3.conceptos, Áreas y Funciones de La Salud Pública.

INTRODUCCIÓN
¿Qué es Salud Pública? Una pregunta que no es fácil

responder. Una respuesta válida es que Salud Pública es
la actividad encaminada a mejorar la salud de la pobla-
ción. Ahora bien, para entender mejor esta definición
tenemos que desglosar los términos utilizados en ella, a
saber, «salud» y «población». Según. la Organización
Mundial de la Salud (OMS), «salud no es sólo la ausen-
CAPÍTULO 3 cia de enfermedad, sino también es el estado de bienestar
somático, psicológico y social del individuo y de la co-
lectividad». Es una definición progresista, en el sentido
que considera la salud no sólo como un fenómeno somá-
tico (biológico) y psicológico, sino también social. La
definición reconoce, acentúa y subraya que las interven-
CONCEPTO ACTUAL DE ciones salubristas incluyen no sólo los servicios clínicos
que se centran en su mayor parte en lo somático y psi-
cológico, sino también las intervenciones sociales tales
SALUD PÚBLICA como las de producción, distribución de la renta, consu-
mo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Esta expansión salu-
brista, aceptada por la OMS en 1952, representó un paso
adelante. Fue redactada por especialistas en salud como
John Brotherston, y Karl Evang, profesionales progresis-
tas que respondieron al gran optimismo generado tras la
Segunda Guerra Mundial, una guerra antifascista que
Vicente Navarro había.supuesto grandes sacrificios para las partes comba-
tientes,. en aras de crear un mundo mejor.
Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por
Catedrático de Políticas Públicas y Sociales de la Universitat la Asamblea General de la OMS fue.asimilada y formó
Pompeu Fabra. Barcelona Profesor de Política y Economía parte de un movimiento para la mejora de las condiciones
Sanitaria. Johns Hopkins University, USA de vida de la población que afectó a todo el mundo occi-
dental y estableció el Estado del Bienestar que mejoró la
calidad de vida en las poblaciones occidentales.
A pesar de constituir un adelanto, esta definición tiene
un problema epistemológico importante. Asume que hay
un consenso universal sobre lo que significan los térmi-
nos clave de la definición, a saber, «salud», «bienestar» y
«población». Esta universalidad, sin embargo, es apolíti-
ca y ahistórica. En otras palabras: la definición de la
OMS evita el tema de quién define lo que es bienestar,
salud y población, y presupone que «salud» es un con-
cepto apolítico, conceptuado científicamente, que se apli-
ca a todos los grupos sociales y a todos los períodos
históricos por igual. Evita, pues, el problema epistemoló-
gico del poder.
En realidad, salud y enfermedad no son sólo categorías
científicas, sino también políticas (es decir., de poder).
Tanto el conocimiento científico de lo que es salud y
enfermedad, como lo que constituye y se define como
práctica médica y las que se reconocen como institucio-
nes sanitarias están altamente influenciados por el con-
texto social y político que les rodea.
Por ejemplo, la homosexualidad e definió como enfer-
medad hasta mediados de los años setenta. A partir de
entonces los libros de texto de medicina y psiquiatría no
la incluyen tal condición como enfermedad, sino corno
una condición normal, de mera elección sexual.
¿Cómo es que una condición humana, la homo-
sexualidad, pasó de ser una situación prohibida por
la ley cuya expresión estaba criminalizada (todavía
hoy en día hay países donde está prohibida cualquier
expresión de homosexualidad) a ser, más tarde, una
condición enferma (aparecía como una condición
patológica en libros de psiquiatría) y por último una
condición normal?
Este cambio acto criminal condición enferma situación
sana se debió a la redefinición de la sexualidad gene-
rada por el movimiento feminista, que cuestionó
las normas de la sexualidad dominante. La profesión
psiquiátrica no lideró este cambio, antes al contrario,
se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo.
Podemos ver cómo el contexto social determinó un
cambio en la noción de salud y enfermedad. que se hablaba antes, y provocó un cambio de ac-
Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como titud hacia el aborto en la sociedad. Aquí, de nuevo,
enfermedad ocupacional. En Gran Bretaña la silico- el grupo profesional, los obstetras y ginecólogos, no
sis aparecía ya como enfermedad profesional en los ofrecieron su apoyo. Antes al contrario, se opusieron, si
años veinte. En cambio, en Estados Unidos no se re- bien finalmente tuvieron que ceder.
conoció como tal hasta bien entrados los cuarenta. Podemos ver, pues, cómo la definición de lo que es
¿Por qué esta diferencia de tiempo histórico en la defini- salud y enfermedad no es sólo una cuestión científica,
ción de la silicosis como enfermedad laboral? La res- sino también social y política, entendiendo corno
puesta está en la fuerza del movimiento obrero en Gran tales las relaciones de poder dentro de la sociedad.
Bretaña, mucho más poderoso e influyente que en Veamos ahora, una vez matizada la definición de sa-
Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade lud, cómo se ha ido definiendo «la población», es decir,
Unions en Gran Bretaña tuvieron mayor peso sobre el el sujeto de acción del sistema salubrista. Para en-
mundo político y científico que los sindicatos de Es- tender los cambios de definición relativos a la pobla-
tados Unidos, que ni siquiera contaban con un par- ción nos resultó útil conocer el concepto de iceberg.
tido laborista o socialdemócrata que defendiera sus in- Históricamente, la responsabilidad del sistema médico
tereses. (componente importante, pero reducido, del siste-
Estos cambios en la definición del concepto de sa- ma salubrista) ha sido la de atender aquella porción
lud ocurren también en las prácticas médicas, que de la población que acude a dicho sistema, es decir, la
se modifica conforme a las relaciones de poder. Por mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, in-
ejemplo: el aborto. Éste ha sido, y todavía es considera- cluso hoy en día la mayor parte de los países desarro-
do en muchas partes del mundo, cono un acto criminal. llados orientan sus servicios médicos a resolver los pro-
En cambio, en muchos países, como España, el aborto blemas curativos de este sector, el sector enfermo co-
es una intervención que se permite en situaciones nocido. De ahí que aquellos sistemas funcionen en
médicas a fin de proteger la salud de la madre entre realidad como servicios curativos para unos pocos.
otras condiciones. Y en otros países, como Estados Pero los problemas de la población son mucho más
Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto médico a amplios. Incluyen no sólo la parte visible del iceberg
un acto de mera elección por parte de la mujer. Efecti- (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino también
vamente, a partir del año l979, en Estados Unidos la su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, así
mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo, de- como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a
ntro de ciertos límites relacionados con el período de la enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o
gestación. Podernos ver aquí como una práctica conside- reducirse con la intervención del sistema de salud). El
rada criminal pasó a ser una práctica médica que sujeto de intervención del sistema de salud es, pues,
más tarde se convirtió en un acto social. De nuevo, es- todo el iceberg —toda la población— y no sólo la
tos cambios de práctica: criminal médica; sano, res- parte visible.
ponden a cambios del contexto social, y en gran ¿A qué se debió este cambio de concepción del
medida a la presión del movimiento feminista que sujeto de intervención? De nuevo el cambio fue ge-
forzó aquella redefinición de la sexualidad de la nerado por fuerzas sociales y políticas que promo-
vieron una redefinición de dicho sujeto, es decir, de gran reto de los sistemas sanitarios de los años cincuen-
la población. Fue sobre todo cuando, a raíz de la ta y sesenta. Se trataba no sólo de salir a la comuni-
Segunda Guerra Mundial, los jóvenes fueron lla- dad y responsabilizarse de toda la población (de
mados a filas para integrarse en las Fuerzas Arma- todo el iceberg), sino también de responsabilizarse
das. Constituyó una sorpresa que un porcentaje de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crónico
muy elevado de jóvenes (20 % en Estados Unidos con la coordinación de los servicios médicos y los
y24 % en Gran Bretaña) no pudieran tomar las ar- servicios sociales.
mas por no estar suficientemente sanos. La pobla- En España, la salida a la comunidad resultó muy
ción joven no reclutada fue mucho mayor de lo que lenta, primero por medio de los dispensarios y los
los gobiernos esperaban. Ello llevó a la considera- médicos de familia y más adelante con la atención pri-
ción de que algo de lo que el sistema sanitario no maria. Pero el reto comunitario, y sobre todo en su
era consciente estaba ocurriendo en la población. articulación de lo médico con lo social, se en-
De ahí que inmediatamente después de la Segunda cuentra todavía hoy poco desarrollado.
Guerra Mundial se iniciaran campañas de detec-
ción con el objeto de buscar la parte oculta del ice- LA CONTINUA REDEFINICIÓN DE LO
berg. QUE ES SALUD PÚBLICA
En Inglaterra, por ejemplo, en estas campañas
de detección se comprobó que el médico generalis-
Como hemos visto, la concepción de salud y enfer-
ta desconocía la mayoría de las enfermedades que
medad, así como la concepción de la población
atendía en su práctica médica. Por cada 60 casos
—sujeto de nuestra intervención— ha ido cam-
de anemia que advertía, había 218 que desconoc-
biando y evolucionando históricamente respon-
ía; por cada 82 casos de hipertensión localizados,
diendo a los cambios en el contexto socio-político.
existían 162 casos desconocidos; de cada 60 casos
Paralelamente, las responsabilidades del sector sa-
de infecciones urinarias había 140 desconocidos,
nitario han ido variando y. renovándose de acuerdo
etc. (Marcus, A. 1968).
con estos cambios conceptuales y socio-políticos;
Para cada diagnóstico la parte desconocida era mucho
de responsabilizarse sólo de aquellos que acudían,
mayor que la conocida. Esta ampliación del sujeto de
se pasó a responsabilizarse de aquellos que no lo
intervención, añadiendo la parte oculta visible del
hacían, es decir, de toda la población. Y también
iceberg, tenía grandes consecuencias para el dise-
se cambió la responsabilización por el curar a
ño de los nuevos sistemas sanitarios. Requería que el
hacerse cargo de la población coordinando lo social
sistema sanitario «saliera» a la comunidad y se res-
con lo clínico. Estos cambios ocurren en su mayor
ponsabilizara de sus problemas. Esta expansión fue
parte entre los años cincuenta y sesenta.
no sólo cuantitativa (es decir, afectó a un número
Ahora bien, a finales de los años sesenta, se pro-
mayor de personas), sino también cualitativa (es
ducen una serie de transformaciones en las socie-
decir, requirió una modificación de la provisión
dades del mundo desarrollado occidental que de
de servicios). Al salir a la comunidad, los servicios
nuevo tienen una gran influencia en la redefinición
sanitarios comprobaron que la línea de separación
del sujeto de intervención de los sistemas sanita-
entre lo médico y lo social era muy tenue. Se exigía
rios. En la famosa década de los sesenta, muy con-
una coordinación entre ambos servicios e interven-
flictiva, surgen grandes movimientos sociales que
ciones. Lo médico tiene una dimensión social y lo
cuestionan las relaciones de poder dominante en
social puede conducir a una situación médica.
aquellas sociedades. En Francia, por ejemplo, el
Ejemplo de lo primero es el caso del anciano inca-
Mayo francés paraliza la sociedad. En Italia se da el
pacitado que requiere toda una gama de servicios
otoño caliente; en Estados Unidos surgen los mo-
sociales, como servicios de rehabilitación y aten-
vimientos antiVietnam y el movimiento de dere-
ción a domicilio, para mejorar su calidad de vida.
chos civiles, así como las huelgas generales de los
La responsabilidad del sistema no era sólo la de
obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga
curar, sino también la de hacerse cargo de la pobla-
general, etc. No existe ningún país desarrollado
ción en sus dimensiones médicas y sociales. Ésta
que no se encuentre afectado por estos movimien-
era y es una responsabilidad mayor dentro de las
tos sociales. En España se dan los grandes movi-
sociedades desarrolladas, donde la morbilidad más im-
mientos sociales, en los que juega un gran prota-
portante, al menos cuantitativamente, es la crónica; por
gonismo el movimiento obrero, que comienza
lo que la estrategia sanitaria debería estar encamina-
a debilitar y resquebrajar el sistema franquista.
da a hacerse cargo de ésta. ¿Se encuentran hoy
En estos, movimientos sociales se cuestionan
los servicios sanitarios preparados para responsabi-
las relaciones ele poder, que afectan también al
lizarse del cuidado de la población? Este constituyó el
sector sanitario. Un rasgo común de todas las mo- cienciación promueve intervenciones estatales que
vilizaciones y huelgas obreras es el tipo de de- regulan, controlan e incluso eliminan sustancias
mandas, que trascienden las clásicas exigencias tóxicas en el ambiente. Uno de los casos más críticos
sindicales de aumento de sueldo y piden un cam- ha sido la eliminación del plomo en la gasolina y
bio en las condiciones de trabajo y una mejora de su disminución en el nivel atmosférico.
su calidad. Los mineros de Estados Unidos, por En ocasiones estas regulaciones han desplazado
ejemplo, piden no sólo una mayor seguridad en el flujo de producción de estas sustancias des-
el trabajo sino también un cambio en el ritmo y de países más estrictos a países, como España,
condiciones del mismo. Los trabajadores de l donde tal regulación ha sido históricamente más
automóvil de Det roit exhiben carteles mostran- débil. Un ejemplo, entre otros, es la prohibición
do el daño que causa a la salud cada etapa del de la extracción y elaboración de asbestos en Es-
proceso de producción. En Suecia, los mineros tados Unidos y Alemania en los años sesenta,
protestan por las condiciones de trabajo, exigen que determinó el desplazamiento de estos proce-
cambios en el ambiente laboral y promueven una sos a África del Sur y España, ya en los setenta.
huelga general. En Francia y, en Italia los traba- Otro elemento de concienciación, capítulo muy
jadores y empleados toman las fábricas y exigen, importante de intervenciones, ha sido la relación
entre otras cosas, que en el trabajo se pueda can- entre salud y consumo. En los años ochenta y noventa
tar y escuchar su canto. «Voliamo cantari mientra existe un mayor interés por la protección al con-
laboramo» es el eslogan que aparece en la puerta sumidor, a través de las campañas de higiene
de la FIAT, ocupada por sus trabajadores. del alimento y de otros productos del consu-
En t od os es t os m ovi m i en t os obr er os ha y mo. Más recientemente, se observa la preocupa-
e le mentos comunes, es decir, protestas en contra ción social por el consumo de tipo intelectual, co-
de las condiciones de trabajo y del sistema de mo la violencia en los medios de información y
recompensa al daño sufrido. En su lugar, se exi- difusión —prensa y cine— que ha generado
gen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo. demandas de intervención para mejorar la salud
En respuesta a estas presiones, el sujeto de in- mental de la población
tervención se redefine y analiza no sólo el daño
«accidente laboral» y la exposición a riesgos la- FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES
borales (tóxicos, físicos y psicológicos), sino DEL SECTOR DE SALUD PÚBLICA
también el daño creado por las relaciones de po-
der dentro del trabajo y sus indicadores, tales co- Hemos visto a lo largo de las páginas anterio-
mo falta de autonomía y responsabilidad del trabaja- res cómo el concepto de salud pública ha ido
dor, así como falta de infraestructura social de evolucionando y ampliándose, al ir redefiniéndo-
apoyo y sus consecuencias en la salud de la pose la salud y el sujeto de intervención. Veamos
blación empleada. ahora cuáles son las funciones de los servicios de salud.
Así aparecen los estudios de Karasek, Johnson, Podemos observar que lo que hacemos o debiéramos
Hall y otros, que muestran una relación clara y hacer en los servicios de salud es incidir para que
directa entre la prevalencia de enfermedades car- la línea B (enfermedad) esté lo más cercana
diovasculares y la ausencia de control por parte posible a la línea A (salud). Dependiendo del
del trabajador sobre su s condici ones de traba - momento de la intervención, hablamos de una
jo, la inercia y monotonía en el mismo y la au- intervención preventiva primaria, secundaria o
sencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen, terciaria. (Gráfico 3.2).
1989). Estos estudios contribuyen a redefinir la salud Intervención Preventiva Primaria (IPP) es la que
laboral, pues no sólo incluyen la seguridad en el se produce antes de que la enfermedad aparezca
trabajo (exposición a riesgos), sino también valo- y está encaminada a proteger a las poblaciones
ran el trabajo y su calidad como factor saludable vulnerables frente a aquellos factores que pue-
o nocivo. Es en esta ép oca cuando e l Nati onal den generar la enfermedad. Caso bien conocido
Institute of Health de Estados Unidos muestra de este tipo de intervención es el destinado a in-
que la variable más importante para explicar la munizar a la población en contra de ciertas en-
longevidad es la satisfacción en el trabajo. fermedades contagiosas. La IPP más importante
Junto a esta relación trabajo-salud surge una es la consagrada a mejorar las condiciones econó-
creciente concienciación por la relación entre micas y sociales de la población y a ofrecerle los
otras dimensiones ambientales y la salud. Se toma instrumentos necesarios para defender y repre-
conciencia de que el cáncer ha ido aumentando a sentar mejor sus intereses, así como desarrollar
partir de los años cincuenta, paralelamente al creci- su potencial político.
miento de la producción petroquímica. Esta con- La Intervención Preventiva Secundaria (IPS)
está encaminada a intervenir en la fase pre- IPT, y tiene como objetivo mejorar las con-
sintomática o silenciosa de la enfermedad, y diciones biológicas, somáticas y psicológicas
frenar su desarrollo en los momentos inicia- del enfermo. Esta medicina curativa consu-
les. Las campañas de detección son los ejem- me del 90 al 95 ° del total del gasto médico
plos más característicos de esta intervención. de la mayoría de los países occidentales.
Intervención Preventiva' Terciaria (IPT) En cambio, las intervenciones de mayor efi-
es la que se produce cuando ya el individuo cacia para la mejora de la salud de la pobla-
está enfermo y se interviene para reducir el daño, ción han sido las de prevención primaria
curarlo, rehabilitarlo y atender a sus necesi- (IPP). En realidad, los mayores cambios en
dades de reintegración al entorno del cual cuanto a mortalidad que han ocurrido en los
procede. Ésta incluye la medicina curativa, la siglos XIX y XX se h an debido a transfe-
atención de crónicos y la rehabilitación físi- rencias ajenas a la medicina clínica En el siglo
ca, psicológica y social del paciente. XIX, la reducción de la mortalidad se produjo gra-
Aquí hay que hacer hincapié en que la mayor par- cias al aumento de la producción agrícola y las
te de los recursos se invierten y consumen en mejoras en la nutrición.
la medicina clínica que, como se puede ver Podemos ver cómo en Inglaterra, por ejemplo, la
en el gráfico 3.2, representa una parte de la gran reducción de mortalidad por tuberculosis fue
anterior al desarrollo y utilización de las herra- instrumento de investigación fue el microsco-
mientas clínicas (antibióticos, sulfamidas y BCG), pio. Al centrarse en «micro», se dejó en un segun-
de probada eficacia médica. do plano lo «macro» es decir, el contexto social, políti-
Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mun- co y económico de la enfermedad. El predominio de la
do subdesarrollado se deben a modificaciones en la visión biológica en medicina responde a estas coorde-
producción y distribución de alimentos y al mejor nadas de poder. Pero hay que hacer hincapié en que la
nivel de nutrición de las poblaciones. parte más importante en la mejora de la salud de una
La IPP es la intervención más importante para la me- población es la salud pública, entendida en su sentido
jora de la salud de la población y exige una relación más amplio. La salud pública, así definida, no es
clara entre cambios sociales, políticos, económicos y una rama de la medicina, tal como se concibe en España
de salud. Este conocimiento y la atención a estas sino, antes al contrario, la medicina constituye una rama
relaciones para mejorar la salud de la población cons- de la salud pública.
tituyen el elemento más importante de la salud públi-
ca. BIBLIOGRAFÍA
Esta visión aparece en la salud pública desde sus orí-
genes y es expuesta con toda claridad por fundadores de Constitución de la Organización Mundial de la Salud.
la misma como Virchow, que vio claramente que para Johnson, J., y Joamseen, M.: Democracy, Health nt
resolver los problemas de infección en Alemania se re- Word Buvwood. 1989.
querían cambios sociales importantes. Éste, que había
estado muy influenciado por Engels (quien había Marcus, A.: «Exhibition of General Practice
descrito las condiciones sanitarias de la clase traba- Tom crow», International Medical Tribune of Great
jadora británica), habla en su informe de la necesidad B, twin. 1968.
de hacer una redistribución de la renta. una reforma
agraria y una repartición de la vivienda, entre otras in-
tervenciones sociales y económicas, para resolver los
problemas de las infecciones. Cuando la estructura de
poder alemán recibió aquel informe, lo tachó de docu-
mento político, a lo que Virchow respondió con
acuellas famosas palabras: «la medicina y la salud
pública son intervenciones sociales; y los cambios polí-
ticos, sociales y económicos son unas intervenciones de
salud pública en su sentido más profundo». Ésta es la
visión que requiere la salud pública.
Ni que decir tiene que esta visión puede conllevar
consigo una visión crítica de las estructuras de poder.
De ahí que éstas apoyaran como alternativa a la salud
pública aquella noción de la enfermedad. como una alte-
ración del organismo —máquina humana creada por el
microorganismo responsable de la enfermedad—.
Como resultado de esta opinión, las especialidades
médicas se definieron según las piezas de la máquina —
nefrología, neumología, cardiología, etc.— y el
Funciones Esenciales de Salud Pública:
70
su implementación en Argentina y Año | 2017
desafíos hacia salud universal
Experiencia federal
PLANIFICACIÓN
PARTICIPACIÓN
VIGILANCIA
INVESTIGACIÓN
RESILIENCIA
CALIDAD
GOBERNANZA
MONITOREO
EQUIDAD
DETERMINANTES
SOCIALES
RECTORÍA
PROMOCIÓN
RECURSOS HUMANOS
PARA LA SALUD
ACCESO Y COBERTURA
UNIVERSAL
AASAP
Asociación Argentina de Salud Pública
Funciones Esenciales de Salud Pública:
su implementación en Argentina y
desafíos hacia salud universal
Experiencia federal
Representación OPS/OMS Argentina, 70
OPS/OMS Argentina
Marcelo T. de Alvear 648 - 4° piso
(C1058AAH) CABA, Argentina
Buenos Aires, 2017

Funciones esenciales de salud pública : su implementación en Argentina y desafíos
hacia salud universal : experiencia federal / Osvaldo Artaza Barrios ... [et al.] ; coor-
dinación general de Osvaldo Artaza Barrios. - 1a ed . - Buenos Aires : Organización
Panamericana de la Salud - OPS, 2017.
196 p. ; 22 x 15 cm. - (Publicaciones de la representación OPS-OMS en Argentina
; 70)
ISBN 978-950-710-127-4
1. Salud Pública. 2. Federalismo. 3. Argentina. I. Artaza Barrios, Osvaldo II. Artaza
Barrios, Osvaldo, coord.
CDD 613.04
Fecha de catalogación: 21/03/2017
© Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Fecha de realización: marzo 2017
Tirada: 1.000 ejemplares
Revisión editorial: Érica Marino
Revisión bibliográfica: Flavio Hazrum
Diseño: Andrés Venturino
Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección

prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Conven-
ción Universal sobre Derecho de Autor.
Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los
datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de
la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de
sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.
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ductos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende
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nización Panamericana de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado
por su utilización.
Este documento puede ser reproducido en forma parcial sin permiso especial, pero mencionan-
do la fuente de información.
Índice
Índice de autores .......................................................................................................................................... iii

Prólogo ................................................................................................................................................................. v
Capítulo 1 .......................................................................................................................................................... 7
Capítulo introductorio: las Funciones Esenciales de Salud Pública y su
debate en el contexto del sistema de salud en Argentina.
Ernesto Báscolo
Capítulo 2 .......................................................................................................................................................... 19
Documento sobre rectoría, Funciones Esenciales de Salud Pública, federa-
lismo y sistema de salud argentino.
Valentín Aragüés y Oroz
Capítulo 3 .......................................................................................................................................................... 43
Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP): vigencia o caducidad.
José Antonio Pagés
Capítulo 4 .......................................................................................................................................................... 57
Federalismo y salud en la Argentina
(El derecho a la salud en el ordenamiento jurídico argentino).
Oscar Ernesto Garay
Capítulo 5 .......................................................................................................................................................... 71
Rectoría y gobernanza para las Funciones Esenciales de Salud Pública:
antecedentes conceptuales.
Ernesto Báscolo; Osvaldo Artaza
[i]
Funciones Esenciales de Salud Pública: su implementación en Argentina y desafíos hacia salud universal
Capítulo 6 .......................................................................................................................................................... 91
Rectoría y gobernanza en la transformación de los sistemas para salud
universal.
Osvaldo Artaza; Ernesto Báscolo
Capítulo 7 .......................................................................................................................................................... 121

Federalismo y salud: análisis y propuestas.
Julio Bello; Jorge Mera
Capítulo 8 .......................................................................................................................................................... 151

Jornada de lanzamiento del Foro Argentino sobre Funciones Esenciales
de Salud Pública (FESP) y federalismo.
Salón de la biblioteca de la Academia Nacional de Medicina.
1º de noviembre de 2016. Resultados y discusión
[ii]
Índice de autores
Valentín Aragüés y Oroz

Médico Sanitarista. Docente Autorizado de Salud Pública de la UBA. Director cien-
tífico de la Revista Argentina de Salud Pública. Asesor de Gabinete de la Unidad
Ministro. Ministerio de Salud de la Nación Argentina.
Osvaldo Artaza Barrios

Médico Pediatra. Magister en Administración en Salud, ex director de hospital y ex
ministro de Salud de Chile. Asesor Sistemas y Servicios –HSS- OPS/OMS.
Ernesto Báscolo
Economista. Doctor en Ciencias Sociales. Universidad de Buenos Aires. Magister
en Economía de la Salud y Políticas de Salud. Birmingham University. Magister en
Salud Pública. Universidad de Rosario. Asesor en Gobernanza de Salud, Liderazgo,
Política y Planificación en la Organización Panamericana de la Salud, Washington.
Investigador Conicet en licencia.
Julio Bello
Médico, Diplomado en Salud Pública de la UBA; coordinador de la Asociación Ar-
gentina de Salud Pública; profesor universitario, fue director y coordinador del pro-
grama de Salud de Médicos Comunitarios, en diversas universidades; ex consultor
temporario de la OPS y OEA; ex subsecretario Nacional de Desarrollo Humano y
Familia y ex subsecretario de Salud de las provincias de Chaco y Buenos Aires.
[iii]
Oscar Ernesto Garay

Abogado, UBA. Magister en Bioética y Derecho por la Universidad de Barcelona.
Publicista.
Jorge Mera
Fue subdirector del Hospital de Niños, interventor del INOS y director nacional de
Recursos Humanos de Salud. Ha publicado, entre otros, los libros Política de Salud
en la Argentina, Los servicios de Salud en Argentina y La reforma de salud en el
tercer milenio.
José Antonio Pagés

Cubano. Médico-sanitarista. Docente. Ex funcionario de OPS/OMS (1984-2013).
Fue representante de OPS/OMS en Argentina (2004-2010). Actual director del Cen-
tro de Estudios sobre Diplomacia en la Salud Global - CEDISAG, de la Universidad
ISALUD. Integrante del Grupo Gestor de la Asociación Argentina de Salud Pública
(AASAP).
[iv]
Prólogo
Prólogo
El 1.o de noviembre de 2016, en el Salón Biblioteca de la Academia Nacio-

nal de Medicina se llevó a cabo el lanzamiento del Foro Argentino sobre Funciones
Esenciales de Salud Pública (FESP) y Federalismo. Esta publicación representa el
inicio del proceso de diálogo y debate en torno a las FESP, liderado por la Asociación
Argentina de Salud Pública, con el apoyo de la representación Argentina de la Orga-
nización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Durante ese
encuentro se expuso y se debatió sobre política gubernamental y el fortalecimiento de
la rectoría; federalismo y salud; y las FESP en el contexto de la salud universal y los
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). Junto con la trascripción de las ponencias
y opiniones recogidas en dicha ocasión, que constituyen el capítulo final de este libro,
esta publicación reúne además aportaciones conceptuales y experiencias con respecto
a las funciones esenciales de distinguidos académicos, salubristas, y funcionarios gu-
bernamentales en la Argentina.
Las FESP son un conjunto de acciones y capacidades destinadas a proteger y
mejorar la salud de la población. En este contexto, esta publicación pretende consti-
tuirse en un aporte al diálogo entre los diversos actores, sobre los aspectos centrales
–lecciones aprendidas, desafíos y oportunidades– para la Nación argentina, desde su
historia y su realidad federal, que se deben fortalecer con el objeto de conseguir equi-
tativamente mayores niveles de salud para todos.
Estas funciones comprenden el monitoreo, el análisis de la situación de salud;
el control de riesgos; la promoción de la salud; la participación de los ciudadanos; el
desarrollo de políticas y la planificación institucional; la regulación y fiscalización;
el acceso equitativo a los servicios de salud; la distribución y la capacitación de los
recursos humanos; el mejoramiento de la calidad de servicios; la investigación y la
reducción del impacto en emergencias y desastres.
Las FESP representaron un componente relevante de las políticas de salud en
la Región de las Américas durante las décadas del 90 y del 2000, que sirvieron para
dar respuesta a los desafíos de los sistemas de salud en un contexto de reformas sec-
[v]
toriales que limitaban el ejercicio de la función rectora de las autoridades sanitarias.

Esta herramienta permitió visibilizar las capacidades indelegables de las autoridades
sanitarias.
Esta publicación busca aportar a la renovación de las FESP, dentro de los nue-
vos contextos y en la especificidad de la realidad del sistema de salud argentino. Junto
a la publicación, la Asociación Argentina de Salud Pública, espera desarrollar durante
los próximos meses un conjunto de actividades nacionales, provinciales y municipa-
les, que buscan contribuir al fortalecimiento de la rectoría en salud y a la generación
de consensos para potenciar la acción colectiva, tanto del Estado como de la sociedad
civil, orientados a proteger y mejorar la salud de personas y comunidades.
Este proceso local, se inserta en un esfuerzo regional de la Organización Pa-
namericana de la Salud por identificar lecciones aprendidas y buenas prácticas en el
ámbito de las FESP. Luego de más de 15 años desde la amplia promoción de las FESP
como estrategia para fortalecer los sistemas de salud, difundidas a través de la publica-
ción 2002 de Salud Pública en las Américas, un nuevo contexto regional marcado por
nuevos desafíos de salud de la población, los avances en materia de políticas de salud
con expansión de las condiciones de acceso a los servicios de salud y la cobertura de
salud de gran parte de los países de la región y la necesidad introducir los aportes de
nuevas concepciones sobre salud pública y políticas de salud son los fundamentos que
guían a nuestra organización para abrir un proceso amplio de consulta. Esta revisión
procura actualizar y revitalizar esta temática como un componente central en los pro-
cesos de fortalecimiento de los sistemas de salud.
En este marco, y como parte de reuniones y actividades de análisis colectivos
en países de la región, Buenos Aires ha sido un escenario clave durante el mes de
setiembre del 2016, para debatir sobre esta temática y analizar su pertinencia con
respecto a los desafíos que tiene el país en materia de salud pública, con la activa
participación de expertos encabezados por el Ministro de Salud de la Nación. Estamos
seguros que las actividades y opiniones que vayan surgiendo a raíz de esta publicación
serán un insumo para los próximos debates y consensos que se vayan desarrollando en
las Américas en el fortalecimiento de la Salud Pública.
Maureen Birmingham
Representante OPS/OMS Argentina
[vi]
Capítulo 1
Capítulo 1
Capítulo introductorio: Las funciones
esenciales de salud pública y su debate en
el contexto del sistema de salud en Argentina
Ernesto Báscolo i
Introducción
Las funciones esenciales de salud pública (FESP) ocuparon un rol destacado

en la discusión sobre las políticas de salud en la Región de las Américas durante la
década del 90 y primeros años del 2000. Su definición, desarrollo e implementación
fueron parte de una respuesta a los riesgos que asumieron las reformas sectoriales
de las décadas del 80 y 90, en términos de reducción y amenaza del ejercicio de la
función rectora de las autoridades nacionales de salud. En este marco, las FESP per-
mitieron visibilizar las capacidades críticas indelegables de las autoridades de salud,
debatir sobre su relevancia y alcanzar un consenso regional importante.
Este capítulo tiene el objetivo de introducir esta publicación y actualizar la dis-
cusión de FESP, su pertinencia y relevancia en el marco de nuevo contexto regional,
caracterizado por la presencia de nuevas condiciones sociales, económicas e institu-
cionales y el contexto nacional del Sistema de Salud en Argentina, con especial refe-
rencia de sus propias particularidades de país federal y sus grandes retos en términos
de segmentación y fragmentación.
Este capítulo consta de tres partes. La primera parte contiene los antecedentes
de las FESP en la región de las Américas. La segunda parte está centrada sobre los
argumentos que fundamentan la actualización conceptual de las FESP en el marco
de nuevos desafíos de los sistemas de salud. En este marco, se presenta la estrategia
de salud de acceso universal a la salud como referencia central para la región de las
Américas. La última parte presenta una propuesta analítica conceptual de la función
i - Asesor en Gobernanza de Salud, Liderazgo, Política y Planificación en la Organización Panamericana

de la Salud. OPS/OMS –HSS- Washington D.C.
[7]
de rectoría y se abordan las FESP como capacidades críticas para transformar los
sistemas de salud.
Antecedentes de las FESP en la región de las Américas
El contexto particular de la producción de las diferentes versiones de las FESP

ha tenido una gran influencia sobre los objetivos formulados, su difusión y formas de
su aplicación. Las primeras versiones de FESP en Estados Unidos procuraron visibi-
lizar la necesidad de fortalecer los programas de salud pública. En el marco del des-
mantelamiento de los programas de salud pública a finales de la década del ochenta,
instituciones científicas de Estados Unidos utilizaron las FESP para medir, evaluar y
fortalecer capacidades necesarias para el desarrollo de los programas de salud pública
a finales de la década del ochenta y durante los noventa.
A fines de la década de los noventa, la primera versión de las FESP liderada por
la Organización Mundial de la Salud (OMS), se procuró definir un listado “mínimo”
de programas y servicios de salud a principios de los 2000, con el propósito de soste-
ner una cobertura mínima de prestaciones para los países.
Pocos años después, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) desa-
rrolla una versión de FESP, con el soporte técnico y político de un proceso consultivo
regional. Este proceso procuró fortalecer la función de rectoría de las autoridades de
salud púbica en los países de la región, debilitadas tras las reformas estructurales que
tuvieron los países de la región durante las décadas del ochenta y noventa. Por esto
mismo, la versión de las FESP en la región de las Américas se inscribe como dimen-
sión inherente al fortalecimiento de la función rectora de las autoridades de salud.
La publicación “Salud Pública en las Américas” del año 2002 (p.4) señala
que, “el concepto de salud pública en el que se basa la definición de las FESP es
el de la acción colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a
proteger y mejorar la salud de las personas”. Esta definición procuró superar una
perspectiva limitada de la salud pública como los servicios de salud no personales
o de las intervenciones de carácter comunitario dirigidas a la población, para incluir
también la responsabilidad de asegurar el acceso a los servicios y la calidad de la
atención de la salud.
En segundo lugar, la iniciativa “La Salud Pública en las Américas”, definió las
FESP como: “las condiciones estructurales y los elementos de desarrollo institucio-
nal que permiten un mejor desempeño del ejercicio de la salud pública”. (OPS, 2002,
p.4). La inclusión de aspectos institucionales en la definición de las FESP permitió
[8]
Capítulo 1
incorporar conceptos de regulación, actores y estructuras que integran el sistema de

salud.
La Organización Panamericana de la Salud enfocó sus esfuerzos para recuperar
lo que denominó las prácticas en salud pública, definiendo una iniciativa continental
denominada “La Salud Pública en las Américas” dirigida a la definición y medición
del desempeño de las FESP, como base para mejorar la práctica de la salud pública
y fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los niveles del Estado.
El proyecto contempló la participación de expertos procedentes del medio
académico, sociedades científicas, servicios de salud y organismos internacionales
congregados en una red de retroalimentación continua a su desarrollo, y representó
una valiosa oportunidad para revisar el estado de la práctica de la salud pública en la
Región de las Américas en ese momento.
En este marco, la caracterización y medición de las FESP buscaron evaluar su
grado de cumplimiento, tanto por parte del Estado como de la sociedad civil (Guerra
de Macedo, 2000). De esta forma se procuró fortalecer la función de rectoría de las
autoridades de salud. En gran parte, el papel rector consistió en dar cumplimiento a las
FESP que competen al Estado en sus niveles central, regional y local.
La relación entre función de rectoría y funciones esenciales de salud pública es
explícita en el documento de “La Salud Pública en las Américas”, en donde se definen
la función de rectoría en términos de “capacidad institucional en materia de conduc-
ción de las acciones sectoriales, de regulación y fiscalización de bienes y servicios
relacionados con la salud, la aplicación de las funciones esenciales en salud pública,
de modulación del financiamiento, de la vigilancia del aseguramiento, de la supervi-
sión de la compra y de la armonización de las condiciones de provisión de servicios,
para garantizar el acceso universal y equitativo a la atención a la salud con criterios
de calidad” (Organización Panamericana de la Salud, 2000).
Se definen las siguientes dimensiones de las funciones de la rectoría:
• Conducción sectorial: implica la capacidad de formular, organizar y dirigir la
política nacional de salud.
• Regulación sectorial: se relaciona con la capacidad de normar legal, técnica y
administrativamente la atención de la salud.
• Modulación del financiamiento de la atención en salud: tiene que ver con
la garantía de que los diversos mecanismos de financiamiento de la atención a
la salud se complementen para lograr el acceso de la población a los servicios
de salud.
[9]
• Vigilancia del aseguramiento: implica la puesta en marcha y la evaluación

de mecanismos innovadores que permitan la ampliación de la cobertura de la
seguridad social en salud
• Armonización de la provisión de servicios de salud: tiene que ver con la
implementación de las estrategias que permitan la articulación de los diversos
proveedores de servicios de salud, tanto públicos como privados, tanto descon-
centrados como descentralizados, tanto de nivel local como regional y nacional.
Ejecución de las funciones esenciales en salud pública: garantizar que las fun-
ciones imprescindibles para lograr una buena práctica en salud pública se concrete.
Con respecto a las FESP, éstas fueron identificadas y clasificadas de la si-
guiente forma:
FESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud.

Vigilancia de la Salud Pública, investigación y control de riesgos y
FESP 2
daños en Salud Pública.
FESP 3 Promoción de la salud.
FESP 4 Participación de los ciudadanos en la salud.
Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y
FESP 5
gestión en materia de Salud Pública.
Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y
FESP 6
fiscalización en materia de Salud Pública.
Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de
FESP 7
salud necesarios.
FESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitación en Salud Pública.
Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
FESP 9
individuales y colectivos.
FESP 10 Investigación en Salud Pública.
FESP 11 Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud.
La relación entre la función de rectoría y las FESP es evidente cuando se re-

conocen las dimensiones incorporadas en cada uno de estos conceptos. Por un lado,
una de las funciones de rectoría es el ejercicio de las FESP. Por otro lado, todas las
funciones que integran las FESP están relacionadas con algunas de las dimensiones
de la función de rectoría.
[10]
Capítulo 1
Las FESP en el contexto de la salud universal
Dos desafíos importantes animan la necesidad de revitalizar las FESP y adap-

tarlas al contexto actual. En primer lugar, es necesario clarificar conceptualmente
la relación entre las dimensiones entre rectoría y las funciones esenciales de salud
pública. Una mayor claridad analítica que integre ambos conceptos permitiría inter-
pretar mejor el rol de las FESP como herramienta facilitadora del fortalecimiento de
la rectoría de las autoridades de salud. En segundo lugar, aunque los logros han sido
evidentes en términos de la movilización de actores en torno al debate de esta temáti-
ca, con avances significativos en la medición de las FESP, hubo también una tenden-
cia a hacer una sinonimia entre FESP y la medición de las mismas, sin profundización
de su rol como facilitador de los procesos de transformación de las sistemas de salud.
Estos desafíos deben ser interpretados en el marco de un nuevo contexto re-
gional que ha alcanzado avances importantes en el fortalecimiento de los sistemas de
salud durante la última década. Este período se caracterizó por una serie de eventos
relacionados con el reposicionamiento del Estado desde una perspectiva de fortaleci-
miento de sus capacidades de conducción y regulación. Durante estos años, en la Re-
gión se produjo un crecimiento sostenido de las economías nacionales, con un mejor
desempeño económico expresado en mayores niveles de ingreso y empleo, y mejores
capacidades fiscales de los Estados, que facilitaron el desarrollo de políticas de inclu-
sión social, con la participación de nuevos actores sociales. Estos cambios permitieron
una reducción de la pobreza y mejores condiciones sociales, con impacto sobre las
condiciones de salud de la población. Esta situación sirvió de soporte a una agenda
que abordó los problemas de pobreza con políticas sociales de inclusión social.
Desde el campo de la salud se produjeron cambios importantes en el marco
de la estrategia de acceso universal a la salud y cobertura universal de la salud, con
programas de extensión de la cobertura de la población, mejoras en las condiciones
de acceso a los servicios de salud, una ampliación del espacio fiscal para mejorar
el financiamiento público en salud, cambios del modelo de atención y el desarrollo
de iniciativas intersectoriales que abordan los determinantes sociales (Salud de las
Américas 2017).
Para hacer posibles las condiciones de acceso universal a la salud y cobertura
universal de salud es necesario destacar dos aspectos centrales. En primer lugar, la
estrategia de acceso universal a la salud y cobertura universal de la salud enfatiza
la necesidad de transformar la producción social en salud, desde una concepción
que supera los límites del sistema de servicios de salud, incorporando intervenciones
intersectoriales con abordaje sobre los determinantes sociales de salud. Los cambios
del modelo de atención representan un nodo central de este proceso de cambio, con-
dición necesaria para garantizar el derecho a la salud de la población.
[11]
En segundo lugar, la estrategia asume como principales limitaciones institu-

cionales de los sistemas de salud a la segmentación de los sistemas de cobertura y la
fragmentación de los servicios de salud en la Región de las Américas. Para superar
estos problemas la rectoría de las autoridades de salud deben producir cambios insti-
tucionales, expresados por la gobernanza del modelo de financiamiento, los servicios
de salud, los recursos humanos, y los medicamentos y las tecnologías.
En la estrategia de acceso universal a la salud y la cobertura universal de la
salud, el término ‘rectoría’ se refiere a la capacidad de liderazgo de las autoridades
de salud para conformar y apoyar una acción colectiva que permita la creación, el
fortalecimiento y el cambio de las estructuras de gobernanza del sistema de salud.
Por ‘gobernanza’ se entienden los arreglos institucionales que regulan a los actores y
los recursos críticos del sistema de salud que tienen influencia sobre las condiciones
de cobertura y acceso a los servicios de salud.
En otras palabras, tales procesos de transformación requieren el fortaleci-
miento del ejercicio de la rectoría de las autoridades de salud de las funciones de
planificación, de regulación y fiscalización, la evaluación y el monitoreo, el fortale-
cimiento del marco regulatorio internacional y en un marco de participación social
y transparencia, para hacer posible cambios en aquellos arreglos institucionales, con
incidencia sobre las condiciones de acceso a los servicios de salud y la cobertura fi-
nanciera de la población. En este marco, las FESP exceden un listado de condiciones
que deben ser medidas y monitoreadas, para transformarse en capacidades que deben
ser fortalecidas en un proceso de transformación de los sistemas de salud.
Esta perspectiva analítica requiere una interpretación de las FESP que se base a
partir de las características de cada contexto nacional particular de transformación de
los sistemas de salud. Este abordaje se orden considerando las FESP en tres grandes
dimensiones: las actividades estratégicas de la función de rectoría que deben asumir
las autoridades de salud (tales como planificación, regulación, fiscalización, fortaleci-
miento del reglamento sanitario internacional, participación social) que operan como
catalizadores de la transformación de los arreglos institucionales (en el financiamien-
to, recursos humanos y tecnología y medicamentos) que inciden sobre la producción de
un nuevo modelo de atención basado en las personas y las comunidades.
Algunas implicaciones de las FESP en el contexto de Argentina
Las características institucionales de Argentina como país federal y con una lar-
ga trayectoria de tres subsistemas (público, seguridad social y privado) con escasa arti-
culación han sido consideradas como condiciones estructurales que explican la presen-
cia de los rasgos de fragmentación institucional y segmentación de su sistema de salud.
[12]
Capítulo 1
Incluso, durante las últimas décadas, la complejidad de su sistema de salud

permite advertir la presencia de diferentes iniciativas de reformas en diferentes ni-
veles institucionales (nacional, provincial y municipal) y en diferentes subsistemas
(público y seguridad social).
En este marco, es indispensable caracterizar la composición de los organismos
y agencias que ejercen funciones de rectoría del sistema de salud. Este abordaje es
necesario para reconocer la diversidad de actores con aquellas actividades estratégi-
cas en un proceso de transformación de los sistemas de salud, tales como funciones
de planificación, regulación o fiscalización. La distribución de estas actividades entre
actores ubicados en diferentes niveles institucionales y en diferentes subsistemas per-
mite reconocer tanto brechas y oportunidades para fortalecer el ejercicio de rectoría,
como así también posibles duplicaciones y contradicciones en la dirección de los
esfuerzos realizados en el marco de disímiles procesos de transformación.
Un punto crucial de la necesaria armonización de los lineamientos de los pro-
cesos de reforma radica en la definición de los espacios de consenso y coordinación
de las iniciativas en marcha. Si bien, durante las últimas décadas, el COFESA logró
sostener un espacio de intercambio entre equipos políticos y técnicos de las autori-
dades sanitarias nacionales y provinciales, en los cuales se comparte información
sobre problemas de salud y programas impulsados desde el Ministerio de Salud de
la Nación, aún persisten limitaciones para lograr un rol de impulso de procesos de
reforma más ambicioso, como apoyo de intervenciones orientadas para avanzar a
mejorar las condiciones de acceso universal a la salud, a través de un sistema más
integrado, equitativo y efectivo.
Es posible explorar posibles líneas de fortalecimiento de este espacio institu-
cional. En esta línea se podría incluir una mayor sistematización y fortalecimiento
de los acuerdos producidos en el marco del COFESA para garantizar su implemen-
tación. En forma complementaria, es indispensable el desarrollo de una estructura de
gestión que permita organizar y profundizar el análisis de problemas, la coordinación
de procesos entre diferentes organizaciones involucradas, y la implementación de
una política comunicacional que garantice la transparencia y la legitimidad de este
espacio institucional. Estos acuerdos son posibles con la inclusión de nuevos actores,
que se incluyan en el seno del COFESA, ya sea con funciones de financiamiento y
de provisión de servicios que pudiesen contribuir a iniciativas de mayor integración
territorial (inclusión de municipios) y funcional (obras sociales nacionales, provin-
ciales y especiales), como así también movimientos sociales y representantes de la
población, organizaciones académicas con capacidad de producción de conocimiento
de problemáticas de salud relevantes, e invitados de representantes de otros poderes
del Estado (comisión de salud de las cámaras de diputados y senadores, y represen-
tantes del poder judicial). Finalmente, la constitución de una agenda estratégica con
alcance de largo plazo y legitimada por la mayor cantidad de actores estratégicos.
[13]
Con respecto a los arreglos institucionales, es indispensable tomar en conside-

ración los aspectos regulatorios del financiamiento, los recursos humanos y los medi-
camentos y la tecnología que inciden sobre las condiciones de acceso a los servicios
de salud y la cobertura en salud de la población.
En primer lugar, los estados miembros de OPS se comprometieron en la es-
trategia de acceso universal a la salud y cobertura universal de la salud (2013) para
avanzar hacia un umbral con nivel de financiamiento público que alcance el 6% sobre
el Producto Interno Bruto. Si bien la brecha todavía es importante, explorar posibles
potenciales espacios fiscales para fortalecer el financiamiento público debe ser parte
de una agenda que fortalezca un modelo de financiamiento que garantice las con-
diciones de acceso a los servicios de salud. Otra de las dimensiones del modelo de
financiamiento es el aseguramiento, que comprende los mecanismos de mancomu-
nación de recursos y definición de los sistemas de cobertura. La falta de integración
entre sector público y seguridad social de este componente explica parte de la inequi-
dad del modelo de financiamiento. La multiplicidad de obras sociales y aseguradoras
sin mecanismos solidarios potentes que permitan compensar desiguales niveles de
aportes y perfiles de necesidad de los servicios de salud de la población son factores
que deberían abordarse para mejorar la solidaridad del sistema de salud. Por último,
los procesos de transferencia de recursos hacia los proveedores de servicios de salud
son instrumentos claves para promover la equidad y la eficiencia tanto en el sector
público como en la seguridad social. La equidad de los sistemas de salud debería ser
considerada a partir de la inclusión de las necesidades de salud de la población como
determinante principal de los criterios de priorización y asignación de recursos. La
eficiencia puede ser promovida a través de mecanismos de incentivos que introduz-
can al desempeño de los servicios como un atributo medido y ponderado en la asig-
nación de recursos y permita sostener procesos de transformación hacia un modelo
de atención basado en las personas y las comunidades.
La gobernanza de los recursos humanos comprende diferentes dimensiones
de regulación, que son objeto de intervención en diferentes espacios y actores en el
contexto de Argentina y en todos los casos deberían ser soporte del modelo de aten-
ción promovido. La gobernanza de la formación de los profesionales con los saberes,
destrezas y concepciones requeridos incluye la relación entre autoridades nacionales
y provinciales de salud con actores del sistema educativo (universitario y terciario)
,la regulación de las profesiones, con una definición de incumbencias que promuevan
equipos de salud y abordaje intersectorial e interdisciplinario incluye a colegios mé-
dicos y ministerios de salud, una evaluación participativa de la práctica profesional
que aliente al compromiso social incluye a organizaciones de profesionales, políticos
y gestiones de servicios de salud, y finalmente una regulación de las condiciones de
trabajo que garanticen la dignidad del ejercicio profesional e incluya formas de pago
coherentes con los incentivos promovidos, abarca a sindicatos, organizaciones profe-
sionales, y los ministerios de salud y trabajo, tanto a nivel provincial como nacional.
[14]
Capítulo 1
La gobernanza de los medicamentos y la tecnología comprende regulaciones

de la oferta y la demanda de estos productos con incidencia sobre las condiciones de
acceso y cobertura de los servicios de salud. La regulación de la oferta comprende
el proceso integral. En primer lugar, las estrategias de promoción de la innovación
deben alcanzar un balance entre políticas de ciencia y técnica con incentivos orien-
tados al desarrollo de nuevos productos y las políticas de salud que deben proteger
el derecho a la salud de la población. Las agencias de regulación y fiscalización de
la producción y comercialización de estos productos deben garantizar su calidad,
seguridad y eficacia. La distribución de estos productos es responsable de la segu-
ridad, eficiencia, y oportunidad de las cadenas de suministro de estos insumos. La
regulación de la demanda comprende decisiones con gran influencia sobre las condi-
ciones de acceso y cobertura de estos productos. La eficiencia puede ser promovida
a través de la definición de la cobertura a través de estudios de costo efectividad y la
promoción del uso racional. Finalmente, la definición o incidencia sobre los precios
de mercado son aspectos claves que inciden para minimizar el pago de bolsillo como
barrera al acceso de la población..
Finalmente, las FESP tienen un rol central sobre las capacidades requeridas
para transformar el modelo de atención ya sea desde espacios de gestión y prestación
de los servicios de salud como desde y con intervenciones intersectoriales que abor-
den los determinantes sociales de la salud. Un gran abanico de actores, profesionales,
gestores, movimientos sociales, deben ser parte de los procesos de cambios orienta-
dos a facilitar un modelo de atención centrado en las necesidades de las personas y
las comunidades.
Conclusión
Las FESP han sido una temática central en el debate de la salud pública en la
región de las Américas durante las últimas décadas. Un contexto general, marcado
por procesos de transformación de los sistemas de salud en gran parte de los países de
las Américas y una estrategia regional de OPS de acceso universal a la salud y cober-
tura universal de salud nos alienta a revitalizar y actualizar el concepto de las FESP.
Considerar las FESP como capacidades críticas para sostener los procesos de
transformación de los sistemas de salud hacia la salud universal ofrece una gran opor-
tunidad para analizar el rol de las autoridades de salud en escenarios institucionales y
políticos particulares. Este abordaje permite interpretar las FESP como instrumento
facilitador de los procesos de cambio y por lo tanto como herramienta de cooperación
con los países de la región.
[15]
La complejidad del sistema de salud en Argentina es un escenario extrema-

damente estimulante para reconocer las capacidades críticas de las autoridades sa-
nitarias que deberían ser fortalecidas en el contexto de los procesos e iniciativas de
cambio que se desencadenan en diferentes niveles y estructuras institucionales. Su
debate, su aplicación y su utilización efectiva como herramienta de transformación
del sistema de salud amerita un ejercicio con participación de actores claves, invo-
lucrados e interesados en alcanzar cambios hacia el acceso universal a la salud y la
cobertura universal de salud.
[16]
Capítulo 1
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[18]
Capítulo 2
Capítulo 2
Documento sobre rectoría, Funciones
Esenciales de Salud Pública, federalismo
y sistema de salud argentino
Valentín Aragüés y Oroz i
1. Breve reseña de la historia del sistema de salud argentino,

su segmentación, fragmentación y federalismo
Las instituciones son productos históricos y por esto un enfoque histórico a

menudo facilita su comprensión plena. Es mirando hacia atrás, practicando una espe-
cie de ingeniería inversa, una deconstrucción1 de conceptos, como podemos encontrar
la génesis de características que en la actualidad pueden parecer incoherentes o arbi-
trarias. O, más bien, correspondería comparar este tipo de análisis con una búsqueda
arqueológica. Porque las instituciones no son mecanismos hechos de una vez y para
siempre, inalterables. Se parecen más a las ciudades antiguas, construidas en capas su-
cesivas, cada una según las necesidades de un momento preciso, y según las limitacio-
nes impuestas por las capas preexistentes. Esta tarea de investigación histórica resulta
entonces, doblemente importante, si tenemos en cuenta este poder no solo explicativo,
sino también predictivo: al conocer la estructura, y cómo llegó a ser lo que es, pode-
mos hacer proyecciones mucho más realistas y fundamentadas sobre el camino que
puede se seguir.
En el caso del sistema de salud argentino, muchos de los rasgos que nos inte-
resa señalar aquí se desprenden de su origen y su derrotero histórico. Y estos son, a su
vez, inexorables a la hora de establecer sus nuevos rumbos y objetivos.
El sistema de salud es un reflejo de la estructura política de la sociedad que
lo crea, que al mismo tiempo es un reflejo de la esencia de esa misma sociedad.2 La
maqueta del modelo sanitario está así vinculada y subordinada a la de la sociedad; es
i - Médico Sanitarista. Docente Autorizado de Salud Pública de la UBA. Director científico de la Revista
Argentina de Salud Pública. Asesor de Gabinete de la Unidad Ministro. Ministerio de Salud de la Nación
Argentina.
[19]
decir que no es más que un submodelo de esta y, por lo tanto, los cambios sociales
han de corresponder biunívocamente a los del contexto sanitario.3 De esto deviene
que no debería esperarse de un sistema de salud sino que refleje ciertas características
de la sociedad en la que está inserto y de la que emerge, como, por ejemplo, inequi-
dades profundas que esa misma sociedad no ha podido resolver, ni, mucho menos,
puede esperarse que este las solucione.4
América Latina ha sido histórica y clásicamente gobernada de modo oligár-
quico y caudillístico,5 lo que produjo un fenómeno de circulación de élites en el
sentido de Pareto,6 y se ejerció la apropiación de los bienes públicos por estas, alter-
nando con la dación demagogo-populista de privilegios, con el efecto colateral de la
exclusión de grandes masas, paradigmáticamente, los más pobres. Las sociedades la-
tinoamericanas han estado sujetas también a un aumento constante de la desigualdad,
en cuanto a la distribución de la propiedad, el consumo, el poder, el conocimiento, las
posibilidades culturales y el acceso a los servicios, entre estos, los de salud.7
La ontogénesis del sistema de provisión de servicios de salud argentino puede
rastrearse hasta el Protomedicato, creado en España en el siglo xv, y que más tarde
se extendió a las colonias, donde funcionó con inconstancia, entre 1780 y 1822. El
prefijo proto, que en ese entonces valía por “principal”, todavía sirve, ahora, para
destacar su condición de primitivo. Sus funciones eran muy diversas e incluían la
formación de médicos y la regulación del ejercicio profesional (lo que suponía, por
ejemplo, perseguir a los curanderos) y el cuidado de la Salud Pública, vale decir que
poseía atribuciones que hoy pertenecen a un Ministerio de Salud, a un colegio de
médicos y a una universidad.8 Como lúcidamente se comenta,9 si se comparan estas
funciones con las que actualmente se consideran funciones esenciales de la Salud
Pública, se comprueba que el Protomedicato, a pesar de estar esencialmente dirigido
al desarrollo de los recursos humanos para salud, se ocupaba también del análisis de
la situación de este ámbito, de la vigilancia y control de riesgos y daños, del desarro-
llo de la capacidad institucional de gestión y de la regulación y la fiscalización, así
como de la evaluación y promoción del acceso a los servicios de salud.
Vale decir que el Protomedicato ejerció una suerte de “protofunciones esen-
ciales” en una época temprana. En esos tiempos no había otra institución destinada
a la protección de la salud colectiva con una delimitación tan amplia de funciones
específicas, aunque cada Protomedicato en América interpretó de manera diferente
su misión y enfatizó objetivos diversos. Esta institución fue eliminada en 1822, como
parte de las reformas rivadavianas,10 pero puede decirse que no dejó de existir: sus
funciones principales fueron apropiadas y desdobladas, entre la Universidad y el Tri-
bunal de Medicina, al que le correspondía regular la actividad profesional.
[20]
Capítulo 2
Hay un germen interesante en este reemplazo de una institución que abarcaba

todo el territorio del país por dos instituciones de alcance únicamente provincial, que
sin embargo se configuraban como “modelos para otras provincias, sobre todo en la
eventualidad de una nueva reunión de ellas en un Estado nacional, que se pensaba se-
ría dirigido por Buenos Aires”.9 Con todo, debemos señalar que la salud no ocupaba
un lugar preponderante en la proyección de tal Estado nacional. Es notable que, en
1853, la primera Constitución Nacional no hiciera mención a la salud cuando, en
cambio, sí establecía la obligación de las constituciones provinciales de garantizar la
educación y la administración de la justicia en su territorio. Por otra parte, el artículo
104 declaraba: “Las provincias conservan todo el poder no delegado por esta
Constitución al Gobierno Federal”.ii De esta forma, precisamente al no constituir
la salud un tema de importancia en esa época, quedó reservado a las provincias.
Esto constituye no solo la génesis del federalismo en el sistema de salud, sino tam-
bién su incontrovertible justificación. Tal autonomía, cabe señalar, fue ratificada por
la reforma constitucional de 1994.
La escasa preocupación por la Salud pública que señalamos derivó, como
era previsible, en una pobre respuesta a las sucesivas epidemias de cólera y fiebre
amarilla que sufrió el país en las décadas siguientes. En gran parte, como respuesta
a tales experiencias se creó, a fines de 1880, el Departamento Nacional de Higiene
(dependiente del Ministerio del Interior), cuyo carácter nacional le daba jurisdicción
exclusivamente sobre el territorio federalizado de la Ciudad de Buenos Aires. Sin
embargo, este departamento fue cobrando, más protagonismo con el paso del tiempo,
hasta que, en 1894, ante una nueva epidemia de cólera, se dedicó por pedido de las
provincias, a coordinar los esfuerzos para combatirla en el interior.
También a mediados del siglo xix encontramos los principios de la fragmen-
tación del sistema de salud argentino. Las comunidades extranjeras con mayor
influencia en Buenos Aires establecieron sus propios hospitales: el Hospital Francés
se fundó en 1842; el Británico, en 1844; el Español, en 1852 y el Italiano, en 1854. La
fragmentación llegó también en el plano institucional, ya que en 1906 se fundó la Co-
misión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales, como dependencia del Ministerio
de Relaciones Exteriores, que hasta entonces coordinaba las Sociedades de Benefi-
cencia. Así, esta comisión quedaba a cargo de la “asistencia social” (que por entonces
incluía o se superponía con la asistencia médica) y de la creación de hospitales en
todo el territorio nacional, mientras que el Departamento de Higiene se enfocaba en
la prevención, la investigación y la respuesta ante emergencias.
ii - Artículo 104 de la Constitución anterior de 1853/60; Art, 97 de la de 1949 y, 121 del texto de 1994
[21]
La creación ad hoc de estos organismos produjo una dispersión en el área

de salud que, previsiblemente, llevó a una ineficiente distribución de esfuerzos
y recursos.
El médico tucumano Gregorio Aráoz Alfaro, que presidió el Departamento de
Higiene en tres períodos entre 1918 y 1931 fue un temprano defensor de la unificación
y centralización de los organismos, como expresó en su discurso en la Conferencia
Sanitaria Nacional de 1923. Sus propuestas, sin embargo (como la Conferencia en sí)
no tuvieron resultados concretos, y la integración sanitaria se demoró, subsiguiente-
mente, debido a factores políticos. No es ocioso, a los efectos de este trabajo, insistir
en tales dificultades.
En los albores del siglo xx la respuesta de la sociedad argentina a los proble-
mas de salud-enfermedad-atención médica se dio a través de mutualidades y hospi-
tales públicos y los de colectividades, ya mencionados.11 El hospital “público” era el
lugar destinado al albergue de pobres y menesterosos que definía así su sujeto y objeto,
con escaso o nulo desarrollo científico ayudaba más bien al bien morir, más cerca del
templo, aislaba a los enfermos “pecadores” del resto de los mortales. La caridad cris-
tiana y el aislamiento eran los objetivos programáticos de esta época; se separaban no
solo a los sanos de los enfermos, sino a estos últimos entre sí, de tal manera que los
leprosos estaban separados de los tuberculosos, y estos de otros enfermos, se reflejaba
incluso en el modelo arquitectónico pabellonado12 (el hospital perfecto francés) que
quizá buscaba, más que un aislamiento epidemiológico, una segregación social.
Para 1910 ya existían en Buenos Aires13, 9 el Hospital Rawson (1887), Pirovano
(1896), el Hospicio de Inválidos y Sifilocomio (luego Fernández) (1889), el Argerich
(1900), el Álvarez (1901), el Tornú (1905), y el Alvear (1910). Además, el Muñiz, que
adquirió esa denominación desde 1904, Ex “Casa de Aislamiento” creada en 1882,
como consecuencia de la epidemia de fiebre amarilla. La beneficencia con sus organi-
zaciones multiformes que llegaron a adquirir notable poder político, asumió un papel
principal en la dación de recursos a los más pobres, secularizó un ámbito relegado hasta
entonces, al núcleo eclesiástico y generó un cambio conceptual significativo, mediante
el cual se decidió que fuera el Estado el que se ocupara de la atención a los pobres.14
En el protosistema público de principios de 1900 eran los higienistas (Muñiz,
Wilde, Penna, Coni y Rawson, entre otros) los generadores de debates sobre la fun-
ción pública y las heterogéneas organizaciones y prácticas médicas (por ejemplo, los
riesgos de la impureza de las aguas y la desaprensiva ubicación de los cementerios).15
Las mutualidades, por su parte, se basaron en la identidad (de nacionalidad o ramo
de actividad) y solidaridad como generadoras de vínculos.
[22]
Capítulo 2
La migración ultramarina de finales del siglo xix modificó la conformación de

los cuadros proletarios. Los obreros europeos consolidaron el sindicato propio, en
oposición a los “órganos de dominación burgueses”, incluidos los partidos políticos,
y trajeron consigo las mutuales y sociedades de socorros mutuos que ponían el acento
en la cobertura sanitaria para salvar las deficiencias del sistema hospitalario público.
Las obras sociales sindicales (OSS) tienen su origen más remoto en la ges-
tión solidaria de las primeras agrupaciones gremiales. Con el golpe de Estado de
1943 y los numerosos cambios institucionales que estableció, quedó definido un nue-
vo dualismo sanitario. El Departamento de Higiene subió de jerarquía para consti-
tuirse en Dirección Nacional de Salud Pública, más tarde en Secretaría de Estado, y
finalmente, ya bajo el primer gobierno peronista, y reforma constitucional mediante,
en Ministerio (1949). Si bien este nuevo organismo reunía las funciones antes disper-
sas entre el Departamento de Higiene y la Comisión Asesora, su creación no significó
el fin del dualismo sanitario, pues el Ministerio estaba destinado a la asistencia
de los sectores de menores recursos, mientras que la salud para las clases medias
estaba estructurada desde la Secretaría de Trabajo y Previsión a través de un
sistema de seguro obligatorio. En este período, de la mano del ministro Ramón Carri-
llo, se estableció el objetivo de centralizar los servicios de salud en el Estado. Con el
derrocamiento de Perón, en 1955, la Revolución Libertadora se propuso revertir esta
política, entre muchas otras y retornar al federalismo. La fragmentación del sistema
de salud se agravó cuando un nuevo gobierno de facto, el de la Revolución Argen-
tina, degradó nuevamente el Ministerio de Salud a Secretaría e instauró un sistema
de seguro obligatorio controlado por las obras sociales, que derivó en la creación o
intensificación de privilegios. Esta fragmentación en la financiación de la Salud
Pública no pudo ser corregida con la reinstauración democrática de 1973, y quedó
como una cuenta pendiente incluso en 1983.
Las décadas del 60 y del 70 fueron las de mayor expansión del sistema de
Obras Sociales, como resultado de las políticas de pleno empleo, el auge del sindi-
calismo y la vigencia de la Ley de Obras Sociales de 1970, la cual les dio un marco
legal, al extender el régimen de obra social a todos los trabajadores. Esta modalidad
de organización no tuvo en cuenta las estructuras provinciales.16 Las leyes de obras
sociales votadas en el Congreso enajenaron el federalismo de las obras sociales
y del Seguro Nacional Salud (SNS). Si bien la legislación previó en la letra que las
Provincias pudieran convenir con la Nación la administración del Seguro en sus juris-
dicciones, esto nunca ocurrió. Aunque en los 90 se concretaron descentralizaciones,
estuvieron orientadas más bien a la desregulación de los regímenes que caracteri-
zaban los vínculos obras sociales-prestadores privados, innovando poco o nada la
relación Nación-provincias.
[23]
Las provincias no delegaron en el gobierno central las atribuciones sobre Sa-

lud, según comentamos (como hicieron por ejemplo con la emisión de moneda o las
levas de ejércitos) y, por lo tanto, conservaron los ámbitos políticos, legislativos y
presupuestarios, y por ende, el poder de policía sanitaria (habilitación y matricula-
ción), con normas que pueden ser diferentes una de otra, lo que genera un mosaico
heterogéneo. La Nación posee atribuciones y responsabilidades propias en las que
no intervienen las provincias, como la relación con organismos internacionales (y el
financiamiento). Finalmente, pero no menos importante, es potestad de la autoridad
sanitaria nacional la función de rectoría (stewardship) respecto del conjunto del siste-
ma de salud del país, entendida como liderazgo activo o como encargada de generar
consensos basados en propuestas jurisdiccionales.
El tema del federalismo es crucial dentro del sector, por las causas que hemos
comentado. El centralismo, por otra parte, es una constante en el mundo ya que las
autoridades centrales tienden a aumentar su control del Estado y las subordinadas
quieren recobrar el poder perdido y mayor capacidad administrativa.17 También es
cierto que hubo descentralizaciones o transferencias de establecimientos naciona-
les a las provincias o jurisdicciones; si bien esto responde en la teoría a tendencias
recomendadas internacionalmente, se argumentó que su implementación mejoraría
la calidad, la equidad y la eficiencia de los sistemas de salud, y al mismo tiempo
incrementaría la satisfacción de los usuarios;18 parece claro que en última instancia
el primum movens no es un criterio sanitario sino la procuración de alivio económico
para las arcas nacionales. También es cierto que pocas veces las jurisdicciones han
recibido con beneplácito tales “brulotes”, que muchas veces fueron reintegrados.
El sistema sanitario argentino tiene como eje central al Sistema Nacional del
Seguro de Salud, con los alcances de un seguro social y se estructura sobre la base
de tres subsistemas “químicamente puros” (público, paraestatal o de obras sociales
y privado) con escasa complementariedad y articulación de sus instituciones y es-
tablecimientos, y otros dos subsistemas inaparentes o de nicho cerrado (Instituto
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados –PAMI– y Asegura-
doras de Riesgo del Trabajo –ART–). El PAMI es verdaderamente paradigmático
en cuanto a segmentación, ya que a todas las existentes, agrega una por edad (sin
mencionar la discutible estrategia de concentrar toda la patología crónica en un solo
financiador, lo que se opone diametralmente al concepto de dilución de riesgo con
que operan todos los seguros).
Debido a la estructura federal del país, como comentamos, cada jurisdicción
tiene su propio sistema, con lo cual se entrecruzan dos matrices diferentes dando
lugar a multiplicidad de subsistemas regionales (una miríada de 24 subsistemas re-
[24]
Capítulo 2
gionales diferentes atravesados en una matriz de confluencia por tres o cinco tipos
organizativos). El modelo de atención de la salud ha privilegiado desde hace décadas,
el desarrollo de las actividades centradas en la especialización y el uso de la alta tec-
nología, en detrimento de los programas de promoción y prevención y del desarrollo
de redes de atención primaria. La organización sanitaria en la mayoría de los estados
provinciales está basada en la atención de la enfermedad en los grandes centros hos-
pitalarios, como el sitio principal en el que se “da” salud.
El Sistema Nacional del Seguro de Salud debe soportar como un sambenito
la excesiva fragmentación del sector, criticada por casi todos los autores que se han
ocupado del tema: “...es posible mostrar el perfil excesivamente atomizado que pre-
senta la organización institucional de la atención médica en el país (…) el mosaico de
modalidades de atención médica que existe en la Argentina difícilmente puede ser
calificado como un sistema de salud, si se acepta que tal concepto supone coheren-
cia entre las partes que lo componen…”.19
Los sectores clásicos en los que se divide la atención médica son el sedi-
mento de políticas sociales según se ha comentado, a veces contradictorias y siem-
pre individualistas que, como capas geológicas, se han superpuesto sin integrarse,
generando una dispersión de esfuerzos que se expresa en alta concentración de ser-
vicios en algunos lugares y desprotección en otros, carencias materiales junto con
presupuestos cuantiosos, mientras que la carga de enfermedad ilustra penosamente la
dificultad de una adecuada atención médica para llegar a toda la población.
Una fragmentación institucional como la que afecta a la historia de la aten-
ción médica en el país no puede sino generar una estratificación absoluta en el
acceso a los servicios, que adquiere un carácter tanto social como espacial. Efectiva-
mente, si la geografía o el estatus “son destino”, parece existir una estrecha relación
entre nivel socioeconómico de la población, lugar de residencia, tipo de cobertura y
acceso institucional a los servicios y, en definitiva, posibilidades de salud. La falta de
coordinación interinstitucional, lejos de expresar pluralismo, refleja un discutible
grado de racionalidad. El gasto que realizan en atención médica los tres sectores no
es pequeño y es posible que oscile en la actualidad entre el 8 y 10% del producto
bruto interno. Sin embargo, este gasto no parece estar en relación con los resultados
obtenidos. La atomización del sistema y su elevada discordancia implica un nivel
inaceptable de irracionalidad en el uso de recursos.
En este breve panorama histórico, mencionamos tres de las características
fundamentales del sistema de salud argentino (fragmentación, segmentación y fe-
deralismo), dejando en claro, al mismo tiempo, que tales peculiaridades son resulta-
dos de procesos largos y complejos, y por lo tanto resultan muy difíciles de modificar.
El enfoque histórico evita de antemano una cierta tentación adánica, que no por
[25]
ingenua deja de ser frecuente: la de pensar que, en algún ámbito institucional, es

posible empezar de cero. Así es que toda propuesta de modificación o desarrollo debe
hacerse sobre la base de lo presente y también con miramiento hacia el pasado. De
lo contrario se correría el riesgo de querer parar a un gigante a hombros de un enano.
2. La importancia de las Funciones Esenciales de Salud Pública

en la Argentina y de su renovación
Según sientan OPS/OMS,20 las reformas sectoriales enfrentan el desafío de for-

talecer la función rectora de la autoridad sanitaria, y una parte importante de este papel
consiste en dar cumplimiento a las funciones esenciales de Salud Pública (FESP) que
competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local. Para ello se vuelve cru-
cial el mejoramiento de la práctica de la Salud Pública y los instrumentos para efectuar
una valoración sobre su estado de situación y las áreas en que debe ser fortalecida. La
OPS ha dado los pasos iniciales para poner en marcha una iniciativa continental de-
nominada “La Salud Pública en las Américas”,21 dirigida a la definición y medición
de las FESP como base para mejorar la práctica de la Salud Pública y para fortalecer
el liderazgo de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado. El alcance de esta
iniciativa reconoce como pasos seminales proponer un concepto común de la Salud
Pública y sus funciones esenciales, crear un marco para la medición del desempeño
de estas y apoyar la evaluación de la práctica de la Salud Pública en cada país.
Primeramente, entonces, ya desde Frenk 22 se ha venido repitiendo que el tér-
mino “Salud Pública” está cargado de multivocidad. En sus palabras, la Salud Públi-
ca no está definida claramente ni apoyada adecuadamente, ni comprendida comple-
tamente.iii iv En su historia han sido prominentes varias interpretaciones. En principio,
se equipara el adjetivo “pública” con la acción gubernamental, el sector público,
incluyendo, en su versión más amplia, la comunidad organizada. Puede también re-
ferirse a los llamados “servicios no personales de salud”, que no son “apropiables” ni
“usufructuables” por un individuo específico. Finalmente, suele utilizarse la expre-
sión “problema de Salud pública” sobre todo en lenguaje coloquial, para referirse a
padecimientos de alta peligrosidad y con la connotación evidente de que “deben” ser
enfrentados y tratados por el gobierno.
Es por esta ambigüedad esencial que modernamente ha surgido un punto de
vista más integral sobre el concepto de Salud Pública, que sostienen que no signi-
iii - Institute of Medicine. The Future of Public Health. Washington, National Academy Press, 1988.
iv - Frenk, J., La nueva Salud Pública, 1988, http://www.saludcolectiva-unr.com.ar/docs/SC-002.pdf (3 diciem-
bre de 2016).
[26]
Capítulo 2
fica un conjunto de servicios en particular ni una forma de propiedad, ni un tipo de

problemas, sino un nivel específico de análisis, a saber, un nivel poblacional.23 Esta
perspectiva poblacional inspira sus dos aplicaciones, nominalmente ser un campo del
conocimiento y además ámbito específico para la acción. Sin lugar a dudas todas las
acciones sanitarias incluyen el estudio y análisis de las interrelaciones entre situación
de salud, condiciones de vida y atención de salud. La globalización geoestratégica,
económica, política, tecnológica y cultural ha producido en las últimas décadas un
enorme impacto en el escenario de la salud y en su contexto específico. En ese sentido,
la OPS-OMS ha elaborado una aproximación a las funciones esenciales de la Salud
Pública, que ofrece la oportunidad para analizar los ideales de salud de la sociedad,
los principales retos a enfrentar y los respectivos campos de acción para alcanzarlos,
así como las responsabilidades correspondientes a los actores involucrados, con espe-
cial referencia a la redefinición del rol del Estado en materia de salud (que incluye la
rectoría) y la definición de los instrumentos idóneos de análisis.24
Las funciones esenciales han sido definidas como las condiciones estructura-
les y los elementos de desarrollo institucional que permiten un mejor desempeño del
ejercicio de la Salud Pública, conjunto de actuaciones que deben ser realizadas con
fines concretos, necesarios para la obtención del objetivo central, que es asimismo la
finalidad de la Salud Pública, es decir y en último análisis, mejorar la salud de las pobla-
ciones.2, 25 Reúnen intervenciones dentro de grupos funcionales limitados y particulari-
zables desde el punto de vista operativo con la identificación de su finalidad, objetivos,
actividades, recursos y formas de organización que sean esenciales al fin último de la
salud de las poblaciones, y que sean suficientes para expresarla en su totalidad.
En otras palabras, dentro del conjunto de todas las actuaciones y responsabili-
dades de la Salud Pública es posible y conveniente definir subconjuntos específicos
más homogéneos, establecer las funciones con una identidad operativa definida con
relación a objetivos o tareas propios necesarios para la consecución del objetivo final.
En consecuencia, no solo es posible, sino necesario, identificarlas para caracterizarlas
operativamente como parte del sistema de salud y para optimizar su desempeño.
La operatividad de una función depende, en primer lugar, de una definición
suficiente de sus contenidos, objetivos y actividades y también de la asignación espe-
cífica de a quién corresponde la responsabilidad de su ejecución. Sin la identificación
precisa de responsabilidades es imposible la verificación, el acompañamiento y la
evaluación operativa y la planificación o programación de estrategias y actividades.
De ahí la necesidad de una definición operativa que incluya la identificación de con-
tenidos y responsabilidades de la Salud Pública en cada situación concreta.
Si bien existen una serie de responsabilidades indelegables a cargo del Estado
en la ejecución o en la garantía del cumplimiento de las FESP, estas solo representan
[27]
una fracción de sus responsabilidades en el ámbito de la salud. No cabe duda de

que tal fracción es muy importante ya que su adecuado cumplimiento no solo resulta
fundamental para elevar los niveles de salud y la calidad de vida de la población, sino
que a su vez forma parte de la responsabilidad rectora que el Estado tiene sobre la
salud, caracterizada asimismo por las tareas de conducción, regulación, financiación,
vigilancia, aseguramiento y armonización de la prestación.
Dentro del concepto de funciones esenciales se han adoptado, como eje ope-
rativo para la Salud Pública, las responsabilidades que debe asumir el Estado, y más
exactamente lo que les corresponde hacer, dentro de los gobiernos, a las autoridades
oficiales en materia de salud, a las que se llama en forma genérica autoridad sanitaria.
Esto incluye a las responsabilidades de ejecución directa de actividades o actuacio-
nes específicas de Salud pública, y también, de forma estratégicamente prioritaria, a
las actuaciones de movilización, promoción, orientación y articulación de los otros
agentes sociales y el apoyo que se necesita de ellas a la hora de cumplirlas, en materia
de Salud Pública; en otras palabras, se trata de hacer que los demás las cumplan antes
bien que hacerlas directamente.
Las FESP se instrumentalizan en una serie de indicadores y estándares de
manera tal que ayuden a caracterizar los elementos críticos que permitan identificar
los aspectos de la práctica de Salud Pública que necesitan ser fortalecidos. Este en-
foque es complementario a la definición de campos temáticos de la actividad propia
del sector, definidos según el objeto de intervención de las acciones emprendidas.
De hecho, ambos conceptos se interrelacionan en la práctica como una matriz que da
como resultado un conjunto de capacidades institucionales que sirven para llevar a
cabo distintas intervenciones fundamentales.
La distinción entre funciones sistémicas o estructurales y las funciones espe-
cíficas o programáticas es de utilidad para la selección de las funciones esenciales
destinadas al proceso de desarrollo de la capacidad institucional en materia de Salud
Pública. Esto no implica, sin embargo, conceptos absolutos mutuamente excluyentes,
sino que las funciones estructurales son también áreas de actuación de tipo progra-
mático y los campos de actuación específicos conllevan, a su vez, un significado fun-
cional evidente y algunos de ellos pueden ser tan importantes para la Salud Pública
en situaciones concretas que se imponen como esenciales. Ese equilibrio depende,
en general, de la magnitud e importancia de los problemas específicos que aborde el
sector y del nivel de desarrollo de las sociedades y de su estructuración institucional.
En las sociedades mejor estructuradas, que cuentan con una infraestructura
institucional de salud consolidada y eficaz, las funciones genéricas o estructurales,
que constituyen el eje de la infraestructura necesaria de Salud pública son, gene-
[28]
Capítulo 2
ralmente, suficientes para responder a las necesidades de intervenciones específicas

para la solución sus problemas inherentes. En cambio, en las sociedades con riesgos y
daños colectivos importantes y prioritarios para la Salud Pública, que tienen una base
institucional débil y poco eficaz, puede ser necesario, además, considerar una mayor
presencia de funciones específicas o programáticas que conforman una capacidad
de respuesta directa del sector a las necesidades prioritarias de la población. Esta
diferenciación es de gran utilidad para la mejora de la práctica de la Salud Pública y
para el establecimiento de prioridades hacia el interior de las FESP. Si estas incluyen
todas las intervenciones significativas de carácter sistémico que definen la capacidad
esencial de actuación de la Salud Pública, y esas intervenciones son llevadas a cabo
de manera adecuada, la práctica en los diversos campos de acción específicos o pro-
gramáticos será muy satisfactoria.
Recientemente ganó relevancia la idea de revisitar y eventualmente renovar
las FESP clásicas. Los tomadores de decisiones estatales en salud se encuentran ac-
tualmente frente al desafío que impone el modelo basado en la universalidad, la par-
ticipación popular y la integridad, y que los obliga a asumir diversas funciones, desde
la formulación de políticas y planificación, hasta el seguimiento y la evaluación del
sistema; desde garantizar el acceso al sistema hasta la organización regionalizada.
Esto es particularmente cierto en relación con ciertas estrategias como la cobertura
Universal de Salud (CUS) (FESP 7), que hacia la época de enunciación primaria de
las FESP todavía no estaba clara, y se ha convertido hoy en una intervención clave,
al igual que la evaluación de las tecnologías en salud (FESP 9 y FESP 10), como
parte esencial del miramiento por la calidad (FESP 9), el buen uso del recurso y el
empleo de la evidencia para realizar esta evaluación, como se practica en las princi-
pales agencias internacionales. Si las FESP deben ser entendidas “como lo relevante
y legítimo para el funcionamiento óptimo de un sistema, es decir, aquello que consi-
deramos fundamental e indispensable”, deben ser revisitadas con miras a la agenda
2030 de desarrollo sostenible,v que enfatiza el desarrollo inclusivo y la equidad “para
no dejar a nadie atrás”.
Se hace necesaria una redefinición en consonancia con las modificaciones en
el contexto, por ejemplo el énfasis en la vigilancia (FESP 1 y FESP 2) suele estar re-
ferido a la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles, en la forma
de sistemas de notificaciones y alertas en boletines, lo que remite a la función epide-
miológica fundacional (pestes y plagas) y representa un limitado abordaje; solo en
fecha relativamente reciente se comenzaron a monitorear los determinantes amplios
v - Naciones Unidas (NU), Resolución aprobada por la Asamblea General el 25 de septiembre de 2015.
Septuagésimo período de sesiones Temas 15 y 116 del programa.
[29]
de la salud y, sobre todo y principalmente, la carga de las enfermedades crónicas que

generan en la región la llamada “doble carga de enfermedad”. Asimismo, el tránsito
conceptual importantísimo que se extiende desde la idea de que la buena medicina se
basa en normas y en el modo en que los maestros la practican y enseñan, hasta la de la
necesidad de evidencia en el sentido que propugnó Sackett. De este modo se requiere
una “Salud pública basada en evidencias”, es decir, la utilización consciente y mi-
nuciosa de la mejor evidencia actual como soporte para la toma de decisiones en las
intervenciones dirigidas a la población y grupos poblacionales (FESP 10), que para
Jenicek,26 comprendería como mínimo los siguientes pasos:
• Formulación de una cuestión clara sobre un problema de salud colectiva y
búsqueda de evidencias,
• evaluación de estas evidencias,
• selección de la mejor evidencia,
• relacionar la evidencia con la experiencia, el conocimiento y la práctica de la
Salud Pública,
• implementación de evidencias utilizables en la práctica de la Salud Pública
(políticas y programas).
El carácter social y amplio de la Salud Pública adquiere así una manifestación
operativa concreta que posibilita su planificación, seguimiento y evaluación. El con-
cepto de responsabilidad como responsable de queda articulado con el concepto de
asumir responsabilidad como responsable ante o de rendir cuentas por la responsabi-
lidad. La responsabilidad social genérica, y por tanto difusa, y de responsabilización
impracticable es sustituida por la responsabilidad operativa precisa y amplia de la
autoridad sanitaria que se manifiesta como su indicadora.21
3. La rectoría en salud en la Argentina: sus áreas de oportunidad y

necesidades de fortalecimiento
De acuerdo con el documento de OMS “Mejorando el desempeño de los sis-

temas de salud”,27 se acepta que el sistema de salud es aquel cuyo propósito primario
es el de promover, restaurar o mantener la salud de la población, sin que la definición
implique ningún nivel de integración, de modo que cada país tiene algún sistema de
salud, por más fragmentado que esté.
Los cuatro objetivos fundamentales de los sistemas de salud son la mejoría de
la salud, la respuesta a las expectativas de la gente, el financiamiento de los servicios
[30]
Capítulo 2
y la rectoría del sistema, esta última es una de las más importantes 27. Se la ha defi-
nido como el ejercicio de influencia por parte del Ministerio de Salud para supervi-
sar y guiar la realización de acciones sanitarias nacionales en nombre del gobierno.
Algunos aspectos de la rectoría tienen que ser asumidos totalmente por el gobierno,
pero otros pueden estar fuera de su alcance. Actualmente, debido a la complejidad
creciente de los sistemas de salud se han desarrollado relaciones diferenciadas entre
el Estado, el sector público, los esquemas de financiamiento/aseguramiento y el sec-
tor privado.28
Durante las décadas de 1980 y 1990 los procesos de reforma del Estado que
se implantaron en los países de la región promovieron la reducción sistemática del
tamaño del Estado, y la transferencia de funciones. Simultáneamente, el proceso de
globalización erosionó la autonomía de los estados mediante el aumento en el flujo de
información, de capital, y en menor grado, de la fuerza de trabajo, lo que contribuyó a
una débil capacidad de gobernancia.29 Consecuentemente, uno de los temas críticos
al cual se enfrentan los países de la región es el débil desarrollo institucional, por
lo que la redefinición de los roles institucionales se ha vuelto un tema prioritario,
y el fortalecimiento de las funciones indelegables del Estado, como la “rectoría”, ha
resultado complejo debido a su relación con conceptos como gobernancia del sector
salud y stewardship. La OMS utiliza el concepto de stewardship para referirse a la
rectoría del sector salud; y aduce que constituye la capacidad del Estado para tomar
responsabilidad por la salud y el bienestar de la población, al igual que para conducir
el sistema de salud en su totalidad. Asimismo, identifica tres grandes ámbitos dentro
del concepto:
1. proveer visión y dirección al sistema de salud,
2. recolectar “inteligencia”, y
3. ejercer influencia mediante la regulación y otros mecanismos. La capacidad
del gobierno para ejercer un pobre o buen desempeño de la gobernancia del
sector salud puede afectar todos los resultados del sistema de salud.29
Por otro lado, la Organización Panamericana de la Salud utiliza el término
“rectoría del sector salud” para referirse al concepto de gobernancia/stewardship
del sector salud, utilizado por la OMS. Como parte de este proceso de desarrollo
conceptual, la OPS define la rectoría en salud como el ejercicio de las responsa-
bilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto
del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad, en el Estado moderno.
Es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la
Autoridad Sanitaria Nacional. Su propósito es implementar decisiones y acciones
públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional
[31]
adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los

actores sociales.
En los fundamentos para el Plan de Salud para Argentina (2016-2019)30
se establece específicamente que esto último debe lograrse fortaleciendo la rectoría
del Ministerio de Salud de la Nación, que ha estado crónica y críticamente ausente.
Si bien este papel rector correspondería en cada país, naturalmente, al Ministerio
de Salud o a un organismo equivalente, no podemos dejar de lado las características
propias del sistema de salud argentino que hemos enunciado hasta aquí. En este
punto, debemos preguntarnos qué significa la rectoría, o cómo podría aplicarse,
en un sistema segmentado, fragmentado y federal, que se ha descentralizado
progresivamente desde la década de 1960. La segmentación y la fragmentación
del sistema no constituyen un obstáculo para proponer una rectoría única, pero,
en cambio, el federalismo nos señala la necesidad de establecer una rectoría
colegiada e intersectorial. En el año 1981, se sancionó el decreto-ley que creó el
Consejo Federal de Salud (COFESA), dentro del cual el Ministerio de Salud de la
Nación (MSAL) ejerce esta función a través de acuerdos consensuados con las
jurisdicciones provinciales y la CABA. Para esto es menester implementar ins-
trumentos de rectoría efectiva de la autoridad sanitaria local (nacional, provincial
y municipal), que asegure:
1. un funcionamiento eficiente y regular, mediante el desarrollo de un sistema
mixto con regulación similar para todos los subsectores,
2. la descentralización de las prestaciones,
3. la generación de mecanismos de retribución por resultados en salud y no por
actividad,
4. fomentar la competencia regulada entre proveedores sanitarios, la integra-
ción de los niveles de atención y la concentración de pacientes complejos
como, por ejemplo, con la regionalización de prestadores ultraespecializados,
5. dotar a la red sanitaria de fuertes incentivos e instrumentos de gestión de
RRHH para responder a las necesidades de salud de la población y
6. consolidar acciones de inteligencia epidemiológica para la atención de emer-
gencias en forma sectorial con cooperación horizontal entre jurisdicciones.
[32]
Capítulo 2
4. La ligazón del fortalecimiento de la rectoría, de la renovación

de las funciones de Salud Pública y el futuro del sistema de salud
argentino en la óptica de las actuales políticas gubernamentales
del sector
La existencia de una dosis de tensión es una característica propia de los siste-

mas de salud, lo importante no está en erradicarla, sino en integrarla al nivel óptimo
que el sistema necesita. El problema radica en que los sistemas de salud y los pro-
gramas de desarrollo del sector se han convertido en un mosaico de componentes
dispares. Esto se evidencia en la excesiva especialización de los países ricos y en
los programas verticales centrados en una sola enfermedad propios de la medicina
colonial, de los países pobres. Una gran proporción de los recursos se destina a los
servicios curativos, pasando por alto las actividades de prevención y promoción de
la salud, que podrían reducir enormemente la carga de morbilidad a nivel mundial.
Se ha privilegiado, y de alguna manera aún se privilegia, la primacía del hospital
sobre el centro de salud, de lo curativo sobre lo preventivo y del tratamiento sobre la
promoción, de las construcciones sobre las actividades y del médico sobre el resto
de los profesionales.31 En resumen, los sistemas de salud son injustos, inconexos,
ineficientes y menos eficaces de lo que podrían ser. Además, sin una reorientación
sustancial es probable que los actuales sistemas de salud se vean desbordados por
los crecientes desafíos del envejecimiento de la población, las pandemias de en-
fermedades crónicas, las nuevas enfermedades emergentes y las repercusiones del
cambio climático.
Los cambios que se han operado y siguen operándose en la sociedad desde la
promulgación de las FESP hacen cada vez más necesario que un sistema de salud sea
sensible a nuevos problemas vinculados con la accesibilidad, equidad y el reordena-
miento de los recursos.
Los sistemas de servicios de salud se enfrentan hoy a grandes retos comunes
debido a que la población envejece y la atención de la salud obtiene mejores resul-
tados, lo que paradójicamente no redunda en menores costos, sino al revés, y los
pacientes, verdaderos beneficiarios de la asistencia sanitaria, se tornan cada vez más
exigentes. Los sistemas de salud en la actualidad no están, técnicamente, en proceso
de reformas, sino en una instancia de transición, dado que tienen dificultades serias
para las transformaciones internas adaptativas a las amenazas del entorno y las opor-
tunidades que ofrece la introducción de tecnologías. Las reformas se han dirigido a
modelos que incluyen la “gestión clínica”, la “gestión por procesos”, la “alta resolu-
ción” y las “redes integradas de servicios de salud”.
[33]
En la formulación del Plan de Salud para Argentina (2016-2019)30 se plan-

tea que sus fundamentos deben pasar por el establecimiento de nuevos roles para
la acción gubernamental sobre el sector público, descentralización (ya que el
hecho de que se haya descentralizado mal o poco no significa que no haya que des-
centralizar)17 y nueva división de competencias entre los niveles central y local de
gobierno; fortalecimiento del rol regulador y conductor (rectoría o stewardship)
que establezca un verdadero liderazgo basado en capacidades meritocráticas;
utilización de los fondos públicos para promover equidad y garantizar los servicios a
los grupos sin capacidad de pago; consolidación de los programas de Salud Pública,
promoción, comunicación social y prevención del riesgo colectivo (vacunación, vi-
gilancia epidemiológica y sanitaria, educación para la salud). Debe aceptarse que son
procesos de largo plazo (sin que esto implique descuidar el corto plazo); sus objeti-
vos tienen que traducirse tanto en incentivos adecuados para construir compromisos
perdurables como en transmitir confianza, voluntad política, transparencia y sentido
de realidad, con miras a evitar crisis de expectativas.
La confianza y el compromiso de los actores son factores clave para el éxito de
las reformas. Los planes a emprender en salud deben dar cuenta de los desafíos eco-
nómicos (sostenibilidad), sociales (cobertura, acceso, equidad, calidad, contención),
institucionales (eficiencia, ética y transparencia), políticos (armonía y equilibrio de
fuerzas e intereses, interacción virtuosa entre los distintos poderes de la República),
sintonía con los procesos económicos, viabilidad política y gobernabilidad.
En la propuesta de reforma y adecuación del sector salud del mencionado
Plan de Salud, está prevista “una propuesta de cambio estructural en el largo pla-
zo”, con la implementación de las once Funciones Esenciales de la Salud Pública
revisitadas como se ha comentado. En el corto plazo se plantean como sucesivas
adecuaciones, aproximaciones sucesivas o “incrementalismo”, y mejoras a los sis-
temas existentes. Sus once principios o núcleos son:
• Universalidad de la cobertura.
• Solidaridad.
• Calidad.
• Accesibilidad.
• Equidad.
• Efectividad.
• Integración de los subsistemas.
• Implementación progresiva.
[34]
Capítulo 2
Además, deben contar con las siguientes condiciones:

• de alcance federal, que acepten y se adapten a las realidades de cada región,
• financiamiento, preferentemente y salvo situaciones excepcionales, desde la
demanda,
• sustentable, política y económicamente en el tiempo.
Es imprescindible incluir en el Plan Nacional de Salud un conjunto de com-
ponentes, que se organizan en el marco de una acción integradora, participativa y
cooperativa, basada fundamentalmente en la administración estratégica, y estos de-
ben ser “garantizados” y “regulados” por el Estado.
Primer componente: habilitación y categorización de los establecimientos
asistenciales (FESP 6).
Segundo componente: ejercicio profesional de todos los integrantes del equi-
po de salud; matriculación, certificación y recertificación (FESP 6 y 8).
Tercer componente: normalización, estandarización y parametrización de
la atención médica, en cuanto a su organización, funcionamiento, procedimientos,
diagnóstico y tratamiento (FESP 6 y 9).
Cuarto componente: función de fiscalización y control sanitario indelegable
del Estado, que asegure el cumplimiento de las normas vigentes (FESP 6).
Quinto componente: evaluación de la calidad de la atención médica y de los
servicios de salud, sustentada en una normativa clara y definida de los cuatro compo-
nentes anteriores (FESP 9).
Sexto componente: brindar asesoramiento y cooperación técnica, con la in-
corporación de los avances conceptuales y normativos en el tema (FESP 5).
Por otra parte, los fundamentos instrumentales del Plan Nacional serían di-
versos pactos entre Nación y provincias operacionalizados en un conjunto de leyes y
decretos aceptados por las jurisdicciones, el reforzamiento del rol de la Administra-
ción Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologías Sanitarias – ANMAT– y la
creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
La iniciativa de OMS del 2001, Salud Pública en las Américas,21 busca me-
jorar la práctica de la Salud Pública a nivel nacional y regional, para fortalecer el
liderazgo de las autoridades nacionales en el sector. Para este fin resulta necesaria
una evaluación del ejercicio de las funciones esenciales de la Salud Pública en los
países del hemisferio.
[35]
En el documento de marras se proponen instrumentos de medición del des-

empeño, que necesariamente han de adaptarse a las realidades locales aceptando la
iniciativa de OMS “Salud en todas las políticas”,32 que promueve la acción intersec-
torial y transversal sobre los determinantes de la salud en los diversos ámbitos. Según
establece el plan estratégico de la OPS,33, 34 en la región de las Américas hay millones
de personas que no pueden acceder a servicios de salud integrales para lograr una vida
saludable. Esta región continúa siendo una de las más inequitativas del mundo. Lo-
grar que todas las personas y las comunidades tengan acceso a los servicios de salud
integrales que necesitan es un reto fundamental y la razón de ser de la estrategia de
la cobertura universal (FESP 7). Se ha instruido a todos los programas nacionales
dependientes del Ministerio de Salud de la Argentina para que colaboren y coordinen
su accionar con la implementación y el desarrollo de la estrategia de la CUS.35, 36
El desafío actual es –mediante consensos interprovinciales– extender la co-
bertura al ciento por ciento de la población, a través de la programación de acciones
que aseguren a todos los habitantes del país una asistencia básica, es decir, un piso
mínimo de calidad y cantidad de prestaciones.37
El objetivo de la cobertura sanitaria universal es garantizar que todas las per-
sonas puedan utilizar los servicios de salud que necesiten sin correr el riesgo de ruina
económica o empobrecimiento. Apoyar el objetivo de la cobertura sanitaria universal
significa también preocuparse por la equidad y por la realización efectiva del derecho
a la salud de cada individuo.
La cobertura universal de salud es más un proceso que una meta, que intenta
identificar caminos para mejorar la vida de las personas, y no es un concepto mesiá-
nico que sirva para todo, ni la cobertura para todo el mundo significa necesariamente
cobertura para todo. Avanzar hacia la cobertura universal implica encontrar la mejor
manera de ampliar o mantener el servicio en tres dimensiones fundamentales: quié-
nes reciben cobertura con los fondos mancomunados, qué servicios se cubren y qué
parte del costo se cubre. Dentro de ese amplio marco, los responsables políticos de-
ben decidir cómo se recaudarán y se administrarán los fondos. En ese sentido, se con-
sidera que la CUS “asegura la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos
a los servicios de salud necesarios y avanza contra la segmentación y fragmentación
del sistema”. Además, “se asegura la accesibilidad mediante un sistema de vasos
comunicantes entre los subsectores público, obras sociales, PAMI y privados que
evitará desigualdades en la utilización de los servicios sanitarios”.35
La atención prioritaria para el Plan Nacional de Salud es la consideración de
la calidad y la evaluación de tecnologías en salud (FESP 9 y 10). El Estado tiene la
obligación de intervenir en salud para evaluar el uso de la tecnología apropiada y de
[36]
Capítulo 2
una eficaz política de medicamentos, en particular los esenciales, tanto en lo referente

a su uso racional como a su accesibilidad. La canasta de servicios explicita las presta-
ciones que deben cubrirse, pero es deseable que se avance sobre “cómo” y “en qué”
condiciones el beneficiario podrá acceder a esas prestaciones. En tal sentido, la Agen-
cia Nacional de Evaluación de Calidad jugará un rol importante como complemento
normativo, de fiscalización y en la realización de tareas tales como categorización y
acreditación de instituciones, supervisión de certificación y evaluación profesional, de-
sarrollo y difusión de guías de práctica clínica etc., desarrolladas por sociedades cien-
tíficas y organismos gubernamentales y no gubernamentales, incluyendo procesos ex
post, como la medición de la satisfacción de la atención de los pacientes, con injerencia
sobre la evaluación e incorporación de las innovaciones, tanto diagnósticas como tera-
péuticas en la canasta prestacional, se trate de medicamentos o procedimientos.
La calidad de la asistencia se convierte en un tema institucional fundamen-
talmente ético, pidiendo garantía para ellos del Estado como último responsable.
Todos los programas de control de calidad, según la OMS, deben garantizar que
cada paciente reciba la cantidad de servicios de diagnóstico y terapéuticos con más
probabilidades de producir el resultado óptimo sobre el usuario, y que sea coherente
con los últimos avances de la ciencia médica y con factores biológicos (tales como
la edad del paciente).
La evaluación de las tecnologías en salud, por su parte y en íntima conexión
con lo anterior, debería considerar las consecuencias técnicas, económicas y sociales
del empleo de la tecnología en salud, así como sus efectos directos e indirectos. En
este marco la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (ANE-
TES) asumió estado parlamentario, como organismo descentralizado autárquico en
el ámbito del Ministerio de Salud, que realizará estudios y evaluaciones de los me-
dicamentos, productos médicos, instrumentos, técnicas, procedimientos y sistemas
organizativos de acuerdo con criterios de seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia.
Las decisiones de la Agencia deberían ser vinculantes y se aspira a que acoten el
grado extremo de litigiosidad del sistema de salud argentino que tiende a para-
lizarlo, ya que ha llegado a ser “amparocéntrico”. En este sentido el Ministerio de
Salud cree necesario favorecer el desarrollo de un Programa de elaboración de guías
de práctica clínica basadas en la mejor evidencia científica disponible, dentro de los
programas mencionados y que les sirva de insumo, y articule con otros núcleos sus-
tantivos del Programa Nacional de Salud.
Asimismo, resulta y se evidencia como prioritario reorientar las políticas de
recursos humanos en salud (FESP 8), y la formación de especialistas en particular,
para ampliar las fronteras de las especialidades básicas y especialmente de la medici-
[37]
na familiar y la Salud pública. Un importante desafío es consolidar sistemas de plani-

ficación y gestión (FESP 5) que garanticen la formación y el empleo de especialistas
en las provincias y municipios de cada región del país, por lo que se deberán crear
sistemas de incentivos que aseguren su retención en dichos lugares.vi
Es posible y deben erradicarse los aspectos que condicionan a las instituciones
a aferrarse al statu quo e impiden su avance hacia nuevos espacios potenciales más
plenos. Entre los que caracterizan las posiciones más radicalizadas destacan el recha-
zo de ciertas élites administrativas, políticas, gremiales y sanitarias al cambio para
perpetuar sus propias posiciones de privilegio. Si bien la cuestión es amplia, las ne-
cesidades a solucionar son mucho mayores y los medios limitados, debe combatirse
especialmente la baja visibilidad de la Salud Pública frente a la atención médica, so-
bre todo la tecnologizada, y consecuentemente la poca valoración de la formación en
Salud Pública o sus disciplinas conexas, que casi siempre se mantienen subordinadas
a la carrera médica. Como resultado de esto, con frecuencia el cambio no correspon-
de a un plan u objetivo que responda pura y únicamente –ni siquiera principalmente–
al Ministerio de Salud, y su éxito depende en gran medida de otros actores políticos
clave, como otros ministerios, los gremios de la salud y otros grupos de poder.
vi - OPS N. º 5 SERIE La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. Proyecto de recur-
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[38]
Capítulo 2
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[42]
Capítulo 3
Capítulo 3
Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP):
vigencia o caducidad
José Antonio Pagés i
Introducción
No se recuerda un momento histórico durante los últimos sesenta años, donde

no se haya alertado, en mayor o menor medida, sobre el deterioro o descuido de la Sa-
lud Pública, entendida “como una responsabilidad social e institucional”.1
Esta situación se agudiza en la actualidad, debido a las desigualdades y las
inequidades sociosanitarias que se presentan entre países y entre grupos sociales al
interior de los países. No obstante, deben reconocerse logros que se han obtenido y
acumulado desde mediados del siglo pasado, principalmente desde la perspectiva
de los promedios, en la situación de salud a nivel mundial, como el aumento de la
expectativa de vida, la disminución de la mortalidad infantil y la erradicación o el
control de algunas enfermedades infecciosas, que durante muchos años fueron un
azote importante a la humanidad.
A principios de la década de los años 90, la OPS/OMS llamó poderosamente
la atención sobre lo que denominó “la crisis de la Salud Pública”,2 y auspició un
amplio debate en los países de la región de las Américas sobre la teoría y la práctica
de este tema.
Luego, en el año 2000, la propia OPS/OMS intentó la “recuperación de la
Salud Pública y de su posición en el centro de los procesos dirigidos a transformar
los sistemas de salud”.3 Fue en torno a ese momento que las funciones esenciales de
Salud Pública (FESP) alcanzaron su máximo punto de reflexión, apropiación e im-
plementación por parte los países latinoamericanos y caribeños. Desde entonces han
i - Médico-sanitarista. Docente. Ex funcionario de OPS/OMS (1984-2013). Fue representante de OPS/

OMS en Argentina (2004-2010). Actual Director del Centro de Estudios sobre diplomacia en la Salud
Global - CEDISAG, de la Universidad ISALUD. Integrante del grupo gestor de la Asociación Argentina
de Salud Pública (AASAP).
[43]
pasado casi veinte años, y la Salud Pública está hoy más presente que antes en las
agendas de desarrollo global. Así lo confirma, entre otros aspectos, la experiencia de
los Objetivos de Desarrollo del Milenio (2000-2015), y los contenidos de los nuevos
Objetivos de Desarrollo Sostenible - 2030.
Sin embargo, la complejidad creciente de la vida en sociedad, la inadecuada
distribución del poder político global, el desarrollo de las tecnologías, la urbaniza-
ción acelerada en países de economía media-baja, los cambios demográficos y los
flujos migratorios, son algunos de los componentes del desarrollo global que nos ha-
cen pensar que, a futuro, al corto y mediano plazo, la Salud Pública continuará siendo
motivo de un fuerte reclamo social, en especial si se mantienen o amplían las actuales
brechas de equidad, justicia, y derechos sanitarios universales. Por todo esto la Salud
Pública debe constituirse en un campo de pensamiento y de acción permanente por
parte de todos los que, de una u otra forma, tienen responsabilidades compartidas con
el bienestar de las personas y el mejoramiento de la vida en sociedad.
Hoy, así como sucedió años atrás, se hace un fuerte llamado, por parte de mu-
chos actores del desarrollo económico y social, para el fortalecimiento de las accio-
nes de rectoría de la autoridad sanitaria y se insiste, con amplio consenso valorativo,
en la responsabilidad que tiene el Estado y la sociedad civil para que la Salud Pública,
como práctica social de naturaleza interdisciplinaria, se desarrolle y se fortalezca.
En este contexto se registran importantes y renovados esfuerzos por parte de
algunos gobiernos, organizaciones internacionales y otras entidades políticas y socia-
les, para apoyar la más clara definición e implementación de funciones esenciales de
Salud Pública (FESP), como parte de una falencia explicativa e interpretativa sobre
la Salud Pública en general, su rol en el desempeño de los sistemas nacionales, tanto
en países unitarios como federales, y su impacto en los resultados de la salud en la
población en general.
Estos procesos de reflexión y debate forman parte de otro conjunto situacio-
nal, en especial en la región de las Américas, donde las fronteras ideológicas se hacen
cada vez más difusas, la sociedad en general presenta síntomas de desilusión y es
ostensible el deterioro del estado de bienestar.
América Latina por más de una década (2000-2016) transitó un incremento de
gobiernos de corte progresista, antiliberales y estatistas, algunos de los cuales, por diver-
sos motivos, produjeron cierto grado de desencanto conducente a lo que algunos hacen
llamar “populismo antisistema”. No se puede repensar la Salud Pública de los tiempos
actuales en los países de nuestra región, sin tener en cuenta esta plataforma política, que
se presenta en arenas movedizas y que pendularmente se mueve entre ciertos agrava-
[44]
Capítulo 3
mientos que se desarrollaron desde la llamada “izquierda política” hasta otros, muchas
veces mayores, que se presentan actualmente con “la derecha sustitutiva” y neoliberal.
Antecedentes de interés referencial
El gobierno de Estados Unidos, a través de sus Institutos Nacionales de Salud

(National Institutes of Health –NIH) desarrolló en los últimos setenta años varios
intentos por definir y medir las FESP. Fue un proceso de abordaje continuo, con
ajustes y actualizaciones que no terminan de arrojar suficiente luz al tema. En 1994,
constituyó un grupo de trabajo con la intención de esclarecer la confusión que existía
en el país, y en el plano internacional, debido a las múltiples versiones que estaban
circulando sobre el alcance de la Salud Pública y sus principales funciones. Este gru-
po produjo una declaración de consenso 4 que situó el énfasis principal en “servicios
esenciales de Salud Pública”.
Ese mismo año 1994 el Comité Directivo de Funciones Esenciales de la Salud
Pública (Public Health Functions Steering Committe) de Estados Unidos adoptó el
documento “Salud Pública en los Estados Unidos de América” 5 en el que, sobre la
base del reporte de consenso del grupo de trabajo antes mencionado, se identificaron
los siguientes objetivos principales de la Salud Pública:
• Prevención de epidemias y de la propagación de enfermedades.
• Protección contra los daños ambientales.
• Prevención de daños a la salud.
• Promoción y fomento de conductas saludables.
• Respuesta a los desastres y asistencia a comunidades damnificadas.
• Garantía de calidad y accesibilidad a los servicios de salud.
En el mismo documento se definieron diez servicios esenciales de Salud Pública:
1. Monitoreo del estado de salud para identificar los problemas de la comunidad.
2. Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y de los riesgos de la
comunidad.
3. Información, educación y empoderamiento de las personas en temas de salud.
4. Movilización de asociaciones comunitarias para identificar y resolver proble-
mas de salud.
5. Desarrollo de políticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva.
6. Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y den seguridad.
[45]
7. Vinculación de las personas con servicios de atención de salud y garantía de

provisión de servicios en donde no estén disponibles.
8. Garantía de recursos humanos competentes para la Salud Pública y la atención
de salud.
9. Evaluación de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios de salud
individual y colectiva.
10. Investigación sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los pro-
blemas de salud.
En 1997, el Consejo Ejecutivo de la OMS recomendó impulsar el desarrollo
conceptual de las FESP. Esto estuvo fuertemente ligado a un esfuerzo colectivo inter-
nacional, para la renovación de los objetivos de “Salud para todos en el año 2000”.
Faltaban tres años para el cumplimiento de esta meta y todo parecía convertirse en un
simple reclamo piadoso. Para responder a dicha recomendación se decidió realizar un
estudio de alcance mundial con la técnica Delphi, dirigido a redefinir el concepto de
FESP y establecer sus características fundamentales. Como resultado se propusieron
nueve FESP, y se dejó abierta la posibilidad de continuar profundizando en estos
aspectos por medio de otros estudios nacionales e internacionales. Las FESP que en
ese momento sugirió la OMS fueron las siguientes:
1. Prevención, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles.
2. Monitoreo de la situación de salud.
3. Promoción de la salud.
4. Salud ocupacional.
5. Protección del ambiente.
6. Legislación y regulación de la Salud Pública.
7. Gestión en Salud Pública.
8. Servicios específicos de Salud Pública.
9. Atención de salud para grupos vulnerables y poblaciones de alto riesgo.
Al año siguiente de los trabajos de la OMS, el Programa Nacional de Desem-
peño y Estándares de la Salud Pública (NPHPSP) de los Estados Unidos publicó otro
informe donde se definieron tres grupos de funciones:
a. evaluación;
b. desarrollo de políticas y
c. aseguramiento.
[46]
Capítulo 3
Desde ese entonces hasta ahora, el gobierno de Estados Unidos continua de-
sarrollando indicadores, estándares y otros instrumentos de medición, submedición y
evaluación de la práctica de Salud Pública en ese país, tanto a nivel federal como local.
La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
(OPS/OMS) tampoco se quiso quedar atrás en estos esfuerzos. Se recuerda la inicia-
tiva regional que lanzó la OPS/OMS con motivo del centenario de esta institución,
denominada “La Salud Pública en las Américas”, y que tuvo como finalidad la defini-
ción y medición de las FESP, para tratar de encontrar coincidencias entre los diversos
enfoques prevalecientes en esos tiempos.6
El alcance de esta iniciativa se podría resumir en los siguientes objetivos:
• Promover un concepto común de la Salud Pública y de sus funciones esencia-
les en las Américas.
• Crear un marco para la medición del desempeño de las FESP aplicable a todos
los países latinoamericanos.
• Apoyar la evaluación de la práctica de la Salud Pública en cada país, basándo-
se en la medición del desempeño de las FESP.
• Proponer un plan continental de acción para fortalecer la infraestructura y
mejorar la práctica de la Salud Pública basado en los hallazgos de la medición
del desempeño de las FESP.
Las FESP dadas a conocer por la OPS/OMS en el 2002 7 fueron once (11) y
son las siguientes:
No. FESP Síntesis descriptiva

1 Monitoreo y análisis de la Evaluación de la situación y tendencias de salud y
situación de salud de la sus determinantes e identificación de desigualda-
población. des en los riesgos, daños y acceso a los servicios
(geográfico, económico, cultural, calidad, calidez,
entre otros).
2 Vigilancia de la Salud Públi- Capacidades institucionales para la investigación,
ca, investigación y control de vigilancia y control de brotes epidémicos y patro-
riesgos y daños en el sector. nes de presentación de enfermedades transmisi-
bles y no transmisibles, traumas y exposiciones a
sustancias tóxicas o agentes ambientales dañinos
para la salud.
[47]
3 Promoción de la salud. Desarrollo de acciones de promoción de la salud en

la comunidad y la implementación de programas
para reducir riesgos y daños a la salud individual y
colectiva, a través de una activa participación ciu-
dadana.
4 Participación social y empo- Facilitación de la participación de la comunidad

deramiento de los ciudada- organizada, en programas de prevención, promo-
nos en salud. ción, atención y rehabilitación de la salud.
5 Desarrollo de políticas, Conducción y gestión de políticas en Salud Públi-

planes y capacidades de ca, a través de un proceso participativo en todos
gestión que apoyen los los niveles nacionales, coherente con el contexto
esfuerzos en Salud Pública político y económico en que estas se desarrollan.
y contribuyan a la rectoría
sanitaria nacional.
6 Regulación y fiscalización Desarrollo y fiscalización del cumplimiento de los

de la Salud Pública. códigos sanitarios y las normas dirigidas al control
de los riesgos de salud derivados de la calidad del
ambiente; la acreditación y control de la calidad
de los servicios médicos; la certificación de calidad
de nuevas drogas y sustancias biológicas para uso
médico, equipos, otras tecnologías y cualquier otra
actividad que implique el cumplimiento de leyes y
reglamentos dirigidos a proteger la Salud Pública.
7 Evaluación y promoción Promoción de la equidad en el acceso a la atención

del acceso equitativo de de salud e incluye la evaluación y la promoción del
la población a los servicios acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servi-
de salud. cios de salud necesarios.
8 Desarrollo de recursos Formación y capacitación del personal profesional

humanos y capacitación y técnicos de Salud Pública, en pre y postgrado,
en Salud Pública. acorde con las necesidades de salud de cada país,
a nivel nacional o subnacional.
9 Garantía de calidad de los Promoción de sistemas permanentes de garantía

servicios de salud individuales de calidad, acreditación de servicios, y la implemen-
y colectivos. tación de programas de desarrollo y monitoreo
continuo de los resultados de las evaluaciones he-
chas mediante esos sistemas.
[48]
Capítulo 3
10 Investigación, desarrollo e im- Apoyo al desarrollo de la investigación en salud,

plementación de soluciones que incluye los procesos de innovación y los esfuer-
innovadoras en Salud Pública zos de investigación básica y aplicada, para impul-
sar cambios en las prácticas de Salud Pública.
11 Reducción del impacto de Planificación y ejecución de acciones de preven-

emergencias y desastres en ción, mitigación, preparación, respuesta y rehabili-
salud. tación temprana relacionadas con las emergencias
y desastres que impacten la Salud Pública.
Asimismo, la OPS/OMS acompañó esta propuesta con una definición de es-

tándares “óptimos razonables”, en lugar de “mínimos aceptables”, de funcionamien-
to. Desde el inicio se consideró como un tema de marcada relatividad, de acuerdo con
las realidades cambiantes de la región y las de los distintos países.
Es conveniente destacar, con la finalidad de una mejor utilización de las FESP,
que la mayor riqueza identificada en ellas es su contenido teórico y de operativi-
zación. El instrumento de evaluación o medición que se sugiere agrega valor a la
propuesta, pero podría ser modificado o sustituido en su totalidad de acuerdo con las
variadas opciones instrumentales que se disponen en el ámbito académico, para la
evaluación de la práctica de la Salud Pública en cada país, ya sea a nivel nacional o
subnacional.
En determinadas situaciones de coyuntura en el quehacer internacional, se
ha intentado vincular las FESP con estrategias o programas específicos que se están
impulsando en el campo del desarrollo sanitario. Algunas de las ideas que han sur-
gido al respecto sugieren, por ejemplo, modificar las FESP para que respondan a los
“Objetivos de desarrollo sostenible 2015-2030” y a la llamada “salud universal” o
“cobertura y acceso universal en salud”.
Debe aclararse, que a mi juicio, las FESP tienen un valor intrínseco propio y
no deberían ser consideradas funcionales a determinados momentos coyunturales de
política sanitaria. Los objetivos de “salud para todos”, de la estrategia de “atención
primaria de salud renovada”, de la salud como “derecho humano fundamental” y la
“participación comunitaria y ciudadana” como objeto y sujeto de su salud deben ir
a enriquecer y a formar parte de forma permanente e indisoluble de las FESP. Cual-
quier revisión, modificación o adecuación que pueda hacerse a futuro respecto de
las FESP, debería tener puesta la mira en el mejoramiento de la práctica de la Salud
Pública en nuestros países y el logro de un mayor bienestar y mejor situación de
salud de las poblaciones.
[49]
Experiencias latinoamericanas
Varios países de América Latina hicieron suyas la FESP sugeridas por la OPS/
OMS. En algunos casos introdujeron modificaciones para ser aplicadas en sus respec-
tivos ámbitos nacionales y subnacionales.
Hasta ahora el proceso de utilización de las FESP, con sus altas y bajas, permi-
tió una contribución positiva en el desempeño de la gestión en Salud Pública, añadió
contenido educativo a los programas de formación y capacitación en el sector y po-
sibilitó el aporte de información importante para la elaboración e implementación de
planes de desarrollo en salud.
Los ejercicios de evaluación de las FESP han tenido mayor éxito cuanto ma-
yor ha resultado el sinceramiento de las personas convocadas para este efecto. Y este
sinceramiento, la mayoría de las veces, no ha podido desprenderse de la identifica-
ción política partidaria de turno.
Es llamativo el hecho de que, lejos de lo que se sugiere en sus versiones ori-
ginales, las FESP quedaron restringidas, en lo referencial y adaptativo, al ámbito de
los sectores de salud, con una débil participación interdisciplinaria e intersectorial,
incluyendo las organizaciones de la sociedad civil y los servicios privados de salud.
Esto ha afectado, hasta ahora, el mejor aprovechamiento de las FESP desde el punto
de vista de su alcance.
El caso de la Argentina
Sabemos que en la Argentina, como país federal, se tienen marcos regulato-

rios en ámbitos nacionales, provinciales y municipales, con una manifiesta debilidad
desde el punto de vista de su coordinación y articulación. La utilización de las FESP
en nuestro país está demandando una mirada más profunda.
Fuentes oficiales ii destacan que en la Argentina las FESP posibilitaron líneas
de trabajo inéditas, sobre la base de dos ejes centrales. Un eje fue el desarrollo del
Marco regulatorio de la oferta de servicios, y el otro, la sistematización de la legisla-
ción nacional en salud, con algunos aportes de otros países. Algunas modificaciones
fueron incorporadas a las FESP sugeridas por OPS, por ejemplo, se puso mayor én-
fasis en las enfermedades no transmisibles en la función de promoción de la salud, se
ii - Entrevista al Dr. Guillermo Williams, director nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicios
de Salud, www.msal.gob.ar.
[50]
Capítulo 3
destacó el rol de los municipios saludables como parte de la función de participación

comunitaria, y se valorizó el desarrollo de las capacidades institucionales en todos
los ámbitos de la planificación y gestión en salud. La aplicación de las FESP y su
instrumento de evaluación, tal como fue sugerido por la OPS/OMS fueron aplicados
en algún momento a nivel nacional, en varias provincias y en un conjunto de munici-
pios. Se tienen los registros de ámbitos donde los ejercicios de evaluación se repitie-
ron al término de 3-4 años para comparar los avances alcanzados o la persistencia de
problemas. Varias provincias y municipios elaboraron planes de desarrollo a partir de
los resultados obtenidos en las evaluaciones.
Las FESP fueron motivo de negociación con el Banco Mundial, para un proyecto
de préstamo que se mantiene hasta la actualidad. Respecto de esto y de las modificacio-
nes que fueron incorporadas en el instrumento de medición y evaluación, existen crite-
rios diversos, algunos de los cuales ponen en duda la mayor efectividad de la propuesta.
No obstante lo mencionado anteriormente, las mismas fuentes oficiales,iii en
lo que consideramos un desborde de bondad valorativa, destacan: “El desarrollo que
hoy tienen todos los registros de profesionales, establecimientos, farmacias, la legis-
lación en salud, el avance de la tecnología sanitaria, la calidad de la atención y el sos-
tenimiento de una estructura que avance en el diseño técnico hubiese sido imposible
sin el apoyo de las FESP”.
La Salud Pública y el alcance significativo

de sus funciones esenciales
Algunos autores mencionan que el concepto de la Salud Pública ha cambiado

a lo largo de la historia. Esta aseveración podría ponerse en dudas.
Los enfoques de abordaje de la Salud Pública han sufrido modificaciones a lo
largo del tiempo (higiene y medicina tropical, salud colectiva, medicina social, salud
global, salud planetaria, entre otros), pero en su esencia prevalece la idea fundamen-
tal de que la Salud Pública es una acción colectiva, de responsabilidad compartida
entre Estado y sociedad civil, con la finalidad de proteger y mejorar la salud de las
personas, a través de intervenciones poblacionales y comunitarias, pero también para
asegurar el acceso a la atención de la salud y la calidad y calidez de la misma.
Según Wilson (1920): 8 “La Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir
las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental,
mediante el esfuerzo organizado de la comunidad”.
iii - Ídem.
[51]
J. H. Hanlon considera: “La Salud Pública se dedica al logro común del más
alto nivel físico, mental y social de bienestar y longevidad, compatible con los cono-
cimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados”.9
La OPS/OMS ha definido las FESP como: “Las condiciones que permiten
un mejor desempeño de la práctica de la Salud Pública”.10 Estas condiciones fueron
sugeridas incorporando como referencia un conjunto de indicadores y estándares.
El mayor o menor logro de tales indicadores y estándares podría arrojar, como re-
sultado, el nivel de capacidades institucionales, nacionales y locales para una buena
práctica de la Salud Pública.
Cuando hablamos del Estado como garante de la Salud Pública es necesario
aclarar que no nos estamos refiriendo exclusivamente a los Ministerios de Salud o
cualquier otro equivalente como autoridad sanitaria. Las responsabilidades estatales
en el ámbito de la Salud Pública y la salud en general se extienden a otros sectores y
ámbitos de actuación y aplicación de las FESP.
Un tema muy controvertido desde el siglo pasado, en el campo académico y
político estuvo relacionado con que “el grado en que la atención de salud individual de
pacientes puede ser considerado una función básica y esencial de la Salud Pública”.1
Por lo general, según Montoya-Aguilar (2006), “cuando se revisan las múl-
tiples definiciones y conceptos sobre Salud Pública nos percatamos de que no son
alternativas excluyentes, sino que son expresiones que acentúan de manera diversa
ciertos aspectos de un concepto de gran amplitud”.
Hoy en día ninguna persona vinculada al mundo de la salud pondría en duda
que la Salud Pública comprende la prevención de enfermedades, incluidos los trau-
mas; así como la promoción, el fomento y protección de la salud de las personas, las
familias, y las comunidades.
El debate histórico por lo general se sigue dando, y en este marco algunos
profesionales del sector hacen una diferenciación entre las funciones de promoción y
prevención de la salud por un lado, y la atención médica reparadora por otro.
Uno de los retos más importantes de la Salud Pública de los tiempos modernos
es tratar de que los profesionales, los técnicos de la salud y sus instituciones apro-
vechen todas las oportunidades que se les presentan desde la atención médica, para
ejercitar la práctica de la Salud Pública.
Lamentablemente esto no se logra totalmente, y es debido, entre otras causas,
a la deficiente formación de los recursos humanos en Salud Pública, en especial de los
profesionales médicos. Se agregan otras condicionantes negativas, tales como, la esca-
[52]
Capítulo 3
sez de recursos humanos para atender todas las necesidades de los sistemas nacionales
de salud, los pobres incentivos para los profesionales, la desvalorización en la diná-
mica de relaciones médico-paciente y la competencia de la práctica privada lucrativa.
En estos primeros años del siglo xxi, de cara a los problemas antes mencio-
nados, no dejan de aparecer posicionamientos que promueven el alejamiento en el
campo de la formulación de políticas en salud y su gestión, entre la práctica repara-
dora de la salud (atención médica curativa) y la de prevención-promoción. Los que
defienden esta idea lo justifican bajo el razonamiento de que debido a la escasez de
recursos financieros para el sector salud, la prevención y promoción quedan ahoga-
dos bajo la presión de los servicios asistenciales y son precisamente estos los que,
en última instancia, hacen que la población se acerque a la red de servicios para
resolver lo que se aprecia como necesidades más sentidas en el llamado proceso
salud-enfermedad.
Algunas preguntas para el debate
Como parte de un proceso de amplia reflexión en la sociedad argentina sobre

la Salud Pública y las FESP, con una mirada interpretativa de esto y de su relación
con las características federales del país, nos podríamos cuestionar y dejar paso a la
reflexión y debate que pudiera producirse en un proceso de foro nacional sobre estos
temas:
• ¿La Salud Pública argentina está abarcando todo lo que le correspondería
desde las responsabilidades del Estado, de la sociedad civil y otros actores
relevantes?
• ¿Qué podría excluirse o agregarse desde la gestión del Estado en el campo de
la Salud Pública?
• Las FESP, tal como han sido elaboradas y promovidas por la OPS/OMS, y
adoptadas por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina, ¿son un instru-
mento de orientación y apoyo para la gestión de la salud en todas las políticas
públicas, para la formación de recursos humanos y para la investigación en
Salud Pública?
• Las FESP, tal como las promovió la OPS/OMS a principios de este siglo,
¿deberían ser, una vez más, revisadas y adaptadas a la nueva coyuntura que
nos marca la realidad nacional y la nueva Agenda de Desarrollo Sostenible
2015-2030? ¿Qué sugerencias se podrían hacer al respecto?
[53]
• ¿Qué valoración surge de las FESP y su aplicación en la Argentina como país

federal?
Cualquiera que sea la situación, cabe pensar que una vez más pasamos por
un momento histórico de deterioro de la Salud Pública, que podría agravarse a corto
plazo, a no ser que aunemos esfuerzos académicos y políticos para intentar ubicar,
nuevamente, este tema como un asunto de alta responsabilidad social e institucional.
[54]
Capítulo 3
1. Muñoz F, López-Acuña D, Halverson P, Macedo C Guerra de, Hanna W, Larrieu M, et al.

Las funciones esenciales de la Salud pública: un tema emergente en las reformas del sec-
tor de la salud. Rev Panam Salud Publica 2000 Agosto [citado 3 enero 2017];8(1-2):126-
134. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-
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3. Montoya-Aguilar C. Qué se entiende hoy por Salud pública. Cuad Méd Soc. 2006;46(3):
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6. Organización Panamericana de la Salud. Funciones esenciales de Salud pública. Wash-
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10. Organización Panamericana de la Salud. Funciones Esenciales de Salud Pública. Washington,
DC: OPS; 27 abril 2000. (Documento CE 126/17) [citado 2 enero 2017]. Disponible en: http://
iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/21132/ce126_17.pdf
[55]
CapÌtulo 4
Capítulo 4
Federalismo y Salud en la Argentina
(El derecho a la salud en el ordenamiento
jurídico argentino)
Oscar Ernesto Garay i
1. Introducción
En la República Argentina, la forma de gobierno adoptado constitucional-

mente es la de una democracia representativa, republicana y federal (Art. 1º C.N.). La
nación argentina está integrada por veinticinco (25) jurisdicciones: Nación, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires (CABA) y veintitrés (23) provincias.
El derecho a la salud tiene como fuentes constitucionales a los artículos 33
y 75 Inc. 22 de la Constitución Nacional. Las provincias argentinas lo reconocen
expresamente en sus textos constitucionales. Todas las jurisdicciones del país tienen
competencia para legislar sobre la salud. El Estado nacional debe respetar, proteger y
cumplir las obligaciones sobre el derecho a la salud que surgen de los tratados o pac-
tos internacionales de los que es signatario. Los gobiernos provinciales también son
responsables de adoptar los instrumentos internacionales de DD. HH. (Art. 31 C.N.),
y el Ministerio de Salud de la Nación ejerce la rectoría del sector salud, en consenso
con las jurisdicciones provinciales (Arg. Ley 22.373).
2. El derecho a la salud dentro del derecho constitucional argentino
El derecho a la salud es un derecho humano básico. Lo ubicamos en la cús-

pide de los derechos fundamentales de la persona humana, junto con la dignidad, la
libertad y la igualdad.
Aunque la normativa constitucional, en la primera etapa de recepción de los
derechos humanos, no lo formuló expresamente. La doctrina y el derecho judicial, de
i - Abogado UBA. Magister en Bioética y Derecho por la Universidad de Barcelona.
[57]
manera conteste, hallaron cabida para el derecho a la salud –en el texto de la Consti-
tución Nacional– como un derecho implícito (Aplicación Art. 33).
A partir de la incorporación del Derecho Internacional de los Derechos Hu-
manos, con el estatus de textos normativos con jerarquía constitucional, la fuente del
derecho a la salud pasó a tener doble anclaje en la Constitución Nacional: implícito
(Art. 33) y explícito (Art. 75, inc. 22).
A su tiempo, los textos constitucionales provinciales tuvieron la expresividad
normativa de reconocimiento del derecho a la salud que no supo, o no quiso, darle
el convencional constituyente de 1994. Este derecho se relaciona con los derechos a
la vida, a la integridad física, a la asistencia médica y al acceso a las prestaciones de
salud. Las constituciones provinciales tienen normas sobre algunos de esos derechos.
a) El derecho a la salud en el Art. 33 C.N. En la constitución histórica (1853-
1860) la doctrina y la jurisprudencia hallaron fundamentación interpretativa de los
derechos a la vida y a la salud en el Art. 33 C.N.ii El primero es, necesariamente un
derecho implícito (Se los denomina implícitos porque tienen su fuente en el espíritu
de la Constitución, en su filosofía política, en su techo ideológico), ya que el ejercicio
de los derechos humanos reconocidos expresamente requiere imprescindiblemente
de él. A su vez, el derecho a la salud está íntimamente relacionado con el primero
y con el principio de la autonomía personal, toda vez que un individuo gravemente
enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida (prin-
cipio de autonomía).iii
b) El derecho a la salud a partir de la reforma de 1994. En la reforma
constitucional de 1994 encontramos una doble protección de los derechos relacio-
nados con la salud. Si bien el constituyente reformador desperdició una formidable
oportunidad para incluir en forma expresa los derechos a la salud y a la vida en el
texto constitucional, incorporó, por un lado, ciertos preceptos que atienden al derecho
a la salud y a la protección de los usuarios de sus servicios, y por otra parte, otorgó
jerarquía constitucional a diversos tratados que reconocen en forma expresa a los
derechos a la vida y a la salud.
1) El “nuevo” Art. 41 CN. Establece el derecho a la “preservación del medio
ambiente”. En él se incluye el derecho a una mejor calidad de vida (denominado
ii - La norma constitucional estatuye que “Las declaraciones, derechos y garantías que enumera la Cons-
titución no serán entendidos como negación de otros derechos y garantías no enumerados; pero que nacen
del principio de la soberanía del pueblo y de la forma republicana de gobierno” (Art. 33).
iii - Asociación Benghalensis y otros c/ Ministerio de Salud y Acción Social – Estado Nacional s/ amparo
ley 16.986, CS, 01/06/2000, T. 323, p. 1339.
[58]
CapÌtulo 4
derecho constitucional de tercera generación); el cual comprende el derecho al medio

ambiente (nuevo Art. 41 CN).iv
2) El “nuevo” Art. 42 CN. Atiende a la protección de la salud de los usuarios
de bienes y servicios. Comprende los servicios de salud y considera a los pacientes
como sus consumidores. La cláusula constitucional establece que “Los consumidores
y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la pro-
tección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada
y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno” (Art.
42, Primer párrafo). Los ciudadanos tienen el derecho al control de calidad de los
alimentos, medicamentos, servicios y bienes en general que consumen, con el fin
de que no sean perjudiciales para su integridad psicofísica. Esto es congruente con
la protección de las personas, pues el cuidado de la salud es un corolario del propio
derecho a la vida (y a la integridad física) de las personas, reconocido en los textos
internacionales y constitucionales.
c) El Derecho Internacional de los Derechos Humanos. El Art. 75, Inc.
22 de la Constitución Nacional –reformada en 1994–, incorporó y dotó de jerarquía
constitucional a los documentos normativos que integran el bloque internacional de
los derechos humanos; los cuales reconocen de manera explícita los derechos huma-
nos a la vida y a la salud.v
d) El Derecho a la Vida está regulado en: i) la Declaración Americana de
los Derechos y Deberes del Hombre (Art. 1º), ii) en la Convención Americana sobre
Derechos Humanos (El Pacto de San José de Costa Rica) (Art. 4º, Inc. 1), iii) en la
Declaración Universal de Derechos Humanos (Art. 3º, IV) en la Convención sobre
los Derechos del Niño (Art. 6.1).
e) El Derecho a la preservación de la Salud está reglamentado en: i) la
Declaración Universal de Derechos Humanos (Art. 25) y, ii) en el Pacto Internacional
iv - Nos interesa destacar la primera parte de párrafo primero del Art. 41 que dice: “Todos los habitantes
gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado, apto para el desarrollo humano y para que las activi-
dades productivas satisfagan las necesidades presentes sin comprometer las de las generaciones futuras;
y tienen el deber de preservarlo”.
v - A partir de la reforma constitucional de 1994, el derecho a la vida se encuentra explícitamente garan-
tizado en la Constitución Nacional, a través de su reconocimiento y protección en tratados de derechos
humanos que gozan de jerarquía constitucional. (Del voto de los doctores Highton de Nolasco, Maqueda y
Zaffaroni). CSJN, Fecha: 07/11/2006, Mosqueda, Sergio C. Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados, Fallos Corte: 329:4918, LA LEY, 18/12/2006, 18/12/2006, 7 - LA LEY, 2007-A,
62 - DJ, 2006-3, 1239 - IMP, 2007-A, 87 - LA LEY, 05/03/2007, 5, con nota de Néstor P. Sagüés; LA LEY,
2007-B, 128, con nota de Néstor P. Sagüés.
[59]
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12). vi- vii

f) El derecho a la salud en el derecho constitucional provincial. Los textos
constitucionales del país reconocieron expresamente los derechos de las personas a
la salud y a la vida –especialmente en aquellas constituciones reformadas post recu-
peración de la democracia en 1983–. Así: Ciudad Autónoma de Buenos Aires (1996),
Art. 20; Buenos Aires (1994), Art. 12; Catamarca (1988), Art. 64; Chaco (1994), Art.
15; Chubut (1994), Art. 18; Córdoba (1987), Art. 19; Formosa (2003), Art. 80; Jujuy
(1986), Art. 19; Art. 21; La Rioja (1998), Art. 57; Neuquén (1988), Art. 3º; Río Negro
(1988), Art. 16; Salta (1998), Art. 10; San Juan (1986), Art. 15; San Luis (1987), Art.
13; Santa Fe (1962), Art. 19; Santiago del Estero (2005), Art. 21; Tierra del Fuego
(1991), Art. 14; Tucumán (2006), Art. 146.
g) El derecho internacional de los DD. HH., el derecho a la salud y las
obligaciones de los estados. Los tratados internacionales sobre derechos humanos
están destinados a obligar a los Estados parte a cumplirlos dentro de sus respectivas
jurisdicciones internas, es decir que deben respetarlos en todo su territorio y para to-
dos sus pobladores. Los tratados forman parte del derecho interno cuando el Estado
los ratifica internacionalmente o cuando adhiere a ellos. Surge del artículo 31 de la
Constitución Nacional que los tratados sobre derechos humanos que forman parte
del Derecho Argentino obligan a las provincias cualquiera sea su rango jerárquico
(Ferreyra RF, 2006).
De lo normado en la Observación General N. º 14 (2000) sobre el derecho a la
salud (Aclaratorio del Art. 12 del Pacto Internacional de Derechos económicos, so-
ciales y culturales) emana que el derecho de marras –al igual que todos los derechos
humanos– impone a los Estados parte tres tipos de obligaciones, a saber:
• Respetar. Exige abstenerse de injerirse en el disfrute del derecho a la salud.
• Proteger. Requiere adoptar medidas para impedir que terceros (actores que no
pertenezcan al Estado) interfieran en el disfrute del derecho a la salud.
• Cumplir. Requiere adoptar medidas positivas para dar plena efectividad al
derecho a la salud.
vi - Como “reglamentario” del Art. 12 del Pacto Internacional de Derechos económicos, sociales y cultu-
rales, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, encargado de supervisar la aplicación del
PIDESC adoptó la Observación General Nº 14 (2000) sobre el derecho a la salud.
vii - También: Convención Internacional sobre la eliminación de todas las formas de Discriminación Ra-
cial, 1965: Art. 5 e) iv); Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la
Mujer, 1979: Arts. 11. 1) f), 12 y 14. 2) b); Convención sobre los derechos del Niño, 1989: Art. 24; Con-
vención sobre los derechos de las personas con Discapacidad, 2006: Art. 25.
[60]
CapÌtulo 4
Según la Observación General mencionada, el derecho a la salud también

comprende “obligaciones básicas” referentes al nivel mínimo esencial del derecho.
Aunque ese nivel no se puede determinar en abstracto, porque es una tarea nacional
para guiar el proceso de establecimiento de prioridades, se enumeran los siguientes
elementos fundamentales: atención primaria de salud esencial; alimentación esen-
cial mínima nutritiva; saneamiento; agua limpia potable y medicamentos esenciales.
Otra obligación básica es la de adoptar y aplicar una estrategia y un plan de acción
nacionales de Salud pública para hacer frente a las preocupaciones sanitarias de toda
la población. Esa estrategia y ese plan deberán ser elaborados, y periódicamente re-
visados, sobre la base de un proceso participativo y transparente; prever indicadores
y bases de referencia que permitan vigilar estrechamente los progresos realizados; y
prestar especial atención a todos los grupos vulnerables o marginados (Oficina del
Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos en Ginebra,
Organización Mundial de la Salud, 2008)
El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros
derechos humanos y depende de ellos, en particular de los derechos: a la alimenta-
ción, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no
discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso
a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación. Esos y otros de-
rechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud.
En tal sentido, puede decirse que el derecho a la salud presenta dos perfiles de-
limitables. El primero se encuentra integrado por obligaciones tendientes a evitar que
la salud sea dañada, ya sea por la conducta de terceros (el Estado u otros particulares)
o por otros factores controlables (epidemias, prevención de enfermedades evitables
a través de campañas de vacunación, etc.). Las primeras son típicas obligaciones
negativas o de abstención, mientras que las segundas son verdaderas obligaciones
positivas o de hacer que se encuentran a cargo del Estado. El segundo perfil está
integrado por otras obligaciones, tendientes a asegurar la asistencia médica, una vez
producida la afectación a la salud. En general, está obligación es identificada como
“derecho a la salud” o “derecho a la atención sanitaria” (Arias Amicone MP, 2008).
El derecho a la salud, en consecuencia, sería aquel que detenta todo individuo
de un Estado para requerir una respuesta sanitaria tanto en el aspecto de la prevención
como en el asistencial, cuando se halle en peligro o se encuentre afectada la salud de
las personas (Ferreyra RB, 2006, p. 906).
[61]
3. La legislación sanitaria
La legislación sanitaria es una parte de la legislación general del Estado, que

tiene como fuentes primarias a la Constitución Nacional y al Bloque de Normas del
Derecho Internacional de DD. HH. (Art. 75, Inc. 22 C. N.), y busca “promover el bien-
estar general” y “afianzar la justicia”, en relación con la prevención, protección, recu-
peración y bienestar de la salud de los habitantes de la Nación. Dispone para esos fines,
medidas, procedimientos, programas, derechos, cargas, obligaciones, prohibiciones,
etcétera; y regula las relaciones jurídicas en que participan los actores del sector salud.
La anterior es una definición de manual, pero, la realidad y el derecho nos
señalan las siguientes notas al respecto.
La legislación sanitaria es hija de su época (del tiempo histórico en que fue
sancionada). Se originó y comenzó su construcción (período 1946-1955), sobre la
base de determinadas condiciones institucionales, culturales, sociales, etc., y en cada
fase histórica, conforme con el dinamismo propio de las mutaciones socioculturales,
fue formulada acorde a esas condiciones (que se fueron renovando; y que hacen que
la sociedad evolucione y también retroceda). La legislación en salud que abrevó, en
su tiempo, en los valores de una sociedad paternalista, autoritaria y conservadora (en
gran parte del siglo xx), y luego, en estos, nuestros momentos temporales, se nutre de
la ideología y valores de la democracia y de los derechos humanos.
Por otra parte, las competencias legislativas de la Nación, de la CABA y de las
provincias en materia sanitaria se originan en el articulado de la Constitución Nacional.
El Art. 75 de la Constitución Nacional establece a través de sus incisos las
atribuciones del Congreso Nacional. A su vez, el Art. 121 (poder no delegado por las
provincias a la Nación) está redactado en términos muy generales; de donde, de la
concordancia de distintas normas de la Carta Magna surge que:
a. Que tanto a las provincias como a la CABA les compete el poder de policía
sanitario en sentido estricto: salubridad, moralidad y seguridad pública;
b. Que los incisos 18 y 19 expresan la competencia legislativa federal del “po-
der de policía de bienestar” o “bien común” (aplicación del Preámbulo de la
Constitución Nacional: “promover el bienestar general”);
c. Que el Inc. 19 prescribe que corresponde al Poder Legislativo Federal “pro-
veer lo conducente (...) a la formación profesional de los trabajadores”;
e. Que el Art. 125 C.N., al establecer los “poderes concurrentes”, también esta-
blece la competencia legislativa en materia del “poder de policía de bienestar”;
[62]
CapÌtulo 4
f. Que el Estado federal, con el objeto de armonizar la “legislación sanitaria”

de la República Argentina está habilitado para dictar leyes sobre Poder de
Policía Sanitario; que establecerán un piso normativo mínimo, a partir del
cual, las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires pueden sancionar
leyes con contenidos tuitivos más amplios (Arts. 75, Incs. 18 y 19; Art. 125
y Preámbulo de la C.N.); y, que en caso de conflictos entre normas sanitarias
(una federal y la otra local) que regulan determinado tema o instituto de la
salud, sobre la base del principio de raigambre constitucional pro homine,
deberá regir aquella que provea la solución más favorable a las personas, a sus
derechos, y al sistema de derechos en sentido institucional (Art. 75, Inc. 22
C.N.) (Garay O.E, 2008, p. 941).
De lo expresado previamente, surge: i) que gran parte de la legislación en
salud vigente se halla descontextualizada en relación a la filosofía (y el derecho)
imperante en la sociedad de esta segunda década del siglo xxi; ii) La característica de
“fragmentación” o desarmonía existente en el acumulado de la “Legislación Sanita-
ria”, sancionada por las legislaturas del país (el Congreso Nacional, las 23 legislatu-
ras provinciales y la legislatura de la CABA).
4. El sistema de salud en la Argentina
La Organización Mundial de la Salud (OMS) nos dice: “Un sistema de salud

engloba todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es
llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud.” Y agrega: “La mayoría de
los sistemas de salud nacionales comprenden el sector público, privado, tradicional
e informal. Las cuatro funciones principales de un sistema de salud se han defini-
do como: la provisión de servicios, la generación de recursos, la financiación y la
gestión”.viii (Tobar F., 2014, pp. 535-552).
En la Argentina, el sistema de salud (que abarca el conjunto de las acciones
que la sociedad y el Estado desarrollan en salud) se organiza de manera tripartita. Los
tres subsectores son: público, seguridad social (obras sociales) y privado (medicina
prepaga). Estructura del sistema de salud que se repite a lo largo y a lo ancho del país.
Adelantamos que la desarticulación y la fragmentación son los rasgos más marcados
del sistema de salud argentino.
Veamos, sucintamente, cuales son las características que distinguen a los men-
cionados subsectores en orden al cumplimiento de las citadas funciones en salud.
viii - http://www.who.int/topics/health_systems/es/ (Acceso: 13/11/2016).
[63]
a) Subsector público: está compuesto por los hospitales públicos nacionales,

provinciales y municipales; el principio que los gobierna es el de gratuidad, son fi-
nanciados por rentas generales y ofrecen una canasta básica de servicios de salud a
la que tienen derecho todos los habitantes del país (incluso a los afiliados a las obras
sociales y a los asociados a la medicina prepaga), pero, especialmente a los sectores
indigentes o de más bajos recursos;
b) Obras sociales: son organizaciones de la seguridad social, financiadas me-
diante el aporte y contribuciones obligatorios de trabajadores y empleadores (sujetas
a contralor estatal e integradas al Sistema Nacional del Seguro de Salud,ix cuyos fines
son la prestación de servicios de salud y sociales a los beneficiarios, quienes tienen la
opción de elegir afiliarse la entidad que les prestará esos servicios. Se fundamentan
en los principios de solidaridad, equidad, integridad y universalidad. Estas obras so-
ciales (llamadas “nacionales”) están reguladas por las leyes 23.660 de obras sociales
y 23.661 del seguro de salud. El piso de prestaciones médicas que deben brindar está
contenido en el Programa Médico Obligatorio (PMO).x
c) Medicina Prepaga: son las entidades o empresas que actúan en el ámbito
privado y están sujetas al contralor estatal, asumen el riesgo económico y la obliga-
ción asistencial de prestar los servicios de cobertura médico asistencial, conforme
a un plan de salud, para la protección, recuperación y rehabilitación de la salud de
los individuos que las contratan voluntariamente y que, como contraprestación, se
obligan al pago de un cuota periódica. Los principios que las sustentan son el fin de
lucro, la libertad de elección y la libertad de competencia. Están reguladas por la ley
26.682 y deben brindar a sus asociados, también, las prestaciones médicas del PMO.
Una de las críticas que se hacen al modelo de salud argentino es la falta de
articulación histórica entre los tres subsectores, lo que impide la organización de un
ix - Se citan los siguientes artículos de la ley 23.661 del Seguro de Salud por su directa conexión con el
Derecho a la Salud:
ART. 1º. Créase el Sistema Nacional del Seguro de Salud, con los alcances de un seguro social, a efectos
de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social,
económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción integradora
del sector salud, donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del sistema y las socie-
dades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones, en consonancia con los
dictados de una democracia social moderna.
ART. 2º.- El seguro tendrá como objetivo fundamental proveer el otorgamiento de prestaciones de salud
igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilita-
ción de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la
obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un
criterio de justicia distributiva.
x - Dentro del segmento de las obras sociales, por la importancia que tienen, cabe mencionar al Instituto
Nacional de Obras Sociales para Jubilados y Pensionado (Ley 19.032) y a las Obras Sociales Provinciales
(no están obligadas a brindar las prestaciones médicas del PMO).
[64]
CapÌtulo 4
sistema de salud integrado, racional, que satisfaga con servicios de salud de calidad a
las necesidades idénticas de todos los ciudadanos a iguales cuidados de salud (Tobar
F., Olaviaga S., Solano R., 2012, p.1)
5. La obligación del Estado frente al derecho humano a la salud
Si con los derechos humanos de primera generación, la obligación primordial

del Estado era la de abstenerse, de no interferir en el libre ejercicio de los derechos
fundamentales por parte de los ciudadanos, con el advenimiento de los derechos hu-
manos de segunda generación (económicos, sociales y culturales; el derecho a la
protección de la salud incluido), la función del Estado cambió: requiere que este
implemente medidas positivas para dar plena efectividad a los derechos humanos.
El derecho a la salud entra al escenario de los DD. HH., con jerarquía consti-
tucional en la Argentina, de la mano del Derecho Internacional de los Derechos Hu-
manos (Art. 75, Inc. 22 C.N.) y ello conlleva la obligación del Estado nacional –como
parte signataria de los tratados o pactos– de cumplir lo normado en los instrumentos
internacionales que reconocen derechos humanos.
A modo de ejemplo, en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, So-
ciales y Culturales se establece en los artículos 2º a 5º y concordantes, que los Esta-
dos signatarios se comprometen a cumplimentar las acciones necesarias para garanti-
zar los derechos humanos reconocidos en el mismo; y, en la Observación General Nº
14/2000 sobre el derecho a la salud expedida por el Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales se prescriben obligaciones a los Estados, por medio del Capí-
tulo II, Arts. 30 a 45 –de respetar, de proteger, de cumplir– y en el Capítulo III, Arts.
46 a 52, se describen las consideradas violaciones de los Estados a sus obligaciones
de respetar, proteger y cumplir en materia del derecho a la salud de sus habitantes.
La Corte Suprema de Justicia de la Nación (en un caso de enfermedad grave),
estableció que el derecho a la salud se encuentra íntimamente relacionado con el de-
recho a la vida, que está reconocido por la Constitución Nacional y por los tratados
internacionales que tienen jerarquía constitucional (Art. 75, Inc. 22, de la Ley Suprema)
y la autoridad pública tiene la obligación impostergable de garantizar ese derecho con
acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumpli-
miento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada me-
dicina prepaga.xi
xi - CSJN, 24/05/2005 - O., S. B. C. Provincia de Buenos Aires y otros - LA LEY, 07/10/2005,

07/10/2005, 8 - AR/JUR/1822/2005.
[65]
6. La rectoría en salud. Conducción del Ministerio de Salud

de la Nación
El Ministerio de Salud de la Nación (MSAL), desde su rol de conductor po-

lítico en materia de salud ejerce y pone en práctica acciones de Rectoría en Salud.
En relación con las políticas de salud a implementar en el ámbito del país, el MSAL
lleva a cabo esa rectoría a través de acuerdos consensuados con las jurisdicciones
provinciales y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en el seno del Consejo Federal
de Salud de la Ley 22.373.
a) Rectoría en salud. Los expertos en Salud pública de la Organización Pana-

mericana de la Salud nos dicen que la rectoría en salud consiste en la capacidad de los
entes rectores para formular, organizar y dirigir la ejecución de políticas nacionales
de salud, mediante procesos de definición de objetivos viables y metas factibles de
elaboración y puesta en marcha de planes estratégicos que articulen los diversos es-
fuerzos, tanto de las instituciones públicas y privadas del sector como de otros actores
sociales, del establecimiento de mecanismos participativos y construcción de con-
sensos y de la movilización de los recursos necesarios para desarrollar las acciones
planteadas (Organización Panamericana de la Salud, 2002, pp. 7-14).
Para poder cumplir con esos cometidos, los Ministerios de Salud necesitan
desarrollar y fortalecer su capacidad institucional para las siguientes acciones:
1. Análisis de la situación en salud y sus determinantes, con énfasis en la iden-
tificación de las iniquidades en las condiciones del sector y en el acceso a los
servicios, así como en el impacto sobre las demandas y necesidades actuales
y futuras de la población.
2. Evaluación periódica del funcionamiento sectorial, de la operación de sus ins-
tituciones y del desempeño del sistema, muy especialmente en lo concerniente
al seguimiento y evaluación de los efectos y la dinámica de los procesos de
reforma sectorial.
3. Desarrollo de métodos y procedimientos para el establecimiento de prioridades
en materia de problemas de salud, poblaciones vulnerables, programas e inter-
venciones, con base en criterios de efectividad, costo y externalidades positivas.
4. Formulación, análisis, adecuación y evaluación, tanto de las políticas públicas
que influyen sobre la salud como de las políticas sectoriales.
5. Construcción de consensos nacionales sobre el desarrollo estratégico del sec-
tor, tendiente hacia la construcción de políticas de Estado en materia de salud.
[66]
CapÌtulo 4
Establecimiento de objetivos sanitarios nacionales y subnacionales, tanto re-

lacionados con procesos como con resultado en salud, que sirvan de base para
articular la acción de los diferentes actores públicos y privados de este ámbito
y para trazar directrices a los esfuerzos de mejoramiento de la práctica de la
Salud Pública.
6. Dirección, concertación y movilización de recursos, actores sectoriales y de
otros sectores que ejercen influencia en la formulación de políticas nacionales
de salud y en el desarrollo de acciones a favor de ella.
7. Abogacía a favor de la salud.
8. Aliento de la participación social en salud.
9. Coordinación de los aportes técnicos, económicos y de políticas que puedan
brindar los organismos multilaterales y bilaterales dedicados a la cooperación
técnica y financiera, para la formulación e implementación de políticas y es-
trategias nacionales de salud.
10. Participación política y técnica en los organismos e instancias de coordinación
política e integración económica, regional y subregional, que sean de interés
para el sector, con el propósito de promover un mejor tratamiento de los in-
tereses sanitarios de la población y del sector salud en estos foros y ámbitos
políticos.
b) Rectoría y regulación en salud. En lo que respecta a las tareas de regu-

lación sectorial que forman parte del ejercicio de la función rectora se cuentan las
siguientes acciones:
1. Desarrollo y perfeccionamiento de la legislación nacional de salud, así como
su necesaria armonización con la legislación de salud de los países participan-
tes en los procesos de integración regional.
2. Análisis, regulación sanitaria y fiscalización de mercados básicos relaciona-
dos con la salud, tales como seguros públicos y privados, insumos para la
producción de servicios (medicamentos, equipos y dispositivos médicos), tec-
nologías sanitarias, comunicación social relacionada con bienes y servicios
que guardan relación con la salud, bienes de consumo vinculados con la salud,
y las condiciones sanitarias de establecimientos públicos y del ambiente.
3. Análisis, regulación técnica y fiscalización de la prestación de servicios de
salud, de la certificación y del ejercicio de las profesiones de salud, y de los
programas de formación y educación continua en ciencias de la salud.
[67]
4. Establecimientos de normas básicas y formas pautadas de atención a la salud;

desarrollo de programas de garantía de calidad; formulación y aplicación de
marcos de acreditación, certificación y licenciamiento de instituciones pres-
tadoras de servicios; y evaluación de tecnología (Organización Panamericana
de la Salud, 2002, pp. 7-14).
Buena parte de dichas tareas se ejercen en alguna medida, pero requieren ser
perfeccionadas y amplificadas para alcanzar plenamente el objetivo de velar de modo
eficaz por el bien público en salud. Por otra parte, las estructuras institucionales no
cuentan siempre con el completo desarrollo de las capacidades ni con la adecuada
dotación de recursos que permitan una óptima ejecución de las modalidades de regu-
lación y fiscalización antes señaladas.
c) El consenso del MSAL con los Ministerios de Salud provinciales bajo la

órbita del COFESA. Ley Federal de Salud. En el año 1981 se sancionó el decreto-
ley N. º 22.373, que creó el Consejo Federal de Salud (COFESA).
La filosofía de la Ley 22.373 tiene su razón de ser en: i) la autonomía de las
jurisdicciones que integran el país federal (Art. 1º C. N.); ii) que las provincias no
han delegado en la Nación el poder de policía sanitario y la facultad de legislar la
materia sanitaria; y; iii) la fragmentación del sector salud integrado por veinticinco
(25) jurisdicciones y tres (3) subsectores (público, seguridad social y privado).Por
ello, es necesario consensuar políticas de salud para aplicar en todo el territorio del
país. Una política regulatoria deseable, en tal sentido, es alcanzar a articular los linea-
mientos estructurales de una Ley Federal de Salud que con base en la filosofía de los
derechos humanos y en la centralidad en los valores dignidad, libertad e igualdad de
las personas, establezca las reglas de provisión de servicios de salud igualitarias para
todos los habitantes del país.xii
El numeral “56” de la citada Observación General Nº 14/2000 sobre el de-
recho a la salud, afirma: “Los Estados deben considerar la posibilidad de adoptar
una ley-marco para dar efectividad a su derecho a una estrategia nacional de salud.
La ley-marco debe establecer mecanismos nacionales de vigilancia de la aplicación
de las estrategias y planes de acción nacionales de salud. Esa ley tiene qué contener
disposiciones sobre los objetivos que deban alcanzarse y los plazos necesarios para
ello; los medios que permitan establecer las cotas de referencia del derecho a la salud;
xii - Existe la necesidad político-institucional de una Ley Federal de Salud (LFS). El objetivo es acabar con
la fragmentación y la desarticulación del sistema de salud argentino. También, dotarlo de equidad. La meta
debe ser alcanzar un sistema de salud equitativo e igualitario. (Garay, Oscar Ernesto, Tratado practico de
la legislación sanitaria, Tº 1, La Ley, Buenos Aires, p. 91).
[68]
CapÌtulo 4
la proyectada cooperación con la sociedad civil, incluidos los expertos en salud, el

sector privado y las organizaciones internacionales; la responsabilidad institucional
por la ejecución de la estrategia y el plan de acción nacionales del derecho a la sa-
lud; y los posibles procedimientos de apelación. Al vigilar el proceso conducente al
ejercicio del derecho a la salud, los Estados parte deben identificar los factores y las
dificultades que afectan al cumplimiento de sus obligaciones”.
8. Final
El derecho argentino, por vía constitucional, tiene reconocido el derecho hu-

mano a la salud. El Estado nacional y los Estados provinciales son responsables de
cumplimentar las acciones básicas que garanticen el acceso de sus habitantes a los
servicios de salud (Arts. 75, Inc. 22 y 31 C.N.). El sistema de salud argentino presenta
fallas de falta de articulación y de fragmentación entre los tres subsectores (público,
seguridad social y privado). Es necesario trabajar para armonizar la legislación sa-
nitaria de las veinticinco jurisdicciones del país, a la vez que se construye una Ley
Federal de Salud, sustentada en los derechos humanos y que prescriba las reglas de
acceso a servicios de salud igualitarios para todos los habitantes del país.
[69]
1. Arias Amicone, MP. Acceso a los sistemas de atención sanitaria. La Ley Noroeste Argen-
tina 2008 junio:420.
2. Carnota WF. La salud como bien constitucionalmente protegido. En: Garay O, ed. Res-
ponsabilidad profesional de los médicos: ético, bioética y jurídica: civil y penal. Buenos
Aires: La Ley; 2002. p. 136.
3. Ferreyra RF. El derecho a la salud a la luz de nuestro régimen constitucional. La Ley
Noroeste Argentina 2006 septiembre:906.
4. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos en
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blicación Científica y Técnica 589). p. 7-14 [citado 2 enero 2017]. Disponible en: http://
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6. Garay OE. Competencia de la Nación y de las provincias para legislar en materia sanita-
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7. Garay OE. Tratado práctico de la legislación sanitaria. Tomo 1. Buenos Aires: La Ley;
2012.
8. Tobar F. Políticas de salud: conceptos y herramientas”. En: Garay O, ed. Responsabilidad
profesional de los médicos: ética, bioética y jurídica: civil y penal. 2 ed. act. y amp. Bue-
nos Aires: La Ley; 2014. pp. 535-552.
9. Tobar F, Olaviaga S, Solano R. Complejidad y fragmentación: las mayores enferme-
dades del sistema sanitario argentino. Buenos Aires: CIPPEC; 2012: p.1 (Documentos
de políticas públicas 108) [citado 5 enero 2017]. Disponible en: http://www.cippec.org/
documents/10179/51825/Complejidad+y+fragmentacion/31a873bd-dc14-451c-b5db-
7fab2aef149c
[70]
Capítulo 5
Capítulo 5
Rectoría y gobernanza para las Funciones
Esenciales de Salud Pública: Antecedentes
conceptuales
Ernesto Báscolo, Osvaldo Artaza i
Introducción
El presente capítulo, intenta profundizar aspectos ya esbozados en el capí-

tulo introductorio sobre las funciones esenciales de salud pública y su debate en el
contexto del sistema de salud en Argentina, y pretende destacar aspectos centrales de
la literatura existente sobre rectoría y gobernanza, para desde allí plantear algunas
reflexionesii sobre dichos ámbitos que pudieran ser de utilidad para el debate nacio-
nal, reconociendo que la alta segmentación y fragmentación del sistema de salud de
la argentina, se constituye en un obstáculo para el fortalecimiento del papel de la
autoridad sanitaria.
Cuando uno escucha las actuales conversaciones sobre Funciones Esenciales
de Salud Pública (FESP), su pasado y su futuro, siempre constata que surge “recto-
ría” como un aspecto esencial, previo, determinante y permanentemente necesario,
sin el cual parece imposible que dichas funciones puedan desarrollarse debidamente.
La paradoja es que justamente las FESP aparecen como una forma de responder al
debilitamiento del Estado, y lo primero que sucede al replegarse el Estado es que
también se fragilizan las capacidades de hacer a las FESP posibles. Dicho lo anterior,
el volver a conversar en torno a las FESP obliga a retomar el diálogo sobre el papel
del Estado en salud, especialmente en países –como Argentina- donde conviven una
alta segmentación y fragmentación y una fuerte e históricamente enraizada estructura
federal de gobierno.
i - Asesor Sistemas y Servicios OPS/OMS.

ii - Muchas de estas reflexiones surgen de la construcción del apartado sobre rectoría y gobernanza que
se reflejarán en la publicación “Salud de las Américas” del año 2017. Así también recogen juicios y expe-
riencias de los propios autores.
[71]
Antecedentes conceptuales de la rectoría y la gobernanza
Para la OPS/OMS iii la rectoría es “el ejercicio de las responsabilidades y com-

petencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema
de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno […] es una función
de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria
Nacional y que su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para ga-
rantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y
legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales”. Así, se esta-
blece que la rectoría abarca seis dimensiones que son responsabilidad indelegable de
la autoridad Sanitaria: conducción, regulación y fiscalización, modulación del finan-
ciamiento, vigilancia del aseguramiento, armonización de la provisión, y ejecución de
las funciones esenciales de la Salud Pública.iv
Lograr una definición operativa de “rectoría” ha resultado complejo debido a
su relación con conceptos como gobernancia del sector salud o “stewardship”.12 La
Organización Mundial de la Salud (OMS) utiliza el concepto de “stewardship” para
referirse a la rectoría del sector salud y aduce que constituye la capacidad del Estado
para tomar responsabilidad por la salud y el bienestar de la población, al igual que para
conducir el sistema de salud en su totalidad. Asimismo, identifica tres grandes respon-
sabilidades para, efectivamente, ejercer la gobernancia del sector salud o “stewards-
hip”: (i) proveer visión y dirección al sistema de salud; (ii) recolectar/“inteligencia”
y (iii) ejercer influencia mediante la regulación y otros mecanismos. Igualmente, en-
fatiza que la capacidad del gobierno para ejercer un pobre o buen desempeño de la
gobernancia del sector salud puede afectar todos los resultados del sistema de salud
(“health system outcomes”). Por otro lado, la Organización Panamericana de la Salud
utiliza el término “rectoría del sector salud” para referirse al concepto del sector salud
utilizado por la OMS.
iii - “Dimensiones del Rol Rector en Salud”. XL Consejo Directivo de la Organización Panamericana de
la Salud y la Organización Mundial de la Salud. (OPS/OMS, 1997).
iv - Actualmente se debate sobre si utilizar el término rectoría o el concepto de Gobernanza que involucra
a todos los sectores de la sociedad. Gobernanza es un concepto más amplio que el de rectoría, el cual solo
involucra a los organismos del Estado, tales como los ministerios de salud. Gobernanza involucra a todos
los actores que juegan un papel en el tema de salud, incluyendo a aquellos que afectan los determinantes
sociales de la salud. Huffy et. al. 2006, define la gobernanza como “los procesos de acción colectiva que
organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y
formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus decisiones”. Aun así,
en este capítulo nos referiremos tanto al rol de la autoridad sanitaria en la conducción de todo el sector,
como a los procesos colectivos que afectan las políticas públicas.
[72]
Capítulo 5
En español, existe literatura que utiliza de forma intercambiable los conceptos

de gobernancia o gobernabilidad –gobernancia/stewardship– con los de gobernanza
(“governance”). Sin embargo, hay autores que han hecho hincapié en la necesidad
de diferenciar estos conceptos, que aun siendo distintos serían interdependientes. La
gobernabilidad se refiere a la capacidad del Estado para diseñar, conducir e implemen-
tar las políticas, y por otra parte, la gobernanza se refiere a los arreglos institucionales
de interacción entre el Estado y la sociedad, y a las reglas de juego para ordenar los
consensos y garantizar la legitimidad, estabilidad y sostenibilidad de las políticas.3, 4, 5
Rectoría entonces, se refiere a la capacidad de liderazgo de las autoridades de
salud para conformar y apoyar una acción colectiva que permita la creación, el for-
talecimiento o el cambio de las estructuras de gobernanza del sistema de salud. Por
‘gobernanza’ se entienden los arreglos institucionales que regulan a los actores y los
recursos críticos del sistema de salud que tienen influencia sobre las condiciones de
cobertura y acceso a los servicios de salud.7
Para hacer posibles las condiciones de acceso universal a la salud y cobertura
universal de salud es necesario superar las limitaciones institucionales de los sistemas
de salud, generalmente caracterizados en términos de la segmentación de los sistemas
de cobertura y la fragmentación de los servicios de salud. El ejercicio de rectoría de
las autoridades de salud es una condición necesaria para fortalecer los arreglos insti-
tucionales que modelan el sector salud, expresados por la gobernanza del modelo de
financiamiento, los servicios de salud, los recursos humanos, los medicamentos y las
tecnologías.8, 9
Las estrategias de acceso universal a la salud y cobertura universal de salud
en los países de la región de las Américas permiten reconocer diferentes procesos de
cambio para abordar esta problemática, dependiendo tanto de la forma que las autori-
dades de salud ejercen la rectoría, como del tipo de innovaciones de gobernanza que
son asumidas como motores de la transformación de los sistemas de salud.
La función de rectoría es la primordial y es determinante e interdependiente
para que se puedan dar las funciones de Salud Pública y cumplir los objetivos del
sistema de salud en un país. Esta realidad es aún más compleja en países de estructura
federal, lo que obliga a esfuerzos adicionales de gobernanza. Frente a esto, la primera
medida para resolver las necesidades de personas y comunidades, y obtener el mayor
nivel de salud posible, pasa necesariamente por el fortalecimiento de la rectoría como
responsabilidad esencial o primera del Estado.
[73]
La rectoría para la salud universal
El ejercicio de la rectoría otorga a las autoridades de salud,10, 11 la conducción

sectorial para formular, organizar y dirigir la política nacional de salud, con el fin
de mejorar la eficacia, eficiencia y equidad del sistema de salud a través del fortale-
cimiento y o transformación de las estructuras de gobernanza del sector salud. Los
procesos de transformación de los sistemas de salud tienen una naturaleza política
insoslayable, en la medida que los actores que integran la acción colectiva son res-
ponsables tanto de su factibilidad como de su viabilidad.12, 13, 14 Por este motivo, es
necesario destacar la necesidad de una perspectiva de rectoría no asociada a una con-
cepción autosuficiente del poder de influencia de las autoridades de salud, expresadas
exclusivamente por el rol de los Ministerios de Salud. Por el contrario es importante
ponderar su rol de liderazgo de una acción colectiva en la cual se incluyan también
otros actores, integrantes o no de la estructura del Estado.
Dentro de la estructura del Estado se puede mencionar también otras agencias
de otros sectores o jurisdicciones (vivienda, educación, finanzas, comercio, etc.), que
son indispensables para sostener iniciativas intersectoriales que aborden los determi-
nantes sociales de la salud mediante el fortalecimiento de los sistemas de protección
social. También es necesario considerar tanto actores de jurisdicciones subnacionales
-provinciales o municipales- que desempeñan un papel clave para adecuar o imple-
mentar iniciativas en contextos locales, como actores no estatales -sociedad civil
organizada o no, y organizaciones privadas con o sin fines de lucro, con mayor o
menor formalidad y visibilidad- que realizan funciones de control social, abogacía e
influencia en los procesos de cambio y de producción de servicios.15, 16
Es evidente que se observan diferencias estructurales en la composición de
la autoridad sanitaria y de sus capacidades en función del carácter federal o unitario
del país y de si la organización institucional del sector salud es segmentada y frag-
mentada.
La ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), de gran
importancia para asegurar una buena práctica de Salud Pública, y debido a sus altas
externalidades son competencia indelegable de la Autoridad Sanitaria. Durante las
décadas de 1980 y 1990 los procesos de reforma del Estadov que se implantaron en
los países de la región promovieron la reducción sistemática del tamaño del Estado,
y la transferencia de funciones que tradicionalmente ejercía el sector estatal al sector
privado y a la sociedad civil. Simultáneamente, el proceso de globalización ha conti-
nuado erosionado la autonomía de los Estados soberanos contribuyendo a una débil
v - Función rectora de la autoridad sanitaria nacional, Especial n.° 17, OPS WDC., 2007.
[74]
Capítulo 5
capacidad de gobernanza. Esta realidad obliga a un esfuerzo por renovar –desde una
rectoría fortalecida– la capacidad del Estado para ejecutar las FESP, que es la materia
de este libro.
La gobernanza para la salud universal
El concepto de gobernanza ha ido evolucionando desde una perspectiva cen-

trada en atributos institucionales hacia una perspectiva que aborda la transformación
de los mecanismos institucionales de regulación de actores y recursos críticos del
sector de la salud. La arquitectura institucional de los sistemas de salud está definida
por mecanismos de gobernanza que regulan recursos y a actores ubicados en espacios
críticos del campo de la salud. Este abordaje permite interpretar aquellas transforma-
ciones de los sistemas de salud que, con el objetivo de alcanzar mejoras en las condi-
ciones de acceso a la salud y de cobertura de salud, requieren cambios relevantes de
la trama institucional del sector salud.
La gobernanza de los servicios de salud
La gobernanza para alcanzar redes integradas de servicios de salud, con un

modelo de atención centrado en las personas y las comunidades requiere de cambios
en la regulación de diferentes relaciones o procesos:17
a. valores y concepciones de los actores involucrados en la red de servicios de
salud
b. regulaciones sobre las interacciones entre actores involucrados en la organi-
zación, gestión y atención de los servicios de salud
c. regulación de la relación entre los servicios y la población
d. regulaciones intersectoriales, entre los servicios y otros sectores sociales.
Los valores (la salud como derecho, la equidad y la solidaridad) de los acto-
res integrantes de los espacios de producción de servicios de salud son un medio de
regulación social que sirve de fundamento legitimador de la transformación de la
provisión de esos servicios y, por lo tanto, son transversales al conjunto de actores
involucrados o relacionados con la red de servicios de salud.
Las regulaciones en el interior de esa red pueden clasificarse en tres cate-
gorías de normas: las de organización del sistema de salud, las de gestión y las de
atención. Las normas de organización del sistema de salud definen dónde se realizan
[75]
las prácticas de salud (atención ambulatoria en hospitales, en centros de diagnósticos

especializados, en el primer nivel de atención), cómo se coordinan los servicios y
organizaciones entre los niveles de atención (sistemas de referencia y contra referen-
cia), y cómo se asignan y gestionan los recursos (financieros, humanos y materiales)
en la red de servicios de salud. Las normas de gestión comprenden la programación
de los servicios (programación centralizada o descentralizada), las normas de trabajo
(registro de producción, horarios de trabajo, horarios de extensión, horas asistencia-
les y no asistenciales), coordinación de equipos de trabajo en centros de atención (de-
cisiones colegiadas de gestión, decisiones unilaterales), y la relación de los centros
de salud con organizaciones sociales (mecanismos de coordinación o participación
comunitaria). Las normas de atención definen estándares de producción, de calidad
de los servicios, modelos de organización del trabajo entre profesionales (interdis-
ciplinario) en el interior de los servicios de salud, o en diferentes organizaciones o
niveles de atención.
Los mecanismos de regulación que influyen en la relación entre los servicios y
la población abarcan tanto las normas de atención que definen el acceso, la utilización
y la responsabilidad territorial de los equipos de salud sobre la salud de la población
(con atención nominada), como los mecanismos que comprenden las expectativas,
las demandas y los derechos de las personas, comunidades y la sociedad civil (espa-
cios participativos o de consulta) como parte del modelo de gestión.
La regulación intersectorial puede ubicarse en diferentes niveles: espacios
macro- o meso institucionales que contienen mecanismos de coordinación de las po-
líticas de salud con otras políticas sociales para articular su implementación en el
espacio territorial; en un nivel micro institucional, existen iniciativas intersectoriales
que regulan la relación entre la prestación de servicios de salud con otros sectores o
servicios que influyen en los determinantes de la salud de la población.
La gobernanza de los servicios de salud, es aún más relevante y complejo en paí-
ses federales, donde la articulación de los órdenes Nación, Estado y municipio es clave.
Recursos humanos
La gobernanza de los recursos humanos es un componente central de la di-

mensión regulatoria que debería asumir la rectoría de las autoridades de salud.18 El
campo de políticas de recursos humanos abarca la formación de los futuros traba-
jadores de la salud, así como su inserción y desempeño en el mercado de trabajo.
Avanzar en el plano nacional hacia los objetivos de la salud universal implica esta-
[76]
Capítulo 5
blecer un conjunto de políticas, regulaciones e intervenciones para ordenar y alinear

la producción, las competencias, la movilidad interna y externa de los profesionales,
el empleo, las condiciones laborales y la distribución del personal en relación con las
necesidades, por solo nombrar algunos aspectos cruciales.
En estos procesos intervienen múltiples actores -con responsabilidades y ob-
jetivos particulares- pertenecientes a diversos sectores, como la educación y la salud,
que responden a disímiles intereses, ya sean públicos o privados, con o sin fines de
lucro. Desde la perspectiva de las autoridades de salud, una gobernanza y un lideraz-
go eficaces buscan canalizar, ordenar e incentivar estos diversos intereses legítimos
para alcanzar la salud universal. Se reconocen cuatro dimensiones de gobernanza
en relación con los recursos humanos: a) la formación de recursos humanos, b) la
profesionalización, c) la regulación de las prácticas profesionales, y d) la regulación
del mercado de trabajo.
La formación de recursos humanos comprende la educación de pregrado, gra-
do, residencias y el mercado de trabajo, así como la educación continua durante la
práctica profesional. Es necesario garantizar que todo el personal de salud tenga las
competencias actualizadas y apropiadas para el desempeño de sus funciones y res-
ponsabilidades. La garantía de competencia abarca un continuum desde la educación
de pregrado, con la reorientación de la educación hacia la atención primaria de salud
(APS), la adquisición de habilidades para el trabajo colaborativo e interdisciplinario,
la creación de los perfiles de competencia de los futuros profesionales y el estableci-
miento de exámenes nacionales únicos, hasta la formación de posgrado con progra-
mas de residencia médica y la educación continua; también debe tener en cuenta los
requerimientos de recertificación periódica para determinadas profesiones.
La profesionalización se refiere a la regulación profesional de las actividades
de los actores que intervienen en la producción de los servicios de salud. Se requieren
nuevas definiciones de profesiones, con perfiles, incumbencias y especializaciones
alineadas con los desafíos de la construcción de los modelos de atención integrales e
integrados, centrados en las personas y las comunidades.19
La regulación de las prácticas profesionales está asociada a la definición de
estándares de la práctica y a los instrumentos e instancias de evaluación del desem-
peño del profesional de la salud.
Por último, la regulación del mercado de trabajo, se refiere tanto a las con-
diciones de trabajo (carga laboral) como a las características de su contratación (la
estabilidad laboral, mecanismos de negociación colectiva y formas de pago).
[77]
La gobernanza de la tecnología y los medicamentos
La consecución del acceso universal a medicamentos y a tecnologías de salud

con alta calidad, seguridad, eficacia y accesibilidad son posibles mediante la adop-
ción de políticas y marcos jurídicos regulatorios que aseguren el ejercicio de las
funciones de rectoría de las autoridades de salud para fortalecer la gobernanza de
todas las etapas del ciclo de vida de estos productos. La gobernanza de estos procesos
incluye: i) un abordaje sobre la oferta, considerando desde la innovación y el desa-
rrollo de nuevos productos, hasta la regulación de la calidad de su producción y o su
comercialización, ii) aspectos centrados sobre la demanda, incluyendo mecanismos
que definan los criterios de su inclusión en la cobertura de los sistemas de salud,
como así también su prescripción racional, y iii) otros factores que influyen sobre el
acceso efectivo de estos productos, como la determinación de los precios de mercado
y el funcionamiento de los sistemas de dispensación de estos productos.20
En relación a los aspectos centrados en la oferta, las autoridades de salud
deberían cumplir un papel crítico en el direccionamiento de la innovación y del desa-
rrollo del sector productivo industrial relacionados con la salud para que este atienda
las necesidades de salud de la población y no solo persiga intereses comerciales.
La gestión de los derechos de propiedad intelectual desde una perspectiva de salud
pública debería promover patentes de alta calidad y la creación de medicamentos
innovadores, a fin de evitar al mismo tiempo la extensión inapropiada de la exclusi-
vidad del mercado y facilitar la entrada oportuna de productos genéricos de fuentes
diversas. Para lograr este objetivo se pueden usar las posibilidades de flexibilización
que permiten las licencias previstas en el Acuerdo de la Organización Mundial de
Comercio sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados
con el Comercio (ADPIC), incluidas las reconocidas en la Declaración relativa al
Acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública acordada en Doha en 2001.21, 22, 23
Estas políticas deben estar supeditadas a las políticas nacionales de salud y ali-
neadas con las políticas de desarrollo social, de ciencia y tecnología, y de desarrollo in-
dustrial, debido a la importancia de estos productos y sectores en el progreso económico.
Una vez en el mercado, los procesos de producción y comercialización de los
medicamentos y otras tecnologías de salud deben ser estrictamente regulados y fisca-
lizados. El ejercicio de las agencias de regulación con esta función ha sido considera-
do una condición necesaria para facilitar el desarrollo de mercados de medicamentos
y tecnologías con una oferta que garanticen la eficacia y la calidad de sus productos.
La gobernanza de las condiciones de la demanda incluye desde políticas aso-
ciadas a la regulación de los criterios para incluir estos productos en la cobertura
[78]
Capítulo 5
de salud sistemas de salud, como la regulación e incentivos para una prescripción y

consumo racional.vi La prescripción, la dispensación y el uso inadecuados de medi-
camentos y otras tecnologías de salud son causa de resultados de salud deficientes.24,
25, vii
En 2015, solo el 42,9 % de los países había adoptado normas y procedimientos
para la elaboración de directrices de la práctica clínica.viii
Por último, la gobernanza de estos productos incluye estrategias disímiles que
abordan aspectos económicos asociados con la definición del nivel y la estructura de
los precios relativos. Mientras algunos países sostienen mecanismos de regulación
de precios, otros han promovido estrategias de negociación del poder de compra del
sector público, como compras conjuntas, nacionales o regionales. En forma comple-
mentaria, un proceso de planificación integral y transparente de la cadena de sumi-
nistro de estos productos representa un aspecto crucial para asegurar el acceso a la
salud. Este proceso de planificación debería partir de la definición de las necesidades
de estos productos y su financiamiento, la adecuación de los sistemas de cobertura,
reembolso, compra (y o producción pública), y la distribución y suministro corres-
pondiente.
El intercambio de información, la cooperación y el trabajo en red que nuclean
diferentes sectores y países han resultado en aportes significativos para el fortaleci-
miento de los sistemas regulatorios y la rectoría y la gobernanza en el sector de la sa-
lud. La Red Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica
(Red Parf), creada en 1999, agrupa a 29 de los 35 países de las Américas y apoya la
armonización de la reglamentación farmacéutica en la Región.ix
vi - En 2016, un grupo de 13 países de la Región contaba con estructuras encargadas de la evaluación de

tecnologías de salud y 7 han adoptado la legislación que exige la evaluación de las tecnologías de salud
para la toma de decisiones. Asimismo, el 92,9 % de los países ya tienen comisiones nacionales de selección
y comités de medicamentos y tratamientos, y han elaborado listas de medicamentos esenciales a nivel
nacional. La creación del Sistema Regulador del Caribe (CRS, por sus siglas en inglés) es un modelo de
integración subregional innovador de estados y territorios pequeños, basado en políticas comunes que
permiten preservar la soberanía en las decisiones de salud de los estados y maximizar la cooperación mul-
tinacional para el fortalecimiento de la rectoría y la gobernanza en la salud (24, 25, 26).
vii - Los atlas de variaciones elaborados en diversos países ponen de manifiesto la necesidad de tener
presente al mismo tiempo, el elevado grado de incumplimiento de las directrices de posicionamiento te-
rapéutico y de las guías de práctica clínica, así como las elevadas variaciones injustificadas de la práctica
médica. como ponen de manifiesto los atlas de variaciones elaborados en diversos países.
viii - Los atlas de variaciones elaborados en diversos países ponen de manifiesto, al mismo tiempo, el ele-
vado grado de incumplimiento de las directrices de posicionamiento terapéutico y de las guías de práctica
clínica, así como las elevadas variaciones injustificadas de la práctica médica.
ix - De manera sistemática, los países del Mercosur (Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay y Venezuela)
han empleado este mecanismo con los informes de inspección y reportes de eventos adversos (27, 28, 29).
Las Autoridades Nacionales de Referencia Regional y la iniciativa de los cinco países (Brasil, Canadá,
Estados Unidos, Australia y Japón) que intervinieron en la conformación del Programa de Auditorías
[79]
La gobernanza del financiamiento
La gobernanza del financiamiento de los sistemas de salud implica la regula-

ción de sus tres dimensiones centrales: la generación de recursos financieros para el
sector de la salud, definido por los mecanismos obligatorios o voluntarios de recauda-
ción; el aseguramiento, definido por los mecanismos de integración de tales recursos,
que influyen en la solidaridad o la segmentación del sistema de salud; y la transferen-
cia de los recursos financieros a los servicios de salud, que definen la estructura de los
incentivos en la provisión de los servicios de salud.26, x
La gobernanza mediante la regulación de los mecanismos de recaudación,
aseguramiento y transferencia de recursos tienen influencia en el resto de los recursos
críticos (recursos humanos, medicamentos y otras tecnologías, la producción de los
servicios de salud) que integran el sistema de salud, así como sobre los avances sobre
las condiciones de acceso a los servicios de salud y cobertura de la población.
El acceso oportuno a servicios de salud de calidad no es posible sin un sistema
de financiamiento que proporcione los recursos públicos suficientes para sostener
su producción. Para ello se requiere observar criterios de responsabilidad fiscal y
desarrollar mecanismos de ejecución transparentes, que garantizarán su legitimidad
y consecuente sustentabilidad a través del tiempo.
Es imposible materializar el derecho a la salud si las personas no pueden uti-
lizar los servicios porque no tienen la capacidad de pago necesaria o enfrentan difi-
cultades financieras significativas. La medida más efectiva para alcanzar esta meta
es eliminar el pago directo en el punto de atención, que constituye una barrera eco-
nómica para el acceso. Este hecho primordial requiere de provisiones presupuesta-
rias responsables que permitan cubrir el financiamiento de los prestadores mediante
copagos.
Cuando se habla de “suficiencia” de los recursos, no solo es relevante la pro-
porción del gasto en salud sobre el producto bruto interno (PBI), sino que dicho gasto
sea público y no de bolsillo. La resolución de OPS sobre acceso y cobertura universal
Únicas en Dispositivos Médicos (MDSAP, por sus siglas en inglés) (http://www.fda.gov/MedicalDevices/

InternationalPrograms/MDSAPPilot/default.htm) también consideran el intercambio de información como
instrumento fundamental de su trabajo. Para apoyar el intercambio seguro de datos no públicos, se presentó
la Plataforma de Intercambio de Informaciones Regulatorias no Públicas (REP), que en su fase inicial con-
templará los países participantes de la iniciativa MDSAP y permitirá, en un ambiente seguro y dinámico,
el intercambio de documentos regulatorios para la autorización y fiscalización de tecnologías sanitarias.
x - Tradicionalmente, estas funciones se recogían en diferentes dimensiones de la rectoría, tales como
la regulación de los planes de aseguramiento (como una dimensión comprendida en la regulación de las
autoridades de salud), la vigilancia del aseguramiento y la modulación del financiamiento.
[80]
Capítulo 5
en salud xi –salud universal– habla de –al menos– alcanzar un 6% del gasto sobre el
PBI, señalando expresamente que dicho gasto debe ser público. He allí el desafío
ético y político fundamental en la mayoría de los países las Américas: lograr más
recursos públicos para salud.
Una de las formas más recomendables para garantizar la protección financiera
es a través de la mancomunación solidaria de fondos. La mancomunación busca reu-
nir, en arreglos comunes para compartir el riesgo, la cantidad más elevada de recursos
financieros posible, para una sociedad determinada. Esto debe llevarse a cabo siguien-
do una lógica de equidad y solidaridad; es decir, de manera que las personas aporten
según su capacidad pero reciban los servicios según sus necesidades, permitiendo la
transferencia de recursos de los individuos sanos a los enfermos y redistribuyendo los
de quienes poseen más hacia quienes tienen menos.xii Asimismo, la mancomunación
tiene una lógica de eficiencia: busca disminuir los costos de administración y diluir los
riesgos de los individuos de padecer problemas de salud entre el mayor número posi-
ble de personas, de tal forma que la contribución que debe de aportar cada individuo
sea lo más pequeña posible.
Otra importante función del sistema de financiamiento que debe discutirse al
hablar de salud universal es la de asignación de recursos y la arquitectura de incenti-
vos a nivel de los mecanismos de pago a los prestadores, los que deben apuntar hacia
la consecución de resultados e impacto sanitario, transitando del pago histórico, o por
acto, al pago por desempeño en salud, y deben estar alineados con una lógica de redes
integradas de servicios de salud (RISS) basados en la atención primaria de la salud
(APS). A su vez, deben considerar incentivos en la remuneración de los recursos hu-
manos en salud (RHS) y su influencia en el mayor o menor grado de alineamiento de
estos con los objetivos del sistema. En este caso existe un potencial para incidir en el
nivel de compromiso que los RHS adquieran (y demuestren en su práctica cotidiana)
respecto del esfuerzo de garantizar un acceso a servicios de calidad dispensados con
preocupación por el individuo y su dignidad.
En el financiamiento, la búsqueda de cómo aumentarlo y mejorarlo obliga a
realizar un enorme esfuerzo en cuanto a la eficiencia en el uso de los recursos.27 Por
un lado, no es posible técnica, política, ni éticamente generar mayores espacios fisca-
les ni disposición de las personas a contribuir con los sistemas de salud si no está a la
vista un uso que se perciba como correcto de los recursos disponibles. Por otro lado,
xi - Resolución CD53.R14. Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.
xii - Esto sucederá, en la medida de que el fondo mancomunado se financie principalmente a través del
tesoro nacional por el Estado y que esté presente una fiscalidad progresiva, y con base en primas que re-
presenten un porcentaje determinado de los ingresos de los miembros del fondo.
[81]
para aumentar la eficiencia, a menudo se necesitan nuevas inversiones y recursos.

Este es el caso, entre muchos otros, de una intervención con alto potencial de eficien-
cia, como el aumento de la capacidad resolutiva y articuladora del primer nivel de
atención, para tener sistemas de salud más centrados en las personas y las comunida-
des organizados en redes integradas basadas en la atención primaria de salud (APS).
En cualquier sociedad, con independencia del nivel de desarrollo que posea,
los recursos van a ser siempre limitados o insuficientes en relación con las demandas
potenciales de las personas y las comunidades. Los recursos económicos escasos
siempre están rivalizando entre sí por su mejor utilización para maximizar el bienes-
tar general de la sociedad, lo que la ciencia económica llama costo de oportunidad.
Además, estimar cuánto invertir en salud obliga a la autoridad sanitaria a tomar
decisiones permanentemente con respecto a: dónde o en qué invertir los recursos y
cómo utilizarlos mejor. En cada una de estas dimensiones, los países se enfrentan al
dilema de cómo tomar decisiones correctas y socialmente aceptadas con respecto a
dónde o en qué invertir los recursos escasos, y de cómo utilizarlos mejor y de mane-
ra justa: qué servicios ampliar en primer término (criterios para priorizar); a quiénes
incluir primero –procurando que los grupos desfavorecidos, que suelen estar entre
las personas de bajos ingresos y las poblaciones rurales, no queden rezagados–,
y cómo pasar del pago de bolsillo al prepago. Los países deben estar guiados por
compromiso con la justicia y la preocupación afín por la equidad, así como con el
respeto de los derechos de las personas a la atención de salud, para determinar estas
difíciles decisiones.
Recaudar más dinero para la salud es imprescindible, pero contar con ese
dinero no garantizará, por sí mismo, la consecución de todas las metas sanitarias.
Tampoco lo harán los mejores arreglos de protección financiera y de mancomunación
de fondos o la sola eliminación de las barreras económicas para el acceso a través de
la eliminación de los copagos. Junto a lo anterior, el requisito esencial es asegurar que
los recursos se usen de manera eficiente. No podemos ignorar la importante cantidad
de recursos que se pierden por mala administración, participación desregulada del
mercado en salud o corrupción en nuestros países. Identificar las fuentes de inefi-
ciencia forma parte de la responsabilidad de un buen gobierno y es esencial para la
generación de un mayor espacio fiscal para salud. Se requiere la decisión política para
avanzar hacia una mayor transparencia en los procesos de decisión, gestión, compra
y rendición de cuentas a través del empoderamiento de la sociedad civil en el control
efectivo del uso de los recursos públicos, para desarrollar mayores competencias
regulatorias y de fiscalización de la participación de distintos actores en salud que
aseguren el mejor uso de los recursos y, por tanto, el bien común.
[82]
Capítulo 5
En la búsqueda de mayor eficiencia, es fundamental buscar caminos para ar-

monizar las distintas formas de aseguramiento, fondos contributivos de la seguridad
social en salud o de organismos autónomos separados de los Ministerios de Salud,
que concentran las aportaciones públicas procedentes de los impuestos generales, para
diseñar políticas que permitan modular; corregir y redistribuir fondos para disminuir
distorsiones del financiamiento sectorial y reducir y compensar inequidades y diferen-
cias de riesgos de las poblaciones; negociar conjuntamente con principales proveedo-
res de la industria –por ejemplo compra mancomunada de medicamentos–; y, definir
conjuntamente criterios de inversión en infraestructura y tecnologías sanitarias.
Mecanismos regulatorios de la producción y el consumo

de bienes con impacto sobre la salud
El fortalecimiento de la rectoría de las autoridades de salud también se ha ma-

nifestado en la emergencia y el perfeccionamiento de los esquemas de regulación de
la producción y el consumo de bienes masivos (por ejemplo, los relativos a la indus-
tria alimentaria, el usos de pesticidas, la regulación del consumo de alcohol, drogas y
tabaco, y el cuidado del medio ambiente) para actuar sobre los factores de riesgo con
impacto sobre la salud de la población.28
Estas estrategias consisten en mecanismos de regulación de actividades no con-
troladas por los sistemas de salud, con alcance nacional e influencia relevante sobre las
condiciones de salud de la población. Sin embargo, se debe destacar el fuerte papel que
desempeña la gobernanza global, definido por los acuerdos internacionales.xiii
El avance de la función regulatoria de las autoridades de salud también se
debe al apoyo de los movimientos sociales y la sociedad civil organizada. Estas alian-
zas han permitido incorporar a las autoridades de salud en espacios de decisión eco-
nómicos y comerciales, tradicionalmente alejados de su incumbencia, y reservados
para los ministerios de finanzas y de comercio.
Mecanismos regulatorios del derecho a la salud
Es responsabilidad del Estado el garantizar el derecho a la salud, a través del

acceso efectivo a un conjunto de beneficios y prestaciones de servicios integrales
xiii - Un ejemplo es el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco
(CMCT OMS) que reafirma el derecho de todas las personas al máximo nivel de salud, negociado bajo los
auspicios de la Organización Mundial de la Salud.
[83]
para todos los habitantes sin discriminación por condición laboral, etnia, lugar de
residencia, género o ninguna otra especie de distinción, que no se asocie estricta-
mente a la necesidad. Para ello es preciso desarrollar la capacidad institucional de
los Ministerios o Secretarías de Salud para definir, costear, implementar y legitimar
socialmente los contenidos de los planes garantizados de prestaciones que tengan
carácter de obligatorio para toda la población. En dicho programas o conjuntos de
beneficios en salud para toda la población es esencial estén claramente definidas las
condiciones de acceso, protección financiera y calidad. Así como la existencia de una
institucionalidad regulatoria con reales capacidades para asegurar dichas condiciones
sean cumplidas para todos.
El reconocimiento legal de un derecho, e incluso su instrumentación normati-
va, no siempre significa su plena realización. De hecho, en nuestros países el ejercicio
del derecho a la salud se ha visto dificultado por diversos factores entre los que des-
tacan los de orden financiero, cultural, geográfico, y de género, configurando así una
“geografía de la exclusión” de la protección social en salud. De hecho, tratar de reme-
diar esta situación ha sido uno de los objetivos declarados de muchas de las agendas
de cambio (conocidas genéricamente como “reformas”) que se han introducido en los
sistemas de salud de los países de la región en las últimas décadas.
Las reformas en salud no pueden ofrecer “todo para todos y al mismo tiempo”.
No hay país en el mundo que pueda afrontar ese desafío. La necesidad de priorizar es
consustancial a la escasez de recursos, el desafío es cómo abordar esto desde la óp-
tica de los derechos humanos. Mientras nuestras sociedades sean inequitativas habrá
presiones políticamente insalvables para condiciones de acceso y calidad mejores a
la de los demás grupos. O cambiamos radicalmente nuestro tipo de sociedad o asu-
mimos las consecuencias de ello en salud. Por lo tanto, desde el punto de vista de
salud universal es primordial definir un estadio esencial posible para todos, coherente
con el concepto ético de dignidad humana, y ese estadio debe establecerse como el
punto de partida para la universalidad. Ese modelo debe contener lo prioritario para
promover y mantener la vida y su calidad sin diferencias evitables; debe incorporar
todo lo costo efectivo que el conocimiento va colocando a disposición de los sistemas
sanitarios; debe asegurar que nadie queda afuera, especialmente los más vulnerables.
Una vez definido esto, debe traducirse en un conjunto de beneficios o plan de salud,
adecuadamente financiado, implementado a través de la estrategia de APS y bien ges-
tionado. No hay “milagros” en salud, ya hay suficiente evidencia para fundamentar lo
anterior en contextos de sociedades que siguen generando exclusión.
Es indispensable, definir en qué consiste lo esencial, lo ético que puede/debe
garantizarse a todos sin exclusión, con el fin de avanzar a derechos sociales en salud
[84]
Capítulo 5
que se cumplan. Lo anterior debe realizarse sin acotar los beneficios o posibilidades
de acceso a una lista o “plan básico” para personas de bajos recursos, ya que es re-
sistido por la ciudadanía (la focalización de los recursos en los más pobres solo se
traduce en producir sistemas estratificados, en los cuales los servicios reservados
para ellos son de calidad inferior; los servicios para la población de menores ingresos
terminan siendo “pobres servicios”). También hay que reconocer la existencia de ten-
dencias en algunos sectores políticos que en sus discursos, con el supuesto legítimo
de que el Estado debe financiar todas las necesidades de salud, tienden a ofrecer un
universalismo sin los respaldos de recursos que lo haga posible. Todo esto junto a las
influencias de los medios de comunicación, genera una creciente explosión de expec-
tativas que se traduce en un problema político real, a la hora de tomar decisiones cla-
ves para conseguir una más equitativa y efectiva atención sanitaria con los recursos
disponibles. Por su propia naturaleza, las necesidades en salud son potencialmente
infinitas y los recursos para atenderlas no lo son.
La escasez resultante se acentúa a medida que la demanda por servicios de
salud crece. Además, la explosión tecnológica y la dinámica de la industria de la
salud, hace posible ofrecer servicios que pueden no responder a una necesidad: hay
innumerables estudios sobre consumo innecesario. Por todo eso, en materia de aten-
ción a la salud, siempre existe alguna forma de racionamiento. Toda sociedad, así sea
próspera en extremo, enfrenta el problema del uso racional de los servicios de salud.
Lo puede hacer en forma implícita, dejando que cada quien se defienda por sí mismo,
o en forma explícita, mediante un consenso social transparente y democrático. Este
último punto es fundamental y las preguntas que muchos se hacen son: ¿cómo hacer
participar a la ciudadanía en la toma de decisiones?, ¿cómo hacer realmente prota-
gonista a las personas?, e incluso, muchos también cuestionan acerca de si eso es
siquiera posible. Frente a la participación las personas, surge el temor de que aquellos
grupos más favorecidos y con mayor capacidad de ejercer presión coapten los recur-
sos disponibles para sus intereses. Asimismo, está la realidad creciente en muchos de
nuestros países, que finalmente los jueces se van constituyendo en “autoridad sanita-
ria” al obligar a incorporar prestaciones, no son siempre costo efectivas.
El dilema es cómo –en el contexto de los cambios en salud– establecer meca-
nismos institucionales para una adecuada participación ciudadana en la formulación
de las políticas públicas en salud. Dicho de otro modo, cómo un programa de amplia-
ción de acceso y cobertura puede ser a la vez “técnicamente correcto y socialmente
legítimo”. Especialmente, cuando en muchas sociedades el sistema sanitario –sus
valores y objetivos– han pasado a formar parte de la “identidad” que esa misma so-
ciedad tiene de sí misma.
[85]
Al momento de hablar de universalidad y el debate de cómo “administrar

la escasez”, si vía oferta (filas de espera) o por la demanda (precio o “paquetes”),
está pendiente resolver al menos tres situaciones. La primera es si debería existir un
plan que incorpore todas las prestaciones de manera genérica, limitando el debate
a la definición de las prestaciones que deben quedar explícitamente excluidas y a
cómo priorizar las listas de espera (situación del PMO Argentino y del conjunto de
beneficios del Instituto Mexicano de Seguridad Social – IMSS). La segunda es si
tendría que existir un plan acotado que señale solo explícitamente las prestaciones
o problemas de salud que el Estado se compromete garantizar a toda la población,
sin discriminación alguna y qué hacer con lo que se deja de proteger (el catalogo
CAUSES del seguro popular mexicano). Y una tercera, que mezcla las anteriores, a
modo de ofrecer un plan universal de carácter integral, que excluye solo temas como
la cirugía estética, tratamientos en el extranjero y aquellos de carácter experimental
o sin costo efectividad demostrada pero que, dentro de este, prioriza un conjunto de
problemas (por su impacto o magnitud con relación a la mortalidad y calidad de vida)
asegurando que dicho subconjunto no enfrente problemas de oferta de servicios y
acceso efectivo en rincón alguno del país (el régimen de garantías explícitas o plan
AUGE de Chile).
En los países que no aceptan “conjuntos de beneficios”, la pregunta es similar
con respecto a cómo “gestionar las listas de espera”, para dar legitimidad social a
los criterios y mecanismos como se prioriza en la práctica en los países que tienen
sistemas “universalistas”.
Toda sociedad debe elegir, sobre la base de principios políticos y éticos, el
modelo de sistema de salud al que aspira. Al definir las fórmulas de acceso a la salud
existen diferentes criterios: capacidad de pago, asistencialismo o derechos ciudada-
nos. Dado que los recursos siempre son escasos en comparación con las necesidades
y con las expectativas, la decisión de qué criterio usar tendrá gran influencia sobre
la distribución de los beneficios de la atención. Esto constituye una de las cuestiones
más importantes y complejas en la formulación de las actuales políticas de salud
hacia la universalidad.
Palabras finales
El ejercicio de la rectoría por parte de la autoridad sanitaria y el involucra-
miento de los actores claves que integran la acción colectiva no deben agotarse en
la definición de las competencias formales, sino en el desarrollo de las capacidades
críticas que respondan al contexto particular de cada caso. Esta condición rescata el
[86]
Capítulo 5
concepto de las funciones esenciales de la salud pública, como capacidades críticas

de la autoridad sanitaria y embebida a una agenda de desarrollo de las funciones de
rectoría de las autoridades de salud, en el marco de los procesos de transformación y
fortalecimiento de los sistemas de salud.
[87]
1. World Health Organization. Report on the WHO Meeting of experts on the stewardship
function of health systems. Meeting on the stewardship function in health systems. Ginebra:
WHO; 2001. (HFS/FAR/STW/00.1). Ver también: Travis P, Egger D, Davies P, Mechbal A.
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tion; 2002. [citado 18 enero 2017]. Disponible en: http://www.who.int/healthinfo/paper48.pdf
2. Organización Panamericana de la Salud. La rectoría de los ministerios de salud en los
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3. Celedón C, Orellana R. Gobernancia y Participación Ciudadana en la Reforma de Salud
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4. Prats i Català J. Gobernabilidad democrática para el desarrollo humano: marco concep-
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5. Prats i Català J. El concepto y el análisis de la gobernabilidad. Revista Instituciones y
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8. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia para el acceso universal a la salud y
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9. [Organización Panamericana de la Salud. Informe Foro Regional Salud Universal: siste-
mas de salud y calidad en la atención. Washington, DC.: OPS; 2015.]
ceptos, análisis del desempeño y bases para la acción, op. cit.
11. Ídem.
[88]
Capítulo 5
12. Organización Panamericana de la Salud. La rectoría de los ministerios de salud en los

procesos de reforma sectorial, op. cit. y Celedón C, Orellana R. Gobernancia y Partici-
pación Ciudadana en la Reforma de Salud en Chile, op. cit.
13. Travis P, Egger D, Davies P, Mechbal A. Towards better stewardship: concepts and criti-
cal issues. Geneva: World Health Organization; 2002. (WHO/EIP/DP/02.48). [citado 1 de
marzo de 2017]. Disponible en: http://www.who.int/healthinfo/paper48.pdf
14. Saltman RB, Ferroussier-Davis O. The concept of stewardship in health policy. Bull World
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15. World Health Organization. Report on the WHO Meeting of experts on the stewardship
function of health systems, op. cit.
16. [Araoz C, García-Concheso T. Guía para el Mapeo de la Autoridad Sanitaria Nacional.
Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud; 2005.]
17. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia para el acceso universal a la salud y
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21. Ídem.
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23. Amin T. Voluntary licensing practices in the pharmaceutical sector: an acceptable solution
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(Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud, 8).
[89]
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las Américas: a 10 años del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para
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26. Yavich N, Báscolo EP, Haggerty J. Comparing the performance of the public, social se-
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27. Artaza O. Editorial. Salud pública Méx. 2016 [citado 3 enero 2017]; 58(5):493-495. Dis-
ponible en: http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/download/8183/10802
28. Organización Panamericana de la Salud. Informe sobre control del tabaco en la Región
de las Américas: a 10 años del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud
para el Control del Tabaco, op. cit.
[90]
Capítulo 6
Capítulo 6
Rectoría y Gobernanza en la transformación
de los sistemas para salud universal
Osvaldo Artaza, Ernesto Báscolo i
Introducción
Los procesos de transformación de los sistemas de salud de los países de

la Región de las Américas se pueden analizar a partir de los cambios de la gober-
nanza promovidos por el ejercicio de la rectoría de las autoridades sanitarias. Estos
procesos son institucionales —porque los cambios en la gobernanza consisten en
transformaciones en las “reglas de juego” que regulan a actores y recursos críticos
del sector de la salud— y evidentemente políticos —porque los cambios en la go-
bernanza son conducidos por la autoridad de salud, junto a un amplio abanico de
actores que integran la acción colectiva de esas transformaciones.1 Con el propósito
de distinguir diferentes tipos de procesos de transformación de los sistemas de salud,
Los aspectos políticos asociados con la rectoría, y los institucionales relacionados
con la gobernanza, sirven para distinguir y caracterizar diferentes tipos de procesos
de transformación de los sistemas de salud.
Dichos procesos suceden en el plano de la política, implican una permanente
construcción del papel del Estado, mercado y ciudadanía, requieren de generación de
consensos y pactos sociales para viabilizar políticas de largo plazo e implican proce-
sos mucho más complejos en países de estructura federal y que además tiene sistemas
de salud fuertemente segmentados y fragmentados.
Este capítulo, intenta problematizar el escenario político donde suceden los
cambios en salud no ajeno al debate aún no resuelto sobre el papel del Estado, el
mercado y la ciudadanía. En su parte final, el capítulo intenta revisar las experiencias
de rectoría en tres países federales de américa latina y plantear algunas reflexionesii
i - Asesores sistemas y servicios -HSS- OPS/OMS

ii - Estas opiniones sólo representan juicios de los autores y no posiciones oficiales de la Organización Panameri-
cana de la Salud. Por otro lado, recogen literatura internacional sobre el tema recogido en la bibliografía y partes
de ellas han sido parte de proceso de reflexión en torno a la publicación de “Salud de las Américas” del año 2017.
[91]
sobre la transformación de los sistemas desde los desafíos que los países tienen en su
responsabilidad de rectoría y de generación de gobernanza.
Transformaciones basadas en cambios

del aseguramiento en salud
En los países se presentan dos tipos de lógicas de transformación de los sis-

temas de salud: aquellas basadas en cambios en el aseguramiento en salud (estructu-
rales orientados a la demanda), en procura de aumentar la cobertura financiera de la
población, y las transformaciones basadas en cambios del modelo de organización de
los servicios de salud (cambios de modelamiento orientados a la oferta), en procura
de mejoras en las condiciones de acceso a los servicios de salud
La direccionalidad de estos procesos parte de transformaciones en los meca-
nismos de regulación del modelo de financiamiento -especialmente en el asegura-
miento de los servicios de salud,iii con introducción de incentivos de mercado y meca-
nismos de competencia (entre administradores de recursos, proveedores de servicios
y empresas farmacéuticas). El objetivo central de estas reformas radica en procurar
aumentar la población con cobertura explícita y, por lo tanto, implica una definición
de su protección financiera y de los servicios de salud comprendidos en ésta. Por este
motivo, las innovaciones de gobernanza están centradas en cambios en los mecanis-
mos de aseguramiento como principal dinamizador del proceso de reforma.
La lógica de la introducción de incentivos económicos como estrategia de
cambio del aseguramiento en salud requiere potentes mecanismos de rectoría y go-
bernanza en la regulación de todos aquellos recursos críticos (financiamiento, recur-
sos humanos, medicamentos y tecnologías sanitarias) del sistema de salud. Este tipo
de reformas tienen una rectoría centrada en la participación de agencias de regulación
y fiscalización, generalmente con incumbencias centradas en la seguridad social. Es-
tos actores se alojan en nuevas estructuras de gestión, regulación y fiscalización, aso-
ciadas con las innovaciones del modelo de financiamiento.2 En países con cambios
relevantes en la seguridad social, estas nuevas estructuras se han manifestado a través
del funcionamiento de superintendencias con funciones de regulación de las organi-
zaciones responsables del financiamiento de los servicios de salud (Ejemplo: Super-
intendencias de Chile y Colombia), en otros casos a través de una mayor injerencia
del Ministerio de Salud con funciones de regulación y gestión del aseguramiento
de fuentes contributivas (Ejemplo: JUNASA de Uruguay), y/o a través del rol de
las agencias responsables del aseguramiento público (FONASA de Chile y SESAL
iii - Se entiende por aseguramiento, los mecanismos de mancomunación de recursos financieros que sirven
para asegurar que la población tenga acceso a los servicios de salud cuando los necesita.
[92]
Capítulo 6
de República Dominicana). Sin embargo, el desarrollo del poder político y técnico,

necesarios para garantizar la direccionalidad de estos procesos de transformación
todavía es un desafío pendiente. Países con apoyo de organismos de financiamiento
internacional también han creado nuevas unidades ejecutoras con estructuras respon-
sables de la ejecución de tales proyectos de reforma.
Sin embargo, la acción colectiva también se completa con nuevos y o viejos
actores privados que intervienen en la administración de seguros de salud y en la pro-
visión de servicios de salud. La caracterización de los actores privados que comple-
tan esta acción colectiva –con o sin fines de lucro-, su trayectoria local, su desarrollo
corporativo, las relaciones de integración vertical entre aseguradores y proveedores
y el tipo de alianzas locales e internacionales, son elementos que sirven para caracte-
rizar su influencia sobre los procesos de transformación y sus estrategias utilizadas.
Tanto la gobernanza de los medicamentos y tecnologías sanitarias como de
los recursos humanos en salud pueden estar influenciada por los actores claves, invo-
lucrados en este tipo de procesos de transformación. Por un lado, existen estructuras
de los ministerios de salud y agencias de regulación específicas sobre cada una de
estas temáticas, con diferentes niveles de desarrollo de sus capacidades regulatorias.
Sin embargo, por otro lado, los aseguradores y proveedores privados también tienen
potencial influencia sobre la gobernanza de medicamentos, tecnologías sanitarias y
recursos humanos a través de alianzas y acuerdos comerciales. Los procesos de inte-
gración virtual entre aseguradoras privadas con las empresas proveedoras de medi-
camentos y tecnologías, y las estrategias de formación de nuevos profesionales y su
reclutamiento en sus propios espacios de provisión de servicios de salud son ejem-
plos en este sentido. La complejidad de la tensión entre diferentes intereses privados
y los objetivos de políticas públicas que promueven el acceso universal a la salud y
la cobertura universal de la salud requieren de estrategias activas que fortalezcan la
rectoría de las autoridades de salud y su influencia. Por esta razón, se requiere profun-
dizar las políticas de medicamentos, con mecanismos de regulación que garanticen el
equilibrio entre el mercado y los incentivos que promueven la innovación (propiedad
intelectual) y la competencia (medicamentos genéricos), por una parte, y las necesi-
dades de salud y los objetivos de la política social con equidad, solidaridad y garantía
del derecho a la salud, por otra. Para ello es indispensable fortalecer el ejercicio de
la autoridad estatal reguladora y dotarla de poder político y técnico para que puedan
exigir el cumplimiento de las regulaciones y la conducción de la industria farmacéu-
tica con un espíritu innovador, competitivo y social. Ejemplos de estos actores son
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de
los Estados Unidos de América, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVI-
SA) de Brasil y la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecno-
logía Médica (ANMAT) de Argentina. El mercado de fármacos y tecnologías, con
[93]
su capacidad de innovar e introducir tecnologías de salud, concentra un gran poder

económico y político, por lo que se requiere el contrapeso de una política del Estado
que represente el interés social, frente a la influencia del mercado sobre la organiza-
ción de los sistemas y los servicios de salud, la formación de recursos humanos, la
introducción de nuevos dispositivos y aparatos, y la apertura de nuevas unidades y
servicios hospitalarios y de nuevas especialidades profesionales.iv
Finalmente, estos modelos de reformas conllevan presiones para originar
cambios en la formación y el desempeño de los recursos humanos, generados por el
mercado del aseguramiento, los servicios privados y las tecnologías sanitarias. Las
agencias compradoras de servicios procuran influir con las innovaciones introducidas
en las normas y las dimensiones de su desempeño profesional, ya sea mediante incen-
tivos económicos o mediante normas de atención asumidas en sus contratos de traba-
jo. Por este motivo, es necesario un ejercicio de rectoría de las autoridades de salud
para fortalecer una gobernanza en la formación de los recursos humanos alineada con
los objetivos de la salud universal, con programas formativos coherentes con los mo-
delos de atención basados en la APS y centrados en las personas y las comunidades.
Transformaciones basadas en el modelo de atención

y organización de los servicios de salud
Un segundo tipo de reformas se estructura sobre la base de las transformacio-

nes de la gobernanza de los sistemas y servicios de salud, con políticas de transfor-
mación de sus sistemas de salud en conjunción con cambios alineados en la regula-
ción de los recursos humanos, cuyo objetivo principal ha sido la ampliación de las
condiciones de acceso. Sus modelos de organización, gestión y atención de la salud
representaron el eje estructurador del cambio.3
Este tipo de transformaciones se basan a partir de nuevas concepciones del
proceso de salud y enfermedad de la población y, por lo tanto, cambios en la modali-
dad de respuesta de los servicios de salud a las necesidades de la población. General-
mente, se requieren cambios que integren cambios de la gobernanza de los servicios,
con cambios en la gobernanza de los recursos humanos. Esas innovaciones son el
resultado de una acción colectiva de nuevos grupos de profesionales integrantes de
los equipos de salud (médicos de familia y medicina general, trabajadores sociales,
iv - La introducción de contratos comerciales o de gestión con organizaciones proveedoras de servicios

y con profesionales es un instrumento regulatorio central. En su diseño se procura alinear los incentivos
mediante la definición de precios y productos explícitos con nuevas modalidades de pago, y la promoción
de normas asistenciales e indicadores de desempeño de los servicios. Estos ingredientes representan con-
diciones generales que tratan de modelar los cambios en el modo de producción de los servicios de salud.
[94]
Capítulo 6
psicólogos y enfermeros) que lideran la introducción de las nuevas “concepciones”,

en alianza con tomadores de decisión, gestores de servicios de salud y movimientos
sociales. Los principios estructuradores que se esgrimen son los valores sociales aso-
ciados con la equidad, la inclusión social y la salud como un derecho social.
En esta modalidad, los cambios de gobernanza de los servicios contienen en
forma explícita nuevos marcos regulatorios y estructuras organizacionales. Asimis-
mo, integran nuevas formas regulatorias en la coordinación de las organizaciones de
los servicios de salud para la construcción de redes integradas de estos. La gestión de
los servicios de salud asume un papel activo, integrándose a los procesos logísticos
de medicamentos y otras tecnologías de la salud, el desarrollo de instrumentos de
registro, de medición y evaluación del desempeño de los servicios de salud. Final-
mente, los cambios de la gobernanza de los servicios de salud implican, a su vez,
cambios del modelo de atención que genera una nueva relación entre los equipos de
salud y la población. Los primeros toman la responsabilidad territorial de la salud
de la población con atención nominada, una mayor capacidad resolutiva del primer
nivel de atención, en un contexto de atención integral de prestaciones y cumplimiento
colectivo de normas de atención integradoras en los diferentes niveles de atención.
Los cambios en la gobernanza de los recursos humanos son condiciones ne-
cesarias en gran parte de las innovaciones de los servicios de salud. La creación de
nuevos valores sociales debe integrarse a la formación profesional; la construcción
de mecanismos de coordinación organizacional y de la atención mediante redes in-
tegradas de servicios de salud requiere de nuevas concepciones de la práctica profe-
sional, en la que se incorpore el trabajo interdisciplinario y transversal en la atención
de salud. De la misma forma, los cambios en la regulación profesional son necesarios
en la medida que el desarrollo de nuevas especialidades (medicina general y salud
familiar) son condiciones que facilitan los cambios de los modelos de atención. Por
eso, las nuevas modalidades de atención demandan también cambios regulatorios del
mercado de trabajo, que se constatan en las condiciones de trabajo de los profesiona-
les, incluidos la dedicación y la carga de trabajo, la escala de salarios, las condiciones
de trabajo decentes, las competencias y responsabilidades.
Estos procesos de transformación tienen implicaciones sobre la gobernanza de
los medicamentos y la tecnología. Para garantizar el acceso a los servicios de salud de
calidad y la capacidad resolutiva del primer nivel de atención se necesita una adecua-
da disponibilidad de medicamentos y tecnologías de la salud. Estas condiciones son
posibles con los mecanismos de negociación de precios de medicamentos adecuados,
generalmente alcanzados con compras centralizadas (nacionales o regionales), y con
la introducción de sistemas de suministro que garanticen un abastecimiento adecuado
a las necesidades de salud.
[95]
Igualmente, también hay implicaciones importantes en los mecanismos de fi-

nanciamiento, como las innovaciones en la formulación y ejecución presupuestaria.
En este caso, la conformación de redes integradas de servicios de salud requiere de
mecanismos de asignación de recursos alineados con la gestión integrada de sus pro-
cesos de producción, asumiendo una concepción integradora de servicios de primer
nivel de atención, servicios especializados, y hospitales. En forma complementaria,
el desarrollo de redes integradas de servicios de salud exige también esfuerzos para
combatir o minimizar los sistemas segmentados de salud y, por lo tanto, procurar la
coordinación o integración de diferentes esquemas de financiamiento, aseguramiento
y provisión de servicios de salud, tanto individuales como colectivos. Por último, las
transformaciones de la oferta de servicios de salud para alcanzar un acceso universal
a servicios integrales y de calidad, ha sido un motor argumental y político para am-
pliar el financiamiento público de la salud.
La rectoría de procesos de transformación se observa en nuevas estructuras
institucionales y organizaciones, con funciones de gestión de la red de servicios de
salud. Un ejemplo es la emergencia de nuevas secretarías municipales, áreas o regio-
nes de salud como espacios descentralizados o de direcciones de atención primaria
de la salud, que han funcionado con incumbencia en la gestión de servicios de salud y
en la promoción de políticas de cambio del modelo. Estas estructuras alojan a actores
estratégicos de las reformas: tanto a las autoridades de salud y los gestores de servi-
cios de salud —con fuerte protagonismo en estructuras de gestión que gobiernan las
organizaciones de servicios de salud—, como a nuevos actores —tales como grupos
de profesionales de la salud involucrados en la atención primaria— y movimientos
sociales que dan soporte político a la expansión de los servicios de salud con funcio-
nes de control social para garantizar la adecuación de la oferta de servicios con las
demandas y expectativas de la población (por ejemplo los recientes cambios orienta-
dos a la oferta realizados en Bolivia, Brasil, Ecuador y El Salvador).
El ejercicio de la rectoría y de la gobernanza

sucede en el campo de la política
Es esencial comprender los fenómenos políticos y los debates que hoy están,
de alguna manera, determinando a nuestros sistemas sanitarios.4 En América Latina
se han ido desarrollando sistemas con una marcada diversidad, fruto de los contextos
políticos, sociales y económicos particulares de cada uno de los países. Para hacer
posible la salud universal declarada en la resolución de nuestro cuerpo directivo no
basta con solo plantear una visión de futuro sino también analizar décadas de cam-
bios en estos sistemas y reflexionar sobre las razones de lo avanzado y lo pendiente.
[96]
Capítulo 6
Evidencia que debe irse construyendo y validando en nuestros espacios académicos,

de la sociedad civil y políticos.
Las reformas del sector salud emergieron durante las últimas décadas en la
arena política de salud en el ámbito internacional,5, 6 buscando mejorar la eficiencia,
la calidad y la equidad en la organización y entrega de servicios de salud.7, 8 Las refor-
mas tienen un componente técnico o contenido, tiene un componente programático,
un proceso de implantación, tiene actores o agentes individuales y grupos de interés,
y se da en un contexto específico, pero fundamentalmente es un asunto de orden polí-
tico,9 que está en el núcleo de las decisiones de las políticas de salud. Como se sabe,
la política de salud 10 comprende las decisiones de política de los gobiernos y de la
influencia de las entidades supranacionales que comprometen el curso de las acciones
y afectan al conjunto de instituciones, organizaciones, servicios y ajustes financieros
del sistema de atención a la salud.
Históricamente, los cambios en los complejos sistemas de atención a la salud
y su adaptación a los requerimientos del entorno,se han dado como parte de contex-
tos económicos, sociales y políticos más amplios. Se puede afirmar que pocos países
han estado al margen de esta realidad. América Latina en su conjunto entra en este
proceso de adaptación.12, 13, 14
No obstante, ha surgido un conjunto de controversias con relación a la nece-
sidad de nuevas transformaciones, especialmente desde la perspectiva de la justicia
social y equidad, la salud pública y los recursos humanos.15, 16, 17 Estas cuestiones se
expresaron nítidamente en las discusiones en torno a la reciente resolución sobre
acceso y cobertura universales.
Desde que se dio inicio a las reformas comenzaron a formularse mecanismos
para el monitoreo de los procesos y la supervisión de los agentes y agencias; de modo
que en la actualidad existen más evidencias para apreciar qué funciona y qué no, y
aprender de las experiencias propias y de otras regiones.18, 19, 20, 21 Los procesos de eva-
luación de los resultados son importantes y relevantes para todos los países, y así tener
una capacidad de aprendizaje 22, 23, 24 con el fin de realizar ajustes para seguir avanzando.
En muchas reuniones internacionales y en documentos públicos se han puesto
en evidencia las distintas fases de nuestros respectivos procesos de cambio en los
sistemas de atención a la salud.25, 26, 27, 28, 29, 30 Pero, muchas veces hemos requerido de
una mirada más integradora que ponga en perspectiva –desde una mirada autocrítica
y generosa– los esfuerzos de cada quien, y deje a la vista aciertos y, en especial, los
desaciertos. Los problemas que tenemos son comunes y también lo son las solucio-
nes. Sin duda que es necesario persistir en un trabajo que consolide nuestras realida-
des, con una mirada enfocada hacia los procesos, para compartir y aprender unos de
otros. Los cambios en la atención a la salud son más bien procesos evolucionarios
[97]
–vía aprendizaje, ensayo y error– que revolucionarios. Es hora de sacar las fronteras a
nuestras experiencias y ensanchar el horizonte en la búsqueda común de integración,
al interior de nuestros países y entre éstos.
En América Latina los cambios en el sector salud han ido de la mano con
los fenómenos sociales y económicos. Esto último es particularmente notorio desde
mediados del siglo xx y han reflejado el concepto particular del desarrollo que pre-
dominó en distintos momentos.31, 32, 33 El estancamiento económico y el aumento del
gasto social, fenómenos propios de los años sesenta, llevaron a la crisis del modelo
de crecimiento basado en la sustitución de importaciones, vigente desde principios
de siglo, y dieron paso paulatinamente al modelo de globalización que tuvo inicio en
los años ochenta. Del modelo anterior se pasó a una reestructuración de los procesos
productivos y a políticas de ajuste económico –la “década perdida”– que generaron
un aumento de las inequidades en América Latina, lo que no ha logrado revertirse
–incluso se ha acentuado– a pesar del avance –desigual entre los países– observados
durante los recientes años.34, 35. 36, 37, 38, 39, 40
Instalada la globalización, se imponen los requerimientos de competitividad y
libertad comercial. En el ámbito social los cambios en la seguridad social, en el régi-
men de pensiones, las privatizaciones y la precarización de los empleos acompañaron
la depresión de aquellas zonas que no lograban competitividad. Todo esto, dentro de
un contexto de redes de soporte social, progresivamente más frágiles, con los sectores
educación y salud con insuficiencias de cobertura y fallas en la equidad en el acceso a
los servicios. Esta realidad social implícita en los cambios económicos de las últimas
décadas ha incubado profundas inquietudes políticas, que están teniendo efectos en el
modelamiento de las políticas sociales –incluidas las de salud– del presente y del futuro.
Tras las injustas diferencias entre diversas áreas geográficas y grupos de po-
blación, subyacen, entre otras causas, diferencias en aspectos cruciales de los deter-
minantes sociales de la salud: acceso al agua potable, instalaciones sanitarias y al-
cantarillado, nutrición, nivel educacional (particularmente con relación a escolaridad
de la madre y diferencias de calidad en la educación que reciben los distintos grupos
sociales), desempleo, etcétera.41, 42, 43, 44 Además, suele coincidir, en nuestros países,
que quienes tienen mayor riesgo son justamente los grupos de personas que tienen
mayores dificultades para acceder a servicios de calidad de atención a la salud.45 En
este análisis, resulta clave la asociación histórica que se ha producido en los países,
entre exclusión social, pobreza –especialmente la suburbana– y los grupos indígenas.
El destino de la pobreza tiende a reproducirse y perpetuarse a través del cír-
culo vicioso de familia pobre, educación incompleta, desempleo, delincuencia, mala
salud, adicciones, exclusión social y constitución de una familia pobre. Ayer era la
brecha entre la sociedad rural y la urbana. Hoy la brecha de las inequidades está entre
[98]
Capítulo 6
los incluidos y los excluidos –“los que sobran” según una popular canción chilena de
los años ochenta– los que están al margen de todo.v
Vivimos un escenario de acumulación de problemas del subdesarrollo, jun-
to a la presencia de distintas etapas –según cada país– de transición demográfica e
epidemiológica donde conviven patologías que eran propias de países desarrollados
(cáncer, cardiovasculares, traumas, crónico degenerativas) y de los subdesarrolla-
dos (infecto contagiosas), todas ellas afectan a las poblaciones más pobres (“acu-
mulación y polarización epidemiológica”); donde ganan peso patologías emergentes
como el SIDA, y reemergentes como la tuberculosis; donde la violencia es un fenó-
meno cotidiano,46 así como los accidentes, la morbilidad y la mortalidad debidas a los
trastornos de la salud mental y a las adicciones (drogas, alcohol, tabaco). En todos los
países se observa un progresivo envejecimiento en la estructura de las poblaciones,
derivado del aumento sostenido de la esperanza de vida al nacer, la disminución de
la mortalidad y de la natalidad 47 (resultados que se han alcanzado con diferente mag-
nitud –entre y al interior– de los diferentes países. Diferencias que dependen en gran
parte del nivel de justicia y desarrollo social, económico, ambiental y tecnológico al-
canzado). Ello, unido a la alta vulnerabilidad ante los desastres naturales de extensas
áreas de la región y a la alta proporción de población indígena y socialmente excluida
implica un permanente esfuerzo de articulación entre los esquemas tradicionales y
modernos en materia de promoción de la salud, de prevención frente a riesgos y de
mitigación de daños.
En el plano político asistimos a un proceso todavía inacabado de democratiza-
ción. Ello se ha dado en el marco de un proceso continuo de reforma y reconversión
del Estado. Fuimos dejando de lado al Estado que todo lo puede y es dueño de todo.
Asistimos a la descentralización de los organismos públicos y a la privatización de
las empresas del Estado en mayor o menor grado en casi todos los países. Simultá-
neamente, el Estado –con diversos grados de éxito– ha estado tratando de asumir sus
roles indelegables de garante de los derechos ciudadanos, de factor de cohesión so-
cial y de articulador colectivo de la solidaridad. Para ello, trata de fortalecer su poder
rector y regulador, lo cual implica un proceso de modernización muy profundo que
requiere de un cambio de cultura, que aún está lejos de culminar con éxito.
De acuerdo con lo anterior, también la gestión pública está en revisión. De for-
ma aún incipiente, un concepto más democrático de las políticas públicas abre espa-
cios a la participación de la sociedad civil en la definición de los intereses públicos y
en las formas de satisfacerlos. La administración pública ya no es cuestión exclusiva
de la burocracia estatal, sino de toda la sociedad, aunque conducida y regulada por
las autoridades. En el sector de la salud, la gestión de las políticas públicas implica
v - Los Prisioneros, “El baile de los que sobran”. Chile.
[99]
no solo la prestación directa de servicios, sino sobre todo actuar como garante de la
resolución de necesidades de la población, por sí mismo o por otros mecanismos que
aseguren un ejercicio solidario de derechos ciudadanos reales.
Asimismo, surge la pregunta acerca de quién debe conducir las nuevas polí-
ticas sociales, cuando el Estado ha cedido mucho campo de acción y encontramos
una sociedad civil debilitada en sus redes y capacidad de organización. Entonces,
se genera el debate del fortalecimiento de ciertos roles o funciones clave del Esta-
do, y de potenciar la articulación de la propia ciudadanía. Esto último no solo para
la obtención de máxima efectividad en ámbitos como educación y salud, sino tam-
bién para el logro de legitimidad de dichas políticas sociales y, por ende, de todo el
modelo. No hay que olvidar que la revisión del papel del Estado vino de la mano
de gobiernos militares en varios de nuestros países, y para la ciudadanía ya no es
suficiente una promesa de un futuro económico mejor, si no va acompañado con una
democratización real del diseño y aplicación de las políticas sociales y en que estas
vayan constituyéndose en una traducción hacia lo cotidiano del concepto de derechos
humanos –inicialmente reducidos al ámbito de los derechos políticos– aterrizados a
la esfera práctica de la vida familiar en el ámbito de los derechos sociales.
Es así que las políticas públicas en salud buscan estar en el contexto del debate
sobre el modelo actual de desarrollo, y surgen interrogantes sobre su gobernabilidad
y sostenibilidad, sobre una suerte de “ecología humana” como condición para el de-
sarrollo económico. Toda política del área social requiere de recursos –productividad
y competitividad– para invertir en ellas, pero el debate se reduce a una cuestión de
recursos disponibles y a la voluntad de una sociedad de dar una visión de país y un
arreglos sociales que permitan un modo más justo y equitativo de vida,48 y de esa ma-
nera lograr indicadores de resultados en calidad de vida superiores a los esperables,
solo por producto interno bruto o ingreso per cápita. Estas observaciones son parte de
las actuales búsquedas a la hora de diseñar políticas públicas, en la manera de priori-
zar los recursos, y en la manera de hacer partícipes a los ciudadanos.
Construyendo un nuevo rol del Estado en salud
El proceso político es aquel a través del cual distintos actores relevantes expli-
citan y ejecutan sus actividades. El ejecutivo toma decisiones respecto de prioridades
y asignación de sus recursos en relación con lo anterior. El proceso de formulación de
políticas puede ser dividido en diversas fases, tales como identificación de problemas
y su priorización, formulación de políticas y estrategias, su implantación y, finalmen-
te, la evaluación de su impacto. En todo este proceso existe debate en relación con el
tema del ejercicio del poder en este proceso.
[100]
Capítulo 6
Visto de otro modo, habría que replantear si la formulación y la implantación

de políticas públicas son patrimonio exclusivo de “los políticos” profesionales y par-
tidos políticos, en el espacio del dominio del ejecutivo o, por el contrario, el ejecutivo
es el resorte que ejerce el liderazgo en dichas materias –liderazgo que puede coexistir
en paralelo con el ejercido por otros agentes de la sociedad– pero las políticas públi-
cas no son patrimonio excluyente de ningún sector, sino que deberían ser producto de
vínculos y debates que incorporen voces ciudadanas y espacios más amplios que los
meramente gubernamentales y parlamentarios.
Visto de esta forma, la política pública sería un producto –la política en sí misma
y sus consecuencias en la sociedad– y a la vez, un proceso de construcción social, tanto
en las fases de diseño como de implantación y evaluación. Construcción social que im-
plicaría el desarrollo de una suerte de evolución en forma de hélice en la que se conca-
tenan conflicto y consenso, y se allí surgen el aprendizaje, el involucramiento y, a largo
plazo, las modificaciones culturales. Estas modificaciones solo logran ser sostenibles
cuando las personas aceptan voluntariamente cambiar sus patrones de conducta, ya que
toda otra forma –ejemplo de los mecanismos autoritarios, o de los efectos publicitarios
de consumo de bienes– no alcanza cambios sustentables a largo plazo.
De allí, que las políticas públicas más exitosas serían las más “apropiadas”
para las personas, y les dieran a ellas mismas protagonismo y poder, tanto en su di-
seño como implantación. Ejemplo de ello es que a pesar de la oposición de distintos
stakeholders el Plan AUGE en Chile se aprobó exclusivamente porque la ciudadanía
apropió y legitimó el “relato” que implica dicha propuesta. Un fenómeno similar dio
base para que la judicatura en Colombia obligara a igualar el Plan Obligatorio de
Salud (POS) del régimen contributivo para con el del subsidiado.
Cuando se habla de voces ciudadanas en salud, se habla de grupos sociales
organizados, agrupaciones de usuarios de servicios de salud, etcétera. Muchas veces
se tiende a confundir ciudadanía con los grupos de interés del sector que generalmen-
te han intentado capturar para sí la representación de los usuarios de los servicios
al hablar “por ellos”. Muchas veces el espacio privilegiado para la expresión de la
ciudadanía han sido los gobiernos locales y los espacios naturales de grupos con
fuerte identidad, como los grupos indígenas. Hoy hay que ser muy abierto a escuchar,
promover e interactuar con múltiples espacios, diseños e instancias por las cuales se
expresa la ciudadanía. Desde espacios formales como juntas de vecinos o sindicatos
hasta las más informales y poco estructuradas como las redes sociales.
Las políticas públicas en salud pueden ser explícitas, a través de programas y
planes de gobierno, que incluso pueden superar el período de tiempo de un gobierno
determinado y proyectarse como política de Estado, o pueden ser implícitas, que son
propias de gobiernos improvisados. La forma como se explicita una política y que
[101]
se constituye en compromiso es clave en la coherencia y persistencia con la cual se

desarrollará. La intensidad, especificidad y “solemnidad” de la “promesa” efectuada,
junto a la sensibilidad de los gobiernos ante el escrutinio público y el control ejercido
por la sociedad determinarán la continuidad de dichas políticas. Por otra parte, la falta
de propósitos específicos, la ambigüedad de las promesas y la baja priorización del
sector Salud conspirarán contra la existencia de políticas y su continuidad.
Desafortunadamente en nuestros países, el Ministerio de Salud tiende a estar
en el piso de la jerarquía dentro de los gabinetes, y suele ser fácil comodín para equi-
librar las cuotas de poder que implica, generalmente, la supervivencia de los gabi-
netes. Por todo ello, muchos “cambios” han quedado en la propuesta o en leyes, que
jamás se han implementado cabalmente o lo han hecho de modo parcial. Sin duda que
el diseño y la implementación exitosa de políticas públicas en salud tienen particula-
res complejidades, que requerirán de especial liderazgo y capacidad para establecer
alianzas y así darles continuidad más allá de los vaivenes políticos coyunturales. No
se puede olvidar que la sostenibilidad de los equipos ministeriales en nuestros países
no se caracteriza por el largo plazo.
Parte de las complejidades de las políticas públicas en salud se relacionan
con el hecho de que en torno a estas, conviven variadas visiones. Por una parte, el
economista suele reducirlas al ámbito de la distribución y uso eficiente de los recur-
sos, mientras que para el trabajador de la salud suele redundar en la mejoría de los
salarios. En medio están las visiones de quienes producen tecnología, ofertan servi-
cios y aquellos que estudian los problemas de salud y los impactos que producen los
determinantes sociales y distintos servicios en la calidad de vida de las personas. Así
como conviven visiones y distintos significados, también lo hacen los paradigmas
que reducen las políticas públicas en salud al ámbito de los temas sectoriales y, parti-
cularmente, de los requerimientos de la oferta de servicios médicos, junto a modelos
más amplios que propugnan enfrentamientos más globales, tanto con relación a los
agentes comprometidos –accionar multisectorial conducido desde el más alto nivel
del Estado– como con relación a los blancos donde se desea actuar: determinantes
sociales, hábitos culturales de la población en general, etcétera.
En América Latina, y también en otros países, tradicionalmente las agendas
de cambio en salud han sido vistas como impuestas externamente, dado a que mu-
chas veces han sido propuestas en períodos de restricción económica y por tanto,
han buscado reducir costos del aparato estatal y mejorar la eficiencia de los aparatos
públicos. Por otra parte, como ya se señalara, reformas al sector salud que han sido
aprobadas, decretadas o incluso suscritas por ley, no necesariamente se han imple-
mentado cabalmente. Todo lo anterior ha conducido a una suerte de “descrédito” del
concepto de reforma o de transformaciones al sector Salud.
[102]
Capítulo 6
En este camino, de unos y otros, es clave aprender de la experiencia de los de-

más y diseñar procesos racionales, basados en la evidencia existente y comprendien-
do la forma como los procesos políticos –los cambios en salud son uno de ellos– se
desenvuelven. Es clave aprovechar el aprendizaje, tanto interno como externo, para
proceder a diseñar procesos graduales e incrementalistas, que puedan tener continui-
dad para cada uno de los países.
A este respecto, es interesante revisar las distintas y diversas experiencias de
transformación como la que posibilitó el SUS en Brasil, la experiencia Colombiana
con la aprobación de la ley 100, la chilena con el Plan Auge, la estadounidense con la
propuesta del presidente Clinton y luego de Obama, las que se explican en el contexto
político en el cual se desenvolvió el debate, en la conducta adoptada por los diversos
grupos de interés y en la distribución del poder de los distintos incumbentes.
El Estado ha tenido y seguirá teniendo que jugar un papel muy importante
dentro de los sistemas de salud. Así lo exigen los imperativos éticos, los reclamos de
justicia social, la dinámica económica, los propios atributos especiales de la atención
a la salud y la tendencia de los debates políticos de los últimos años. Pero dicho papel
no tiene por qué ser monopólico o burocrático. Ciertamente, el logro de derechos en
salud requiere mantener un liderazgo del Estado para alcanzar los propósitos de la
equidad, la calidad y la eficiencia. Esto no es contradictorio con un sistema plural de
salud, donde se logre la complementación óptima entre los sectores público y pri-
vado, superando la vieja polarización entre lo público y lo privado, en un marco de
responsabilidad pública y de solidaridad social.
En el debate sobre un nuevo papel para el Estado se discute sobre nuevas
preocupaciones, más allá de que solo se ocupe de ofrecer directamente los servicios.
El Estado tendría que responsabilizarse particularmente de desarrollar capacidades
estratégicas para –sobre la base de la evidencia– diseñar objetivos y políticas nacio-
nales en salud, de fijar reglas del juego comunes para todos los actores y de asegu-
rar con equidad el acceso y la cobertura universal a servicios necesarios de calidad
aceptable y común, sin discriminación. En esta visión, la producción de los servicios
podría abrirse a un mayor pluralismo, con diversas mezclas de prestadores públicos
y privados que permitan mayor cooperación, eficiencia y satisfacción de los usuarios.
Todas estas apreciaciones, que están cada día más presentes en los debates
políticos detrás de los procesos de transformación en nuestros países se han traducido
en una suerte de “desconfianza” ante las recetas “mágicas” o de medidas únicamente
de mercado o impulsadas exclusivamente desde el Estado que puedan conseguir por
sí mismas todos los resultados esperados.
La discusión sobre el papel del Estado ha demandado modificar sus estruc-
[103]
turas tradicionales y revisar su participación en la economía y sus relaciones con la

sociedad civil. En una fase inicial de reducción del Estado, mediante la transferen-
cia de funciones económicas y sociales del gobierno al mercado, la privatización de
sus actividades y empresas comerciales, como contrapropuesta al modelo de Estado
“productor” está surgiendo otra que pone mayor énfasis en el redimensionamiento
de las funciones esenciales del Estado, y resalta su papel de garante de los derechos
ciudadanos, factor de cohesión social y articulador de la solidaridad colectiva.
En la actualidad se plantea la necesidad de concentrar la acción del Estado en
roles estratégicos para el desarrollo del capital humano y del capital social. En las
actuales propuestas de reforma del Estado destacan el fortalecimiento del poder regu-
lador y de producción de políticas públicas del gobierno y la desgubernamentalización
de la producción de los bienes y servicios públicos (lo que no siempre es sinónimo de
privatización). Con otras palabras, se ha planteado un nuevo rol del gobierno resultan-
te de su concentración en las funciones promotoras de la cohesión social, facilitadoras
de la participación ciudadana y reguladoras de la producción y distribución de los
bienes y servicios de interés público. La actual modernización se entiende como la
reorientación del Estado hacia las “funciones propias e indeclinables”. En esta lógica
surge con mayor fuerza la necesidad de repensar y renovar las denominadas funcio-
nes esenciales de Salud Pública. No obstante, no justifica sin más una transferencia
generalizada de servicios y el sistemático desmantelamiento del aparato público de
protección social, sino una reestructuración del Estado acorde con los criterios de la
modernización. Conociendo la realidad latinoamericana, hay un cúmulo de razones
éticas, humanitarias o de simple sentido común que argumentan a favor de mantener
los mecanismos, desde el Estado, que permitan a millones de personas no caer en la
miseria material o moral y tener asegurados pisos éticos de vida digna.
La renovación del Estado y del quehacer público está condicionada también
por la evolución de la noción de lo público, referida a “lo que es de todos y, por ende
interesa a todos” o el bien común. Esta renovada noción de lo público alude también
a las instancias y actores que adoptan las decisiones de interés común y protegen,
producen y distribuyen dichos bienes públicos. La cuestión clave que levanta este
enfoque es que la acción colectiva no solamente se trata de la afirmación y garantía
estatal de derechos ciudadanos, sino que también involucra la definición, producción
y distribución de bienes públicos deseables desde la sociedad misma.
Bajo la perspectiva anotada, adquieren relevancia otros valores y prácticas
que bien pueden ser calificados como públicos, pero que no han sido los estatales
tradicionales. Esto implica que lo público “es mucho más ancho que lo meramente
estatal” (otros actores de la sociedad pueden cumplir roles públicos). Igualmente,
se reafirma la sociedad como actor de las decisiones y de la producción de bienes
[104]
Capítulo 6
públicos, y se reivindican necesariamente los valores, derechos y responsabilidades

de los ciudadanos como sujetos en la formación de la opinión y la voluntad pública.
El crecimiento que se observa de lo público no estatal estimula la participa-
ción e interacción de los actores sociales en la gestión de políticas públicas. La mul-
tiplicidad de mecanismos e iniciativas de participación directa de la sociedad y de las
comunidades en la gestión de políticas públicas afianzan, a su vez, la posibilidad de
expansión y profundización de la democracia y la ampliación de la legitimidad de la
representación de las instituciones políticas y de la administración pública. Todo esto
ha dado lugar a un replanteamiento, tanto del papel del Estado como del mercado y
de la sociedad civil, lo que está teniendo una lógica influencia en los cambios que
están viviendo nuestros sistemas sanitarios.
Así la discusión hoy no es tanto –o exclusivamente– sobre el sí o el no al Es-
tado de bienestar en salud, del cual la atención a la salud es un componente esencial;
más bien el debate sobre el nivel posible de Estado de Bienestar en nuestros países
en coherencia con lo sustantivo que hoy se está exigiendo como “modernización” del
Estado: los límites y las formas de actuación en el nuevo contexto de globalización
y democratización económica, social y política. Debate que debe realizarse frente a
nuevos desafíos –globalización y vulnerabilidad de las economías– y con condicio-
nantes nuevos –gobernabilidad política y social– en la búsqueda del equilibrio entre
las consideraciones de eficiencia económica y la equidad social.
Así, la mayoría de nuestros países declaran compartir la visión de que los siste-
mas de atención deben asegurar acceso equitativo y salud universal a todos sus ciuda-
danos, lo que implica buena atención de la salud de acuerdo con las necesidades y no
a la capacidad económica de las personas, bajo iguales condiciones para todos, sin im-
portar las circunstancias sociales, de género, etnia, o en qué parte del país habitan. Tam-
poco es menor, la capacidad real que el Estado tenga para ejercer su función rectora.
Ejercicio de la rectoría y federalismo
Evidentemente el ejercicio de la rectoría y la gobernanza no es igual en países

unitarios que en los federales.
México49
En este país la rectoría y gobernanza es ejercida en múltiples espacios. Es así
que existe el Consejo de Salubridad General, liderado por el presidente de la Repúbli-
ca, donde participan todos los actores del sistema nacional de salud y las instituciones
de seguridad social en salud (el Instituto Mexicano de Seguridad Social –IMSS–, el
[105]
Instituto de Seguridad Social de Salud de Trabajadores del Estado –ISSSTE-; las

instituciones de salud de las fuerzas armadas y la Secretaría de Salud). Por otra parte,
dado a que la provisión de los servicios está descentralizada en los 32 Estados, en la
práctica, la rectoría de la Secretaría Federal de Salud es colegiada y se ejerce a través
del Consejo Nacional de Salud –CONASA–, organismo responsable de coordinar la
ejecución de las políticas, que contribuye a facilitar la coherencia entre las 32 Secre-
tarías de Salud existentes y el hecho de que el grueso del financiamiento proviene del
nivel central a través de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, más
conocido como Seguro Popular.
Luego de lograr la afiliación universal a algunos de los sistemas de asegura-
miento existentes y en busca de avanzar en la homologación del inequitativo con-
junto de beneficios que ofrecen los diversos subsistemas, la Secretaría de Salud re-
cientemente propuso una fórmula de integración estructural desde el financiamiento
–mancomunando fondos–, pero conservando la pluralidad en la prestación.vi Lo que
no se previó fue el fuerte rechazo del poderoso Instituto Mexicano de Seguridad
Social que hizo naufragar la propuesta, lo que señala la complejidad de grandes re-
formas en sistemas fuertemente segmentados.
Un tópico relevante es el ejercicio de la gobernanza a nivel de los 32 esta-
dos. Por una parte, la seguridad social tiene una estructura vertical –de comando
y control– en que las decisiones se toman centralmente. Por otro, la prestación de
servicios a la población no derecho habiente de la seguridad social es ejecutada
descentralizadamente, a la vez que los bienes públicos son atendidos en una mezcla
de responsabilidades de los 32 estados y de programas verticales de la Secretaría
de Salud de la Nación. Todo lo anterior complica la gobernanza a nivel local, en el
modo de armonizar decisiones conjuntas –de inversión, infraestructura, recursos hu-
manos e intercambio de servicios–, entre la seguridad social y la prestación pública;
en como proveer las acciones de Salud Pública a toda la población, sin diferencia de
su afiliación; y, en cómo articular redes integradas. Pensando en mejorar la gober-
nanza, un nuevo modelo de atención en México busca repotenciar las “jurisdicciones
sanitarias” para mejorar la coordinación entre instituciones, entre el orden estatal y
municipal, y para mejorar el funcionamiento en redes.
Brasil
El sistema de salud de Brasil está constituido por el Sistema Único de Salud
(SUS), que está financiado con impuestos generales y contribuciones sociales recau-
dados por los tres niveles de gobierno. El SUS presta servicios de manera descentrali-
vi - Propuesta del equipo de la Dra. Mercedes Juan, primera Secretaria de Salud del gobierno de Enrique
Peña Nieto (2012-2018).
[106]
Capítulo 6
zada a través de sus redes de clínicas, hospitales y otro tipo de instalaciones federales,
estatales y municipales, y a través de contratos con establecimientos privados con y
sin fines de lucro.
Luego de recuperar la democracia, la Constitución Federal de 1988 instituyó
la creación del Sistema único de Salud (SUS), con lo que toda la población brasileña
pasó a tener derecho a la salud universal y gratuita, financiada con recursos prove-
nientes de los presupuestos de la unión de los Estados, del Distrito Federal y de los
municipios, conforme rige el artículo 195 de la propia Constitución. También des-
centralizó los servicios del SUS hacia los Estados y municipios. El gobierno federal
está encargado de preservar y promover los principios del SUS, definir prioridades
nacionales, monitorear los resultados de los programas y políticas y participar en el
financiamiento tripartito garantizando la equidad entre los Estados. El pacto federal
sanitario tiene como sustento la unidad doctrinaria del SUS y la diversidad operativa
basada en las especificidades de los Estados y municipios. Los principios del SUS
son la universalidad, la equidad, la integralidad, la descentralización y la participa-
ción social.
El SUS es un buen ejemplo de coordinación entre tres órdenes de gobierno
–federal-estadual y municipal– en un ejercicio efectivo de rectoría. Este resultado
es imposible de entender sin comprender el movimiento de reforma sanitarista que
logró generar un amplio e inédito consenso entre distintos actores.
El problema actual es que el producto resulta de insuficiente acceso, listas de
espera y una percepción de inadecuada calidad, a pesar de programas como “mais
médicos”, hay una creciente proporción de la población que, aun teniendo cobertura
en el SUS, opta por contratar un esquema de aseguramiento conocido como Salud
Suplementaria,50 financiado con recursos de las empresas o de las propias familias.
Dado a que prácticamente la mitad de la población ya está en dichos esquemas se
está generando una vuelta a la segmentación que se creía superada con la creación
del SUS con el consiguiente debilitamiento de la rectoría, a pesar de los esfuerzos
de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), que es la entidad reguladora
vinculada al Ministerio de Salud responsable desde el año 2000 en que fue creada)
por el sector de medicina prepaga y planes de seguro de salud en Brasil.
Evidentemente la lección aprendida desde Brasil es que nada en política es inmu-
table y que al final son los ciudadanos, por el modo en que valoran la agregación de valor
público,vii los que van modulando paso a paso los flujos y reflujos con que se diseñan
los sistemas sanitarios y determinan las condiciones en que se lleva a cabo la rectoría.
vii - Moore (1998) postula que las organizaciones públicas tienen como finalidad crear “valor público”
-resolver problemas, satisfacer necesidades y habilitar el ejercicio de derechos, mediante la prestación de
bienes, servicios, transacciones, legislación y regulaciones.
[107]
Argentina
El sistema de salud de la Argentina es, quizás, uno de los más fragmentados y
segmentados de la región –sino del mundo– y está compuesto por tres sectores: pú-
blico, seguro social y privado. Aquí es determinante la organización federal del país,
en que cada una de las 24 provincias retiene su responsabilidad constitucional para
ejercer con autonomía las funciones de rectoría, financiamiento y prestación de los
servicios de salud, y en que la seguridad social se desarrolló históricamente en forma
desintegrada en un centenar de entidades muy relacionado con la particular historia
argentina del sindicalismo y su relación con el poder.
El sector público está conformado por el Ministerio de Salud de la Nación, los
Ministerios de Salud provinciales y la red de hospitales y centros de salud públicos
que prestan atención gratuita a toda persona que lo demande, fundamentalmente a
personas de los quintiles de ingresos más bajos, sin seguridad social y sin capacidad
de pago (36 % de la población).51 Este sector se financia con recursos fiscales que
ascienden a 2.2 % del PBI (que provienen fundamentalmente de aportes provinciales)
y recibe pagos ocasionales del sistema de seguridad social cuando atiende a sus afilia-
dos. Al interior de este sistema hay una multiplicidad de programas –algunos de ellos
financiados con créditos internacionales– tales como SUMAR, Funciones Esenciales
de Salud Pública (Banco Mundial) y Redes (Banco Interamericano de Desarrollo),
que apuntan a asegurar actividades sobre poblaciones de mayor vulnerabilidad.
El sector del seguro social obligatorio está organizado en torno a las Obras So-
ciales (OS) nacionales (más de 200 con un gasto de 1,59 % del PBI) y 24 provinciales
(0,74% del PBI), que aseguran y prestan servicios a los trabajadores y sus familias
(42 % de la población). Además, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Ju-
bilados y Pensionados –PAMI– brinda cobertura a los jubilados del sistema nacional
de previsión y sus familias (20 % de la población con un gasto que llega a 0,75% del
PBI). Las provincias cuentan con una OS que cubre a los empleados públicos de su
jurisdicción. La mayoría de las OS operan a través de contratos con prestadores pri-
vados y se financian con contribuciones de los trabajadores y empleadores.
El sector privado está conformado por profesionales de la salud y estableci-
mientos que atienden a demandantes individuales y a los beneficiarios de las OS y de
los seguros privados. Este sector también incluye más de un centenar de entidades de
seguro voluntario llamadas Empresas de Medicina Prepaga –EMP– que se financian
con primas que pagan las familias o las empresas y con recursos derivados de contra-
tos con las OS (8 % de la población). El gasto en los servicios que ofrecen se presta
en consultorios e instalaciones privadas. El total del gasto privado se acerca al 3% del
PBI, dos tercios corresponden al pago directo de las personas en el punto de atención,
especialmente en el ámbito del acceso a medicamentos.52
[108]
Capítulo 6
Las OS nacionales son reguladas por la Superintendencia de Servicios de Sa-

lud –SSS–, cuyo principal objetivo es el de asegurar el cumplimiento de las políticas
del área para sus afiliados. Las OS nacionales y las EMP tienen la obligación de
atender el Programa Médico Obligatorio (PMO) y su cumplimiento es supervisa-
do por la SSS. El PMO comprende un conjunto de prestaciones muy amplio y los
medicamentos respectivos. Este programa cubre el 95% de las causas de consulta
ambulatoria, atención quirúrgica y hospitalaria, atención odontológica, salud men-
tal, rehabilitación y cuidados paliativos.53 El PMO no aplica al sector privado que
no pertenece a esquemas de EMP, ni tampoco aplica en el sector público, el cual se
regula a nivel provincial y municipal ofreciendo servicios definidos de acuerdo con
los criterios establecidos por los diferentes Ministerios de Salud provinciales. En
materia regulatoria es relevante destacar el papel de la Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica –ANMAT– que tiene competencias
de carácter nacional para garantizar que los medicamentos, alimentos y dispositivos
médicos a disposición de los ciudadanos sean eficaces y seguros.
Los recursos que la Argentina gasta en servicios de atención de la salud superan
el 8.5 % del PBI, uno de los niveles más elevados de América Latina. Si bien toda la
población tiene acceso a los servicios ofrecidos por el sector público, los logros alcan-
zados en salud parecen insuficientes comparados con los recursos asignados al sector,
y se observan inequidades en los resultados en salud, en el nivel de gasto, así como
en las condiciones humanas y materiales para el acceso efectivo a los servicios en los
diversos territorios y grupos poblacionales de la Nación.55 El número de médicos y de
camas hospitalarias disponibles por mil habitantes a nivel nacional son 3,6 y 3,2. En la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires hay 10,2 médicos y 7,3 camas por mil, mientras que
en la provincia de Misiones hay 1,2 y 1,1; respectivamente. Es relevante que tres cuar-
tas partes del PBI de la Nación se concentran en solo cinco jurisdicciones y hay gran
disparidad entre estas (nueve veces) en lo referente al producto por habitante, lo que se
traduce en dispares condiciones socioeconómicas, y que también tiene su expresión en
el monto per cápita que cada jurisdicción destina a la prestación de servicios.
Se señala frecuentemente, que la Argentina tiene una triple fragmentación:
de derechos (no toda la población tiene acceso a similar conjunto de beneficios en
salud); regulatoria (capacidades de rectoría y regulación repartidas en las 24 jurisdic-
ciones y los diversos subsectores) y territorial (debido a las marcadas diferencias de
desarrollo económico en las diversas regiones de la Nación). La autoridad sanitaria
nacional, por la estructura federal y los recursos que gestiona, tiene limitada capaci-
dad de influir sobre los poderes provinciales y no reúne poder suficiente para imponer
innovaciones legislativas que deriven en cambios trascendentes; para hacerlo debe
concitar consensos muy amplios, los que se han intentado a través de esfuerzos de
planes federales de salud y de fortalecer el papel del Consejo Federal de Salud –CO-
[109]
FESA–. Consciente de esta realidad, el actual gobierno (2015-2019) ha propuesto

al país 12 objetivos en salud. De ellos, sus prioridades son la cobertura universal en
salud; desarrollar una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias y un sistema
de acreditación de la calidad. Estos objetivos son interdependientes, ya que la pro-
puesta de ampliación de la cobertura en una primera fase comienza por nominalizar
a todos aquellos que no están afiliados a la seguridad social –especialmente aquellos
más vulnerables–, para que, gradualmente, en una fase posterior puedan tener acceso
efectivo al PMO (lo que requiere como condición previa su actualización una vez
que la agencia de evaluación esté en funciones. Actualmente, el proyecto está en el
Parlamento), y se asegure finalmente una calidad homogénea (lo que requiere de un
sistema nacional de acreditación). Estas propuestas requerirán –más que de recursos
financieros– de la capacidad de concitar acuerdos entre los diversos actores de modo
que se pueda materializar el anhelo de acceso equitativo a similares servicios en
términos de protección financiera, oportunidad y calidad, independientemente de la
condición laboral, residencia, nivel de ingresos y de cualquier otra.
La Argentina tiene especiales desafíos en lo referente a rectoría y gobernanza.
En rectoría, un plan o programa médico común para todos, lo que implicará actualizar
sobre la base de la evidencia científica un conjunto integral de beneficios posible de
entregar a todos los ciudadanos independientemente a que subsistema pertenezcan.
Esto representará la capacidad para actualizar y costear un nuevo programa obligato-
rio –PMO–, a través de una institucionalidad sólida y confiable (actualmente está en
trámite parlamentario la creación de una agencia para este objetivo), y convenir con
las provincias que lo asuman como una obligación para con sus habitantes. El poder
llegar a tener un PMO para todos, obliga además a que exista una institucionalidad
que controle el PMO efectivamente se provea en todos los subsistemas –lo que hoy
hace la Superintendencia de Salud exclusivamente para las obras sociales nacionales,
deberá extenderse a una capacidad de fiscalización y supervisión de carácter univer-
sal– y, a que existan las capacidades institucionales para regular una calidad homogé-
nea (actualmente está en proceso un nuevo decreto al respecto y, eventualmente, un
proyecto de ley específico en ese ámbito).
La rectoría del nivel central ha intentado ejercerse tradicionalmente a través
de la pequeña fracción de financiamiento (poco en porcentaje, pero importante en tér-
minos netos ya que representa una parte no desdeñable del costo variable) que provee
en Ministerio de la Nación a las provincias, mediante múltiples programas tales como
SUMAR, FESP y REDES (muchos de ellos con financiamiento de los bancos). Esto
es tan relevante, que el Ministerio de la Nación se encuentra actualmente evaluando
juntar todos estos financiamientos tras el concepto de cobertura universal, con el
objeto de lograr una mejor posición de negociación estratégica.
[110]
Capítulo 6
A nivel local, la gobernanza enfrenta desafíos múltiples, dada la existencia de

tres órdenes de gobierno: nacional, provincias y municipios, y que los tres adminis-
tran establecimientos de prestación de servicios, que tienen regímenes distintos de
administración, de financiamiento y de contratación del recurso humano, lo que hace
más difícil existan redes integradas. Como ejemplo, a nivel provincial, además de
los prestadores de las múltiples obras sociales nacionales, están los de la obra social
provincial, los establecimientos de los municipios y los del Ministerio de Salud de la
provincia. Articular todo lo anterior se constituye en un desafío de gobernanza com-
plejo pero a la vez imprescindible.
Lo que nos señalan estos casos, con toda la diversidad, es que todo proceso de
cambios en salud, exige de grandes inversiones en liderazgo, diálogo y negociación
tanto en la fase de diseño como en las de implementación. Olvidar esto puede impli-
car “leyes perfectas” pero nunca aplicadas, o propuestas técnicamente impecables,
pero que jamás llegaran a materializarse.
Palabras finales
Los países han mejorado las condiciones e indicadores sanitarios, pero persis-
ten profundas inequidades y surgen problemas emergentes. Muchos de estos guardan
relación con injusticias estructurales que subyacen en nuestras sociedades, otros con
los cambios políticos, culturales, sociales y tecnológicos en nuestros países, que nos
han obligado a incorporar nuevas metodologías a los procesos de cambio del sector
Salud. Para ello se ha definido una estrategia hacia el acceso y la cobertura universal
en salud. Su implementación no se ve ajena a la capacidad efectiva de ejercer rectoría
y de la capacidad de gobernanza, dados los permanentes debates sobre las políticas
sociales en su conjunto y a la concepción subyacente de los modelos de desarrollo, ya
que los aspectos sanitarios no pueden analizarse fuera de los contextos económicos,
sociales y políticos.
En el momento actual, debido a la creciente conciencia, sobre la dignidad del
ser humano y sobre el derecho a su integral respeto, se ha generado espacios para una
revalorización de lo social y un reconocimiento del papel irrenunciable del Estado
como garante y protector de los derechos ciudadanos. Esto último está sentando las
bases de procesos de cambios que apuntan a mayor universalidad en el acceso a ser-
vicios integrales y de calidad, a superar las inequidades y a entregar a los ciudadanos
derechos reales en salud.
En este proceso de cambio de nuestras sociedades, donde se insertan los pro-
cesos de reforma del sector Salud, hay que comprender los múltiples intereses que
entran en juego, algunos de ellos –económicos y corporativos– con mucha mayor
[111]
capacidad de expresión y de influencia que el interés del propio bien común. En toda
la magnitud de la complejidad expuesta es necesario compartir las experiencias de
cada uno de los países de la región, dentro de una visión lo más amplia posible de
sus procesos insertos en sus contextos sociales, políticos y económicos, con el objeto
de desarrollar “capacidad de aprendizaje en salud” que posibilite construcción de
evidencia para el ejercicio efectivo de la rectoría y la gobernanza.
La incapacidad de aprender nos aleja del desarrollo como sociedades. Un
discurso político sobrecargado de ideología –de ambos extremos del espectro– el
no asumir las consecuencias políticas con relación a que los sistemas de salud son
sistemas complejos, que los cambios son graduales, dinámicos, jamás irreversibles,
y que los “sueños populistas de cualquier signo” chocan con la porfiada realidad de
la insuficiencia de recursos o de las resistencias naturales, de los distintos y legítimos
intereses de diversos grupos de influencia y poder, debería invitarnos a reflexionar
sobre cómo aprovechar nuestros aciertos y desaciertos –lo que tenemos– y desde allí
generar políticas públicas coherentes y continuas, que nos permitan alcanzar efecti-
vamente objetivos sanitarios y formar capital social en salud.
Los padres o teóricos de las reformas de mercado, al señalar que el “modelo”
de sistema salud de América Latina es el “modelo segmentado y fragmentado” es-
taban en lo correcto. Sin embargo, al proponernos “recetas” no se colocó suficiente
acento en la capacidad rectora del Estado, en la importancia de los recursos humanos
y en la trascendencia de las acciones de salud pública sobre las personas y el ambien-
te. Por lo que no se ha logrado revertir la fragmentación y, en algunos casos, se ha
retrocedido en las medidas elementales.
Nuestras experiencias y lecciones aprendidas deben sentar las bases de una nue-
va forma de hacer política de salud, para en el futuro posibilitar que acceso y cobertura
universal sean una realidad. Este escenario va de la mano de una agenda para –desde el
fortalecimiento de la rectoría– abordar temas como: (i) la construcción de una política
de Estado en salud; integración y gobernabilidad; (ii) la articulación de las políticas de
salud con políticas públicas saludables y la macroeconomía; (iii) el diseño de políticas
de salud basadas en la equidad que se sustenten en la eficiencia distributiva; (iv) el em-
poderamiento e inclusión de las comunidades y grupos excluidos o vulnerables; (v) el
desarrollo de ciudadanía en salud (derechos de las personas); y, (vi) el fortalecimiento
de la autoridad sanitaria en las funciones esenciales de salud pública.
El ejercicio de la rectoría por parte de la autoridad sanitaria y el involucra-
miento de los actores claves que integran la acción colectiva no deben agotarse en
la definición de las competencias formales, sino en el desarrollo de las capacidades
críticas que respondan al contexto particular de cada caso. Esta condición rescata el
concepto de las funciones esenciales de la salud pública, como capacidades críticas
[112]
Capítulo 6
de la autoridad sanitaria y embebida a una agenda de desarrollo de las funciones de

rectoría de las autoridades de salud, en el marco de los procesos de transformación y
fortalecimiento de los sistemas de salud.
Los desafíos de la rectoría en las políticas de salud pasan necesariamente por
hacer “explicito” lo “implícito” (a qué se tiene derecho y a qué no se tiene derecho,
para evitar expectativas sobre algo que no se va a poder cumplir y generar mayor des-
confianza y descrédito); por fijar objetivos sanitarios-país que ordenen el quehacer de
diversos agentes; por fijar reglas del juego que permitan integrar a diferentes actores
de forma cooperativa y por el éxito que tenga el sector en el que estas políticas sean
consideradas temas de Estado y ocupen un lugar prioritario en la agenda pública.
La construcción de sistemas de salud que buscan alcanzar el acceso univer-
sal a la salud y la cobertura universal requiere transformaciones de una gobernanza
con influencia sobre los principales recursos críticos (financieros, recursos humanos,
servicios, medicamentos y tecnología) de esos sistemas de salud.56 El análisis de los
procesos de transformación de los sistemas de salud de la Región ha permitido reco-
nocer que tales reformas no han tenido una dinámica homogénea. Por el contrario,
es posible identificar dos tipos de transformaciones, con dos diferentes lógicas que
subyacen a tales procesos de cambio. En cada una de estas lógicas, la rectoría y la
gobernanza se manifiestan con características particulares.
Las transformaciones de los sistemas de salud con una lógica centrada en
cambios de la gobernanza de la oferta han sido conducidas por una rectoría de las
autoridades de salud que asumieron como principal objetivo mejorar las condiciones
de acceso a los servicios de salud. Estas iniciativas se sustentaron por estructuras
organizacionales de gestión de la red de los servicios de salud, junto a una acción
colectiva compuesta por diferentes profesionales de la salud y movimientos sociales.
Las transformaciones de la gobernanza estuvieron centradas en cambios del
modelo de atención, en conjunción con nuevas regulaciones de los recursos humanos.
Esta perspectiva presupone que los cambios en la matriz de producción de servicios de
salud son factores facilitadores y estructuradores de las innovaciones institucionales
(financiamiento, regulaciones intersectoriales e inter-sectoriales y en la gobernanza de
los medicamentos y la tecnología) en el resto del sistema de salud. Los países que han
promovido este tipo de reformas han logrado avances sustanciales en términos de acce-
so a los servicios mediante modelos de atención más integrados y menos fragmentados.
Estos cambios generalmente estuvieron limitados en el sector público, pero presentaron
limitaciones para reducir la segmentación de los sistemas de salud.
Las transformaciones de los sistemas de salud basadas en una lógica de la
demanda tienen una rectoría enfocada en aumentar la cobertura financiera de la po-
[113]
blación a través de la introducción de incentivos económicos en los arreglos institu-

cionales que regulan el aseguramiento. El papel de rectoría se sustenta por agencias
y estructuras de regulación y fiscalización de los actores privados, que actúan ya sea
como administradores de fondos y o como proveedores de los servicios de salud. Esta
perspectiva considera que la introducción de la competencia, tanto en la demanda de
paquetes de servicios asegurados, como de los servicios de salud, es un factor pro-
motor son factores promotores de innovaciones en el resto del sistema de salud (en
la organización de los servicios y en los recursos humanos). Este tipo de cambios ha
logrado ampliar la cobertura financiera en forma explícita a una mayor proporción
de la población, en el marco de reformas que procuran incluir tanto al sector público
como a la seguridad social. Sin embargo, los desafíos radican en garantizar el fun-
cionamiento de las agencias de regulación y lograr evidenciar la ampliación de la
cobertura en mejoras reales en las condiciones de acceso a la población.
También es importante advertir que si bien estas dos lógicas de procesos de
cambio suelen caracterizar diferentes tipos de reformas de sistemas de salud, también
es posible reconocer la presencia en algunos países la presencia de ambas perspec-
tivas simultáneamente. Tanto en países federales (en donde las jurisdicciones nacio-
nales y provinciales promueven lógicas diferentes), como en los países con sistemas
y dinámicas segmentadas (en donde la seguridad social y el sector público tienen
iniciativas particulares) coexistiendo ambas lógicas, como subyacentes a sus proce-
sos de transformación.
En nuestros países, los cambios en este sector han transitado ritmos y etapas
diversas. Pero compartimos que dichos cambios son fundamentalmente evolutivos;
deben considerar los aspectos políticos y sociales del contexto; deben transparentar
las reales posibilidades de sustentabilidad económica; deben establecer alianzas con
la propia ciudadanía y centrarse más en objetivos que en aspectos instrumentales. El
acceso y la cobertura universal es un tremendo desafío político. Ese y no otro es el
desafío de rectoría y de gobernanza que tendremos en los próximos años.
En la Argentina, hay notables fortalezas, su nivel de gasto, una cultura de la se-
guridad social y la solidez de su prestación pública representada en la valoración social
del “hospital público”, y grandes oportunidades como extender el programa médico
obligatorio –PMO– de modo universal, actualizado según evidencia y prestado con
calidad homogénea. Ese desafío requerirá fortalecer el papel rector del Ministerio de
Salud de la Nación y de la gobernanza –especialmente a local provincial– para mejorar
la articulación de tan diversos y múltiples actores de la realidad argentina.
Los cambios en la Argentina, sean por el lado de la oferta –acceso universal
efectivo- o por el lado de la demanda, requerirán de grandes esfuerzos por fortalecer
rectoría y la gobernanza que viabilicen dichos procesos en el complejo escenario de
[114]
Capítulo 6
Argentina. En el caso de la oferta, el desafío de cambiar el modelo de atención a tra-

vés de la estrategia de APS, y en el caso de la demanda el avanzar hacia mancomunar
fondos para que toda la población tenga igual cobertura. Cual sea la opción de Ar-
gentina –incluso soluciones mixtas- hay pasos que son comunes y obligatorios, tales
como fortalecer el primer nivel de atención, mejorar la articulación de redes de aten-
ción, actualizar el programa médico obligatorio –PMO- desde la evidencia científica
(evaluación de tecnologías), los necesarios cambios en competencias y distribución
del recurso humano, y una política de garantía de la calidad de la prestación de los
servicios. Independiente de la visión final que se tenga del sector salud argentino del
futuro, hay tareas inmediatas, necesarias y previas que son esenciales.
El tema de la gobernanza y de la construcción social de consensos es un as-
pecto al que no se le ha dedicado toda la atención que amerita. Sin duda, el diseño
de las políticas públicas del mañana tendrá necesariamente la obligación de darle un
papel fundamental a los procesos de interlocución social, con el objeto de dar legiti-
midad a dichas políticas, quizás en este tópico redunde que “Salud Universal” pueda
hacer posible el sueño de “Salud para Todos”.des sentidas o de iniciativas políticas
tales como los acuerdos logrados en el marco del Diálogo Argentino: durante la crisis
del 2001 o a partir de la creación y desarrollo del COFESA, como ámbito de diálogo
y acuerdos entre la Nación y las provincias, y pone en evidencia la necesidad de su
implementación, como consecuencia de episodios críticos como, en su momento,
fueron las epidemias de gripe y dengue.
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Capítulo 6
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[120]
Capítulo 7
Capítulo 7
Federalismo y salud: análisis y propuestas
Julio Bello; Jorge Mera
Introducción
La presente contribución es un intento de análisis de la temática sobre Fede-

ralismo y Salud, a partir de la investigación coordinada por los autores y que realizara
un equipo intersectorial de profesionalesi con el apoyo de OPS/OMS.ii
Así, el estudio transita por los aspectos jurídicos, constitucionales, econó-
mico-financieros, programáticos e institucionales de la relación entre federalismo y
salud. Temas tales como ciudadanía, equidad e integración se han mirado desde una
“perspectiva de derechos”.
Este desarrollo no se limitó a los aspectos conceptuales y teóricos del tema,
sino que se identificaron las principales modalidades de articulación entre la autoridad
sanitaria federal –el Ministerio de Salud de la Nación– y los gobiernos provinciales.
El objetivo final de estos aportes se orienta a la formulación de un Pacto Fe-
deral en Salud que, al expresar la voluntad política de los distintos protagonistas per-
mite elaborar una propuesta para determinar marcos de responsabilidad, modalidades
de ejercicio y formas de lograr su efectivo cumplimiento.
La búsqueda de esta articulación se dio, históricamente, a partir de necesida-
des sentidas o de iniciativas políticas tales como los acuerdos logrados en el marco
del Diálogo Argentino: durante la crisis del 2001 o a partir de la creación y desarrollo
del COFESA, como ámbito de diálogo y acuerdos entre la Nación y las provincias, y
pone en evidencia la necesidad de su implementación, como consecuencia de episo-
dios críticos como, en su momento, fueron las epidemias de gripe y dengue.
i - Asociación Argentina de Salud Pública. Participaron en el equipo de investigación Lic. Beatriz Castro;
Dr. Ramón Trejo; Mg. Marisol Yakimiuk; Dra. Alejandra Saudino; Lic. Lucila Zamboni; Lic. Nicolás
Mera; Lic. Alejandro Sonis; y Sr. Javier Cicciaro.
ii - Asociación Argentina de Salud Pública. Participaron en el equipo de investigación Lic. Beatriz Cas-
tro; Dr. Ramón Trejo; Mg. Marisol Yakimiuk; Dra. Alejandra Saudino; Lic. Lucila Zamboni; Lic. Nicolás
Mera; Lic. Alejandro Sonis; y Sr. Javier Cicciaro.
[121]
Usualmente las acciones y programas fueron reflejo de la propia incoordina-

ción del sistema de salud. Aún las mejores iniciativas y los logros y fracasos más
identificables fueron, en su mayoría, ajenos a un enfoque sistemático de federalismo
y salud, para instalarse y desarrollarse en función de iniciativas circunstanciales
vinculadas con la disponibilidad de recursos, las decisiones y acuerdos políticos o
las exigencias emergentes de situaciones de riesgo.
Los planes nacionales de salud, tanto las iniciativas, de Domingo Cabred, en
los inicios del siglo pasado, como los planes quinquenales de la época del Dr. Carri-
llo o, por ejemplo, el Plan Federal de Salud 2003/2007 dieron un marco de unidad
a los procesos e integraron voluntades de las provincias y la Nación en propuestas
compartidas. Sin embargo, mantuvieron ad intra, iniciativas, programas y acciones
que no llegaron a definir ni determinar modalidades estables, definidas y efectivas de
relaciones entre el nivel nacional y los provinciales.
La complejidad de estas relaciones se acrecienta por el hecho de que las atri-
buciones territoriales de las distintas jurisdicciones, no siempre coinciden con el es-
pacio de los problemas de salud y, de hecho, no solo las enfermedades transmisibles
sino la misma y simple atención de la demanda manifiesta exceden habitualmente los
límites jurisdiccionales y reclaman respuestas regionales o nacionales para las que
la construcción técnica y la asignación y utilización de los recursos debería suponer
acuerdos explícitos, normalizados y consensuados en función de la participación de
cada una de las autoridades públicas involucradas.
El análisis que se efectuó dejó en evidencia algunas de las formas de inte-
gración jurisdiccional, las modalidades de transferencias de recursos, el control de
la ejecución y la resolución de los problemas que pudieran plantearse en el cumpli-
miento de plazos, acciones o metas. Desde las Funciones Esenciales de Salud Pública
(FESP) este análisis permitirá verificar la concurrencia de responsabilidades entre
los Estados provinciales y el nacional y orientar hacia su sistematización y, desde
las perspectivas de nuestro trabajo, aportar insumos para un pacto federal en salud.
Persiste en cada función la necesidad de concurrencia de acciones y de la
definición de responsabilidades propias y compartidas.
El nivel nacional mantiene, ante el mandato constitucional y en función del
país como una unidad, la obligación de promover un conjunto normativo y progra-
mático que otorgue unificación e integración al sector. El apoyo técnico y de recursos
materiales aparece como un elemento central, pero que necesita una definición en
la modalidad de asignación de recursos, así como de acciones a cumplimentar ante
jurisdicciones que no puedan o no quieran desarrollar las medidas necesarias e indi-
cadas para vigilancia, prevención, control y tratamiento de los problemas de salud.
[122]
Capítulo 7
Llegar a una articulación operativa, con responsabilidades definidas e integra-

das supondrá un conjunto de acuerdos y decisiones que, a través de organismos es-
pecíficos, programas y acuerdos consensuados construyan el camino hacia un Pacto
Federal de Salud.
También pone en evidencia como elemento central, ante estas responsabilida-
des concurrentes, la necesidad de definir formas de articulación interjurisdiccional y
de mutuo consentimiento para que un plan nacional brinde marco y orientación a los
planes de cada provincia y, a su vez, que estos se adecuen a las grandes orientaciones
marcadas por políticas de Estado.
Sin duda, le corresponde al nivel nacional asumir la asesoría y el apoyo para
que las provincias que lo necesiten puedan cubrir plenamente y con eficacia estas
responsabilidades, que les son propias. El Pacto Federal de Salud (a cuya concreción
aporta este trabajo) será sin duda uno de los elementos centrales de esta articulación.
Marco referencial y desarrollo
Se llevó a cabo un análisis de la relación entre federalismo y salud desde dis-

tintas perspectivas, a partir del cual se recorrieron los aspectos jurídicos, constitucio-
nales, económico-financieros, programáticos e institucionales, y desde las Funciones
Esenciales de la Salud Pública (FESP) y la Rectoría de la autoridad sanitaria, temas
tales como ciudadanía, equidad e integración se visualizaron desde una “perspectiva
de derechos”.
El análisis desde las FESP permite verificar la concurrencia de responsabilida-
des entre los estados provinciales y el nacional y orientarlos hacia su sistematización.
En cada una de las funciones se pueden examinar los posibles escenarios que
plantea la relación provincias/Nación en el marco de las FESP y, partiendo de las
perspectivas de nuestro trabajo, aportar insumos para un Pacto Federal en Salud.
Principales hallazgos y tensiones identificadas
El marco normativo genera tensiones, no dicotomías, dado el dinamismo de

las mismas, que influye en la caracterización del problema. Así, frente a la respon-
sabilidad atribuida al Estado nacional por el marco constitucional de 1994, en espe-
cial en lo referido a los pactos integrados a su texto, aparecen las constituciones de
algunos Estados provinciales en las que expresamente se declara la responsabilidad
[123]
provincial en el ámbito de la salud y se hace expresa reserva de que la facultad de

legislar en este ámbito corresponde en forma exclusiva a la provincia.
En ese contexto parece conveniente dejar de lado los argumentos centrados
en las competencias y fortalecer la mirada centrada en los mecanismos para hacer
efectivos los derechos.
El reconocimiento del derecho a la salud estipulado en el artículo 33 (derechos
implícitos); en el artículo 41(ambiente sano); en el artículo 42 (referencia a la salud
con respecto a las relaciones de consumo); en el artículo 75 inciso 22 (tratados inter-
nacionales) y 23 (medidas de acción positivas) de la Constitución Nacional, son un
referente normativo insoslayable para nuestro análisis.
Si nos preguntamos acerca de la posibilidad de que el Congreso de la Nación
legisle en materia de salud, la referencia más apropiada se encuentra en el inciso 18
del artículo 75 de la Constitución Nacional, en cuanto dispone que corresponde al
Congreso proveer lo conducente a la prosperidad del país, al adelanto y bienestar de
todas las provincias.iii Es por eso, por lo que el legislador puede dictar normas sobre
aspectos de las actividades interiores de los Estados provinciales con el objeto de
fomentar el bienestar general por encima de esos límites.iv
Asimismo, la Corte Suprema de Justicia de la Nación estableció que el Estado
nacional es la autoridad rectora en las políticas de salud y el garante de este derecho,
por lo que debe coordinar su accionar con los estados provinciales, aunque estos ser-
vicios se ejecuten de forma descentralizada.v En este sentido, la autoridad ejecutora
debe a la vez, ser coordinadora.
Como lo hemos señalado repetidamente, los mecanismos para hacer efectivos
los derechos, tanto el marco normativo, como el desarrollo de acciones y programas,
no mantienen una cualidad ni características homogéneas en relación al espacio y a la
actividad sujeto de la normativa que rige la acción. Así, una situación crucial eviden-
ciada es la disociación entre la importancia del problema considerado y la jerarquía de
la norma legal que lo regula. De hecho, existe un entramado de prescripciones constitu-
cionales, leyes, decretos, resoluciones o simples instructivos técnicos de una dirección,
departamento o coordinación de Programa ministeriales que aparecen con diverso gra-
do de cumplimiento en distintas jurisdicciones y en circunstancias diferentes que, sin
embargo, producen consecuencias de gran significación en el tema considerado.
iii - Esta fórmula posee un premeditado grado de generalidad y debe interpretarse como lo establece la
Corte Suprema de Justicia de la Nación, en consonancia con el propósito dado a la Nación, de promover
el bienestar general contenido en el Preámbulo (Fallos 321:1052; 1998).
iv - Fallos 239:343; 1957.
v - Fallos 24/10/2000.
[124]
Capítulo 7
Esta misma aseveración podría aplicarse al análisis de las modalidades de

financiamiento, desde la coparticipación nacional a diversas formas de transferencias
de recursos descritas con detalle en los aspectos económicos de la cuestión.
Otra área de tensión es la referida a las modalidades de coacción (enforcement)
que pudieran tener las jurisdicciones para definir responsabilidades propias en aquellas
identificadas como concurrentes y lograr el cumplimiento de compromisos programáti-
cos o la utilización correcta, de acuerdo con normas de los recursos en general. Esto se
plantea tanto en términos de la responsabilidad del Estado nacional frente a la inacción
o carencia provincial sobre determinados temas, como en el reclamo de las jurisdiccio-
nes en relación al tipo, magnitud y oportunidad de los aportes nacionales.
Las atribuciones para hacer cumplir los compromisos respecto del área de
Salud son variadas:
• las que emanan de convenciones internacionales (algunas ya con fuerza cons-
titucional);
• las que surjan de acuerdos internos (por ejemplo, gestionados a través del
COFESA) en cuyo caso alguien debe poder obligar a que los cumpla a la pro-
vincia que no los ejecute;
• y las emanadas de programas específicos.
Solo la Nación puede (y debe) hacerlo, como mandataria del resto de las pro-
vincias y por su propio derecho como cabeza de una unión nacional.
Ese “hacer cumplir” adoptaría dos formas principales:
• Remplazar la carencia provincial con el accionar nacional directo (acá juega el
ejemplo de las escuelas Láinez y los hospitales nacionales del ministro Carrillo)
• Adoptar medidas coercitivas, desde la suspensión o retiro de subsidios u otros
recursos específicos hasta la intervención del sector Salud de la provincia en
cuestión.
Esta tensión por la asignación, y utilización de los recursos atraviesa transver-
salmente las relaciones entre las jurisdicciones. Ya sea nacional, provincial o entre
estas y los municipios. Suele estar contaminada por diferencias políticas partidarias o
de sector. En sí misma excede los límites de salud y se vincula a conflictos y tensiones
políticas, expresadas históricamente desde el inicio de nuestra Nación, en términos
de las aduanas y sus recursos, y cuya solución se relaciona con el apropiado funcio-
namiento del sistema republicano.
[125]
Hacia un Pacto Federal de Salud
El Pacto Federal de Salud no debe ser pensado como un documento único,

sino como la manifestación concreta de un espíritu de coincidencias mantenido en
el tiempo:
• Consideramos importante destacar, que como hallazgo propio de la investiga-
ción, surgió la inconveniencia y práctica imposibilidad de proponer en un solo
texto, único y abarcador, un “Pacto Federal en Salud”.
• Postulamos, en cambio, el tránsito por un “sendero de reformas” que –a partir
de la realidad que describimos en el trabajo– genere espacios de articulación,
diálogo y construcción común entre las provincias y la Nación, incluyendo la
participación de los principales protagonistas de nuestro escenario de salud.
• Lo concebimos como una constelación de acuerdos, orientada por la voluntad
de ordenar las relaciones en Salud de Nación y Provincias hacia objetivos de
salud compartidos y consensuados.
• Visualizamos su concreción a través de ese sendero de reformas, generada
por acciones en diversos campos, coordinadas y consensuadas, que incluyan
decisiones, acciones, marcos normativos y vías de acción futura.
• Lo creemos necesariamente enmarcado en políticas de Estado sobre salud, fe-
deralismo, el funcionamiento y la aplicación de los mecanismos republicanos
previstos en nuestra construcción jurídica.
• Lo reconocemos como extendido en el futuro y cumplimentando etapas su-
cesivas de planteo y superación de tensiones, inherentes a este conjunto de
relaciones complejas entre los distintos niveles jurisdiccionales.
A partir de la especificidad de las tareas aparecen, en todos los casos analiza-
dos, ciertas regularidades que cabe destacar:
• La primera es que las actividades de campo, sin importar la función a la que
se destinan, resultan ser siempre responsabilidades inmediatas de la autoridad
local.
• La segunda es que, en los programas que comprenden todo el territorio na-
cional, la planificación global así como la conducción general de las acciones
serían propios de Nación.
• En tercer lugar, también es de responsabilidad nacional la unificación de cri-
terios normativos en materia de atención médica de la población, aun cuando
aquellos sean elaborados por consenso entre la Nación y las provincias.
[126]
Capítulo 7
• Por otra parte, la supervisión y control de calidad de las actividades de salud,

según el ámbito en que se ejecuten son atribuciones y responsabilidades con-
currentes de Nación y provincias.
• Es clara la responsabilidad del Estado Nacional en el apoyo, supervisión y
orientación de las actividades en busca de cumplimiento de objetivos y en
función de las responsabilidades propias en relación con las carencias o difi-
cultades de los gobiernos provinciales.
• Finalmente, atendiendo a los requisitos de asegurar niveles de equidad entre
las jurisdicciones subnacionales, la cooperación técnica y el apoyo financiero
a las diferentes acciones comprendidas en las FESP que ejecuten las provin-
cias son funciones propias de la Nación.
Identificamos como uno de los núcleos centrales de tensión en la relación de
Federalismo y Salud a la existencia objetiva de un mandato constitucional sobre el
Estado nacional para que sea responsable de la salud en coexistencia con responsa-
bilidades jurisdiccionales provinciales, ya sea por mandato constitucional local o por
responsabilidades relacionadas con su potestad territorial.
Es necesario definir los roles del gobierno provincial y nacional, establecien-
do que si bien los responsables primarios y directos en la adopción de las medidas
pertinentes son los gobiernos locales, es el Estado Nacional el responsable último del
cumplimiento de la Ley.vi
Destacamos, asimismo, como característica central del sistema, la variedad
de mecanismos y prácticas diseñados y utilizados para la construcción de la relación
Nación/provincias, expresados en un conjunto heterogéneo y difícilmente ordenable
y, en ocasiones, contradictorio que normalizan y guían de hecho esta relación, en los
aspectos jurídicos, de asignación de recursos, de mecanismos de corrección y coer-
ción y en la misma evaluación de resultados.
Señalamos como prioritario el inicio de un proceso de “desnaturalización de
prácticas”, de un conjunto de hábitos tecno-burocráticos, que si bien llevaron adelan-
te la relación entre la autoridad sanitaria nacional y las jurisdicciones provinciales,
plasmaron un conjunto proteiforme e incoherente de normas, acuerdos y programas,
como señalamos en el cuerpo de este informe.
vi - La Corte Suprema de Justicia de la Nación ha interpretado que cuando exista un incumplimiento

concreto y probado de los gobiernos locales, es el gobierno nacional quien debe responder frente a los
damnificados. Esto no impide que, dado que su obligación es subsidiaria, luego de cumplirla, efectúe el
reclamo pertinente a las provincias. Fallos 323:1339, 2000.
[127]
Agenda estratégica
Aparece como prioritario fortalecer institutos y prácticas que se reconocen como

idóneas para optimizar la relación Estado nacional/ Provincias. Entre ellas destacamos:
• El COFESA (Consejo Federal de Salud). Ámbito natural de discusión, análisis
y construcción de políticas de salud y de acuerdos interjurisdiccionales. En su
seno es posible visualizar espacios objetivos de compromisos jurisdicciona-
les, que deben superar la etapa declarativa para acordar, en el plano de lo con-
creto, formas de articulación, políticas, técnicas y burocráticas, y establecer
mecanismos de exigencia recíproca de cumplimiento de acuerdos y espacios
regionales que asuman responsabilidades compartidas y concurrentes.vii
• El COFELESA (Consejo Federal Legislativo de Salud), que está integrado
por los miembros de las comisiones de salud de las distintas legislaturas. Ya
ha producido declaraciones y se encuentra despegando de una etapa embrio-
naria de gestación a partir del cambio de integrantes de las distintas cámaras.
Su funcionamiento supone un aporte de importancia para el funcionamiento
de la tarea legislativa, elemento central de nuestra concepción republicana de
gobierno.
• Plan Federal de Salud. La existencia, consensuada y desarrollada con la par-
ticipación de las autoridades nacionales y provinciales es una herramienta
fundamental para dar coherencia y continuidad a la tarea sectorial y ordenar
los esfuerzos jurisdiccionales. Aparece no solo como la construcción de una
visión compartida de modo permanente, sino que permite definir la línea de
partida de un proceso de construcción continua que progresivamente propon-
ga cursos de acción y metas compartidas, para dar marco referencial a docu-
mentos de similar función en las jurisdicciones provinciales y municipales.
Este proceso no es necesariamente lineal, al estar estrechamente ligado a las
realidades locales, a su disponibilidad de recursos y a su voluntad política; ni
se agota en la producción de un documento. Por el contrario define un espacio
funcional que debería cultivarse especialmente en este proceso tendiente a
cristalizar el espíritu del Pacto Federal en Salud y buscar de otorgarle vitalidad
funcional y operativa.
• Delegaciones Sanitarias Federales, que si bien en algún tiempo funcionaron
como “embajadas” del Ministerio nacional, en la actualidad fueron desplaza-
das en su importancia por el hábito de vinculación directa entre programas y
vii - Hacia el interior de las provincias aparece un tema similar en relación a los municipios. En este sen-
tido es valorable la experiencia del COSAPRO en la provincia de Buenos Aires
[128]
Capítulo 7
autoridades provinciales en virtud de los recursos variados de comunicación

existentes. La posibilidad que el orden nacional articule con el provincial a
través de la utilización de las delegaciones como referencia local puede ser
también un paso significativo para restaurar –actualizadas en su operatividad
y diseño– a las delegaciones, como espacio necesario de vinculación tecno-
burocrático entre Nación y provincias, y desalentar la ejecución paralela y
desarticulada de programas y acciones.
• Consejo Asesor del Ministerio de Salud. Este Consejo tuvo en su momento la
utilidad de constituir un canal abierto para una integración horizontal de los
protagonistas sectoriales ajenos al sector público, pero con importante presen-
cia e influencia en todo el país.
Como tareas a definir y estimular en esta construcción de un sendero de acuer-
dos hacia un Pacto Federal de Salud aparecen algunas actividades y tareas referidas a:
• Análisis crítico de los programas y planes nacionales con presencia en juris-
dicciones provinciales, en lo referente a sus modalidades de vinculación inter-
jurisdiccional. Asignación de recursos; cumplimiento de tareas y actividades;
evaluación de los resultados; modalidades de conducción y supervisión.
• Análisis crítico del financiamiento de origen nacional hacia las provincias. Des-
de los mecanismos de coparticipación hasta las transferencias bajo programa.
• Análisis crítico de los marcos normativos que definen actividades, planes y
programas en las jurisdicciones provinciales. No solo su enumeración, sino
la verificación de la relación del nivel jerárquico de la norma, por su origen y
alcance y su tema principal.
• Estudio y desarrollo de formas de regionalización referidas a problemas par-
ticulares que permita una articulación territorial de respuestas.
• Estudio y desarrollo de responsabilidades compartidas y concurrentes en ma-
teria de salud según el ordenamiento de las FESP y desde las perspectivas de
la Rectoría de la autoridad sanitaria nacional.
• Análisis de los marcos jurídicos, constitucionales, nacionales y provinciales,
tensiones y caminos de solución.
• Análisis de las modalidades existentes de exigibilidad de compromisos asu-
midos, en la relación interjurisdiccional.
Esta enumeración no es exhaustiva sino que propone una orientación de un
proceso que, a partir de una decisión política de fortalecer y actualizar el federalis-
mo en el campo de la salud, permita concretar acuerdos sistemáticos y progresivos
que conformen y den marco y sustancia a un Pacto Federal de Salud, como proceso
[129]
de construcción colectiva, para que avance progresivamente hacia protagonistas no

estatales del sector y que complementen, enriquezcan y fortalezcan los mecanismos
previstos en nuestro sistema republicano y federal de gobierno.
También es oportuno imaginar un conjunto de medidas estratégicas para el
sector salud que contribuyan con una política federalista para que sea adoptada por
las autoridades gubernamentales. El tema central de gobierno en el sector salud no
son los planes o programas generales, mucho menos la legislación, de todo lo cual
hay una impresionante sobreabundancia, sino la gestión, o sea, la capacidad de lide-
razgo y movilización de los recursos (y las voluntades) con que nuestro país cuenta
en este campo.
Esa gestión requiere instrumentar diferentes medidas para lograr las metas de
equidad, eficiencia, etc., en el marco de un federalismo positivo. En esa instrumenta-
ción lo primero a considerar son los intereses particulares y los modos de neutralizar
adversarios y conseguir aliados que compartan total o parcialmente los objetivos gu-
bernamentales y cooperen con su realización. Por ejemplo:
• Reglamentar el capítulo sobre las provincias (Cap. VIII) de la Ley 23.361 (de
Seguro Nacional de Salud) y artículos conexos de dicha ley y de la 23.660 (de
Obras Sociales), con el fin de celebrar los correspondientes convenios para la
administración descentralizada del Seguro Nacional de Salud por parte de los
respectivos gobiernos provinciales.
• Descentralizar ampliamente la administración del PAMI, incluyendo la asig-
nación de responsabilidades de conducción a los gobiernos provinciales.
• Realizar negociaciones con los gobiernos jurisdiccionales para acordar conve-
nios relativos a la conducción descentralizada del Seguro Nacional de Salud, in-
cluyendo el PAMI, que faciliten la constitución de seguros provinciales de salud.
• Abrir, en cada jurisdicción, una instancia de concertación con las entidades
prestadoras y otros factores de poder local para asegurar la viabilidad política
de la descentralización del SNS en general, y del PAMI en particular.
• Dirigir los apoyos financieros relacionados con Salud provenientes de orga-
nismos internacionales (Banco Mundial, BID, OPS/OMS, etc.) hacia proyec-
tos que estén en consonancia con los cursos de acción estratégica elegidos.
• Apoyar técnica y financieramente a las jurisdicciones provinciales para ejecu-
tar programas de extensión de cobertura que involucren a la población aislada
geográficamente o por barreras socioculturales.
• Orientar los programas estadísticos a la recolección y análisis de datos referi-
dos a la utilización de servicios de salud con base en agregados provinciales,
[130]
Capítulo 7
con el objeto de determinar la performance de los distintos modelos prestado-

res, alentar los más costo-efectivos y desalentar los demás.
• Promover la incorporación en todos los hospitales públicos, en manos de las
provincias, de una administración descentralizada de personal y presupuesto
que incluya, además, la participación activa de su personal y de la comunidad
usuaria de los servicios en la conducción y manejo del establecimiento.
Por cierto, la enumeración anterior no agota las medidas estratégicas que co-
rrespondería adoptar para otorgarle eficiencia y equidad a una organización sanitaria
centrada en el federalismo e incrementar así el nivel de salud y bienestar de la pobla-
ción. Se trata solamente de las más importantes ponque deben ponerse en marcha,
con efectos positivos sobre el sistema de salud, pero menor probabilidad de generar
resistencias significativas (de allí su calificación de estratégicas), de las cuales irán
derivando naturalmente el resto de las políticas operativas para el sector.
En ese contexto que hemos planteado, las provincias argentinas que –siguien-
do lineamientos políticos de auténtico federalismo– sean capaces de ejercer en su
territorio una efectiva jurisdicción sobre servicios públicos y privados de salud y
compatibilizar las diferentes fuentes de financiación de dichos servicios, que inclu-
yan la seguridad social médica podrán, tal vez –mediante un proceso de expansión y
convergencia bajo el ordenamiento general de la Nación y perfeccionando su capa-
cidad de rectoría–, constituir el sistema universal, pluralista y equitativo que el país
ha estado buscando a través de iniciativas centralizadas que no han dado todavía los
resultados esperados y que consideramos posibles, por medio de la construcción y
consolidación de este sendero de reformas que proponemos para alcanzar un Pacto
Federal en Salud.
El concepto de federalismo
“Argentina es un país federal” cuya organización institucional abarca tres ni-

veles de gobierno: el nacional, las provincias (a las que se suma la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires) y los municipios.viii Ahora bien, el concepto de federalismo no se
agota en su consideración como el principio que rige la organización institucional de
un país, sino que además se lo define como “una cultura política capaz de regular a
través de prácticas concretas los derechos y los deberes de los diferentes actores en
viii - Falleti TG. Federalismo y descentralización en Argentina. Antecedentes históricos y nuevo escenario
institucional de las relaciones intergubernamentales. En: Clemente A, Smulovitz C, comp. Descentraliza-
ción, políticas sociales y participación democrática en Argentina. Buenos Aires: Instituto Internacional de
Medio Ambiente y Desarrollo; 2004 (p. 9).
[131]
lo que concierne a la ciudadanía, la participación política y la presencia social de los

mismos”.ix
Así, pueden identificarse tres dimensiones del concepto de federalismo: la
institucional, la de las prácticas políticas y la de la cultura política, que interactúan
en forma diversa a través del tiempo. De ahí que pueda considerarse al federalismo
como “una forma de gobierno dinámica que presenta una fuerte capacidad de trans-
formación y de adecuación al desenvolvimiento de las regiones y del país, visualiza-
ble tanto en la tensión como en la colaboración entre las dos esferas: la federal y la
de los Estados”.x
En nuestro país, esta dicotomía tensión-colaboración signó las distintas etapas
históricas por las que atravesó la relación entre el gobierno central y las provincias.xi
Sin embargo, más allá de las particularidades de esta relación, a lo largo de los diver-
sos períodos, cabe señalar las dinámicas propias que adquiere el vínculo entre Nación
y provincias. El autor Bidart Campos propone “captar al federalismo como una rea-
lidad dinámica; como un proceso en devenir continuo”. Y concluye que “el análisis
del federalismo no puede llevarse a cabo si se detiene y agota en la pura normativa
constitucional, si se lo reputa como una forma política estable sin transiciones o ciclos;
tampoco si se adopta una visión estática, ni si se lo recluye en una pura distribución
territorial del poder”.xii
Producto de las diversas dinámicas por las que ha atravesado el concepto de
federalismo a través del tiempo, actualmente puede hacerse referencia a un nuevo
principio federal que “establece no solo que la federación tiene una esfera de sobera-
nía propia y, por lo tanto, como acontece con las provincias o Estados, puede operar
directamente sobre los ciudadanos”. Bajo esta forma “la federación ofrece a los ciu-
dadanos no solo la preservación de su horizonte regional, sino también la proyección
a uno más amplio, garantizándoles la posibilidad de salvaguardar sus derechos. Esta
doble garantía deriva del hecho de que cada soberanía está limitada a su propia esfe-
ra, lo que hace a cada una de ellas independiente de la otra”.xiii
ix - Carmagnani M., comp. Federalismos latinoamericanos: México/Brasil/Argentina. Ciudad de México:

Fondo de Cultura Económica; 1993. (p. 10).
x - Ibídem, (p. 10).
xi - Ver Falleti, T.G. Federalismo y descentralización en Argentina (pp. 11-19).
xii - Bidart Campos G.J. El federalismo argentino desde 1930 hasta la actualidad. En: Carmagnani M,
comp. Federalismos latinoamericanos: México/Brasil/Argentina. Ciudad de México: Fondo de Cultura
Económica; 1993. (p. 363).
xiii - Carmagnani M. Conclusión: el federalismo, historia de una forma de gobierno. En: Carmagnani M,
comp. Federalismos latinoamericanos: México/Brasil/Argentina. Ciudad de México: Fondo de Cultura
Económica; 1993. (p. 410)
[132]
Capítulo 7
Ahora bien, la puesta en marcha y vigencia del principio federal pone en evi-
dencia la necesidad de una imperiosa función de coordinación entre los diversos
niveles de gobierno. De esta manera, entra en escena la cuestión de la distribución de
competencias nacionales y subnacionales, eje del proceso de descentralización que
también incumbe a nuestro país.
Tulia Falleti define la descentralización como un proceso, como un conjunto
de políticas, reformas electorales, o reformas constitucionales que transfieren res-
ponsabilidades, recursos o autoridad desde los niveles de gobierno más altos a los
más bajos. Bajo esta concepción, entonces, los diferentes niveles de gobierno son
tanto los que conceden como los destinatarios de los recursos, las responsabilidades
y la autoridad.xiv
En los hechos, la descentralización implicó la transferencia de servicios pú-
blicos a los gobiernos subnacionales, tales como la educación, la salud, la vivienda,
el transporte y los programas de reducción de la pobreza, los que ahora son responsa-
bles de los fondos, de la distribución, de la administración y de la calidad de esos ser-
vicios públicos.xv En consecuencia, las políticas de descentralización traen aparejada
la cuestión de la relación y el balance de poder entre los “centros” nacionales y las
“periferias”. Al respecto, cabe señalar la importancia que han adquirido los actores,
las políticas y los intereses subnacionales durante los procesos de reformas de des-
centralización en el último cuarto del siglo xx.xvi
Tradicionalmente, estos procesos de descentralización han dado lugar a pos-
turas encontradas desde la concepción teórica. Por un lado, quienes sostienen que
la descentralización conduce a altos niveles de eficiencia fiscal, mejores desempe-
ños de los gobiernos, y altos niveles de participación política y accountability. Por
otro, quienes la cuestionan, y la vinculan a la inestabilidad económica y al cliente-
lismo político. No obstante estas diferencias, tanto los defensores como los críticos
de las políticas de descentralización asumen necesariamente, que tales políticas
aumentan el poder de los gobiernos subnacionales. A partir de ello, el incremento
en el poder de los funcionarios subnacionales (vistos como héroes o tiranos locales)
resulta en la variable interviniente entre la descentralización y los resultados de las
reformas.xvii
xiv - Falleti, T.G. Decentralization and subnational politics in Latin America. New York: Cambridge
University Press; 2010. (p. 34)..
xv - Ibídem (p. 2).
xvi - Ibídem (p. 3).
xvii - Ibídem (p. 231).
[133]
Más allá del debate teórico en torno al proceso de descentralización, cabe

señalar su potencial como elemento para propiciar y profundizar el desarrollo de la
ciudadanía y la participación ciudadana. Falleti argumenta que, como resultado de
la descentralización, las relaciones intergubernamentales ya no pueden ser conside-
radas como “la dimensión oculta del gobierno”. De este modo, y como producto de
la descentralización, los ciudadanos están prestando mayor atención a las políticas
locales y estatales, como así también a las negociaciones que tienen lugar entre los
diferentes niveles del gobierno.xviii En este sentido, “la participación no solo implica
concurrir de algún modo a la toma de decisión, sino que también supone asumir una
responsabilidad en la concreción de la misma, en su cumplimiento, y en el control
de los desvíos que de ella se produzca”.xix En materia de salud los mecanismos de
participación ciudadana son fundamentales para avanzar en el objetivo del efectivo
acceso al derecho a la salud y su ejercicio responsable, cuestión esencial para la cons-
trucción de una ciudadanía plena para la sociedad en su conjunto.
En este contexto de descentralización, la esfera del municipio adquiere un
rol fundamental, en tanto su consideración como “una insustituible forma de des-
centralización del poder y de la creación de un ámbito propicio de participación
ciudadana”.xx En cuestiones sanitarias, este proceso y su consecuente valoración del
municipio como esfera de acción implica el mecanismo por excelencia para el reco-
nocimiento de demandas y prioridades de la comunidad, a partir de las cuales diseñar
e implementar políticas públicas que den respuesta acordes con las distintas y cam-
biantes necesidades propias de cada comunidad local.
Avanzar en la dirección de una efectiva descentralización involucra tanto el
desarrollo de la participación como de la intersectorialidad. En cuanto a la primera,
se hacen presentes dos dimensiones. Por un lado, el concepto de participación comu-
nitaria integral, fundamental para propiciar el involucramiento de la comunidad en
la planificación, organización, funcionamiento y control de la atención primaria. Por
otro, la existencia de mecanismos de participación al interior del propio sector salud,
“con un carácter asesor a la toma de decisiones, permitiéndoles realizar funciones
informativas, consultivas, asesoras, propositivas, ejecutivas y resolutivas”.xxi
xviii - Ibídem (p. 2).
xix - Liwski N, comp. Municipios: democratización y derechos humanos: el rol de los municipios frente a
los desafíos del tercer milenio. Buenos Aires: CODESEDH; 2000. (p. 42).
xx - Ibídem (p. 44).
xxi - Organización Panamericana de la Salud. Planificación local participativa: metodologías para la
promoción de la salud en América Latina y el Caribe. Washington, DC: OPS; 1999. (p. 31). [citado 20 ene-
ro 2017]. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/3136/Planificacion%20
local%20participativa%20Metodologias%20para%20la%20Promocion%20de%20la%20salud%20
en%20America%20Latina%20y%20el%20Caribe.pdf
[134]
Capítulo 7
Respecto de la intersectorialidad, se la define como “el trabajo coordinado

de instituciones representativas de distintos sectores sociales, mediante intervencio-
nes conjuntas destinadas a transformar la situación de salud y aportar al bienestar y
calidad de vida de la población”.xxiiA partir de ello, “en el nivel nacional, la acción
intersectorial requiere estar presente en el diseño de políticas, planes y programas
(Health in All Policies), así como en la regulación y legislación sanitaria. En el nivel
local, en el diseño y ejecución de proyectos específicos de corto y mediano plazo
insertos en gobiernos regionales y comunales u otros espacios de ejecución de las
políticas sociales”.xxiii
En definitiva, la estructura federal regente de nuestro sistema político torna
esencial el diseño y puesta en marcha de mecanismos de coordinación entre los diver-
sos niveles de gobierno. Claramente, esto se vincula con la cuestión de la distribución
de competencias nacionales y subnacionales, eje del proceso de descentralización
que también caracteriza a nuestro país. Tendiente a su puesta en marcha, los poten-
ciales conflictos asociados a la naturaleza misma de tal proceso deben resolverse a
través de la cooperación y coordinación de las distintas esferas gubernamentales. Sin
lugar a dudas, este proceso lejos se encuentra de resultar exento de dificultades.
Llegados a este punto cabe concluir que la cuestión de los derechos y las
responsabilidades en materia de salud se resignifica en una estructura federal y des-
centralizada como la de nuestro país. Al respecto, cabe señalar que la supuesta doble
garantía –federal y local– vinculada al hecho de que cada soberanía está limitada a
su propia esfera y no está exenta de obstáculos. La falta de coordinación entre una
esfera gubernamental y otra puede generar vacíos institucionales imprescindibles en
la garantía, a todos los ciudadanos por igual, del ejercicio efectivo de sus derechos.
Tales vacíos no solo pondrían en tela de juicio la supuesta doble garantía en materia
de derechos, sino que también podrían dificultar el desarrollo de una garantía básica
de acceso a tales derechos por parte del conjunto de la población. En este sentido, la
delegación de responsabilidades –propia del proceso de descentralización–, que no
vaya acompañada de políticas de coordinación de actividades puede contribuir a las
asimetrías e inequidades en el derecho de acceso a la salud. La superación de las mis-
mas requiere tanto del diseño e implementación de acciones coordinadas en el área de
políticas públicas, como de la inclusión de mecanismos de participación ciudadana
vinculados a la construcción de una ciudadanía plena que sintetice el reconocimiento
y efectivo acceso del derecho a la salud con su ejercicio responsable.
xxii - Ibídem (p. 28).

xxiii - Ibídem (p. 29).
[135]
Evolución del federalismo en el sector Salud en la Argentina
El tema del federalismo es crucial dentro del sector Salud de la Argentina, por
cuanto una parte importante de las cuestiones y problemas sectoriales admite una
explicación cuyo núcleo central son las relaciones entre la Nación y las provincias.
Históricamente ha existido un discurso según el cual las tendencias centralis-
tas y la vocación por manejar todo el país desde la ciudad capital han sido largamente
consideradas por historiadores y politólogos. Sostener esta visión, fuertemente hege-
mónica, solo contribuye a reiterar una vez más el mismo e idéntico análisis acerca de
la fuente causal de los problemas del sistema de salud. Se hace necesaria pues una
revisión del modelo federal y de su ejercicio en la Argentina.
En la actualidad, surgen muchas voces preocupadas por la creciente fragmen-
tación de todos los sistemas que garantizan el ejercicio de derechos, tales como la sa-
lud, pero también los sistemas previsionales, las políticas sociales, los sistemas edu-
cativos, etc. Y esa fragmentación, que muchas veces se analiza desde una perspectiva
económica y se atribuye a las fuentes de financiamiento, tiene que ver precisamente
con la existencia de tres niveles de gobierno y tres espacios jurisdiccionales que ma-
nejan sus propios presupuestos. La autonomía por el manejo del propio presupuesto
asegura la independencia en materia de decisiones, tanto políticas como técnicas.
Este hecho, a primera vista positivo, y reclamado insistentemente por quienes ven
al centralismo como la fuente de todos los males, también acarrea disparidades re-
gionales e interjurisdiccionales que, si estamos hablando del acceso a la atención no
significan ni más ni menos que inequidades en la garantía del derecho a la salud. El
lugar de nacimiento y de vida marca una determinada materialización del derecho a
la salud. Nacer en una provincia pobre se traduce entonces en una peor salud.
Una revisión de la cuestión federal, a la luz de los problemas que hoy presenta
el sistema de salud, posiblemente también arrojará ideas y propuestas válidas para el
resto de las políticas públicas atravesadas también por esta situación.
La relación Nación-provincia –y en los últimos años con los municipios– ha
jalonado toda la historia del desarrollo del sistema de salud, caracterizado por ser el
producto de una larga construcción social.
El primer antecedente de peso en los tiempos modernos es el dictado en 1906
de la Ley 4.953, que creó la Comisión de Asilos y Hospitales Regionales. La comi-
sión, dependiente del Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto, debido a la vincu-
lación de muchos establecimientos asistenciales con la Iglesia Católica, fue presidida
por Domingo Cabred y construyó hospitales públicos gratuitos –particularmente neu-
ropsiquiátricos– para la atención de poblaciones desprotegidas dentro de las provin-
[136]
Capítulo 7
cias.xxiv Esta acción sanitaria ejecutada directamente por la Nación, coincidió con una
similar en Educación, concretada en la creación de las escuelas Láinez, “elementales,
infantiles, mixtas y rurales”, según el porcentaje de analfabetos de cada jurisdicción
(Ley 4.874 de 1905), también orientadas a subsidiar a las provincias sin capacidad de
atender esas necesidades por sí solas.
La tarea de la comisión, que funcionó aproximadamente hasta 1925 (Cabred
falleció en 1929) fue retomada, ya desde un Ministerio de Salud, por Ramón Carrillo xxv
quien, sin mayores concesiones al federalismo, siguió el criterio de construir hospitales
nacionales en las provincias, con la participación adicional de la Fundación Eva Perón,
y así incrementó la capacidad instalada pública entre 1946 y 1954 en un ritmo y dimen-
sión nunca superados hasta hoy.
Luego de 1955, las acciones prevalecientes aconsejadas por la Organización
Panamericana de la Salud,xxvi se orientaron en el sentido de descentralizar los estable-
cimientos nacionales y transferirlos a las Provincias, en consonancia con los criterios
de planificación en boga en el mundo, en materia de servicios sociales y de salud:
descentralización, democratización y cercanía de los servicios a la población usuaria.
Esta tendencia fue compartida, con mayor o menor intensidad, por todos los
gobiernos posteriores. Sin embargo, la razón última de dichas políticas de transferen-
cias no parece haber sido solo un criterio sanitario, sino también el alivio del Tesoro
Nacional, a punto tal que la última gran transferencia se realizó en 1992 por el artí-
culo 25 de la ley 24.061, que fue la ley del presupuesto nacional de ese período.xxvii
En otro orden de cosas, hacia 1970/71, con la Ley 18.610 culminó el de-
sarrollo de la seguridad social médica en nuestro país, representada por las obras
sociales.xxviii Dicha ley extendió el régimen de obra social a todos los trabajadores en
relación de dependencia del régimen nacional y consolidó la agrupación de los bene-
ficiarios por rama de actividad (textiles, metalúrgicos, etc.) que las entidades habían
adoptado desde sus comienzos como servicios sociales prestados por los sindicatos
a sus afiliados.
xxiv - Malamud M. Domingo Cabred: crónica de una vida consagrada a luchar por la atención médica-
social de los argentinos. Buenos Aires: Ediciones Culturales Argentinas; 1972.
xxv - Alzugaray R.A. Ramón Carrillo: el fundador del sanitarismo nacional. Buenos Aires: Centro Editor
de América Latina; 1988.
xxvi - Pedroso O.P. Informe de Consultoría para la Oficina Sanitaria Panamericana. Buenos Aires: Uni-
versidad de Buenos Aires: Escuela de Salud Pública; 1968.
xxvii - Bisang R., Cetrángolo O. Descentralización de los servicios de salud en Argentina. Santiago de Chile:
Comisión Económica para América Latina y El Caribe; 1997. (Serie Reformas de Política Pública 47). [citado
20 enero 2017]. Disponible en: http://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/7379/S9700018_es.pdf
xxviii - Argentina. Instituto Nacional de Obras Sociales. Las obras sociales en la República Argentina. (2 ed).
Buenos Aires: Argentina. Ministerio de Bienestar Social; 1972.
[137]
Del mismo modo y con igual criterio, el gobierno militar fue creando institutos
de obra social como ISSARA (trabajadores rurales, Decreto-Ley 19.316), OSPLAD
(docentes, Decreto-Ley 19.665), OSECAC (empleados de comercio, Decreto-Ley
19.772) y el PAMI (jubilados y pensionados, Decreto-Ley 19.032), esta última es la
entidad más grande del sistema, cuya administración todos los gobiernos han buscado
mantener centralizada.
Independientemente de descentralizaciones y obras sociales, el Ministerio de
Salud de la Nación tuvo siempre a su cargo programas asistidos de salud (PAS) y
grandes luchas (Chagas, Tuberculosis, Salud materno-infantil, etc.) donde, con recur-
sos nacionales, incluso con personal propio de la Nación, se afrontaron acciones sani-
tarias en las provincias. Por cierto, más allá de toda consideración sobre federalismo,
esos programas y otros similares de la actualidad como Remediar, Crecer o Médicos
Comunitarios debieron gran parte de su éxito a la modalidad instrumentada desde la
Nación para realizarlos.xxix
En 1981, en pleno gobierno militar, se creó por Decreto-Ley 22.373 el Conse-
jo Federal de Salud (COFESA), con el objetivo de servir de espacio de consenso de
políticas sanitarias entre Nación y provincias.xxx
Cuando el país retornó a su normalidad constitucional, el COFESA reunido
en Tucumán en octubre de 1984 consideró la iniciativa del gobierno del presidente
Alfonsín sobre el Seguro Nacional de Salud. Allí, administraciones provinciales jus-
ticialistas, radicales y de partidos locales coincidieron punto por punto con el pro-
yecto preparado por el Instituto Nacional de Obras Sociales para el ministro Dr. Aldo
Neri. Ese consenso unánime, el primero sobre un tema general de política sanitaria
conseguido en democracia por el COFESA, duró poco tiempo, erosionado por disen-
sos político-partidarios más abarcadores que el tema Salud, pero vale como ejemplo
de la potencialidad del cuerpo para ser foro de discusión y acuerdo federales sobre
políticas substantivas de Salud, no obstante haber sido creado por un régimen militar,
unitario por definición.xxxi
xxix - Mera J.A., Bello J.N. Organización y financiamiento de los servicios de salud en Argentina:
una introducción. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud; 2003. (Representación OPS/
OMS Argentina, 56). [citado 20 enero 2017]. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/
handle/123456789/6248/2003-ARG-organizacion-financiamiento-servicios.pdf
xxx - Ricchieri P.R., Tobar F. El Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA.): actor clave en la construcción
de un federalismo sanitario efectivo. Buenos Aires: Argentina. Ministerio de Salud; 2003. [citado 20 enero
2017]. Disponible en: http://www.calidadensalud.org.ar/Documentos/seminario2509/COFESA-Tobar.pdf
xxxi - Mera J. Política de salud en la Argentina. Buenos Aires: Hachette; 1988.
[138]
Capítulo 7
Las leyes 23.660 y 23.661 sancionadas por el Congreso a fines de 1988 confir-
maron la estructura ajena a todo criterio federal de las obras sociales y del Seguro Na-
cional Salud (SNS). Sin embargo, la legislación previó (Ley 23.661, Capítulo VIII)
que las provincias pudieran convenir con la Nación la administración del Seguro
en sus jurisdicciones. Ni el ministro Barrios Arrechea, misionero, ni el presidente
Menem –riojano, que asumió en 1989–, pese a su condición de provincianos dieron
el más mínimo paso en el sentido de aplicar el mencionado Capítulo VIII, cosa que
tampoco hicieron los gobiernos sucesivos hasta el día de hoy.
La década del 90, si bien fue el momento en que se concretó lo mencionado
antes sobre descentralizaciones mediante la ley del presupuesto nacional, se orientó
más bien a la desregulación de los regímenes que caracterizaban los vínculos obras
sociales–prestadores privados, innovando poco o nada en cuanto a la relación Nación/
provincias.
En este punto tal vez conviene referir un caso de federalismo exacerbado. En
coincidencia con la crisis de 2001/2002 y acompañando el reclamo “que se vayan
todos” surgió la propuesta de suprimir por completo el Ministerio de Salud de la
Nación, asignando sus responsabilidades a las provincias. Afortunadamente, ningún
caso prosperó porque la Argentina, bueno es recordarlo, es una unión nacional y no
una confederación de provincias.xxxii
En marzo de 2003, la gestión ministerial, encabezada por el Dr. Ginés Gon-
zález García, consiguió en la simbólica ciudad de San Nicolás de los Arroyos, un
Acuerdo Federal de Salud que reconocía la tarea anterior de la Mesa del Diálogo
–promovida por la Iglesia Católica con el apoyo del PNUD– y también la del Com-
promiso Federal de Salud de diciembre de 2002.xxxiii
Este exitoso esfuerzo de concertación entre todas las jurisdicciones sanitarias
concluyó en el Plan Federal de Salud 2004-2007, que contempló la ejecución coordi-
nada de diversas acciones en materia de salud. Por cierto, no obstante los merecidos
elogios cosechados por su vertebración de acuerdos efectivos y permanentes entre Na-
ción y provincias, el Plan también ha merecido críticas que, sin desconocer el valor del
consenso unánime, apuntan a considerar que eludiendo cuestiones más substanciales
pero ríspidas, se puede lograr que todo el mundo firme un documento común.
Sin considerar la existencia de externalidades ni economías de escalas, o si
una estructura federal asegura o no la internalización de costos y beneficios dentro
xxxii - Comisión de Salud Pública del CCPM. Federalismo y unión nacional en el sistema de salud. Bue-
nos Aires: CCPM; 2002.
xxxiii - Diálogo Argentino. Mesa permanente de Salud. Buenos Aires: Argentina. Ministerio de Salud; 2002.
[139]
de cada región, las provincias argentinas son un agregado óptimo para la ejecución
de acciones de salud.
En principio, las provincias no delegaron en el gobierno central las atribucio-
nes sobre Salud cuando reconstituyeron la Nación a mediados del siglo xix y, por lo
tanto, las han retenido. Más aún, les pertenecen la jurisdicción política, que implica
la capacidad legislativa y presupuestaria, y el poder de policía sanitaria, como la ha-
bilitación de establecimientos y la matriculación de médicos y demás profesionales
y técnicos de salud.
Además, luego de las políticas de descentralización, corresponde hoy a las
provincias la directa administración de la totalidad (o casi) de la capacidad instalada
de servicios públicos de salud, como los hospitales; son los distritos obligatorios de
recolección y elaboración de estadísticas vitales y sanitarias y el ámbito de incum-
bencia de las organizaciones de prestadores de salud (colegios y federaciones médi-
cas, de clínicas y sanatorios, etcétera).
Por último, bajo su jurisdicción funcionan las obras sociales provinciales, ex-
cluidas de la legislación nacional en la materia y agrupadas en la COSSPRA, que
atienden especialmente los empleados públicos de las administraciones provinciales
y municipales.xxxiv
A su vez, la Nación posee atribuciones y responsabilidades propias que no
son prorrateables entre las provincias. Las más obvias tienen que ver con la sanidad
de fronteras y la vinculación con los organismos internacionales como la OPS/OMS,
UNICEF, etc. También, por los múltiples factores en juego recaen esencialmente en
la Nación las funciones relativas al control de medicamentos y tecnología, así como
–de modo principal– la formación de recursos humanos y la de investigación sanita-
ria. También en el ámbito de la Nación tienen su lugar las políticas de equidad y de
provisión de recursos compensatorios para atender la disímil situación de disponibi-
lidad de medios que tienen las Provincias.xxxv Igualmente, apuntan en esa dirección
los criterios de federalismo fiscal.xxxvi
Finalmente corresponde a la autoridad sanitaria nacional la función de rectoría
(stewardship) respecto del conjunto del sistema de salud del país, como lo postulan
xxxiv - Maceira D. Obras sociales provinciales en Argentina: organización interna, financiamiento y

cobertura. Buenos Aires: Centro de Estudios de Estado y Sociedad; 2002.
xxxv - Cetrángolo O., Devoto F. Reformas en la política de salud en Argentina durante los años noventa,
con especial referencia a la equidad. Buenos Aires: Centro de Estudios para el Cambio Estructural; 1998.
xxxvi - Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Reforma y salud en Argentina: debate N° 2: federalismo
y redistribución de fondos en salud. Buenos Aires: CEDES; 2002.
[140]
Capítulo 7
las organizaciones sanitarias internacionales,xxxvii ya sea que esa rectoría signifique

un liderazgo activo que brega por la incorporación de todos a un proyecto nacional
propio o que se manifieste en la concreción de consensos basados en la articulación
de propuestas de jurisdicciones subnacionales y de otros actores sociales.
El federalismo desde una perspectiva jurídica
La Constitución Nacional sancionada en 1853, que regula el modo en el cual

son reglamentados los derechos dentro de la República Argentina no cuenta en su
articulado con una previsión expresa que le otorgue a la Nación la facultad de regular
el derecho a la salud, de este modo esa potestad queda reservada a las provincias.xxxviii
En virtud de este hecho, en algunas Constituciones provinciales se hace clara men-
ción a que la competencia en la materia es provincial.xxxix
En el año 1994, se incorporaron al texto de la Constitución Nacional, los pac-
tos internacionales de derechos humanos,xl los cuales expresamente contemplan el
resguardo a la salud,xli y en los que el Estado Federal aparece como su garante frente
a los ciudadanos por un lado, y por el otro, responsable internacionalmente frente a
los Estados adheridos (la Comunidad de Naciones) en caso de incumplimiento de sus
obligaciones de respetar, garantizar o proteger.xlii Emergen entonces dos obligaciones
primarias: la primera en la que el Estado nacional es quien debe responder directa-
mente por las violaciones, sin importar si el acto u omisión estatal es de origen nacio-
nal o provincial. La segunda, claramente una obligación de hacer, ya que le exige que
xxxvii - Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2000: mejorar el desem-
peño de los sistemas de salud. Ginebra: OMS; 2000. [citado 20 enero 2017]. Disponible en: http://www.
who.int/entity/whr/2000/en/whr00_es.pdf
xxxviii - En virtud del artículo 121 de la CN, las provincias conservan todo el poder no delegado al Go-
bierno Federal.
xxxix - Ciudad de Buenos Aires, Córdoba, Río Negro, Santa Fe, Buenos Aires, La Rioja, Salta, Santiago
del Estero, San Juan, Chaco, Formosa, Misiones, San Luis, Tucumán, Jujuy y Neuquén.
xl - Art. 75, inc. 22.
xli - Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, Art. XI; Declaración Universal de
Derechos Humanos, Art. 25; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Art.
12; Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y su Protocolo Facultativo, Arts.12 inc. 3, 18 Inc.
3, 19 Inc. 3 (b), 21 y 22 Inc. 2; Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación
contra la mujer, Arts. 10 y 11; Convención sobre los Derechos del niño, Arts. 17, 24,25 y 32; Convención
Internacional sobre los Derechos de las personas con discapacidad Art. 4 Ap. 5.
xlii - Art. 28 de la Convención Americana. El Estado nacional no puede oponer como argumento eximente
de su responsabilidad el diseño de derecho constitucional interno de distribución de competencias entre
provincias y Nación.
[141]
con respecto a las competencias que corresponden a la jurisdicción de las entidades

componentes de la federación, el gobierno nacional debe tomar de inmediato las me-
didas pertinentes, conforme a su Constitución y sus leyes, a fin de que las autoridades
competentes de dichas entidades puedan adoptar las disposiciones del caso para el
cumplimiento de los instrumentos internacionales.xliii
Este cambio a nivel normativo indica que la forma federal de gobierno no es fija,
sino que es un proceso político abierto, de la misma forma que al momento de gestarse
la unión nacional, se hicieron mención a los “pactos preexistentes”, llevados a cabo
hasta veinte años antes de la sanción de la Constitución. Con lo cual, es de esperarse
que en este proceso gradual se contemplen las dificultades señaladas en la presente in-
vestigación, que sirvan de sustento al momento de debatir un pacto en materia de salud.
Esta falta de previsión expresa ha infundido a lo largo de los años una tradi-
ción en la práctica legislativa en materia de salud, cuyo resultado es una dispersión
normativa y legal difícil de cuantificar. El Estado federal ha avanzado al ejercer regu-
laciones que por la naturaleza de la situación no correspondería a una sola provincia
y que la problemática no se agota en ella, mediante en algunos casos, la fórmula
de orden público (de aplicación obligatoria en todo el territorio)xliv o la fórmula de
adhesión (donde las provincias deciden si adhieren o no).xlv Esto ha provocado que
se vulneren las previsiones del Preámbulo de “afianzar la unión nacional”, en la me-
dida que cada provincia decide si adopta una u otra norma, provocando que existan
tantos “derechos a la salud” materiales como provincias haya. Esta investigación
ha demostrado, tomando como ejemplo a las provincias de Córdoba y Buenos Aires,
xliii - Una interpretación más convincente es la propuesta, por ejemplo, por la Corte Suprema de Justicia
de la Nación en su jurisprudencia y buena parte de la doctrina. Esta dice: la cláusula del Art. 28 debe ser
interpretada de forma tal que el estado nacional responda asimismo en el orden interno y a los efectos de
evitar o interrumpir una violación grave a un derecho cometida por un acto u omisión provincial, por lo
menos, para que se cumpla con las obligaciones que surgen de los (IIDH) Instrumentos Internacionales de
Derechos Humanos con jerarquía constitucional y de las leyes federales complementarias. Ahora bien, una
vez remediada la violación ambos Estados siguen estando obligados. En primer lugar el Estado provincial
por la distribución de las competencias internas y además, el Estado nacional, porque el artículo 28 de la
Convención Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (CADH) le exige que genere los mecanis-
mos para que las provincias cumplan. La jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación se
ha ocupado de enfatizar la primera, y en virtud de ella, ha condenado en reiteradas oportunidades al Estado
nacional. La segunda obligación es solo enunciada por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, pero
no se detiene en una advertencia explícita a la Nación para que genere mecanismos de control eficaces.
xliv - Este concepto hace referencia a aquellas leyes que por responder a un interés general son irrenuncia-
bles, imperativas y no pueden ser dejadas sin efecto por las partes al celebrar el contrato. Tiene lugar en el
derecho privado, nada que la relacione con las provincias o el gobierno federal.
xlv - Esta fórmula de adhesión no responde a ninguno de los tipos constitucionales previstos, como son el
orden público o las leyes convenio. La razón está basada en el argumento de que la salud es materia no dele-
gada por las provincias, por lo que si ninguna provincia adhiere, no hay ámbito espacial de aplicación posible.
[142]
Capítulo 7
que no se puede encontrar un parámetro objetivo que permita al observador establece

qué criterios prevalecen, sino que debe analizarse caso por caso para llegar a tener un
conocimiento cierto de qué normas se aplican y cuáles no.xlvi
En lo que se refiere a la modalidad de la legislación nacional, no existen crite-
rios globales que nos permitan inferir una correlación entre norma y materia. En pri-
mer lugar, en cuanto a la legislación nacional, no existe en la actualidad una relación
entre la jerarquía de la norma (ley, decreto o resolución ministerial) y el grado de im-
portancia del derecho regulado.xlvii Históricamente siempre se destacó la Supremacía
de la Ley por sobre los decretos y luego, las resoluciones administrativas, cuando en
este caso, planes médicos de gran envergadura han sido puestos en marcha median-
te decisiones ministeriales.xlviii De igual forma, coexisten en la práctica costumbres
que sin tener un rango normativo determinado, informan y orientan la materia de la
misma forma que una norma base.xlix Tampoco existe un criterio en la práctica para
determinar objetivamente en qué casos corresponde a la Nación la regulación y en
cuáles a las provincias, y se debe, como señalamos, observar caso por caso.
Teniendo en cuenta esta matriz federal, en el ámbito del Ministerio de Salud
de la Nación –dependiente de la Presidencia de la Nación– funciona el Consejo Fe-
deral de Salud, creado por Ley 22.373 e integrado por los Ministros de Salud de cada
provincia, las que concurren con la fórmula de adhesión antes detallada.
Por su parte, la Corte Suprema de Justicia de la Nación es el intérprete final de
la Constitución Nacional,l y se ha encargado de velar por el control de convenciona-
lidad, esto es, la plena operatividad de los tratados internacionales dentro de nuestro
xlvi - Frente a la realidad de que las provincias ya han avanzado en adoptar medidas legislativas sobre
una determinada materia, se considera que no se puede tardíamente venir a imponer desde el Congreso
Nacional otra legislación.
xlvii - Programas nacionales, como el PRONADIA, son implementados directamente mediante resolucio-
nes ministeriales (Rs. 301/99 MSAS).
xlviii - Un ejemplo evidente de esta situación es el Plan Médico Obligatorio, creado por un decreto del
Poder Ejecutivo, que engloba a entidades habilitadas por Ley (Obras Sociales y Agentes Nacionales del
Seguro de Salud), y que fue modificado en su funcionamiento mediante sucesivas resoluciones ministe-
riales, suspendido por decreto del Poder Ejecutivo, y puesto en funcionamiento en forma de emergencia
mediante una resolución ministerial. A la vez, fueron incluidos dentro del plan como agentes del seguro de
salud las mutuales, y esto fue mediante una decisión de un órgano descentralizado que se encuentra dentro
de la esfera administrativa del propio Ministerio.
xlix - El nomenclador nacional se encuentra derogado, pero constituye un orientador en la administración
del sistema.
l - Son válidas las palabras de Friedrich relativas a la Suprema Corte Estadounidense: “Intérprete y guar-
dián de las palabras simbólicas sagradas” Friedrich. C. Gobierno Constitucional y Democracia, Madrid,
Instituto de Estudios Políticos, s.d. pág. 508.
[143]
territorio,li y con ese norte ha avanzado en los casos donde no se han realizado con-
venios provinciales para afirmar un derecho.lii
Como vimos, se parte siempre de afirmar que Salud es un tema no delegado
por las provincias en el gobierno nacional sin considerar que, al tiempo de la reorga-
nización nacional a mediados del siglo xix, Salud no era una cuestión a definir por
un gobierno, como sí lo eran Educación o Justicia, por lo cual no hubo delegación
de provincias a Nación simplemente porque, según el pensamiento prevaleciente en
esa época, no había materia que delegar. Por parecidas razones, las atribuciones so-
bre energía atómica o navegación aérea no fueron cuestiones a encargar o retener
explícitamente. Tampoco la Constitución o las leyes han creado recursos con destino
predeterminado a Salud para garantizar equidad entre las distintas jurisdicciones.
El federalismo desde una perspectiva económica
La vinculación del Estado nacional con los gobiernos provinciales en el cam-

po de los recursos y gastos presenta ciertas características que influyen decisivamente
en el campo de la salud. Esta vinculación ha sido reconfigurada mediante un proceso
de cambios en los últimos treinta años, generando tensiones, conflictos y soluciones
que han modificado los condicionantes en la ejecución de políticas públicas.
Puntualmente, existe un esquema de responsabilidades diferente en lo que
acota a la recaudación de recursos y a la ejecución del gasto. Por un lado, la mayor
parte de la recaudación fiscal en el país ha sido y continúa siendo potestad del go-
bierno nacional. La centralización de la recaudación de los principales tributos na-
cionales y su posterior remisión a las provincias genera un doble vínculo de laxitud y
dependencia por parte de estas últimas. Por otro lado, la progresiva descentralización
de servicios sociales y el desmantelamiento en parte de un sistema de servicios eco-
nómicos ha transformado profundamente la ejecución del gasto en el país llevando,
en el caso de la salud, las provincias la responsabilidad de su ejecución.
El análisis de la información estadística nos permite obtener las siguientes
conclusiones:
• Respecto del gasto total y en salud
• El gasto total del sector público, y especialmente aquel destinado a la
li - Corte (I.D.H.) Corte Interamericana de Derechos Humanos, Caso Trabajadores Cesados del Congreso
(Aguado Alfaro y otros) vs. Perú; 30 de noviembre de 2007.
lii - “ICF. C/Provincia de Buenos Aires”. Fallos (30/09/08); “Rodríguez, Karina c/ Estado Nacional” (Fa-
llos 03/07/2006).
[144]
Capítulo 7
salud, ha tenido un incremento constante, pasando este último de un 3,2%

del PBI a un 5,3% en 1980-2008.
• La inversión provincial en salud ha tenido siempre una mayor importan-
cia relativa en sus gastos que la del gobierno nacional, en promedio es un
16% de sus gastos totales frente a un 14% de aquel.
• El achicamiento del Estado nacional ha producido un salto en la impor-
tancia del gasto social nacional en desmedro de los servicios económicos.
Este salto se produjo como consecuencia de las privatizaciones de servi-
cios públicos y empresas del Estado.
• Las provincias han tenido una suba constante pero más suave al partir de
un nivel más alto de gasto social, debido a la progresiva descentralización
de servicios sociales hacia ellas (educación, salud, etc.).
• A su vez la salud ha perdido importancia como prioridad social, frente
a un incremento de la inversión en educación, promoción y asistencia
social y previsional;
• El gasto en salud del gobierno nacional está dominado por las obras so-
ciales nacionales y el INSSJyP (un 90% entre las dos).
• El gasto en salud de los gobiernos provinciales está dominado por el sub-
sector público, es decir, la atención pública de la salud (entre un 60% y
un 70%, depende de la provincia).
• En cuanto al comportamiento provincial caso por caso, en promedio cada
provincia destina el mismo porcentaje de su gasto hacia la salud, sin em-
bargo, en términos absolutos hace que provincias con mayores presu-
puestos terminen gastando más al medir el gasto por habitante.
• La evolución del gasto provincial destinado a la salud en los últimos
quince años no permite registrar un patrón único de comportamiento res-
pecto de épocas de crecimiento y épocas de crisis.
• La Ciudad de Buenos Aires representa un caso atípico y especial. Su in-
versión es notoriamente superior que el resto de las provincias, sin em-
bargo, debe suceder en parte por el influjo de habitantes de la provincia
limítrofe para el uso de sus sistemas de salud públicos.
• Respecto de los ingresos provinciales

• Las provincias vivieron la mayor parte de los últimos años bajo un déficit
constante de sus cuentas públicas (en promedio un 5% de sus ingresos
totales con importantes oscilaciones).
[145]
• El mejoramiento extraordinario, producto de la licuación del gasto y de-

fault visto en la postcrisis 2001 ha durado poco y volvió a una situación
de desequilibrio financiero (un 4% de sus ingresos).
• Los ingresos provinciales son mayoritariamente recursos enviados por el
gobierno nacional (salvo el caso de la Ciudad de Buenos Aires y Neuquén).
• Estos recursos nacionales se componen de impuestos recaudados en toda
la Nación que son devueltos en parte a las provincias mediante transfe-
rencias automáticas y no automáticas.
• Las transferencias automáticas son las más importantes (en promedio
más del 50% de sus ingresos) y están regidas por la coparticipación fede-
ral y leyes especiales. El envío automático provoca una laxitud en el com-
portamiento provincial, que tiene asegurado gran parte de sus ingresos sin
necesidad de realizar esfuerzos mayores.
• Las transferencias no automáticas comprenden una parte menor de los in-
gresos totales, pero no menos importante: sirven de mucha utilidad para cu-
brir los baches financieros que sufren las provincias. En los últimos años su
importancia ha sido creciente, representando un 10% de los ingresos totales.
• Respecto de su reparto, se encuentran casos especiales como las provin-
cias de Santa Cruz y la Rioja, que han sido claramente beneficiadas por
distintos gobiernos en los 90 y en la década actual.
• Ciertas provincias tienen el “privilegio” de no tener una mayor dependencia
del gobierno central. El caso de la Ciudad de Buenos Aires se beneficia por
el movimiento económico en su carácter de capital nacional que se traduce
en una mayor recaudación de tributos propios. En los casos de Neuquén y
últimamente de Chubut se ven beneficiados por las regalías de su producción
petrolera que han aumentado acorde al aumento de precios internacionales.
Transferencias de programas de Salud de Nación a provincias
Del análisis de las transferencias del Ministerio de Salud Nacional recibidas

por las provincias durante el período 2003-2009 se pueden establecer las siguientes
conclusiones respecto del criterio utilizado en su repartición:
• Las provincias más beneficiadas han sido Buenos Aires y la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, con 43% ($ 2,5 mil millones) de todas las transferencias.
Seguidas por Tucumán, Santa Fe y Córdoba, entre las cinco provincias se
destina el 60% de las transferencias. Tomando en cuenta que estas contienen
[146]
Capítulo 7
el 65% de la población nacional nos llevaría a una conclusión que el criterio

distributivo es puramente poblacional;
• Por otro lado, analizando el concepto de transferencias por habitante, se puede
observar que, dejando de lado del caso de C.A.B.A., las provincias que más
reciben pertenecen a las regiones del NOA y NEA, que presentan los indica-
dores de sanidad más críticos del país. Esto nos lleva a la conclusión de que
las transferencias se guían por un criterio redistributivo a favor de provincias
con mayores necesidades de salud;
• Cabe destacar que este criterio es seguido en parte, pero no en todos los progra-
mas actuales del Ministerio, debido a las características y objetivos de cada uno.
Consideraciones generales
Se presenta una dualidad en la relación recursos/gastos del gobierno nacional

y de las provincias. Por un lado, estas llevan la delantera respecto de la ejecución del
gasto y, especialmente, son líderes en el gasto del subsector público, aquel que más
fácil podría ser utilizado en base a un criterio de equidad, población vulnerable o
mayores necesidades de salud. Por otro lado, la llave de unas finanzas saludables que
aseguren los recursos necesarios para enfrentar el gasto en salud está en manos del
gobierno nacional, ya sea por la transmisión automática de recursos (sobre la base de
la ley de coparticipación y leyes especiales), o por la trasmisión no automática (sobre
la base de las políticas públicas de cada gobierno nacional).
Esta última característica puede representar una oportunidad, dependiendo del
criterio utilizado para su distribución. Dentro de estas transferencias no automáticas
se incluyen programas del Ministerio de Salud nacional que pueden o no modificar
la situación de salud de cada provincia. La clave pasará entonces por la utilización
de criterios epidemiológicos y sanitarios, técnicamente definidos, para la distribución
de estos recursos o, en caso contrario, de medidas (reformulación de coparticipación
provincial) que lleven a las provincias a ser menos dependientes del gobierno central.
Implicancias del federalismo en materia de equidad
Según el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), la falta de

equidad es una de los principales factores del movimiento humano. A nivel nacional
esto tiene dos implicancias: por un lado, explica la tendencia hacia la centralización
que se observa en la Argentina, determinada fundamentalmente por la accesibilidad
[147]
a servicios, en especial en las zonas urbanas. Por otro, implica que los desplazamien-
tos poblacionales tienen un gran potencial para mejorar el desarrollo humano. Sin
embargo, estos mismos movimientos denotan la existencia de condiciones de vida
diferenciales entre las diferentes regiones y provincias del país.
A nivel regional, la Argentina se encuentra ubicada entre los países con índice
de desarrollo humano alto (IDH) y, conjuntamente con Chile, cuenta con uno de los
ingresos per cápita más altos de la región.
En términos generales se observa una tendencia decreciente, sostenida desde
2002, en la brecha entre los sectores con mayor y menor nivel de ingreso. De igual
manera, en materia de NBI se observa una notable diferencia entre la región Norte,
tanto Este como Oeste, y el resto del país. En contraposición, el Índice de Privación
Material de los Hogares (IPMH) muestra un mayor porcentaje de población con pri-
vaciones en la región Centro. Sin embargo, es seguido por las provincias de la región
Norte que presentan a su vez los mayores porcentajes de analfabetismo del país.
En cuanto a los indicadores de cobertura en materia de salud, se observa que
los mayores porcentajes de población no cubierta por ningún sistema (Prepaga Médi-
ca u Obra Social) se encuentran en la región Norte, principalmente en el Noreste, que
a su vez presenta la mayor tasa de mortalidad, tanto infantil como materna.
Los indicadores presentados permiten observar que la región Centro, que con-
centra cerca del 64 % de la población total del país y sus principales centros urba-
nos, es la que presenta mejores indicadores, tanto en materia socioeconómica como
sanitaria. Esto se debe a que, a pesar de la estructura federal del país, existe una
fuerte concentración de los recursos y de la población. Por lo tanto, es de esperar que
las migraciones internas tengan como destino esta área. Estos indicadores demues-
tran la existencia de mejores condiciones de infraestructura, acceso a agua potable y
cloacas, y de mejor acceso a educación, cristalizado en los porcentajes de población
analfabeta en las principales áreas urbanas.
La región Norte del país, tanto Este como Oeste, es la región más relegada, y
presenta, en general, los peores niveles en relación con sus indicadores económicos y
sanitarios. En este sentido, se considera que debe establecerse como región prioritaria
de intervención en pos de mejorar la equidad a nivel nacional.
Finalmente, es importante resaltar la necesidad de reforzar los sistemas de in-
formación. La dificultad en el acceso a los datos relativos a algunos indicadores eco-
nómicos, como nivel de ingreso, distribución del mismo, niveles educativos, etc., hace
que los datos utilizados puedan ser cuestionados por su antigüedad. Las inequidades
regionales existentes en la Argentina quedan cristalizadas en las discrepancias entre los
indicadores socio-sanitarios a nivel regional. Las acciones sobre estos indicadores y su
efectiva repercusión en los indicadores sanitarios son solo observables a largo plazo.
[148]
Capítulo 7
Por eso es indispensable establecer mecanismos de solidaridad entre las jurisdicciones,

tanto a nivel provincial como en relación con la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
que permitan equilibrar y establecer una equitativa distribución de los recursos.
Dada la existencia de instituciones como el Consejo Federal de Salud, de-
pendiente del Ministerio de Salud de la Nación, es posible desarrollar y fortalecer
espacios de discusión y consenso. Sin embargo, resulta necesario dotar a este tipo de
instituciones de capacidad operativa, poder de decisión y mecanismos que permitan
establecer acciones coordinadas y consensuadas a nivel federal.
La problemática sanitaria se expresa en una multiplicidad de áreas, ya sean
de regulación y fiscalización, atención de salud, organización de los servicios y
recursos humanos, o bien, áreas relativas a intervenciones en grupos de edad es-
pecíficos –maternidad e infancia, adultos mayores– o enfermedades como el VIH/
SIDA, la tuberculosis, enfermedades transmitidas por vectores (Chagas, dengue),
es indispensable la coordinación como mecanismo para la eficiente distribución de
los recursos.
Es necesario que el Ministerio de Salud de la Nación, como principal autoridad
sanitaria del país refuerce su función rectora. Sin embargo, es preciso dotarlo de meca-
nismos de poder de policía que, sin interferir con la autonomía jurisdiccional en materia
de salud, permitan establecer lineamientos generales y pisos para los indicadores de sa-
lud, no solo en cuanto a la calidad de la atención médica, sino también a las acciones de
promoción y prevención como principales mecanismos para reducir el gasto en salud.
En este sentido es conveniente fortalecer el Consejo Federal de Salud como
primera medida en favor del establecimiento de un Pacto Federal de Salud que posi-
bilite homogeneizar las condiciones sanitarias en todas las regiones del país mediante
mecanismos redistributivos basados en la solidaridad y la justicia social.
La enfermedad trasciende las fronteras jurisdiccionales y la libre movilidad de
personas hace indispensable plantear al sistema de salud argentino como una unidad.
Desde este punto de vista el impacto de la estructura federal del país en la salud de
su población requiere el desarrollo de mecanismos de coordinación que superen la
situación existente y trasciendan las diferencias económicas pero, sobre todo, políti-
cas para lograr equidad.
Pacto Federal de Salud
Para una adecuada instrumentación del tan reclamado pero incumplido fede-
ralismo, el país necesita un Pacto de Salud que establezca las funciones, atribuciones
y responsabilidades de la Nación y de las provincias en este tema. Nuestro país reco-
[149]
noció, en el Preámbulo de su Constitución, el valor de los pactos preexistentes; hoy

el tema sería establecer un pacto prospectivo referido a las cuestiones sanitarias, no
determinadas explícitamente hasta el presente.
El ámbito natural para la concreción de dicho Pacto de Salud deberá ser el
Congreso Nacional, sin perjuicio de la labor preparatoria que se desarrolle en el CO-
FESA y en su natural organismo asesor, el Consejo Federal Legislativo de Salud, que
reúne a todos los miembros de las comisiones de salud de las legislaturas nacionales,
provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos aires.
En función de lo precedente y solo a título de ejemplo de las cuestiones a
plantear por dicho Pacto, podemos mencionar:
• Funciones, atribuciones y responsabilidades propias de la Nación, las propias
de las provincias y las concurrentes de ambas. [Correspondería hoy salvar
las carencias u omisiones constitucionales, revisar la materia y establecer
claramente quién debe hacer qué cosas].
• Vinculación sistémica entre los servicios públicos de salud y las obras socia-
les. [No hay leyes que regulen debidamente esa relación].
• Régimen de autarquía de los servicios públicos de salud. [El tema estaba con-
templado en el proyecto original del Seguro Nacional de Salud, pero fue omi-
tido en la decisión legislativa. Se palió finalmente esa carencia con el sistema
de hospitales de autogestión]
• Efectiva provincialización del sistema de obras sociales. [Una simple regla-
mentación del P.E.N. resolvería la cuestión, según lo prevé el Capítulo VIII de
la Ley 23.661, pero afirmarlo mediante un Pacto con fuerza de ley pondría el
tema nuevamente en la agenda política.]
• Creación de un fondo compensador que garantice niveles de equidad entre
provincias pobres y ricas, por apoyos financieros globales o por el método de
subsidio contra norma. [Dentro o fuera del sistema de coparticipación]
• Constitución de una red única de servicios de salud (independientemente de
su condición de públicos o privados). [Por ejemplo, para catástrofes natura-
les como terremotos, inundaciones, etc., o causadas por el hombre, como ac-
cidentes viales, atentados, explosiones, etc., pero también para la realización
conjunta de acciones de Salud pública (vacunaciones, educación sanitaria,
etcétera).]
[150]
Capítulo 8
Capítulo 8
Jornada de lanzamiento del Foro Argentino
sobre Funciones Esenciales de Salud Pública
(FESP) y Federalismo
Salón de la biblioteca de
la Academia Nacional de
Medicina
1. º de noviembre de 2016
Luego de que los asistentes fueron recibidos, inscriptos y agasajados con un

refrigerio en un amplio hall de la Academia
Nacional de Medicina, pasaron al salón de
la biblioteca, en cuyo estrado, ya estaban
sentados los conferenciantes. Uno de ellos,
el doctor Alejandro Sonis, les dio la bien-
venida a todos.
Me presento: “Soy Alejandro Sonis. Pertenezco a la Asociación Argentina de

Salud Pública (AASAP). Como ustedes
saben, el año pasado hicimos una primera
jornada. Y hoy, los convocamos para darles
la bienvenida al doctor Osvaldo Artaza Ba-
rrios, al doctor Julio Bello y al doctor Jorge
Mera, en lo que llamamos el Foro Argenti-
no de Funciones Esenciales de Salud Pú-
blica (FESP) y Federalismo, que organiza
[151]
la Asociación Argentina de Salud Pública con el apoyo de la Organización Paname-

ricana de Salud (OPS).
Les voy a pedir que se acerquen un poco porque en la segunda parte, vamos
a tener un diálogo, debate o intercambio de ideas, y si están muy distanciados va ser
más difícil poder escucharnos unos a otros.
En primera instancia, vamos a escuchar al coordinador del grupo operativo de
la Asociación, el doctor Julio Bello, quien ha sido autoridad médica en la provincia
y en la Nación.
Disertación del Dr. Julio Bello
Reitero la bienvenida que les dio

Alejandro a todos ustedes. A esta hora, con
este día y con estos temas; es evidente que
aparte de la amistad, está el compromiso de
ustedes por la salud, lo que hace que este-
mos acá presentes.
Quiero saludar primero a los dueños de casa, a los académicos que nos acom-
pañan, Dr. Alfredo Larguía y Dr. Jorge Neira, a quien me complace felicitar por su
reciente designación como CIUDADANO ILUSTRE DE BUENOS AIRES, por la
Legislatura de la Ciudad. Asimismo agradezco a la OPS este apoyo y este estímulo.
Dos palabras acerca de lo que pensamos hacer en este encuentro. Esta iniciati-
va tuvo su inicio a raíz de una sorpresa. Cuando hicimos la primera convocatoria hace
siete u ocho meses, para reactivar a la Asociación Argentina de Salud Pública, nos
encontramos con más de doscientas personas que respondieron a ese llamado. Real-
mente, quedamos sorprendidos y nos pareció algo asombroso para una convocatoria
de ese tipo. Sabíamos del interés de nuestros amigos, pero no sabíamos del interés de
la comunidad de Salud Pública sobre el tema. Detectamos y confirmamos que era una
necesidad rescatar, replantear y poner sobre el tapete el asunto de la Salud Pública
como un tema de diálogo y de reflexión. Y en este momento los convocamos para dos
temas que nos parecen centrales: uno es del Federalismo y el otro son las funciones
esenciales de la Salud Pública.
Hemos venido de tener una experiencia muy grata en Rosario. Acá, hay gente
de esa ciudad que nos acompaña. Allí, una muchachada de más de setenta jóvenes
universitarios estuvieron discutiendo esto durante un día y medio. Fue una evidencia
[152]
Capítulo 8
de que había necesidad de poner en claro y actualizar lo que llevábamos dentro, pen-
sando en Salud Pública.
En algún momento, comentamos que nuestra experiencia de formación y de
trabajo se había orientado a partir de los 90, hacia la línea de la administración; y
luego, hacia los costos; y más tarde, hacia los costos de la alta complejidad. Vimos
que aparecía, como tema central de la Salud Pública, el alto costo de las prestaciones
y el problema de la accesibilidad, en especial, para la gente que necesita medica-
mentos oncológicos, los tratamientos más sofisticados y las prestaciones de mayor
complejidad. En ese afán por discutir cosas importantes, la Salud Pública como tema
de reflexión y acción, había quedado de lado; en un principio, por la ideología de la
década del 90; y después, por el peso de las realidades conducentes; o sea, del dinero.
Así, fueron apareciendo los costos como un elemento central. Y no digo que debamos
dejar de lado la administración y el análisis de costos, digo que tenemos que enmar-
carlos en algún conocimiento y un sentimiento que tiene que tener componentes de
valores y componentes éticos. Y para nosotros, ese marco de referencia es la Salud
Pública, la Salud Pública como la conocimos, como la pensó Sonis, como la pensó
alguna gente anterior a él, desde Cabred para acá, Carrillo, Oñativia, Neri y Ginés
mismo. O sea, tenemos una trayectoria en salud que va trascendiendo ideologías
políticas partidarias para constituirse en un conjunto de saberes y de compromisos.
Vamos a iniciar un foro, con el apoyo de la OPS, que comienza hoy y pensamos que
va a culminar en junio o julio del año que viene, luego de encuentros sucesivos y a
partir de las iniciativas de los interesados. Hoy, vamos a tratar dos de ellos: uno es
el de Federalismo y allí tenemos a Jorge Mera, que ha estado trabajando los últimos
años junto con un equipo en el tema, que creemos que es central para definir respon-
sabilidades, compromisos, un ámbito de diálogo y de encuentro importante.
El doctor Artaza nos va poner en presencia de las funciones esenciales de la
Salud Pública. Una de las virtudes que tienen esas funciones –no se enoje Artaza–
generadas por la OPS resulta que sirven para algo, son de utilidad. Y esa utilidad tiene
una presencia práctica en lo cotidiano. El primer recurso práctico es que nos sirve
para pensar en forma sistemática, el ámbito de la Salud Pública. La divide, artificial-
mente, en funciones, pero nos introduce en un camino de pensamiento sistemático.
Ya podemos decir a la OPS y al doctor Artaza que las funciones esenciales han em-
pezado a dar frutos en la Argentina. Hemos comenzado a trabajar con el Dr. Carlos
Juliá, con el apoyo del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. Creemos,
entonces, que es el momento de estar de acuerdo con los tiempos. Y los tiempos de
nuestro país –los del mundo también– exigen por lo menos tres cosas: encuentro,
diálogo y compromiso. Compromiso con la realidad.
[153]
Tenemos una necesidad que se convierte en virtud: no hay una rectoría res-
ponsable del país, con presencia y con fuerza que hegemonice pensamientos y que
proponga un camino. Está vacante eso. Bueno, ojalá que podamos nosotros com-
prometernos para que esa vacancia no esté en manos de una parcialidad, sino que
pertenezca a la población, a la polis, a todos. El otro compromiso es el compromiso
del encuentro. No hacemos nada con caminar en soledad por nuestras rutas, si no
buscamos encontrar quien nos acompañe. En esa ruta, para acompañarnos hace falta
el diálogo, el diálogo entre la academia, los que trabajan en salud en la frontera, la
gente del sector privado, la del sector público, los compañeros de las obras sociales
y todos aquellos que, desde los organismos internacionales, tenemos compromiso y
presencia con la Salud Pública. Entonces para mí, es una alegría, un compromiso más
de toda la gente nuestra de la Asociación de la Salud Pública, poder iniciar este foro
con la participación del doctor Artaza y del doctor Jorge Mera. Le voy a pedir a Jorge
que dé comienzo a su exposición. Muchas gracias.
Disertación del doctor

Jorge Mera
Déjenme plantear algo que sea útil

para la discusión de la gente en el foro en
tres o cuatro elementos de juicio. El prime-
ro es el federalismo político. Como uste-
des recordarán, esto se ha repetido muchas
veces, la Argentina ha establecido en su
Constitución que su forma política es repblicana, representativa y federal. De eso no
había duda hasta el momento en que una de sus provincias, la de Buenos Aires, quiso
segregarse. Esa segregación la lleva a formar una comisión constituyente del Estado
de Buenos Aires, pero Bartolomé Mitre se levantó para decir que Buenos Aires no
podía ser sino una de las hermanas, –las hermanas son todas las otras provincias–
porque la Argentina no es una confederación, sino una unión nacional. En el cambio
de siglo, entre el 2001 y el 2002, hubo un movimiento que pedía que los políticos
se fueran todos y un proyecto para suprimir el Ministerio de Salud de la Nación.
Muchos, desde esta casa, en el Consejo de Certificación nos opusimos porque la
Argentina es una unión nacional y en cuanto tal, tampoco el sector salud tendría de-
recho a suprimir aquellas autoridades que representan esa unión nacional. Esto es lo
que nos convoca para el federalismo en salud. La estructura federal en general no ha
sido mayormente discutida, salvo en ese par de ejemplos que mencioné para darnos
cuenta que, de tanto en tanto, la gente duda de esta característica de unión nacional.
[154]
Capítulo 8
Desde el punto de vista práctico, ¿qué ventajas, qué razones hay para mante-
ner la federalización en el sector salud? Varias. La primera es que nuestra Constitu-
ción dice que las provincias se reservan todas aquellas funciones no delegadas en la
Nación. Si con una máquina del tiempo, retrocediéramos a 1853, en ese momento la
educación era un tema de política pública, la justicia era un tema de política pública,
pero la Salud no existía como tema de política pública. A nadie se le hubiera ocurrido
ceder las atribuciones en materia de salud porque no existía como tema a considerar.
Tampoco existían las telecomunicaciones, ni las líneas aéreas, ni la energía nuclear.
Sobre ninguna de esas tres cosas habla la Constitución. No dice que sean reservadas
para la provincia porque no existían. Salud como issue no existía y por eso las pro-
vincias no se lo reservaron. ¿Qué significa esto? Que tenemos que repensar en qué
medida los temas de salud tienen que ser compartidos entre la Nación y las provincias
en una unión nacional.
Esto que expliqué con respecto a la salud implica una razón para federalizar
esta parte de nuestra realidad. La segunda razón inmediata es la capacidad pública
instalada. La mayor parte de los hospitales, centros y servicios de salud en nuestro
país están en manos de las provincias; por lo tanto, es razonable que la administración
recaiga en las autoridades que estén más cercanas a ellas. De ahí, la necesidad de
sostener el federalismo. Vuelvo sobre eso en un momento.
La tercera ventaja es que, de hecho, las provincias son las que tienen atribu-
ciones jurisdiccionales de dictar leyes, de expedir la matrícula de los profesionales,
de habilitar establecimientos de salud, razón por la cual se explica que convenga
este tema del federalismo. Hay una crítica a esto: la que dice que debería ser todo
centralizado porque en nuestro país, este asunto de las provincias dificulta el funcio-
namiento del sector. Yo quisiera mencionar dos ejemplos, nada más: Alemania tiene
dieciséis länder (estados federados) que son más federales que los nuestros. Nadie
ha dicho, que yo recuerde, que la salud en Alemania sufra por la fragmentación y que
su organización sanitaria y la salud de sus habitantes deje mucho que desear por la
existencia de estas fragmentaciones. Estados Unidos tiene cincuenta Estados. Nadie
ha dicho que ese país tenga malos niveles de salud por esa fragmentación en Estados.
Sí, puede que los tenga por otras razones. Por lo tanto, esa crítica de que la fragmen-
tación del federalismo afecta las posibilidades de tener buena salud en nuestro país
no es cierta cuando uno las compara con otros países tanto o más fragmentados que
el nuestro desde el punto de vista federal. Lo mismo ocurre con organismos que son
de naturaleza nacional como el conjunto de la seguridad social o de las obras sociales.
Vuelvo al tema de centralización y descentralización. De hecho, en nuestro
país ha habido siempre movimientos importantes en pro de la centralización. Quizás
[155]
el primero, cuando salud comienza a ser un tema de política pública, es la Comisión

de Asilos y Hospitales Regionales que presidió Domingo Cabred, un neuropsiquiatra
que trajo a nuestro país el criterio de los tratamientos a puertas abiertas. De su deno-
minación en inglés (open door) derivó el nombre del establecimiento de la localidad
del partido de Luján, que hoy se llama Colonia Domingo Cabred. La citada comisión,
en aquel momento, curiosamente, dependía de la Secretaría de Culto. ¿Por qué? Por-
que una parte importante de los hospitales y de los establecimientos de salud, a los
cuáles esta comisión debía regular pertenecían a la Iglesia Católica y, por lo tanto, la
relación de las instituciones religiosas con el Estado se hacía a través de esa Secreta-
ría. Este proceder centralista, claramente, afectaba al federalismo.
En forma simultánea, y es un buen ejemplo para ver cuál era la opinión pre-
valeciente en nuestro país, se dictó la ley de las Escuelas Láinez. Ustedes recordarán
que eran escuelas del gobierno nacional que se creaban en las provincias. Cuando a
principios del siglo pasado, se hizo una objeción muy seria, acerca de que una de las
características de una provincia en nuestro país, constitucionalmente, era encargarse
de la justicia y de la educación primaria, el diputado Palacios, quien recién estaba
estrenando su cargo político –luego de haber sido elegido por la circunscripción de
La Boca– se opuso a esa objeción, diciendo que el gobierno nacional tenía poderes
concurrentes con las provincias. Esa doctrina de la concurrencia es importante para
justificar en su momento la acción de Cabred desde el gobierno nacional cuando
proponía hospitales regionales. La ley que creó este consejo es de 1906. Cuarenta
años después, el hombre de la Salud Pública por antonomasia fue Ramón Carrillo. En
esa época, Carrillo, de nuevo hizo un enorme avance en cuanto al número de camas
públicas en nuestro país, al ubicarlas en las provincias con cierta desatención hacia
el federalismo. ¡Menos mal! Porque si no, tendríamos muchos menos hospitales en
la Argentina. Pero el hecho es que el gobierno nacional invadió las jurisdicciones
provinciales con estas dos acciones: la de Cabred con los hospitales regionales; y
sobre todo con la de Carrillo, que promovió el mayor crecimiento del sector público
argentino en salud que se conozca hasta el momento.
Más tarde, apareció un organismo de coordinación específico para esas idas
y venidas del federalismo, o si se quiere, de la importancia nacional o provincial de
la salud que es el COFESA (Consejo Federal de Salud). Se trata de un organismo
de coordinación entre las jurisdicciones y con el gobierno nacional. Fue creado por
un gobierno militar, pero siguió existiendo a posteriori, en los gobiernos civiles que
comenzaron en 1983 y, de hecho, está en pleno funcionamiento. Tiene que ver con
esa relación Nación/provincias y con el sentido último de que la salud tenga una es-
tructura federal dentro del país.
[156]
Capítulo 8
Esa centralización de los servicios de salud, que había llegado a su punto cul-
minante con Carrillo, comenzó a disminuir a partir de 1955, cuando cayó el gobierno
de Perón. La opinión prevaleciente de los organismos técnicos en ese momento era
que los servicios de salud debían estar tan cerca de los usuarios como fuera posible.
¿Qué significó eso como doctrina sanitaria? Que había que delegar el funcionamiento
de los servicios públicos de salud, es decir, los hospitales a las provincias; cosa que
se fue haciendo por distintas oleadas, hasta culminar en 1992, en que la última gran
transferencia de los hospitales públicos de la Nación a las provincias se llevó a cabo
no por una ley de salud, sino por una ley del presupuesto. Ahí se puso en evidencia
que esa transferencia de los servicios de salud de la Nación a las provincias no res-
pondía tanto a una doctrina del federalismo en salud, sino simplemente, a cambiar el
destino y la responsabilidad del uso de los fondos. Al desaparecer la responsabilidad
de la Nación en eso, la ley del Presupuesto Nacional de 1992 estableció claramente la
transferencia de los hospitales y la responsabilidad de su financiamiento.
Un aspecto que tiene que ver con esto –aunque de distinta naturaleza– es que
por la misma razón, asuntos de la mayor importancia han conducido al cambio del
tipo de legislación que los sustenta. Pongo como ejemplo el PMO (Programa Médico
Obligatorio), creado por un decreto, pero que fue modificado varias veces por reso-
luciones ministeriales de distinta naturaleza jurídica. Fue vuelto a poner en marcha
por otro decreto, suprimido anteriormente por una resolución. Así, las resoluciones
ministeriales y los decretos del Poder Ejecutivo se mezclan con una disociación sobre
cuál es la autoridad a la que le corresponde ejercer jurisdicción sobre cada materia.
No es solo la relación institucional entre provincias y Nación que se mostraba con
Cabred, con Carrillo, con el COFESA, sino modos de legislar a propósito de Salud,
que hacen que la norma que se establece no guarde la relación necesaria por la impor-
tancia de lo que se está normando. Es un problema de naturaleza distinta, pero con-
fluye con este cierto desorden que uno ve en el panorama sanitario nacional, cuando
lo analiza desde el punto de vista de las instituciones que concurren en su manejo.
Y hago una última observación
porque recuerdo las palabras iniciales del
doctor Bello. La idea no es tanto que los
que estamos acá comentemos lo que hay
que hacer o se debe hacer, sino sugerir para
el público que está acá y los que vayan
reuniéndose el día de mañana en distintos
lados, propuestas para la discusión con el
propósito de corregir, abreviar, suprimir o
agregar temas de importancia. Uno de ellos
[157]
es la equidad. El que mejor se refirió a él en nuestro país, y hoy lo hablábamos con

el doctor Artaza, fue Francisco Mardones Restat. Mardones, durante la gestión del
presidente Frei Montalva, fue el jefe general de toda la Salud pública de Chile y
estuvo muchos años en la Argentina como funcionario de la OPS. Una vez comentó
que nuestro país, desde el punto de vista de la salud, se podía dividir en dos grandes
teatros: un sector del centro, viniendo de Chile, que incluye a Mendoza, Córdoba,
Santa Fe, la provincia de Buenos Aires y la Capital Federal, que presentaba indicado-
res muy parecidos a los países desarrollados; y otro escenario, dividido en dos partes,
al norte y al sur de esa tira central, que presentaba, en cambio, indicadores de países
subdesarrollados. Es decir que el federalismo nos lleva a advertir que hay provincias
ricas y provincias pobres. Esto nos obliga a pensar que de algún modo u otro, el
conjunto de la hermandad provincial, lo que significa la unión nacional, debe ayudar
a resolver estos problemas de equidad o de inequidad que plantea el cuadro que Mar-
dones, hace muchos años, vio en la Argentina y que no es muy distinto de lo que está
ocurriendo en este momento: zonas de nuestro país que son relativamente ricas desde
el punto de vista de Salud, con indicadores sanitarios y con recursos que parecerían
corresponder a países desarrollados; y otras áreas de país francamente subdesarrolla-
do, que necesitan de algún tipo de equilibrio. Esto es un tema de discusión muy viejo.
La apreciación de Mardones tiene ya 50 años. Y es un punto que no quería dejar de
comentar como para que sea discutido entre todos ustedes. Y con eso termino.
Muchas gracias por darme la oportunidad de expresarme.
Toma la palabra el doctor Alejandro Sonis, quien adelanta al público que con
las distintas presentaciones, eventos y convocatorias que van a ir haciendo, se va a
editar una publicación en el transcurso del año próximo. Y a continuación, presenta
al doctor Osvaldo Artaza Barrios.
El doctor Artaza fue director del hospital Luis Calvo Mackenna de Chile, ex
ministro de Salud, asesor en sistemas de Salud de la OPS en México y actualmente,
es asesor en Servicios y Sistemas de Salud de la OPS en la Argentina.
Disertación del doctor Osvaldo Artaza
Muy buenas tardes. Quiero dar las gracias a la Asociación Argentina de Salud
Pública por la oportunidad que nos da a los miembros de la OPS de contar con el
privilegio de dialogar con un grupo tan importante de personas comprometidas con
la Salud Pública.
[158]
Capítulo 8
La Organización está en un proceso

de debate, de diálogo, de escucha, con el
objeto de renovar o repensar lo que se de-
nomina Funciones Esenciales de Salud Pú-
blica. Y en este proceso de renovar es fun-
damental escuchar la opinión de ustedes, la
experiencia de ustedes, las lecciones apren-
didas de la Argentina en este tema de las
funciones esenciales, dada la peculiaridad
de este país. Porque sistemas segmentados y fragmentados tenemos y observamos en
la mayoría de los países de las Américas, procesos de descentralización se observan
también, en la mayoría de los países de la región. Lo especial de la Argentina es que
todo lo anterior se presenta en un país federal. Y el federalismo no es ajeno a la forma
en que el sistema de salud se comporta. Piensen ustedes en otros países federales de
la región, por ejemplo: Brasil. Brasil tiene un sistema único de salud, en el cual los
tres órdenes de gobierno, el nivel central, el estadual y el municipal se conjuntan, co-
participan en el financiamiento, en el diseño de las políticas y en la ejecución. Es un
sistema descentralizado en el que se respetan los papeles de cada una de las órdenes
de gobierno y hay una línea de rectoría en la cual la expresión del federalismo es to-
talmente distinta a la que se pudiera dar en la Argentina. Veamos qué pasa en México.
México tiene un sistema fragmentado y segmentado que uno puede retratar en dos
grandes bloques: un primer bloque que corresponde a más de cincuenta millones de
habitantes –prácticamente, la mitad del país– está a cargo de la seguridad social, de
una seguridad social de tipo bismarckiana clásica. Es una institución grande, sólida,
monolítica y vertical, es el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS). Por otro
lado, las personas que no son derechohabientes del citado Instituto tienen cobertura
a través de un seguro nacional que se denomina seguro popular, mediante el cual,
cualquier persona que no pertenezca al IMSS por su condición laboral, puede afiliar-
se al seguro popular; y aunque la prestación está descentralizada en los treinta y dos
Estados que componen los Estados Unidos Mexicanos, dado que el financiamiento
está conjuntado en un seguro público, eso ya da una posibilidad, una cierta línea de
rectoría común desde el punto de vista de política pública.
Fíjense que entonces la Argentina reúne la segmentación y la fragmentación
de otros, y un federalismo muy particular, lo que hace que la experiencia argentina
sea muy importante para toda la región de las Américas, desde el punto de vista de
cómo se consigue, desde la historia de la Argentina, que estas funciones, que se lla-
man esenciales por su primerísima importancia, puedan desarrollarse. Y esto es lo
que vamos a intentar mostrar en algunas transparencias, con el fin de terminar, con
[159]
unas preguntas sugeridas por la Asociación para que podamos contar con las opinio-
nes de ustedes. De modo que vamos a tener el privilegio de escucharlos a ustedes; y
ojalá que esas opiniones puedan contribuir con un debate que es de todos los países
con respecto a cómo, en el contexto de cada quien, esas funciones, que hemos defini-
do como prioritarias, puedan cumplirse debidamente.
En primer lugar, es importante, para comprendernos entre todos, compartir la
definición que hacemos de Salud Pública. Uno escucha muchas veces expresiones
más reducidas de Salud Pública. Se suele utilizar como sinónimo de hospitales públi-
cos, de subsector público, de planes comunitarios o de acciones sobre las poblacio-
nes, y la verdad es que la Salud Pública es un todo mucho más amplio, y me parece
que es esencial partir desde el concepto. Entonces, Salud Pública, en la que se basa la
definición de funciones esenciales es un área de la acción colectiva, tanto del Estado,
como de toda la sociedad, orientada a contribuir a mejorar la salud de las personas,
entendiendo a la salud no como antónimo de enfermedad, sino como lo que todos
sabemos, como el bienestar en el amplio espectro de todas las dimensiones del ser
humano en lo físico, en lo psíquico y en lo social.
¿Y por qué renovar el concepto de funciones esenciales? Pensamos que es
importante remirarlas porque en los últimos veinte años han sucedido cosas, ha ha-
bido cambios respecto de las causas de la enfermedad, ha cambiado la demografía
de nuestras poblaciones, ha evolucionado la tecnología, ha habido cambios políticos,
culturales y económicos que son importantes y que tienen efectos sobre la salud de la
población. Se ha modificado el contexto. Dentro de ese cambio de contexto, los países
también han discutido cómo enfrentar los nuevos tiempos, y hace pocos meses, los Es-
tados miembros suscribieron un compromiso con respecto a acceso y cobertura univer-
sal. Y para conseguir acceso y cobertura universal definieron cuatro líneas estratégicas.
Voy a detenerme unos minutos con respecto a acceso y cobertura. En las Amé-
ricas, hubo un gran debate acerca de si el término cobertura retrataba adecuadamente
la complejidad del desafío en salud. Recuerden ustedes que desde la Organización
Mundial de la Salud (OMS), los últimos años, hemos escuchado sobre el tema de
la cobertura universal, el famoso cubo en el cual se mostraban los tres vectores con
respecto a cobertura: por un lado, el horizontal, que indicaba la cantidad de personas
afiliadas o cubiertas; el otro, hacia atrás, que mostraba la cantidad de servicios que se
prestaban; y un vector hacia arriba, que señalaba cuánto era la protección financiera,
o sea, cuánto era la porción de gasto de bolsillo. En el continente se generó un de-
bate enorme, con respecto a que el término cobertura no era un concepto suficiente.
Porque se podía tener a las personas formalmente cubiertas, se les podía entregar un
documento que acreditara que estaban bajo cierta cobertura. Pero eso no era sinóni-
[160]
Capítulo 8
mo de que esas personas realmente, de manera efectiva, accedieran a servicios de

calidad. Y por lo tanto, no basta la cobertura, sin el real acceso. Y cuando hablamos
del real acceso significa que el acceso es efectivo e implica que los servicios que se
ofertan y que están disponibles para todos, sin barreras de ninguna índole, tienen una
calidad homogénea, similar. Porque ¿de qué sirve que uno tenga un papel que diga:
usted tiene derecho, si ese derecho no lo puede ejercer? Esa es la primera derivada; la
segunda es: si ejerzo un determinado derecho, pero la calidad de mi acceso es total-
mente diferente de la calidad del de otro, entonces, ¿de qué materialización al dere-
cho de la salud me están hablando? No basta con que todos puedan subirse a un tren,
si uno va en coche de primera; el otro, en coche de segunda y un tercero, en coche de
tercera. Ese debate que fue duro, se refleja en que en las Américas, la decisión fue no
hablar más solo de cobertura universal, sino hablar de acceso y cobertura universal,
de tal manera de transmitir el concepto de que la cobertura se prueba con el acceso
efectivo, y el acceso efectivo se prueba con calidad homogénea. Las cuatro líneas es-
tratégicas tienen que ver con las condiciones para que eso suceda Y fíjense que ahora,
para abreviar, se está hablando del concepto salud universal, pero es para abreviar.
Desde la OPS, en estos momentos se habla de salud universal. Muchos se preguntan
por qué no volvemos a hablar de salud para todos. ¿Cuál es la diferencia entre salud
universal y salud para todos? ¿Un nuevo nombre para las mismas cosas? Quizá lo
que intenta este cambio de nombre es hacerse cargo de un mismo sueño en nuevos
tiempos, ya que el sueño y la ilusión es la misma. Eso no ha cambiado. Lo que sí ha
cambiado es el contexto. Tal vez eso da el argumento, la explicación de que necesite-
mos un nuevo nombre. Entonces, para conseguirlo, van cuatro líneas estratégicas. Y
explicaré qué tiene que ver esto con funciones esenciales. Por un lado, está el tema de
que la mayoría de los países de América necesitan un mayor gasto público en salud.
Quizá, la Argentina esté en el borde de la excepción. ¿Por qué? Porque lo que los
Estados miembros se propusieron de aquí a los próximos años es llegar al menos, al
6% del PBI de gasto público en salud. Piensen ustedes que países como México, que
están sobre el 6%, pero que del cual, la mitad es gasto del bolsillo de los pacientes,
gasto en el punto de atención, en la compra de medicamentos, lo que constituye una
barrera económica para el acceso y en un riesgo de empobrecimiento para el paciente
y su familia. Chile está en el mismo escenario, con un gasto sobre el 6% del PBI,
pero del cual, solo el 3% es gasto público en salud. En la Argentina, si sumáramos lo
que invierten las obras sociales, más lo que invierte el PAMI y las distintas provin-
cias, vamos a encontrar que el gasto público en salud es superior al 6% del PBI. Si
agregáramos los 2 o 3 puntos de gastos de bolsillo, vamos a llegar a que la Argentina
ya está sobre los 9% del PBI. Y de ahí, en forma inmediata, surge un interrogante:
¿Están satisfechos las argentinas y los argentinos con respecto a lo que reciben por
[161]
esa inversión? ¿Se podría obtener más por ese dinero? Entonces, la pregunta para la
Argentina es distinta que la que se les hace a México y Chile. En este último caso,
es evidente que ambos países tienen que duplicar sus gastos públicos en salud. No
hay otra respuesta para un mexicano o un chileno. Si no lo duplican, no van a poder
enfrentar los problemas de las enfermedades crónicas y del envejecimiento. No hay
forma. Entonces, la pregunta para el mexicano y el chileno es: ¿Cómo construye
usted evidencia para que haya voluntad de aportar más? Porque cuando hablamos
de generar espacio fiscal para mayor inversión pública en salud, estamos diciendo
que es necesario que la gente esté dispuesta a pagar más contribuciones o impuestos
para financiar más actividades de salud. Entonces, esta situación que es tan clara en
México y en Chile, es un poco diferente acá. Porque la pregunta es: ¿qué espacio hay
para poder provocar que el argentino esté dispuesto a pagar aún más impuestos en
una situación en la cual el gasto público ya está elevado? En esta situación, hay que
ver cómo se consigue más con los recursos con los que se dispone. Y ahí está el tema
ético de la eficiencia que pasa hoy en día a constituirse en un dilema moral. Ya no es
un dilema de los neoliberales o de los economistas, sino un cuestionamiento moral
de forma de que la ciudadanía tenga la certeza de que cada peso en salud se utiliza de
forma correcta. Porque solo así, las personas van a estar dispuestas a contribuir con
más dinero para la salud. Hoy, ningún ciudadano de ninguno de nuestros países está
dispuesto a cheques en blanco, sobretodo, cuando en la región, lamentablemente, ha
habido tantas pérdidas, sea por corrupción, por despilfarro o por mala calidad. Y por
lo tanto, ahí hay un espacio enorme que implica preguntarse: en mi condición, con mi
historia, en un país federal, ¿cómo enfrentamos este dilema desde el punto de vista
del financiamiento del sistema de salud?
Con respecto a la acción sobre los
determinantes sociales de la salud, el doctor
Mera ha señalado que la Argentina es diver-
sa y está constituida por varios escenarios
distintos. Y que, por lo tanto, la inequidad
es parte de la geografía, tal como sucede en
todos los otros países de América Latina. Por
eso, la acción sobre los determinantes socia-
les pasa a ser fundamental para conseguir
mejores niveles de vida de las personas.
Vamos a entrar en el tema de la rectoría y la gobernanza. Usted puede tener
muchos prestadores, diversidad de prestadores, pero, otra cosa es tener diversidad de
quiénes deciden sobre qué hacer en salud. Los países necesitan una sola voz sobre
qué hacer, qué objetivos alcanzar, pero puede haber centenares de cómos, siempre
[162]
Capítulo 8
que estén alineados con ese qué. La pregunta es quién ejerce la definición del qué.
Y en un país federal, como la Argentina, la pregunta de cómo se construye el qué es
esencial, definitivamente primordial. Cuando no hay un comando único, tipo Natio-
nal Health Service (Servicio Nacional de Salud) de Inglaterra, la rectoría, muchas
veces se ejerce de manera colegiada, y eso guarda relación directa con el concepto
de gobernanza, que, con diversos actores, es el arte de conseguir hacer viable una
política pública común. Entonces, con una Argentina federal, ¿es posible una rectoría
única? Si no es posible, ¿cuáles serían las modalidades de ejercer rectoría colegiada?
Teniendo a la vista que la rectoría colegiada es lo que cabe a la historia y a la reali-
dad, ¿cuáles son las condiciones para que esta sea eficaz desde el punto de vista del
diseño y la implementación de políticas públicas consensuadas, viables y sostenibles
en el tiempo como políticas de Estado? Todos sabemos que en salud, los resultados
de las decisiones de hoy las empezamos a ver diez años después. Y por lo tanto, en
los países que han tenido éxito desde el punto de vista sanitario, uno de los aspectos
que uno observa es su capacidad de desarrollar políticas de Estado, más allá de lo que
dijo el profesor Bello acerca de situaciones partidarias coyunturales. Aspirar al largo
plazo es la fórmula en que Salud Pública actúa. No hay otra manera de pensar que no
sea de esa forma. Además, se intenta desarrollar en América Latina, en el contexto de
un compromiso global mundial, en que los países del mundo suscriben una agenda
para el 2030, habiendo culminado los objetivos del milenio, habiéndose hecho el
proceso de evaluar lo que se cumplió y lo que no se cumplió, se vuelve a colocar un
nuevo hito, una nueva montaña que la humanidad debe comenzar a escalar. Y allí,
hay varios objetivos, cada uno con sus metas, en los cuales, la inflexión entre los
objetivos del milenio y los objetivos del desarrollo sostenible (ODS) son el cambio
de foco hacia que nadie se quede atrás y que en ello cuidemos al planeta. Aquí en los
ODS, lo central es la equidad, la equidad como llave para la sostenibilidad social.
Equidad y cuidado del medio ambiente son las dos grandes fuerzas que aparecen en
los ODS; y en ese contexto, entonces, surgen todas estas metas, una de las cuáles
tiene que ver con la universalidad. Entonces, han cambiado los compromisos de los
países de los Estados miembros. Es por eso que como organización, nos parece perti-
nente preguntarnos si este concepto de funciones esenciales sigue siendo tan vigente
hoy, o hay que renovarlos. Y en esta evaluación, ¿qué nos enseña la Argentina con su
particularidad histórica en su específico contexto? Y para ir terminando, les recuerdo
por qué nacieron las funciones especiales. Partieron en una época en el cual el Estado se
reducía bajo la lógica de que más mercado y menos estado era lo mejor. Y por lo tan-
to, en ese proceso de reducción del Estado que se vivió continentalmente, la pregunta
era cómo, en un Estado que se reducía, se defendían –por decirlo de alguna manera–,
algunas funciones que comenzaron a definirse como que no podían ser entregadas a
nadie que no fuera la autoridad sanitaria. Es una historia, una historia de una época
[163]
en la cual la reducción del estado tuvo sus consecuencias, consecuencias que aún no
han sido revertidas, de las que se conocen algunos datos con respecto al efecto que
tuvo esa reducción del Estado en las acciones colectivas. Y por lo tanto, desde allí, se
suceden distintos hechos con el objeto de definir estas funciones en el área de preven-
ción de epidemias, de protección contra los daños ambientales, prevención del área
de la salud, promoción y fomento, respuesta a desastres, garantía de calidad y acceso.
Aclaro que esto es simplemente una reseña histórica. Desde entonces, se procedió a
hacer diferentes estudios, a convocar a expertos, y todo eso llega hasta la conocida
publicación, de Salud de las Américas, en la cual se nombran esas once funciones
esenciales. Y para recordarlas, muy rápidamente, las cito:
1. El monitoreo, evaluación y análisis del estado de salud de la población.
2. La vigilancia, la investigación, el control de riesgos y las amenazas a la Salud
Pública.
3. La promoción de la salud.
4. El aseguramiento de la participación social en salud.
5. La formulación de las políticas y de la capacidad institucional de reglamenta-
ción y control del cumplimiento de la Salud Pública.
6. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y conducción
de Salud Pública.
7. La evaluación y la promoción del acceso equitativo de los servicios de salud
necesarios.
8. La capacitación y el desarrollo de los recursos humanos de Salud Pública.
9. El aseguramiento de la calidad.
10. La investigación en Salud Pública.
11. La reducción de la repercusión de las emergencias y desastres de la Salud
Pública.
Todos los países midieron sus funciones esenciales y utilizaron la metodo-
logía para poder evaluarse. En la Argentina, esto se hizo con mucha dedicación, no
solo a nivel Nación, sino que muchas provincias hicieron grandes trabajos. Muchos
de los que están presentes en este salón fueron protagonistas en ese esfuerzo; y por lo
tanto, para nosotros, es valiosísimo escuchar desde esa experiencia, cómo ven uste-
des una renovación de estas funciones. Este es un resumen continental con respecto a
las funciones esenciales. Y ustedes podrán ver que hay tres que están bastante abajo
y tienen que ver con los recursos humanos, con la calidad y con la investigación en
Salud Pública.
[164]
Capítulo 8
Desempeño de las FESP en la Región de las Américas

1.0
0.8
0.71
0.63
0.6 0.57 0.56
0.54 0.52
0.46
0.44
0.4 0.36 0.35
0.21
0.2
0.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
FESP
Fíjense ustedes la cantidad de países y territorios que hicieron la evaluación.

No voy a detenerme en ellos. A partir de las funciones esenciales hubo un movimien-
to para volver a pensar y valorar la función del Estado en momentos en que parecía
que el mercado no abarcaba a todos. Sin duda que el mercado existe, existió y va a
seguir existiendo, pero todos sabemos que hay cosas que al mercado no se le pueden
pedir. Podrá ser el mercado buen asignador en muchas áreas de la economía, pero sí
hemos aprendido de que en salud no lo es igual. Y esa constatación nos hizo pensar,
otra vez, con respecto a rectoría y gobernanza y al papel del Estado en el financia-
miento de la salud.
Las acciones que el Estado debería desarrollar en la implementación de polí-
ticas, generación de recursos y armonización deben propender a lograr los objetivos
de todo el sistema sanitario, impactar en la calidad de vida y ser valoradas por los
ciudadanos. Al respecto, me pregunto, ¿quién, sino el Estado, puede fijar las reglas
del juego en una sociedad si uno observa, por ejemplo, esta epidemia de la obesidad
y uno va a sus raíces y encuentra cambios de hábitos alimentarios, y la presencia de
la industria con esos alimentos ultraprocesados, y en este cambio cultural de los ali-
mentos, la consecuencia en daños de salud son evidentes? ¿Eso lo vamos a dejar para
la autoregulación? ¿O vamos a exigir que el Estado genere condiciones para una vida
saludable a través de leyes que fijen cómo debe ser el etiquetado de los alimentos o
simplemente prohibir el acceso de las personas a ciertos productos? Esos son debates
muy actuales y tienen que ver con el papel del Estado. Ese papel tiene un amplio
abanico con respecto a las políticas públicas; y una de esas políticas fundamentales
tiene que ver con las materias regulatorias. Cuando no se ejercen, cuando el Estado
es débil en regular y en fijar las reglas del juego, lo que se está haciendo es dejar que
[165]
el mercado determine nuestras condiciones para una vida saludable. Y las consecuen-
cias están a la vista. Estamos siendo víctimas nosotros y nuestras familias de eso. Y
por lo tanto, ¿aún es vigente pensar en funciones esenciales? Evidentemente, cada
país tiene respuestas distintas a esa pregunta. Con respecto a estas funciones, hoy en
día, en un contexto en el que parece vital el ejercicio de la rectoría, así como el ejer-
cicio de un financiamiento que es del Estado, están entonces, ciertas capacidades que
aparecen como relevantes. Y la pregunta es ¿cómo están esas capacidades en cada
uno de nuestros países, y si esas capacidades necesitan o no de fortalecimiento y de
un Estado preocupado por su desarrollo en el área de la capacidad de generar infor-
mación adecuada para la toma de decisiones de las políticas públicas, para el diseño
de políticas públicas y para la definición, regulación, armonización y conducción de
toda la actividad futura? Es verdad que encontramos que hay funciones que son es-
tratégicas, otras son político-técnicas y hay intenciones que facilitan u obstaculizan.
Entonces, el tema es, en esta renovación de funciones esenciales, ¿son las mismas
voces o ahora son otras?, ¿deberán regresar o hay otras que se han elegido para poder
dar respuesta a los nuevos dilemas? Y en cuanto a esto, en el contexto argentino, no
voy a extenderme porque eso ustedes lo saben mejor que yo. Y con respecto de las
particularidades, que son la segmentación, la fragmentación y el federalismo, vivido
como lo vive la Argentina, que no es lo mismo de cómo lo vive México o como lo
vive Brasil, no hay que olvidar que la explicación de la segmentación guarda relación
con procesos históricos y sociales. Todos sabemos que la salud es una construcción
social; y si un país es segmentado es porque su estructura social es segmentada.
Cuando las sociedades son más homogéneas, las diferencias sociales se acortan. Uno
observa una tendencia a sistemas más homogéneos, independientemente de que ten-
gan más o menos prestadores. Pero tienden a ser más homogéneos en el tipo de orga-
nización. Cuando uno observa, por el contrario, países donde las desigualdades socia-
les son tremendas aperturas, entonces, la segmentación es prácticamente inevitable.
Uno tiende a estar con los suyos y dejar afuera a los otros. Por lo tanto, en este desafío
de mirar y renovar desde la escucha, las preguntas que empiezan a surgir es cómo
mejorar la ejecución de esas funciones, cómo lograr que la Salud Pública atraviese y
esté con y para la estrategia de la atención primaria de salud y en el fortalecimiento
de ciertos tópicos que son esenciales como son los recursos humanos, la calidad y el
uso de tecnologías sanitarias adecuadas. Y por lo tanto, estamos en este proceso de
reformulación, por el cual ya ha habido reuniones en varios países. Hace unas sema-
nas hubo una reunión con autoridades de la Argentina, tanto de la Nación como de
algunas provincias, y ahora estamos sosteniendo, gracias al apoyo de la Asociación
Argentina de Salud Pública, el lanzamiento de este proceso de diálogo, de debate y
de construcción de opinión; y por lo tanto, esperamos tener una nueva revisión para
[166]
Capítulo 8
el primer trimestre del próximo año para ponerlo en contraste con los procesos inter-
nos de cada país, de modo de tener luego, en el segundo semestre del 2017, algo más
consolidado. Estamos en un proceso en marcha, en el cual este foro viene a reunirse
para aportar y apoyar en esto, desde su peculiaridad de ser un país federal.
Ahora, la pregunta que les hago,
con mucho respeto y cariño, antes de co-
menzar el debate, tiene que ver con dilemas
que ustedes tienen en la fragmentación y la
segmentación más federalismo: en el qué,
en el cómo y los para qué. En el qué es si
efectivamente, todas y todos, sin excepción
de condición laboral o de dónde vivan –sea
que vivan en Misiones, o en Salta, o en bol-
sones de pobreza de zonas suburbanas–, el
conjunto de beneficios de salud son similares; y si son iguales desde el punto de vista
de la oportunidad, de la accesibilidad, de la protección financiera y de la calidad. Si
ustedes me dicen que la Argentina ha logrado que cada hijo de esta tierra tenga acceso
a lo mismo, entonces quiere decir que han conseguido materializar el derecho a la
salud, y que cada hijo de esta tierra se puede mirar como un par con otro, un par en
dignidad. Y yo bajo, les doy un abrazo y los felicito. Pero si ustedes me dicen que
hay cosas pendientes, que hay enormes desafíos, que aún hay brechas de inequidad
importantes, entonces, hay mucho que agregar y mucho por qué luchar, y por lo tanto,
del qué pendiente se va al cómo, al cómo lleno ese vacío, cómo cierro esa brecha. Y
en los cómos tiene que verse que difícilmente va a haber un conjunto de iguales be-
neficios, si hay financiamientos distintos; y así, la cuestión es cómo lo logro. No solo
es asimilar un valor per cápita similar por cada persona, sino que además, de hacerlos
más similares, consigo que ese per cápita se traduzca en acceso similar a calidad
similar. Y cómo, solidariamente, comparto los riesgos. Porque no es lo mismo com-
partir los riesgos en una obra social que compartirlos entre todas las obras sociales; y
tampoco es lo mismo si yo comparto los riesgos con toda la población. Son distintas
escalas. Y a mayor escala de solidaridad vamos a tener más certeza de que no solo
los per cápita son similares, sino que ellos se traducen en acceso y calidad similar.
Por otro lado, habría que ver, si el sistema regulatorio fija reglas y si esas reglas son
similares, son homogéneas, en el conjunto de las veinticuatro provincias. Está bien
que en la ciudad de México, por ejemplo, no se pueda llevar el salero a la mesa, pero
¿por qué si es mala la sal en la ciudad de México, es buena en Guadalajara o en otras
ciudades del interior? ¿Es que acaso son ciudadanos de distinta clase? Si la ciudad
de México genera ciertos accesos a derechos sexuales que Jalisco no da. ¿Son distin-
[167]
tas las mujeres de Jalisco de las de ciudad de México? ¿Son distintas en dignidad?
¿Cómo lograr reglas de juego compartidas? ¿Es posible, sin afectar la cualidad cons-
titucional que la Argentina se decidió dar, que cada una de sus provincias comparta
el modelo de atención, y donde usted puede prestar los mismos servicios de manera
adecuada a las realidades? Porque puede ser y es comprensible, que Jujuy requiera
una forma de gestar los servicios que no necesariamente debe ser similar a la de una
provincia distinta, con otro contexto. Eso es explicable. Pero no es explicable que un
sector de la población lo tenga todo concentrado en el hospital, mientras otra lo haga
sobre la base de la estrategia de la atención primaria. Porque no va a haber forma de
que usted me asegure que el acceso y la calidad van a ser similares. Más aún, el gran
dilema que tiene Chile, por ejemplo, es que a pesar de que el 80 % de los chilenos es-
tán en el seguro público que se llama FONASA (Fondo Nacional de Salud), el acceso
es distinto. Y que lo que genera más tensión es que el que está en el subsector privado
accede de manera automática y rápida al especialista. Y por lo tanto, es un sistema
basado en el acceso inmediato a ese especialista y a lo que el especialista quiera. Es
una medicina cara, llena de prestaciones innecesarias, porque allí es donde se genera
la utilidad económica. Y por eso, el resto de los chilenos piensa que eso es un servicio
de calidad. Y él que tiene que concurrir a su centro de salud familiar, donde lo van a
ver e intentarán solucionarle su problema de salud y comprobarán si efectivamente
necesita del especialista, funciona con una lógica distinta. Así, cuando les duele la
cabeza y van al clínico, y este no les pide una resonancia, dicen: Es que soy pobre.
Si yo fuera rico, me enviarían de inmediato a un neurólogo y me harían de inmediato
una resonancia. En el caso de Chile, el dilema es que hay dos subsectores que tienen
lógicas distintas. Y esas dos lógicas distintas generan un problema grave. Por lo tanto,
el compartir un modelo de atención no es menor, y va a ser diferente con respecto
a cada país. ¿Cuán compartido es un modelo de atención basado en la estrategia de
atención primaria y estructurado en redes tiene la Argentina? ¿Cuántos desean que
eso así suceda? Esas son preguntas que uno les hace a ustedes.
Otro tema es el de los recursos humanos, la cantidad, la distribución y el perfil.
Uno se pregunta por qué los jóvenes que salen de las escuelas de salud no quieren ir a
trabajar a la atención comunitaria. Pero uno se pregunta: ¿Dónde se forman esos chi-
cos? Si los formáramos en el nivel comunitario; pero no los formamos en ese nivel, se
forman en los hospitales. Entonces en el cómo hay preguntas que son cruciales para
el para qué, que tiene que ver con que efectivamente seamos iguales en derechos de
salud, logremos la equidad y el sistema de salud sea valorado por los ciudadanos. Y
ahora voy a dejarles unas preguntas, que van a quedar puestas en la pizarra, antes de
invitar a la Asociación a que lidere el debate. Y me despido, con mucho cariño. Me
gustaría escuchar a cada uno de ustedes y registrar cada una de sus opiniones. Tengo
[168]
Capítulo 8
la convicción de que cada uno de ustedes trae una experiencia valiosísima. Y les pido,
por favor, que sean generosos en regalarnos esa experiencia pensando no solo en este
país maravilloso, sino en toda la región. Les leo las preguntas:
Preguntas para el debate: el desafío de fortalecer la práctica

de la Salud Pública en la Argentina
• Desde su valoración personal, ¿en qué considera que el federalismo, como

sistema político argentino, favorece o dificulta la gestión en salud?
• En este contexto, ¿qué podría sugerir para consolidad las buenas prácticas o
eliminar/atenuar las dificultades que se identifican?
• ¿Considera usted que las funciones esenciales de Salud Pública (FESP), tal
como han sido presentadas en esta reunión, podrían contribuir a este propósito?
• ¿Cómo encontrar factibilidad y viabilidad para que esto suceda, reconociendo
las características federales de la Argentina?
• ¿Cuál sería el papel específico de las FESP en cada nivel de gobierno (nacio-
nal, provincial y municipal)?
Quiero agradecerles no solo la paciencia con que me han escuchado, sino que
me permitan darles las gracias por la generosidad de haber venido y por la generosi-
dad de darnos sus opiniones y aportes. ¡Gracias!
Diálogo con los asistentes
La siguiente invitación al diálogo estuvo a cargo del doctor Alejandro

Sonis, de la Asociación Argentina de Salud Pública (AASAP).
Al escuchar a Osvaldo (Artaza),

recordé una opinión del economista Si-
món Kuznets, quien ganó el Premio Nobel
de Economía en 1971. Decía que existían
cuatro tipos de economías: la de los países
desarrollados, la de los subdesarrollados,
la del Japón y la de la Argentina. Ahora,
pensando en salud, sabemos que está el
modelo ruso, el Beveridge, el bismarckiano
[169]
y también, está el argentino, que no se replica en ningún otro lugar del mundo.
Como dijo Osvaldo, ahora queremos escucharlos a ustedes. La verdad es que
es un auditorio con gente muy destacada, grandes sanitaristas, autoridades, académi-
cos y referentes de la Salud Pública. Lo que les pido es que lo que digan sea un aporte
que permita el debate y el diálogo.
1 – Palabras del doctor Jorge Mera

Director del Centro de Investigación en Servicios de Salud (CISSAL), Miembro de AASAP y
del grupo PAIS
Quiero decir que la Argentina no es tan particular. Es prácticamente igual a

los demás países del mundo con una composición un poco distinta, pero todas las
cosas que se ven afuera, se ven acá. Tardamos muchos años en descubrir que las
obras sociales eran como los organismos de la seguridad social en muchas naciones
del planeta. Durante años, escuché que son un fenómeno absolutamente argentino.
¡Pamplinas! El fenómeno está en todas partes del mundo. La única curiosidad es que
en nuestro país, están muy relacionadas con los grupos laborales. Pero nada más.
Pero son organismos de la seguridad social, como existen en Bélgica, en Alemania,
en Francia. Los hospitales públicos funcionan del mismo modo. El tema es que el
sonido que nosotros les queremos dar es distinto. Eso sí puede ser peculiar, pero no
es la responsabilidad de la estructura que tenemos nosotros, sino del modo en que los
gobiernos actúan con respecto a los instrumentos de que disponen. No invoquemos
la peculiaridad argentinos, porque no existe, somos iguales a casi todo el mundo.
Para peor, la mayor parte de los que esta-
mos acá, tenemos abuelos que vinieron de
otros países. El asunto es cómo funcionar lo
mejor que podamos para nosotros mismos.
A pesar de que esto parece muy trivial; en
el fondo, puede ser profundo, si lo pensa-
mos en cómo valoramos y ahora propone-
mos cambios, modificaciones, agregados,
supresiones a esta situación de salud que
hemos intentado, entre todos, registrar.
2 – Palabras del doctor Raúl Valli

Presidente del Consejo de evaluación de la Sociedad Argentina de Pediatría y director
ejecutivo del Consejo de certificación médica de la Academia Nacional de Medicina
[170]
Capítulo 8
Quiero comentar algo como para seguir la cadena del último orador. Se habló
de lógicas distintas. Se presentó un modelo donde la gente que tiene dinero tiene
acceso directo a lo que quiera, y la que no puede pagar tiene que seguir el camino
–teóricamente mejor– del médico personal a partir de cada sistema. Nadie duda hoy
en el mundo que la Medicina tiene más calidad cuando contamos con un médico per-
sonal responsable y capaz que nos controle, y que utilice las especialidades médicas
como una necesidad de él para solucionar ciertos problemas que, por su complejidad
lo ameriten; y no es una opción del paciente que va saltando de uno a otro hasta
encontrar que alguien se convierta en un aliado de lo que él quiere hacer para que
si algo sale mal, echarle la culpa a él. Esta situación que se observa en la Argentina
también se ve en otros lados, pero con enfoques distintos. Esta lógica peculiar se
llama atención pediátrica en la atención del adulto. En líneas generales, los chicos
acá son seguidos por un pediatra y las distintas especialidades médicas se integran
a él en la atención. Si observamos la cantidad de pediatras y la de especialistas, la
relación es de cuatro pediatras por un especialista. En lo que respecta a la medicina
de adultos, por cada diez especialistas, hay un clínico, si es que lo encuentran. Y esto
produce muchas dificultades en la organización, además de tener una Medicina de
mala calidad y muy cara. Este es uno de los problemas que habría que solucionar,
pero que nadie quiere solucionar en este momento. Al respecto, los chilenos lo se-
pararon en dos: lo que pasa en la gente pobre y lo que pasa en la que tiene plata. La
que tiene plata puede hacer lo que quiera. Pero, en el fondo, le ocurre lo que nos pasa
en el hospital público, adonde el paciente concurre, adonde él cree que debe buscar
la solución, pero no tiene nadie que lo guíe dentro de los centenares de puertitas que
tiene la atención médica. Esta situación, donde el que decide qué es lo tiene que hacer
es el paciente –como si la Medicina fuera tan simple que la gente puede opinar acerca
de lo que necesita–,es un tema muy grave que lleva a la desorganización del sistema
asistencial. Además, se genera una especie de acostumbramiento en el que la oferta
termina modulando a la demanda y la demanda se adapta a la oferta. Y esto es un
punto crucial para la atención que no tiene que ver con el federalismo, porque esto
involucra a todos. Si hay algo que el federalismo no tiene que modificar ni meterse es
en la calidad y la competencia de los dis-
tintos profesionales, que deben ser iguales,
de acuerdo con las necesidades regiona-
les, en todo el país. No hay provincias de
primera ni de segunda. Esto hay que cen-
tralizarlo y tiene que haber un control de
calidad en todo el sistema de salud.
[171]
3 – Palabras de Mónica Liborino

Docente de la Universidad Nacional de Rosario
Quiero decir que para nosotros, en

lo que respecta a la sanidad, constituir el fe-
deralismo como un sistema político para la
provincia de Santa Fe ha sido un escenario
propicio. Propicio porque es innegable que
la mirada de la Salud Pública es una mirada
ideológica, por lo cual, un gobierno de un
frente progresista ha tomado a la salud como un derecho, y ha tenido la posibilidad
de mirar en el marco de algunas cuestiones que podían crear obstáculos y propiciar
una facilitación a la constitución de la política. Desde ya, el gobierno municipal de
la ciudad de Rosario lleva más de treinta años de experiencia socialista. Con lo cual,
tenemos el 28 % del presupuesto destinado a la salud. Creo que hemos llegado al
máximo. Si no hubiera habido un federalismo, una posibilidad de gestionar salud en
forma local o provincial, hacer esto hubiera sido imposible.
Contamos con la Universidad Nacional de Rosario, donde soy docente. Allí,
en el 2001, enfocamos un cambio curricular a propósito de la posibilidad de tener un
contexto de una práctica diferente. Nosotros no podíamos reproducir un discurso, si
después nuestros alumnos salían a encontrarse con un discurso de mercado. Esto es
claro. Así tenemos un cambio curricular que lleva a la municipalidad y a la provincia
a ejercer una práctica diferente, donde la salud es un derecho y el obstáculo no es el
económico, sino la participación social. ¿De qué manera conseguimos que la parti-
cipación social y que la salud fuera un bien simbólico para la gente? Podemos decir
que en la municipalidad después de más de treinta años, quizá ya se pueda decir que
es un bien simbólico. En la provincia, en estos escasos nueve años, aún no lo es, con
lo cual tenemos grandes diferencias e inequidades norte-sur y este-oeste. Hay mil ki-
lómetros que distan de Gato Colorado hasta la última ciudad de la provincia de Santa
Fe. No hay que olvidar que estamos en un contexto nacional en el que el 32 % de la
población es pobre, si es que tomamos a la pobreza como un indicador de consumo
y de disponibilidad de dinero. Yo no estoy de acuerdo con esa definición de pobreza.
Creo que debemos definirla en función de cuáles son las necesidades simbólicas y
las colectivas de cada una de las regiones. Pienso que tenemos mucha potencialidad
y necesitamos esperar los resultados de las modificaciones que tengamos que hacer.
Pero podemos hablar de algunos resultados: en la ciudad de Rosario, partimos de dos
dígitos de mortalidad infantil y hoy estamos en un dígito. Y no estamos trabajando
solo en el sector Salud, sino que también estamos trabajando en lo que se denomina
[172]
Capítulo 8
un gabinete social, donde hay gente de Hábitat, de Desarrollo Social, de Aguas, de

Energía eléctrica, de Seguridad y de Justicia. Y todo eso hace a la salud, a la necesi-
dad de construir una nueva fórmula para que verdaderamente, la gente pueda vivir y
tener una mejor calidad de vida.
4 – Palabras del doctor Antonio Pagés

AASAP
Quiero hacer un comentario referido

a las funciones esenciales de Salud Pública.
Creo que las funciones esenciales, tal como
se elaboraron, y han sido presentadas hoy,
las mismas que se difundieron en 2002,
como parte de un proceso histórico tienen
una validez tremenda. Sé que los contextos cambian. La situación actual no es igual
a la que teníamos en 1830, con el auge de la medicina tropical y las cuarentenas.
Ojalá hubiésemos tenido en esos años a los que aludo, un referente de funciones
esenciales de Salud Pública como para utilizar y legitimar en la práctica. El asunto
no está en cambiar la forma de presentar esto, sino en tratar de accionar, de defen-
der la implementación del contenido de estas funciones. Si hablo de esto con cierta
vehemencia es porque soy un defensor de ellas y además, las he estudiado bastante.
Este contenido de las Funciones Esenciales de la Salud Pública es muy rico. Ojalá se
pudiera conocer y aplicar lo que ellas dicen. Sospecho que no se conocen bien. No
estoy al tanto de los textos que se utilizan en la Escuela de Salud Pública para formar
a los médicos y otros profesionales de la Salud pública. Recuerdo que estudié hace
muchos años con el libro del médico argentino Abraham Sonis.
El texto de las FESP sigue siendo un referente para la formación del personal
en Salud. Estamos hablando de una obra que tiene cientos de páginas. Cada una de
las once Funciones Esenciales de Salud Pública podría ser un capítulo de contenidos
educativos para la formación de personal. Una de las cosas que tal vez la OPS podría
hacer es invertir en reproducir ese libro y distribuirlo en todas las provincias, los mu-
nicipios y las facultades de Medicina. Ese libro no se encuentra fácilmente en estos
momentos. Ya no está disponible en PALTEX ni se vende. Y es un gran libro. Mi pro-
puesta es esa. Yo he trabajado en aquel proceso de desarrollo de los sistemas locales
de salud, que muchos de los que están aquí deben conocer, y resulta que cuando los
países comenzaban a legitimar aquella propuesta, la OPS no les daba respaldo. Y con
esto puede suceder lo mismo. No hemos tenido tiempo para madurar y utilizar esto en
[173]
la mejor medida posible. Ojalá eso se pueda aprovechar de una manera diferenciada
en los países, en las provincias, en los municipios, en las escuelas de las facultades,
donde se brinde formación en Salud Pública a los médicos y al personal que trabaja
en Salud Pública.
En resumen, creo que las funciones esenciales de Salud Pública, tal como
fueron reseñadas por Artaza, y que están en ese libro de texto importante, que es
producto de un largo trabajo de todos los países y que llevó muchos meses en ser
concebido son muy valiosas. Muchas veces se habla de las funciones esenciales de
la OPS. ¿Cómo de la OPS? Fueron escritas por gente de mucho prestigio de nues-
tros países, quienes fueron invitados para encarar ese trabajo. Está elaborado con el
conocimiento y la amplia experiencia de todos los que en su momento tuvieron el
privilegio de hacer sus aportes. Pero esto existe, es válido y vale la pena aprovecharlo
más. Y ojalá pueda hacerse un poco de marketing para reforzar su divulgación, y se
descubra la importancia que tiene para la formación y la práctica de la Salud Pública
de hoy en día.
5 – Disertación de Pablo Vinocur

Director del posgrado en Desarrollo Social de FLACSO
Creo que el tema es muy interesan-

te y vengo a compartir algunas reflexiones
con ustedes. En primer lugar, coincido con
el diagnóstico del doctor Artaza. Creo que
América Latina, que es la región más des-
igual del mundo, también es la parte del
continente que, desde el punto de vista utó-
pico, tiene consagrados, a veces en las leyes;
otras, en sus Constituciones, prácticamente
todos los derechos. El gran tema es cómo en una región que es la más desigual de to-
das, se compatibilizan los derechos con la desigualdad. Y la verdad es que no se com-
patibilizan. Hay una distancia brutal donde la única forma de intentar transformar es
a través de la política; y es ahí donde creo que está la mayor de la fallas que muestra
el pasado, el presente y ojalá que no, el futuro. La mayoría de los que estamos aquí
presentes representamos una generación en donde la Salud Pública era un paradigma
que nos convocaba. Si hoy miramos lo que viene ocurriendo en cuanto a la formación
y elección de las nuevas generaciones, podemos ver que no eligen la Salud Pública.
Creo que eso puede interpretarse como una victoria del mercado por sobre la política;
[174]
Capítulo 8
y por lo tanto, sobre el Estado y su capacidad regulatoria. Entonces, me parece que

el tema del federalismo en la interpretación del doctor Mera es un aporte, si bien
tenemos diferencias con las gestiones de salud de Holanda o Bélgica. Lo que pasa
es que en esos países, los niveles de desigualdad y los de cumplimiento de derechos
están muy lejos de la Argentina y de América Latina. Entonces, una conformación
institucional como la que tiene el país, no hace más que reproducir en forma ampliada
la región y se aleja cada vez más de las posibilidades de éxito. Creo que el desafío no
es mirar los gestores o las instituciones que prestan o deberían prestar salud, sino en
qué contexto político-económico-social e institucional esto funciona. En este sentido,
respondiendo a las preguntas, creo que hay una tarea fundamental a construir: con-
seguir que esas funciones esenciales sean divulgadas de algún modo para que sea la
sociedad la que asuma la importancia de concebir la salud como un derecho. Mientras
la gente no visualice que todos merecemos tener igual cobertura de salud porque es
un derecho de todos, independientemente de si somos ricos o pobres, si vivimos en el
campo o en una ciudad pequeña o grande, si somos niños o somos ancianos. Todos,
de acuerdo con nuestras necesidades, deberíamos tener igualdad de acceso porque
ese es el derecho. Hay que plantear este debate ante la sociedad porque creo que tal
como se describió la realidad chilena, también es la realidad argentina. Los pobres o
los no tan pobres quieren una medicina o el consumo de un producto que es el que
tienen los ricos. Y los ricos no están dispuestos a cederlo porque así es su concepción
de salud. Y cuando uno recorre las calles de cualquier ciudad argentina y observa que
en la vía pública se publicitan medicamentos y tecnología, se da cuenta de que lo que
está por detrás es la ausencia de la política pública y de la habilidad de la rectoría de
las instituciones de salud, cualquiera sea la jurisdicción. Esto ocurre en la Nación, en
la provincia y en los municipios. Sin embargo, creo que hay algunos ejemplos –la-
mentablemente, muy pocos– en los que hay ciertas batallas que se vienen ganando y
que podrían trazar una estrategia. La primera y principal es la del tabaco. Creo que en
las nuevas generaciones se ha incorporado la convicción de que fumar no es bueno
para la salud; más allá de que luego, en la práctica, en forma particular, en la “gue-
rra” entre los dos géneros, uno observa una creciente tendencia al consumo por parte
de las mujeres, como si eso las igualara a los hombres. No hemos tenido el mismo
éxito con el alcohol ni con otras adicciones. Hay un espacio importante que viene
imponiéndose sobre los accidentes y la organización del tránsito. Me parece que son
líneas a partir de las cuales se puede avanzar en esta disputa Estado-mercado o Salud
Pública versus consumo médico, en término de rédito económico exclusivamente. En
ese sentido, me parece que existe una institución con la cual es fundamental trabajar,
que son los creadores de opinión pública. Los comunicadores sociales son esencia-
les cada vez más. Hay una enorme diferencia entre lo que son las percepciones y lo
que arrojan luego las estadísticas. Por ejemplo: la Argentina es uno de los países de
[175]
América Latina que tiene una de las más bajas tasas de homicidios. Sin embargo, la
percepción de la inseguridad es muchísimo más elevada que en países donde las tasas
de homicidio cada cien mil habitantes son más altas. Lo cierto es que hay casos de
violencia que por suerte, por ahora, no terminan en homicidios, que afectan a gran
parte de la sociedad; la difusión y la reproducción permanente en los medios de co-
municación hace que se construya una percepción tal que en la opinión de la gente, la
tasa de homicidios debería ser cuatro o cinco veces mayor de la que efectivamente es.
Otro tema en el cual hemos fallado mucho es el de la obesidad. En la Argen-
tina, pese a los resultados de los estudios y de la encuesta nacional de nutrición, lo
que está instalado es que el principal problema alimentario que existe en el país es la
desnutrición. Y esto está totalmente asociado con la pobreza. Cada vez que hay un in-
dicador de pobreza, la medida política que se reclama, con honestidad, desde muchos
sectores sociales y también, por parte de algunos comunicadores sociales –creo que
por ignorancia y otras veces, por interés– es: demos alimentos. Esos alimentos signi-
fican más calorías y más grasas. Y esa asociación de gente, obesidad y pobreza, que
está totalmente probada en todos nuestros estudios no está instalada en la comunidad.
Y entonces seguimos gastando un montón de plata, muchos millones de dólares por
año en programas alimentarios dirigidos a incrementar la malnutrición.
6 – Disertación del doctor. Guillermo González Prieto

ABBVIE
Estuve trabajando en Salud Pública durante mucho tiempo y desde el 2009 al

2014 me desempeñé como subsecretario de Salud Comunitaria de la Nación. Y como
tal, he tenido a cargo programas como el de Maternidad e Infancia. A partir de esa
experiencia, quisiera comentarles que acuerdo con el doctor Sonis en que no tienen
tanto valor para la comunidad, no solo la medición de cada uno de los aspectos de
las funciones esenciales de Salud Pública, sino que ni siquiera en su conjunto. Creo
que uno de los problemas fundamentales
que tenemos es que ni yo, ni algún otro
que me suceda, ni en las provincias, exis-
ten modelos de rendición de cuentas del
trabajo que se hace respecto de la Salud
Pública. No se rinden las mismas cuentas
que se consideran para otros temas. Y pue-
do dar un par de ejemplos. Cuando a mí se
me vino de frente un tren, que se llamaba
[176]
Capítulo 8
objetivos del milenio. Esos objetivos, que habían sido firmados en el año 2000; por el
doctor De la Rúa –muy pocos se acuerdan cómo se aceptaron– permanecieron guar-
dados durante muchísimos años hasta que llegábamos al momento en que había que
cumplirlos porque había que rendir cuentas a un tercero que era Naciones Unidas,
no a los argentinos. Aclaro que nunca sentí que tuviéramos presión de la comunidad
porque no es una comunidad que exija rendición de cuentas respecto de resultados
a sus políticos o a sus gestores de salud. En parte tenemos mucha culpa nosotros y
también los comunicadores, como recién se mencionó. Es que nuestra población no
está en situación de sentirse exigente en cuanto a las políticas de salud, gastos de sa-
lud, servicios de salud ni resultados de salud. Y no hemos hecho mucho para inducir
a los pacientes a que lo hagan, porque parecería que es como escupir para arriba. Hoy
estoy absolutamente convencido de que la única manera en que vamos a cambiar
nuestro sistema es si cada vez comunicamos más y empoderamos a los pacientes. En
ese sentido, el doctor Ginés González García, sin ninguna autoridad real sobre las
provincias, sus gobernadores y sus ministros de Salud – porque nuestro sistema es
federal– trabajaba con su autoridad moral, su bagaje de conocimientos, su jerarquía
como sanitarista, para tratar de conseguir que algunas provincias se encarrilaran por
los caminos en los cuales, desde la Nación, uno veía como los ideales para procurar
mejor salud para la gente. Muchas veces, eso se hacía en un contexto en el cual la
propia provincia parecía no tener eso como prioridad. Lo que yo vi y aprendí es cómo
tratar de conseguir priorizar salud en provincias en las cuáles no era un tema priori-
tario. Para eso, la herramienta más potente, inicialmente, no era trabajar ni siquiera
con el Ministerio de Salud, sino con el propio Gobernador. Si el gobernador de la
provincia no estaba convencido de que podía mejorar los resultados de salud de su
población, por más que tuviera un ministro mago, habitualmente no lo conseguía.
Y les digo, hasta con un poco de vergüenza, que el conocimiento que tenían y la
jerarquía que le daban, la mayoría de las provincias argentinas –sobre todo aquellas
que tenían los peores indicadores de salud–, a sus problemas de salud dejaban mucho
para hablar.
Uno podría dedicar horas de trabajo para hablar de mortalidad infantil o ma-
terna y cuáles eran, específicamente en esa provincia, los condicionantes de la salud
que la estaban generando, como por ejemplo, la falta de servicios para prematuros
de alto riesgo, mientras el Gobernador asentía con su cabeza. Así parecía que había
entendido perfectamente bien lo que uno le había explicado. Y a los cinco minutos,
frente al público, anunciaba que iba a abrir doce maternidades más en los siguien-
tes cuatro o cinco años. Entonces, la lectura que hacíamos era: a este hombre no le
preocupa la gente, no entendió nada o tiene otras prioridades. Y la prioridad son los
votos, y los votos los proveemos los ciudadanos; y si los ciudadanos –entre ellos los
[177]
pacientes– no encuentran maneras de jerarquizar y hacer rendir cuentas a ese político

sobre cómo está considerando el tema salud, el resto es una disquisición de nada.
Si ustedes creen que por el hecho de que fuera una delegación de la Nación
la que iba a trabajar el tema y conseguía un espacio para quedarse un tiempo en el
lugar para mejorar este tipo de cosas, podía ocurrir. Pero eso duraba poco. Estábamos
convencidos de que la única alternativa para que cualquier plan tuviera un efecto a
largo plazo era que un convenio de compromiso de meta fuera firmado por el ministro
de Salud de la provincia y el Gobernador; y que dentro del compromiso, que era solo
una hoja, figurara la información pública y periódica del avance de esos resultados.
Por supuesto, el Gobernador miraba eso y preguntaba: “¿Y este quinto punto qué
quiere decir?” Y le respondíamos: “Esto quiere decir que vamos a darle a la prensa
local, la información de cómo va avanzando el plan de trabajo en la provincia”.
Era un momento de mucha tensión porque la mayoría no quería firmar; pero
aun cuando lo firmaba, era bastante difícil hacer un seguimiento. Recuerdo que un
Gobernador pasó hasta el power-point con las metas de la provincia por televisión.
Pero después, no se vio nunca más. Hasta nuestros propios comunicadores sociales,
a veces, pareciera que adoptan la decisión de proteger al político de la rendición de
cuentas de los resultados que son esperables. Me parece que esto es lo más difícil de
la primera pregunta que para mí es fundamental, la que interroga en cuánto nuestro
sistema federal favorece o dificulta la gestión de Salud. La palabra gestión la abriría
en muchas otras variables, porque también es equidad, es eficiencia, es un montón de
cosas. Es obvio que nuestro sistema federal no lo favorece; y nos cuesta aceptar que
si somos federales es porque hemos votado a un Gobernador que eligió las priorida-
des de su gente, que a veces, no son exactamente las mismas que las de la provincia
de al lado. Y esto, como aduladores de la equidad, nos parece una cosa increíble. Sin
embargo, a veces tenemos que aceptarlo. Creo que esa es la gobernabilidad de nues-
tro sistema. Ya sea por el modelo de seducción que hacía Ginés, o por alguno distinto,
es fundamental para que haya rendición de cuentas y tengamos mayor equidad de la
que tenemos.
7 – Disertación del doctor Mario Glanc

Universidad Isalud
Mi intención es hablar de las funciones esenciales de Salud Pública en la Ar-

gentina desde el punto de vista contextual y no desde la mirada de cada una de ellas.
En principio, creo que tales funciones se subordinan a una que es la rectoría. En la
medida en que no exista rectoría, no es posible pensar en las otras. Dicho esto, vamos
[178]
Capítulo 8
a acordar seguramente, con nuestra frag-

mentación intrasectorial e intersubsectorial.
Quiero decir que también es probable que
acordemos que existe una segmentación
que es pansubsectorial y que no nos afecta
desde el punto de vista de cada uno de los
subsectores de cada una de las provincias,
sino que nos afecta básicamente en las dos
Argentinas en las que vivimos, la verdade
ra brecha del 30 % y del 70 % que se da en nuestro sistema de salud en forma de un
efectivo sistema proveedor de servicios, tanto mejores cuanto mejor posicionado uno
esté en la lotería de la vida, ya sea porque se tiene un trabajo o los recursos o por
ambas cosas. Desde esa mirada, quiero hacer referencia a que es cierto que nosotros
probablemente –porque no tenemos estadísticas confiables– tengamos de un 50 a un
65 % de gasto público en Salud, si consideramos como tal, tanto el contributivo como
el no contributivo. De ese gasto total, que rondaría el 9 % del PBI, el Ministerio que
debería dar la rectoría trabaja con un 0,4 % y las provincias, desde el sector público,
cuentan con el 1,5 % del PBI. Es muy difícil pensar en federalismo y pensar en recto-
ría cuando no hay ni uniformidad normativa ni existe billetera que la pueda sostener.
Esto me llevó a pensar en dos niveles diferentes de rectoría, una rectoría light y otra
un poquito más pesada. Sin que esté subestimando ni menospreciando la primera,
propondría agrupar dentro de ella a las funciones vinculadas con políticas indudable-
mente necesarias, como las que tienen que ver con el control del tabaquismo o con
menor consumo de sal y de azúcar. Pero hay otras, que tienen que ver con la rectoría
pesada. Y esas no se ejecutan sin la decisión política. Y esa decisión política no es un
atributo excluyente del Ministerio de Salud, sino que es una decisión que como socie-
dad, podríamos tomar en algún momento. ¿De qué manera? Apelando a la normativa
vigente, incluyendo, por supuesto, la Constitución Nacional. Eso podría permitir la
igualación de derechos. De todos nuestros subsectores, solamente algunas personas,
alrededor del 50 %, tienen garantizado un menú de prestaciones en la Argentina.
Menos aún son los que tienen garantizado la alta complejidad. En la medida en que
no podamos asegurar universalidad en materia de derechos, que van desde el primer
nivel de atención hasta la integralidad, mal podemos hablar de rectoría efectiva. Y
en la medida en que el Ministerio con su exiguo 0,4 % no pueda echar mano de los
recursos institucionales que le permitan tener injerencia directa frente a la seguridad
social nacional, que es atribución del Ministerio, no puede hacer magia. Si pudiera
contar con esos recursos, el presupuesto se quintuplicaría y la capacidad efectiva
de la rectoría iría directa sobre el 50% de la población. Entonces, me parece muy
[179]
importante discutir las cuestiones vinculadas con la ciencia que el doctor Sonis en su
momento describió en su manual, pero convengamos algo: Los argentinos desde que
se escribió ese libro hicimos muy poco en materia de reforma de la Salud Pública. Y
en el tema rectoría, ahora, que estamos en el siglo xxi, sería conveniente empezar a
ver lo que hicieron o están haciendo otros países en los últimos años. Porque ellos,
aun con dificultades, lo intentaron. Nosotros, todavía, no.
8 – Disertación del doctor Carlos Juliá

Profesor de la Universidad del Salvador
Quiero referirme al conocimiento y

la aplicación de las funciones esenciales.
Con Julio Bello tuvimos una modesta ex-
periencia del uso de dichas funciones en un
municipio de la provincia de Buenos Aires.
La secretaria de Salud y la intendenta, a tra-
vés de los alumnos del posgrado de Salud
Social y Comunitaria nos convocaron para ver qué podíamos hacer para ayudarlas a
analizar cómo estaba el sistema de salud de ese municipio. A Julio se le ocurrió apli-
car la metodología de las Funciones Esenciales de Salud Pública. Conseguimos ar-
mar cinco grupos integrados, tanto por profesionales del sistema de salud de atención
primaria como otros de los hospitales, gente del área de Acción Social y de Salud
Ambiental, miembros de la comunidad, religiosos, gente del centro de jubilados y
maestras. Se hizo el trabajo. Se procesó la información. Y resultó que de ella surgie-
ron fortalezas que tenía el sistema y alrededor de unas diez debilidades. Entonces,
junto con Julio le dijimos a la secretaria del intendente: “No pretenda, por favor,
solucionar las diez debilidades de golpe porque no le va a alcanzar el período. Elija
las tres más importantes”. Fue así como eligió las tres que para ellos eran las más
prioritarias y, en forma inmediata, nos pusimos a trabajar con la gente del municipio
en la elaboración de tres programas para comenzar a darle solución a la problemá-
tica. Ellos se pusieron en marcha, pero llegaron las elecciones y cambió el color
político del partido. Al secretario nuevo le pareció interesante seguir, pero lo cierto
es que los programas fueron relegados. Lo importante de la experiencia fue palpar
la necesidad que sintieron las autoridades de tener alguna herramienta para visuali-
zar los problemas más claramente. Y además, comprobamos la gran participación
de los distintos estamentos, tanto los profesionales de salud de diversas disciplinas
como gente que pertenecía a la comunidad o a otras organizaciones sociales. Estas
vivencias son válidas, al menos en un nivel relativamente pequeño. Ahora, tratar de
[180]
Capítulo 8
aplicar esto para todo el país sería una utopía. Es que las diversas conformaciones
que existen en las veinticuatro jurisdicciones que lo integran torna más engorrosa
su programación, con el fin de dar respuesta a algunas de las cosas que se han dicho
acá sobre la cultura del sistema de salud de los argentinos. Es una cultura que está en
el sector prestador y en los profesionales; y también ha sido transmitida a la gente.
Recuerdo lo que dijo recién el doctor Artaza, respecto de que una persona rica tiene
una cartilla de su prepaga y si le duele la cabeza, pide hora con un neurólogo, cuando
el noventa por ciento de los dolores de cabeza no pasan por la cabeza. En ese sentido,
tienen más suerte los pobres, porque van a un médico general que posiblemente le
va a solucionar mejor el problema que el neurólogo, al rico. Esta cultura ha conta-
minado, incluso, la formación de los profesionales de la salud. Estamos formando a
los profesionales al lado de una cama donde va a parar solo el 10 % de los problemas
de salud de una comunidad y se especializan en ese 10 %. Es así como de los 10 o
12 millones de hipertensos que hay en la República Argentina, la mitad no sabe que
lo son, y han pasado cinco veces por año por un servicio de atención médica y no le
tomaron la presión arterial en ningún momento. Creo que esto también forma parte de
esta problemática. Pienso que las universidades tenemos que cambiar, tenemos que
tratar de formar, pero me pregunto cómo vamos a formar, si el concepto del sistema
de salud está totalmente tergiversado. El joven que sale de la universidad y tiene que
ir a trabajar va a tener que hacerlo en el contexto de ese sistema de salud instalado en
esa cultura. Hace pocos días hubo una experiencia muy interesante: La provincia de
Buenos Aires convocó a algunos municipios de su interior donde hay una demanda
de médicos generalistas y pediatras. Y con muy buen criterio, empezaron a ofrecer
buenas condiciones laborales para que puedan formarse y radicarse en las distintas
localidades. Le pregunté cómo le había ido a una secretaria de Salud, muy amiga.
Y me respondió: “Bien y regular. Bien porque hubo gente que se interesó; y regular
porque un alto porcentaje de los candidatos querían residencias en cirugía, cardio-
logía, cirugía cardiovascular y otras especialidades”. Creo que es evidente que las
preferencias les fueron inculcadas dentro del ámbito de la universidad que los formó.
Para resumir, pienso que la metodología de la aplicación de la investigación sobre las
funciones esenciales es válida; en especial, cuando se arranca de unidades más pe-
queñas. Y la otra conclusión es que en la medida en que no cambiemos globalmente
el sistema de salud, va a ser muy difícil que cambiemos la formación de los profesio-
nales de la salud en nuestras universidades.
[181]
9 – Disertación del doctor Horacio Pracilio

Profesor de Salud Pública en la facultad de Ciencias Médicas de La Plata
(provincia de Buenos Aires)
Quisiera responder a las preguntas,

empezando por la primera. Creo que este
debate sobre el federalismo excede al sec-
tor Salud y a la Salud Pública. Y por lo tan-
to, debemos reconocer que es una cuestión
histórica y constitucional de la Argentina.
Pienso que a esta altura, después de que en
el país ha corrido mucha sangre en el siglo
antepasado por este tema, me pregunto qué dirían los caudillos federales si vieran que
estamos replanteándonos las posibilidades de retomar una línea unitaria. Ya dema-
siado unitarismo existe por razones de financiamiento, como para imaginar que po-
dríamos pensar en otro modelo que no sea el sistema constitucional argentino basado
en el federalismo. Las provincias son anteriores a la Nación y seguirán siéndolo por
siempre. Entonces lo que nos queda es reflexionar en el marco de un sistema federal
argentino, tal como lo que planteó claramente el doctor Artaza, cómo podemos hacer
para que el sistema de salud pueda cumplir con las funciones esenciales y establecer
la equidad y la universalidad, que es lo que nos preocupa. Entonces pienso que te-
nemos que ir al interior de nuestro propio sector y a situaciones que nos afectan. Ya
no podemos hablar de una fragmentación federal, sino de una fragmentación dentro
del sector, algo que nos preocupa en forma grave. En esto tal vez no ha corrido tanta
sangre, pero ha corrido y corre mucho dinero. Y esto es importante reconocerlo para
ver si podemos encontrar una manera de disminuir la fragmentación dentro del sec-
tor, que es la que realmente afecta al sistema de salud y a la equidad de una manera
tremenda. En la Argentina, se observa que la primera pregunta que se le hace a una
persona que va a requerir atención, incluso en el sector público, es qué obra social
tiene; y a partir de la respuesta, surge la calidad de la atención que va a recibir. No se
le pregunta de dónde viene, porque en ese sentido, en el sector público, tenemos un
acceso universal hasta para los extranjeros. Es un tema muy discutido, cosa que me
sorprende. Me preocupa que haya gente que esté pensando en negarle atención a los
extranjeros, incluso a los que viven en nuestro propio país. Lo que es preocupante es
que se le pregunte qué obra social tiene antes de interrogarlo acerca de lo que le pasa.
La única respuesta es la que planteaba recién el doctor González Prieto: la concerta-
ción federal. El concepto de concertación ha sido poco desarrollado en la Argentina
y cuesta que se consiga en otros aspectos. A pesar de que la palabra concertación
a algunas personas les suene mal, en una democracia –aunque de por sí sea difícil
[182]
Capítulo 8
de instrumentar–, es realmente el único mecanismo para lograr acuerdos en los que

se respeten ciertos principios que propendan a conseguir una homogeneidad en el
tema de la salud. Y eso sí podría plasmarse con las funciones esenciales de la Salud
Pública. Es cierto, como dice el doctor Pagés, que dichas funciones son un marco
de referencia muy importante para poder ordenar lo que debemos hacer en el sector
Salud. Pero yo diría que las funciones esenciales deberían simplificarse un poco. La
única que tiene un nombre concreto acorde con una estrategia internacional, plan-
teada en 1945 por Henry Sigerist, es la promoción de la salud. Las demás tienen un
nombre largo que es difícil de recordar. Soy profesor de Salud Pública y a veces, me
cuesta que los alumnos recuerden todo lo que dicen. Este concepto semántico de las
funciones no es menor. Me parece que debemos encontrar un mecanismo para que los
Ministerios de Salud de las provincias, incluso las Secretarías de Salud municipales
puedan resolver el problema de los diversos estamentos jurisdiccionales que tenemos
(Nación, provincia y municipios) y tengan funciones comunes. Y pongo el ejemplo
de la promoción de la salud porque al ser egresado de planificación, en treinta años
de Ministerio de la provincia de Buenos Aires, varias veces quise ponerle a una Sub-
secretaría el título de Promoción de la Salud. Y al poco tiempo de haberlo logrado,
un nuevo gobierno se lo sacaba. Y a nivel nacional, aparecían nombres tan raros o
difíciles como Determinante de la Salud. No sé por qué no se le puso Promoción de
la Salud que es una función esencial de la Salud Pública. Entonces, que yo sepa, no
hay ningún Ministerio que tenga una Secretaría de Promoción de la Salud. Tal vez,
en alguna provincia podría ser… Entonces, se define en forma clara una función que
debería repetirse en todos los niveles, de manera tal de que podamos acordar polí-
ticas, reunirnos todos los responsables de la promoción de la Salud de la provincia
y digamos qué vamos a hacer respecto del tema, teniendo en cuenta que la promo-
ción es intersectorial; y en ese aspecto, vuelvo a citar lo que dijo el doctor González
Prieto: el ministro de Salud de la Nación no tiene que hablar solo con el ministro de
Salud provincial, sino que tiene que hablar con el Gobernador, para que este último
aplique el criterio de Salud en todas las políticas. Sintetizando, creo que el Ministerio
de Salud de la Nación debe tener, sin duda, la rectoría científica y técnica para liderar
un proceso de concertación a nivel federal, pero mucho tiene que hacer un gobierno
nacional frente a los determinantes de la salud, como la economía y la educación,
que influyen sobre la salud. Y el Ministerio de Salud debe ser rector del sector, pero
también tiene que asumir la función de la rectoría de los sectores que no están dentro
de su ámbito público. Y aquí viene el gran problema de quién le pone el cascabel al
gato, cómo hacemos para que el Ministerio de Salud de la Nación tenga regulación
sobre la Seguridad Social. En la gestión en la que tuve oportunidad de participar en
la provincia de Buenos Aires, con el doctor Ginés González García, conseguimos
que el Ministerio de Salud tuviera como una de sus funciones, la regulación de los
[183]
sistemas de seguridad social que actúan en la provincia. Ocurre que el Ministerio de

Salud no puede hacer nada respecto del jubilado de la provincia porque está regido
por un sistema que tiene su sede en la Capital Federal. Entonces, quien contrata los
servicios para la provincia de Buenos Aires o para Jujuy está en la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires. Creo que eso algún día tiene que regularse de otra manera para que
el sector Salud sea descentralizado, pero al mismo tiempo, sea regulado y concertado
federalmente para que tengamos una salud universal y con equidad.
10 – Disertación de la doctora Marta Iriarte

Profesora titular de Atención Primaria de la facultad de Medicina de la Universidad Católica
Argentina (UCA)
Mi aporte para responder estas pre-

guntas sería analizar cómo el sistema polí-
tico argentino favorece o dificulta la gestión
de Salud. Todos sabemos que el Ministerio
de Salud reina, pero no gobierna. En reali-
dad, los que deciden son los políticos. Y los
políticos argentinos no están muy apasiona-
dos por resolver la salud de la población ni
les interesa mucho. Entonces, lo importante son las provincias, los diputados y los
senadores. Yo me desempeñé como asesora en la Cámara de Senadores y en ese mo-
mento me mandaron al Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en Washington
a estudiar los objetivos de desarrollo del milenio (ODM). Y cuando volví, pasé a la
Cámara de Diputados de la provincia de Buenos Aires y transformé esos objetivos
en ley. Eso fue un salto importante, ya que cuando los objetivos tienen fuerza de
ley, hay que cumplirlos. Ahora, el nuevo desafío es transformar en ley los objetivos
de desarrollo sostenible (ODS), que son la continuación y ampliación de los ODM.
Entonces, vamos a exigir a todos los políticos –gobernadores, senadores y diputados–
que se preocupen por la salud de los argentinos. Asimismo, ya tenemos que saltar de
los problemas de las provincias porque los problemas ya son globales. Entonces, la
visión es regional. Acabo de hacer con la India, vía Naciones Unidas, un curso de
salud global. Es que, a veces, la realidad nos lleva por delante. Y con respecto a la
propuesta del doctor Antonio Pagés, acerca de la reedición del libro del doctor Sonis,
creo que hay que digitalizarlo y subirlo a Internet para que todo el mundo lo lea,
porque el problema que tenemos con la Salud Pública es que los que fueron nuestros
maestros se nos están muriendo. Tanto el doctor Sonis, como el doctor Massaro, au-
tores de libros con los que estudiaron no solo los argentinos, sino también alumnos de
[184]
Capítulo 8
toda Latinoamérica, merecen el reconocimiento de la organización para digitalizarlos

y ponerlos a disposición del público. La región latinoamericana ha trabajado mucho;
y no obstante, a veces las nuevas generaciones se inclinan más a la literatura y la
visión escritas en inglés, en detrimento de la visión local.
11 – Disertación del doctor Manuel Kulfas

AASAP – ex docente de la Escuela de Salud Pública, ex OPS, ex asesor participante en grupos
de elaboración de proyectos de organización hospitalaria
Vuelvo a las palabras iniciales referentes a las ventajas que ofrece el fede-
ralismo. Diría que en cuanto a las funciones, tendríamos que ver de qué manera se
van a aplicar respecto de las jurisdicciones. Y me pregunto si en nuestro país existe
realmente un federalismo. Cuando pensamos que el Congreso ha cedido sus atribu-
ciones y le ha otorgado facultades extraordinarias al Poder Ejecutivo para que haga
lo que quiera con el presupuesto que fue aprobado, con la participación de los repre-
sentantes de las distintas provincias, tengo dudas de que exista. Pero, estoy con el
federalismo. Y pienso que habría que considerar esas tres preguntas que planteaba el
doctor Artaza: el qué y el para qué. Y yo les dejaría a las provincias el cómo. Ahora,
¿de qué manera podríamos llegar a eso? Un modo sería mediante una reforma consti-
tucional en la cual las provincias cedan
esas facultades al gobierno central, algo un
poco difícil. Entonces, otro camino que nos
queda, que ya ha sido planteado por otras
personas, es establecer acuerdos, lo que
prevé otra forma de relación entre los dis-
tintos participantes. Es que seguimos pen-
sando en términos de jerarquías, cuando
tenemos que pensar en términos de redes.
Somos todos iguales y tenemos que ver de qué manera nos complementamos. Ese es
el gran problema. Por otra parte, hablamos de federalismo, pero he visto situaciones
en algunas provincias, donde el presupuesto de salud tenía asignaciones para cada
una de las direcciones, pero los directores desconocían esa situación. Y reconocían
que era el propio Ministro quien decidía de qué manera se hacían los gastos. En otros
casos, en algunas provincias, con proyectos nacionales de construcción o mejoras
en los hospitales asignados, cuando uno llegaba al lugar, se encontraba con que ya
habían empezado las obras. Entonces uno comprobaba que había un divorcio. Por lo
tanto, es necesario un cambio de cultura, de comprensión, de comportamientos. Es
evidente que el político no piensa en el largo plazo. Quiere todo ya, ahora, porque
[185]
piensa en los votos, como ya se ha dicho. Entonces, hay que enfatizar el fomento
en las reuniones, lo que en una época hacía el COFESA; y estoy pensando en los
tiempos de un régimen militar, en la década del 60, cuando la Salud Pública creció
bastante. Varios proyectos provinciales fueron desarrollados, ampliados y apoyados
por el gobierno central. Esto me lleva a otro tema: cómo se financian las provincias,
la inequidad en la distribución de la coparticipación federal. Habría que ver con qué
criterio se efectúa eso. ¿Podría ser con un criterio de proporcionalidad inversa a los
indicadores que ofrece cada pregunta? Esas son cosas que hay que discutir porque
está afectando a intereses creados, a hábitos y culturas que distan mucho de lo que es
un régimen federal en el país.
12 – Disertación del doctor Saúl Flores

Ministerio de Desarrollo Social de la Nación
Tuve la oportunidad de estar en los

dos lugares: como director de Promoción
en la época de Ginés González García y
como ministro de Salud de la provincia de
Jujuy hasta el 10 de diciembre pasado. El 6
de octubre pasado se cumplieron cincuenta
años de la implementación del plan de salud rural concretado por Carlos Alvarado.
Nosotros, los jujeños, estamos muy orgullosos de eso y no hemos visto acá ningún
recordatorio de esa celebración. Y eso me parece que sería pensar en federalismo;
en un federalismo que no solo se realice acá, sino que también pueda plantearse un
acceso de la gente que tiene tanta experiencia o tanta sabiduría –y tanta dificultad en
esos lugares–, para que puedan acercar sus aportes.
Yo planteo el tema del federalismo en términos de negociación, porque son
poderes delegados o no; y uno se sienta a las mesas a negociar. Y eso pertenece al
sistema político y existe una palabra que aún no se ha mencionado, que es el poder.
¿Quién tiene el poder y cómo se negocia? En general, Jujuy ha perdido en las nego-
ciaciones porque muchas veces no tenemos con qué hacerlo y uno acepta las con-
diciones que se imponen desde el unitarismo. Desde mi experiencia, pude negociar
porque veía que el Ministerio de Salud de la Nación bajaba un paquete como el FESP,
el Remediar y otros, cuando en las provincias hay una lógica distinta. Cuando se
piensa en los recursos humanos y en hacer una modificación, muy pocos se animan a
revisar antes, la legislación de la provincia. Eso también tiene que estar contemplado.
No puedo plantear una cuestión de incentivos a los médicos de guardia cuando están
[186]
Capítulo 8
implícitos en una ley de empleo provincial que reza que cuando se les aumenta a
unos, hay que aumentarles a todos. Y esto hay que analizarlo en todas las provincias.
El COFESA es una buena herramienta, en tanto y en cuanto sea vinculante, porque
muchas veces se ha escuchado que uno va a solicitar por ejemplo, una ambulancia, y
encuentra las mismas problemáticas que encuentran las otras provincias.
Respecto de la llegada a los políticos, yo reflexionaría si no les importa la
salud, o es que nosotros no hemos tenido la capacidad de organización, de seduc-
ción y de convencimiento al tratar de que pongan el tema en la agenda de gobierno.
También creo que estas cuestiones de planificación, de pensar el futuro implican a
todos en conjunto. Y el sector de Salud no es extraño a esto. No he visto más que una
sola propuesta de un planteo y una política que llega hasta el 2017. Es la de Federico
Tobar del grupo País. Pero no se piensa qué vamos a hacer en el futuro, a diez, quince
o veinte años. No he visto que se les haya pedido en forma clara a los ministros de
Salud, la definición de una política explícita que diga cuál es el modelo de atención
que van a seguir. Y esa es una decisión política que antecede a la adecuación del
presupuesto. Esas son cosas básicas de sentido común. Hay otras cuestiones que son
más complicadas, como es la gestión, la calidad y la seguridad del paciente. Me pa-
rece que tenemos que empezar a reflexionar sobre estas cuestiones de largo alcance,
que demandan la cohesión en la discusión de los distintos grupos. Veo acá algunos
conocidos, que están en distintos grupos, como por ejemplo a Mario Glanc, quien ha
colaborado en una oportunidad, en un diagnóstico de recursos humanos para Jujuy.
Me parece que hace falta un tiempo de reflexión de estos grupos para poder cohesio-
nar y sacar tres o cuatro medidas que podamos recomendar hacer y garantizarlas de
acá a veinte años.
A partir de Foucault, la filosofía ha incluido el concepto de lo biopolítico. Y
Agamben, cuando se refiere a qué es ser contemporáneo, sostiene que es tener un
objeto y una luz que ilumina lo hegemónico. Pero agrega que en las sombras, están
los márgenes del paradigma donde uno deberá construir. Me parece que nosotros
tenemos que introducirnos en las sombras y ver cuáles son los recursos para luchar
con ese paradigma que hasta ahora no hemos podido cambiar.
13 – Disertación de la doctora Analía Chumpitaz

Directora de Epidemiología de la Secretaría de Salud Pública de la ciudad de Rosario y
profesora en la cátedra de Medicina Preventiva y Social de la facultad de Ciencias Médicas
de la misma ciudad.
Abonando un poco lo que dijeron nuestros colegas y respondiendo a las pre-
[187]
guntas planteadas por el doctor Artaza, creo

que hay un tema clave que es la rectoría.
Pienso que debe ser colegiada e intersec-
torial. Son muchas las realidades que tene-
mos en nuestro país. Hay una multicultura-
lidad muy importante, no solamente a nivel
regional, sino también a nivel de las pro-
vincias y de las ciudades. Tenemos pobla-
ciones con multiplicidad de tribus que re-
quieren de distintos tipos de metodologías para poder evaluar lo que estamos hacien-
do en salud. Con respecto a esto, quiero plantear que las FESP se han manejado, hasta
ahora, de manera programática, lo cual no ha resultado útil en algunas circunstancias,
porque llegamos a octubre y noviembre intentando resolver el llenado de planillas
y de indicadores que hay que enviar a Nación. Me parece que, en ese sentido, una
rectoría colegiada en donde la persona que participe sea también de las provincias y
tenga gobernabilidad en sus provincias, que venga directamente de su Ministerio, no
necesariamente de Salud, porque si no perdemos lo que realmente significa la salud.
Es mucho más amplio que pensar solo en el Ministerio de Salud, también hay tener
en cuenta las áreas de Desarrollo Social, de Cultura, de Vivienda. En ese sentido, es
más estratégico y menos programático. Y también retomo lo que dijo Antonio Pagés,
respecto de que necesitamos difundir de mejor manera a todos los trabajadores de la
salud, no solamente los médicos, las FESP o la herramienta que fuere, para que se
convierta en capital simbólico y no solamente en indicadores que hay que completar
antes de llegar a fin de año.
14 – Disertación de Luciana Escati Peñaloza

Representante de la Fundación de pacientes crónicos y ulcerosos y de la Fundación argentina
de enfermedades poco frecuentes. (FADEPOF)
Como ciudadana a pie, hay mucho para decir. Hay pocos lugares para que el
propio paciente, o quienes los representamos, podamos hablar. Así que mi propuesta
es que cada uno pueda abrirse y entender que le falta siempre un actor: el protagonis-
ta. Se entiende que están trabajando, que están pensando, que están ideando, que se
están esforzando, que están dejando de hacer muchas cosas para poder tener una Sa-
lud pública. Y si bien nosotros estamos en el lado protagónico, ustedes pueden estarlo
en el día de mañana. Ojalá que no sea así. Pero habría que ver de qué modo podemos
articular la Salud Pública para el que requiera de esa articulación y esa respuesta del
Estado, siempre de calidad, cuente con ella y sepa adónde ir a buscarla. Estimo que
[188]
Capítulo 8
a todos les falta siempre ese integrante de la mesa de trabajo que es el paciente. Se
sorprenderían al darse cuenta de cuánto nosotros podemos traducirles si el test es o no
es efectivo, si es o no, una herramienta medible, o si en realidad también puede haber
otra alternativa para darse cuenta de cuál es la necesidad. Quiero también contarles
que muchas veces, nosotros somos el nexo, quienes persistimos a lo largo del tiempo.
Creo y espero que compartan, que hoy, la política está muy metida en estas decisio-
nes. Pienso que es el mayor factor por el cual no se continúan con las buenas políticas
públicas. Entonces, ocurre que un programa que se supone que está trabajado y que
viene a dar una respuesta exacta a lo que la ciudadanía demandó, cuando llega otro
partido político, empieza de cero o desde donde piensa que debe empezar; y no se
toma el tiempo de entender qué es lo que pasa en ese lugar, donde se supone que debe
desarrollar una política que dé respuesta a la ciudadanía.
Mucho de lo que nosotros observamos como ciudadanos se puede aplicar en
muchos ámbitos de la salud. De modo que
insisto en que cada uno, desde su rol pro-
fesional, sepa que siempre le está faltando
al paciente, quien tiene mucho para decir
y que se está profesionalizando para poder
estar a la altura de las circunstancias. Y los
invito a que cada vez se pongan en su lu-
gar de ciudadanos a pie y desde allí, puedan
entender la importancia de lo que cada uno
puede llegar a ser para el cambio real en la
Salud Pública.
15 – Disertación de la doctora Clarisa Marchetti

Asesora médica de FADEPOC (Federación argentina de las enfermedades poco frecuentes)
Trabajo con Luciana en FADEPOF,

que es una ONG. Adelante está la presi-
denta, Inés Castellano. Les cuento que las
enfermedades poco frecuentes son alrede-
dor de 8.000 y tienen una prevalencia del
8 %. En la Argentina significan 3.200.000
personas afectadas. Creo que es un número
considerable dentro de la Salud Pública.
[189]
16 – Comentario de participante
A propósito de las declaraciones de

las dos personas que me antecedieron, quie-
ro agregar que creo que una de las funciones
esenciales de la Salud Pública es la partici-
pación social. Pero sé que implementar la
participación social no es fácil porque el
sector Salud sigue siendo dominado por el
modelo médico hegemónico en el cual es
difícil incluir. Los sistemas locales de salud incorporaron la participación social como
un eje fundamental a través de los consejos de salud municipales. Eso significó imple-
mentar la descentralización, que no es más que profundizar la democracia.
17 – Disertación del doctor Jorge Mera
Cada uno de nosotros ha dado su vi-

sión de la cuestión que está registrada como
para que sean en algún momento, parte de
esa publicación eventual que se va a hacer
en el futuro y parte también, para reflexión
de los grupos que en distintos lugares se
establezcan para volver sobre este tema y
seguir trabajando.
Quiero hacerles dos propuestas: que intenten ver las funciones esenciales de
salud, (FESP) como las funciones de una persona viva, con el mismo sentido con que
uno habla del sistema digestivo, del reproductor y de los sentidos. Eso abarca dos as-
pectos: el primero es utilizar esos criterios para ver la realidad. Uno tiene el paciente
del municipio tal y puede preguntarle cómo le va con esta función, cómo le va con
aquella. La idea es analizar una realidad concreta de una localidad con el esquema
de esas funciones esenciales. El segundo aspecto es preguntarse si está todo incluido.
Si en el sistema descriptivo se olvidaron del páncreas, hay que incluirlo porque no
nos hemos dado cuenta de que falta; o falta alguna otra función que no nos hemos
terminado de dar cuenta que debería ser útil para entender la salud. Pensémoslo en los
dos sentidos. Insisto: el instrumento son las funciones de un organismo vivo. Hay que
delinear el instrumento mismo para la gente que vaya recogiendo esto. Y recuerden
tal como Artaza, con muy buen criterio lo refrescó, que este es un programa en el
[190]
Capítulo 8
que está trabajando la OPS a nivel continental. Es decir que aunque seamos albañiles
y tengamos un solo granito de arena o un ladrillo, ese componente vale porque está
pensado para el conjunto de las Américas. Insisto en esos dos modos de verlo: Prime-
ro, como sistema, como funciones de un organismo vivo. En este caso, el organismo
vivo es la institución (provincia o municipalidad) y analizarlo a ver si le funcionan
los riñones, la vista o el sistema sudoríparo. Y segundo, en el mismo instrumento, ver
si está todo lo que tiene que estar. Y tercero, ver si no hay alguna función que no esté
entre las once, que vale la pena que se convierta en la duodécima. A mí no se me ocu-
rre ninguna, pero estoy seguro de que entre todos nosotros, alguna se nos va a ocurrir.
18 – Disertación del doctor Raúl Valli

Presidente del Consejo de evaluación de la Sociedad Argentina de Pediatría y director
ejecutivo del Consejo de certificación médica de la Academia Nacional de Medicina.
Creo que a veces hacemos crecer

tanto los temas que se vuelve difícil en-
cararlos. Hay un viejo dicho que dice que
no dejemos de hacer lo que podemos hacer
porque no podemos hacer todo lo que que-
remos hacer. Esto que parece una verdad de
Perogrullo, creo que tenemos que definir-
lo y tratar de encarar algunas ideas-fuerza
dentro de esta mescolanza. Y creo que una
idea fuerza fundamental es tratar de organizar todo esto para poder definir en forma
clara, cuáles son los niveles de atención. O sea, ver a qué prestaciones tiene acceso la
población que accede a nivel del hospital público o a nivel del sistema pago de seguro
de salud o a nivel de la obra social; así como analizar cuáles son las prestaciones y las
actividades –sean médicas o no médicas– que tienen que ver con la salud, que están
al servicio del primer nivel, pero no tiene abierta su puerta de par en par para que la
población le demande porque termina saturando al sistema y desorganizándolo.
19 – Disertación del doctor Antonio Pagés
Reconozco esa capacidad metafórica que tiene siempre el profesor Mera para
colocar una idea que ayude a esquematizar los temas tan complejos que uno analiza.
Y aunque nunca la había escuchado antes, la propuesta que hace me parece muy sen-
sata. Así como un médico tiene que conocer el funcionamiento de esos sistemas desde
[191]
el punto de vista biológico, tiene que conocer también cómo funcionan los sistemas
de Salud Pública. Es obvio que una persona que tiene una responsabilidad en cual-
quier territorio o jurisdicción, desde el punto de vista de la Salud Pública, tiene que
saber que tiene que abordar y gestionar la vigilancia sanitaria, rectoría, participación
social, calidad de atención, prevención y promoción de la salud, organización de los
sistemas de servicio. Es a eso a lo que nosotros nos referíamos cuando hablábamos
al inicio respecto de las funciones esenciales de la Salud Pública. Es una pena que en
el proceso mismo de instrumentación de estas funciones, se haya distorsionado un
poco el tema por el hecho de que venía convoyado con un instrumento de medición.
Me refiero a algo que desde el punto de vista teórico, tiene un contenido fundamental
excelente para poder ayudar a orientarnos en el saber y en el quehacer en el campo de
la Salud Pública. Y otra cosa es la medición. Lamentablemente, ese punto ha llevado
a que algunas personas se hayan sentido desconsideradas respecto de la propuesta. El
instrumento de medición podría representar algún tipo de aburrimiento para algunas
personas. Y ahí creo que tiene que dejarse muy abierto a la capacidad de que se inno-
ve, de acuerdo con la realidad de cada uno de los ámbitos en los cuáles se aplica esto.
Personalmente, tuve una experiencia muy interesante cuando llegué a trabajar
acá. Como estamos haciendo la medición de las funciones esenciales de la Salud
Pública, llegamos a dos o tres lugares, donde la participación, el desprendimiento, el
sinceramiento de los que tomaron parte fueron extraordinarias. Hacía tres semanas
que había asumido la nueva gestión de gobierno y lógicamente hablaban con un
grado de apertura tan amplio como para que nada de lo que negativamente se estaba
colocando impactara o afectara demasiado. Al contrario, si así fuese, dentro de cinco,
seis u ocho meses iban a tener la seguridad de que habían hablado tan mal, que cual-
quier cosa que hiciesen a posteriori, iba a
ser mejor de lo que evaluaron. Y ahí estaba
el elemento de distorsión, el enfoque polí-
tico con que se aplicaba este instrumento.
Pero sin embargo, cuando se hacía con la
participación amplia, de todos los sectores,
de las ONGs, de las universidades, donde
nadie podía ocultar determinadas realida-
des, el éxito es un poco mejor que esa expe-
riencia que conté antes.
[192]
Capítulo 8
Palabras finales
El doctor Artaza cierra el diálogo con los asistentes
Quiero hacerme cargo de lo que he escuchado, en forma independiente del

producto de estas disertaciones que son parte de un proceso argentino en el tema
particular del federalismo y las funciones esenciales. Este debate ha sido muy rico y
lo que ustedes han señalado me comprometo a hacerlo llegar para que forme parte de
los debates a nivel regional. Quiero hacer un solo comentario adicional respecto de
las participantes que se presentaron como ciudadanas, que nos trajeron a colación un
tema que es nuevo, que no existía hace treinta años y que su producto es el aumento
de la expectativa de vida, lo que dio origen a nuevos desafíos. Y esto ya no tiene fin
porque día a día aparece otro. Ayer estuve en FLACSO Argentina, la única institución
de América Latina que está colaborando en bioética en lengua española. Ya tenemos
colaboradores en la materia, pero todos son de habla inglesa. Es la primera vez que
incorporamos una entidad que habla de bioética en nuestro lengua. Y justamente
reflexionábamos con respecto a cómo ha ido evolucionando el campo de la bioética
desde el simple no dañar, que nunca debemos olvidar, y de cómo hacer el bien. Lue-
go, aparece el tema del respeto de la autonomía de las personas. Y el de la justicia
distributiva. Y más tarde, el de tomar decisiones correctas en políticas públicas. Qui-
zá sea una nueva función esencial: cómo imbricar en la toma de decisiones, la parti-
cipación y el poder de los ciudadanos; ir hacia un nuevo equilibrio de poder; cómo
incorporar la lógica de las decisiones equitativas y justas, porque lo que es bueno para
alguno, puede ser muy injusto para todos, o para la gran mayoría. Y si hay algo que
nos ha costado aprender, sobre todo a los que participamos en las políticas sanitarias,
es a ser honestos. El daño que hace prometer lo imposible, afecta al principal capital
de la política pública, que es la confianza. Si hay una función esencial, es cuidar la
confianza. Cuando uno ve que se ofrece prácticamente hasta la inmortalidad; cuando
uno observa una industria que hace negocio con la generación de expectativas, que
en muchos casos son falsas –y lo sabemos–, expectativas que son cantos de sirena;
que son como humo, y que muchas veces cuestan muchísimo dinero del poco que hay
para salud; y uno reconoce eso, el hablar con la verdad, diciendo las cosas como son,
cobra dimensión. Porque no hay país del mundo que no racione; uno raciona con las
listas de espera, o con las filas, con ese conocido: “Póngase en la fila, ya le va a to-
car”. Otros, racionan diciendo: “Sabe que solo podemos dar este conjunto o paquetito
de beneficios; el resto páguelo usted de su bolsillo”. Todos racionamos. No decimos
la verdad, no decimos que racionamos; y por lo tanto, el construir socialmente con la
ciudadanía, posibilidades para todos sin distingo, sin falsear, es muy difícil en políti-
ca sanitaria, así como en otros ámbitos de la vida en sociedad.
[193]
Personalmente, pienso que hay una pedagogía ahí, porque uno puede engañar
en muchas áreas, pero en salud, voy a usar una expresión que a lo mejor no es correc-
ta, creo que no tiene perdón de Dios.
Quiero invitarlos para el 18 de noviembre, día en que la Universidad Isalud va
a poner su casa para que el sistema de las Naciones Unidas cumpla con una obliga-
ción. Cada cuatro años y medio, todos los países son examinados con respecto a sus
compromisos en cuanto a los derechos humanos. Y la Argentina no es una excepción.
Y le corresponde ser evaluada en 2017. Entonces, las Naciones Unidas tienen que
iniciar un proceso que se llama Evaluación Periódica Universal (EPU) en la cual,
hay una opinión desde las Naciones Unidas, otra desde la ciudadanía y una tercera
desde el gobierno del momento. Y luego existe un diálogo a nivel global en el cual
los países conversan y se comprometen. La Argentina, así como otros países, se ha
comprometido a algunas cosas respecto de los derechos humanos. Y en salud, se ha
comprometido en cosas bien específicas. Y por lo tanto, le corresponde ser revisada
por esos compromisos, que tienen que ver
con distintas áreas. Y nos vamos a juntar el
18 de noviembre en la Universidad Isalud,
convocados por el sistema de Naciones Uni-
das, a reflexionar con respecto a cómo va-
mos en derecho a la salud. Creo que es un
diálogo importante que tiene mucha relación
con lo que hemos estado hablando hoy día,
así que quedan cariñosamente invitados.
Palabras de cierre del doctor Bello
Vamos a terminar, entonces, esta jornada, que es una ocasión para estar todos
muy contentos. Creo que hemos colaborado con lo que dice acá: “Fortalecer la prácti-
ca de salud de la República Argentina”. Lo hicimos con esto del encuentro, del diálogo
y del compromiso. La Asociación Argentina de Salud Pública dispuso de un espacio
para encontrarnos. Y le agradezco a la Academia Nacional de Medicina. Y les pedimos
generar espacios similares, no solo dentro de las comisiones que tenemos nosotros
acá, en Buenos Aires, sino que así como estuvimos en Rosario, estamos pensando en
La Plata, en el interior y en otras instituciones. Le agradezco especialmente a la OPS
y a Osvaldo Artaza, la posibilidad de haber hecho esto. Quizá dentro de los tiempos
venideros, esto de que nos ocupemos de cosas concretas, que transforman la realidad y
que tengan como eje a las personas, sea nuestro desafío para el futuro. Gracias.
[194]
Capítulo 8
Listado de participantes
Apellido Nombres Institución

Acosta Ángela Universidad de Buenos Aires
Baldassarre Alejandro PROSANITY
Bello Julio Asociación Argentina de Salud Pública
Bonnahon Angélica Particular
Boo Beatríz Universidad de Buenos Aires
Bordoni Noemí Universidad de Buenos Aires
Bueno Gómez Graciela Asociación Argentina de Salud Pública
Camerano Antonio Obra Social del Personal de la Industria Textil
Castellano Inés FADEPOF
Chuit Roberto Academia Nacional de Medicina
Chumpitaz Analía Facultad de Ciencias Médicas de Rosario
Coelho Giovanini Organización Panamericana de la Salud
Cortinas Noelia De parte del dr. Elian Pregno
Corsiglia Joaquín Productos ROCHE
Crapanzano Carmelo José Director Programa Info Salud
Eizaguirre Luis Ignacio Ministerio de Salud de la Nación
Escati LUCIANA FADEPOF
Fernández Iriarte Marta Univeridad Catolica, Facultad de Medicina
Flores Saúl Desarrollo Social de la Nación
Glanc Mario Universidad ISALUD
Graña Dante Fundación Donabedian
González Prieto Guillermo ABBVIE
Guala Paula Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Rosario
Issa Georgina Ministerio de Salud de la Nación
Jatib Eduardo Cámara de Diputados
Juliá Carlos María Universidad del Salvador
Kosacoff Marina Ministerio de Salud de la Nación
Kulfas Manuel Asociación Argentina de Salud Pública
Langsam Martín Universidad ISALUD
[195]
Apellido Nombres Institución

Larguia Miguel Fundación Larguía
Lazzarino Carlos Alberto Sanatorio Finochietto
Liborino Mónica Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Rosario
Marchetti Clarisa FADEPOF
Masana Wilson Mario Particular
Mobilio José Universidad de Buenos Aires
Moncalvillo Maximiliano Catedra 1 de Salud Publica y Mental de la
Facutad de Psicologia (UBA)
Muraca Mauricio Farmacéuticos sin Fronteras
Necchi Silvia Asociación de Salud Pública
Neira Jorge Academia Nacional de Medicina
Pagés José Antonio Asociación Argentina de Salud Pública
Pascucci María Cecilia Ministerio de Salud de la Nación
Pereiro Ana Asociación Argentina de Salud Pública
Picca Elizabeth Hospital Municipal Doctor Luis Rivero Córdoba
Pracilio Horacio Facultad de Ciencias Médicas de La Plata
Prado Francisco Raúl Senado de la Nación
Rico Cordeiro Pedro Osvaldo Secretaría de Salud Municipalidad Moreno
Reale Armando Mariano Universidad ISALUD
Rodriguez Victor Laboratorios Novartis
Roig Brenda Victoria Ministerio de Salud de la Nación
Roza de Mera María Elena Salud Pública
Solá Silvia Particular
Sonis Alejandro Asociación Argentina de Salud Pública
Tonelli Laura Asociación Argentina de Salud Pública
Valli Raúl Alberto Sociedad Argentina de Pediatria y Consejo
de Certificación de la Academia Nacional de
Medicina
Van Der Kooy Ernesto PROSANITY
Vinocur Pablo Facultad Latinoamericana de Ciencias Solciales
Vivante Daniela Veterinaria de Salud Pública
Zárate Aurora del Pilar Facultad de Medicina
[196]
AASAP
Asociación Argentina de Salud Pública
Cátedra de Introducción a la Salud Pública
Niveles de prevención
Las principales funciones de la Salud Pública pueden resumirse en promoción, protección,

recuperación y rehabilitación de la salud, aplicadas tanto en el área de la atención de la
salud a las personas, como a la atención del medio ambiente.
“La Historia Natural de la enfermedad”:
Es importante destacar la hegemonía que tiene, fundamentalmente en el occidente y hasta

la actualidad, la enfermedad sobre la salud, siendo que históricamente se ha puesto más el
eje en la curación que en la prevención. Es así, que la población percibe mucho más a la
enfermedad que a la salud y por lo tanto, la demanda social y los servicios de atención a la
salud de las personas, suelen orientarse hacia la curación a expensas de la prevención.
Hace más de 50 años, los biólogos Leavell y Clark propusieron el paradigma “La historia
natural de la enfermedad”, el cual ofreció un punto de vista y un método de enfocar la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en un sentido más amplio.
La historia natural de la enfermedad refiere al proceso de enfermedad y consta de un

esquema posible de ser aplicado a todo tipo de enfermedad, por consiguiente, sirve para
ordenar el conocimiento existente, indicar los vacíos en el mismo y promover nuevos
hallazgos mediante la investigación. (1)
Los niveles de prevención, son conceptos y propuestas de acción que Leavell y Clark han
desarrollado en el marco del paradigma de La historia natural de la enfermedad, con la
intención de fortalecer la medicina preventiva, la cual hasta nuestros días - tanto su estudio
como su aplicación - aparece reiteradamente divorciada de la práctica del equipo de salud.
La clasificación en niveles de prevención que proponen los autores es solamente un intento
1
de encuadrar la realidad en un esquema que ayude su comprensión y la posibilidad de
operar sobre ella.
La prevención se define como las “Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición

de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su
avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida” (OMS, 1998) (3) Muchos autores
han definido a los niveles de prevención como “barreras” o “medidas de intervención
sanitaria”.
Según el esquema propuesto por Leavell y Clark, la historia natural de la enfermedad

comprende dos períodos: el prepatogénico y el patogénico ; en el marco de los cuales se
desarrollan a su vez tres niveles de prevención: primer nivel de prevención o prevención
primaria, segundo nivel de prevención o prevención secundaria y tercer nivel de prevención
o prevención terciaria.
Figura Nro 1: Niveles de aplicación de medidas preventivas en la historia natural de la

enfermedad (1)
2
Los dos períodos los podemos entender de la siguiente manera:
Periodo prepatogénico: es el que corresponde al estado, situación o proceso en salud real

o aparente. También llamado horizonte subclínico, ya que en este período no existen
manifestaciones que hagan suponer la presencia de enfermedad: no se presentan signos ni
síntomas.
Periodo patogénico: es el que corresponde al estado, situación o proceso de enfermedad.

También llamado horizonte clínico, el individuo ha tomado contacto con el agente o noxa y
progresa desde las primeras manifestaciones hasta la curación, discapacidad o muerte.
El enfoque de Leavell y Clark sobre los niveles de prevención define 3 niveles:
1) Primer nivel de prevención o Prevención primaria: son acciones que se llevan a cabo
en el periodo prepatogenico, para evitar o limitar la aparición o producción de daños.
Comprende dos etapas:

1.1. Promoción o fomento de la salud (prevención inespecífica)
1.2. Protección o mantenimiento de la salud (prevención específica)
2) Segundo nivel de prevención o Prevención secundaria: son acciones que

comprenden el diagnóstico acertado y precoz, el tratamiento apropiado y oportuno,
y la recuperación (limitación de una posible discapacidad).
3) Tercer nivel de prevención o Prevención terciaria: comprende a las acciones de

rehabilitación orientadas a evitar que el daño instalado se transforme en un factor o
situación de riesgo que aumente la probabilidad de padecer una discapacidad
mayor, adicional o conlleve a la muerte. A su vez, propone la reinserción de las
personas a la sociedad en el plano físico, psíquico y social.
Hay que dejar aclarado que la ubicación del tercer nivel, corresponde a la necesidad
exclusiva que propone este esquema, ya que los nuevos conocimientos y la experiencia
3
acumulada han llevado a iniciar la rehabilitación inmediatamente comenzado el tratamiento,
entendiendo que el mismo cumple también funciones de rehabilitación.
Acciones dentro de cada nivel:
1. Prevención primaria:
1.1. Promoción: todas las actividades que tengan como objeto mantener o mejorar
la salud de la población. Incluye toda la información necesaria para poner en
práctica acciones tendientes a incorporar hábitos saludables o identificar elementos
que puedan ser nocivos para la salud individual y colectiva.
Otros ejemplos: enseñar la técnica para la realización del autoexamen de mama,
informar sobre los peligros de determinadas dietas disarmónicas, capacitar sobre las
enfermedades de transmisión por alimentos (ETA), etcétera.
1.2. Protección: todas las actividades que orientan a crear una barrera entre la noxa
y el individuo. La más común son las inmunizaciones, la prohibición en las
maternidades de amamantar a bebés ajenos, la provisión de guantes al personal de
bomberos, etcétera.
2. Prevención secundaria:
2.1. Diagnóstico acertado y precoz: en el área de Nutrición, es posible observar que
existen algunos estudios que pretenden evaluar la situación nutricional de grupos
poblacionales, pero sus resultados resultan limitados, de dudosa rigurosidad
científica. No es posible por ejemplo obtener datos antropométricos en los que se
hayan utilizado distintos instrumentos en la recolección de los datos (balanzas con
distintos sistemas y dudosa calibración) o bien sin la estandarización de las
personas que realizan el estudio.
Otro elemento fundamental del diagnóstico es tu oportunidad y siguiendo con el
ejemplo de la antropometría, es muy importante predecir situaciones que puedan
derivar en una malnutrición que medir el daño (puntos de corte).
2.2. Tratamiento oportuno: es decir acertar lo más posible la distancia entre el

diagnóstico y las acciones que puedan realizarse para efectivizar el tratamiento.
4
La oportunidad del tratamiento tiene que ver con el seguimiento ya que muchas
veces no se indaga sobre ello y el año aparece de la misma manera o peor que si no
se hubiera instaurado dicho tratamiento.
2.3. Recuperación: en los casos de enfermedades agudas y comunes, es probable

que permita lograr la remisión o curación. En los casos de enfermedades graves
podrá lograrse un control sobre la enfermedad, aunque el tratamiento debe
prolongarse a lo largo de la vida.
Según los casos existirá el riesgo de discapacidad o muerte prematura.
3. Rehabilitación: aquí se incluyen todas las actividades que orienten a la reinserción

de los individuos a la sociedad. Aunque se trate de la colocación de una prótesis, de
un tratamiento psicológico o de la incorporación al mercado de trabajo. Se trabajará
sobre las secuelas de la enfermedad.
Referencias bibliográficas:
1. García JC. Paradigmas para la enseñanza de las ciencias sociales en las escuelas
de medicina. Revista Cubana de Salud Pública; 2010 36(4)371-380. Disponible en:
https://www.scielosp.org/pdf/rcsp/2010.v36n4/371-380/es
2. Leavell HR, Clark EG. Preventive Medicine for the Doctor in His Community. New
York: McGraw-Hill Book Company; 1965.
3. Vignolo J. Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la salud. Arch
Med Interna 2011; Montevideo, Uruguay XXXIII (1):11-14 Disponible en:
http://www.scielo.edu.uy/pdf/ami/v33n1/v33n1a03.pdf

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INTRODUCCIÓN

¿Qué es Salud Pública? Una pregunta que no es fácil

Buenos Aires, 2017

Fecha de catalogación: 21/03/2017

© Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección

Índice de autores .......................................................................................................................................... iii

Capítulo 7 .......................................................................................................................................................... 121

Capítulo 8 .......................................................................................................................................................... 151

Valentín Aragüés y Oroz

Osvaldo Artaza Barrios

Oscar Ernesto Garay

José Antonio Pagés

El 1.o de noviembre de 2016, en el Salón Biblioteca de la Academia Nacio-

toriales que limitaban el ejercicio de la función rectora de las autoridades sanitarias.

Las funciones esenciales de salud pública (FESP) ocuparon un rol destacado

i - Asesor en Gobernanza de Salud, Liderazgo, Política y Planificación en la Organización Panamericana

Antecedentes de las FESP en la región de las Américas

El contexto particular de la producción de las diferentes versiones de las FESP

incorporar conceptos de regulación, actores y estructuras que integran el sistema de

• Vigilancia del aseguramiento: implica la puesta en marcha y la evaluación

FESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud.

La relación entre la función de rectoría y las FESP es evidente cuando se re-

Las FESP en el contexto de la salud universal

Dos desafíos importantes animan la necesidad de revitalizar las FESP y adap-

En segundo lugar, la estrategia asume como principales limitaciones institu-

Algunas implicaciones de las FESP en el contexto de Argentina

Incluso, durante las últimas décadas, la complejidad de su sistema de salud

Con respecto a los arreglos institucionales, es indispensable tomar en conside-

La gobernanza de los medicamentos y la tecnología comprende regulaciones

La complejidad del sistema de salud en Argentina es un escenario extrema-

1. Guerrero L, Leon A. Aproximación al concepto de salud: revisión histórica. Rev. Vzlana. de

11. Organización Panamericana de la Salud. Metas regionales en materia de recursos hu-

1. Breve reseña de la historia del sistema de salud argentino,

Las instituciones son productos históricos y por esto un enfoque histórico a

Hay un germen interesante en este reemplazo de una institución que abarcaba

La creación ad hoc de estos organismos produjo una dispersión en el área

La migración ultramarina de finales del siglo xix modificó la conformación de

Las provincias no delegaron en el gobierno central las atribuciones sobre Sa-

ingenua deja de ser frecuente: la de pensar que, en algún ámbito institucional, es

2. La importancia de las Funciones Esenciales de Salud Pública

Según sientan OPS/OMS,20 las reformas sectoriales enfrentan el desafío de for-

fica un conjunto de servicios en particular ni una forma de propiedad, ni un tipo de

una fracción de sus responsabilidades en el ámbito de la salud. No cabe duda de

ralmente, suficientes para responder a las necesidades de intervenciones específicas

de la salud y, sobre todo y principalmente, la carga de las enfermedades crónicas que

3. La rectoría en salud en la Argentina: sus áreas de oportunidad y

De acuerdo con el documento de OMS “Mejorando el desempeño de los sis-

adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los

4. La ligazón del fortalecimiento de la rectoría, de la renovación

La existencia de una dosis de tensión es una característica propia de los siste-

En la formulación del Plan de Salud para Argentina (2016-2019)30 se plan-

Además, deben contar con las siguientes condiciones:

En el documento de marras se proponen instrumentos de medición del des-

una eficaz política de medicamentos, en particular los esenciales, tanto en lo referente

na familiar y la Salud pública. Un importante desafío es consolidar sistemas de plani-

1. Jacques D. Éperons. París: Flammarion; 2010:651

No se recuerda un momento histórico durante los últimos sesenta años, donde

i - Médico-sanitarista. Docente. Ex funcionario de OPS/OMS (1984-2013). Fue representante de OPS/