View metadata, citation and similar papers at core.ac.

uk brought to you by CORE

provided by Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascula (E-Journal)

Revista Cubana de Volumen 17, Suplemento 1, 2011

Cardiología y Cirugía Cardiovascular ISSN: 1561-2937
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología Publicada por ECIMED

Prevención Cardiovascular

Prevención y rehabilitación de la enfermedad

cardiovascular: papel de la asistencia primaria

Prevention and rehabilitation in cardiovascular disease: the role of primary

care

Carmen de Pablo-ZarzosaI, José M. Maroto-MonteroI, José M. ArribasII

I
Unidad de Rehabilitación Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.
II
Centro de Salud Cerro del Aire, Majadahonda, Madrid, España.

R ESUM EN

Los programas de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria han demostrado ser el método más eficaz para disminuir la morbimortalidad de las
enfermedades cardiovasculares. A pesar de dichos beneficios, su desarrollo en los diferentes países es muy variable y, en la mayoría, insuficiente. En
España existen pocas unidades de rehabilitación cardiaca multidisciplinarias, por lo que el número de pacientes que tienen acceso no supera el 5% de las
indicaciones. En nuestro país, estos programas se realizan habitualmente en unidades hospitalarias; sin embargo, existen diferentes tipos de programas
según las necesidades de cada paciente y el grado de supervisión que el riesgo de complicaciones requiera. Los pacientes considerados de bajo riesgo
podrían realizar programas de rehabilitación cardiaca multidisciplinarios en los centros de salud, bajo la supervisión directa de los diferentes profesionales
de atención primaria.

Palabras clave: Rehabilitación cardiovascular, prevención secundaria, atención primaria.

A BS TR AC T

Cardiac rehabilitation and secondary prevention programs have been shown to provide the most effective way of reducing the morbidity and mortality
associated with cardiovascular disease. Despite the evidence of clinical benefits, program implementation has varied substantially between countries and
is inadequate in the majority. In Spain, there are only a few multidisciplinary cardiac rehabilitation units, which means that less than 5% of patients with the
appropriate indications have access to them. In the country, these programs are usually implemented in hospital departments. However, there are many
different types of program, which vary according to the patient’s needs and to the level of supervision required to deal with the risk of complications in
each individual. Patients regarded as being at a low risk could participate in multidisciplinary cardiac rehabilitation programs based in health centers,
under the direct supervision of health-care professionals working in primary care.

Key words: Cardiovascular rehabilitation, secondary prevention, primary care.

Correspondencia: Carmen de Pablo-Zarzosa. Unidad de Rehabilitación Cardiaca, Hospital Ramón y Cajal, Ctra. Colmenar, km 9,100, 28034 Madrid,
España. Correo electrónico: [email protected]

INTRODUCCIÓN en el laboral, y por otro, va a afectar a la vida fami-

liar y social.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es uno de Cada año las ECV causan más de 4,3 millones
los mayores problemas de salud en el mundo. A de muertes en Europa y más de 2 millones de
su elevada incidencia y prevalencia en los países muertes en la Unión Europea (UE) y constituyen la
desarrollados, se une su creciente importancia en causa de casi la mitad de todas las muertes en
los países en vías de desarrollo. Al estar asociada Europa (48%) y en la UE (42%). Se calcula que en
a elevadas tasas de morbimortalidad y afectar a la UE, la ECV tiene un coste de 192 000 millones
personas de un amplio abanico de edades, espe- de euros anuales. De ellos, alrededor del 57% se
cialmente en la edad media de la vida, las conse- debe a los costes sanitarios, el 21% a pérdidas de
cuencias sanitarias, económicas y sociales son productividad y el 22% restante, a los gastos so-
muy importantes. Por un lado, esta enfermedad va ciales y familiares derivados del cuidado de las
a consumir un elevado número de recursos personas con ECV.1
económicos, tanto en el aspecto sanitario como Los programas de rehabilitación cardiovascular

30
 de Pablo-Zarzosa C, et al.
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc Prevención y rehabilitación de la enfermedad cardiovascular:
2011; 17 Supl 1: 30-38. papel de la asistencia primaria.
.

(PRCV) y prevención secundaria multidisciplina- Programa Nacional de Rehabilitación Cardiaca, de

rios han demostrado, sin lugar a dudas, sus bene- forma que el número de cardiópatas que realiza
ficios en la mortalidad cardiovascular (CV) de es- PRCV es elevado19 y alcanza cifras de casi el 95%
tos pacientes y han disminuido el número de en algunas enfermedades.
complicaciones e ingresos hospitalarios.2-8 Se han barajado diferentes razones para justifi-
Además, mejoran la capacidad física de los pa- car la falta de desarrollo de los PRCV en algunos
cientes, el control de los factores de riesgo CV y la países como España. Podríamos dividirlas en tres
afección psicológica consiguiendo la vuelta al aspectos:
trabajo en mejor situación física y psicológica.9
Sin embargo, en nuestro país los PRCV no se 1. Razones político-económicas: a pesar de los
han desarrollado como correspondería a su nivel indudables beneficios, no se han considerado
socioeconómico y sanitario.10,11 Las barreras que prioritarios a la hora de redistribuir los recursos
han influido en su falta de desarrollo son variadas económicos. Hay escaso apoyo de las administra-
y, aunque las político-económicas son importan- ciones sanitarias públicas y de la medicina priva-
tes, no lo es menos el escaso interés demostrado da.
por los profesionales sanitarios, especialmente los 2. Desconocimiento y escaso interés de los
cardiólogos. profesionales sanitarios, especialmente de los
Actualmente los PRCV son multidisciplinarios, cardiólogos, por algunos aspectos de la preven-
es decir, deben estar formados por diferentes ción de la ECV.20
profesionales para poder actuar sobre todos los 3. Los propios pacientes desconocen su exis-
aspectos implicados en la prevención secundaria tencia y sus beneficios respecto a la disminución
de la ECV.4,12,13 Estos programas se realizan habi- en la mortalidad y el número de complicaciones
tualmente en hospitales o unidades específica- CV.
mente diseñadas para ello; en nuestro país, en la
mayoría de los casos el paciente acude desde su En los países en que los PRCV son habituales,
domicilio. Sin embargo, existen diferentes tipos de se han realizado diferentes estudios para conocer
programas según las necesidades de cada pa- los factores que influyen en que se incluya o no a
ciente y el grado de supervisión que el riesgo de los pacientes cardiópatas en dichos programas.
complicaciones requiera. Entre estos factores, destacarían por su efecto
negativo el sexo femenino,21,22 la edad avanzada,23
SITUACIÓN ACTUAL DE LOS PROGRAMAS DE el bajo nivel cultural y económico,24 el estilo de
REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR vida sedentario,24,25 el aislamiento social, la exis-
tencia de ansiedad o depresión,26 la situación
A pesar de los beneficios ampliamente demos- geográfica y, por supuesto, las dificultades en el
trados de los PRCV, su implantación en los dife- transporte.22,27 Pero quizá lo más importante para
rentes países es muy variable y, en la mayoría, que el paciente acuda o no a un PRCV sería la
insuficiente. En Europa, disponemos de los datos recomendación de su médico.28
que aportó el estudio ECRIS (European Cardiac En los últimos años, algunos países han dise-
Rehabilitation Inventory Survey), basados en una ñado diferentes estrategias para mejorar la llegada
encuesta realizada por la Sociedad Europea de de los pacientes a las unidades de PRCV y conse-
Cardiología en el año 2007. El número de unida- guir así un descenso en la morbimortalidad.29-33
des y el porcentaje de pacientes rehabilitados son Para ello, además de tratar de controlar esos fac-
muy diferentes de unas naciones a otras. Así, fren- tores negativos, y considerando que la mayor
te a países como Lituania (que incluye al 90% de parte de los obstáculos giran en torno a la remi-
su población) o Alemania (más del 50%), en otros sión inicial del paciente desde el hospital al pro-
como España o Portugal las cifras disminuyen al 3 grama, se ha propuesto la adopción de medidas
o el 4%.10,14 que automaticen el envío de los pacientes a un
En Canadá se incluye a un 25-30% de los pa- PRCV tras el alta hospitalaria.
cientes15 en unidades de PRCV multidisciplinarias. La American Association of Cardiovascular and
Sin embargo, aparecen diferencias regionales Pulmonary Rehabilitation (AACVPR), junto con la
importantes, de forma que en algunas regiones, American Heart Association (AHA) y el American
como Ontario, se superan esas cifras.16 En Esta- College of Cardiology (ACC), publicaron en 2007
dos Unidos, las cifras publicadas por Medicare una serie de documentos29,3 que el profesional
son variables y oscilan entre un 7 y un 54%, según sanitario debe cumplimentar y firmar al alta de los
los diferentes estados.17 En México existen pocas pacientes. En ellos se enumeran las distintas re-
unidades de PRCV y se calcula que son menos comendaciones de prevención secundaria de
del 1% los pacientes que acceden a ellos.18 Por el obligado cumplimiento, al ser reconocidas como
contrario, en otros países como Cuba existe un prioritarias por sus efectos en el pronóstico: desde

31
 de Pablo-Zarzosa C, et al.
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc Prevención y rehabilitación de la enfermedad cardiovascular:
2011; 17 Supl 1: 30-38. papel de la asistencia primaria.
.

el uso de antiagregantes o bloqueadores beta Tabla 1. Características de los programas de rehabilitación cardiovascular en
cada fase evolutiva
hasta el envío a un PRCV. Se debe rellenar el do- Nivel de Supervisión
Ubicación
cumento y, en caso de que no se realice alguna Riesgo médica

de las medidas, se debe explicar los motivos es- Fase I, hospitalaria Hospital Todos Sí
pecíficos. Fase II, de Unidad
Todos Sí
Con la adopción de algunas de estas estrate- convalecencia hospitalaria
gias, se ha demostrado que es posible duplicar Unidad
Todos Sí
especializada
las cifras de llegada de pacientes a unidades de
Centro de salud Bajo Sí
PRCV.31
Otro importante problema es el abandono pro- Domicilio Bajo No/parcial
gresivo de la práctica de ejercicio físico, de la to- Fase III, de
Domicilio - No
ma de medicación y, en general, del estilo de vida mantenimiento

aprendido durante los PRCV.34,35 Para evitar esto, Polideportivos - Variable

se han diseñado diferentes estrategias36-38 que van
Clubes coronarios - Variable
desde prolongar la duración de los programas
Unidad
hasta continuar con diferentes intervenciones pre- especializada
- Sí
ventivas durante los meses o años siguientes.

TIPOS DE PROGRAMAS EN REHABILITACIÓN

CARDIOVASCULAR

La Organización Mundial de la Salud ha diferen-

ciado tres fases progresivas dentro de un PRCV39
(tabla 1):

Fase I u hospitalaria. Comprendería el tiempo

que el sujeto permanece ingresado en el hospital
por un síndrome coronario agudo (SCA) u otro
evento CV. Este tiempo se ha ido reduciendo en
las últimas décadas, salvo que haya complicacio-
nes. Durante este periodo, se moviliza precozmen- Figura 1. Componentes de un programa de rehabilitación cardiovascular y preven-
te al paciente para contrarrestar los efectos noci- ción secundaria multidisciplinario. El ejercicio físico aislado no se considera en la
actualidad como un programa de rehabilitación cardiovascular.
vos de la inmovilización prolongada, el paciente
realiza ejercicios de baja intensidad y aprende la
respiración diafragmática. Los aspectos psicológi-
cos son muy importantes en esta fase, en la que
deben iniciarse el estudio y el control de los cua-
dros depresivos, de ansiedad y miedo al futuro.40
Se debe realizar también en estos días, o precoz-
mente tras el alta hospitalaria, las pruebas necesa-
rias para valorar el riesgo (test de esfuerzo, eco-
cardiograma, etc.), lo que determina el tipo de
programa que el paciente debe realizar en la se-
gunda fase.
Fase II o de convalecencia. Tras el alta hospita- Figura 2. Debe realizarse una valoración del riesgo de los pacientes para
poder indicar el programa de rehabilitación cardiovascular adecuado.
laria, es la fase en que el paciente participa acti-
vamente en el programa multidisciplinario, en el muchos países, especialmente los centroeurope-
que se incluye entrenamiento físico supervisado, os, la fase II solía realizarse con el paciente ingre-
actuaciones psicológicas consejo sobre alimenta-
sado, normalmente en centros exclusivamente
ción, control de factores de riesgo, programa edu-
dedicados a PRCV. Sin embargo, en la actualidad
cativo, etc. (figs. 1 y 2). La fase II puede realizarse
conviven ambos tipos de programas: pacientes
en el hospital o en unidades especializadas de
ingresados y pacientes externos que acuden di-
RCV. En estos casos, los pacientes están ingresa
dos en el centro 3-4 semanas (programas resi- ariamente a las unidades.41,42 En España existen
denciales intensivos) o acuden desde su domicilio pocos programas residenciales,43 y en la mayoría
a la unidad de RCV durante un periodo variable, de los casos los pacientes acuden a los centros
habitualmente 8-12 semanas, aunque en ocasio- con PRCV desde sus domicilios. Los pacientes
nes el programa puede durar varios meses. En considerados de bajo riesgo podrían realizar

32
 de Pablo-Zarzosa C, et al.
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc Prevención y rehabilitación de la enfermedad cardiovascular:
2011; 17 Supl 1: 30-38. papel de la asistencia primaria.
.

PRCV supervisados en centros de atención prima- los centros de salud de referencia. Existen tam-
ria (AP) o programas domiciliarios. Estos progra- bién centros médicos dirigidos por cardiólogos,
mas tienen la ventaja de ser más accesibles al habitualmente dentro de la sanidad privada, dedi-
disminuir las barreras de la distancia geográfica y cados específicamente a continuar las actividades
el transporte. aprendidas durante la fase II: el entrenamiento
En los programas domiciliarios, el paciente rea- físico, el control de los factores de riesgo CV y la
liza todas las actuaciones en su casa, con diferen- promoción de un estilo de vida saludable. Recien-
tes grados de supervisión externa.44,45 Actualmen- tes ensayos, algunos aleatorizados, han puesto de
te, se puede controlar y supervisar estos progra- manifiesto los beneficios de que los profesionales
mas utilizando tecnología moderna,46,47 como de la unidad de rehabilitación continúen con cierto
telefonía móvil, internet o videoconferencias. grado de contacto o supervisión de los pacientes
En ocasiones, el paciente recibe una formación durante la fase III.53,54 Para ello se puede utilizar
inicial de varias semanas en un centro especiali- las actuales tecnologías de comunicación:47 tele-
zado y posteriormente continúa la rehabilitación fonía móvil, internet o videoconferencias. Mediante
en su domicilio; estos serían los llamados progra- ellas se enviaría información o recordatorios a los
mas mixtos. Los PRCV realizados en centros de pacientes sobre el ejercicio y el estilo de vida e
salud tienen la ventaja de la accesibilidad de los incluso se podría controlar la realización del en-
pacientes y la supervisión directa de los diferentes trenamiento, por ejemplo marchas o carreras.
profesionales que trabajan en AP.48,49
Fase III o de mantenimiento. Tras el alta de la PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDIACA
fase II, el paciente deberá continuar practicando EN EL CENTRO DE SALUD
las recomendaciones de prevención dadas de
forma individual durante el resto de su vida. El El médico de AP tiene un papel fundamental en
objetivo de esta fase es mantener los cambios de la promoción de estilos de vida saludable y en la
estilo de vida aprendidos en las fases I y II. Aun- prevención de la ECV. Dado que en este nivel
que muchos pacientes son capaces de continuar asistencial el objetivo es actuar sobre toda la po-
con las modificaciones introducidas en la alimen- blación, dichas actividades pueden tener un gran
tación, el control de factores de riesgo CV y impacto en la prevención tanto primaria como
práctica de ejercicio físico individualmente, con el secundaria de la ECV55,56. Además, al estar más
tiempo las cifras de abandono son elevadas.50 cercanos a los pacientes, su apoyo en los PRCV
Para evitar que el sujeto abandone el estilo de resulta esencial. Por un lado, puede identificar a
vida aprendido y la práctica habitual del ejercicio, los sujetos que se beneficiarán de un PRCV y, por
se han buscado diferentes fórmulas. Así, en Esta- otro, darles apoyo para realizar y completar el
dos Unidos, Canadá y diferentes países europeos, programa y, posteriormente durante la fase III,
existen programas a nivel comunitario.51,52 En los controlar su cumplimiento y su adherencia a los
primeros dos países, los programas están adscri- cambios en el estilo de vida. Como hemos comen-
tos a unidades de rehabilitación hospitalarias, tado, en diferentes países son los responsables de
están dirigidos por cardiólogos y participan médi- los programas comunitarios en la fase de mante-
cos de familia y especialistas en medicina deporti- nimiento de la rehabilitación.51,52
va. En Europa, especialmente en los países es- Dado el escaso número de unidades de rehabi-
candinavos, también es habitual realizar la fase III litación CV que existen en nuestro país y contando
en programas comunitarios.52 con los recursos profesionales y materiales dispo-
En otros países, como Francia o Alemania, se nibles en los centros de salud, en las últimas
crearon los clubes coronarios, asociaciones en las décadas se ha animado a los médicos de AP a
que los propios pacientes gestionan de forma participar directamente en la fase II de los PRCV
conjunta las diferentes actividades: sesiones de de pacientes considerados de bajo riesgo. El Mi-
entrenamiento, programas educativos, etc., en nisterio de Sanidad y Consumo español publicó
locales regentados por ellos, ayudados habitual- en 2006 el Plan Integral para la Cardiopatía Is-
mente por personal sanitario implicado en PRCV. quémica. Entre las estrategias recomendadas, se
En España, los polideportivos municipales de considera a los PRCV en los centros de salud
diferentes ciudades han puesto en marcha pro- ejemplos de buena práctica clínica dentro de la
gramas de entrenamiento especialmente dirigidos prevención secundaria de la cardiopatía isquémi-
a la fase III de los pacientes cardiópatas. Allí pue- ca.57
den realizar ejercicio físico indefinidamente, su- El riesgo de un PRCV viene dado fundamen-
pervisados por médicos especialistas en medicina talmente por el ejercicio físico y depende del tipo
deportiva. En ocasiones, estos programas se rea- de cardiopatía y de que haya isquemia, disfunción
lizan en colaboración con los médicos de AP de ventricular o arritmias potencialmente malignas.

33
 de Pablo-Zarzosa C, et al.
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc Prevención y rehabilitación de la enfermedad cardiovascular:
2011; 17 Supl 1: 30-38. papel de la asistencia primaria.
.

Se considera de bajo riesgo a los pacientes que ción a los pacientes y familiares, en las que parti-
no tengan ninguno de estos condicionantes ni ciparán todos los profesionales.
alteraciones psicológicas graves y tengan buena El completo equipo de profesionales que traba-
capacidad física en la prueba de esfuerzo. Diferen- ja en el centro de salud es fundamental. Además
tes estudios han confirmado que en este grupo de de médicos, los centros de salud están dotados
pacientes el riesgo de complicaciones durante las de personal de enfermería, fisioterapeutas, psicó-
sesiones de entrenamiento de los PRCV es bajo.39 logos y trabajadores sociales. Todos ellos pueden
En nuestro país, además, disponemos de una y deben participar en el programa, y en la mayoría
estructura sanitaria que cubre a la totalidad de la de los casos podrán compartir esa actividad con
población. La amplia red de centros de salud es el resto del trabajo asistencial.
de fácil acceso y cuenta con suficientes recursos
materiales y profesionales cualificados para poder Protocolo de actuación: programa
realizar estos programas multidisciplinarios. Los multidisciplinario
diferentes profesionales (médicos, enfermeras,
fisioterapeutas, psicólogos, etc.) que trabajan en La estructura general de un PRCV en el centro
este nivel asistencial podrían intervenir en las dis- de salud será muy similar a los programas hospi-
tintas actuaciones que debe cumplir un PRCV en talarios y utilizará los recursos propios del centro.
pacientes de bajo riesgo.12,13,58 Además, se facili- Antes de comenzar el PRCV será preciso que el
taría el acceso a pacientes con barreras geográfi- cardiólogo coordinador evalúe el riesgo mediante
cas o con problemas de transporte para poder las pruebas necesarias, entre las que debe incluir-
acudir a un programa hospitalario y se lograría un se una prueba de esfuerzo. Al tratarse de sujetos
control continuado a medio y largo plazo. de bajo riesgo, se habrá realizado una ergometría
Estos programas estarán adscritos a un pro- que nos dará información para planificar el entre-
grama hospitalario y lógicamente deberá existir namiento. El programa multidisciplinario durante la
una buena relación profesional entre el centro de fase II constará de:
AP y el hospital de referencia, de forma que el
coordinador general será un cardiólogo de una • Entrenamiento físico.
unidad de rehabilitación CV hospitalaria y el coor- • Control de factores de riesgo CV.
dinador local, un médico de AP. La comunicación • Programa educativo.
será directa e inmediata en ambas direcciones. El • Actuación psicológica.
cardiólogo realizará la valoración del riesgo de los • Valoración sociolaboral.
pacientes, tanto al alta hospitalaria tras un episo-
dio CV agudo como de los remitidos desde el Antes de comenzar el entrenamiento físico, se
centro de salud para realizar el PRCV. Una vez realizará la prescripción individualizada del tipo de
estratificado el riesgo, se dirigirá al paciente al ejercicio, la intensidad, la duración y la frecuencia,
programa idóneo: hospitalario o en AP. según las características físicas del paciente y el
resultado de la prueba de esfuerzo. Las sesiones
Necesidades materiales y humanas de ejercicio estarán dirigidas por el fisioterapeuta,
con la presencia de la enfermera para conocer la
Muchos centros de salud cuentan con un gim- situación clínica diaria del sujeto, determinar la
nasio que, compartido con el resto de las activi- presión arterial (PA) al inicio, el peso, etc. Se ins-
dades de rehabilitación general, serviría para reali- truirá al paciente en el autocontrol de la frecuencia
zar el entrenamiento de los pacientes. Debe estar cardiaca y de la sensación subjetiva de esfuerzo,
acondicionado en espacio, altura y condiciones así como en las normas básicas de un entrena-
ambientales para realizar ejercicio físico. Es preci- miento. El médico de AP debe estar en un lugar
sa la dotación de tensiómetros, electrocardiógrafo próximo y con acceso inmediato al gimnasio en
y un carro de paradas con desfibrilador en el lugar caso necesario.
donde se realiza el ejercicio. Se contará también El tipo de ejercicio más utilizado ha sido el
con material específico para el entrenamiento: aeróbico: caminar-correr, bicicleta, cintas sin fin,
cicloergómetros, cintas sin fin o elípticas, según el cicloergómetros o elípticas. Pero se ha demostra-
espacio disponible, además de bancos, pesas y do que el entrenamiento de la fuerza y la potencia
mancuernas para el entrenamiento de la fuerza. muscular aporta también importantes beneficios,
No sería imprescindible disponer de telemetría, al por lo que actualmente se debe añadir a las se-
tratarse de pacientes de bajo riesgo CV. siones de entrenamiento.
Se contará también con un espacio o sala, si La intensidad del entrenamiento aeróbico debe
es posible con proyector de imágenes y vídeos, ser individualizada según los parámetros obteni-
para realizar las charlas informativas y de educa- dos en la ergometría. Lo más habitual es utilizar
porcentajes (70-85%) de la frecuencia cardiaca

34
 de Pablo-Zarzosa C, et al.
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc Prevención y rehabilitación de la enfermedad cardiovascular:
2011; 17 Supl 1: 30-38. papel de la asistencia primaria.
.

alcanzada durante la prueba; también son muy las actuaciones terapéuticas, que serán funda-
útiles las escalas de percepción subjetiva de es- mentalmente grupales (sesiones de relajación,
fuerzo, como la de Börg.59 La intensidad se irá terapia de grupo, etc.), pero en los casos precisos
aumentando progresivamente, según la respuesta se complementará con el tratamiento individuali-
del paciente. Para el entrenamiento de la fuerza se zado de enfermeras expertas, psicólogos o psi-
utilizarán pesos para un 40-60% de la resistencia quiatras.
máxima (1RM), calculada para cada grupo muscu- La valoración sociolaboral idealmente debe
lar, del individuo que se vaya a entrenar. Se reali- realizarla el trabajador social, que evaluará el tipo
zan series de repeticiones intercalando periodos de trabajo del sujeto, tanto sus características
de descanso, con monitorización de la PA antes y (esfuerzo físico, estrés, contacto con tóxicos) co-
después. mo horarios y condiciones.
Los componentes de una sesión de entrena- Una vez realizado el programa, se evalúa nue-
miento en un PRCV son similares a los de cual- vamente la situación clínica, capacidad física, es-
quier sesión de entrenamiento. Pero en cardiópa- tado psicológico, grado de control de los factores
tas variarán los tiempos y tendrán máxima impor- de riesgo, etc., para dar de alta al paciente de esa
tancia los periodos de calentamiento y enfriamien- fase II. El paciente debe recibir información por-
to o vuelta a la calma. menorizada, con todas las recomendaciones so-
La duración de un programa puede ser varia- bre su estilo de vida, actividad física, control de
ble, aunque habitualmente se realizarían 3-5 se- factores de riesgo, medicación y laborales.
siones semanales de entrenamiento aeróbico su-
pervisado y 2-3 sesiones de entrenamiento de Resultados de los programas de rehabilitación
fuerza, durante unas 8-10 semanas. Estas sesio- cardiovascular en el centro de salud
nes se complementarían con entrenamiento domi-
ciliario; por ejemplo, un programa de marchas. En España existen varios centros de salud que
El control de los factores de riesgo CV lo reali- están realizando fase II de PRCV. Los resultados
zarán el médico de AP y la enfermera, y en los publicados de estos programas48,49 demuestran,
casos necesarios, se enviaría al especialista co- primero, su factibilidad y, segundo, la ausencia de
rrespondiente (nutricionista, endocrinólogo). Debe complicaciones graves, probablemente por la
insistirse en el abandono del hábito tabáquico, correcta valoración del riesgo.
utilizando todas las estrategias y la medicación La mayoría de los pacientes incluidos están
existentes. Asimismo, es preciso que la enfermera diagnosticados de cardiopatía isquémica. Espino-
revise y modifique los aspectos necesarios de la sa et al48 compararon dos grupos de pacientes
alimentación de cada paciente y los adapte a la tras infarto de miocardio. Uno realizó un PRCV en
necesidad de perder peso y los eventuales facto- el centro de salud y el otro siguió los cuidados
res de riesgo metabólicos. Se debe controlar el habituales. A los 12 meses del alta, mostraron
peso, el índice de masa corporal (IMC) y el perí- mejoría significativa en la capacidad física, el con-
metro abdominal de los sujetos al inicio del pro- trol de factores de riesgo (el peso y el abandono
grama y su progresión durante el programa, así del tabaco), los tests de calidad de vida y la vuelta
como realizar determinaciones analíticas del perfil al trabajo.
lipídico y glucémico inicial y final. En estos contro-
les cobra especial importancia el contacto casi Programa de rehabilitación cardiaca en el Centro
diario del paciente con los profesionales que inter- de Salud Cerro del Aire, Majadahonda (Madrid)49
vienen en el programa, para poder aclarar dudas y
transmitir diariamente la información necesaria. El PRCV del centro de salud de Majadahonda se
Además, existirá un programa educativo estructu- inició en 1999. Surgió de la coordinación entre los
rado, en el que se deben tocar todos los aspectos médicos de AP del centro (Dres. José María Arri-
necesarios para que el paciente sea capaz de bas y Marta Ramírez) y el cardiólogo jefe de la
conocer su enfermedad, sus factores de riesgo Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital
CV, su tratamiento y el modo de cuidarse y auto- Ramón y Cajal (Dr. José María Maroto). Está diri-
controlarse. Intervendrán todos los miembros del gido a las personas inscritas en el centro de salud
programa, aportando sus diferentes áreas de co- y realiza programas de fase II en el centro y fase III
nocimiento. en el Polideportivo Municipal de Majadahonda. La
La actuación psicológica la realizará un psicó- población de esta localidad es de unas 70 000
logo del servicio de salud mental adscrito al centro personas.
de salud. A una valoración inicial individual, y utili- El centro de salud dispone de los recursos ma-
zando diferentes cuestionarios autoaplicables que teriales y profesionales necesarios, y el polidepor-
midan la existencia de ansiedad física o psicológi- tivo dispone de los recursos aportados por el
ca, depresión, patrón de conducta, etc., seguirán Ayuntamiento. En la fase II intervienen:

35
 de Pablo-Zarzosa C, et al.
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc Prevención y rehabilitación de la enfermedad cardiovascular:
2011; 17 Supl 1: 30-38. papel de la asistencia primaria.
.

Tabla 2. Organización de la fase II del programa de rehabilitación cardiovacular del Centro de Salud Cerro del Aire de Majadahonda

Ubicación Personal responsable Duración Actuaciones

Sesiones: calentamiento,
Ejercicio físico Gimnasio, rehabilitación Fisioterapeuta 3 días/semana ejercicio aeróbico,
enfriamiento
Actuación diaria, Consultas informativas,
Control de factores de riesgo Consultas AP Médicos AP, enfermeras
según necesidad control individual, tratamiento
Actuación psicológica Sala específica Servicio de salud mental 1 día/semana (2 h) 1 día/semana (2 h)
Actuación individual
Enfermeras Grupos de psicoterapia
(si precisa)
1 día/semana
Educación sanitaria Sala de reuniones Médicos AP, enfermeras, psicólogos Charlas-coloquio
Paciente y familiares

Modificada de Arribas et al49; AP: Atención primaria.

• Personal del centro de salud: 2 médicos de fa- CONCLUSIONES: PRESENTE Y FUTURO DE LOS
milia responsables, 2 médicos de familia colabo- PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN
radores, 2 enfermeras, 1 fisioterapeuta, 1 psicó- CARDIOVASCULAR
logo, 1 psiquiatra y 1 enfermera de salud mental.
• Cardiólogo coordinador general del programa. Los PRCV han demostrado sus beneficios en la
• Colaboración del Servicio de Cardiología del calidad de vida y la morbimortalidad de los pa-
Área. cientes con cardiopatías. En España, sin embargo,
su número es pequeño y habitualmente se centra
En la fase III además también colabora un li- en unidades hospitalarias urbanas. Los PRCV en
cenciado en educación física. centros de salud son todavía escasos.
Como recursos materiales, el centro de salud Una correcta planificación de los recursos del
cuenta con un gimnasio de rehabilitación con Sistema Nacional de Salud permitiría incluir en
material de entrenamiento (cinco cicloergómetros, estos programas a la práctica totalidad de los
pulsómetros y juegos de pesas), sala de juntas, pacientes con indicación. Los cardiópatas de me-
consultas de AP, electrocardiógrafo y carro de dio y alto riesgo que requieren supervisión car-
paradas con monitor-desfibrilador. En el polide- diológica seguirían PRCV en unidades especiali-
portivo se dispone de un gimnasio municipal y zadas, pero los pacientes de bajo riesgo podrían
material deportivo (cicloergómetros, cintas sin fin, acceder a estos programas de prevención secun-
pulsómetros, juegos de pesas, etc.). daria en los centros de salud.
La captación de los pacientes se realiza en las Esta distribución aumentaría significativamente
consultas de AP. Se completa un estudio que el número de pacientes con acceso a PRCV y
incluye historia clínica y electrocardiograma actua- permitiría un reparto más racional de los recursos
lizado, historia de enfermería, informe del alta sanitarios. Las unidades hospitalarias con perso-
hospitalaria, datos ergométricos y valoración psi- nal especializado deben dedicar sus recursos a
cológica. En una sesión clínica periódica, se dis- pacientes de riesgo medio-alto (con isquemia,
cute el caso con el cardiólogo y, si se estratifica disfunción ventricular, arritmias, etc.), mientras
como de bajo riesgo, se inicia el programa en el que los pacientes de bajo riesgo se van a benefi-
centro de salud. La organización del programa se ciar más de programas en AP, más accesibles,
expone en la tabla 2. con recursos materiales suficientes y con profe-
Una vez concluida la fase II, se dirige al pacien- sionales totalmente preparados.
te al Polideportivo Municipal para continuar la
fase III. Allí se programa el entrenamiento y las CONFLICTO DE INTERESES
actividades deportivas. El control de estilo de vida,
factores de riesgo y medicación se realiza desde Ninguno.
las consultas de AP y enfermería, además de las
consultas cardiológicas de seguimiento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
En este programa se ha incluido a unos 100
pacientes, la mayoría diagnosticados de cardio- 1. Allender S, Scarborough P, Peto V, Rayner M, Leal L, Luen-
go-Fernandez R, et al. European Cardiovascular Disease
patía isquémica. El grado de aceptación ha sido
Statistics 2008 [citado 30 Jun 2011]. Disponible en:
bueno y no ha habido ningún tipo de complica- http://www.ehnheart.org/cvd-statistics.html
ciones durante su curso, probablemente por la 2. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac
correcta estratificación del riesgo y manejo diario rehabilitation after myocardial infarction. Combined expe-
rience of randomised clinical trials. JAMA. 1988;260:945-50.
de los pacientes. Al alta, más del 85% se incor-
3. O’Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead
poró precozmente a su trabajo. Más de la mitad EM, Paffenbarger RS, et al. An overview of randomised tri-
de los pacientes siguieron realizando la fase III en als of rehabilitation with exercise after myocardial infarction.
el polideportivo. Circulation. 1989;80:234-44.

36
 de Pablo-Zarzosa C, et al.
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc Prevención y rehabilitación de la enfermedad cardiovascular:
2011; 17 Supl 1: 30-38. papel de la asistencia primaria.
.

4. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, Ades PA, Berra K, 18. Ilarraza H, Herrera R, Lomelí A, Zavala J, Martínez L, Ramos
Blumenthal JA, et al. Cardiac Rehabilitation. Clinical Prac- FJ, et al. Registro Nacional sobre Programas de Rehabilita-
tice Guideline No.17. AHCPR Publication No. 96-0672. ción Cardiaca en México. Arch Cardiol Mex. 2009;79:63-72.
Rockville: US Department of Health and Human Services, 19. Rivas E. Rehabilitación cardiaca prolongada. En: Maroto
Public Health Service, Agencies for Health Care Policy and JM, De Pablo C, editores. Rehabilitación cardiovascular.
Research, and the National Heart, Lung, and Blood Insti- Madrid: Médica Panamericana; 2011. p. 463-72.
tute; 1995. 20. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala
5. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, K, Reiner Z, et al; on behalf of EUROASPIRE study Group.
Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001800. use of cardioprotective drug therapies in coronary patients
6. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, from twenty two European countries. Eur J Cardiovasc Prev
et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coro- Rehabil. 2009;16:121-37.
nary heart disease: systematic review and meta-analysis of 21. Caulin-Glaser T, Blum M, Schmeizl R, Prigerson HG, Zaret
randomised controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-92. B, Mazure CM. Gender differences in referral to cardiac re-
7. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta- habilitation programs after revascularization. J Cardiopulm
analysis: secondary prevention programs for patients with Rehabil. 2001;21:24-30.
coronary artery disease. Ann Intern Med. 2005;143:659-72. 22. Beckie TM, Mendonca MA, Fletcher GF, Schocken DD,
8. Maroto Montero JM, Artigao Ramírez R, Morales Durán MD, Evans ME, Banks SM. Examining the challenges of recruit-
De Pablo Zarzosa C, Abraira V. Rehabilitación cardíaca en ing women into a cardiac rehabilitation clinical trial. J Car-
pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 diopulm Rehabil Prev. 2009;29:13-21.
años de seguimiento. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1181-7. 23. Worcester MU, Murphy BM, Mee VK, Roberts SB, Goble AJ.
9. De Pablo C, Torres R, Herrero C. Resultados de los progra- Cardiac rehabilitation programmes: predictors of non-
mas de rehabilitación cardiaca sobre la calidad de vida. En: attendance and drop-out. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
Maroto JM, De Pablo C, editores. Rehabilitación cardiovas- 2004;11:328-35.
cular. Madrid: Médica Panamericana; 2011. p. 485-96. 24. Audelin MC, Savage PD, Ades PA. Changing clinical profile
10. Bjarnason-Wehrens B, McGee H, Zwisler AD, Piepoli MF, of patients entering cardiac rehabilitation/secondary pre-
Benzer W, Schmid JP, et al; Cardiac Rehabilitation Section vention programs: 1996 to 2006. J Cardiopulm Rehabil
European Association of Cardiovascular Prevention and Prev. 2008;28:299-306.
Rehabilitation. Cardiac rehabilitation in Europe: results from 25. Cooper AF, Jackson G, Weinman J, Horne R. Factors asso-
the European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey ciated with cardiac rehabilitation attendance: a systematic
(ECRIS). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:410-8. review of the literature. Clin Rehabil. 2002;16:541-52.
11. Maroto JM. La rehabilitación en prevención secundaria de 26. Casey E, Hughes JW, Waechter D, Josephson R, Rosneck
la cardiopatía isquémica. El problema español. Estado ac- J. Depression predicts failure to complete phase-II cardiac
tual de conocimientos. En: Del Río A, De Pablo C, coordi- rehabilitation. J Behav Med. 2008;31:421-31.
nadores. Manual de cardiología preventiva. Madrid: Doy- 27. Brual J, Gravely-Witte S, Suskin N, Stewart DE, Macpherson
ma; 2005. p. 239-53. A, Grace SL. Drive time to cardiac rehabilitation: at what
12. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, point does it affect utilization? Int J Health Geogr.
Foody JM, et al. Core components of cardiac rehabilita- 2010;9:27-38.
tion/secondary prevention programs: 2007 update: a scien- 28. Grace SL, Gravely-Witte S, Brual J, Suskin N, Higginson L,
tific statement from the American Heart Association Exer- Alter D, et al. Contribution of patient and physician factors
cise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the to cardiac rehabilitation enrollment: a prospective multi-
Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovas- level study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15:548-56.
cular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, 29. Smith KM, Harkness K, Arthur HM. Predicting cardiac reha-
Physical Activity, and Metabolism; and the American Asso- bilitation enrolment: the role of automatic physician referral.
ciation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13:60-6.
Circulation.2007;115:2675-82. 30. Thomas RJ, King M, Lui K, Oldridge N, Piña IL, Spertus J.
13. Corrà U, Piepoli MF, Carré F, Heuschmann P, Hoffmann U, AACVPR/ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac
Verschuren M, et al. European Association of Cardiovascu- rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabili-
lar Prevention and Rehabilitation Committee for Science tation/ secondary prevention services. J Am Coll Cardiol.
Guidelines (EACPR). Secondary prevention through car- 2007;50:1400-33.
diac rehabilitation: physical activity counselling and exer- 31. Grace SL, Scholey P, Suskin N, Arthur HM, Brooks D, Jaglal
cise training: key components of the position paper from S, et al. A prospective comparison of cardiac rehabilitation
the Cardiac Rehabilitation Section of the European Associa- enrollment following automatic vs usual referral. J Rehabil
tion of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Med. 2007;39:239-24.
Heart J. 2010;31:1967-74. 32. Thomas RJ, King M, Lui K, Oldridge N, Piña IL, Spertus J.
14. Abreu A, Bettencourt N, Fontes P. Overview of cardiac AACVPR/ACCF/AHA 2010 Update: Performance measures
rehabilitation in Portugal 2007-2009. Rev Port Cardiol. on cardiac rehabilitation for referral to cardiac rehabilita-
2010;29:545-58. tion/secondary prevention services: A report of the Ameri-
15. Dafoe W, Arthur H, Stokes H, Morrin L, Beaton L; Canadian can Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabili-
Cardiovascular Society. Access to Care Working Group on tation and the American College of Cardiology Founda-
Cardiac Rehabilitation. Universal access: but when? Treat- tion/American Heart Association Task Force on Perfor-
ing the right patient at the right time: access to cardiac re- mance Measures (Writing Committee to Develop Clinical
habilitation. Can J Cardiol. 2006;22:905-11. Performance Measures for Cardiac Rehabilitation). J Car-
16. Candido E, Richards JA, Oh P, Suskin N, Arthur HM, Fair T, diopulm Rehabil Prev. 2010;30:279-88.
et al. The relationship between need and capacity for multi- 33. Grace SL, Chessex C, Arthur H, Chan S, Cyr C, Dafoe W, et
disciplinary cardiovascular risk-reduction programs in On- al. Systematizing Inpatient Referral to Cardiac Rehabilitation
tario. Can J Cardiol. 2011;27:200-7. 2010: Canadian Association of Cardiac Rehabilitation and
17. Suaya JA, Shepard D, Normand SL, Ades PA, Prottas J, Canadian Cardiovascular Society Joint Position Paper. J
Stason WB. Use of cardiac rehabilitation by Medicare bene- Cardiopulm Rehabil Prev. 2011;31:E1-8.
ficiaries after myocardial infarction or coronary bypass sur- 34. Willenheimer R, Rydberg E, Cline C, Broms K, Hillberger B,
gery. Circulation. 2007;116:1653-62. Oberg L, et al. Effects on quality of life, symptoms and daily
activity 6 months after termination of an exercise training

37
 de Pablo-Zarzosa C, et al.
Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc Prevención y rehabilitación de la enfermedad cardiovascular:
2011; 17 Supl 1: 30-38. papel de la asistencia primaria.
.

programme in heart failure patients. Int J Cardiol. 47. Neubeck L, Redfern J, Fernandez R, Briffa T, Bauman A,
2001;77:25-31. Fredman SB. Telehealth interventions for the secondary
35. Davies P, Taylor F, Beswick A, Wise F, Moxham T, Rees K, prevention of coronary heart disease: a systematic review.
et al. Promoting patient uptake and adherence in cardiac Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:281-9.
rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 48. Espinosa S, Bravo JC, Gómez-Doblas JJ, Collantes R,
2010;(7):CD007131. González B, Martínez M, et al. Rehabilitación cardiaca post-
36. Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R, Maggioni AP, infarto de miocardio en enfermos de bajo riesgo. Resulta-
Balestroni G, Ceci V, et al. Global secondary prevention dos de un programa de coordinación entre cardiología y
strategies to limit event recurrence after myocardial infarc- atención primaria. Rev Esp Cardiol. 2004;57:53-9.
tion: results of the GOSPEL study, a multicenter, rando- 49. Arribas JM, Ramírez M, Rodríguez N. Rehabilitación cardia-
mized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation ca en pacientes de bajo riesgo en los centros de salud. En:
Network. Arch Intern Med. 2008;168:2194-204. Maroto JM, De Pablo C, editores. Rehabilitación cardiovas-
37. Arrigo I, Brunner-LaRocca H, Lefkovits M, Pfisterer M, Hoff- cular. Madrid: Médica Panamericana; 2011. p. 417-28.
man A. Comparative outcome one year after formal cardiac 50. Moore SM, Charvat JM, Gordon NH, Pashkov F, Ribisl P,
rehabilitation: the effects of randomized intervention to im- Roberts BL, et al. Effects of a CHANGE intervention to in-
prove exercise adherence. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. crease exercise maintenance following cardiac events. Ann
2008;15:306-11. Behav Med. 2006;31:53-62.
38. Johnson NA, Lim LL, Bowe SJ. Multicenter randomized 51. Dafoe WA, Lefroy S, Pashkow FJ. Programs models for
controlled trial of a home walking intervention after outpa- cardiac rehabilitation. En: Pashkow FJ, Dafoe WA, editores.
tient cardiac rehabilitation on health-related quality of life in Clinical cardiac rehabilitation. A cardiologist’s guide. Balti-
women. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:633-7. more: Williams & Wilkins; 1999. p. 446-78.
39. Maroto JM, Prados C. Rehabilitación cardiaca. Historia. 52. Hamalainen H, Kallio V, Knuts LR, Arstila M, Aalto-Setala L,
Indicaciones. Protocolos. En: Maroto JM, De Pablo C, edi- Harmala V, et al. Community approach in rehabilitation and
tores. Rehabilitación cardiovascular. Madrid: Médica Pa- secondary prevention after acute myocardial infarction: re-
namericana; 2011. p. 3-16. sults of a randomized clinical trial. J Cardiopul Reha-
40. Barth J, Schumacher M, Hermann-Lingen C. Depression as bil.1991;11: 221-6.
a risk factor for mortality in patients with coronary heart dis- 53. Lear SA, Spinelli JJ, Linden W, Brozic A, Kiess M, Frohlich
ease: a meta-analysis. Psychosom Med. 2004;66:802-13. JJ, et al. The Extensive Lifestyle Management Intervention
41. Mittag O, Schramm S, Böhmen S, Hüppe A, Meyer T, (ELMI) after cardiac rehabilitation: a 4-year randomized
Raspe H. Medium-term effects of cardiac rehabilitation in controlled trial. Am Heart J. 2006;152:333-9.
Germany: systematic review and meta-analysis of results 54. Arrigo I, Brunner-LaRocca H, Lefkovits M, Pfisterer M, Hoff-
from national and international trials. Eur J Cardiovasc Prev mann A. Comparative outcome one year after formal car-
Rehabil. 2011;18:587-93. diac rehabilitation: the effects of a randomized intervention
42. Tramarin R, Ambrosetti M, De Feo S, Piepoli M, Riccio C, to improve exercise adherence. Eur J Cardiovasc Prev Re-
Griffo R; Investigators of the Italian Association for Cardi- habil. 2008;15:306-11.
ovascular Prevention, Rehabilitation and Prevention. The 55. Kaczorowski J, Chambers LW, Dolovich L, Paterson JM,
Italian Survey on Cardiac Rehabilitation-2008 (ISYDE-2008). Karwalajtys T, Gierman T, et al. Improving cardiovascular
Part 3. National availability and organization of cardiac re- health at population level: 39 community cluster rando-
habilitation facilities. Official report of the Italian Association mised trial of Cardiovascular Health Awareness Program
for Cardiovascular Prevention, Rehabilitation and Epidemi- (CHAP). BMJ. 2011;342:d442. doi: 10.1136/bmj.d442.
ology (IACPR-GICR). Monaldi Arch Chest Dis. 2008;70:175- 56. De Bekker-Grob EW, Van Dulmen S, Van den Berg M,
205. Verheij RA, Slobbe LC. Primary prevention of cardiovascu-
43. Maroto JM, García-Baró B, Portuondo MT, Delgado J, lar diseases: a cost study in family practices. BMC Fam
Vallejo JL, López-Díaz C, et al. Resultados de un programa Pract. 2011;12:69-77.
de rehabilitación cardiaca intensivo. RCAP. 2006;3:13-8. 57. Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional
44. Jolly K, Taylor RS, Lip GY, Stevens A. Home-based cardiac de Salud. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Sa-
rehabilitation compared with centre-based rehabilitation lud. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2006. Disponible en:
and usual care: a systematic review and metaanalysis. Int J http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/e
Cardiol. 2006;111:343-51. xcelencia/cancercardiopatia/ CARDIOPA-
45. Clark AM, Haykowsky M, Kryworuchko J, MacClure T, Scott TIA/opsc_est20.pdf
J, DesMeules M, et al. A meta-analysis of randomized con- 58. Hamm LF, Sanderson BK, Ades PA, Berra K, Kaminsky LA,
trol trials of home-based secondary preventionprograms for Roitman JL, et al. Core competencies for cardiac rehabilita-
coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. tion/secondary prevention professionals: 2010 update: po-
2010;17:261-70. sition statement of the American Association of Cardiovas-
46. Walters DL, Sarela A, Fairfull A, Neighbour K, Cowen C, cular and Pulmonary Rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil
Stephens B, et al. A mobile phone-based care model for Prev. 2011;31:2-10.
outpatient cardiac rehabilitation: the care assessment plat- 59. Börg VA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med
form (CAP). BMC Cardiovasc Disord. 2010;10:5-20. Sci Sports Exercise. 1982;14:377-81.

38