CDC Plomo Traducido

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Los CDC utilizan un valor de referencia de plomo en sangre

(BLRV) de 3,5 microgramos por decilitro (μg/dL) para identificar a los niños con
niveles más altos de plomo en la sangre en comparación con la mayoría de
los niños. Este nivel se basa en el percentil 97,5 de los valores de plomo en
sangre entre niños estadounidenses de 1 a 5 años de edad de los ciclos
de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) de
20152016 y 20172018. Los niños con niveles de plomo en sangre iguales
o superiores al BLRV representan aquellos en el 2,5% superior con los
niveles más altos de plomo en sangre.
La exposición de bajo nivel al plomo daña a los niños: un llamado renovado a

Prevención primaria
Informe de la
Comité Asesor sobre Prevención del Envenenamiento Infantil por Plomo
de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
4 de enero de 2012
Descargo
de responsabilidad Este documento fue elaborado exclusivamente por el Comité Asesor para la Prevención del
Envenenamiento Infantil por Plomo. La publicación de este documento en nuestro sitio web de ninguna manera
autoriza la aprobación o adopción de las recomendaciones por parte de los CDC. Luego de la votación del comité el
4 de enero de 2012 para aprobar estas recomendaciones, el HHS y los CDC comenzarán un proceso de revisión
interna para determinar si aceptan todas o algunas de las recomendaciones y cómo implementar las recomendaciones aceptadas.
TABLA DE CONTENIDO
Abreviaturas ................................................. ................................................. ...................iii
ACCLPP y listas de grupos de trabajo sobre el nivel de plomo en sangre ................................. .................iv
Resumen ejecutivo ................................................ ................................................. ..........ix

Introducción ................................................. ................................................. ........................1
I. Justificación científica para eliminar el nivel de plomo en sangre de 10 g/dL que preocupa a los CDC...3
II. Anteponer la prevención primaria ................................................ .....................................dieciséis
III. Gestión de la Salud para la Prevención Primaria de la Exposición al Plomo .................................18
IV. Lograr viviendas libres de plomo ................................. ........................................32

V. Intervenciones ambientales ................................................ ..........................................39
VI. Necesidades de investigación ................................................ ................................................. ..........44
VII. Referencias ................................................. ................................................. ................49
ii
Abreviaturas
AAP – Academia Estadounidense de Pediatría

ACCLPP – Comité Asesor sobre la Prevención del Envenenamiento Infantil por Plomo
BLL – Nivel de plomo en sangre
CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
NHANES – Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición

PVP Norma de renovación, reparación y pintura
III
ACCLPP y listas de grupos de trabajo sobre niveles de plomo en sangre
Lista de ACCLPP, 20112012
Silla
George G. Rhoads, MD, MPH
Facultad de Salud Pública, Decano Asociado
Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey
Piscataway, Nueva Jersey
Funcionario federal designado

Mary Jean Brown, doctora en ciencias, enfermera registrada
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Jefe de División

Centro Nacional de Salud Ambiental
Subdivisión de prevención de intoxicación por plomo
Atlanta, Georgia
Deborah A. CorySlechta, PhD

Facultad de Medicina de la Universidad de Rochester, Profesor
Departamento de Medicina Ambiental Rochester,
Nueva York
Kim Dietrich, doctorado, maestría

Escuela de Salud Ambiental, Profesora
Universidad de Cincinnati
Cincinnati, Ohio
Sher Lynn Gardner, MD, FAAP

Departamento de Pediatría, Profesor Asistente
Universidad Emory
Atlanta, Georgia
Perry Gottesfeld
Conocimiento Ocupacional Internacional, Director Ejecutivo
San Francisco, CA
Kimberly Hansen, MD
Director médico pediátrico
Clínica de salud comunitaria de los pueblos
Waterloo, Iowa
IV
Lista de ACCLPP (continuación)
Michael Kosnett, MD, MPH

Toxicólogo Médico
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado
Denver, Colorado
David McCormick
Director del Programa de Hogares Saludables y Plomo de Indiana
Departamento de Salud del Estado de Indiana
Indianápolis, Indiana
Elizabeth McKeeHuger
Coalición de Vivienda de Greensboro, Director Ejecutivo
Greensboro, Carolina del Norte
Dr. Patrick Parsons

División de Prevención de Enfermedades Ambientales, Director Adjunto
Laboratorio de Química Inorgánica y Nuclear, Jefe
Departamento de Salud del Estado de Nueva York
Albany, Nueva York
Brenda Reyes, MD, MPH

Jefe de la Oficina de Salud Ambiental Infantil y Comunitaria
Servicios Humanos y de Salud de la Ciudad de Houston
Houston, Texas
Megan Sandel, MD, MPH

Profesor asistente de pediatría
Centro médico de Boston
Boston, Massachusetts
Dana Williams
Padre
Decatur, Georgia
v
Lista del grupo de trabajo sobre niveles de plomo en sangre de la ACCLPP 20112012
Copresidentes
Deborah A. CorySlechta, PhD, Copresidenta

Facultad de Medicina de la Universidad de Rochester, Profesor
Departamento de Medicina Ambiental Rochester,
Nueva York
Perry Gottesfeld, MPH, Copresidente

Conocimiento Ocupacional Internacional, Director Ejecutivo
San Francisco, CA
Miembros
Walter Alarcón MD, MSc

Compañero de servicio senior
Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (CDC)

Cincinnati, Ohio
David Bellinger PhD

Hospital de Niños
300 Avenida Longwood
Boston, Massachusetts
Elizabeth Colón
Director de Capacitación y Divulgación
Directora del Proyecto de Acción Plomo en la Infancia
Providencia, Rhode Island
Kim N. Dietrich, PhD, MA

Profesor de Salud Ambiental
La Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati
Cincinnati, Ohio
vi
Lista del grupo de trabajo de BLL (continuación)
Kimberly Hansen, MD

Waterloo, Iowa
Jeff Havlena
Programa de prevención del envenenamiento por plomo en niños de Wisconsin

Departamento de Servicios de Salud (DHS)
Madison (Wisconsin)
Linda Cometa
Director ejecutivo
Colaboración de Hogares Saludables
Los Angeles, California
Jane Malone
Centro Nacional de Vivienda Saludable, Director de Políticas

columbia, maryland
David McCormick
Envenenamiento por plomo infantil en Indiana, Director

Departamento de Salud del Estado de Indiana
Indianápolis, Indiana
Kimberly Neumann, MD

Waterloo, Iowa
Walter Rogan, MD
Subdivisión de Epidemiología
Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental
Parque del Triángulo de Investigación, Carolina del Norte
viii
Lista del grupo de trabajo de BLL (continuación)
Anne Wengrovitz
Solución de Vivienda Saludable
Arlington, Virginia
Miembros del personal de los CDC
Mary Jean Brown ScD, enfermera registrada
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Jefe de División

Centro Nacional de Salud Ambiental
Subdivisión de prevención de intoxicación por plomo
Atlanta, Georgia
Doctora Tiffany Turner

Hogares Saludables/Subdivisión de Prevención de Envenenamiento por Plomo
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional de Salud Ambiental

Atlanta, Georgia
viii
Resumen ejecutivo
Basado en un conjunto cada vez mayor de estudios que concluyen que los niveles de plomo en sangre (BLL) <10 μg/dL son perjudiciales
niños, el Comité Asesor sobre la Infancia de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
La Prevención del Envenenamiento por Plomo (ACCLPP) recomienda eliminar el uso del término “nivel de plomo en la sangre”.
de preocupación". Esta recomendación se basa en el peso de la evidencia que incluye estudios con una
Gran número y grupo diverso de niños con niveles bajos de nivel de carga y déficits de coeficiente intelectual asociados. Efectos en BLL <
También se informan 10 μg/dL para otros dominios conductuales, particularmente comportamientos relacionados con la atención y
logro académico. Nuevos hallazgos sugieren que los efectos adversos para la salud de BLL inferiores a 10
Los µg/dL en niños van más allá de la función cognitiva e incluyen enfermedades cardiovasculares, inmunológicas y
efectos endocrinos. Además, tales efectos no parecen limitarse a niveles socioeconómicos más bajos.
poblaciones de estatus. Por lo tanto, la ausencia de un BLL identificado sin efectos nocivos combinados
con la evidencia de que estos efectos, en ausencia de otras intervenciones, parecen ser irreversibles,
subraya la importancia crítica de la prevención primaria.
La prevención primaria es una estrategia que enfatiza la prevención de la exposición al plomo, en lugar de
una respuesta a la exposición después de que ésta haya tenido lugar. La prevención primaria es necesaria porque los efectos
del plomo parecen irreversibles. En Estados Unidos, esta estrategia requerirá en gran medida que los niños no vivan en
Viviendas antiguas con peligros de pintura a base de plomo. Examinar a los niños para detectar niveles elevados de BLL y tratar
su vivienda sólo cuando su BLL ya está elevado ya no debería ser una práctica aceptable.
El propósito de este informe es recomendar a los CDC cómo cambiar las prioridades para implementar
estrategias de prevención primaria y cómo brindar mejor orientación para responder a los niños con BLL <10
µg/dL. Este informe también hace recomendaciones a otras agencias locales, estatales y federales, y al
ix
ACCLPP recomienda que los CDC trabajen en cooperación con estas otras partes interesadas para brindar asesoramiento
y orientación sobre las acciones sugeridas.
Este informe recomienda que un valor de referencia basado en el percentil 97,5 del NHANES
La distribución de BLL generada en niños de 1 a 5 años (actualmente 5 μg/dL) se utilizará para identificar a los niños.
con BLL elevado. Hay aproximadamente 450.000 niños en EE. UU. con BLL por encima de este valor límite.
eso debería desencadenar educación sobre el plomo, investigaciones ambientales y seguimiento médico adicional.
En el consultorio de atención primaria pediátrica, la prevención primaria debe comenzar con el asesoramiento, incluso
prenatalmente cuando sea posible. Esto incluye recomendar evaluaciones ambientales para niños.
ANTES de realizar pruebas de detección de BLL en niños en riesgo de exposición al plomo. Después de las pruebas de confirmación, los niños de
o por encima del valor de referencia de 5 µg/dL deben someterse a un control continuo de BLL. Estos niños
También se debe evaluar la deficiencia de hierro y la nutrición general (por ejemplo, niveles de calcio y vitamina C).
de acuerdo con las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP). Los niños con deficiencia de hierro deben ser
provisto de suplementos de hierro. Todos los resultados de las pruebas BLL deben comunicarse a las familias de manera oportuna.
y forma adecuada. Los niños con BLL elevados necesitarán un seguimiento a lo largo del tiempo hasta que
Las investigaciones ambientales y las respuestas posteriores están completas.
A pesar de los avances significativos en la reducción de la media geométrica del BLL en las últimas décadas, las diferencias raciales y
Persisten las disparidades de ingresos. Estas diferencias observadas pueden atribuirse a diferencias en la calidad de la vivienda,
condiciones ambientales, nutrición y otros factores. El objetivo de la prevención primaria es garantizar
que todos los hogares sean seguros para el plomo y no contribuyan a la exposición infantil al plomo. Prevención
Requiere que reduzcamos la exposición ambiental al suelo, el polvo, la pintura y el agua, antes de que los niños
están expuestos a estos peligros. Esfuerzos para aumentar la conciencia sobre los peligros del plomo y mejorar
Las intervenciones nutricionales también son componentes clave de una política de prevención exitosa.
X
Información histórica sobre dónde residen los niños con niveles elevados de BLL y otros datos de vivienda
Se puede utilizar para dirigir recursos para pruebas y evaluaciones ambientales a hogares donde el plomo
Es más probable que se encuentren peligros. Debido a que los peligros de la pintura a base de plomo son la principal fuente de
exposición infantil al plomo en los EE. UU., y debido a que la pintura con plomo está presente en un tercio de la población del país
viviendas, se necesita inversión adicional para reducir los riesgos del plomo en las casas más antiguas. Políticas de vivienda para
proteger a los niños contra la exposición al plomo debe centrarse en las propiedades de mayor riesgo para adoptar medidas prioritarias,
Garantizar que se sigan prácticas seguras contra el plomo durante la renovación, reparación y pintura de edificios anteriores a 1978.
casas y prohibir los peligros de la pintura a base de plomo, incluida la pintura deteriorada, en las casas anteriores a 1978.
Los gobiernos locales y estatales deben facilitar el intercambio de datos entre salud y vivienda
agencias, promulgar y hacer cumplir estándares preventivos de viviendas seguras con plomo para viviendas de alquiler y ocupadas por sus propietarios.
vivienda, ayudar a identificar financiamiento para la remediación del peligro del plomo y brindar a las familias la
información necesaria para proteger a sus hijos de los peligros en el hogar.
Se necesita investigación adicional para desarrollar y evaluar intervenciones que mantengan eficazmente
BLL por debajo del valor de referencia en niños que residen en viviendas anteriores a 1978. Otras prioridades de investigación
debe incluir esfuerzos para mejorar el uso de los datos de los programas de detección, desarrollar la próxima generación
analizadores de plomo en el punto de atención y mejorar la comprensión de los mecanismos epigenéticos del plomo.
acción.
xi
1 Introducción
2
3 La Ley de Control de la Contaminación con Plomo de 1988 autorizó a los Centros para el Control de Enfermedades y
4 Prevención (CDC) para iniciar esfuerzos para eliminar el envenenamiento por plomo infantil en los EE. UU. Como resultado, el
5 Se creó el Programa de Prevención del Envenenamiento Infantil por Plomo de los CDC, cuya responsabilidad principal es: 1)
6 desarrollar programas y políticas para prevenir el envenenamiento por plomo en los niños; 2) educar al público y a los sanitarios.
7 proveedores de atención sobre el envenenamiento por plomo infantil; 3) proporcionar fondos a la salud estatal y local
8 departamentos para determinar el alcance del envenenamiento por plomo en los niños mediante pruebas de detección de niveles elevados de plomo en los niños.
9 niveles de plomo en sangre (BLL), lo que ayuda a garantizar que los bebés y niños envenenados con plomo reciban atención médica.
10 y seguimiento ambiental y desarrollo de esfuerzos vecinales para prevenir el plomo infantil
11 envenenamientos; y 4) apoyar la investigación para determinar la efectividad de los esfuerzos de prevención a nivel federal,
12 nivel estatal y local.
13 Además, la iniciativa Gente Saludable 2010 de los CDC estableció como uno de sus objetivos a 10 años:
14 eliminación del envenenamiento por plomo infantil. Por lo tanto, CDC, el Departamento de Vivienda y Urbanismo
15 Desarrollo, la Agencia de Protección Ambiental y otras agencias han desarrollado un
16 estrategia interinstitucional para lograr este objetivo para 2010. Los elementos clave de esta estrategia interinstitucional
17 incluyen: identificación y control de los peligros de la pintura con plomo, identificación y cuidado de niños con
18 niveles elevados de plomo en sangre, vigilancia de niveles elevados de BLL en niños para monitorear el progreso; y la investigación
19 para mejorar aún más los métodos de prevención del envenenamiento por plomo en los niños.
20 Comité Asesor sobre la Prevención del Envenenamiento Infantil por Plomo (ACCLPP)
21 El Comité Asesor para la Prevención del Envenenamiento Infantil por Plomo (ACCLPP) fue establecido por
22 CDC para asesorar y guiar a los CDC con respecto a nuevos conocimientos científicos y avances técnicos y
23 sus implicaciones prácticas para los esfuerzos de prevención del envenenamiento por plomo en los niños. El objetivo general del
24 ACCLPP debe brindar asesoramiento que ayudará a la nación a reducir la incidencia y prevalencia de
1
1 intoxicación infantil por plomo. ACCLPP se encarga de evaluar la información sobre los efectos en la salud de
2 exposición al plomo en niños, la epidemiología del envenenamiento por plomo infantil, problemas de implementación y
Otros 3 factores. Además, según sus estatutos, ACCLPP:
4 revisa e informa periódicamente sobre las prácticas de prevención del envenenamiento por plomo en los niños;
5 recomienda mejorar los esfuerzos nacionales de prevención del envenenamiento por plomo en los niños;
6 desarrolla recomendaciones escritas para la prevención y el control del envenenamiento por plomo en los niños.
8 Nivel de plomo en sangre de preocupación Cargo del grupo de trabajo
9 De acuerdo con esta asignación, ACCLPP estableció el Grupo de Trabajo sobre Nivel de Plomo en Sangre en
10 de noviembre de 2010 para recomendar un nuevo enfoque, terminología y estrategia para responder y
11 prevención de niveles elevados de BLL en niños. El encargo de este grupo de trabajo era:
12 Recomendar la mejor manera de sustituir el "nivel de preocupación" en relación con la acumulación de conocimientos científicos.
13 evidencia de efectos adversos de BLL <10 µg/dL en niños.
14 Considere la capacidad de los laboratorios para medir los BLL al establecer nuevas directrices sobre los BLL infantiles.
15 Asesorar a los CDC sobre cómo comunicar avisos a los grupos afectados por cambios de políticas relacionados con:
dieciséis
1) interpretación de los BLL infantiles y sus tendencias a lo largo del tiempo; 2) cribado y re
17 intervalos de detección; 3) requisitos y procedimientos para notificar a los familiares relevantes
18 sobre los resultados de la prueba BLL; y 4) intervenciones que se sabe que reducen la exposición al plomo.
19 Hacer recomendaciones para futuras investigaciones sobre prevención e intervención de la exposición al plomo.
20 estrategias.
21
2
2 I. Justificación científica para eliminar el nivel de preocupación de plomo en sangre de 10 g/dL de los CDC
3
4 PUNTOS CLAVE/RECOMENDACIONES
5 Con base en la evidencia científica, la ACCLPP recomienda que el término “nivel de preocupación” se elimine de todas
6 las políticas futuras de la agencia, documentos de orientación y otras publicaciones de los CDC, y que las recomendaciones
7 actuales basadas en el “nivel de preocupación” se actualicen de acuerdo con la recomendaciones contenidas en
8 este informe.
9
10 Los CDC deben utilizar un valor de referencia del BLL infantil basado en el percentil 97,5 del BLL de la población en niños
11 de 1 a 5 años (actualmente 5 μg/dL) para identificar a los niños y los entornos asociados con los peligros de exposición al
12 plomo. Los CDC deben actualizar el valor de referencia cada cuatro años basándose en las encuestas poblacionales más
13 recientes sobre plomo en sangre entre niños.
14
15
16 Orientación previa de la ACCLPP
17 Los efectos adversos para la salud asociados con niveles elevados de BLL han sido ampliamente estudiados y
18 documentados (http://cfpub.epa.gov/ncea/cfm/recordisplay.cfm?deid=158823#Download). En el pasado,
19 los CDC respondieron a la evidencia acumulada de efectos adversos de los BLL elevados reduciendo el
20 nivel que requiere intervención o lo que ahora se considera el "nivel de plomo en sangre que preocupa". Sobre el
En el período comprendido entre 1960 y 1990, el BLL designado como motivo de preocupación se redujo gradualmente de 60 a 25.
22 gramos/dL. En 1991, los CDC recomendaron reducir el BLL para la intervención individual a 15 g/dL, y
23 implementar actividades de prevención primaria del envenenamiento por plomo en toda la comunidad en áreas donde muchos
24 niños tenían BLL > 10 g/dL ([1] (http://www.cdc.gov/nceh/lead/publications/>).
25 En 2005, la ACCLPP volvió a considerar el BLL como motivo de preocupación y evaluó nuevos estudios que habían
Hasta 2003 se han publicado 26 que relacionan los efectos tóxicos, especialmente el deterioro cognitivo en niños, con
27 BLL < 10 g/dL. Sobre la base de esa evaluación, los CDC emitieron una declaración en 2005[2]
28 (http://www.cdc.gov/nceh/lead/publications/PrevLeadPoisoning.pdf) citando varias razones para no
29 reducen el nivel de preocupación BLL. Estas razones incluyeron: 1) la ausencia de información clínica o pública efectiva
Se identificaron 30 intervenciones de salud que podrían reducir de manera confiable y consistente los BLL que ya eran <10
3
1 g/dL, 2) la evaluación de que los datos sobre el coeficiente intelectual en asociación con BLL <10 g/dL se basaban en menos de 200
2 niños, 3) el hecho de que debido a la mala vivienda, la pobreza, la exposición al plomo y el deterioro cognitivo
3 a menudo ocurrían juntos, especialmente en los EE. UU., el papel de cualquier componente específico en la influencia del coeficiente intelectual,
4 fue difícil de aislar con certeza, y 4) incertidumbres de la clasificación de BLL relacionadas con el laboratorio
5 Precisión de prueba. El documento de 2005 también respaldaba firmemente la prevención primaria e incorporaba
6 estas estrategias en programas financiados por los CDC, además de recomendar a otras agencias que actúen
7 en consecuencia para llevar a cabo la prevención primaria. Además, las Directrices de 2010 para la identificación
8 y manejo de la exposición al plomo en mujeres embarazadas y lactantes [3]
9 (http://www.cdc.gov/nceh/lead/publications/leadandpregnancy2010.pdf) dio el nivel de 5 g/dL
10 como el nivel en el que deben actuar los proveedores de atención sanitaria y de salud pública.
11
12 nuevas evidencias y guías actualizadas
13 Sin embargo, por múltiples razones, la dependencia tanto del BLL de 10 g/dL como del concepto
14 se ha cuestionado cada vez más el concepto de “nivel de preocupación”. Desde 2003, informes adicionales de
15 asociaciones entre BLL <10 g/dL en niños con problemas cognitivos adversos, y cada vez más con otros
Se han publicado 16 consecuencias fisiológicas. Además, los datos de cortes transversales anteriores
Desde entonces se han vuelto a publicar 17 estudios sobre el coeficiente intelectual en niños mayores, que en 2003 no se consideraban centrales para el argumento.
18 interpretados como muy relevantes, basados en un nuevo análisis de datos prospectivos centrados específicamente en la
19 evolución temporal de las asociaciones entre el plomo en sangre y el coeficiente intelectual. El proceso para establecer un “nivel de preocupación”
20 para el plomo nunca ha incluido la consideración de la incertidumbre o la inclusión de un margen de
21 seguridad. Aunque inicialmente se pensó como una designación de un nivel de acción basado en la población, el nivel de
22 preocupación ha sido tratada ampliamente como un umbral de toxicidad individual. En este momento, otros países y
23, incluso estados individuales de EE. UU., han abandonado tanto los 10 g/dL como el “nivel de preocupación”.
4
1 En consecuencia, ACCLPP convocó un grupo de trabajo en 2010 para reconsiderar el enfoque,
2 terminología y estrategia para niveles elevados de BLL en niños. Después de una cuidadosa consideración de la situación actual
3 literatura científica, el ACCLPP recomienda la interrupción de un "nivel de preocupación" designado para
4 BLL elevado en niños. Debido a que no se conoce ningún nivel medible de plomo en sangre sin
5 efectos nocivos, y porque una vez generados, los efectos parecen ser irreversibles en el futuro.
6 En ausencia de otras intervenciones, las políticas de salud pública, medio ambiente y vivienda deberían
7 fomentan la prevención de todas las exposiciones al plomo. En consecuencia, este documento enfatiza
8 prevención de la exposición en lugar de respuestas a BLL específicas, una estrategia considerada "primaria
9 prevención.' Los objetivos de salud pública deben apuntar a la reducción de las disparidades en el BLL de los niños que
10 ocurren como resultado de las condiciones de vivienda, contaminación ambiental, raza/etnicidad y
11 nivel socioeconómico.
12 Como se indica en informes del Estado de California [5] y Healey et al [4] y, un biológico
13 BLL “umbral” o “nivel de efecto” no es sinónimo de un BLL en el que se requiere intervención o
14 efectivos. En consecuencia, la ACCLPP reconoce que la selección de cualquier BLL como desencadenante de
15 acción o inacción a nivel individual o comunitario dependerá principalmente de la
16 disponibilidad de enfoques de remediación efectivos y medios financieros para lograrlos y, para
17 consideraciones analíticas relacionadas en cierto grado. Teniendo en cuenta esos hechos, las recomendaciones posteriores
18 secciones del documento hacen referencia al uso de valores de referencia.
19 Un valor de referencia derivado estadísticamente caracteriza el margen superior de la distribución de la
20 medición de laboratorio de un analito determinado en una población determinada. Un valor de referencia es útil para
21 caracterizan los resultados individuales como “elevados” o “no elevados” en comparación con la población
22 valor medio o medio. Estos valores también se han utilizado para establecer objetivos de políticas de salud e interpretar
23 resultados de medidas de exposición química realizadas por los CDC, la Organización Mundial de la Salud y otros
5
1 organismos gubernamentales. La Agencia Federal Alemana de Medio Ambiente ha aplicado recientemente el uso de
2 valores de referencia para definir “valores de medidas de precaución” para la exposición al plomo entre niños y
3 adultos [6].
4 Un valor de referencia* se deriva de la distribución de concentraciones de un compuesto específico
5 o elemento en un fluido corporal de una población de referencia (a menudo el percentil 97,5 ). Por lo tanto, estos
6 niveles solo se aplican a una población específica en un momento específico. En el contexto de los BLL infantiles en el
7 EE. UU., los datos de NHANES proporcionan una fuente adecuada para caracterizar un valor de referencia para BLL en
8 niños de 1 a 5 años. Proponemos que el percentil 97,5 derivado de la combinación de los
9 se utilizarán los dos ciclos más recientes de datos de NHANES para identificar a las personas con mayor exposición y
10 establecen objetivos de salud pública. El valor de referencia actual (aproximadamente 5 µg/dL) para el BLL de los niños
11 deben ser reconsiderados por los CDC cada cuatro años para garantizar que los cambios en esta población sean
12 evaluados adecuadamente.
*
13 El término “valor de referencia” utilizado en este documento debe distinguirse del término “dosis de referencia 14” utilizado por la
EPA de EE. UU., que se refiere a “una estimación (con una incertidumbre que abarca quizás un orden de magnitud 15) de una
exposición oral diaria a "la población humana (incluidos los subgrupos sensibles) que probablemente no tenga un riesgo apreciable
de efectos nocivos durante su vida", o a la definición de la EPA de EE.UU. 17 de "valor de referencia (RfV) como" una
estimación de una exposición durante una duración determinada a la población humana 18 (incluidos los subgrupos susceptibles)
que probablemente no tenga un riesgo apreciable de 19 efectos adversos para la salud a lo largo de su vida” [cf: http://www.epa.gov/
iris/help_gloss.htm#r ] [ consultado el 20 09/11/2011].
21
22 Centrarse en el peso de la evidencia
23 La Sección I de este documento describe el fundamento científico de la recomendación de
24 eliminan el término “nivel preocupante de plomo en sangre”. Este documento no pretende ser una evaluación de riesgos.
25 para el plomo, ni como una revisión exhaustiva de la literatura científica actual. En efecto, el científico
26 La justificación presentada aquí se basa en evaluaciones de riesgos realizadas por otras autoridades regulatorias y políticas.
27 organismos, incluida la Comisión Alemana de Biomonitoreo Humano [6], el Estado de California [5] y
6
1 la literatura revisada en la declaración de los CDC de 2005 [2]. Asesoramiento en materia clínica, salud pública, vivienda y
En secciones posteriores se describirán dos intervenciones ambientales en relación con los BLL.
3 Reconociendo que cualquier estudio individual puede tener deficiencias, el Grupo de Trabajo BLL basó su
4 conclusiones sobre el peso general de la evidencia de estudios epidemiológicos de BLL <10 µg/dL
5 y la consistencia de los resultados. Además, consideró respaldar la evidencia de plausibilidad biológica.
6 de estudios en animales.
8 evidencia adicional que relaciona el aumento del BLL con reducciones en el coeficiente intelectual
9 La recomendación de la ACCLPP surge de varias consideraciones. En 2003, Canfield et al.
10 informaron disminuciones en el coeficiente intelectual en edad escolar entre 213 niños cuyos BLL máximos nunca habían excedido 10
11 g/dL [7]. De manera similar, Bellinger y Needleman, en un nuevo análisis de datos de 48 niños del
12 Un estudio de cohorte de Boston cuyos BLL nunca excedieron los 10 g/dl informaron una asociación similar [8]. ACCLPP
13 revisaron estos y otros datos, y afirmaron en 2005 que estas asociaciones, muy probablemente, eran
14 causales. Actualmente existen estudios adicionales convincentes en la literatura científica, que informan sobre asociaciones
15 entre BLL <10 g/dL y efectos adversos en niños, formando un cuerpo más sustancial de
16 pruebas de las que estaban disponibles en el momento de la declaración de los CDC de 2005. En conjunto, estos nuevos estudios
17 y la reinterpretación de estudios anteriores han demostrado que no es posible determinar una
18 umbral por debajo del cual el BLL no está inversamente relacionado con el coeficiente intelectual.
19 Healey y cols. [4], citando a Lanphear et al. [9] como estudio crítico en su evaluación toxicológica,
20 afirmaron que existe una pendiente negativa que relaciona el BLL y el IQ hasta niveles concurrentes de BLL de 1 g/dL.
21 Un aumento en el BLL simultáneo de 1,0 a 4,0 g/dL se asocia con un cambio en el coeficiente intelectual medio de
22 aproximadamente 2,3 a 5,2 puntos de CI, con una mejor estimación de 3,7 puntos de CI. El humano alemán
7
1 La Comisión de Biomonitoreo [6] concluyó que no es posible identificar un umbral de BLL por debajo
2 en el que no existen déficits cognitivos.
4 Evidencia de reducciones en el rendimiento académico y áreas específicas de disfunción cognitiva
5 Los estudios ahora también han ampliado los efectos de los BLL bajos y sugieren la participación de
6 áreas específicas de disfunción cognitiva. Estos incluyen medidas de rendimiento académico como
7 lectura y escritura, así como déficits de atención, concretamente impulsividad. Por ejemplo, Chandramouli
8 y otros. [10] informaron que los BLL en el rango de 5 a 10 g/dl en niños de 30 meses se asociaron con
9 reducciones en las puntuaciones de lectura y escritura en niños de 7 a 8 años del Estudio Longitudinal de Avon. En
10 un estudio de casos y controles de niños de 6 a 17 años [11], donde el BLL medio fue 0,73 y el BLL máximo
11 fue de 2,2 g/dL, un BLL más alto se asoció con un déficit de atención de tipo combinado informado por los padres
12 trastorno de hiperactividad e hiperactividadimpulsividad después de controlar el coeficiente intelectual y el tabaquismo prenatal.
13
14 Importancia del impacto de los BLL en la inteligencia
15 Aunque sólo entre el 1 y el 4% de la varianza en la capacidad cognitiva en estudios de cohortes prospectivos es
16 atribuible al plomo, el impacto en la salud pública de la exposición de bajo nivel al plomo en la distribución de
17 la inteligencia en la sociedad es considerable. Debido a que la exposición al plomo todavía está muy extendida, puede ser
18 responsable de una reducción general del coeficiente intelectual medio de los niños. Un pequeño cambio en el coeficiente intelectual medio de incluso 35
19 puntos asociados con BLL entre 1 y 10 g/dL pueden cambiar toda la distribución del coeficiente intelectual de la población.
20 reduciendo así el número de individuos de alto rendimiento con coeficientes intelectuales superiores a 130 y aumentando el
21 número de niños con puntuaciones de coeficiente intelectual inferiores a 70, muchos de los cuales necesitarían una recuperación sustancial
22 servicios educativos [12].
23
8
1 Papel fundamental de la inteligencia y los BLL concurrentes
2 Los estudios publicados desde 2005 también han establecido la importancia de los BLL simultáneos para el coeficiente intelectual.
3 reducciones. En los EE. UU., los BLL alcanzan su punto máximo aproximadamente a los 2 años de edad, después de lo cual disminuyen a niveles más bajos.
4 niveles en ausencia de intervención específica. Bellinger et al. [13] informó que los BLL medidos a 24
5 meses de edad, pero no a los 6, 12, 18 o 57 meses de edad, se asociaron con disminuciones en el coeficiente intelectual cuando
6 medido a los 10 años de edad en niños de la cohorte de Boston [14]. Estos hallazgos habían puesto en duda
7 en cualquier estudio que no incluyera datos sobre BLL en la primera infancia, lo que sugiere que cualquier relación
8 entre los BLL y las reducciones del coeficiente intelectual en grandes encuestas de niños en edad escolar, como NHANES, no fueron
9 asociaciones causales, sino más bien efectos residuales de BLL más altos que no se midieron al principio
10 infancia. Sin embargo, otros estudios señalaron que los hallazgos de la cohorte de Boston parecían ser una
11 excepción, ya que la mayoría de los estudios prospectivos mostraron asociaciones más fuertes entre los BLL simultáneos y el coeficiente intelectual.
12 reducciones en la edad escolar, a pesar de que el BLL promedio a esa edad era mucho menor [15, 16]. En 2005,
13 Chen y cols. estudiaron a 780 niños que calificaron para un ensayo clínico en virtud de tener BLL en el rango
14 2044 µg/dL cuando eran “niños pequeños”, y encontraron que un coeficiente intelectual más bajo a los 7 años estaba fuertemente asociado
15 con BLL concurrente, pero no asociado con un pico de BLL a los 2 años de edad [17]. Hallazgos similares fueron
16 informaron en un análisis conjunto de importantes estudios de cohortes prospectivos sobre el coeficiente intelectual y el BLL, que incluyeron
17 niños con y sin BLL tan altos [9]. Así, desde 2003, datos de un número mucho mayor y
18 grupos más diversos de niños con BLL bajos y déficits de coeficiente intelectual asociados han tenido en cuenta una consideración informada
19 de los niveles de efecto. Las asociaciones de BLL concurrentes con un coeficiente intelectual reducido en este grupo de edad sugieren una
20 ventana de vulnerabilidad del desarrollo que se extiende a niños mayores, o quizás las consecuencias de
21 exposición prolongada durante la infancia.
22 Los efectos del nivel bajo de BLL en niños se extienden a otros órganos/sistemas
9
1 Algunos estudios recientes han sugerido que los efectos adversos para la salud de los BLL infantiles <10
2 µg/dL se extienden más allá de la función cognitiva para incluir enfermedades cardiovasculares, inmunológicas, endocrinas y
3 efectos conductuales [1822]. Si bien los datos sobre estos resultados son menos extensos que los datos
4 que caracterizan el impacto del plomo en el desarrollo neurocognitivo y, por lo tanto, merecen más atención.
5 investigación, sin embargo, plantean la posibilidad de que los BLL <10 µg/dL puedan estar asociados con
6 consecuencias más amplias para la salud pública.
8 Los efectos elevados del BLL en los niños no se limitan a las comunidades de bajo nivel socioeconómico
9 Las conclusiones del Grupo de Trabajo de 2005 incluyeron preocupaciones por la confusión residual por
10 estatus socioeconómico. Es de destacar que varios estudios reportan asociaciones en poblaciones de
11 estatus socioeconómico relativamente “ventajoso”. Por ejemplo, los análisis de la cohorte de Boston
12 El estudio, que incluyó la evaluación de niños cuyos BLL nunca superó los 10 g/dl, se llevó a cabo en un
13 “población socioeconómicamente favorecida” [8, 13]. Además, las reducciones del coeficiente intelectual asociadas al BLL en
14 del estudio prospectivo yugoslavo se observaron en Mitrovica, donde los BLL fueron elevados por el nivel local
15 fundición, a pesar de que la ciudad también tenía puntuaciones HOME más altas y puntuaciones de coeficiente intelectual materno más altas que la ciudad.
16 ciudad de comparación, Pristina [23]. Como se señala en la revisión de Healey et al. de 12 estudios longitudinales de
17 BLLs and IQ ([4] p. xix), “El patrón de resultados no parece depender de la cohorte
18 datos demográficos, como el SES [estado socioeconómico], ni parecen depender de la exposición
19 rango: se han informado asociaciones significativas entre niveles relativamente bajos y relativamente altos.
20 estratos socioeconómicos…”
21
22 Expectativas de BLL más bajos y cambios en el coeficiente intelectual y los logros
10
1 Se ha argumentado que, aunque los BLL han disminuido, las medidas sobre índices estandarizados
2 como la lectura y los puntajes de CI no han aumentado correspondientemente en los EE. UU., lo que contradice la
3 propusieron una asociación negativa entre estas medidas. Hasta donde sabe la ACCLPP, no existen
4 datos publicados que apoyan esta conclusión. De hecho, numerosos estudios han reportado importantes
5 aumentos en las puntuaciones de CI durante el último siglo, un fenómeno denominado efecto Flynn, que ha sido
6 se atribuyen tanto a características de las propias pruebas de coeficiente intelectual como a sesgos culturales [24, 25]. Mientras esto
7 no demuestra que la reducción del BLL vaya acompañada de un mayor coeficiente intelectual, no es incompatible con eso
8 posibilidad. Los puntajes de lectura en EE. UU. han aumentado
9 (http://nces.ed.gov/nationsreportcard/pdf/main2011/2012457.pdf), aunque en menor medida;
10 cambios a lo largo del tiempo son difíciles de evaluar dados los cambios en el formato de evaluación durante este período
11 (Evaluación Nacional del Progreso de la Educación (NAEP):
12 http://nationsreportcard.gov/ltt_2008/ltt0003.asp y
13 http://nationsreportcard.gov/ltt_2008/ltt0002.asp). (Tenga en cuenta, sin embargo, el análisis reciente que sugiere
14 que la reducción de los BLL infantiles en Massachusetts es la base de una modesta pero estadísticamente significativa
15 de mejora en puntajes en pruebas estandarizadas de inglés y matemáticas
16 (http://www.bos.frb.org/econoomic/wp/index.htm). Durante el mismo período, muchos otros
Se han producido 17 cambios significativos que podrían reducir cualquier ganancia en estas medidas cognitivas, como tal
18 funciones tienen claramente determinantes multifactoriales. Por ejemplo, la tasa de pobreza ha seguido aumentando.
19 (http://www.census.gov/hhes/www/poverty/data/incpovhlth/2010/tables.html), las tasas
20 de la obesidad infantil (http://www.cdc.gov/obesity/data/trends.html#State) y diabetes
21 (http://www.diabetesandenvironment.org/home/incidence/historical) han aumentado dramáticamente,
22 y se han asociado con disfunción cognitiva [26, 27], y el estado nutricional también ha cambiado.
23 También está claro que Estados Unidos ha perdido terreno en términos de mortalidad prenatal.
11
1 (http://www.cdc.gov/omhd/amh/factsheets/infant.htm#1). Además, como señalaron Healey et al.
2 ([4]p. xxxix): “Si bien la magnitud de la pendiente de la relación recomendada entre la media
3 El coeficiente intelectual de la población y el plomo en sangre concurrente en los niños sin duda están influenciados por algún motivo desconocido.
4 grado por confusión, es probable que también se atenúe por el control excesivo”. Otros resultados, como alta
5 la graduación escolar, la delincuencia, los delitos violentos o el encarcelamiento tienen una relación menos clara con BLL
6 y quizás una latencia variable. Podría resultar interesante realizar un examen exhaustivo de esos resultados;
7 Sin embargo, por razones de determinación multifactorial señaladas anteriormente, parece poco probable que tal esfuerzo
8 daría una interpretación consistente, ni que informaría un juicio sobre la toxicidad del plomo.
9 en un BLL determinado.
10
11 Forma de la curva BLL y resultados
12 En esta decisión también pesan otros argumentos. Reconocer el potencial de residuos
13 confuso, la declaración de 2005 de los CDC ([28];
14 http://www.cdc.gov/nceh/lead/publications/PrevLeadPoisoning.pdf) exploró la cuestión de la
15 respuesta a dosis más pronunciada con BLL más bajos, y evaluó cómo las interacciones entre plomo y polvo más bajos,
16 la actividad manual a la boca, el coeficiente intelectual y el BLL podrían producir artificialmente la curva más pronunciada. El documento
17 concluyó que “Aunque este ejemplo hipotético no puede demostrar que los factores de confusión residuales
18 subyace a las pronunciadas pendientes del coeficiente intelectual de plomo en sangre observadas en niveles bajos, respalda la necesidad de precaución
19 al interpretar el valor absoluto de los tamaños del efecto estimados”. Sin embargo, tampoco afirmó que
20 la existencia de una pendiente más pronunciada en algunos datos fue evidencia en contra de cualquier papel del plomo en la cognición
21 deterioro. Como tal, la forma específica de la curva por encima versus por debajo de 10 µg/dL no es realmente relevante
22 a la cuestión de una asociación de BLL con efectos por debajo de 10 µg/dL. Además, para otros resultados
12
1, se encuentran efectos por debajo de 10 µg/dL sin informes de que estos efectos sean de mayor
2 magnitud que aquellos por encima de 10 µg/dL.
4 incertidumbres sobre la capacidad de revertir los efectos del plomo en los niños
5 Si bien los ensayos con agentes quelantes no mejoraron el coeficiente intelectual ni los resultados conductuales
6 en comparación con el placebo [29], tanto los estudios en humanos como en animales han sugerido que los efectos en el desarrollo
7 que surgen de la exposición al plomo podrían mejorarse, al menos parcialmente, gracias a las oportunidades de mejora ambiental.
8 'enriquecimiento' [3033]. El grado en que los impactos en el desarrollo de la exposición al plomo en los niños
9 puede revertirse por completo mediante tales estrategias, pero aún es incierto. El hecho de que importantes reservas de
10 plomo están presentes en los huesos con una vida media de décadas, sumado al hecho de que el plomo puede movilizarse
11 desde el hueso hasta el torrente sanguíneo para mantener el equilibrio, si se reduce la exposición externa al plomo,
12 hace difícil probar directamente esta posibilidad. Además, la perspectiva de que algunos problemas ambientales
13 condiciones o factores del huésped (estado nutricional, estrés psicosocial, etc.) pueden agravar el impacto de
14 aún no se ha considerado la exposición al plomo en el desarrollo. En general, las intervenciones no específicas que
15 Se podría esperar que el trabajo en Head Start y otros programas de enriquecimiento produzca resultados similares en
16 niños con y sin antecedentes de BLL elevados. Tácticas destinadas únicamente a reducir los BLL con el
Sin embargo, es poco probable que la expectativa de que los efectos reversos produzcan un beneficio.
18
19 Respaldo de plausibilidad biológica de estudios experimentales en animales e in vitro
20 Finalmente, los efectos informados en niños están respaldados por la plausibilidad biológica, es decir,
21 estudios experimentales con animales. Estudios en roedores han revelado consecuencias adversas de niveles de carga de sangre de 7 a 11
22 g/dL en dominios cognitivos comparables a los asociados con niveles elevados de BLL en niños; estos
23 estudios aún no han intentado sistemáticamente definir efectos de umbral de BLL claros [34, 35].
13
1 Además, las alteraciones en la respuesta al estrés de los niños en relación con niveles bajos de BLL [19], particularmente
2, el retraso en la retroalimentación negativa de los glucocorticoides, en realidad replica los hallazgos en modelos animales [34, 36].
3 Estudios en animales e in vitro han identificado mecanismos de toxicidad del plomo que podrían explicar la
4 observaron una mayor magnitud de resultados adversos con BLL más bajos para algunas medidas de resultado.
5 Informes de relaciones dosis efecto no lineales entre BLL y múltiples resultados, tanto en humanos
6 y estudios experimentales en animales, están bien establecidos, como lo detallaron por primera vez Davis y Svenndsgaard en
7 1990 [37]. Un estudio reciente encontró un mayor retraso en la reducción del desafío postestrés en la corticosterona
8 (la versión de cortisol para roedores) en ratas con BLL más bajos (la exposición materna produce BLL máximos de 1520
9 g/dL) que con BLL más altos (3035 g/dL) [36].
10 Además, con respecto a los mecanismos de los efectos del plomo y los posibles efectos diferenciales
11 con niveles de carga de sangre más bajos en lugar de más altos, el trabajo de Audesirk y colegas [38, 39] es muy instructivo.
12 Basado en la creencia general de que muchos efectos de la exposición al plomo surgen de su capacidad para sustituir
13 calcio, un metal que es esencial para un número sustancial de reacciones bioquímicas y
14 procesos fisiológicos, este grupo examinó los efectos del plomo solo o del plomo más calcio en el
15 actividad de Ca2+ calcineurina

/ dependiente de calmodulina. Este estudio demostró que el plomo tenía la
dieciséis
potencial, dependiendo de la concentración libre de Pb2+, para estimular o inhibir Ca2+ /calmodulina
17 calcineurina dependiente, con concentraciones de plomo más bajas aumentando y concentraciones de plomo más altas
18 disminución de la activación de la calcineurina.
19
20 Resumen de la justificación científica
21 En resumen, muchas de las incertidumbres asociadas con los efectos de BLL <10 g/dL citadas por el
22 CDC en 2005 [2] han sido minimizados por estudios publicados más recientemente. Como resultado, un BLL sin
Actualmente no se pueden identificar 23 efectos nocivos y, por tanto, el término "nivel de preocupación", o cualquier otro
14
1 sugerencia de la existencia de un umbral de BLL, debe descartarse de las políticas de orientación de los CDC y
2 reemplazado por nuevas políticas y terminología que ofrecen orientación práctica y con base científica para
3 aplicación en el contexto clínico, de laboratorio y de salud pública. En consecuencia, la salud pública y
4 las políticas ambientales deben fomentar acciones para reducir toda la exposición al plomo, en la medida de lo posible
5 [40], y debería centrarse específicamente en minimizar las disparidades en los BLL infantiles como lo demuestra
6 disparidades documentadas por NHANES en condiciones de vivienda, contaminación ambiental, raza/etnicidad,
7 y estatus socioeconómico. Aunque la encuesta más reciente de NHANES (2007 2008) demuestra
8 progreso considerable en la reducción de los BLL en los EE. UU., también confirma que los BLL más altos persisten en países no
9 niños negros hispanos. Se observaron disparidades similares cuando los BLL se estratificaron por ingresos de pobreza.
10 proporción [41].
11
12 Un llamado renovado a la prevención primaria
13 Los argumentos anteriores, así como los que siguen, subrayan la importancia crítica de
14 prevención primaria. El uso de una estrategia para identificar el envenenamiento por plomo o el BLL elevado depende de la detección
15 en el niño, relegándolo a la función de un dispositivo de detección de viviendas pobres/contaminadas,
16 agua contaminada y/o productos de consumo contaminados. Así, el niño puede ser considerado el
17 proverbial 'canario en la mina de carbón'. La estrategia actual, que se basa en la identificación de los existentes
18 BLL elevados), si bien todavía está justificado hasta cierto punto, no previene el daño ya sufrido.
19 Además, si bien se pueden utilizar agentes como los quelantes para tratar el envenenamiento manifiesto por plomo y posiblemente
20 reducen la tasa de letalidad, se ha demostrado que estos agentes no mejoran el coeficiente intelectual ni el comportamiento.
21 consecuencias de la exposición al plomo. Por lo tanto, la prevención primaria es la más importante y significativa.
22 estrategia.
23
15
1 II. Anteponer la prevención primaria

2
4 Los CDC deben desarrollar y ayudar a implementar una política de prevención primaria a nivel nacional para garantizar que ningún niño en los EE. UU. viva o pase mucho tiempo
5 en hogares, edificios u otros entornos con riesgos de exposición al plomo.
8
9 A pesar de la reducción general de los BLL, cada año miles de niños están expuestos al plomo en
10 niveles ahora asociados con consecuencias negativas, incluido un menor rendimiento académico y de vida.
11 La evidencia que respalda esta conclusión, parte de la cual se cita en este documento, demuestra que
12 no se puede identificar ningún umbral seguro de BLL infantil.
13 En el pasado, los CDC hacían hincapié en la prevención primaria ([2];
14 <http://www.cdc.gov/nceh/lead/publications/PrevLeadPoisoning.pdf>), pero también recomendado
15 pruebas de detección de BLL en niños, para alertar a los formuladores de políticas y a otros sobre la posible contaminación por plomo en
16 comunidades. Generalmente, las fuentes de exposición al plomo sólo se identificaron y remediaron después de que un niño
17 fueron identificados con un BLL elevado. Esta estrategia debería considerarse ahora inaceptable, dado que
18 no hay evidencia que demuestre que la remediación prevenga el daño causado por una exposición previa al plomo
19 [42].
20 El costo económico estimado de reducir o eliminar la exposición al plomo, así como el costo previsto
21 beneficios para la salud asociados están bien estudiados. En la mayoría de estos análisis, el costo de eliminar el plomo
22 se comparó la contaminación con el costo de la atención médica, la educación especial y la pérdida de productividad;
23 sin embargo, los análisis más recientes a menudo incluyen el beneficio de una disminución de los delitos violentos [43] [44] [45]
24 [46].
25 El éxito de las políticas regulatorias que controlan o eliminan las fuentes de plomo en el
26 ambiente, la falta de métodos probados para revertir el daño en niños con un BLL elevado y la
dieciséis
La falta de un umbral de BLL refuerza la necesidad de una estrategia de prevención primaria. CDC define primaria
2 prevención como intervenciones que reducen o eliminan la exposición o los factores de riesgo antes del inicio de
3 enfermedad. Incluyen medidas que restringen el uso de plomo o que eliminan el plomo del
4 ambiente antes de que ocurra la exposición. Estas ideas no son nuevas. En 1970, el Dr. Julian Chisolm testificó
5 ante el Congreso que "la eliminación del peligro ambiental ofrece la única solución práctica actual".
6 enfoque para la prevención del envenenamiento por plomo en niños pequeños.' [47]. Este llamado a la prevención primaria
7 para eliminar los efectos adversos para la salud causados por la exposición infantil al plomo fue reiterado por los CDC, en
8 lenguaje similar, en múltiples documentos publicados después de 1975, incluidos documentos de orientación publicados
9 en 1991 [48] 2004 [49] y 2005 [2].
10 De hecho, el éxito en la reducción de los BLL reduce la necesidad de programas que se centren principalmente en
11 estrategias que identifican a niños individuales expuestos al plomo y gestionan su cuidado y, en cambio, permite
12 recursos se redireccionarán a estudios de estrategias de prevención primaria basadas en evidencia. El
Ya se cuenta con la infraestructura necesaria para implementar un programa eficaz de prevención primaria.
14 Durante los últimos 22 años, las agencias federales y estatales han adoptado requisitos para un trabajo seguro con plomo.
15 prácticas y desarrolló una fuerza laboral capacitada y visible que puede eliminar de forma segura la pintura con plomo en
16 viviendas. Los programas estatales y locales de salud y vivienda han utilizado datos locales para identificar áreas geográficas.
17 áreas y subpoblaciones con alto riesgo de niveles elevados de BLL, así como propiedades específicas en las que muchos
18 niños han estado expuestos a peligros del plomo. Estos datos pueden y deben usarse para dirigir la pintura con plomo.
19 recursos de control de peligros; Identificar nuevas fuentes de plomo, como la cerámica tradicional o las medicinas en
20 poblaciones recién llegadas; y [anticipar] una mayor exposición al plomo, como resultado de factores ambientales
21 cambios (es decir, alteraciones en la química del agua que pueden mejorar la solubilidad del plomo en agua).
22 En resumen, la ACCLPP, junto con la eliminación del término "nivel de preocupación" para los BLL,
23 recomienda que se implemente una estrategia de prevención primaria, propuesta por primera vez en 1970 [47], para
17
1 reducir toda exposición ambiental al plomo. Las siguientes secciones de este informe describen estrategias y
2 intervenciones recomendadas para lograr este objetivo.
3 III. Gestión sanitaria para la prevención primaria de la exposición al plomo

4
6 Los médicos deben ser una fuente confiable de información sobre los peligros del plomo y asumir el papel principal en
7 educar a las familias sobre la prevención de la exposición al plomo. Esto incluye recomendar evaluaciones ambientales
8 ANTES de realizar pruebas de detección de plomo en la sangre de niños en riesgo de exposición al plomo.
9
10 Los médicos deben monitorear el estado de salud de todos los niños con un BLL confirmado ≥5 µg/dL para un
11 posterior aumento o disminución del BLL hasta que se completen todas las investigaciones ambientales y estrategias de
12 mitigación recomendadas, y deben notificar a las familias de todos los niños afectados sobre los resultados de las pruebas
13 de BLL en de manera oportuna y adecuada.
14
15 Los médicos deben asegurarse de que los valores BLL iguales o superiores al valor de referencia se informen a los
dieciséis departamentos de salud y/o vivienda locales y estatales si no existe un informe obligatorio y colaborar con estas
17 agencias para proporcionar los servicios y recursos adecuados a los niños y sus familias.
18
19
20 Los médicos desempeñarán un papel crucial en la prevención de la exposición al plomo y en la respuesta a BLL <10 µg/dL
21 en los niños, ya que a menudo son la principal fuente de educación nutricional y sobre el riesgo de plomo que reciben los
22 padres. Además, los consultorios médicos son el lugar más común para realizar pruebas de BLL en niños. Mayoría
23 Los médicos en ejercicio han sido capacitados sobre cómo responder a BLL >10 µg/dL, pero con un llamado renovado.
24 para la prevención primaria y los efectos observados de BLL más bajos, esta sección presenta una nueva salud
25 algoritmo de gestión para niños.
26 Se debe recordar a los médicos que tienen un papel importante en la prevención de la exposición al plomo y en la prevención de la exposición al plomo.
27 manejo de niños expuestos al plomo. Este rol debe incluir:
28 1. Preguntas de detección, divulgación y educación para minimizar la exposición previa al plomo en la sangre.
29 pruebas;
30 2. Hacer hincapié en una nutrición saludable y/o suplementos dietéticos para reducir la absorción;
18
1 3. Análisis de plomo en sangre para identificar rápidamente a los niños expuestos, para quienes la prevención primaria tiene importancia.
2 fallido;
3 4. Intervenir apropiadamente cuando esté clínicamente indicado;
4 5. Supervisar el seguimiento continuo de los niños con BLL elevados, definidos como niveles por encima del
5 valor de referencia;
6 6. Coordinar esfuerzos con los padres y las autoridades locales y estatales para minimizar los riesgos para
7 niños individuales y ayudar a las comunidades en sus esfuerzos de prevención primaria.
9 Prevención de exposición; Papel del clínico
10 Los médicos deben ser una fuente consistente y confiable de información y asumir un papel primordial en
11 educar a las familias sobre los riesgos de la exposición al plomo. Si reciben una educación adecuada, todas las familias serán
12 mejor equipados para tomar decisiones acertadas en materia de vivienda basadas en una comprensión de los riesgos asociados
13 con peligros de plomo. La orientación anticipada para los padres debe cubrir una serie de temas sobre el riesgo del plomo,
14 incluyendo: exposiciones en el hogar; prácticas de renovación inseguras; y posibles exposiciones al plomo asociadas
15 con ocupaciones y pasatiempos de los padres. Los padres deben recibir información sobre cómo identificar el plomo.
16 peligros y métodos seguros/confiables para minimizar las exposiciones, así como información de contacto para
17 recursos locales adicionales relacionados con el plomo. Además, el médico tiene un papel en el reconocimiento de los riesgos de
18 posibles exposiciones al plomo específicas de comunidades de inmigrantes, refugiados y niños adoptados de
19 países extranjeros, cuya exposición previa y/o actual al plomo puede incluir remedios caseros o populares,
20 medicamentos, juguetes, cosméticos, alimentos, cerámica y otros artículos menos comunes.
21 cuestionarios personales de evaluación del riesgo de plomo
22 La eficacia de los cuestionarios de evaluación de riesgos personales para identificar a los niños con
Se han documentado 23 BLL elevados [50]. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado el rendimiento de
19
1 estos cuestionarios con BLLS <10 µg/dL o su eficacia para dirigir el asesoramiento o para identificar
2 peligros del plomo en el hogar. Cuando se aplica en muestras consecutivas de pacientes en entornos clínicos, la
3 La capacidad de dichos cuestionarios para identificar niños con BLL ≥10 µg/dL varía considerablemente según
4 población [50]. En ciertos estudios, la sensibilidad fue mejor para BLL más altos [51] o cuando los cuestionarios
Cinco fueron desarrollados para poblaciones específicas [52] [53]. En general, para identificar aproximadamente el 80% de los
6 niños con BLL ≥10 µg/dL, se requirió análisis de sangre en el 50% de los evaluados mediante un
7 cuestionario. Múltiples estudios en poblaciones con prevalencia baja [52] o alta [54, 55] de niveles elevados
Ocho BLL concluyeron que los cuestionarios de evaluación de riesgos no eran efectivos en un entorno clínico. Cuando
9, es importante tener en cuenta que la exposición puede comenzar en el útero; por lo tanto, exposiciones potenciales
Se debe considerar 10 durante el embarazo (Tabla 1). Además, cabe señalar que los niños pequeños
11 pueden estar expuestos al plomo a través del contacto con pintura, agua, polvo y tierra [56].
12
13 Minimizar la absorción
14 En su papel de defensores de la salud infantil y de educadores de los padres, los médicos habitualmente
15 proporcionan orientación nutricional. Una dieta bien equilibrada es esencial para cumplir con las recomendaciones del niño.
16 cantidad diaria de vitaminas y minerales esenciales y para proporcionar calorías adecuadas para el crecimiento.
17 Ciertas vitaminas y minerales, especialmente calcio, hierro y vitamina C, desempeñan un papel específico en la minimización
18 absorción de plomo. La evaluación periódica del estado nutricional del niño durante el cuidado de niño sano puede
19 identificar a los niños con una ingesta inadecuada de estos y otros nutrientes, y permitir que el médico
20 recomiendan proactivamente la suplementación. Tenga en cuenta que el Comité de Nutrición de los Estados Unidos
21 La Academia de Pediatría publicó recientemente una revisión integral del diagnóstico y prevención de
22 deficiencia de hierro y anemia ([57];
23 <http://pediatrics.aappublications.org/content/126/5/1040.full.html>).
20
1 Para el niño potencialmente expuesto al plomo, la ingesta adecuada de hierro, calcio y vitamina C, más allá
2 sus necesidades de una buena nutrición general pueden minimizar específicamente la absorción del plomo ingerido.
3 Para los niños con BLL por encima del valor de referencia, es imperativo reforzar aún más la alimentación saludable
4 hábitos y reforzar la educación nutricional. Está razonablemente bien establecido que la deficiencia de hierro es
5 asociado con un aumento del BLL, y que algunos efectos, como un coeficiente intelectual más bajo, pueden resultar de ambos
6 condiciones. Por lo tanto, a los niños con alto riesgo de exposición al plomo se les deben realizar pruebas de deficiencia de hierro y niveles de hierro.
7 anemia por deficiencia y tratado de acuerdo con las pautas actuales de la AAP.
8 La evaluación específica de las reservas corporales de hierro puede ser una parte esencial del tratamiento de la exposición al plomo.
9 pacientes, porque la anemia por deficiencia de hierro provoca una mayor absorción intestinal del plomo ingerido.
10 [58, 59].
11
21
1
2 Tabla 1. Factores de riesgo de exposición al plomo en mujeres embarazadas y lactantes 3
4 Inmigración reciente o residencia en áreas donde la contaminación ambiental por plomo es alta.
5 Mujeres de países donde todavía se utiliza gasolina con plomo (o se eliminó recientemente) o donde las emisiones industriales no
6 están bien controladas.
7 Vivir cerca de una fuente puntual de plomo, como minas de plomo, fundiciones o plantas de reciclaje de baterías (incluso si el
8 establecimiento está cerrado).
9 Trabajar con plomo o vivir con alguien que lo tenga. Mujeres que trabajan o que tienen familiares que trabajan en la industria
10 del plomo (exposiciones domésticas).
11 Utilizando cerámica vidriada con plomo. Mujeres que cocinan, almacenan o sirven alimentos en cerámica vidriada con plomo
12 elaborada mediante un proceso tradicional y generalmente importada por particulares fuera de los canales comerciales habituales.
13
14 Ingerir sustancias no alimenticias (pica). Mujeres que comen o toman por la boca artículos no alimentarios que pueden estar
15 contaminados con plomo (como tierra o cerámica vidriada con plomo)
16 Usar medicinas, hierbas o terapias alternativas o complementarias. Mujeres que utilizan remedios caseros importados o
17 ciertas hierbas tradicionales que pueden estar contaminadas con plomo. Utilizan cosméticos o ciertos productos alimenticios
18 importados. Mujeres que usan cosméticos importados, como kohl o surma, o ciertos alimentos o especias importados que pueden
19 estar contaminados con plomo.
20
21 Participar en ciertos pasatiempos o actividades recreativas de alto riesgo. Mujeres que participan en actividades de alto riesgo o
22 tienen familiares que lo hacen.
23 Renovar o remodelar casas antiguas sin controles de riesgo de plomo establecidos. Mujeres que han estado alterando pintura con
24 plomo y/o creando polvo con plomo, o que han pasado tiempo en ese ambiente hogareño.
25
26 Consumo de agua potable contaminada con plomo. Mujeres cuyos hogares cuentan con tuberías o líneas de alimentación
27 con plomo.
28 Tener antecedentes de exposición previa al plomo o evidencia de una carga corporal elevada de plomo.
29 Mujeres que pueden tener altas cargas corporales de plomo debido a exposiciones pasadas, particularmente aquellas que tienen
30 deficiencia de ciertos nutrientes clave (calcio, hierro).
31 Vivir con alguien identificado con un nivel elevado de plomo. Mujeres que puedan tener exposiciones en común con un
32 niño, un amigo cercano u otro familiar que viva en el mismo entorno.
33
34
35 Anteriormente, se recomendaba la prueba de hemoglobina (Hgb), sin embargo, la Hgb sola sólo es
36 es suficiente para diagnosticar la anemia (por definición) y no descarta específicamente la deficiencia de hierro. Hierro
37, definida como reservas corporales inadecuadas de hierro para preservar la función, puede estar presente sin
38 anemia. Para evaluar suficientemente el estado del hierro, los niveles de hierro, la capacidad total de fijación de hierro (TIBC) o
Se puede utilizar 39 ferritina sérica (SF). Un valor anormal en cualquier prueba puede ser diagnóstico de deficiencia de hierro.
40 Los niños identificados con deficiencia de hierro deben ser tratados con un suplemento de hierro en dosis adecuadas,
22
1 y reevaluado periódicamente durante el tratamiento. Los médicos deben tener en cuenta el riesgo de toxicidad.
2 asociados con una ingesta excesiva de hierro [57] y asesorar a los padres en consecuencia.
4 Evaluación y tratamiento de la exposición al plomo: identificación de niños expuestos 5
6 Un programa nacional de vigilancia es crucial para medir el éxito de nuestros programas de salud pública.
7 identificar subpoblaciones con mayor exposición y determinar el valor de referencia. Además,
8 Las pruebas clínicas para la exposición al plomo deben continuar en el futuro previsible para identificar aquellos
9 niños en los que las medidas de prevención primaria han fracasado.
10 Actualmente se requiere la prueba BLL a los 12 y 24 meses para todos los niños inscritos en Medicaid.
11 independientemente del riesgo conocido de exposición al plomo. Las pruebas a menudo se realizarán durante el cuidado de rutina del niño sano,
12 recomendado por la Academia Estadounidense de Médicos de Familia y la AAP. Además, los niños ≤72
Los pacientes de 13 meses que no realizaron la prueba de detección recomendada a una edad más temprana deben ser evaluados en el momento de la presentación.
14 El cribado a los 12 y 24 meses satisface el conjunto de datos e información sobre eficacia de la atención sanitaria
15 (HEDIS) medidas. Sin embargo, es importante realizar al menos un BLL en todos los niños entre el
16 edades de 12 a 24 meses, independientemente del estado del seguro, para obtener mediciones precisas de la población
17 BLL.
18 En 1991, los CDC recomendaron la prueba universal de BLL para todos los niños, con diferentes pruebas de detección.
19 requisitos para niños ≥6 meses con riesgo bajo y alto de exposición al plomo [48]. En 1997, los CDC
20 recomendaron que las agencias estatales y/o locales formulen sus propias recomendaciones de detección de plomo.
21 basado en datos locales, debido a la amplia variabilidad en la exposición al plomo en diferentes zonas urbanas y rurales de EE. UU.
22 comunidades [60]. En particular, los CDC recomendaron la detección universal de plomo en las comunidades.
23 con una vivienda anterior a 1950 ≥27% o una prevalencia ≥12% de plomo en sangre ≥10 µg/dL en niños de 12 a 36 meses
24 años. Además, recomendaron pruebas de detección específicas para grupos específicos con mayores factores de riesgo en
25 comunidades con menor prevalencia de BLL elevados. En ausencia de un plan estatal o local,
23
1 Se recomienda la prueba universal de BLL de acuerdo con la guía de los CDC de 1991. Basado en la prevalencia
2 de BLL elevados, los departamentos de salud locales u otras agencias relevantes pueden implementar diferentes
3 pautas de pruebas, como pruebas de detección con mayor frecuencia o a diferentes edades. Sin embargo, los CDC y
4 Medicaid está negociando actualmente los criterios para las exenciones locales. En general, información sobre
Se pueden encontrar cinco programas de detección locales aprobados por los CDC en:
6 http://www.cdc.gov/HealthyHomes/programs.html.
7 Una declaración de orientación de 2005 de la AAP resumió la historia de la detección de plomo y
8 sugirieron que los pediatras realicen pruebas de detección de acuerdo con las pautas locales y estatales donde corresponda, pero
9 examinan a todos los niños que no reciben Medicaid en su ausencia, y también examinan a todos los inmigrantes, refugiados y
10 niños adoptados internacionalmente cuando llegan a los EE. UU., debido a su mayor riesgo [61]. El
11 numerosos informes de niños con niveles elevados de plomo en sangre, incluidas muertes, en muchos países, así como
12, así como la exposición al plomo de productos importados respaldan la detección de niños nacidos en el extranjero [6265]
13 [66]. Los CDC también recomiendan la detección inicial y de seguimiento de mujeres embarazadas y lactantes [3].
14 así como para recién nacidos y lactantes de mujeres con BLL ≥5 µg/dL.
15 ACCLPP recomienda que los proveedores de atención médica sigan las pruebas de detección de plomo locales y estatales.
16 pautas, evaluar a los niños que vienen de otros países cuando llegan a los Estados Unidos, y
17 exámenes de detección de recién nacidos y bebés nacidos de mujeres con exposición al plomo durante el embarazo y la lactancia por
18 directrices anteriores de los CDC. Recomienda que los niños sean evaluados de acuerdo con las pautas de Medicaid
19 niños inscritos y las pautas de los CDC de 1997 para jurisdicciones (examen a las edades de 12 y 24 meses, y
20 una vez entre los 36 y 72 meses de edad en aquellos sin evaluación previa) en jurisdicciones sin
21 recomendaciones formales hasta que se emitan esas recomendaciones. (Ver referencia [40] para más
22 detalle.)
24
1 Algunas comunidades pueden ofrecer pruebas de detección fuera del hogar médico del niño (como
2 a través del programa WIC). No es necesario que el médico duplique esos esfuerzos, pero sí
3 debe confirmar que la evaluación se realizó en otro lugar antes de posponer la prueba durante el
4 visitas al consultorio.
5
6 estrategias de evaluación e intervención para niños con niveles de carga de sangre por encima del valor de referencia
7 Al alejarse de un “nivel de preocupación” designado, se necesita un nuevo algoritmo para
8 brindan a los médicos orientación sobre cómo responder adecuadamente al rango más bajo de BLL. Esto es ahora
9 queda claro que no existe un umbral conocido por debajo del cual no se produzcan efectos adversos del plomo. Gestión
10 estrategias para niños cuyos niveles en sangre son iguales o superiores al valor de referencia incluyen
11 educación e intervención nutricional, si está indicada, intervención educativa, seguimiento continuo,
12 y coordinación con otras organizaciones (Tabla 2).
13 Coordinación de la atención con las autoridades y organizaciones locales, incluida la Infancia local.
14 Los programas de prevención del envenenamiento por plomo son esenciales para iniciar una investigación rápida de la fuente del plomo.
15 exposición y potencialmente planificar una estrategia de respuesta. Aunque estos servicios suelen estar fuera de
16 el papel del médico, las intervenciones médicas y ambientales deben implementarse simultáneamente
17 para proteger mejor al niño. Además, las familias con niños cuyo BLL está por encima del valor de referencia
18 se les debe dar acceso a servicios que proporcionen:
19 1. Educación sobre códigos existentes, reglas de vivienda seguras con plomo, requisitos de divulgación, propietario
20 responsabilidades, factores de riesgo de exposición al plomo en el hogar y en el trabajo, y medidas para
21 mantener un hogar seguro contra el plomo (identificación y reparación de peligros de plomo, pruebas de polvo de plomo, EPA y
22 requisitos estatales de renovación, reparación y pintura (RRP) y precauciones para que lo haga usted mismo)
25
1 2. Visitas domiciliarias por parte del personal del CLPPP, trabajadores comunitarios de salud, hogar de Salud Materno Infantil
2 programas de visitas y otros sistemas para evaluar la vivienda, asesorar a los ocupantes, informar
3 observaciones y resultados de pruebas de plomo, y hacer referencias en respuesta a los peligros de plomo identificados.
4 3. Asistencia y orientación con respecto a las violaciones del RRP por parte de los propietarios, otras reglas sobre el plomo y vivienda.
5 códigos, incluidos servicios legales para situaciones atroces como desalojos y delincuentes en serie
6 propietarios y referencias para hacer cumplir el código.
7 4. Las necesidades educativas de los niños con BLL por encima del valor de referencia se están abordando de manera
8 publicación separada de la ACCLPP.
10 Comunicación de los resultados de la prueba BLL
11 Las políticas y prácticas de detección efectivas deben garantizar que los niños de familias de alto riesgo
12 (es decir, familias con Medicaid) son examinados y que los niños expuestos al plomo o los niños con niveles elevados
13 BLL reciben intervenciones ambientales clave y servicios de gestión de casos. Financiamiento para sostener
14 estas actividades es un componente esencial. Las interacciones con las familias afectadas deben realizarse en
15 de una manera culturalmente sensible, en el mismo idioma y simplificada. El hogar médico, el laboratorio y
Otros 16 proveedores deberían ofrecer información sencilla sobre el significado de resultados elevados de BLL y
Se deben transmitir 17 mensajes relevantes y culturalmente sensibles sobre el impacto relativo. Términos especializados
18 se deben definir niveles detectables o niveles elevados de BLL. Los pediatras y otros proveedores deberán
19 integran los resultados de la prueba BLL en el informe “básico” de indicadores como peso, altura y desarrollo.
20 percentiles. Los pediatras suelen presentar los datos en forma de percentiles y una convención similar.
21 podría ayudar a los médicos a explicar los niveles elevados de BLL a los padres. (Ver referencia [40] para más información, y
22 [67] para folletos para pacientes). Los resultados de las pruebas no deben ser misteriosos ni difíciles de obtener; padres deberían
26
1 tener acceso continuo a los resultados de las pruebas BLL a través de Internet y sistemas de recuperación telefónica hasta que el niño
2 cumple doce años.
3 Los pediatras deben explicar la incertidumbre de todas las pruebas médicas cuantitativas y de BLL.
4 En particular, las pruebas de sangre capilar para detectar plomo pueden verse afectadas por la contaminación residual por plomo arraigada
5 en los dedos de los niños y que puede ser muy difícil de quitar. Por lo tanto, una prueba de plomo en sangre capilar anterior
6 el valor de referencia debe repetirse utilizando una muestra de sangre venosa. Incluso en los mejores laboratorios,
7 variaciones en los resultados de las pruebas de ±2 µg/dL son normales y están dentro del error de laboratorio aceptable. Múltiple
Se necesitan 8 pruebas de BLL a lo largo del tiempo para examinar las tendencias reales en los niveles reales de plomo en sangre. (Ver referencia [40]
9 para una discusión más detallada).
10 Dados los desafíos que implica medir BLL tan bajos como 5 µg/dL, las prácticas de garantía de calidad
11 deberá actualizarse con el objetivo de mejorar la precisión y la repetibilidad de las pruebas de BLL. ACCLPP
12 recomendó anteriormente que los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid, que es
13 responsables de regular las pruebas de laboratorio clínico a través de la Mejora del Laboratorio Clínico
14 Enmiendas de 1988 [68, 69], avanzar lo antes posible para revisar las regulaciones actuales para los niveles permitidos
15 error de laboratorio permitido en programas de pruebas de competencia de plomo en sangre de ±4 µg/dL a ±2 µg/dL para
16 BLL ≤ 20 µg/dL. Es posible que se requieran ajustes adicionales a los procedimientos internos de garantía de calidad del laboratorio.
17 justificados, especialmente con BLL <10 µg/dL. Las prácticas de laboratorio y las recomendaciones asociadas son
18 se abordan en una publicación separada.
19
20 Pruebas confirmatorias de niños con BLL por encima del valor de referencia
21
22 Dada la incertidumbre de los resultados de las pruebas de plomo en sangre individuales, es importante realizar pruebas de confirmación.
23 pruebas, especialmente para muestras de sangre capilar que podrían estar elevadas debido al plomo residual en la piel.
27
1 en el lugar de la punción. El calendario recomendado para las pruebas de confirmación se resume en la Tabla 3.
2 e incluye:
3 1) Todos los resultados de BLL capilar y venoso mayores o iguales al valor de referencia deben ser
4 confirmados dentro de 13 meses;
5 2) Los niños con BLL ≥45 µg/dL o con síntomas de intoxicación por plomo deben recibir atención médica inmediata.
6 (dentro de las 48 horas) prueba confirmatoria;
7 3) Las acciones de respuesta deben iniciarse solo después de que se confirmen niveles elevados de BLL.
9 Manejo de niños con BLL por encima del valor de referencia
10 No se recomiendan cambios en las pautas existentes de los CDC para la evaluación y el tratamiento de
11 niños que requieren quelación (aquellos con BLL ≥ 45 µg/dL) [70]. A menos que el médico esté íntimamente
12 familiarizado con los protocolos de tratamiento, debe consultar con un médico toxicólogo y/o regional
13 Unidad de Salud de Especialidad Ambiental Pediátrica (PESHU), o un médico con experiencia en el tratamiento de niños
14 con BLL elevado. La información de contacto de las PESHU regionales se puede obtener en
15 http://aoec.org/PEHSU/serviceareas.htmlhttp://aoec.org/PEHSU/serviceareas.html; locales o regionales
16 información de contacto de control de intoxicaciones está disponible en
17 http://npic.orst.edu/health/poison.htm.http://npic.orst.edu/health/poison.htm. El liderazgo de los CDC
18 Poisoning Branch es otro recurso disponible para los médicos en
19 http://www.cdc.gov/nceh/lead/about/program.htm.http://www.cdc.gov/nceh/lead/about/program.
20 htm. Los niños que se someten a quelación deben ser monitoreados al menos mensualmente, si no con mayor frecuencia, para detectar
21 posibles efectos secundarios.
22 Es de destacar que existen numerosas intervenciones promocionadas que son, en el mejor de los casos, innecesarias y peligrosas,
23 y, en el peor de los casos, puede ser fatal. La terapia de quelación sin control médico ha sido ampliamente promovida en
28
1 literatura no especializada y en Internet como cura para una variedad de enfermedades y trastornos. Estas afirmaciones son
2 no tiene base científica, y se debe aconsejar a las familias de manera proactiva que no se conviertan en víctimas de
3 estos tratamientos no probados y a veces peligrosos. No existe fundamento médico para confiar en
4 los siguientes métodos para diagnosticar la sobreexposición al plomo: líneas de plomo gingivales, pruebas de
5 función neurofisiológica; evaluación de la función renal (excepto durante la quelación con EDTA); pruebas
6 de cabello, dientes, glóbulos rojos concentrados, saliva o uñas para detectar plomo; imágenes radiográficas de huesos largos (ver
7 referencia [70], Capítulo 3) ni la quelación provocativa antes de la medición del plomo en los análisis de orina.
8 recomendado. Las secuelas ampliamente aceptadas de BLL <45 µg/dL son cognitivas y conductuales.
9 deterioro. No se ha demostrado que la quelación en niños con BLL ≥ 20 y ≤ 45 µg/dL ofrezca
10 beneficio terapéutico para estos resultados [29].
11
12 Monitoreo continuo para niños expuestos al plomo
13 Para el niño identificado con un BLL con resultados mayores o iguales al valor de referencia, se
14 el monitoreo de BLL está indicado durante y después de una evaluación médica, educativa y ambiental adecuada.
15 intervenciones (Ver Tabla 4). Los BLL que aumentan pueden ser indicativos de una fuente de exposición no reconocida,
16 actividades de reducción inapropiadas, la falta de mitigación del peligro identificado o la redistribución de
17 almacenes de plomo dentro del cuerpo del niño. Para el niño con un BLL en aumento, se requieren servicios médicos y
18 evaluaciones e intervenciones ambientales pueden ser necesarias, junto con una coordinación continua de
19 atención con el CLPP local. Este seguimiento es esencial para identificar una determinada fuente de plomo, ayudar
20 determinar si hay alguna exposición continua y verificar la disminución de BLL después de que las fuentes de plomo hayan
21 han sido reducidos o eliminados. El seguimiento continuo también es esencial para los niños sometidos a quelación.
22 [61, 70, 71].
23
29
1 Tabla 2: Acciones recomendadas según BLL

<Referencia ≥Valor de referencia ≤45 ≥45 ≤69 ≥70
Valor
Liderar la educación Liderar la educación Liderar la educación Hospitalizar y
comenzar la terapia de
Dietético Dietético Dietético
quelación (después de
Ambiental Ambiental Ambiental
una prueba de plomo en
sangre venosa
Ambiental sangre de seguimiento sangre de seguimiento confirmatoria) junto
evaluación* para con la consulta de un
monitoreo de plomo monitoreo de plomo
vivienda médico toxicólogo o un
anterior a 1978 especialista
Historia completa y examen Historia completa y fisica.
en salud ambiental pediátrica.
físico. examen
Plomo en unidad de especialidad
sangre de seguimiento
Trabajo de laboratorio: Trabajo de laboratorio:
Monitoreo (ver Proceder según acciones

Estado del hierro
Hemoglobina o para 4569 µg/dL
páginas 23 24)
Considere la hemoglobina o hematocrito
el hematocrito
Estado del hierro
Protoporfirina libre de
Investigación ambiental
eritrocitos
Reducción del peligro del plomo
Investigación ambiental
Monitoreo del neurodesarrollo
Reducción del peligro del plomo
Monitoreo del neurodesarrollo

Radiografía abdominal (si se
sospecha ingestión de partículas de

plomo) con descontaminación Radiografía de abdomen
intestinal si está indicada con descontaminación intestinal si
está indicada
Terapia de quelación oral

Considere la hospitalización si no
se puede garantizar un entorno seguro
para el plomo.
2
3 * El alcance de una "evaluación ambiental" variará según los recursos locales y las condiciones del sitio. Sin embargo, esto incluiría en un
4 mínimo una evaluación visual de la pintura y las condiciones de la vivienda, pero también puede incluir pruebas de pintura, tierra, polvo y agua y otras 5 fuentes de
plomo discutidas anteriormente, por ejemplo, [56]. Esto también puede incluir buscar exposición a cosméticos importados, remedios caseros, 6 cerámica,
alimentos, juguetes, etc., que pueden ser más importantes con niveles bajos de exposición al plomo. Consulte la Sección V para obtener más aclaraciones.
7
30
1
2 Tabla 3. Calendario recomendado para la obtención de una muestra venosa de confirmación
Sangre µg/dl Tiempo hasta las pruebas de confirmación
≥ Valor de referencia 9 1 3 meses
1044 1 semana – 1 mes *
4559 48 horas
6069 24 horas
≥70 Urgentemente como prueba de emergencia
*
Cuanto mayor sea el BLL en la prueba de detección, más urgente será la necesidad de realizar pruebas de confirmación.
(Adaptado de: Detección de intoxicación por plomo en niños pequeños: Guía para funcionarios de salud pública estatales y locales. Atlanta:
4 5 6 CDC; 1997.)
7
8
9 Tabla 4. Calendario de pruebas de seguimiento de plomo en sangrea
10
Nivel de plomo en Pruebas de seguimiento tempranas Pruebas de seguimiento posteriores
sangre venosa µg/dl (2 a 4 pruebas después después de que el nivel de plomo en
de la identificación) sangre disminuyera
≥ Referencia 3 meses * 69 meses

Valor – 9
10 19 13 meses * 36 meses
20 24 13 meses * 13 meses
25 44 2 semanas 1 mes 1 mes
≥45 Lo antes posible Lo antes posible
11 a Existe una variación estacional de los BLL y puede ser más evidente en áreas de clima más frío. Una mayor exposición
12 en los meses de verano puede requerir seguimientos más frecuentes.
13 * Algunos administradores de casos o PCP pueden optar por repetir las pruebas de plomo en sangre en todos los pacientes nuevos dentro de un mes para
14 se aseguran de que su nivel de BLL no aumente más rápidamente de lo previsto.
31
1 Niños que merecen atención especial
2 Numerosas publicaciones destacan los riesgos de exposición al plomo para los niños de algunos inmigrantes.
3 comunidades que surgen de una amplia gama de fuentes de exposición continua o de exposiciones en sus
4 país de origen. Estos niños tienen mayor riesgo de tener un BLL por encima del valor de referencia fuera
5 del rango de edad típico al que se dirigen las pruebas. Por lo tanto, se recomienda que todos los inmigrantes
Seis niños, incluidos adoptados internacionales, serán sometidos a pruebas de exposición al plomo y se realizará una evaluación en el hogar para
7 identificar las fuentes si así se indica.
8 Niños con retraso en el desarrollo y comportamiento de llevarse las manos a la boca que persiste más allá de lo típico
9 rango de edad también deben considerarse candidatos para un seguimiento continuo. Además, la asistencia sanitaria
Diez proveedores deberían considerar la realización de pruebas de plomo en sangre para hermanos de niños con niveles de carga de plomo por encima de la referencia
11 valor dado el potencial de exposición al plomo.
12 IV. Lograr viviendas libres de plomo

13
15 Educar a las familias, proveedores de servicios, defensores y funcionarios públicos sobre la prevención primaria de la exposición
16 al plomo en hogares y otras instalaciones ocupadas por niños, de modo que los peligros del plomo se eliminen antes de que
17 los niños queden expuestos.
18
19 Los CDC deberían alentar a las agencias locales, estatales y federales a: 1) facilitar el intercambio de datos entre las agencias de
20 salud y vivienda; 2) desarrollar y hacer cumplir normas preventivas de vivienda seguras contra el plomo para viviendas de
21 alquiler y ocupadas por sus propietarios; 3) identificar financiamiento para la remediación del peligro del plomo; y 4)
22 brindar a las familias la información necesaria para proteger a sus hijos de los peligros en el hogar.
23
24
25 ACCLPP ha declarado anteriormente que el enfoque recomendado para prevenir el envenenamiento por plomo es reducir
26 exposiciones a los peligros de la pintura a base de plomo y hacer y mantener el parque de viviendas de EE. UU. "libre de plomo". El
Las 27 fuentes de exposición más comunes entre los niños con niveles de carga de plomo por encima del valor de referencia son el plomo
28 peligros dentro y alrededor de viviendas antiguas, incluida pintura deteriorada a base de plomo, contaminada con plomo
29 polvo y suelo accesible contaminado con plomo. Aproximadamente el 35% de todas las unidades de vivienda de EE. UU. tienen alguna
32
1 pintura a base de plomo, y el 22% tiene riesgos importantes de pintura a base de plomo [72]. Los hogares de bajos ingresos son
2 tienen más probabilidades de vivir en una casa con peligros de pintura a base de plomo (29%) que los hogares con ingresos más altos
3 (18%) [72].
5 Controlar y prevenir los peligros de la pintura a base de plomo
6 Los propietarios pueden corregir la pintura deteriorada y otros peligros del plomo en el hogar.
7 ambiente. Algunas leyes locales y estatales exigen la reducción en un hogar donde un niño ha sido llevado a
8 envenenados; Este trabajo especializado debe ser realizado por un contratista de reducción certificado. Disminución
9 implica la eliminación permanente de peligros a través de métodos, tales como recinto, encapsulación y
10 removedores de pintura que han demostrado durar al menos 20 años. Controles provisionales y otras reparaciones de pintura sin plomo
11 no eliminan “permanentemente” los peligros, porque la pintura todavía está presente, pero son efectivos en
12 detener el deterioro de la pintura, si se aborda la causa subyacente.
13 Renovación y pintura incontroladas que alteran las superficies pintadas y generan plomo.
14 el polvo y los escombros son una ruta común de exposición infantil al plomo en el hogar. Los acontecimientos pueden ocurrir
15 dondequiera que haya pintura a base de plomo, independientemente del estado de las superficies pintadas del edificio. En
16 En algunas comunidades, entre un tercio y la mitad de los envenenamientos por plomo en la infancia se derivan
17 de obras de renovación. La regla RRP de la EPA ahora requiere el uso de renovadores capacitados y certificados para
18 actividades que alteran las superficies pintadas en hogares e instalaciones ocupadas por niños anteriores a 1978. Doce estados
19 están autorizados por la EPA para realizar RRP en sus jurisdicciones. Estos estados y la EPA han certificado
20.600.000 renovadores capacitados. Mantener la pintura en condiciones intactas es la estrategia clave para prevenir
21 pintura deteriorada; Reparar las fugas puede ser un medio importante para lograr este fin. Aunque la pintura descascarada es un
22 violación de la mayoría de los códigos de vivienda locales y estatales, algunos funcionarios no son conscientes de la importancia de
23 citando el problema.
33
2 Políticas para promover viviendas seguras contra el plomo
3 Las estrategias de prevención primaria centradas en la vivienda deben calibrarse para abordar los problemas geográficos.
4 variación en el riesgo de exposición al plomo y para adaptarse a las circunstancias, necesidades y activos locales. Comunidades
5 y los hogares con mayor riesgo deben recibir la mayor atención y recursos. Colaboración entre
6 agencias de vivienda, desarrollo comunitario y cumplimiento de códigos, propietarios y
7 organizaciones comunitarias son esenciales para priorizar las viviendas donde es probable que haya ocupantes.
8 están en mayor riesgo.
9 La implementación efectiva de la prevención primaria requiere acceso a una gama continua de diferentes
Diez estrategias para mejorar la seguridad del plomo en varios nichos del parque inmobiliario, con el objetivo de cero
11 tolerancia a los peligros del plomo. Las agencias clave deben comprender sus funciones y oportunidades para detener el plomo.
12 envenenamiento, particularmente en la aplicación del código y el financiamiento de reparaciones. Leyes de vivienda seguras contra el plomo y
13 ordenanzas y códigos de vivienda o sanitarios proporcionan estándares objetivos contra los cuales los propietarios pueden
14 demuestran cumplimiento. Los propietarios deben asegurarse de que la pintura deteriorada sea reparada y no
15 crean nuevos peligros en el proceso. Los renovadores deben cumplir con el RRP y ser responsables de “hacer
16 sin daño” durante todo el proceso de reparación y pintura. Idealmente, las agencias de códigos deberían estar autorizadas a
17 citan el incumplimiento del PVP. Se debe hacer todo lo posible para integrar la seguridad del plomo en otros
18 actividades de vivienda, y para capacitar y educar a familias, proveedores de servicios, defensores y funcionarios públicos.
19 para avanzar en la prevención primaria abordando la exposición al plomo antes de que un niño sea envenenado.
20 Debido a que la pintura descascarada y los materiales de construcción en mal estado ya son violaciones del código en muchos
En 21 jurisdicciones, hacer cumplir estos requisitos es la política mínima básica de vivienda segura con plomo. Federal
22 y el RRP estatal exigen que las actividades de reparación de pintura en casas anteriores a 1978 cumplan con el trabajo seguro con plomo.
23 prácticas diseñadas para contener, controlar y limpiar el polvo y los escombros con plomo. Porque el polvo de plomo es
34
1 invisible, se deben requerir pruebas de polvo después de las reparaciones ordenadas y en situaciones de alto riesgo para
2 asegúrese de que no quede polvo contaminado con plomo que pueda envenenar a un niño.
4 recomendaciones para el gobierno local y estatal
5 Los funcionarios electos y los líderes de las agencias de salud, vivienda y códigos pueden ayudar a proteger
6 los niños de sus jurisdicciones del plomo en sus hogares a través de muchas actividades [28, 73, 74] incluyendo
7 estos seis enfoques estratégicos:
8 A. Acciones específicas en propiedades anteriores a 1978 según los factores de riesgo conocidos desde el grado de riesgo
9 varía de una propiedad a otra. Las jurisdicciones pueden tener políticas para designar mayor riesgo.
10 propiedades y especificando salvaguardias tales como aplicación prioritaria, pruebas ambientales
11 requisitos, más intervenciones de protección, como controles de reducción y provisionales, y mayores
12 sanciones por infracciones e incumplimientos en respuesta al riesgo. Se pueden combinar varios criterios
13 para satisfacer mejor las necesidades locales. Los factores de riesgo clave que deberían generar requisitos adicionales y
14 La aplicación prioritaria incluye transacciones de bienes raíces (venta de propiedad, realquiler o remodelación),
15 antigüedad de la vivienda (es decir, construida antes de 1940/1950/1960), malas condiciones de la propiedad, código de vivienda o
dieciséis
violaciones ambientales y presencia reportada de peligros de plomo. Por supuesto unidades y propiedades.
17 ocupado por niños con resultados de análisis de sangre por encima del valor de referencia de los CDC debe ser objetivo
18 si no se alcanzan mediante otras políticas de intervención ambiental. Factores de riesgo a nivel de vecindario
19 incluir factores socioeconómicos como el nivel de ingresos del hogar, la raza/etnicidad y otros
20 demografía del vecindario, concentraciones de violaciones del código y otros problemas que pueden ser
21 rastreado utilizando datos del censo o de agencias locales.
22 B. Establecer vínculos institucionales entre los programas de salud pública y la aplicación del código de vivienda
23 Las agencias darán prioridad a las propiedades de alquiler en función de violaciones anteriores del código y sangre reportada.
35
1 niveles de plomo por encima del valor de referencia. Estas agencias deben compartir datos para descubrir los peligros del plomo.
2 y enfrentar violaciones de vivienda de interés mutuo, mientras cumplen independientemente sus respectivos
3 responsabilidades para tomar medidas.
4 C. Promulgar normas y políticas preventivas de vivienda para viviendas de alquiler (multifamiliares y unifamiliares).
5 familia) que exigen:
6 1. Mantenimiento del propietario de superficies pintadas y de otros componentes del edificio y
7 sistemas y verificación con una inspección visual anual para detectar signos de daños por agua, humedad
8 problemas y pintura deteriorada. Estas inspecciones también deberían ser obligatorias cuando se produzca un volumen de negocios unitario.
9 2. Inspecciones de código proactivas y de rutina que permiten al funcionario del código verificar todos los alquileres.
10 viviendas para problemas.
11 3. Aplicación prioritaria de los requisitos del código para pintura intacta en viviendas anteriores a 1978. Para asegurar que no
12 Los peligros del polvo con plomo persisten después de las reparaciones ordenadas, el propietario debe obtener autorización.
13 pruebas, y la agencia que ordenó las reparaciones debe confirmar que las reparaciones se completaron.
14 4. Atención a los peligros del plomo en la rotación de la unidad, ya que la conveniencia de los ocupantes actuales no es de importancia.
15 preocupación en una unidad vacante.
dieciséis
5. Pruebas de autorización e inspección visual para garantizar que la casa esté libre de plomo antes de alquilarla.
17 a nuevos inquilinos y después de otras transacciones inmobiliarias que afecten a alquileres como la venta de propiedades,
18 renovación de arrendamiento y refinanciación.
19 6. Inspección visual y pruebas de polvo de autorización después de los trabajos de RRP para garantizar que no haya riesgos de polvo con plomo.
20 permanecer.
21 7. Divulgación a otros ocupantes, pruebas ambientales y reparación de todo el edificio si una unidad en un
22 propiedad multifamiliar ha expuesto a un niño a demasiado plomo o contiene peligros de plomo, ya que
23 existe una probabilidad significativa de que peligros similares estén presentes en otras unidades del edificio,
36
1 debido al historial común de construcción, pintura y mantenimiento. Los inquilinos de otras unidades pueden
2 tomar medidas para proteger a sus hijos de la exposición al plomo y hacer que sus hijos sean examinados para detectar
3 liderar si reciben esta información.
4 D. Promulgar normas y políticas preventivas de vivienda para viviendas ocupadas por sus propietarios. Mientras
5 Las oportunidades de aplicación de normas y políticas de vivienda preventivas en estas propiedades son
6 De manera más limitada, las jurisdicciones pueden exigir lo siguiente:
7 1. Aplicación prioritaria de las normas de mantenimiento de superficies pintadas y otros elementos de construcción.
8 componentes y sistemas en el exterior de una propiedad ocupada por el propietario. Cita de estos
9 condiciones pueden ser motivo razonable para una inspección interior si hay indicios de otras
10 factores de riesgo. Para garantizar que no queden riesgos de polvo con plomo después de las reparaciones ordenadas, el propietarioocupante
11 debe obtener una prueba de polvo de autorización y la agencia que ordenó las reparaciones debe confirmar que
12 Se completaron las reparaciones.
13 2. Realización del propietario de la propiedad de una inspección visual para detectar signos de daños por agua o humedad.
14 problemas y pintura deteriorada antes de la venta.
15 3. Divulgación a otros ocupantes multifamiliares si un niño con un BLL por encima del valor de referencia es
dieciséis
identificados en cualquier unidad, ya que existe una probabilidad significativa de que peligros similares estén presentes en
17 otras unidades en el edificio o complejo, debido a la construcción, pintura y
18 historial de mantenimiento. Después de que la administración de la propiedad proporcione esta información, los demás
19 ocupantes, pueden tomar medidas para proteger a sus hijos del envenenamiento por plomo y hacer que sus hijos
20 examinado para detectar plomo.
21 4. Inspección visual y pruebas de polvo de autorización después de los trabajos de RRP para garantizar que no haya riesgos de polvo con plomo.
22 permanecer.
23 E. Proporcionar préstamos, subvenciones y otros incentivos financieros para la eliminación de riesgos
37
1 Las jurisdicciones y las instituciones financieras deben ayudar a los propietarios a obtener información financiera.
2 asistencia para remediar los peligros del plomo. Las subvenciones del Programa de Control de Riesgos de Plomo de HUD ayudan a 300
3 viviendas en entre 30 y 50 comunidades cada año. Jurisdicciones que reciben una asignación de fórmula de
4 Los fondos Community Development Block Grant (CDBG) y HOME tienen amplia discreción en el uso
5 estas subvenciones en bloque para una amplia gama de propósitos, incluida la rehabilitación de viviendas y la reducción del plomo.
6 control de peligros, de acuerdo con su Plan Consolidado, y debe garantizar que los datos disponibles sobre
7 El envenenamiento por plomo se tiene en cuenta al establecer prioridades. Los prestamistas privados ofrecen préstamos en su
8 propia iniciativa, así como bajo programas federales como el programa de comprarehabilitación 203(k) de la FHA, el HUD
9 Programa Título 1 y los programas de Administración de Vivienda Rural del USDA, y en respuesta a
10 requisitos bajo la Ley de Reinversión Comunitaria. Para mejorar la disponibilidad de recursos financieros
11 asistencia, las jurisdicciones deben buscar la priorización de la remediación del plomo mediante reservas y
12 condiciones de financiación favorables, alientan a las instituciones financieras a realizar inversiones estratégicas en
13 liderar la remediación, y promover la adopción de créditos fiscales para este fin. Porque
14 Las inversiones de intervención tendrán resultados más duraderos si mejoran cada unidad en todo el mundo.
15 espectro de salud ambiental y eficiencia energética, se necesita financiación multipropósito para
dieciséis
aprovechar los programas categóricos, y los funcionarios públicos deberían exigir una coordinación interinstitucional eficaz.
17 Coordinación para optimizar las reparaciones en una misma vivienda mediante diversas vías de financiación.
18 F. Ayudar a las familias a tomar medidas de autoprotección
19 Padres y cuidadores de todas las familias que viven en edificios anteriores a 1978, y especialmente familias
20 personas que viven en viviendas de alto riesgo necesitan dirección eficaz y servicios de apoyo para proteger a sus hijos.
21 La implementación de la prevención primaria requiere que todas las familias sepan cómo proteger a sus
22 propios hijos por exposición al plomo en sus propios hogares. Se debe hacer todo lo posible para capacitar y
23 educar a las familias en tácticas básicas de mantenimiento y en comunicación con propietarios, contratistas,
38
1 y otras personas que pueden influir en la presencia de peligros de plomo en sus hogares. Proveedores de servicios que son
2 en el hogar o de otra manera la comunicación con familias de alto riesgo puede ayudar a través de la observación,
3 educación, defensa y referencias.
5 V. Intervenciones ambientales
6
8 Los CDC deben enfatizar la importancia de las evaluaciones ambientales para identificar y mitigar los peligros del plomo antes de
9 que los niños demuestren BLL por encima del valor de referencia. Se deben adoptar estrategias de prevención para reducir la
10 exposición ambiental al plomo en el suelo, el polvo, la pintura y el agua antes de que los niños estén expuestos.
11
12
13 Si los peligros del plomo desencadenan una respuesta en cualquier unidad de un complejo de viviendas multifamiliares, se debe
14 aplicar la misma acción de respuesta a todas las unidades similares no probadas en el complejo de viviendas, a menos
15 que una evaluación de riesgos demuestre que no hay peligros del plomo presentes en las otras unidades.
dieciséis
17
18 El objetivo de la prevención primaria es que todos los hogares sean libres de plomo y no contribuyan al
19 exposición infantil al plomo. Dada la naturaleza involuntaria de la exposición al plomo asociada con la vivienda y
20 otras fuentes, y los riesgos asociados con la exposición al plomo, todas las exposiciones deben mantenerse tan bajas como
21 posibles. Controlar las posibles exposiciones al plomo en el entorno de un niño antes de que causen daños
22 será la única manera de prevenir el envenenamiento por plomo en los niños. También es necesaria una vigilancia especial en torno
23 actividades de renovación y remodelación en casas antiguas, cuando se sabe que los niveles de polvo de plomo aumentan.
24 El polvo, la tierra, la pintura y el agua contaminados con plomo están asociados con niveles de plomo en sangre superiores
25 el valor de referencia en los niños, al igual que otros factores de riesgo, como la ocupación de los padres, la edad de la vivienda,
26 pobreza y etnicidad. Aunque la mayoría de las investigaciones publicadas que asocian la exposición ambiental al plomo
27 y BLL para niños se realizó con niños que tenían niveles significativamente más altos de lo común
28 hoy, hay excepciones notables, como los recientes análisis de NHANES sobre el polvo y los BLL de los niños.
29 [75, 76].
39
1 Múltiples factores de riesgo/exposiciones contribuyen a que los BLL sean inferiores a 10 µg/dL. De hecho, las investigaciones
2 realizados en respuesta a un niño con un BLL superior a 15 µg/dL a menudo no logran identificar una sola fuente
3 o factor de riesgo y el desafío es aún mayor para exposiciones de niveles más bajos. La incapacidad de identificar un
4 fuente única de exposición en estos casos subraya el hecho de que el plomo sigue siendo un contaminante multimedios
5 que requieren una evaluación y reducción integradas de la exposición. Sin embargo, en EE.UU., la pintura a base de plomo
6 peligros, incluida la pintura deteriorada y el polvo y el suelo contaminados con plomo, siguen siendo, con diferencia, los más comunes.
7 mayores contribuyentes a la exposición infantil al plomo en términos poblacionales [56].
8 Aunque la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. ha establecido niveles de plomo recomendados
9 límites de exposición al polvo, la tierra y el agua en los hogares, estos niveles no se basan en la salud y no fueron
10 seleccionados para proteger de exposiciones inferiores a 10 µg/dL. Por ejemplo, la norma de peligro actual para
11 niveles de plomo en polvo para pisos de 40 µg/ft2 está asociado con exposiciones potenciales entre niños mayores
12 el valor de referencia. Un análisis reciente de los datos sobre plomo en sangre y polvo de NHANES, por ejemplo, indica que
13 cuando el plomo en el polvo del piso es inferior a 12 µg/pie2, la media geométrica del BLL es 3,9 µg/dL [75, 76]. Agua y
Actualmente, la EPA está revisando 14 niveles de plomo en el polvo. (Ver
15 http://yosemite.epa.gov/sab/sabproduct.nsf/RSSRecentHappeningsBOARD/9c733206a5d642578525
16 7695004f0cb1!OpenDocument&TableRow=2.2 y
17 http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/lcr/index.cfm#LongTermRevisions
18 Una estrategia exitosa de prevención primaria debe comenzar con una evaluación ambiental en
19 para establecer prioridades e informar la selección de acciones de respuesta apropiadas. Ambiental
20 inspecciones y pruebas también son respuestas necesarias en los casos en los que un niño ya ha estado expuesto
21 (Ver Tabla 2).
22 Importantes investigaciones en niños con BLL superiores a 25 µg/dL se han centrado en la eficacia de
23 una variedad de controles de peligros del plomo y reducción de los peligros del plomo (incluido el polvo, la tierra y la pintura) y en
40
1 ensayos no controlados han demostrado disminuciones estadísticamente significativas en los BLL en el rango del 20 al 30 por ciento en
2 seguimiento (referencia [70] p. 95). Sólo una investigación muy limitada ha examinado la eficacia del plomo.
3 técnicas de reducción y controles provisionales para niños con BLL tan bajos como 59 µg/dL [77]. Evaluación
4 de la disminución de BLL después de intervenciones ambientales es problemática porque las reservas de plomo en los huesos
5 puede seguir siendo un contribuyente importante a los BLL durante muchos años después de eliminarse de una mayor exposición
6 y/o quelación.
7 A medida que buscamos y priorizamos un modelo de prevención primaria, vamos más allá del objetivo de
8 intervenciones destinadas únicamente a reducir el BLL de un niño. El nuevo énfasis debe estar en esfuerzos que sean
9 exitoso en reducir la exposición a fuentes conocidas. La prevención requiere que reduzcamos
10 exposiciones ambientales al suelo, polvo, pintura y agua antes de que contribuyan a la salud de un niño
11 exposición. Porque el plomo en la sangre integra todas las fuentes de exposición, incluido el plomo liberado de los huesos.
12 tiendas, no debe usarse como única medida para determinar si un impacto ambiental específico
Se han abordado con éxito 13 exposiciones. En cambio, las mediciones ambientales, por ejemplo, suelo o polvo.
14, son un medio más directo y preferido para evaluar si una intervención ha tenido éxito.
15 Las pruebas ambientales son un medio útil para concentrar los recursos limitados de control de peligros.
16 Los protocolos de pruebas ambientales ahora han sido estandarizados y profesionales capacitados que están
17 certificados o autorizados están disponibles para realizarlos ([78];
18 <http://portal.hud.gov/hudportal/HUD?src=/program_offices/healthy_homes/lbp/hudguidelines)
19 ([79]; <http://portal.hud.gov/hudportal/documents/huddoc?id=DOC_19537.pdf>).
20 Las observaciones de los departamentos de salud y los estudios revisados por pares han indicado que
21 direcciones a menudo están relacionadas con casos repetidos de niveles elevados de BLL en niños. Por ejemplo, en Jefferson
En 22 condados de Kentucky, 79 hogares albergaban el 35% de los 524 casos identificados en un período de cinco años [80].
23 Otro estudio demostró que los vecindarios basados en áreas censales predicen tasas de niveles elevados de BLL
41
1 entre los niños [81]. En un estudio, los controles de riesgo de plomo empleados en unidades seleccionadas redujeron significativamente
2 la probabilidad de que otro niño sufra envenenamiento por plomo en comparación con unidades donde no existían peligros
3 reducidos[44]. El estado del alquiler, junto con otras características de la vivienda, también es un predictor de BLL mayores.
4 que 10 µg/dL [9]. Esta información se puede utilizar para centrar los recursos en pruebas ambientales y
5 evaluación de hogares donde es más probable encontrar peligros de plomo.
6 Las investigaciones ambientales en viviendas construidas antes de 1978 deben incluir:
7 Historial de exposición del niño y cuestionario sobre posibles fuentes de exposición;
8 Inspección visual del hogar o instalación donde el niño pasa un tiempo considerable para identificar
9 pintura descascarada, daños por humedad y otras condiciones relevantes de la vivienda;
10 Mediciones de niveles de plomo en polvo (con muestras de limpieza de superficies individuales), suelo, agua y pintura.
11 que no esté intacto o que se separe del sustrato de otro modo.
12 Las evaluaciones ambientales en respuesta a niños con BLL elevados también son apropiadas en
13 viviendas construidas después de 1978, cuando se restringió el uso de pintura con plomo. En una gran encuesta nacional, tres
El 14 por ciento de las casas construidas entre 1978 y 1998 tenían riesgos de pintura a base de plomo [82]. Sin embargo, el enfoque de
15 estas evaluaciones variarán según las circunstancias individuales y las fuentes de exposición distintas al plomo.
Se deben considerar 16 peligros de la pintura antes de realizar pruebas ambientales.
17 Las evaluaciones ambientales en viviendas construidas en 1978 o después deben incluir:
18 Historial de exposición del niño y cuestionario sobre posibles fuentes de exposición;
19 Inspección visual del hogar y de cualquier otra instalación donde el niño pase un tiempo considerable.
20 identificar posibles fuentes de exposición y otras condiciones relevantes;
21 Muestreo ambiental si las condiciones sugieren que hay fuentes potenciales de plomo presentes (p. ej.
22 agua, suelo, polvo).
42
1 Además, las evaluaciones ambientales pueden incluir la investigación de posibles exposiciones a
2 otras fuentes que incluyen, entre otras, juguetes y otros productos, cosméticos de cerámica, remedios caseros,
3 alimentos y dulces con importante contenido de plomo. También debe evaluarse la posibilidad de que se produzcan exposiciones domésticas.
4 evaluados en función de la ocupación y aficiones de los padres. En algunas subpoblaciones como
5 inmigrantes, productos importados, alimentos y remedios caseros pueden encontrarse con mayor frecuencia y
6 por lo tanto, un contribuyente más sustancial a la exposición al plomo entre los niños que en otros
7 comunidades.
9 recomendaciones
10 Aunque el objetivo a largo plazo es eliminar los riesgos del plomo en las viviendas y en las viviendas ocupadas por niños.
11 entornos, está claro que esta aspiración no se puede lograr de la noche a la mañana. Muchos ambientales
Todavía se van a activar 12 evaluaciones en vivienda por la presencia de un niño con un BLL que
13 supera un umbral definido. Cualquier BLL venoso que esté por encima del valor de referencia para niños debe
14 desencadenar una investigación ambiental para evaluar las posibles fuentes de exposición.
15 Cualquier exposición individual que esté significativamente por encima del valor de referencia sugiere que uno o
Existen 16 fuentes o vías de exposición más en el entorno del niño que requieren exposición
17 reducción. Las exposiciones a los peligros del plomo en hogares u otras instalaciones ocupadas por niños disminuyeron significativamente.
18 contribuyen a que el BLL de los niños supere el valor de referencia. Estos peligros incluyen niveles de plomo superiores a la EPA.
19 lineamientos y/o regulaciones que cubren polvo, tierra, agua potable y la presencia de materiales deteriorados.
20 pintura por encima de las cantidades especificadas.
21 En situaciones donde exista algún riesgo de plomo, los resultados de las evaluaciones ambientales
22 investigación debe usarse para priorizar y planificar controles de peligros para reducir las exposiciones. Peligro
23 opciones de control deben ser desarrolladas por evaluadores de riesgos de pintura a base de plomo con licencia o certificados y
43
1 debe realizarse basándose en directrices y regulaciones documentadas ([78];
2 <http://portal.hud.gov/hudportal/HUD?src=/program_offices/healthy_homes/lbp/hudguidelines). Si
3 investigaciones ambientales descubren peligros de plomo que desencadenan una respuesta en una sola unidad en múltiples
4 viviendas familiares, la acción de respuesta debe aplicarse a todas las unidades similares no probadas dentro de la vivienda.
5 desarrollo, a menos que una evaluación de riesgos muestre que las otras unidades están libres de peligros de plomo.
6 VI. Necesidades de investigación
8
Los CDC deberían fomentar investigaciones adicionales dirigidas a desarrollar intervenciones capaces de mantener los BLL
de los niños por debajo del valor de referencia.
9 10
11
Las prioridades de investigación adicionales deberían incluir esfuerzos para mejorar el uso de los datos de los programas
12
de detección, desarrollar analizadores de plomo en el lugar de atención de próxima generación y mejorar la comprensión de los
13
mecanismos epigenéticos de la acción del plomo.
14
15
16 Evaluación de intervenciones para reducir la exposición
17 Es axiomático que la reducción de la exposición al plomo evitará las consecuencias de la exposición.
18 En muchos casos, las intervenciones para reducir la exposición requerirán poca o ninguna evaluación y pueden
19 implementados con la plena expectativa de que funcionarán. Prevenir la importación de plomo
20 juguetes pintados y joyas para niños, por ejemplo, deberían reducir o prevenir la exposición a ese
21 fuente. Sin embargo, está menos clara la eficacia de intervenciones específicas para mantener el nivel de plomo en sangre.
22 concentraciones por debajo del valor de referencia en niños que viven en viviendas anteriores a 1978. Agencias de financiamiento
23 deberían buscar y apoyar el trabajo para desarrollar y evaluar intervenciones efectivas y ampliamente útiles.
24 que funcionan en las situaciones de exposición complejas que se encuentran comúnmente. Además, cuando
25 programas de prevención primaria se implementan, los funcionarios del programa deben establecer formas de medir
26 su efectividad.
27
28 Prevención Secundaria
44
1 La evidencia de que las intervenciones nutricionales afectan los niveles de carga de sangre es limitada. Sin embargo, un mayor calcio en la dieta,
2 El hierro, la vitamina C y el zinc se han asociado con concentraciones más bajas de plomo en sangre, al menos en
3 infancia [83][84]. Por tanto, merece la pena investigar más a fondo el calcio, el zinc y la vitamina C. Deficiencia de hierro y
4 BLL más altos pueden ocurrir en los mismos niños y pueden tener consecuencias similares [23]; niños expuestos
5 al plomo deben evaluarse para detectar anemia y deficiencia de hierro de acuerdo con las pautas actuales de la AAP [57],
6 y cualquier deficiencia corregida. La AAP afirma que, aunque la corrección de la deficiencia de hierro también puede
7 reducen la absorción de plomo, que “la suplementación con hierro en un niño con anemia por deficiencia de hierro que
8 también tiene envenenamiento por plomo sin terapia de quelación parece aumentar las concentraciones de plomo en sangre y
9 disminuyen la excreción basal de plomo”. Esta situación es rara y el efecto se observó sólo en un estudio [85] en
10 niños con BLL >25 µg/dL. La ACCLPP recomienda que se realicen investigaciones para aclarar esta situación concreta
11, pero que los niños expuestos al plomo con BLL <25 µg/dL sean tratados igual que cualquier otro
12 niños en cuanto a hierro se refiere.
13 Se beneficiarían los niños con problemas cognitivos o de conducta asociados con la exposición al plomo
14 de intervenciones que mejoran el rendimiento académico en niños como los que participan en
15 ventaja inicial. La ACCLPP ha encargado a otro Grupo de Trabajo que recomiende estrategias sobre la
16 necesidades educativas de niños con BLL elevados. Debido a que el plomo ejerce efectos duraderos y el
17 El efecto del plomo en un niño puede no ser demostrable hasta que el niño esté en la escuela primaria.
18 años, este informe centra adecuadamente las recomendaciones para las necesidades educativas en todas las edades.
19 de la infancia hasta los 21 años. El documento incluirá una consideración de las necesidades de investigación específicas para
20 esta área.
21
22 Fuentes y vías de exposición en niños mayores
45
1 Las concentraciones de plomo en sangre son más bajas en los niños mayores, pero la mayoría de los estudios encuentran una mayor
2 asociación entre el plomo en sangre y el coeficiente intelectual para las mediciones simultáneas de plomo en sangre, que para un
3 El nivel máximo de plomo en sangre del niño es a los 2 años. Aunque se sabe mucho sobre el comportamiento y la exposición en
4 niños pequeños y mayores no han sido estudiados exhaustivamente y la forma en que están expuestos no está tan bien
5 entendido. Los niños mayores son más móviles, la escala de su entorno es mayor y las fuentes
6 y las rutas de exposición probablemente difieran de las de los niños más pequeños. Un análisis sistemático de lo que es
7 ya conocidos en niños mayores podrían proporcionar una justificación sólida para el diseño de investigaciones adicionales
8 sobre las vías de exposición en estos niños. Investigación sobre las diversas suspensiones, transporte y
9 mecanismos de redeposición a nivel de vecindario y cómo estos impactan la exposición al plomo.
10 También se realizan investigaciones adicionales sobre la remediación del plomo urbano en todo un vecindario, en lugar de
11 sobre una base de propiedad individual, podría contribuir a nuestra comprensión de la reducción de la exposición entre
12 niños con niveles de exposición relativamente bajos.
13
14 Investigación sobre otros usos de los resultados de los programas de cribado
15 Aunque NHANES es una encuesta grande y en curso en EE. UU. que actualmente incluye los BLL de los niños,
16 no proporciona estimaciones de prevalencia de BLL elevados para ningún segmento más pequeño que un multiestatal
17 región. Los estados y ciudades individuales a menudo tienen datos de detección, pero no están basados en la población. El
18 la relación entre la distribución de BLL en la población y en una muestra seleccionada puede variar, y
19 los hallazgos de NHANES y los programas líderes estatales deben verse como complementarios. Población
20 estimaciones basadas en BLL ≥10 µg/dL en vecindarios de alto riesgo en Chicago fueron similares a las
21 calculado utilizando datos de vigilancia recopilados por el departamento de salud [86].
22 A medida que aumenta el número de niños evaluados y notificados a los CDC, la NHANES y las autoridades nacionales
23 estimaciones de vigilancia se acercan. El porcentaje de niños con BLL ≥ 10 µg/dL notificados a los CDC
46
1 disminuyó del 7,6% en 1997 al 3,1% en 2001, cifra cercana a la estimación de NHANES del 2,2% para 19992000.
2 [87]. En 2008, entre los niños sometidos a pruebas de detección de plomo y reportados a los CDC, el 0,83 % tenía ≥ 10 µg/dL. El
3 La estimación de NHANES para 20072008 para BLL ≥ 10 µg/dl fue del 1,22%, aunque esta estimación es estadísticamente
4 inestable. (CDC, datos no publicados) Estos casos plantean la posibilidad de que una relación predecible
5 existe entre los dos métodos. Dado que las encuestas poblacionales son difíciles de realizar, sería
6 Es útil tener comparaciones adicionales entre los programas de vigilancia (detección) y los de población.
7 datos de encuestas basados para ver si existen asociaciones confiables entre ellos. Si los hay, este sería
8 útiles tanto para priorizar las actividades de prevención como para evaluar el progreso a nivel estatal y local.
Diez mejores analizadores de clientes potenciales en el punto de atención
11 Dado el enfoque actual en BLL más bajos, el desarrollo de nuevos líderes en el punto de atención (POC)
12 analizadores con mejor sensibilidad, así como mayor exactitud y precisión (por ejemplo, +/ 1 µg/dL) en BLL
13 Sería deseable <5 µg/dL. Los analizadores de cables POC actuales parecen ofrecer su rendimiento óptimo.
14 rendimiento en torno a los 10 µg/dL. Es en BLL más altos donde el rendimiento de los analizadores de cables POC es menor.
15 relativamente más pobres. Más allá de eso, desarrollar nuevos enfoques analíticos basados en mejores
16 electroquímica, uso de novedosa tecnología de plasma en chip, técnicas no destructivas basadas en
17 MμXRF u otros analizadores multielementos portátiles que incluirían otros elementos peligrosos
18 podría satisfacer las necesidades tanto de la comunidad clínica como de la investigación.
19
20 Mecanismo epigenético de acción del plomo.
21 Una nueva y prometedora área de investigación sugiere que los mecanismos epigenéticos pueden desempeñar un papel en cómo
22 la exposición temprana al plomo influye en el desarrollo del cerebro y otros sistemas de órganos. Estos
23 alteraciones implican modificaciones químicas en el ADN, o regiones que rodean el ADN, pero no
47
1 implican mutaciones en la propia secuencia del ADN. Tales alteraciones pueden influir en los patrones de genes.
2 expresión y puede persistir incluso en ausencia de una exposición continua al plomo. cambios epigenéticos,
3 en el contexto apropiado, también tienen el potencial de herencia transgeneracional [8891]. Semejante
Cuatro cambios se han relacionado con niveles elevados de BLL en cohortes humanas [92]. Será fundamental entender cómo
5 El plomo modifica los perfiles epigenéticos, sobre todo porque algunas de estas alteraciones parecen ser lábiles y
6 por lo tanto, podría mitigarse mediante experiencias conductuales posteriores u otras intervenciones. Estudios
7 examinar tales relaciones mejoraría nuestra comprensión de cómo el comportamiento, lo académico o de otro tipo
Se podrían utilizar ocho intervenciones para atenuar los efectos adversos para la salud relacionados con el plomo.
9
10
11
48
1 VII. Referencias
2
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Los CDC utilizan un valor de referencia de plomo en sangre

La exposición de bajo nivel al plomo daña a los niños: un llamado renovado a

Comité Asesor sobre Prevención del Envenenamiento Infantil por Plomo

de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Resumen ejecutivo ................................................ ................................................. ..........ix

II. Anteponer la prevención primaria ................................................ .....................................dieciséis

III. Gestión de la Salud para la Prevención Primaria de la Exposición al Plomo .................................18

IV. Lograr viviendas libres de plomo ................................. ........................................32

VI. Necesidades de investigación ................................................ ................................................. ..........44

VII. Referencias ................................................. ................................................. ................49

AAP – Academia Estadounidense de Pediatría

NHANES – Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición

ACCLPP y listas de grupos de trabajo sobre niveles de plomo en sangre

Lista de ACCLPP, 2011­2012

Funcionario federal designado

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Jefe de División

Deborah A. Cory­Slechta, PhD

Kim Dietrich, doctorado, maestría

Sher Lynn Gardner, MD, FAAP

Lista de ACCLPP (continuación)

Michael Kosnett, MD, MPH

Dr. Patrick Parsons

Brenda Reyes, MD, MPH

Megan Sandel, MD, MPH

Deborah A. Cory­Slechta, PhD, Copresidenta

Perry Gottesfeld, MPH, Copresidente

Walter Alarcón MD, MSc

Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (CDC)

David Bellinger PhD

Kim N. Dietrich, PhD, MA

Lista del grupo de trabajo de BLL (continuación)

Clínica de salud comunitaria de los pueblos

Programa de prevención del envenenamiento por plomo en niños de Wisconsin

Centro Nacional de Vivienda Saludable, Director de Políticas

Envenenamiento por plomo infantil en Indiana, Director

Clínica de salud comunitaria de los pueblos

Parque del Triángulo de Investigación, Carolina del Norte

Lista del grupo de trabajo de BLL (continuación)

Miembros del personal de los CDC

Mary Jean Brown ScD, enfermera registrada

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Jefe de División

Subdivisión de prevención de intoxicación por plomo

Doctora Tiffany Turner

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional de Salud Ambiental

subraya la importancia crítica de la prevención primaria.

y orientación sobre las acciones sugeridas.

Las investigaciones ambientales y las respuestas posteriores están completas.

condiciones ambientales, nutrición y otros factores. El objetivo de la prevención primaria es garantizar

información necesaria para proteger a sus hijos de los peligros en el hogar.

10 y seguimiento ambiental y desarrollo de esfuerzos vecinales para prevenir el plomo infantil

12 nivel estatal y local.

15 Desarrollo, la Agencia de Protección Ambiental y otras agencias han desarrollado un

Otros 3 factores. Además, según sus estatutos, ACCLPP:

8 Nivel de plomo en sangre de preocupación Cargo del grupo de trabajo

13 evidencia de efectos adversos de BLL <10 µg/dL en niños.

17 intervalos de detección; 3) requisitos y procedimientos para notificar a los familiares relevantes

16 Orientación previa de la ACCLPP

18 documentados (http://cfpub.epa.gov/ncea/cfm/recordisplay.cfm?deid=158823#Download). En el pasado,

Lista de ACCLPP, 20112012

Deborah A. CorySlechta, PhD

Deborah A. CorySlechta, PhD, Copresidenta

12 trastorno de hiperactividad e hiperactividadimpulsividad después de controlar el coeficiente intelectual y el tabaquismo prenatal.

9 g/dL) que con BLL más altos (3035 g/dL) [36].