ANEXOS

CASO CLÍNICO 1:
José adulto de 40 años natural de Lima , soltero acude al centro de salud mental
comunitario en compañía de su madre quien pide que lo atiendan rápido ya que su hijo
esta negativo y se quiere ir , desde hace 5 años llega a casa en estado de ebriedad y
otras veces no llega a dormir a casa tiene problemas en el trabajo ya que por este motivo
falta mucho o si no se va trabajar con efectos del alcohol , el dinero de su sueldo se lo
gasta todo no da nada para su casa vive con la madre y una hermana de 20 años con DX
autismo moderado , consume alcohol cuatro veces a la semana tomo cerveza y cortos ,
cuando está en estado de ebriedad no controla sus esfínteres, es muy agresivo a tal
punto de agredir a su madre , dice que ve fantasmas por eso es su conducta. Las
amistades que frecuenta también son de consumo que constantemente lo llaman.
Se observa inquieto, negativo, minimiza consumo y niega uso de otras drogas, tiene
múltiples parejas. Antecedente de padre alcohólico, dos veces fue a alcohólicos anónimos
la cual no culminó.
DIAGNOSTICO MEDICO: f10 (dependencia al alcohol)

TRATAMIENTO MÉDICO:

-RISPERIDONA 2MG 1M 1T 2N
-TIAMINA 100MG 1M 1T 1N
-GABAPENTINA 300 MG 1M 1N

CASO CLINICO 2:

Paciente adulto madura de 48 años, divorciada y con dos hijos de 19 y 23 años. Vive sola
en LIMA. Trabaja como empleada en una empresa de limpieza, actualmente se encuentra
en situación de baja laboral.
Natural de PIURA donde vivió con sus padres y dos hermanos. Tras finalizar sus estudios
secundarios se traslada a lima para iniciar sus estudios universitarios, estudios que
abandonó a los dos años.
Mantenía buena relación con su familia excepto con su madre a la cual define como una
mujer con personalidad muy rígida y exigente, en el segundo año de carrera, la paciente
abandona sus estudios y se traslada a LAMBAYEQUE con sus tíos, donde trabajaba
realizando tareas en el domicilio. Cumplidos los 22 años conoce a una persona con quien
inicia una relación fruto de ello nacen sus dos hijos. Años después se mudan a TRUJILLO
por motivo de trabajo. Ella realizaba tareas domésticas y cuidaba a sus hijos. Discutía con
su pareja frecuentemente, pues él le reprochaba no realizar ninguna actividad
remunerada.
En el año 2003 acude al establecimiento de salud mental donde inicia su tratamiento por
presentar un cuadro de ansiedad. A partir de 2009 comienza el consumo de alcohol, pues
estaba cansada de los reproches de su pareja y se sentía sola. Ese mismo año se
divorcia y sus dos hijos se van a vivir con su padre.
Desde el año 2010 inició su tratamiento por abuso de alcohol en el centro de salud
mental, actualmente se encuentra en seguimiento.
En la actualidad no mantiene ninguna relación con ningún miembro de su familia. Desde
el divorcio ha sido rechazada por su hija, sin embargo, hasta hace poco tenía buena
relación con su hijo. Toda su familia continúa viviendo en Piura. Ella vive sola en un piso
en alquiler el cual tiene una acumulación de basura. El personal de enfermería y la
trabajadora social del centro realizan visitas domiciliarias de forma periódica. Es derivado
por su terapeuta a consulta de enfermería para mejorar la adherencia al tratamiento.
Actualmente acude a consulta días alternos para la toma de su tratamiento oral presencial
y preparación de medicación en bolsas de unidosis. Presenta estado de abandono con
apatía, y bajo estado de ánimo, dificultad para conciliar el sueño, rabia, tristeza, tiende a
aislarse.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: F10 (dependencia al alcohol)
TRATAMIENTO MÉDICO:
-Gabapentina 300 mg 1M 1T 1N
-Quetiapina 50 mg 1N
-Tiamina 100 mg 1M 1T 1N
-Fluoxetina 20 mg 1M

CASO CLINICO 3:
María Luisa de 15 años de edad natural de Lima vive con su abuela materna y dos
hermanos menores sus padres se encuentran en el extranjero actualmente cursa el 3er
de secundaria notas irregulares , es traída por su abuela quien refiere que ya desde hace
8 meses que su nieta empozo a llegar tarde del colegio y en varias oportunidades no
asistió a clases yéndose a otros lugares con sus compañeros de aula , llegando a casa
con efectos de ebriedad , se escapa de la casa los fines de semana acudiendo a fiestas
ingiere cerveza , cortos , mixtos , niega otros consumos , se lleva el dinero sin
consentimiento de la abuela y llega a vender sus pertenencias ( secadora de cabello ,
ropa , zapatos ) con fines de obtener dinero y comprar el alcohol , las amistades
constantemente la llaman para salir , alimentación en poca cantidad y se observa
descuido de su imagen corporal .
DIAGNÓSTICO MÉDICO: F10 (dependencia al alcohol)
TRATAMIENTO MÉDICO:
-Gabapentina 300 mg 1M 1T 1N
-Tiamina 100 mg 1M 1T 1N
-Sertralina 50 mg ½M ½N
 CASO CLINICO 4:
Paciente de 48 años de edad, divorciada y con dos hijos de 19 y 23 años de edad. Vive
sola en Oviedo. Trabaja como empleada en una empresa de limpieza, actualmente se
encuentra en situación de baja laboral. Natural de Soria donde vivió con sus padres y dos
hermanos. Tras finalizar el curso de orientación universitaria (COU) y superada la
Selectividad se traslada a Valladolid para comenzar Licenciatura en Historia, estudios que
abandona al segundo año.

Mantenía buena relación con su familia, excepto con su madre a la cual define como una
mujer con personalidad muy rígida y exigente. Al segundo año de carrera, la paciente
abandona sus estudios y se traslada a León con sus tíos, donde trabajaba realizando
tareas en el domicilio. Cumplidos los 22 años de edad conoce al que es actualmente su
ex marido. Fruto de esa relación nacen sus dos hijos. Años después se mudan a Asturias
por motivos de trabajo. Ella realizaba las tareas domésticas y cuidaba de sus hijos.
Discutía con frecuencia con su marido, pues él le reprochaba no realizar ninguna actividad
remunerada. En el año 2003 contacta con los Servicios de Salud Mental donde
comenzará con consultas de seguimiento en el Centro de Salud Mental de Teatinos por
Ansiedad. A partir del año 2009 comienza el consumo de alcohol, pues estaba cansada
de los reproches de su marido y se sentía sola. Ese mismo año se divorcia y sus hijos se
van a vivir con su padre.

Desde el 2010 se encuentra a seguimiento por el Centro de Salud Mental de la Ería por
abuso de alcohol. En la actualidad no mantiene ninguna relación con ningún miembro de
su familia. Desde el divorcio ha sido rechazada por su hija, sin embargo, hasta hace poco
tenía buena relación con su hijo. Toda su familia continúa viviendo en Soria. Ella vive sola
en un piso de alquiler en el cual tiene una acumulación importante de basura. El personal
de enfermería y la trabajadora social del centro realizan visitas domiciliarias de forma
periódica. Es derivada por su terapeuta a consulta de enfermería para mejorar la
adherencia al tratamiento. Actualmente acude a consulta días alternos para toma de
tratamiento oral presencial y preparación de medicación en bolsas unidosis. Presenta
importante estado de abandono con apatía y bajo estado de ánimo.

DIAGNÓSTICO MÉDICO: F10 (dependencia al alcohol)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

● Lorazepam 1mg 1M 1T 1N
● Gabapentina 300mg 1M 1T 1N
● Tiamina 100mg 1M 1T 1N
● Quetiapina 200mg ½N
 SOAPIE

Nombre y apellido: ______________________________________

Edad: ___________ H.C: _____________Fecha _____________
Diagnóstico médico___________

Subjetivo (se obtiene a través de la entrevista de la familia)

Objetivo (se obtiene a través de la observación mediante la
entrevista)

Análisis o diagnóstico (puede ser real o potencial)

Planeamiento (criterio de resultado Intervención de

enfermería)

Intervención (se realiza las acciones realizadas en el paciente)

Evaluación (resultados esperados)

Apellido y Nombres del estudiante _____________________________________

Firma ____________
 PLAN DIDÁCTICO
Apellidos y Nombres_____________________________________ Edad ___________ Dx. Mèdico_____________
Fecha _______________
Diagnóstico de enfermería Criterio de evaluación Actividades de enfermería Fundamentos de las Evaluación del logro
NANDA intervenciones de
NOC NIC NOC
enfermería
 FICHA FARMACOLÓGICA

NOMBRE MECANISMO REACCIONE

PRESENTACIÓ INDICACIONE CONTRAINDICACION CUIDADOS DE
DE S
GENERICO / N S ES ENFERMERÍA
GRUPO ACCIÓN ADVERSAS
VIDEO: SOBRE ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÒN

https://www.youtube.com/watch?v=dkCUE556sZ4