ·
Vivienda : Casa alquilada de ladrillo. Cuenta con todos los s~.rvicios basicos . .
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades de la niñez: IRAS propias de la edad tratadas ambulatoriamente.
Enfermedades del adulto: No refiere patología,
Hospitalizaciones previas: No Refiere hospitalización
Cirurgias: No refiere cirurgias. . .
Transfusiones sanguíneas: No refiere transfusiones.
Traumatismos: No refiere traumatismos.
Alergias: No refiere alergias.
ANTECEDENTES FAMIL!ARES: , _ _
Padre: .fa/le~ido de 7~ anos, desconoce lo causa ..
· · Madre: Viva de 65 años aparentemente sana. .
He.r manos: 8, vivos, Aparentemente sanos.3 ~ombres; 5 muieres.
Hijos: 1 hijo, vivo aparentemente sano. l varon .
Pareja: l, varón. 29 años, Aparentemente sano.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:
Me norca: 13 años . . . ·, derada
. t le··5 : Regulares . a ..cada 28-29 dios de 3 a 4 dios de durac1on en mo
Ciclos mens rua • ·. '
cantidad. • · · ,. .· . ·8 -
Inicio de la vida sexual activa . 1 anos.
Reconoce: 1 pareja sexual. .. ..
M, todos de Qlan,ifi~aéión fam1l1ar: no utiliza . .
. e . . 1:~FUM·: 04Í02/16 FPP: 11/11/16 GlPl AO_CO utosico
G 1; h_a é:y.,'2,\ 1.fios s~., C?8fi~~.~:·P~q~ucto de sex~ masculino por parto e
 ANTECEDENTES DEL EMBARAZO
1ª Mitad del embarazo: No refiere intecurrenc ias .
2ª Mitad del embarazo: No re fiere inlecurrencias.
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:
SNC: Sin Particular.
SCP: Sin Partic ular
SGI : Sin Partic ular
SGU : Referido em enfermedad a c tu al.
SME: Sin Particula r
1. EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente en regular estado general, afebril, normohidratada, quejumbrosa, conciente y
orientada en las 3 esferas.
2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
PIEL Y MUCOSAS: Húmedas y rosadas.
CABEZA: Normocéfala, con implantación pilosa normal.
º!OS: Parpados simétricos, cejas y pestañas de implantación y cantidad normal, c onjuntivas
humedas Y rosadas, pupilas isocóricas fotorreactivas
0l00S: Pabellones auriculares simétricos, de aspecto, configuración e implantación normal,
conducto auditivo externo permeable.
NARIZ: Mediana, simétrica de forma piramidal, fosas nasales permeables.
BOCA: Labios simétricos, mucosa labial y gingival húmeda y rosada, lengua de tamaño y
forma normal, arcada dental en regular estado general.
CUELLO: Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpables, motilidad conservada .
TORAX: Anterior: Inspección: movimientos respiratorios conservados.
MAMAS: Simétricas, con areola y pezón hiperpigmentados.
Palpación: elasticidad e expansibilidad conservada,
Auscultación: Corozón rítmico, regular y normofonetico.
Posterior: Inspección: movimientos respiratorios conservados.
Palpación: elasticidad, expansibilidad y vibraciones vocales conservadas.
Percusión: sonoridad normal.
Auscultación : Pulmones con murmullo vesicular conservado en ambos c ampos
pulmonares.
ABDOMEN: globoso a expensas de útero grávido. AU: 33 cm se palpa producto en
situación longitud dorso izquierdo presentación cefálico móvil
DU: 3/l 0/35 ++ FCF : 140 x' MF ( + )
MANIOBRAS DE LEOPOLD:
1° MANIOBRA: A nivel de fondo uterino se palpa superficie amplia, reducti ble irregular
compatible con polo pélvico.
2ª MANIOBRA: A nivel de hemiabdomen materno izquierdo, se palpa superficie , lisa, regular
convexa compatible con dorso fetal.
3° MANIOBRA: A nivel de hipogastrio se palpa superficie regular, dura e irreductible
compatible con polo cefálico.
4ª MANIOBRA: A nivel de hipogastrio se palpa polo cefálico fijo.
GENITALES EXTERNOS: Forma y aspecto normal para el sexo femenino, se evidencia pérdida
de líquido transparente.
Tacto Vaginal: .
Vagina de paredes elásticas con cérvix intermedio con 4 cm de dilatación borram1ento SO %
membranas rotas Polo cefálico en primer plano de Hodge.
EXTREMIDADES: Tono y trofismo conservado
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

l. G2 Pl C0 A0
2. Embarazo de+/- 38 sem x FUM
3. Feto Único Vivo por FCF
4. Primer periodo de Trabajo de parto
5. RPM +/- 4 Horas

CONDUCTA: INTERNACIÓN
ATENCIÓN AL PARTO Y RECIÉN NACIDO

NOTA DE ADMISION

Paciente, sexo femenino, 28 años multigesta, acude a nuestro servicio de emergencia con
cuadro clínico de +/-8 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal de tipo
espasmótico en abdomen inferior con acentuación en hipogastrio que se irradia a región
lumbar compatible con trabajo de parto. Refiere embarazo de 9 meses y que realizó 5
controles pre natales en centro de salud de Yungas .
Antecedentes Gineco Obstétricos:
FUM: 01 /01/ 16 FPP OÚ 10/ 16 G3P2 AOCO
Examen físico:
Paciente multigesta, en buen estado general, consiente orientada en las 3 esteras ,
afebril, hemodinamicamente estable.
SV: PA: 110/ 68 mmHg. FC : 80 x' FR: 18 x' T: 36 .8 ºC .
Cabeza: Normocéfala con pupilas isocóricas fotorreactivas .
• Tórax: Expansibilidad y elasticidad conservada
Mamas: Asimétricas con areola y pezón hiperpigmentados
Cardiopulmonar: Clínicamente normal.
• Abdomen: Globoso a expensas de útero gravídico, AU : 32 cm . Se palpa producto
cefalico situación longitudinal dorso izquierdo y
presentación cefálica fijo . FCF: 145 bpm MF: + DU : 5/ l O/ 50" ++
• Genitales externos: de forma Y aspecto normal, Se evidencia perdida de líquido
transparente.
Tacto Vaginal: Vagina de paredes elásticas con cervix intermedio dilatado . Con
dilatación de l O cm y borramiento de l 00%, presentación cefálica en 3o plano de hodge.
• Extremidades: Tono y trofismo conservados no se palpa edemas.
IDx: 1. G3 P2 AOCO
- 2. Embarazo de+/- 39 semanas por FUM-
3. Feto único vivo x FCF
4. Segundo período de trabajo de parto.

Internación
Ate nción al parto y recién nacido.

Pronostico: Favora ble para el binomio.

I
/

NOTA DE ADMISION

Paciente de 21 años de edad , ingresa a nuestro servicio por emergencia con cvadro
clínico de +/- 5 horas de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal tipo
espasmódico localizado en región hipogastrio que aumenta en frecuencia duración e
intensidad que se irradia a región lumbosacra y genitales, refiere embarazo de -+ 9 meses ,
realizo controles prenatales en C.S de Ciudad del Niño
Antecedentes Gineco Obstétricos:
FUM: 27 / 02 / 16 FPP : 07 / 12 / 16 G 1 p l AO CO
Examen físico:
P~~iente en regular estado general a febril quejumbrosa con mucosas húmedas Y·poco
pal1das .
SV: PA: 110/70 mmhg. FC: 67 x' FR: 17 x' T: 37 º C
Cabeza: Normocéfalo con pupilas isocóricas fotorreactivas .
• Tórax:
Mamas: Asimétricas con areola y pezón hiperpigmentados no secretantes .
Cardiopulmonar: Clínicamente normal.
• Abdomen: Aumentado de tamaño a expensas de útero grávido. AU: 30 cm . Se palpa
producto en situación longitudinal dorso derecho presentación cefálica fija apoyada en
Segundo plano de Hodge. MF: + FCF: 148 x' DU: 4 /1 O' /45 +++
Peso aproximado del producto 3000 g
• Genitales externos: De forma y Aspecto normal
Tacto vaginal: Vagina de paredes elásticas con cérvix central con una
dilatación de 1O cm y un borramiento del 100% con membranas integras Polo cefálico
fijo en 2º plano de Hodge
Valoración pélvica: Angulo subpúbico > 90º, paredes pélvicas poco
convergentes, conjugado obstétrico de mas. o menos 12.5 cm diámetro biisquiatico > 9, 5
cm. espinas ciáticas poco prominentes compatible con pelvis ginecoide.
• Extremidades: Tono y trofismo conservados .
•
IDx: 1.- G2 Pl AOCO
2.- Embarazo de +/ - 37 sem x Clínica
3.- FUV por FCF
4 .- 2º Periodo de Trabajo de Parto

Cond: Internación
Atención de Parto Y RN

Pronostico: Favorable para el binomio

 NOTA DE PARTO
En fecha 27 / 1O/ 16, a hor 05 . . . . .
región perineo as ·20 se a tiende parto eutócico previa asepsia y ant1seps1a de
I
Obteniéndose r v~ var c~:m ?G6, se coloca ca mpos e~tériles, maniobro de shultze .
49 PC 33 ecién nacido unico vivo de sexo MASCULINO , con un peso 2760 gr, 1alla
cm,
semanas . cm, PT 34 cm , APGAR 9 al minuto y l O a los 5 minutos' Silverman : O, Ca purro 38
Se realiza ligadura t d' · 1 ' 1 1
ar ia del cordon umbilical luego apego precoz pie con pie con a
madre y lactancia mat .
MATEP erna por el penado de una hora

Se a~l~ca oxitocina 1O UI IM, posteriormente a salida del hombro anterior, luego, se r?aliza
tracc1on su<:we y sostenida del cordón umbilical se procede alumbramient~ a los 5 _ minutos
con mod~lldad de desprendimiento de tipo Schultze, Se masaje abdominal continuo en
fo nd0 ut~nno por 5 minutos y luego a cada 15 minutos . Con un peso de placenta de SOO~ Y
un c~r?on umbilical de 50 cm de longitud, membranas y cotile~ones co:"pl~tos. Pe rd ida
hematica de aproximadamente 100 ce. Concluye procedimiento sin complicac,ones
CONTROL
Se realiza masaje en fondo uterino por cinco minutos IU: 16 cm, se evidencia loquios
hemáticos en abundante cantidad
PA: 100/70mmHg FC 70x' FR 19x' Tº 36,6ºC
CONTROL
Se realiza masaje en fondo uterino, por cinco minutos IU: 16 cm, se evidencia loquios
hemáticos en abundante cantidad.
PA: 117/68mmHg FC 88 x' FR l 8x' Tº 37 ºC
CONTROL
Se realiza masaje en fondo uterino por cinco minutos IU:16 cm, se evidencia loquios
hemáticos en moderada cantidad
PA: 90/60 mmHg FC 77 x' FR 17x' Tº 36,6 · C

NOTA DE ORO

Paciente femenino de 21 años de edad que cursa su primera hora post parto eutócico con
los diagnósticos actuales :
1.- G2 P2 AOCO
2.- Puerperio fisiológico inmediato
Al momento la paciente se encuentra con leve dolor en región de hipogastrio,
Diuresis: (-) Catarsis (-)
Examen Físico: Paciente en regular estado general, afebril, normohidratada , conciente y
orientada en las 3 esferas.
SV: FC: 90 x' FR 20x' PA: 110/70 mmHg
Piel y mucosas: Húmedas y pálidas.
Mamas: Semiturgentes, secretantes de calostro, con areola y pezón hiperpigmentados.
Cardiopulmonar: Clínicamente normal
Abdomen: Semigloboso, IU 16 cm, RHA (+) normoactivos, blando depresible. Doloroso a la
palpación superficial y profunda en región de hipogastrio.
Genitales externos: De forma Y aspecto normal, se evidencia, loquios hemáticos en
moderada cantidad ..
Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin edemas.
Evolución: favorable
Conducta: Seguir órdenes médicas
 CONTROL
Se realizo masaje
hemóticos en mod en fondo uteri
PA : 100/75 mmHg ;r~da cantidad no Por cinco
CONTROL . C. 85 X' FR· 20 ; minutos IU 16
: cm, se evidencia loquios
Se real' . x T: 36,4 º e
iza masaje
hemáticos en e en fondo uter'
PA: 106/68 mm~casa cantidad. ino Por cinco
minutos IU: 16 cm, se evidencia loquios
CONTROL g. FC: 78 x' FR : 18 X' T- º
Se rea/izo masaje . 36,4 e
hemáticos e en fondo uteri
PA: 110/80 m:~casa cantidad. no Por cinco minutos IU : 16 cm, se evidencia loquios
CONTROJ: g. FC: 64 X' FR: 18 x' T: 36,4 º e
Se rea/iza masaje
hemáticos en esca en fo~do uterino por cinco
PA: l 00/80 mmH ;a _cant~dad. minutos IU: 16 cm, se evidencia loquios
g . C. 78 X FR: 20 x' T: 36,4 º C

Paciente de 21 años d N?TA DE RECEPCIÓN A SALAS

l.- G2 p 1 AO ca e edad, ingresa a nuestro con los diagnosticas:
._2.- Embarazo de+/ - 37 sem x Clínica
3.- FUV por FCF
4 .- 2º Periodo de Trabajo de Parto

Antecedentes Gineco Obstétricos:

FUM: 27 / 02 / l 6 FPP : 07 / l 2 / 16 G l Pl AOCO
Examen físico:
Paciente en regular estado general afebril quejumbrosa con mucosas húmedas y poco
pálidas .
SV: PA: 110/70 mmhg. FC: 67 x' FR: l 7 x' T: 37 ° C
Cabeza: Normocéfalo con pupilas isocóricas fotorreactivas.
• Tórax:
Mamas: Asimétricas con areola y pezón hiperpigmentados no secretantes.
Cardiopulmonar: Clínicamente normal.
• Abdomen: Aumentado de tamaño a expensas de útero grávido. AU : 30 cm . se palpa
producto en situación longitudinal dorso derecho presentación cefálica fija apoyada en
Segundo plano de Hodge. MF: + FCF: 148 x' DU: 4 /10'/45 +++
Peso aproximado del producto 3000 g
• Genitales externos: De forma y Aspecto normal
Tacto vaginal: Vagina de paredes elásticas con céNix central con una
dilatación de 1O cm y un borramiento del 100% con membranas integras Polo cefálico
fijo en 2º plano de Hodge
Valoración pélvica: Angulo subpúbico > 90º, paredes pélvicas poco
c onvergentes, conjugado obstétrico de mas o menos 12.5 cm diámetro biisquiatico > 9, 5
cm. espinas ciáticas poco prominentes compatible con pelvis ginecoide.
• Extremidades: Tono y trofismo conservados .
•
 Pa c ie nte d e 21 años de ~OTA DE RECEPCION A SALAS
¡ . G 1_ PO !~~dCÍ ingresa a nuestro con los diagnosticos:
2. Emba,ra_zo de + / - 41 sem . x FUM
3. F~to Un1co Vivo por FCF.
4
· Primer Periodo de Trabajo de Parto
5. DCP Materna

Antecedentes Gineco Obstétricos:

FUM : l 0/ 01 I 16 FPP : 17 /l 0/ 16 GO PO AO CO
Examen físico:
Pacien te en regular estado general afebril quejumbrosa con mucosas húmedas Y poco
pál idas . .
SV: PA : l l 0/78 mmHg. FC: 80 x' FR: 20x' T: 36.4ºC
Cabeza: Normocéfalo con pupilas isocóricas fotorreactivas.
• Tórax:
Mamas: Asimétricas con areola y pezón hiperpigmentados
Cardiopulmonar: Clínicamente normal.
• Abdomen: Aumentado de tamaño a expensas de útero grávido. AU: 32 cm se palpa
producto en situación longitudinal, dorso derecho presentación cefálico MOVIL
FCF : 141 x ' MF ( + )
Peso aproximado del producto 3400.
• Genitales externos: De forma y Aspecto normal
• Tacto vaginal: Vagina de paredes elásticas con cérvix intermedio con 5 cm de dilatación
borramiento 70 % membranas integras
Valoración pélvica: Angulo subpúbico < 90º, paredes pélvicas poco convergentes,
conjugado obstétrico de 9 cm, diámetro bi-isquiatico 8 cm. espinas ciáticas poco
prominentes compatible con pelvis estrecha grado 11.
• Extremidades: Tono y trofismo conservados .