Lupus

eritematoso
sistemico

Dra Jimena Yahuita

Reumatologia
Hospital de Clínicas Jose de San Martin
2023
 Generalidades
▣ El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de
etiología desconocida, caracterizada por el compromiso multisistémico y la
producción de autoanticuerpos.

▣ Tiene una incidencia estimada de 5/100.000/año y una prevalencia de 40-

50/100.000.

▣ Afecta característicamente a mujeres jóvenes en edad reproductiva, con una

morbilidad y mortalidad considerables.

LES, Lupus neonatal, Lupus inducido por drogas y Lupus Cutáneo

 Patogenia
▣ Es una enfermedad compleja, con factores genéticos, epigenéticos y
ambientales que interactúan para llevar a un FENÓTIPO de
enfermedad que denominamos Lupus Eritematoso Sistémico.

▣ La patogenia del LES puede dividirse en dos instancias:

- pérdida de autotolerancia + generación de autoanticuerpos (fase pre-
clínica)
- aparición de inflamación mediada por autoanticuerpos y complejos
inmunes (fase clínica).
 Patogenia
▣ Factores externos llevarían a la apoptosis celular con la liberación de auto-
antígenos que son procesados por CPA y presentados a células T
autoreactivas, que llevan posteriormente a una respuesta B específica con
producción de autoanticuerpos que forman complejos inmunes que dan daño
celular.

▣ La destrucción celular mediada por auto-anticuerpos libera mas auto-

antígenos, lo cual perpetúa el proceso.

▣ Las CD plasmocitoides son células secretoras de IFN tipo I, en particular el

IFN-a, que se ha convertido en una citocina clave en la patogenia del LES,
encontrándose concentraciones séricas altas en los brotes de la enfermedad.
 Mecanismos fisiopatologicos
MÚLTIPLES MECANISMOS SIMULTÁNEOS

Inflamación y destrucción tisular: Isquemia:

● Infiltración directa, MMP, ● Trombosis
destrucción matriz ● Vasculitis
● Depósito de inmunocomplejos, ● Vasoespasmo
complemento

Antiinflamatorios e inmunosupresores Anticoagulantes/plaquetarios,

vasodilatadores, inmunosupresores
 Clinica:
Es una
● Piel y faneras enfermedad con
● Articular compromiso
multiorgánico
● Serosas
● Hematológico
● Vascular (grandes vasos,
pequeños vasos)
Puede afectar
● Pulmonar
prácticamente
● Renal cualquier
● SNC y SNP órgano
● Sistema retículo endotelial
 Dermatologico

Tratamiento: 1era linea

Hidroxicloroquina 5 mg/kg/d
Corticoides 0,5-1mg/kg/d
cDMARs (MTX, AZA, LFN)

Mecanismo: inflamatorio,
inmunocomplejos o vasculitico
Tratamiento: 2da linea
Corticoides pulsos (250-1000 mg/d x 3-
5 días) EV
Inmunosupresores (MMF, CFM, RTX)
 Compromiso Articular

Tratamiento:
-AINEs dosis anti-
inflamatorias (1200-1600
ibuprofeno)
-Prednisona 7.5 mg/d (bajas)
-DMARs convencionales
(metotrexato 10-25 mg/sem + Deformación no Deformación
fólico) reducible reducible
-Combinación DMARs
Lesión articular Partes blandas
convencionales
bDMARs (biológicos)
AR jaccoud
 Compromiso Seroso
Tratamiento:
Corticoides 0,5 mg/kg/d
cDMARs (MTX, AZA, LFN)

Inflamatorio

Taponamiento o refractariedad:
● Corticoides pulsos (250-1000 mg/d x 3-5 días) EV
● Inmunosupresores (CFM)
Compromiso Neurologico

Tratamiento:
Inmunosupresión
● CFM o RTX + pulsos corticoides
● Mantenimiento: Aza, MMF, RTX
● Plasmaféresis
● SAF: Anticoagulación

Inflamatorio/trombosis/vasculitis
 Diagnostico
▣ El diagnóstico es CLÍNICO!!!
▣ No obstante, existen múltiples criterios clasificatorios.
Actualmente, hay tres sets de criterios: ACR (1997), los
criterios SLICC (2012) y ACR/EULAR 2019

▣ Los Criterios ACR 1997 tuvieron S83％ y E96％ en la cohorte

de validación original, en tanto los SLICC 2012 presentaron S97
％ y E84 ％.

▣ Los criterios SLICC tienen mejor sensibilidad que los ACR en

escenarios de la vida real
Diagnóstico

Criterios ACR
1997
Diagnóstico

Criterios
SLICC 2012 850
 Diagnóstico

Criterios ACR/EULAR
01
2019
 Concepto de Terapéutica (parte 1)
▣ Todo tratamiento debe sustentarse en la mejor evidencia disponible (variables duras,
clínicamente relevantes)
▣ El tratamiento debe ser dirigido al mecanismo fisiopatológico (Target Therapy)
▣ En una misma manifestación o compromiso orgánico pueden contribuir múltiples
mecanismos fisiopatológicos: juicio clínico
▣ No olvidar los tratamientos “no inmunosupresores”:
○ Estatinas, ieca, AAS para reducir riesgo cardiovascular
○ Analgésicos
○ Antidepresivos
○ Kinesioterapia
○ Tratamiento quirúrgico (traumatología y ortopedia, cirugía, entre otros)
▣ Manejo interdisciplinario:
○ Medicina del dolor
○ Traumatología, Ortopedia, Kinesiología, Terapista ocupacional
○ Psiquiatría
○ Medicina interna (distintas especialidades)
 NEFRITIS LUPICA

● Aproximadamente el 35％ de los pacientes con LES tienen

nefritis al diagnóstico y 50-60％ la desarrollan en los primeros
10 años

● Más prevalente y severa en Afroamericanos y mestizos que en

caucásicos y en hombres.

● La presencia de NL reduce la sobrevida del 92-95％ a 88％ a 10

años (en afroamericanos sería menor)

● En Latinoamérica y Argentina, datos similares a los de EEUU.

 Lesión mesangial
Proteinuria lev e
Hematuria lev e

Lesión podocitaria/subepitelial
Proteinuria glomerular

NEFRITIS LUPICA
● Es una de las complicaciones más
graves
● A pesar del tratamiento, un %
progresa a IRC y, finalmente, a
enfermedad renal terminal (marca
una forma agresiva de LES)
Lesión subendotelial/glomerular
Disminución del filtrado
Hematuria glomerular
HTA
 NEFRITIS LUPICA
¿A quien biopsiar? UTILIDAD DE LA BIOPSIA RENAL:
● HTA ● Diagnóstico diferencial (NTA, MAT)

● Síndrome nefrítico ● Clase histológica (determina

● Síndrome nefrótico tratamiento)
● Cronicidad
● Deterioro de la función renal (no explicada y actividad
por otra causa, (orienta
por eje NTA) tto y
● Proteinuria (ACR: mayor o igual 0,5 g/24hs pronóstico)
o su equivalente en orina
aislada=índice albúmina creatinina) Compromiso vascular, intersticial y
●
● Sedimento activo: hematíes mayor igualtubular
a 5/CPO disformicos,
(contribuyen sobre todo
al pronóstico
acantocitos, Leucocitos >5/CPO en ausencia de infección o cilindros hemáticos
renal)
o leucocitarios
● Monitoreo tratamiento
NEFRITIS LUPICA

15-65
Changes
type A
Mercury is the closest
planet to the Sun
 Clase I: mesangial mínima
● Descripción: depósitos de inmunocomplejos en mensangio,
visibles al Microscopio de fluorescencia, normal al MOP

● Clínica: no presenta manifestaciones clínicas, no se asocia a

mal pronóstico renal

● Puede progresar a un mayor grado. Igualmente no se

recomienda biopsia en todos los LES.

● Tratamiento: tratamiento adyuvante + determinado por el

resto de las manifestaciones extrarrenales
 Clase II: mesangio proliferativa
● Descripción: depósito de inmunocomplejos en el mesangio (MF o
ME) + proliferación de células mesangiales y expansión de la
matriz mesangial (MO)

● Clínica: proteinuria (raro en rango nefrótico), hematuria

glomerular leve, sin HTA, sin alteración de la función renal

● Pronóstico: ¿? (generalmente bueno)

● Tratamiento: en caso de nefrótico: (igual a la enfermedad de

cambios mínimos) corticoterapia: 0,5 – 1 mg/kg/día + adyuvante.
Clase III y IV: proliferativa focal y difusa
● Descripción: presenta proliferación glomerular que afecta a
menos del 50％ de los glomérulos (Focal) o más del 50％ (difusa),
depósitos de inmunoglobulinas subendoteliales al ME o MF.
○ Mucho depósito subendotelial marca clase III o IV + V
○ Actividad: hipercelularidad mesangial, semilunas, necrosis,
trombos hialinos, asas de alambre.
○ Cronicas: glomeruloesclerosis segmentaria y global

● Clínica: suele coincidir con actividad de la enfermedad (RFA

elevados, DNA +, complemento bajo; suele tener HTA, deterioro
de la función renal, proteinuria que puede ser nefrótica y
sedimento activo).

● Pronóstico: mal pronóstico renal (previamente, sobrevida era del

20％ en las IV)
 Clase V: membranosa
● Descripción: depósitos de inmunoglobulinas subepiteliales al
ME o MF y engrosamiento de la MBG al MO
○ Puede coexistir con clase III o IV

● Clínica: suele cursar con proteinuria que puede alcanzar el

rango nefrótico y hematuria en menor proporción, puede
tener deterioro leve de la función renal

● Tratamiento: si nefrótico se hace MMF + CTC 1 mg/kg/d; si

proteinuria no nefrótica: IECA/ARA II
 Tratamiento

01 02 03 04 05

Induccion Tratamiento
Seguimiento coadyuvante

Mantenimiento Criterios de
respuesta
 Tratamiento, ¿A quién tratar?
01 Induccion

● Clase I/II:
○ No requiere tratamiento inmunosupresor (ACR)¿
○ Esteroides en aquellos que no disminuyen la proteinuria (<0.5) con IECA/ARAII (SAR).
● Clase III/IV (±V):
- 1°) MP 500-1000 en pulsos x 3 y luego 0.5-1 mg/kg
- 2°) MMF 2-3 gramos (si o si 3gr en los que tienen semilunas o Cr elevada) o 1520-
2280 mg/d MFS por 6 meses
- 2°) o CYC IV:
■ EuroLupus: 500 mg IV cada 15 dias x 6 (caucásicos europeos) = menos EA y similar Rta.
■ NIH: 500-1 gr/m2 por mes x 6
● Clase V: Si tiene proteinuria en rango nefrótico igual que III/IV (MMF) sino IECA/ARA
 Tratamiento, ¿A quién tratar?

02 Mantenimiento

● En caso de que haya respuesta a la inducción, se inicia mantenimiento

● MMF 2 gr/d VO
● AZA 2 mg/kg/d
 Tratamiento, ¿A quién tratar?
03 Seguimiento

● Control TA
● VSG y PCR
● Función renal
● Anti-DNA
● Complemento
● Proteinuria/24hs o índice albúmina/creatinina en muestra aislada(<0,3:
Glomerular)
● Sedimento urinario
Tratamiento, ¿A quién tratar?
04 Criterios de respuesta

● EULAR:
-Remisión completa: prot <0.5 ACR
y GFR normal o hasta 10%
debajo de lo normal si estaba
alterado.
-Remisión parcial: Dism ≥50%
de prot. (a rango
subnefrotico)y GFR normal o
hasta 10% debajo de lo normal
si estaba alterado.
 Tratamiento, ¿A quién tratar?

05 Tratamiento Coadyuvante

● HCQ: TODOS!!! (Demostro menos flares y mejor sobrevida renal; reduce además
daño acumulado renal)

● Si proteinuria >0.5: IECA/ARAII

● Control de TA con cifras ≤130/80 mmHg

● Estatinas si LDL >100 mg/dL

● Planificacion familiar!!!!!
Algoritmo
tratamiento (ACR
2012)
 Parámetros de
actividad:

Sledai
Actividad de los
ultimos 10 dias

No Flare: 0

Flare leve: 1 a 5 puntos

Flare moderado 6 a 10 puntos

Flare severo ≥11

https://qxmd.com/calculate/calculator_335/sledai-2k
Parámetros de
actividad:
Conceptos de Terapéutica (parte 2)

Corticoides (pulsos 250-500

mg/d)
Anti-inflamatorios Corticoides 0.5 Inmunosupresores (CFM,
Corticoides mg/kg/d (medias) MMF)
DMARs (MTX, SSZ, Corticoides 1 mg/kg/d (altas)
(bajas <7.5 mg/d)
Gammaglobulina
DMARs LFN)
Plasmaféresis
Inmunosupresores
Compromiso Leve (AZA, MMF, CS) Compromiso Severo

Compromiso Moderado
 Consideraciones Especiales:
▣ Detectar anormalidades vasculares en la biopsia
(microangiopatia trombotica, vasculitis, necrosis fibrinoide,
vasculopatía , NTA.)

▣ En ptes SAF con hallazgos tromboticos considerar

anticoagulación

▣ Embarazo: AZA + Corticoides. Actividad persistente y

sospecha firme de clase III/IV: considerar terminar embarazo a
las 28 sem.
▣ Clase VI: tratamiento de las manif. Extrarenales, preparar para
diálisis (>riesgo de infecciones y eventos tromboticos de
accesos)
▣ Transplante cuando la actividad esta ausente 3 a 6 meses,
preferiblemente donante vivo.
Pausa
 Casos
Clínicos
(1era parte)
PATIENT MEDICAL HISTORY
Mariela Paciente de 25 años consulta por artralgias y
úlceras orales de 3 meses de evolución.
SUMMARY
En la consulta relata pérdida de peso, fatiga,
astenia, rigidez matinal y cambio de
coloración en los dedos. Además de síntomas
Sicca.

Inmunoserologia: Ecocardiograma: SUN: d 1010 ph

FAN 1/320 moteado grueso, fey 65% 5.5 hematies 2-3
DNA(-) Ro(+) la(-) sm (+) Rnp(+) psap 25 mmhg isomorficos,
C3: 70 C4: 15 hipergamma sin valvulopatias ni leucocitos 0-1
policlonal, ccp(-) FR(-) derrame
sin alteraciones hematológicas
ni de la funcion renal
Examen
fisico: Ocular
Síntomas SICCA
Cardiorespiratorio:
BMV con BEAB sin ruidos
agregados 2 R4F sin
signos de falla aguda de
bomba

Articular:
Abdominal:
art dol: 4
Blando depresible no art tum: 0
doloroso, RHA+ RM(>30 min): +

Vascular:
Vascular: Piel y mucosas:
Raynaud bifasico rash malar, úlceras en
paladar dolorosas,
pilotracción positiva

SLEDAI: 10 PUNTOS
 Se le instaura tto con HCQ 400 mg día y la paciente vuelve a control en 2 años ( ya que se sentía bien)
En esta 2da consulta post vacaciones en Misiones, relata que se cansa con facilidad, la cara se le pone
roja, se le cae el pelo y le salieron manchas en los brazos.

Inmunoserologia:
DNA(+)
C3: 60 C4: 5,
vsg 80 pcr 15 mg/l,
proteinuria 24 hs: 0.3 gr/24 hs
hemograma, hepatograma y
función renal sin
particularidades

Ecocardiograma:
Cateterismo:
Fey 60%
SUN: d1015 ph 6.0 PmAP 65 mmhg
PSAP 45 mmhg,
hematies 0-3 Wedge: 10 mmhg
derrame pericardico
leucocitos 1-2 RVP: 8 uW
leve, sin valvulopatias.
CONCLUSION
Se interpreta como flare severo, con actual
compromiso Seroso, Cutáneo ( LECSA) y
Pulmonar (HTP), acompañado de RFA
elevados y actividad serologica. ¿Ustedes harían
Sledai 10 puntos algo más?

Recibe inmunosupresión: 3 pulsos de MTP 500mg x

3 dias, y CFM x 6 pulsos mensuales, acompañado
con dosis de leuprolide (como protección de la
reserva ovarica). Continua con dosis descendiente
de MPD y luego mantenimiento con DMARDsc
- ANTECEDENTES OBSTETRICOS/ TROMBOTICOS

- EVALUAR SUPERPOSICION/ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES

REUMATOLOGICAS ( sicca, raynaud)

- Biopsia de Piel ( seguimiento conjunto con Dermatologia)

- TRATAMIENTO COADYUVANTE ( PROTECCIÓN SOLAR)

- CONSEJO DE ANTICONCEPCIÓN

- ESTADO VACUNATORIO
 Casos
Clínicos
(2da parte)
Julio
Paciente de 64 años consulta por edema en mmii y
disnea.
antecedentes:
-LES 2004 con compromiso cutaneo ( rash malar,
hipersensibilidad), articular, hematológico (
trombocitopenia) Fan 1/1280 homogeneo, dna (+) ro
(-) la(-) sm(+) rnp(-) hipocomplementemia.
En esa instancia realizó tratamiento con HCQ (
continua actualmente) y corticoideoterapia.
-TBQ.
-TVP a los 42 años( en contexto de post artroscopia)
 Menciona disnea progresiva de un mes de
evolución CFII, toracodinea, fiebre, orinas
espumosas y visión borrosa de larga data.

Mercury is the closest planet to

Examen
the Sun andfisico:
the smallest one in
the Solar
-rash System—it’s only a bit
malar(+)
larger than our Moon. The
-art dol:name
planet’s 0, has
artnothing
tum :to0 RM (-)
do with the
-BMV conliquid
BEABmetal,sin
since
ruidos agregados
it was named after the Roman
-2R4F
messengersilencios impresionan libres
god, Mercury
-edema 3/6 en mmii
-edema bipalpebral

SV: TA 170/90 sat 92% ( fio 0,21) FC 110

Temp: 38°
 Inmunoserologia:
Sme Nefrotico DNA(+) C3: 40 C4: 6 vsg 79 pcr 23 mg /l
hto 33 hb 10,2 vcm 95 gb 5000( 79/19) plaq 95000
urea 100 creat 2,7
Pendiente Ac para SAF
Proteinuria 24 hs: 5,5 gr/24 hs

SUN: d 1010 ph 5.0 prot +++ hematies: 10-12

50% dismorficos, 2-3 leucocitos, cilindros
granulosos

Ecocardiograma: fey 66% psap 20mmhg

tapse 23mm, derrame pericardico leve

Ecografia abdominal: riñones normales sin alteracion

Se realizan pulsos x 3 de MTP 500 mg
de la relacion cortico-medular, ascitis moderada
4/11 hipercel endo
7/11 semilunas
1/11 esclerosis
 Se recibe el informe de ac para SAF:

Biopsia Renal: NL clase IV -ACL ig M/G negativos

Proliferativa difusa. Indice
de Actividad 11/24. Indice -B2GP1 ig G/M negativos
de Cronicidad 2/12
Se interpreta como
-Inhibidor Lupico negativo
Continua inmunosupresion un LES con
con CFM compromiso seroso,
hematológico y renal

Sledai 15 puntos
Pero qué hubiese pasado
si teníamos esta biopsia:
 Pero qué hubiese pasado si teníamos
esta biopsia:
LES + SAF
Biopsia Renal: asociado
NL clase VI: esclerosis global
Indice de actividad 3/24y de Cronicidad 9/12
Vasos con presencia de trombos (MAT) ¿Ustedes, qué
tratamiento
¿Cuál hubiese sido
elinstaurarian?
tratamiento?

Se recibe el informe de ac para SAF:

-ACL ig M 40 UI, Ig G 10 UI

-B2GP1 ig G 20UI, ig M 90 UI

-Inhibidor Lupico positivo

 ¿Algo más?

-Descartar cuadro infeccioso siempre

-Pedir AC para SAF por lo menos 3 meses después ( minimo 2 juegos)

-Agregar AAS

-Seguimiento conjunto con hematología para definir el tto de ACO

-Solicitar CVC( trastornos de la acomodación)

 “GRACIAS”

[email protected]