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    Formato de Entrega de Epp

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    Este documento es una constancia de entrega de equipos de protección personal (EPP) por parte de la empresa Agropecuaria Pie Monte a uno de sus trabajadores. En él se lista los diferentes EPP entregados como calzado y casco de seguridad, guantes, lentes, mascarillas y otros. Tanto el trabajador como un representante de la empresa firman para confirmar la recepción de los EPP y el compromiso del trabajador de usarlos y cuidarlos según las instrucciones recibidas y la ley.

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    Este documento es una constancia de entrega de equipos de protección personal (EPP) por parte de la empresa Agropecuaria Pie Monte a uno de sus trabajadores. En él se lista los diferentes EPP entregados como calzado y casco de seguridad, guantes, lentes, mascarillas y otros. Tanto el trabajador como un representante de la empresa firman para confirmar la recepción de los EPP y el compromiso del trabajador de usarlos y cuidarlos según las instrucciones recibidas y la ley.

    Título original

    FORMATO DE ENTREGA DE EPP

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    APM-FOR- 01

    CONSTANCIA DE ENTREGA DE EPP Ed. 1 Rev. 0 Fecha:JUNIO-23

    Página: 1 de 2

    Fecha: _____ / _____ / _____

    AGROPECUARIA PIE MONTE AB C.A., en cumplimiento a lo establecido en el artículo 53 numeral 4, 54


    numeral 3, 55 numeral 8, articulo56 numerales 3 y 4 y artículo 62 numeral 3 de la LOPCYMAT, y en los artículos
    793, 794 y 796 del Reglamento de la Condiciones de Higiene y Seguridad en el Trabajo, y en su deber general de
    Prevención, Protección de la vida y la salud de sus trabajadores y trabajadoras, hace entrega de los Equipos de
    Protección Personal, que de acuerdo al tipo y magnitud de los riesgos ocupacionales a los cuales está expuesto el
    trabajador o la trabajadora: _____________________________________, C.I. ____________________, quien
    ostenta ocupa el cargo de ___________________________________

    EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CANTIDAD FECHA FIRMA

    Calzado de Seguridad
    Casco
    Guantes de Tela con punto PVC
    Guantes de Neopreno o PVC para Químicos
    Monolentes
    Mascarilla ½ Cara
    Cartuchos Para Polvo
    Cartuchos Para Gases y Vapores orgánicos
    Protectores Auditivos
    Pantalla Facial
    Traje desechable para químicos
    Botas Caña Alta de PVC

    _____________________________________________
    Firma del Trabajador

    Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

    Página 1 de 2
    APM-FOR- 01

    CONSTANCIA DE ENTREGA DE EPP Ed. 1 Rev. 0 Fecha:JUNIO-23

    Página: 2 de 2

    Y yo ___________________ hago constar que he recibido de la empresa AGROPECUARIA PIE MONTE AB


    C.A., el Equipo Protección Personal, anteriormente descrito el cual me ha sido entregado en perfectas condiciones
    y me comprometo a usarlo según las instrucciones dadas, cuidarlos y mantenerlos en buen estado, según lo
    establecido en el Artículo 54, Numeral 3 y artículo 55 Numeral 8 de la LOPCYMAT.

    _____________________________________________
    Firma del Trabajador

    Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

    Página 2 de 2

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