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    Gustavo Montilla - Cobertura

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    Gustavo Montilla
    Este documento es una póliza de seguros de accidentes personales para Gustavo Montilla. La póliza cubre muerte accidental, invalidez total y permanente, y gastos médicos por USD 5,000, USD 5,000, y USD 1,000 respectivamente. La prima anual es de USD 25.45 y la prima fraccionada mensual es de USD 2.12. La vigencia de la póliza es desde el 24/09/2023 hasta el 23/09/2024.

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    Gustavo Montilla - Cobertura

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    Título original

    00013306 Gustavo Montilla - Cobertura

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    Este documento es una póliza de seguros de accidentes personales para Gustavo Montilla. La póliza cubre muerte accidental, invalidez total y permanente, y gastos médicos por USD 5,000, USD 5,000, y USD 1,000 respectivamente. La prima anual es de USD 25.45 y la prima fraccionada mensual es de USD 2.12. La vigencia de la póliza es desde el 24/09/2023 hasta el 23/09/2024.

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    Este documento es una póliza de seguros de accidentes personales para Gustavo Montilla. La póliza cubre muerte accidental, invalidez total y permanente, y gastos médicos por USD 5,000, USD 5,000, y USD 1,000 respectivamente. La prima anual es de USD 25.45 y la prima fraccionada mensual es de USD 2.12. La vigencia de la póliza es desde el 24/09/2023 hasta el 23/09/2024.

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    Póliza Nro:00013306-1

    Fecha: 24/09/2023

    Cuadro de Póliza - Factura de Prima Accidentes Personales


    DATOS DEL SOLICITANTE
    Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:
    Montilla - - Gustavo -
    Razon Social: Sexo:
    - Masculino
    Tipo de Identificación: Número de Identificación: Lugar de Nacimiento / País Constitución: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento:
    Documento 23890436 Venezuela Venezuela 23/07/1988
    Estado Civil: Direccion de Residencia o Domicilio Fiscal / Calle / Avenida: Casa / Edificio:
    Soltero Caracas -
    País de Residencia /
    Piso: Apartamento: Provincia: Apartado Postal:
    Ubicación:
    - - - -
    Venezuela
    Teléfono Residencia: Teléfono Celular: Dirección Correo Electrónico:
    - +58 4267581529 [email protected]
    DATOS DE CONTRATANTE (SI ES DIFERENTE AL ASEGURADO)
    Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social: Persona: Tipo de Identificación: Número de Identificación:
    Gustavo Montilla Natural Documento 23890436
    DATOS DE LA PÓLIZA
    Vigencia de la Póliza: Frecuencia de Pago: Moneda:
    Desde (dd/mm/aaaaa): 24/09/2023 Hasta (dd/mm/aaaaa): 23/09/2024 Mensual USD
    Sucursal / Oficina: Canal de Venta:
    Oficina Principal Suscripción Digital
    PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

    Apellidos y Nombres Gustavo Montilla Tipo de Identificación Documento Número de Identificación 23890436

    Edad 35 Sexo Masculino Fecha de Ingreso 24/09/2023

    Fecha de Nacimiento 23/07/1988 Parentesco Titular Suma Asegurada USD 5,000.00

    ASEGURADOS

    C.I. / R.U.C. Asegurado Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social Sexo Fecha de Nacimiento Fecha de Inclusión Parentesco Prima

    23890436 Gustavo Montilla Masculino 23/07/1988 24/09/2023 - USD 0.00

    COBERTURAS

    Cobertura Vigencia Suma Asegurada Deducible Prima Anual Prima Fraccionada

    Muerte Accidental 24/09/2023-23/09/2024 USD 5,000.00 - USD 5.90 USD 0.49

    Invalidez Total Y Permanente 24/09/2023-23/09/2024 USD 5,000.00 - USD 4.05 USD 0.34

    Gastos Médicos 24/09/2023-23/09/2024 USD 1,000.00 - USD 15.50 USD 1.29

    Prima Comercial Anual USD 25.45

    Prima total a cobrar según frecuencia de pago/cobertura para este recibo USD 2.12

    BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE DEL ASEGURADO TITULAR

    Nombre del Beneficiario C.I. / Pasaporte / R.U.C Sexo Edad Parentesco Participación

    - - - - Herederos legales 100.00%

    Mercantil seguros y reaseguros, s. a. ruc: 2492633-1-817803 dv 36


    REGULADO Y SUPERVISADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS Y REASEGUROS DE PANAMÁ
    Dirección: calle punta darién, torres de las américas, torre a, piso 14, local 1403, urbanización punta pacífica, ciudad de panamá, república de panamá. teléfono: +507
    3041150 Fax +507 3028908
    Dirección internet: www.mercantilseguros.com.pa
    COD: SM-042014-SF-1
    Póliza Nro:00013306-1
    Fecha: 24/09/2023

    PRODUCTORES

    Nombres y Apellidos Código Nro. Código Especial

    Zinli MRC0Z2020 -

    FORMAN PARTE DE LA PÓLIZA LAS CLAUSULAS Y ENDOSOS

    SM-042014-SF-1 PÓLIZA DE SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES - ENDOSO DE ESTADO DE CUENTA DEL FRACCIONAMIENTO

    DATOS DE DOMICILIACIÓN
    Banco: Tipo de Cuenta:
    - -
    Cuenta:
    -
    NOTAS ADICIONALES
    Yo, El Contratante, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes,
    valores, títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación
    alguna con los delitos legitimación de capitales previstos en la Ley.
    Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
    Con la entrega de este Cuadro Póliza - Factura de Prima, el Contratante/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los
    documentos inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Endosos, Cláusulas y demás documentos aquí
    indicados, en los cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros y Reaseguros, S. A.
    DATOS DE LA FACTURA
    N° Recibo: Status del Recibo: Fecha de Emisión: Fecha de la Factura: Tipo de Movimiento:
    00013306-1-5050-0 Pendiente de Pago 24/09/2023 24/09/2023 Generación Recibo
    Fecha de Cobro: Referencia: Total Prima Bruta: Descuento (%): Gastos Admin.: Impuesto: Total a Pagar:
    - - USD 2.12 0 USD 0.00 USD 0.00 USD 2.12
    Forma de Pago: N°: Banco:
    - - -
    El TOMADOR El ASEGURADO
    Para constancia se firma en: Nombre y Apellido: Gustavo Montilla Nombre y Apellido: Gustavo Montilla
    C.I. / R.U.C. No.: 23890436 C.I. / R.U.C. No.: 23890436
    Lugar y Fecha: Oficina Principal, 24 de Sep de 2023 - -

    Gerente General
    Por Mercantil Seguros y Reaseguros, S. A.

    Mercantil seguros y reaseguros, s. a. ruc: 2492633-1-817803 dv 36


    REGULADO Y SUPERVISADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS Y REASEGUROS DE PANAMÁ
    Dirección: calle punta darién, torres de las américas, torre a, piso 14, local 1403, urbanización punta pacífica, ciudad de panamá, república de panamá. teléfono: +507
    3041150 Fax +507 3028908
    Dirección internet: www.mercantilseguros.com.pa
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