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CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 67

RM DE LA MUÑECA Y LA MANO
ROBERTO GARCÍA-VALTUILLE
Instituto Radiológico Cántabro. Clínica Mompía. Cantabria.

INTRODUCCIÓN los ligamentos radiocubitales dorsal y volar, el ligamento cúbi-

to-semilunar, el ligamento cúbito-piramidal, la vaina del ex-
La radiología del sistema musculoesquelético ha experi- tensor cubital del carpo y por el propio fibrocartílago triangu-
mentado un cambio sustancial desde la aparición de la reso- lar (FCT) o disco articular (Fig. 1). Su función es absorber la
nancia magnética (RM), técnica que permite una valoración si- carga mecánica en la región cubital del carpo y estabilizar las
multánea del hueso y tejidos blandos, y el diagnóstico de lesio- articulaciones cúbito-carpiana y radiocubital distal. El fibro-
nes difíciles de detectar por otras pruebas diagnósticas. Debi- cartílago articular tiene una morfología bicóncava, con una re-
do a la capacidad de obtener imágenes en múltiples planos y a gión periférica gruesa reforzada por los ligamentos radiocubi-
su alta resolución espacial es una técnica de imagen idónea pa-
tales dorsal y volar, y una zona central fina donde se localizan
ra el estudio de la compleja anatomía de la muñeca y la mano.
con mayor frecuencia las roturas. Se articula con la cabeza del
El pequeño tamaño de las estructuras que componen la
cúbito y el semilunar en la fila proximal del carpo.23 El grosor
muñeca y la mano convierte a esta región de la anatomía en
del FCT varía en función del espacio existente entre la cabeza
una de las más difíciles de estudiar con RM. Es necesario utili-
del cúbito y los huesos del carpo. Por lo tanto, la varianza ul-
zar imanes de alto campo (≥1 T) y antenas de superficie o de
nar negativa se asocia con un FCT grueso y la varianza ulnar
cuadratura específicas, lo que nos permite realizar campos de
positiva con un FCT delgado.41
visión pequeños, cortes finos y obtener imágenes con una re-
En RM el FCT se valora mejor en el plano coronal, apa-
lación señal/ruido óptima.
reciendo en las imágenes de baja resolución, utilizando se-
La RM proporciona una exquisita visualización de los liga-
mentos intercarpianos y del fibrocartílago triangular, habiendo
reemplazado actualmente a exploraciones invasivas como la ar-
trografía en el diagnóstico de su patología. Es una técnica valio-
sa para la evaluación de la patología tendinosa y del túnel del car-
po, para el conocimiento de la necrosis avascular de los huesos
del carpo y para el estudio de extensión de los tumores óseos y
de partes blandas. Además, permite una evaluación precisa del *
estado del cartílago articular, así como del hueso cortical y sub-
condral en las artritis y en la patología degenerativa articular.
En el presente capítulo revisaremos los procesos patológi-
cos que afectan con mayor frecuencia a la muñeca y la mano,
prestando especial atención a los últimos avances de la RM y
sus aplicaciones en esta región anatómica.

COMPLEJO DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR Fig. 1. Anatomía normal del CFCT (flecha blanca: FCT; cabeza de
flecha: menisco homólogo; asterisco: receso preestiloideo; flecha
El complejo del fibrocartílago triangular (CFCT) está for- negra: tendón extensor cubital del carpo). Coronal en eco de gra-
mado por el menisco homólogo, el ligamento colateral cubital, diente (487/21).
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cuencias spin echo, como una estructura homogénea de señal

baja o intermedia.23 Con el desarrollo, en los últimos años, de
imágenes tridimensionales de alta resolución en eco de gra-
diente y la utilización de antenas de superficie específicas, po-
demos en la actualidad definir con gran precisión la mayoría
de los componentes del CFCT.61 Estas secuencias muestran
el FCT como un disco bicóncavo con una señal heterogénea,
baja o intermedia, que en el lado externo se inserta en el car-
tílago de la escotadura sigmoide del radio. En el extremo cu-
bital se han descrito dos tipos de inserciones. La más común
consta de dos fascículos de baja señal separados por tejido de
señal alta; uno se inserta en la base de la apófisis estiloides cu-
bital y el otro en su extremo distal. El segundo tipo consiste A B
en una inserción única que se extiende desde la base a la pun-
ta de la apófisis estiloides. Los ligamentos radiocubitales dor- Fig. 2. Adelgazamiento de la porción central del FCT (IIA). Coro-
nal 3D en eco de gradiente (50/21).
sal y volar aparecen como gruesas bandas estriadas de señal
heterogénea que se originan en los márgenes volar y dorsal de
la escotadura sigmoide del radio, bordean el disco articular y
se insertan en la base de la apófisis estiloides cubital forman-
do parte de la inserción del CFCT. El menisco homólogo se ración mucoide o mixoide, aparecen también como áreas de
identifica de forma variable en RM, siendo mejor visualizada alta señal en T1, DP y en las imágenes 3D en eco de gradien-
su región dorsal como una estructura de baja señal que cons- te, junto con adelgazamiento del disco articular. Es frecuente
tituye el límite distal del receso preestiloideo. Los ligamentos encontrar sinovitis y derrame articular asociados a las lesiones
cúbito-piramidal y cúbito-semilunar se visualizan mejor en el del CFCT.
plano sagital, son pequeñas bandas de tejido de señal inter- Las lesiones del FCT pueden extenderse a los ligamentos
media que se extienden desde el margen palmar del ligamen- radiocubitales dorsal o volar condicionando inestabilidad de la
to radiocubital volar al margen proximal y volar del piramidal articulación radiocubital distal. La rotura del ligamento radio- C
y semilunar.61 cubital dorsal se manifiesta por una interrupción de la baja in- Fig. 3. Síndrome de impactación cubital con extensa lesión del CFCT. Paciente con varianza lunar positiva en el que se observa adelga-
Las lesiones del FCT han sido clasificadas por Palmer40 en tensidad de señal normal del ligamento. Las lesiones de los li- zamiento y perforación central del FCT (flecha en C) junto con signos de condromalacia (flechas en b) del semilunar y piramidal (IIC).
traumáticas (tipo I) y degenerativas (tipo II). Las lesiones trau- gamentos radiocubital volar, cúbito-semilunar y cúbito-pira- Coronal T1 SE (625/18) (a), DP TSE con supresión de la grasa (1800/31) (b) y 3D eco de gradiente (50/21) (c).
máticas se subdividen en cuatro categorías (IA, IB, IC y ID) de- midal son más difíciles de diagnosticar en RM, ya que estas es-
pendiendo de su localización. La lesión IA consiste en un des- tructuras se identifican con dificultad incluso en las muñecas
garro o perforación del disco articular en la proximidad de su normales. Para su evaluación es útil emplear secuencias com- asintomáticos revela que la mayoría de las roturas del FCT son mo áreas de discontinuidad o no visualización del mismo. La
inserción radial. En la lesión IB existe una avulsión de la inser- plementarias en los planos axial o sagital.60 de naturaleza degenerativa, pero la edad no es un factor fun- presencia de líquido articular facilita el diagnóstico de estas le-
ción cubital del FCT con o sin fractura de la estiloides cubital. La inyección de gadolinio diluido intraarticular aumenta la damental. En este estudio, los individuos con lesiones del FCT siones, evidenciándose hiperseñales lineales que atraviesan el
En la lesión IC se produce un desgarro de los ligamentos cúbi- sensibilidad y especificidad de la RM en el diagnóstico de las le- tenían una varianza ulnar positiva y un disco articular más fi- ligamento en las imágenes T2. La artrografía con RM, inyec-
to-semilunar y cúbito-piramidal e inestabilidad cúbito-carpia- siones del CFCT, correlacionándose mejor con los hallazgos no, lo cual lo hace más vulnerable a las fuerzas biomecánicas a tando gadolinio diluido intraarticular, mejora la sensibilidad y
na secundaria. Finalmente, la lesión ID consiste en una avul- de la artroscopia.55 las que está sometido.
sión de la inserción radial del FCT, asociándose en ocasiones El síndrome de impactación cubital (Fig. 3) aparece gene-
una fractura de la escotadura sigmoide. ralmente en pacientes con varianza ulnar positiva o como com-
Las lesiones degenerativas tipo II se subdividen en 5 cate- plicación de una fractura de radio que produce acortamiento
gorías: IIA, IIB, IIC, IID y IIE. En la lesión IIA el FCT aparece de este hueso. Se produce impactación de la cabeza del cúbi- LIGAMENTOS DE LA MUÑECA E INESTABILIDAD CARPIANA
degenerado y adelgazado (Fig. 2). En la lesión IIB el disco arti- to contra el CFCT y la vertiente cubital del carpo condicio-
cular está adelgazado y existe condromalacia del semilunar y/o nando una lesión progresiva de estas estructuras que sigue la Los ligamentos de la muñeca se dividen en capsulares e in-
del piramidal. La lesión IIC consiste en una perforación central clasificación de las lesiones degenerativas del FCT realizada teróseos. Los ligamentos capsulares se subdividen en dorsales
del FCT y condromalacia del semilunar o piramidal (Fig. 3). En por Palmer.40 y volares y estos, a su vez, en intrínsecos y extrínsecos. Los li-
la lesión IID se observa una perforación del FCT, condromala- No todos los desgarros del FCT diagnosticados por RM se gamentos extrínsecos se originan en el antebrazo y se insertan
cia del semilunar o del piramidal y perforación del ligamento lu- acompañan de síntomas por lo que deben ser valorados dentro en los huesos del carpo, mientras que los intrínsecos unen los
no-piramidal. Por último, en la lesión IIE se asocia a lo anterior del contexto clínico de cada paciente. Normalmente el FCT huesos del carpo entre sí. 59 Los principales ligamentos interó-
artrosis cúbito-carpiana. sufre cambios degenerativos con el paso del tiempo. Mikic,38 seos de la muñeca son el escafo-lunar (LEL) y el luno-pirami-
Las roturas del FCT se manifiestan en las imágenes de RM en un estudio anatómico de la muñeca, no encontró roturas del dal (LLP) (Fig. 4), separan la articulación radiocarpiana de la
como áreas de alta señal lineales que alcanzan la superficie ar- FCT en las dos primeras décadas de la vida, mientras que el mediocarpiana y su lesión produce distintos síndromes de ines-
ticular tanto en las secuencias T1, T2, densidad protónica (DP) 40% de los pacientes en la quinta década de la vida y el 50% de tabilidad carpiana.72 Fig. 4. Anatomía normal de los ligamentos escafo-lunar (flecha
o 3D en eco de gradiente. Un signo específico de desgarro en los pacientes en la sexta década mostraban comunicación asin- Estos ligamentos se ven en las imágenes de RM como fi- blanca) y luno-piramidal (flecha negra). Ambos ligamentos tienen
las secuencias T2 y DP es el observar líquido que atraviesa el tomática entre las articulaciones radiocubital distal y radio-car- nas bandas de baja señal en T1, T2 y DP. La mayoría de las ro- morfología triangular y señal de resonancia heterogénea. Coronal
FCT. Los cambios degenerativos, normalmente por degene- piana. El trabajo realizado por Sugimoto 58 en 70 voluntarios turas afectan a la región central del ligamento y aparecen co- en eco de gradiente (487/21).

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70 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 71

especificidad de las secuencias convencionales en el diagnósti- y con las estructuras vecinas como el radio, el cúbito y los me- lesión comienza en la cara radial de la muñeca con el desgarro
co de las lesiones de los ligamentos de la muñeca.55, 50 tacarpianos. Esta definición incluye inestabilidades que son vi- del LEL e inestabilidad escafo-semilunar secundaria (estadío I).
Las secuencias 3D en eco de gradiente con cortes finos sibles en estudios radiológicos convencionales (inestabilidad Según aumenta la carga aplicada, la fuerza disociativa se ex-
proporcionan la resolución suficiente para visualizar los liga- carpiana estática) y aquellas que requieren estudios dinámicos tiende en sentido cubital y el hueso grande (estadío II) y el pi-
mentos interóseos, intrínsecos y extrínsecos de la muñeca. Tie- para su diagnóstico (inestabilidad carpiana dinámica). Han si- ramidal (estadío III) son separados progresivamente del semi-
nen un comportamiento de señal heterogéneo con áreas de se- do descritos numerosos patrones de inestabilidad carpiana, lunar. En el estadío III, existe un desgarro de los ligamentos que
ñal alta que pueden conducir al diagnóstico erróneo de patolo- existiendo varias clasificaciones. La RM permite además de su unen el semilunar al resto de los huesos del carpo, observán-
gía ligamentosa. Las reconstrucciones multiplanares que per- diagnóstico la visualización de las lesiones de los ligamentos del dose luxación dorsal del carpo en relación con el semilunar (lu-
miten realizar estas secuencias son útiles para la evaluación de carpo asociadas. xación perilunar). En el estadío IV, se produce una rotura de
los ligamentos capsulares.62, 51, 52 los ligamentos radiocarpianos dorsales y luxación palmar com-
Inestabilidad perilunar progresiva pleta del semilunar.
Mayfield35, 36 describió un cuadro de inestabilidad progre-
Ligamento escafo-lunar siva centrada en el semilunar clasificado en cuatro estadíos. Fue Inestabilidad segmentaria
definido experimentalmente en cadáveres simulando in vitro No todos los patrones de inestabilidad siguen el esquema
El LEL es una membrana fibrocartilaginosa en forma de una caída con la mano extendida. Mayfield comprueba que la propuesto por Mayfield. El semilunar, escafoides y hueso gran-
Fig. 5. Rotura del ligamento escafo-lunar. La artro-RM muestra una
media luna que une los márgenes proximales del escafoides y solución de continuidad completa del ligamento atravesada por el de tienen una relación espacial que se evalúa mejor en el plano
semilunar. Los segmentos dorsal y volar son densas estructu- contraste que alcanza la articulación mediocarpiana. Coronal T1 SE sagital. Trazando líneas que pasen por el eje de estos tres hue-
ras fibrosas que se insertan firmemente a los ligamentos cap- con supresión de la grasa (500/20) e inyección de gadolinio dilui- sos se pueden medir los ángulos que forman entre si. En indi-
sulares adyacentes y en el escafoides y semilunar a través de do intraarticular. viduos normales el ángulo hueso grande-semilunar debe medir
las fibras de Sharpey. La región central es una fina membrana de 0 a 30 grados y el ángulo escafoides-semilunar de 30 a 60
que se inserta en el cartílago hialino que recubre el escafoides grados.49
y semilunar, con pocas fibras de Sharpey que la unan al hue- En la forma más frecuente de inestabilidad se produce una
so.53 El LEL junto con los ligamentos capsulares estabiliza y piramidal. Los segmentos dorsal y volar se insertan directa- subluxación palmar y dorsiflexión del semilunar respecto al ra-
coordina los movimientos de la articulación escafo-semilunar, mente en la cortical ósea. La región membranosa central se in- dio (inestabilidad segmentaria dorsal) (Fig. 6). El ángulo esca-
y contribuye a la estabilidad de la muñeca. La rotura de estos serta en el cartílago del semilunar y piramidal, encontrándose foides-semilunar es mayor de 80 grados. El hueso grande se
ligamentos puede producir inestabilidad de la articulación es- la baja señal del ligamento en contacto con la alta señal del car- desplaza en sentido dorsal y el ángulo grande-semilunar puede
cafo-semilunar (disociación escafo-semilunar), dolor y desa- tílago articular.62 aumentar por encima de los 30 grados.49
rrollo de artrosis si no se repara.33 Los primeros estudios con RM no conseguían visualizar de En la inestabilidad segmentaria volar, existe una flexión pal-
La mayoría de las lesiones degenerativas afectan a la porción forma constante este ligamento, a diferencia del LEL, pero los mar de la articulación radio-semilunar acompañada por una ex-
membranosa central del ligamento y no tienen repercusión bio- últimos trabajos publicados demuestran que, cuando está pre- tensión patológica de la articulación hueso grande-semilunar
mecánica.70 La inserción del LEL en el semilunar es más fuerte sente, es visible habitualmente. Debido al pequeño tamaño del A cuando la muñeca se encuentra en posición neutra. El ángulo
que en el escafoides debido a la existencia de un mayor número LLP es útil el empleo de secuencias 3D en eco de gradiente pa- escafoides-semilunar desciende por debajo de los 30 grados y
de fibras de Sharpey. Esto explica que la avulsión de la inserción ra una mejor valoración del mismo. La artrografía con RM in- el ángulo grande-semilunar sobrepasa los 30 grados.49
en el escafoides sea más frecuente que la del semilunar.53 crementa la precisión en el diagnóstico de las lesiones del LLP, Los dos patrones de inestabilidad descritos se subdividen a
El LEL se visualiza de forma adecuada en el plano coronal fundamentalmente las avulsiones periféricas cuando el liga- su vez en: inestabilidad carpiana disociativa e inestabilidad car-
utilizando campos de visión pequeños; sin embargo, existe un mento no ha perdido su morfología normal.57 piana no disociativa. En el primero de los casos, existe lesión
amplio número de variantes normales en su morfología que no Las perforaciones de naturaleza degenerativa son relati- de uno o más ligamentos intercarpianos haciéndose incompe-
deben ser confundidas con roturas. Los signos más fiables de vamente frecuentes y afectan normalmente a la delgada región tentes e impidiendo que los huesos del carpo se muevan en
rotura en RM son: la ausencia completa del ligamento o la exis- membranosa central. En la literatura existe un amplio rango conjunto. En la inestabilidad carpiana no disociativa los liga-
tencia de un área de solución de continuidad atravesada por lí- publicado de sensibilidad (40-100%) y especificidad (33-100%) mentos intercarpianos están intactos y los huesos del carpo se
quido articular (Fig. 5).62 en el diagnóstico de las perforaciones del LLP con RM.23, 50, 62 mueven al unísono.46 Las causas más frecuentes de inestabili-
No todas las perforaciones del LEL producen dolor o ines- Los signos más fiables de rotura del LLP son: la presencia de lí- dad disociativa son: la rotura completa del LEL y/o del LLP y
tabilidad. La prevalencia de las perforaciones de la porción quido articular atravesando el ligamento y la no visualización las fracturas de escafoides (estas se comportan como las rotu-
membranosa central aumenta con la edad, siendo asintomáti- de este.54, 39 Los desgarros del LLP pueden asociarse con ro- ras del LEL).44 La inestabilidad no disociativa puede ser se-
cas en la mayoría de las ocasiones.70 Los estudios biomecáni- turas degenerativas del FCT.40 cundaria a fracturas de radio distal (con pérdida de la angula-
cos han demostrado que los segmentos dorsal y volar del liga- Las perforaciones del LLP no provocan habitualmente ción volar normal del radio distal), varianza ulnar positiva, ines-
mento son las regiones más importantes estructuralmente. Los inestabilidad de la articulación luno-piramidal. Los estudios bio- tabilidad mediocarpiana o a alteraciones de la articulación es-
pacientes con inestabilidad secundaria a la lesión del LEL pre- mecánicos demuestran que es necesaria la rotura del LLP y de cafoides-trapecio-trapezoide.68
sentan normalmente un desgarro del segmento dorsal o volar los ligamentos capsulares cubitales para que exista inestabili- B
y de los ligamentos capsulares adyacentes.47 dad de esta articulación (inestabilidad segmentaria volar).1
Fig. 6. Rotura del ligamento escafo-lunar y patrón de inestabilidad
carpiana secundario. a) Se aprecia un desgarro del segmento cen-
FRACTURAS Y NECROSIS AVASCULAR
tral del ligamento atravesado por líquido articular (flecha). b) El se-
Ligamento luno-piramidal Inestabilidad carpiana milunar muestra un desplazamiento palmar y flexión dorsal res- La RM es una técnica muy sensible para la detección y ca-
pecto al radio, con aumento del ángulo grande-semilunar por en- racterización de las lesiones óseas. Fracturas que pasan desa-
El LLP es una pequeña estructura fibrocartilaginosa en for- El término inestabilidad carpiana se refiere a una alteración cima de los 30º (inestabilidad segmentaria dorsal). Coronal en eco percibidas en los estudios radiológicos convencionales pueden
ma de media luna que une el margen proximal del semilunar y de la relación espacial normal de los huesos del carpo entre si de gradiente (487/21) (a) y sagital T1 SE (625/18) (b). manifestarse en RM como edema óseo y una sutil interrupción

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72 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 73

Grupo 2: Ganchoso y trapezoide; se caracterizan por dos

o más áreas de entrada vascular pero sin anastomosis intraó-
seas significativas. La NAV de estos huesos es excepcional.
Grupo 3: Trapecio, piramidal, pisiforme y 92% de semilu-
nares. Tienen múltiples anastomosis intraóseas y su riesgo de
NAV es muy bajo.

Fracturas de escafoides y necrosis avascular

El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con ma-

yor frecuencia y, considerando todas las fracturas de la muñe-
ca, es el segundo sólo por detrás del radio distal. 31 La fractura A B
de escafoides se produce generalmente en individuos jóvenes
Fig. 7. Paciente con fractura de escafoides que pasó desapercibida
en el estudio radiológico simple. Se evidencia una sutil línea de frac- por una caída sobre la mano en flexión dorsal.3 El 70% de las
tura (flecha) en el tercio medio del escafoides y extenso edema en fracturas afectan al tercio medio del escafoides, el 20% al ter-
los dos fragmentos óseos. Coronal DP TSE con supresión de la gra- cio proximal y sólo el 10% al tercio distal.57 Es frecuente el de-
sa (1800/31) sarrollo de complicaciones tras una fractura de escafoides co-
mo el retraso de la consolidación, pseudoartrosis, inestabilidad
carpiana, artrosis, síndrome del túnel del carpo o distrofia sim-
pática refleja.11 El gran número de complicaciones existente
de la arquitectura trabecular normal (Fig. 7). La RM ha revo- puede ser atribuido a la peculiar anatomía vascular de este hue-
lucionado el manejo de la necrosis avascular (NAV). Esta afec- so, especialmente en el polo proximal. Su precaria vasculari-
ta con mayor frecuencia al escafoides y semilunar (enferme- zación lo hace vulnerable a la isquemia postraumática y NAV.
dad de Kiemböck) y ocasionalmente al hueso grande y gan- Los estudios de Gelberman y Menon14 demuestran que el
choso; la necrosis del resto de los huesos del carpo es excep- escafoides recibe la vascularización fundamentalmente de la
cional. El patrón de vascularización de los huesos del carpo es C
arteria radial mediante ramas dorsales y volares que penetran
un factor determinante principal del riesgo e incidecia de NAV. en el hueso a través de su segmento distal. Estas ramas pro- Fig. 8. Pseudoartrosis de escafoides con isquemia severa del fragmento proximal. Fractura del cuello del escafoides con fragmento pro-
El diagnóstico precoz es de gran importancia en el tratamien- porcionan aproximadamente el 80% del flujo sanguíneo total ximal isointenso al resto de los huesos del carpo en T1 (a), heterogéneo en DP (b), observándose tras la administración de contraste (c)
to y pronóstico funcional de estos pacientes. Sin embargo, el una zona distal viable y ausencia de realce en el polo proximal. Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresión de la grasa (1800/31) y
del escafoides. El 20% restante es aportado por vasos palma-
diagnóstico de la NAV es difícil y con frecuencia se realiza en T1 SE con supresión grasa (500/20) y administración de gadolinio.
res que penetran a través del polo distal y tubérculo del esca-
fases avanzadas cuando ya existe una isquemia irreversible de foides. Gelberman y Menon no consiguieron encontrar cone-
la médula ósea. La presencia de esclerosis ósea en las radio- xiones intraóseas entre estas dos áreas de vascularización, ni
grafías y TC, signos clásicamente considerados como indicati- flujo sanguíneo a través del LEL. Sin embargo, Landsmeer30 demostró que el ligamento radio-escafo-lunar o ligamento de cesariamente necrosis, pueden reflejar isquemia y hueso poten-
vos de osteonecrosis, no se correlaciona con el grado de vas- Testut es una estructura neurovascular que suple al LEL y pue- cialmente viable.4 Las imágenes potenciadas en T2 o DP con
cularización en estudios de NAV con correlación histológica. de vascularizar el polo proximal del escafoides. La NAV com- supresión grasa (Fig. 8 b) tampoco ayudan mucho, en la NAV
La gammagrafía ósea es una técnica muy sensible en el diag- pleta después de una fractura de escafoides, especialmente si puede existir una señal de resonancia baja, normal o alta, y ge-
nóstico precoz de la NAV pero con baja especificidad y esca- el LEL permanece intacto, es rara, presentándose tan sólo en neralmente adoptando un patrón parcheado. Con la inyección
sa resolución espacial. La RM es la técnica de elección en el el 5-10% de los casos; sin embargo, es frecuente encontrar una de gadolinio es posible detectar precozmente la reducción del
diagnóstico precoz de esta patología permitiendo realizar el tra- disminución de la vascularización del polo proximal.16 flujo sanguíneo en el fragmento proximal, especialmente em-
tamiento antes que se produzca el colapso óseo. La presencia de NAV en el fragmento proximal es un fac- pleando secuencias potenciadas en T1 con supresión de la gra-
tor clave en el éxito o fracaso del tratamiento quirúrgico de las sa (Fig. 8 c). En estas circunstancias, la ausencia de realce del
pseudoartrosis del escafoides.15 Aunque el diagnóstico de NAV fragmento proximal del escafoides significa falta de perfusión
Vascularización del carpo no es sencillo, la RM ha demostrado ser un método fiable, su- sanguínea y en consecuencia podemos conocer el grado de is-
perior a otras técnicas de diagnóstico por imagen, para conocer quemia o la extensión de la necrosis.4
Gelberman13 identificó los patrones de vascularización de el estado vascular del fragmento proximal en las fracturas agu- El tratamiento de la NAV de escafoides en ausencia de
los huesos del carpo que se correlacionan con una mayor inci- das y pseudoartrosis del escafoides.42 Las imágenes de RM en cambios degenerativos periescafoiseos o colapso carpiano es-
dencia de NAV. Los huesos del carpo se clasifican en tres gru- las pseudoartrosis de escafoides son complejas de interpretar ya tablecido es la revascularización e injerto óseo. En pacientes
pos en base al número y localización de los vasos nutricios, pre- que en un corte puede existir una señal baja o intermedia, y en con pseudoartrosis de escafoides de larga evolución con cam-
sencia o ausencia de anastomosis intraóseas y dependencia de el contiguo una señal normal. Esto refleja la peculiar vasculari- bios degenerativos avanzados en la muñeca estarían indicadas
amplias zonas del hueso de un único vaso (Tabla 1). zación del escafoides, que condiciona un patrón parcheado de la carpectomía proximal o la artrodesis total de muñeca.
Grupo 1: Formado por el escafoides, hueso grande y el 8% isquemia, existiendo osteocitos muertos adyacentes a células La NAV idiopática o enfermedad de Preiser es una rara en-
de semilunares. Tienen vasos que penetran por una única su- viables.63 Las secuencias potenciadas en T1 (Fig. 8 a) no son tidad descrita en 1910.43 Es discutido si se trata de una osteo-
perficie y amplias zonas del hueso dependen de un único vaso muy útiles para el diagnóstico de NAV; la señal de resonancia necrosis espontánea o representa un proceso patológico se-
nutricio. Este grupo es el más vulnerable al desarrollo de NAV Tabla 1. Patrones de vascularización de los huesos del carpo de puede ser normal en casos con necrosis incipiente y saponifica- cundario a traumatismos repetidos.10 En la RM se observan
postraumática. Gelberman. ción de la grasa. Las áreas de baja señal en T1 no significan ne- áreas de baja señal en secuencias T1 y una señal parcheada he-

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74 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 75

terogénea en secuencias T2. Gelberman sugiere que la etiolo- Existen diferentes teorías sobre la etiología de esta enfer-
gía de la enfermedad de Preiser podría estar relacionada con le- medad. Hulten,20 en 1928, encontró correlación entre la va-
siones del LES por un estrés repetitivo que en pacientes sus- rianza ulnar negativa y la enfermedad de Kienböck (EK). En es-
ceptibles podría interferir con la afluencia vascular al polo pro- tos casos el cúbito corto condiciona un incremento de la carga
ximal del escafoides. Para este autor, la varianza ulnar positi- mecánica sobre el semilunar. La mayor parte de la superficie
va también podría ser un factor significativo. Esta enfermedad de este hueso está recubierta por cartílago restando única-
se clasifica de forma análoga a la enfermedad de Kienböck en mente dos pequeñas áreas libres para el acceso del aporte vas-
cuatro estadíos. El pronóstico y tratamiento dependen del es- cular: una en la superficie dorsal y la otra en el polo palmar. La
tadío en que se encuentre. En los estadíos precoces (1 y 2) se disrupción traumática de esta precaria vascularización es otra
debe intentar revertir el proceso con procedimientos descom- de las teorías patogénicas apuntadas.12
presivos (osteotomía radial) para evitar el colapso óseo; otra La RM es la primera técnica de imagen, después del estu-
alternativa terapéutica serían los injertos óseos vascularizados. dio radiológico simple, que se debe emplear ante la sospecha
En el estadío 3 (isquemia ósea irreversible o necrosis comple- de EK. Esta enfermedad ha sido clasificada en cuatro estadíos A B
ta) y en el estadío 4 (cambios degenerativos radiocarpianos) se en función de su apariencia radiológica.32 Los hallazgos en RM
realiza carpectomía proximal o artrodesis total de la muñeca. también pueden ser agrupados de acuerdo con esta clasifica-
ción.

Enfermedad de Kienböck Estadío I

La radiología simple suele ser normal en este estadío. La
La primera descripción de la necrosis del semilunar fue re- gammagrafía ósea es sensible pero poco específica en las fases
alizada por Kienböck en 1910.24 Es una enfermedad de co- precoces de la EK. La RM tiene una sensibilidad igual o mayor
mienzo insidioso más frecuente en hombres jóvenes. Se mani- que la gammagrafía y una especificidad superior.
fiesta por dolor moderado, tumefacción y pérdida de la fuerza En este estadío, el semilunar conserva una morfología nor-
de prensión. mal, se observan áreas de alteración de señal de comporta-

C
Fig. 10. Necrosis avascular del hueso grande. Alteración de señal de los dos tercios proximales del hueso grande de comportamiento hi-
pointenso en T1 (a), hipertintenso en DP (b), con captación heterogénea del contraste paramagnético (c). Se observan igualmente cam-
bios degenerativos incipientes en la articulación ganchoso-semilunar. Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresión de la grasa (1800/31)
y T1 SE con supresión grasa (500/20) y administración de gadolinio.

miento hipointenso en secuencias T1 e hipointenso o heterogé- Estadío III

neo, con focos de alta señal, en las imágenes potenciadas en T2. Se produce colapso cráneo-caudal del semilunar, au-
El empleo de gadolinio y secuencias T1 con supresión de la gra- mentando su diámetro en el plano sagital. Con la evolución
sa permite detectar precozmente las alteraciones de perfusión de la enfermedad el hueso se fragmenta, observándose líne-
A B existentes en la EK y determinar con precisión la extensión del as de fractura orientadas en el plano coronal. La alteración
hueso necrótico con buena correlación con los hallazgos histo- de señal de la médula ósea es similar a la descrita en el esta-
lógicos.48 En las fases iniciales, la alteración de señal está limi- dío II (Fig. 9). Se pueden identificar cambios degenerativos
tada a pequeños focos en la región dorsal o volar del hueso, o del cartílago articular.57, 17
puede existir una afectación central o periférica, conservando Como consecuencia de la pérdida de altura del semilunar se
el resto del hueso una señal de resonancia normal.57 produce una migración proximal del hueso grande y disociación
escafo-semilunar. El escafoides rota a través de su eje mayor,
Estadío II adquiriendo una posición más horizontal (subluxación rotatoria).
La radiografía simple muestra esclerosis del semilunar. En El piramidal también rota a través de su eje mayor y se desplaza
la RM, se observa una alteración de señal que afecta a todo o hacia el centro del carpo. Este estadío se subdivide en IIIA –re-
a la práctica totalidad del semilunar. Tiene un comportamien- lación espacial normal entre el semilunar y huesos adyacentes–
to hipointenso en T1 e hipointenso con focos, en ocasiones, de y IIIB –subluxación del escafoides y piramidal–.17
señal intermedia en T2. Las áreas con vascularización conser-
vada presentan una señal hiperintensa en T2, siendo indicado- Estadío IV
C
ras de buen pronóstico en los estudios de seguimiento. Aun- Caracterizado por los cambios degenerativos de las arti-
Fig. 9. Enfermedad de Kienböck estadío III. Pérdida de altura del semilunar que presenta pequeñas líneas de fractura y muestra un com- que el semilunar conserva en este estadío una morfología nor- culaciones radiocarpiana e intercarpianas. No se observan áre-
portamiento de señal hipointenso en T1 (a) y DP (b), no evidenciándose realce tras la administración de contraste (c). Coronal T1 SE mal, puede observarse una discreta disminución de su diáme- as de hiperseñal en secuencias T2 en el semilunar. En los esta-
(625/18), DP TSE con supresión de la grasa (1800/31) y T1 SE con supresión grasa (500/20) y administración de gadolinio. tro cráneo-caudal en las fases tardías.57, 17 díos avanzados existe sinovitis y derrame articular, debido a la

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76 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 77

A B A B
Fig. 12. Síndrome del túnel carpiano causado por un pequeño ganglión. Corte axial a nivel del hueso pisiforme (a) que muestra un ner-
vio mediano engrosado (flecha). En la región distal del túnel carpiano (b) el nervio mediano aparece aplanado, observándose un gan-
glión multiloculado (flecha) con aparente origen en la articulación trapecio-trapezoide. Axial T2 TSE (2344/95).

tamiento consiste en resección del gancho que tiene escasa re- 30 y 60 años; es más frecuente en mujeres (relación 3-5:1); y
percusión funcional. Por lo tanto, la RM generalmente no se es bilateral en más del 50% de los casos.6 Los pacientes pre-
realiza para el diagnóstico de la viabilidad del fragmento des- sentan entumecimiento o parestesias de la superficie palmar de
prendido del gancho del ganchoso. los dedos pulgar, índice y medio y de la mitad radial del dedo
La necrosis de las cabezas de los metacarpianos (enferme- anular. El dolor puede extenderse al antebrazo y menos a me-
dad de Mauclaire), es una entidad de etiología no aclarada que nudo al hombro y al cuello, incrementándose durante la noche.
afecta a personas jóvenes. En los estudios radiológicos, se ob- En la fase tardía, aparece debilidad y atrofia de los músculos de
C serva un aplanamiento de las cabezas de los metacarpianos y la eminencia tenar, lo cual puede ocurrir sin síntomas sensiti-
Fig. 11. Necrosis avascular del ganchoso. Alteración de señal difusa del hueso ganchoso hipointensa en T1 (a) e hiperintensa en DP (b). ensanchamiento del espacio articular, junto con cambios de- vos importantes.
Tras la administración de gadolinio experimenta un realce intenso y homogéneo (c). Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresión de generativos sobreañadidos en los casos evolucionados. Frag- La compresión del nervio mediano en la muñeca puede ser
la grasa (1800/31) y T1 SE con supresión grasa (500/20) y administración de gadolinio. mentos osteocondrales y periostitis con engrosamiento corti- consecuencia de un aumento de volumen del túnel carpiano
cal de la metáfisis son hallazgos típicos. Son también frecuen- (tenosinovitis, derrame, enfermedades inflamatorias sistémi-
tes las alteraciones del crecimiento por el cierre precoz de las cas, hipotiroidismo, acromegalia, embarazo), reducción de vo-
epífisis. lumen del túnel del carpo (deformidad ósea postraumática que
La necrosis de la base de las falanges o enfermedad de reduce el tamaño del túnel), o debido a lesiones ocupantes de
irritación continua de la sinovial que producen los fragmentos que condiciona un alto riesgo de NAV. En el 70% de los casos Thiemann afecta a las falanges proximales del segundo y ter- espacio (ganglión, lipoma, tumores del nervio mediano, arteria
osteocondrales y detritus de hueso necrótico.57, 17 tiene ramas nutrientes que penetran por vía dorsal y palmar cer dedos. Los hallazgos radiológicos son similares a los des- mediana persistente) (Fig. 12 b).
El tratamiento depende de la varianza ulnar, fase de la en- distal con un trayecto intraóseo retrógrado sin anastomosis. critos en la enfermedad de Mauclaire. En la mayoría de los pacientes con síndrome del túnel del
fermedad y actividad del paciente. En los estadíos precoces En el 50% de los casos sólo alcanzan el polo proximal los vasos Durante el periodo de crecimiento, pueden producirse ne- carpo el diagnóstico se realiza en base a la historia clínica, el
sin cambios en el cartílago articular, ausencia o colapso míni- palmares. Únicamente en un 30% de pacientes existe eviden- crosis de las epífisis secundarias a fracturas o epifisiolisis cuan- examen físico y los estudios de conducción nerviosa del ner-
mo del semilunar y sin patrón de inestabilidad carpiana, el tra- cia de anastomosis intraóseas. El hueso grande se lesiona con do la lesión afecta a los vasos del segmento distal de las metá- vio mediano. La RM es útil en aquellos casos en los que la clí-
tamiento consiste en procedimientos que conducen a la des- mucha menos frecuencia que el escafoides y semilunar. Para fisis.48 nica y estudios de conducción nerviosa no son concluyentes.
carga y revascularización del semilunar. En estadíos tardíos que se produzca una fractura de este hueso se necesita un trau- Las imágenes axiales son las que proporcionan una mejor vi-
con patrón de inestabilidad establecido y cambios degenerati- matismo de alta energía, asociándose frecuentemente su lesión sualización de las diferentes estructuras del túnel carpiano.
vos el tratamiento sería la artrodesis. Los cambios en la es- con fracturas de otros huesos del carpo. La NAV del hueso SÍNDROMES DE COMPRESIÓN NEURAL Los hallazgos en RM asociados al síndrome del túnel carpiano
trategia terapéutica se producen con la transición desde el es- grande se clasifica, en función de la localización, en: tipo I con son:
tadío IIIA al IIIB. afectación cefálica, tipo II con afectación del cuerpo y tipo III Síndrome del túnel carpiano - Engrosamiento del nervio mediano proximal al túnel car-
con afectación difusa. piano (se evalúa mejor a la altura del pisiforme) (Fig. 12 a).
Existen pocos casos descritos en la literatura de necrosis El túnel del carpo está limitado por la superficie volar del - Aplanamiento del nervio mediano a la altura del gan-
Necrosis avascular de otros huesos del carpo y la mano del ganchoso (Fig. 11). Posee una vascularización similar a la carpo y el retináculo flexor; gruesa banda fibrosa que se inser- choso (es probablemente el signo de menor valor, ya que al-
del escafoides, mediante ramas intraóseas que penetran a tra- ta medialmente en el pisiforme y la apófisis unciforme del gan- gún grado de aplanamiento es visto en casi todos los pacien-
La NAV del hueso grande es una entidad poco frecuen- vés del segmento distal del hueso. Las fracturas agudas o los choso y lateralmente en el tubérculo del escafoides y el trape- tes) (Fig. 12 b).
te,29 probablemente de etiología traumática, que afecta gene- traumatismos repetidos pueden dañar su precaria vasculariza- cio. Los tendones del flexor superficial y profundo de los dedos - Abombamiento del retináculo flexor (se evalúa mejor en
ralmente a su polo proximal. En los estudios de RM se com- ción y causar la necrosis de su polo proximal.64 La NAV de la y el tendón del flexor largo del primer dedo acompañan al ner- la región distal del túnel carpiano entre el gancho del gancho-
porta de forma similar a la descrita en la NAV del escafoides o apófisis unciforme del ganchoso es un hecho relativamente fre- vio mediano a su paso por el túnel carpiano.69 so y el tubérculo del trapecio).
del semilunar (Fig. 10). El hueso grande, al igual que el escafoi- cuente después de su fractura; esta pasa frecuentemente de- El síndrome del túnel carpiano es el más frecuente de los - Aumento de señal del nervio mediano en las imágenes po-
des, tiene una vascularización retrógrada tipo I de Gelberman sapercibida en los estudios radiológicos convencionales. El tra- síndromes de compresión neural. Afecta a pacientes entre los tenciadas en T2.37

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78 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 79

señal debido al edema y acúmulo de productos inflamatorios Enfermedad degenerativa articular

(Fig. 14). Los espacios más frecuentemente afectados son el
primer compartimento extensor -enfermedad de De Quervain- Una de las enfermedades articulares con la que más fre-
y el sexto compartimento extensor de la muñeca -tendón ex- cuentemente se enfrentan los radiólogos es la artrosis o enfer-
tensor cubital del carpo-.25 medad degenerativa articular. Esta puede ser primaria (idiopá-
La enfermedad de De Quervain es una tenosinovitis del tica) o secundaria a procesos inflamatorios, metabólicos o le-
primer compartimento dorsal de la muñeca (Fig. 15). Afecta a siones traumáticas (ya sea por traumatismos importantes o por
los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar a su la suma de microtraumatismos repetidos a lo largo de años).
paso por un túnel fibro-óseo creado entre la apófisis estiloides En la mano y la muñeca, la artrosis primaria afecta fundamen-
radial y el retináculo extensor. Es una enfermedad más fre- talmente a la primera articulación carpo-metacarpiana y las ar-
cuente en mujeres, bilateral en el 30% de los casos, precedida ticulaciones interfalángicas distales, mientras que la artrosis se-
en ocasiones por una historia de traumatismo directo o de mi- cundaria puede afectar a cualquier articulación.2 Los datos ca-
crotraumatismos repetidos. Clínicamente se observa dolor y racterísticos de la enfermedad degenerativa articular son la dis-
tumefacción a la altura de la apófisis estiloides radial. En RM minución del espacio articular, pérdida del cartílago articular,
existe un engrosamiento de la vaina tendinosa e hiperintensi- esclerosis subcondral, formación de quistes y osteofitos mar-
Fig. 13. Paciente con recidiva de síndrome del túnel carpiano tras Fig. 14. Tenosinovitis de los extensores radiales del carpo y del ex- dad rodeando a los tendones en las imágenes potenciadas en ginales (Fig. 16).
tratamiento quirúrgico. En la región proximal del túnel carpiano el tensor del primer dedo. Se observa líquido que distiende la vaina T2. El aumento de señal de los tendones indica la presencia de Los cambios degenerativos iniciales que afectan al cartí-
nervio mediano (flecha) está engrosado y rodeado por tejido fi- de los tendones rodeándoles por completo (flecha). Axial DP TSE tendinitis concomitante. Con la progresión de la enfermedad lago articular son difíciles de detectar en los estudios de RM
broso. Axial T2 TSE (2344/95). con supresión de la grasa (1800/31).
se produce tejido cicatricial en la vaina tendinosa, debido a la debido al pequeño tamaño de este. Se valoran mejor en las
inflamación crónica, que estenosa el túnel fibro-óseo y empe- imágenes potenciadas en T2 cuando existe derrame articular.
ora los síntomas.57, 25 En ocasiones, se observan signos de edema en el hueso sub-
Otra de las indicaciones de la RM en el síndrome del túnel vide en su interior en una rama profunda motora y otra superfi-
La RM también es útil para diagnosticar roturas tendino- condral adyacente o áreas de señal intermedia en todas las se-
carpiano son aquellos casos en los que persiste la clínica des- cial sensitiva; puede ser comprimido en cualquier lugar a lo largo
sas tanto en el compartimento flexor como extensor. La rotu- cuencias de pulso que representan tejido de granulación y fi-
pués del tratamiento quirúrgico. La RM puede demostrar la de su curso en el canal de Guyon, provocando alteraciones sen-
ra puede ser secundaria a enfermedades inflamatorias como la brosis. En las etapas avanzadas de la enfermedad, se eviden-
existencia de tejido fibroso o cicatricial que rodea al nervio me- sitivas y motoras, sólo motoras, o –raramente- sólo sensitivas.
artritis reumatoide, o causada por un traumatismo. Las imá- cian extensas áreas de denudación del cartílago articular, en-
diano y produce inflamación del mismo (Fig. 13), o una exci- La mayoría de los casos son provocados por gangliones carpia-
genes de RM muestran una solución de continuidad parcial o grosamiento sinovial, derrame articular, osteofitos margina-
sión incompleta del retináculo flexor.37 nos o traumatismos repetidos en la región hipotenar.26
completa de la baja señal normal del tendón. les, y áreas de baja señal subcondral en todas las secuencias
que corresponden a la esclerosis que aparece en las radiogra-
fías simples.2
Síndrome del túnel cubital (canal de Guyon) TENDONES
ARTROPATÍAS DE LA MUÑECA Y LA MANO La muñeca SLAC (colapso escafo-semilunar avanzado) re-
presenta una forma común de enfermedad degenerativa arti-
El síndrome del túnel cubital se produce por compresión del La tenosinovitis es un proceso inflamatorio inespecífico que
La radiografía simple es la prueba diagnóstica de elección cular, asociada con colapso gradual y pérdida del soporte liga-
nervio cubital en la muñeca. Las aplicaciones de la RM son simi- puede afectar en la muñeca tanto al compartimento flexor co-
en la valoración de las artropatías de la muñeca y la mano. Sin mentario. Las alteraciones iniciales, como la pérdida del cartí-
lares a las descritas en el síndrome del túnel carpiano. El canal de mo al extensor. La etiología es diversa incluyendo artritis, pro-
embargo, en casos seleccionados, la RM puede aportar datos lago articular y esclerosis subcondral de la estiloides radial, apa-
Guyon es un túnel fibro-óseo localizado en la región anterome- cesos infecciosos o traumatismos. Los tendones están engro-
importantes que modifiquen el diagnóstico o tratamiento del recen en la RM antes de que sea visible algún cambio en las ra-
dial de la muñeca –entre el pisiforme y el gancho del ganchoso- sados y muestran un aumento de señal intrasustancial. La vai-
paciente. diografías convencionales. Posteriormente, en el curso de la
que contiene el nervio y la arteria cubital. El nervio cubital se di- na tendinosa también aparece engrosada y con aumento de su

A B
A B
Fig. 16. Enfermedad degenerativa articular. Se observa esclerosis y formación de pequeños quistes subcondrales en la articulación entre
Fig. 15. Tenosinovitis de De Quervain. a y b) Engrosamiento y alteración de señal de la vaina tendinosa y tendones abductor largo y ex- el ganchoso y semilunar, así como en la faceta articular radial para el semilunar (flechas en a). Coronal T1 SE (625/18) (a) y DP TSE con
tensor corto del pulgar a la altura de la apófisis estiloides radial (flechas). Coronal y axial T1 SE (625/18). supresión de la grasa (1800/31) (b).

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80 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 81

Otras artropatías de la muñeca y la mano de la enfermedad antes del tratamiento, ya que su recurrencia
está relacionada con la persistencia de tejido residual viable.22
Las artritis seronegativas son un grupo de enfermedades Las artritis infecciosas pueden ser causadas por inoculación
ligadas al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Se inclu- directa del microorganismo agresor a través de una herida pene-
yen en este grupo la espondilitis anquilosante, la enfermedad trante o por una sepsis provocada por un proceso infeccioso o una
inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica y el síndrome de Rei- intervención quirúrgica reciente. La infección produce un severo
ter. Se caracterizan por una afectación predominante de la co- engrosamiento sinovial que muestra una señal de resonancia in-
lumna vertebral y extremidades inferiores, pero también pue- termedia en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2. En
den localizarse en la mano y la muñeca. Es característica una algunas infecciones como la tuberculosis o las producidas por hon-
combinación de sinovitis, erosiones marginales y formación de gos pueden observarse lesiones líticas periarticulares.2
entesofitos. La neoformación ósea en las inserciones de los li-
gamentos, tendones o músculos no se visualiza adecuadamente
A B en las imágenes de RM, pero se pueden evidenciar en estas re- PATOLOGÍA DE LOS DEDOS
giones áreas de edema en la secuencias potenciadas en T2 (es-
pecialmente si se emplea la técnica de supresión grasa).2 Anatomía
Las artritis inducidas por cristales incluyen la gota, la pseu-
dogota (enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de La articulación metacarpofalángica del pulgar posee en tres
calcio) y la enfermedad por depósito de hidroxiapatita (ED- de sus caras fuertes estructuras ligamentosas. La cápsula está
HA). El depósito de estos cristales produce inflamación del te- reforzada en las caras radial y cubital por los ligamentos cola-
jido sinovial que aparece en las imágenes de RM engrosado y terales propio y accesorio. El ligamento colateral cubital es más
edematoso, hiperintenso en las secuencias T2, asociándose con fuerte que el radial. Estos ligamentos proporcionan estabilidad
frecuencia derrame articular. Pueden formarse calcificaciones a la articulación ante las fuerzas de desviación radial o cubital
en los tejidos blandos periarticulares (tofo gotoso, tendinitis cal- y, debido a su orientación oblicua, impiden la subluxación vo-
cificante en la EDHA) que se comportan en RM como lesio- lar de esta. En la cara volar se sitúa el ligamento palmar, en-
nes focales hipointensas en todas las secuencias, rodeadas a grosamiento capsular que forma el suelo de la articulación. En
menudo de edema de las partes blandas adyacentes.2 su interior están los sesamoideos radial y cubital, lugar de in-
C Los hallazgos de la RM en la artritis por depósito de piro- serción de la musculatura intrínseca del pulgar y de los liga-
Fig. 17. Artritis reumatoide. Las imágenes coronales (a y b) muestran múltiples erosiones óseas que afectan tanto a los huesos del carpo fosfato de calcio incluyen la hiperemia de la médula ósea, en- mentos colaterales accesorios.34, 8
como a las bases de los metacarpianos y marcado engrosamiento del tejido sinovial (“pannus”). En el corte axial (c) se observa una lu- sanchamiento del intervalo escafo-semilunar, migración proxi- Las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos (Fig.
xación dorsal del cúbito y sinovitis en la articulación radiocubital y entre los tendones flexores de los dedos. Coronal T1 SE (625/18) y DP mal del hueso grande, y pinzamiento de las articulaciones ra- 18) poseen igualmente ligamentos colaterales propios y acce-
con supresión de la grasa (1800/31), axial T1 SE (625/18). diocarpianas y metacarpofalángicas.57 El pirofosfato de calcio sorios, que estabilizan la articulación e impiden la subluxación
puede depositarse también en el CFCT y en los ligamentos in- volar durante el movimiento de flexión. Los ligamentos cola-
teróseos, favoreciendo su rotura.71 terales radiales son más gruesos, fuertes y con orientación más
La sarcoidosis es una enfermedad crónica multisistémica oblicua que los ligamentos colaterales cubitales. El ligamento
enfermedad, se produce un pinzamiento del espacio radio-es- tanto en las imágenes T1 como T2. Este tejido patológico pue- que afecta de forma primaria los pulmones, pero también los
cafoideo, subluxación rotatoria y colapso del escafoides, y mi- de presentarse como una fina capa que se extiende a lo largo palmar es similar al del pulgar, con un segmento proximal mem-
huesos. En el sistema esquelético tiene predilección por las ma-
gración proximal del hueso grande hacia el intervalo escafo-se- de la cápsula articular o formar masas de tejido sinovial (“pan- nos, donde causa lesiones líticas destructivas en la cortical de
milunar.66 nus”) que distienden la articulación, las vainas tendinosas o bur- las falanges medias y distales. Puede afectar también a las ar-
sas sinoviales.2 ticulaciones de la mano causando cambios similares a los de la
La RM es superior a cualquier otra técnica de imagen en la artrosis. La RM muestra con mayor precisión que otras explo-
Artritis reumatoide detección precoz de las erosiones óseas que aparecen en esta raciones radiológicas la extensión del tejido granulomatoso en
enfermedad. En las imágenes T1, se ve un área de señal inter- las lesiones líticas y áreas de destrucción cortical. Este tejido
La artritis reumatoide comienza como una enfermedad de media que reemplaza la alta señal de la médula ósea grasa y en tiene una señal baja o intermedia en secuencias potenciadas en
los tejidos blandos que afecta al tejido sinovial articular, de las las secuencias T2 se observa un foco de señal alta o interme- T1 y alta en secuencias potenciadas en T2.57
vainas tendinosas o bursas. Se produce osteopenia periarticu- dia en el área de la erosión (Figs. 17 a y b). Estas alteraciones La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es un proceso
lar, erosiones óseas y adelgazamiento del cartílago articular en de señal representan el tejido sinovial que penetra en la médu- inflamatorio crónico de la sinovial que causa proliferación de la
grado variable dependiendo de la severidad de la enfermedad la ósea en el lugar de la rotura de la cortical. Las erosiones se misma. Se produce una inflamación articular con formación de
y su respuesta al tratamiento. producen típicamente en la periferia del cartílago articular don- masas lobuladas de tejido sinovial que causan dolor y destruc-
En la fase aguda, el tejido sinovial inflamado tiene una se- de el tejido sinovial inflamado está en contacto directo con el ción articular. Si se localiza en una vaina tendinosa se denomina
ñal intermedia en T1 y alta en T2, siendo difícil de diferenciar hueso cortical. tumor de células gigantes de la vaina tendinosa. En las imágenes
del derrame articular. La administración intravenosa de con- En la artritis reumatoide con sinovitis severa son fre- de RM el tejido sinovial está engrosado formando una o varias
traste paramagnético permite distinguir la sinovitis del líquido cuentes los cambios degenerativos o roturas de los tendones masas que pueden producir erosiones óseas, existiendo normal-
articular. La adquisición de las imágenes debe ser inmediata a y ligamentos de la muñeca. Otra complicación frecuente es mente derrame articular asociado. Con frecuencia se observan, Fig. 18. Anatomía normal de los dedos. Se observan las articula-
la administración de contraste para evitar que éste difunda al la luxación o subluxación de las articulaciones de la muñeca en el tejido sinovial, focos de baja señal en todas las secuencias ciones metacarpofalángicas e interfalángicas, los ligamentos cola-
espacio articular, haciendo indistinguible el derrame del tejido (Fig. 17 c), la mano y los dedos que normalmente se produce de pulso debidos al efecto paramagnético del depósito de he- terales (cabezas de flecha) y las aponeurosis extensoras laterales
sinovial.28 La sinovitis crónica muestra una señal intermedia en sentido cubital y volar.2 mosiderina. Es precisa una cuidadosa evaluación de la extensión (flechas). Coronal en eco de gradiente (487/21).

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82 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 83

nen su origen en los huesos del carpo y se insertan en las apo-

neurosis extensoras y las bases de las falanges proximales. Hay
tres músculos interóseos palmares y cuatro dorsales.8

Ligamentos

La lesión más común de la articulación metacarpofalángi-

ca del pulgar es la del ligamento colateral cubital. Es una pato-
logía frecuente en esquiadores (por impacto con los bastones)

e p

s Fig. 22. Tenosinovitis de los extensores del cuarto dedo. Se obser-

va distensión de la vaina tendinosa por acúmulo de líquido (flecha).
Axial DP TSE con supresión de la grasa (1800/31).
lp
A

En las imágenes de RM el plano coronal es el mejor para el

Fig. 19. Anatomía normal de los dedos. La imagen muestra los ten- diagnóstico de las lesiones de los ligamentos colaterales, obser-
dones flexores superficial (s) y profundo (p), el fascículo central de vándose engrosamiento o solución de continuidad de las fibras
la aponeurosis extensora (e) y los ligamentos palmares (lp) de las del ligamento, edema en tejidos blandos adyacentes y derrame
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Sagital T1 SE
articular (Fig. 20). En los estadíos crónicos, el ligamento mues-
(625/18).
tra una señal de resonancia heterogénea debido a la presencia
de tejido de granulación y fibrosis. En ocasiones, la aponeuro-
sis del adductor del pulgar se interpone entre los extremos del
branoso que se inserta en el cuello del metacarpiano y una por- ligamento colateral cubital roto (lesión de Stener), situación
ción distal fibrocartilaginosa fuertemente insertada en la base importante de diagnosticar en el estudio RM ya que es indica-
de la falange proximal. Los ligamentos palmares de la segunda A ción de tratamiento quirúrgico.56, 19
a la quinta articulación metacarpofalángica están unidos entre La rotura de los ligamentos colaterales de las articulacio-
si por el ligamento transverso metacarpiano profundo.34, 8 nes metacarpofalángicas de los dedos es una lesión poco fre-
Los tendones flexores de los dedos (Fig. 19) son estruc- cuente. Se produce generalmente en los dedos índice o meñi-
turas de baja señal que discurren por la palma de la mano y la que afectando al ligamento colateral radial. La presentación en
superficie volar de los dedos. El tendón flexor superficial de las imágenes de RM es similar a la descrita para el dedo pul-
los dedos se divide en dos fascículos en el tercio medio de la gar.34 Las articulaciones interfalángicas proximales son relati-
falange proximal, colocándose a ambos lados del tendón fle- vamente rígidas y por tanto susceptibles de lesionarse cuando
xor profundo. En la región proximal de la falange media, los B
son sometidas a fuerzas laterales, produciéndose desgarros par-
dos fascículos se unen de nuevo situándose por debajo del Fig. 21. Rotura completa del ligamento colateral cubital de la arti- ciales o completos de los ligamentos colaterales (Fig. 21).
tendón flexor profundo. Finalmente, se vuelven a dividir pa- culación interfalángica proximal del segundo dedo. Se evidencia
ra insertarse en las caras laterales de la diáfisis de la falange una desinserción proximal del ligamento y abundante edema en
media. El tendón flexor profundo se inserta en la base de la los tejidos blandos adyacentes (flecha). Coronal T1 SE (525/20) (a) Tendones
falange distal.8 y DP SE con supresión de la grasa (3000/50) (b).
Los tendones extensores de los dedos discurren por el dor- La RM es una valiosa prueba en el diagnóstico de la pato-
so de la mano y la superficie dorsal de los dedos, contribuyen- logía que afecta a los tendones extensores y flexores de los de-
do a reforzar la cápsula posterior de las articulaciones meta- dos. Muchas de estas lesiones son difíciles de detectar en el
carpofalángicas. Las aponeurosis extensoras de los dedos son y en otros deportes como el hockey, baloncesto o fútbol. Se examen físico. La RM no sólo es útil en el diagnóstico de teno-
el resultado de la unión de los tendones extensores y la fascia produce por un movimiento de abducción forzada de la arti- sinovitis (Fig. 22), roturas tendinosas o subluxaciones, sino
posterior (Fig. 19). Los tendones y aponeurosis extensoras se culación metacarpofalángica del pulgar; cuando existe un com- también en el seguimiento de estas lesiones y la detección pre-
dividen en un fascículo central, que se inserta en la base de la B ponente de hiperextensión asociado se puede añadir una lesión coz de complicaciones.57
falange media, y dos laterales que se insertan en la base de la Fig. 20. Rotura del ligamento colateral radial de la articulación me- del ligamento palmar en su región membranosa proximal. La La tenosinovitis crónica conduce, en muchas ocasiones, a
falange distal.57, 8 tacarpofalángica del primer dedo. Solución de continuidad com- lesión del ligamento colateral cubital se localiza generalmente la rotura del tendón. En los estudios de seguimiento con RM
Los cuatro músculos lumbricales se originan en los tendo- pleta en la región proximal del ligamento colateral (flechas). Ob- en su segmento distal, ya sea un desgarro parcial o una rotura se pueden evidenciar complicaciones como la formación de ad-
nes flexores profundos de los dedos y se insertan en la cara ra- sérvese el edema de los tejidos blandos vecinos. Coronal T1 SE completa que puede asociarse a una avulsión de la base de la herencias peritendinosas o de un callo, compuesto por tejido
dial de las aponeurosis extensoras. Los músculos interóseos tie- (625/18) (a) y en eco de gradiente (487/21) (b). falange proximal. fibroso, en el lugar de la lesión. En las roturas tendinosas com-

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84 • RM del Sistema Musculoesquelético CAPÍTULO 4 / RM de la Muñeca y la Mano • 85

pletas se evidencia una amplia separación entre los extremos 26. Konig PSA, Hage J, Bloem JJ, Prose LPP. Variations of the ulnar nerve
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que, en ocasiones, se anastomosan con las arterias digitales pal-
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normalmente es el de mayor tamaño y se sitúa distal respecto tra el árbol vascular de la muñeca y la mano. 3D PC (15cm/seg.),
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la arteria radial proporciona la mayor parte del flujo sanguíneo 7:319-336 nics and progressive perilunar instability. J Hand Surg [Am] 1980; 5:226-
al primer y segundo dedo. No obstante, existen numerosas va- 10. Ferlic DC, Morin P. Idiopathic avascular necrosis of the scaphoid: Preiser 241
riantes anatómicas en la vascularización de la mano que deben ñal/ruido, que no están sometidas a los artefactos de satura- ´s disease? J Hand Surg [Am] 1989; 14:13-16 37. Mesgarzadeh M, Schneck CD, Bonakdarpour A, et al. Carpal tunnel: MR
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mo y de la administración de contraste yodado-. Aproximada- La aterosclerosis en las extremidades superiores afecta fun- 41. Palmer AK, Glisson RR, Werner FW. Relationship between ulnar varian-
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Las técnicas de angioresonancia (angio-RM) se dividen en cardiaco fundamentalmente, pueden causar oclusiones de los carpal scaphoid. J Bone Joint Surg [Am] 1989; 71:1560-1565 42. Perlik PC, Guilford WB. Magnetic resonance imaging to asses vascularity
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El desarrollo de secuencias de eco de gradiente muy rápidas soespasmo siendo necesario el uso de vasodilatadores. Como 122 49. Schreibman KL, Freeland A, Gilula LA, Yin Y. Imaging of the hand and
con adquisiciones volumétricas (3D), apoyadas con el uso de la RM no requiere la utilización de vasodilatadores, proporcio- 22. Jelinek JS, Kransdorf MJ, Utz JA, et al. Imaging of pigmented villonodu- wrist. Orthop Clin North Am 1997; 28:537-582
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86 • RM del Sistema Musculoesquelético

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