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    Solicitud de Reembolso 2023 Ed

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    Javier Correa
    Este documento es una solicitud de reembolso de gastos médicos que incluye información sobre el paciente, el médico tratante, los detalles del diagnóstico y tratamiento recibido, las facturas correspondientes y los documentos requeridos para procesar el reembolso según si es un caso ambulatorio u hospitalario.

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    SOLICITUD PAGO REEMBOLSOS

    ALCANCE A DIAGNÓSTICO COORDINACIÓN DE BENEFICIOS

    CIUDAD FECHA DE ATENCIÓN

    BRÓKER/ASESOR

    DATOS GENERALES DEL AFILIADO


    SELECCIONE CON UNA X SU TIPO DE PLAN:

    INDIVIDUAL: GMM: MASIVO: CORPORATIVO: NOMBRE DEL CONTRATO:

    NOMBRE DEL TITULAR CÉDULA DEL TITULAR

    EMAIL NÚMERO DE CELULAR

    NOMBRE DEL PACIENTE PARENTESCO EDAD

    ANTECEDENTES MÉDICOS - QUIRÚRGICOS (Exclusivo del médico)


    NOMBRE DEL MÉDICO: ESPECIALIDAD: TELÉFONO:

    MOTIVO DE LA CONSULTA:

    FECHA DE INICIO DE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS: FECHA DE INICIO DIAGNÓSTICO:


    EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:

    TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO RECIBIDO (CUÁNTO TIEMPO):

    LA ENFERMEDAD ACTUAL ES CAUSA DE: ACCIDENTE: ENFERMEDAD:

    EMBARAZO: OTROS :

    EN CASO DE ACCIDENTE DESCRIBA CÓMO SUCEDIÓ, FECHA, LUGAR Y HORA:

    SI SE TRATA DE EMBARAZO F.U.M.:

    DIAGNÓSTICO DEFINITIVO/ CIE 10:

    TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO REALIZADO:

    CÓDIGO DE REGISTRO CONESUP

    FIRMA DEL MÉDICO

    FACTURAS

    N° FACTURA EMISOR VALOR

    TOTAL
    REQUISITOS PARA EL REEMBOLSO

    COORDINACION
    DOCUMENTOS AMBULATORIO HOSPITALARIO DE BENEFICIOS

    Facturas de médicos, farmacia, imagen, laboratorio, terapias etc.


    X
    con el desglose respectivo
    Factura hospitalaria con el respectivo desglose o planilla y facturas
    X
    de honorarios médicos
    Ficha médica ambulatoria o certificado médico (en diagnósticos X
    por primera vez)

    Pedidos, órdenes médicas, recetas. X X

    Resultados o informes de exámenes o imagen X X

    Historia clínica completa (incluye hoja de emergencia, epicrisis,


    anamnesis, protocolo operatorio, registro de anestesia, notas de X
    evolución)

    Liquidación de la otra compañía aseguradora X

    Copia de todos los documentos médicos y facturas liquidados por


    X
    la otra compañía

    Certifico que la información proporcionada en este documento es verdadera, autorizo para verificar y pedir la
    información que sea necesaria al Médico o Institución Hospitalaria, exámenes clínicos, historia clínica completa o
    cualquier otro documento que se requiera.
    Mediante la suscripción del presente documento, otorgo expresamente mi consentimiento para el tratamiento de datos
    personales y declaro que he sido informado y autorizo de manera libre, expresa, informada e inequívoca de conformidad
    con la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales, que los datos personales y de salud que brindo, son accedidos y
    tratados por CONFIAMED S.A., para brindar el servicio de medicina prepagada, facturación y herramientas de mejoras en
    el servicio. De expresar mi negativa a brindar mis datos personales o de no autorizar el acceso a los datos personales
    estrictamente pertinentes y necesarios, CONFIAMED S.A., no podrá
    cumplir con los fines expuestos. He sido informado que mis datos personales serán incluidos en una base de datos sujeta
    a registro, bajo la titularidad de CONFIAMED S.A.

    En tal sentido autorizo expresamente a Confiamed a:


    i) Tratamiento y la transferencia de mis datos a terceros proveedores de CONFIAMED S.A. que brindan herramientas de
    soluciones tecnológicas con la finalidad de la mejora continua del servicio de medicina prepagada,
    ii) a la transferencia de datos personales y de salud en caso de ser
    necesario a prestadores de salud o de asistencias médicas y para todo proceso de reembolso en caso de ser necesario.
    iii) a la utilización de terceros proveedores de servicios de autocompletado de información y pobladoras de datos.
    Adicionalmente, CONFIAMED S.A., podrá realizar las siguientes finalidades con los datos personales proporcionados:
    • Realizar encuestas de satisfacción para mejorar la calidad de los servicios brindados.
    • Envío de comunicaciones referidas a nuevos servicios y/o promociones.

    FIRMA DEL AFILIADO

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