SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

Departamento de Gestión de los Cuidados

2022

ORIENTACIÓN
TÉCNICA
PROGRAMA MODELO
DE ATENCIÓN INTEGRAL
DE SALUD FAMILIAR Y
COMUNITARIA
v. 04.01.2021

División de Atención Primaria

Dpto. Gestión de los Cuidados
Tabla de contenido
ANTECEDENTES DEL PROGRAMA .................................................................................................................... 3
FUNDAMENTACIÓN ........................................................................................................................................ 5
a) Centrado en la persona........................................................................................................................... 6
b) Continuidad del Cuidado......................................................................................................................... 6
c) Integralidad ............................................................................................................................................. 6
d) Estrategias claves a considerar en la implementación del MAIS ............................................................ 7
e) El instrumento de evaluación del Modelo como instrumento de calidad .............................................. 9
OBJETIVOS DEL PROGRAMA............................................................................................................................ 9
POBLACIÓN OBJETIVO ................................................................................................................................... 10
CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS.......................................................................................................... 10
COMPONENTE Nº 1: Evaluar la instalación y desarrollo del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y
Comunitario................................................................................................................................................... 11
1. Fase Preliminar .............................................................................................................................. 11
2. Fase de Preparación ...................................................................................................................... 13
3. Fase de Evaluación......................................................................................................................... 13
COMPONENTE Nº 2: Implementar un plan de mejora sobre las bases y principios que sustentan el Modelo
de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria en los establecimientos de atención primaria de
salud. ............................................................................................................................................................. 17
1. Plan de Mejora .............................................................................................................................. 17
2. Evaluación del Plan de Mejora ...................................................................................................... 19
COMPONENTE N° 3: Implementar, el cuidado integral de las personas de 15 y más años con condiciones
crónicas según su estrato de riesgo, en los establecimientos de atención primaria de SALUD EN
coordinación con los otros niveles de atención. ........................................................................................... 20
1. Magnitud e implicancias de la cronicidad ..................................................................................... 21
2. Elementos conceptuales................................................................................................................ 22
MONITOREO Y EVALUACIÓN......................................................................................................................... 25
Indicadores y medios verificadores ............................................................................................................. 27
FINANCIAMIENTO ......................................................................................................................................... 30
Establecimientos de dependencia del Servicio de Salud: ............................................................................. 30
Establecimientos de dependencia municipal: ............................................................................................... 30
ANEXOS ......................................................................................................................................................... 32
ANEXO N.º 1: INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DEL DESARROLLO EN EL MODELO
DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA, EN ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA. AÑO 2020, VA EN FORMATO PDF. .............................................................................................. 32
ANEXO N° 2: FORMATO INFORME DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA (INFORME DE AVANCES Y FINAL)
33
ANEXO N° 3: FORMATO PLANILLA DE CUMPLIMIENTO POR COMPONENTES (agosto y diciembre. Planilla
Excel para el cálculo e informe del porcentaje de cumplimiento de los establecimientos y total ............... 35
ANEXO N° 4: FORMATO PLAN DE MEJORA ................................................................................................... 37
ANEXO N° 5. CONCEPTOS ............................................................................................................................. 38
ANEXO Nº6: DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS ....................................................................................... 42

1
INDICE TABLAS
Tabla 1. Cumplimiento Promedio en el desarrollo del Modelo por tipo establecimiento............................... 5
Tabla 2: Descripción de puntaje máximo por eje y principios .......................................................................... 15
Tabla 3: Descripción de puntaje máximo por eje y principios para postas de salud rurales ............................. 16
Tabla 4: Indicadores de gestión y de impacto para la reliquidación del programa. ...................................... 27

2
ANTECEDENTES DEL PROGRAMA

Un sistema exitoso es un Sistema de Salud

con base en Atención Primaria (APS)1.

El desafío de un Sistema de Salud con base en Atención Primaria se traduce en la necesidad de fortalecerla
y, al mismo tiempo, promover la instalación de procesos sistemáticos de evaluación, acompañados de
planes de la mejora progresiva de los centros de salud en su desempeño global.
Por otro lado, el Ministerio de Salud (MINSAL) tiene como su deber “establecer los estándares mínimos
que deberán cumplir los prestadores institucionales de salud, tales como hospitales, clínicas, consultorios
y centros médicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la
seguridad de los usuarios” lo que nos lleva a cautelar en los establecimientos de APS el incorporar
mecanismos que apunten a dicho objetivo. 2
El MINSAL ha generado diversos documentos conceptuales y metodológicos, en conjunto con los Servicios
de Salud, para orientar la práctica y transformación de los Centros de Salud hacia la mayor inclusión de la
persona atendida, su familia y comunidad como una unidad de atención, fundando su quehacer en los
principios del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS): integralidad de la
atención, continuidad de los cuidados y centrado en las personas3. Paralelamente, el MINSAL ha instruido
instrumentos para evaluar el curso de transformación de los Centros de Salud lo que ha permitido
reconocer y “certificar” la consecución de niveles de avance en requerimientos sobre ámbitos de procesos,
motivación, capacitación y resultados. El acto de certificar ha estado acompañado de un estímulo
pecuniario para los Centros de Salud, mediante convenios celebrados entre los Servicios de Salud y los
municipios.
Así es como nace el programa con el nombre Estimulo CESFAM, el año 2008 como apoyo al cambio de
Modelo de atención biomédico a uno con enfoque biopsicosocial, centrado en la familia, con una mirada
sistémica sobre el proceso salud- enfermedad, orientada a una mejoría en la calidad de vida de las
personas y comunidades.
Con el fin de ir evaluando este paso se creó un instrumento el año 2008, modificado el año 2009 y este
último utilizado hasta el año 2014 conocido como Instrumento de Certificación de Centros de Salud
Familiar, orientado a reconocer y certificar la consecución de niveles de desarrollo: medio, medio superior
y superior, en base al avance en los siguientes ámbitos: Equipos de Salud, Procesos, Capacitación y
Resultados.
Transcurridos 6 años de la instalación de este programa se hizo necesario re-observar los mecanismos
vigentes de evaluación de la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y
Comunitaria en los establecimientos de APS y reformularlos para adecuarlos a los nuevos escenarios y
desafíos que enfrenta la salud pública en nuestro país.

1
Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994; 344: 1129–1133
2
http://web.minsal.cl/funciones-objetivos/
3
Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria.
Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Atención Primaria. 2013.

3
Es así como el MINSAL, el año 2014 elabora con una mesa de expertos un nuevo INSTRUMENTO PARA LA
EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DESARROLLO EN EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR Y COMUNITARIA, que se comienza a aplicar a partir del año 2015. Esta evaluación tiene dos
procesos, uno es la autoevaluación por los equipos del establecimiento con una posterior evaluación de
los Servicios de Salud. Se evalúan 9 ejes entregando un porcentaje de cumplimiento en cada uno de ellos.
Otro cambio relevante en dicho año fue la exigencia de la incorporación de planes de mejora para
disminuir las brechas encontradas y elaborados por los equipos en cada uno de los establecimientos. Esto
con la finalidad de incorporar por un lado la mejora continua y por otro establecer los recursos necesarios
para disminuir las brechas encontradas.
Un importante paso para disminuir las inequidades de nuestro sistema de salud asociadas a las diferencias
de implementación del Modelo se llevó a cabo el mismo año, la incorporación de las Postas Rurales y
Hospitales Comunitarios, a la evaluación existente, utilizando el mismo instrumento, dejando algunos
indicadores como no aplicables en el contexto de posta rural. Con esto se logró visualizar la diferencia
existente en el desarrollo del Modelo en el territorio rural de nuestro país.
Este cambio de instrumento se evaluó en el transcurso del año 2016 para establecer si estaba
respondiendo al objetivo planteado y si los indicadores establecidos eran sensibles y medían lo que se
deseaba. Para esta evaluación se conformó un grupo de trabajo donde participaron referentes de diversos
Servicios de Salud, de algunos directivos comunales y directores de Centros de Salud Familiar. Se utilizó
una metodología de tipo mixta, donde se incorporó un análisis estadístico de datos existentes y una
evaluación cualitativa que se realizó por medio de grupos de discusión para relevar la mirada crítica del
proceso desde los ejecutores. Como resultado general todos los equipos señalaron que el instrumento es
un acontecimiento positivo que refleja el trabajo que se ha realizado con respecto al Modelo. Orienta y
ordena, obliga a sistematizar información y el quehacer. El instrumento además se validó mediante
análisis exploratorio factorial (Alfa de Cronbach=0.91). Los resultados de esta evaluación concluyeron en
una propuesta de Instrumento 2017.
Posteriormente el año 2019, se actualiza el instrumento en un trabajo conjunto con los referentes del
programa Modelo de Atención Integral de Salud Familiar en los Servicios de Salud, el cual fue puesto a
disposición de los representantes de las SEREMI, referentes del Programa y a través de estos a los
establecimientos de atención primaria, para su análisis y propuestas de mejora, las cuales fueron revisadas
en dos jornadas nacionales de análisis de los cambios sugeridos. Consolidado dichos cambios se envió a los
Servicios de Salud INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE DESARROLLO EN EL
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA, para iniciar su aplicación el año
2020.
La estrategia de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) es recomendada por la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) para la organización de sistemas y servicios de salud. Esta estrategia
permitiría abordar la fragmentación y segmentación institucional del sistema de salud. La OPS define la
estrategia RISS como “una red de organizaciones que presta o hace los arreglos para prestar servicios de
salud equitativos e integrales a una población definida y que está dispuesta a rendir cuenta de sus
resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve” (OPS, 2010). La
RISS propone un camino para la acción basado en el desarrollo de la Atención Primaria de Salud, asentado
en el Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario, incorporando el enfoque de
derecho y el enfoque de determinantes sociales de salud.
Para el presente año, el conjunto de indicadores y metas IAAPS en el ámbito de Modelo asistencial,
mantiene la autoevaluación de los establecimientos en el desarrollo del Modelo, con el instrumento
vigente.

4
FUNDAMENTACIÓN

En este contexto, la Salud se entiende como un bien social y el Sistema de Salud, parte de la red que
entrega sustento a las personas y sus familias que transitan por esta, como el ente articulador de la red de
prestadores, de la comunidad organizada y de las organizaciones intersectoriales.
La instalación del Modelo de salud Integral Familiar y Comunitario en la Atención Primaria requiere que el
sector consolide las bases y principios que sustentan dicho desarrollo, mediante la actualización
programática y aplicación de instrumentos que den cuenta de los avances en la renovación y
profundización en el Modelo. En estos dos últimos años, dado el contento de pandemia por SAR COV2, el
cumplimiento global promedio en los centros de salud autoevaluados se ha visto disminuido de forma
importante, dado la reconversión de funciones de los equipos a cargo de dicho proceso (ver tabla 1).

Tabla 1. Cumplimiento Promedio en el desarrollo del Modelo por tipo establecimiento.

Año 2018-2021
Tipo Cumplimiento Promedio
establecimiento Año 2018 Año 2019 Año 2020 Año 2021 (*)
CESFAM 0,76 0,79 0,70 0,60
CECOSF 0,69 0,78 0,77 0,60
Posta 0,57 0,69 0,76 0,50
Hospital 0,55 0,65 O,63 0,51
Total, país 0,65 0,75 0,76 0,55
(*) Información a noviembre 2021. Fuente. Elaboración propia en basa a data MAIS 2018-2021

Los Servicios de Salud son quienes estimulan a los establecimientos y entidades administradoras de salud
en la mejora continua en su quehacer, abordando y colaborando en la disminución de las brechas
encontradas en su instalación y promover actitudes, planes y proyectos tendientes a avanzar en un
Modelo ajustado a las realidades locales y comunitarias donde se emplaza el centro de salud.
En esta misma línea, necesitamos insistir en posicionar a las personas para la toma de decisiones,
reconociéndolas como integrantes de contextos diversos y complejos, buscando que sus miembros sean
activos en su cuidado de salud y procurando que el sistema de salud se configure en torno a sus
necesidades. Con todo ello se podrá otorgar una atención integral, continua y centrada en las personas.
La redefinición del instrumento de evaluación del Modelo se realizó en base a los avances alcanzados y,
por otro lado, a alinear los indicadores solicitados en base a los tres principios orientadores4 del mismo:
centrado en las personas, integralidad en la atención y continuidad en el cuidado. Los tres principios
orientadores se desarrollan de la siguiente manera:

4
Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria.
Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Atención Primaria. 2013.

5
 a) Centrado en la persona
Las personas se ubican en el centro y son parte de la toma de decisiones. Se les reconoce como
integrantes de un sistema sociocultural diverso y complejo, donde sus miembros son activos en el cuidado
de su salud y el sistema de salud se organiza en función de sus necesidades, a fin de otorgar una atención
integral y continua en el cuidado.
Es por lo anterior que centrado en la persona se entiende como la consideración de las creencias,
necesidades y expectativas de las personas y sus familias en los contextos que estas se desenvuelven,
haciéndolas partícipes en la co-responsabilidad del cuidado y autocuidado de la salud. Para ello, es
necesario establecer una relación vincular entre el equipo de salud y las personas, familia y comunidad
logrando un trato con respeto, colaboración y ayuda mutua.
Ello requiere de cambios en los procesos de atención de salud en los establecimientos. Cambios que
faciliten el transito desde la atención prescriptiva y centrada en la enfermedad a la atención colaborativa y
centrada en la persona. En donde la relación entre el profesional de salud y la persona tiene valor propio
que antecede al contenido de la atención. Como afirma McWhinney, hay que conocer a la persona antes
de conocer sus enfermedades5.

b) Continuidad del Cuidado

La continuidad del cuidado corresponde al grado en que una serie de eventos pertenecientes al cuidado
de la salud son coherentes y están conectados entre sí en el tiempo y a lo largo del curso de vida de las
personas.
En los sistemas de salud, el cuidado tiene tres características:

• Continuidad clínica, entendida como el grado en que la persona recibe servicios coordinados, de
manera longitudinal a través de la Red Asistencial, sin perder información para sus cuidados.
• Funcionalidad, se refiere al grado en que las actividades, tales como gestión financiera, gestión de
recursos humanos, planificación estratégica, gestión de la información y mejoramiento de la
calidad están coordinadas a través de todas las unidades del sistema, al servicio de los usuarios.
• Cualidad de profesional, indica la disposición y coordinación de los equipos en el proceso de los
cuidados en términos de los objetivos de la Red de Servicios de Salud.

c) Integralidad
Se considera al ser humano en su integralidad, desde una aproximación biopsicosocial - espiritual y
cultural, tomando en cuenta su sistema de creencias y significados. Desde ahí, se configura una función
que involucra a todo el sistema de salud que incluye la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación
y cuidados paliativos. Implica tener una cartera de servicios en la Red suficientes para responder a las
necesidades de salud de la población.
Para acoger este principio irrenunciable es que el Modelo debe dar respuesta a la comunidad que atiende
y por lo tanto íntimamente relacionada con la cultura del territorio reconociéndola como válida, como
también nunca dejar de considerar las determinantes sociales de dicha área geográfica.

5National Health Service. House of Care - A framework for long term condition care. Disponible en:
https://www.england.nhs.uk/ourwork/clinical-policy/ltc/house-of-care/#sol. [Consultado 05 de febrero de
2019].

6
“La Cultura es un elemento clave en el proceso de salud, enfermedad, atención y cuidado, porque se
vincula con valores, conocimiento, comportamientos, hábitos, y formas de vida, relacionándose, por una
parte con categorías propias de “etiología” o causas de las enfermedades, por otra son los cuidados y
tratamientos, seguido del significado que explica o da sentido a las enfermedades en el contexto histórico
y sociocultural, y finalmente las acciones y resguardos que toman para cuidar su salud en el curso de vida,
es una dinámica cultural de respuesta que determina el modo en que las personas entienden, viven la
salud y resuelven sus problemas de salud”6. “Tres aspectos deben ser resaltados para que podamos
comprender el significado de la actividad sociocultural. La cultura es aprendida, compartida, y
estandarizada. Al afirmar que la cultura es aprendida, se afirma que no podemos explicar las diferencias
del comportamiento humano a través de la biología de forma aislada”7. Se reconoce que “ningún sistema
médico es capaz de satisfacer, por sí solo, todas las demandas de salud que presenta una población, lo que
implica que el Modelo científico occidental no es el único deseable y válido, ya que la medicina indígena es
integral y tiene un amplio desarrollo”8.
Por lo tanto, en la implementación del MAIS de cada establecimiento, el enfoque intercultural tendrá que
estar incorporado en forma transversal dando cuenta de ello en los medios de verificación. Ello con la
creciente población de migrantes a lo largo del territorio chileno, cobra especial importancia en el trabajo
de los equipos de salud.
En síntesis, el cuidado integral centrado en las personas debe considerar siempre los aspectos biológicos,
psicosociales, culturales y espirituales en el proceso salud enfermedad. Haciendo parte a la familia y/o los
cuidadores del proceso de cuidados y acompañamiento por parte del equipo de salud, aproximándose a
las personas como un todo, desde la dolencia la salud y la enfermedad9. Logrando así abordar la
complejidad de las personas que consultan en los centros de salud, un aspecto que implica romper con el
esquema de atención fragmentada por enfermedad y/o programa.

d) Estrategias claves a considerar en la implementación del MAIS

El Modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria para poder ser implementado requiere de
una serie de estrategias que favorecerán el cumplimiento, como por ejemplo la promoción de la salud, la
participación, el trabajo intersectorial y comunitario, los cuales serán descritos brevemente a
continuación.
Promoción de la salud: La Organización Mundial de la Salud (OMS) impulsa que las personas tengan un
mayor control de su propia salud. Abarca una amplia gama de intervenciones sociales y ambientales
destinadas a beneficiar y proteger la salud y la calidad de vida individuales mediante la prevención y
solución de las causas primordiales de los problemas de salud, y no centrándose únicamente en el
tratamiento y la curación.

6
Antropología, salud y enfermedad: una introducción al concepto de cultura aplicado a las ciencias de la salud.
www.eerp.usp.br/rlae. Junio 2010.

7
Orientaciones para la planificación y programación en red 2018 http://web.minsal.cl/wp-
content/uploads/2015/10/Orientaciones-para-la-planificacion-y-programacion-en-red-2018.pdf
8
Política de Salud y Pueblos Indígenas”. Ministerio de Salud, 2006.
9 Maria Sofia Cuba Fuentes, Zoila Olga de los Milagros Romero Albino El método clínico centrado en la

7
Para la misma OMS la promoción requiere de la participación, inclusión e implicación de distintos actores
sociales de manera de otorgar pertinencia a las acciones, en el ámbito de lo individual, familiar, y entornos
más cercanos. Esto para incidir en cambios culturales más profundos.
La implicancia de los diferentes actores locales presentes en el territorio desde las perspectivas actuales
no puede hacerse sin considerar la participación Social/ciudadana en Salud, la cual se define como la
capacidad de la población de incidir en las decisiones respecto de la salud, ya sea que se relacionen con el
diseño, implementación, evaluación de políticas, planes, programas y proyectos relacionados con la
recuperación, rehabilitación, prevención de enfermedades y promoción de la salud, como también, en
aquellas decisiones vinculadas al uso e inversión de recursos públicos. La participación social, aparte de ser
estratégica en la consecución de calidad de vida y desarrollo local, constituye uno de los ejes en el
desarrollo del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria en establecimientos de
atención primaria, lo que debe reflejarse tanto en las actividades que involucren al conjunto del equipo de
salud como las actividades programadas con la comunidad y sus organizaciones.
Comprendiendo que la comunidad en base a lo mencionado por Maritza Montero10 es un grupo de
individuos en constante transformación y evolución, que en su interrelación generan pertenencia,
identidad social y conciencia de sí como comunidad; lo cual los fortalece como unidad y potencialidad
social. Este grupo social y dinámico comparte problemas, intereses en un tiempo y espacio determinado,
haciendo realidad y vida cotidiana. Es ahí donde los equipos de salud por medio del trabajo comunitario:

• Favorecen el desarrollo humano integral y la reducción de los problemas psicosociales.

• Fomentan la participación y protagonismo de la comunidad
• Colaboran con las redes sociales y grupos de autoayuda existentes
• Facilitan el acceso a las oportunidades de crecimiento y desarrollo.

Otra estrategia clave para el desarrollo del Modelo es la articulación intersectorial, la que es definida
como la forma de trabajo participativo, necesario para poder abordar los actuales y complejos problemas
de salud que rebasan el campo de un servicio de salud. La intersectorialidad es una forma de trabajo que
incluye a otros sectores, como educación, vivienda, instituciones legales, organizaciones políticas,
municipalidades y otras organizaciones tanto públicas como privadas que puedan aportar al bienestar de
las personas.
El alcance de la intersectorialidad y la participación social no es consecuencia de la espontaneidad, pues
se requiere una concepción adaptada al sistema de salud local, una voluntad política que la sustente y un
diseño tecnológico para mejorar la calidad de vida. Según Junqueira [et. al.] (1998), esta también se define
como la articulación de saberes y experiencias en el planeamiento, realización y evaluación de acciones,
con el objetivo de alcanzar resultados integrados en situaciones complejas, buscando un efecto sinérgico
en el desarrollo social y según Fernández y Mendes (2003), como la convergencia de esfuerzos de
diferentes sectores gubernamentales y no gubernamentales para producir políticas integrales e integradas
que ofrezcan respuestas a las necesidades generales.

10
Montero M: Introducción a la psicología comunitaria. Desarrollo, conceptos y proceso. Editorial PAIDOS
(2004) Buenos Aires. Argentina

8
 e) El instrumento de evaluación del Modelo como instrumento de
calidad
La mejora continua no debe ser circunstancial a un problema puntual, tiene que incorporarse como una
actividad sostenible en el tiempo, de manera regular y con responsables claros en la organización
Las herramientas de la calidad son utilizadas en diversos países y existen organizaciones internacionales
que la promueven. Actualmente se evidencia la calidad de los servicios de salud, a partir de acreditación y
de certificaciones en muchos países como Japón, Qatar, España, México, Chile, Colombia, Estados Unidos,
Cuba, entre otros.11

Al igual que el ámbito internacional, Chile instauró un mecanismo para velar por la calidad de la atención:
el instrumento de acreditación existente para establecimientos de atención abierta. Además, el
instrumento MAIS, por medio de la evaluación de desarrollo del Modelo propende a calidad de la atención
entregada a las personas12, buscando hallazgos en los tres componentes que constituyen la atención en
salud: la atención técnica, el manejo de la relación interpersonal, y el ambiente en el que se lleva a cabo el
proceso de atención.
El instrumento de evaluación MAIS permite la estandarización de procesos pudiendo medir el nivel de
desarrollo de los establecimientos, altamente descentralizados a lo largo del país. Los Servicios de Salud
tienen que velar por una atención de calidad para las personas residentes del área geográfica
correspondiente. Los referentes de este programan deben acompañar a los municipios, ONG o centros de
su dependencia en este proceso apelando al logro de una mayor equidad en la entrega de la atención de
salud en todo el territorio.
El éxito de los planes formulados en cada establecimiento podría estar determinado no sólo por una
correcta formulación, en el sentido de estar bien definido, con objetivos viables, medibles y responsables,
como también por la participación de los equipos en los procesos y una transparencia en la gestión.
Proceso que también tiene que ser trabajado, comunicado e informado a todo el personal del
establecimiento.

11
Calidad. Una mirada desde los Sistemas de Salud. Yoerquis Mejías Sánchez I, Ileana Morales Suárez II, Aleski
Fernández Vidal III ISSN 1996-3521 (RPNS: 2097) INFODIR. 2017; 25 (julio – diciembre):110-116.
12
La dimensión internacional de la evaluación y garantía de la calidad Avedis Donabedian
ttp://www.saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/5280

9
OBJETIVOS DEL PROGRAMA
POBLACIÓN OBJETIVO

La población objetivo de este programa corresponde a la población usuaria en los centros de salud
primarios de administración municipal, ONG y dependientes de los Servicios de Salud, incluyendo las
Postas de Salud Rural y Hospitales Comunitarios. Desde el año 2016 los CECOSF se consideran
independientes para la aplicación del instrumento de evaluación del Modelo.
El MINSAL ha enfatizado la necesidad de ir profundizando el desarrollo del Modelo en los Hospitales
Comunitarios y Postas Rurales de Salud en los procesos de autoevaluación, evaluación y de elaboración de
planes de mejora de manera de fortalecer y extender el Modelo en áreas geográficas con alta dispersión,
ruralidad y vulnerabilidad. Esto va en línea con la búsqueda de mayor equidad en las acciones de salud, así
como también en el fortalecimiento de la calidad de estas.

CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS

El programa se encuentra articulado con las actualizaciones presentadas en el documento Orientaciones

para la Implementación del Modelo de Salud Integral Familiar y Comunitaria, dirigido a Equipos de Salud,
elaborado por la Subsecretaria de Redes Asistenciales, División de Atención Primaria, y publicado el año
2013 y con la Estrategia de cuidado integral centrado en las personas para la promoción, prevención y
manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad (ECICEP). En ese sentido, constituye una
estrategia para contribuir en la profundización de la implementación del Modelo, promoviendo el
quehacer, métodos, conocimientos y artes de los equipos de salud locales y comunales. Están dirigidas
tanto a la disminución de brechas como a la renovación creativa de acciones, permitiendo hacer mejoras
continuas desde lo local y desde lo que como actores involucrados en la gestión de la atención primaria
requieren.

10
COMPONENTE Nº 1: Evaluar la instalación y desarrollo del Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar y Comunitario.

Este componente considera la evaluación de los establecimientos de atención primaria mediante la

aplicación del Instrumento para la evaluación y certificación de desarrollo en el Modelo de Atención
Integral de Salud Familiar y Comunitaria (anexo 1), elaborado por el MINSAL el año 2015, actualizado en
dos oportunidades, el año 2017 y 2020, este último vigente para el presente año. Este componente
comprende las siguientes tres fases:

1. Fase Preliminar
La evaluación en el desarrollo del Modelo en los establecimientos de atención primaria no debe ser vista
como un fin en sí misma, sino como una medida de diagnóstico y de mejora continua en el camino a la
profundización de este. En ese sentido, el Instrumento para la evaluación y certificación de desarrollo en el
Modelo constituye un nuevo medio de relación, la puerta de entrada a la discusión y reflexión en torno al
Modelo, una herramienta que intenciona y facilita la conversación entre Servicios de Salud, municipios y
establecimientos y que sitúa las bases para un plan de desarrollo y/o mejora continua de todos los
establecimientos de salud y actuales CESFAM, independiente de su nivel de certificación anterior.

1.1. Difusión del Programa

Se sugiere realizar desde los Servicios de Salud un proceso amplio de difusión con los departamentos de
salud municipal, corporaciones de salud municipal, organismos no gubernamentales a cargo de
dispositivos de salud, y los establecimientos de salud primarios de su territorio.

1.2. Solicitud de la evaluación

El instrumento año 2020 es el que se deberá aplicar. La vigencia de la evaluación es de 2 años. Aquellos
establecimientos que se evaluaron el año anterior no es necesario que se evalúen este año debiendo
seguir trabajando en los planes de mejora comprometidos, realizando readecuación a dichos planes en
caso necesario, con previa validación del Servicio de Salud.
El proceso de evaluación de los establecimientos se inicia con la solicitud, desde el
Departamento/Dirección de Salud Comunal, Corporación Municipal de Salud o Entidad Administradora
de Salud, según sea el caso, al Servicio de Salud para la aplicación a los establecimientos de su territorio o
dependencia. Dicha solicitud debe ser dirigida al director del Servicio de Salud de su jurisprudencia y debe
ser acompañada de los siguientes documentos:
a) Establecimientos Municipales que se incorporan, o se termina la vigencia de certificación en el año en
curso:

• Carta del alcalde solicitando la aplicación del Instrumento de evaluación del desarrollo en la
implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria de sus
establecimientos de atención primaria. Esta carta, junto con solicitar la aplicación del nuevo
Instrumento, requiere suscribir un compromiso de trabajo en pos de la profundización del
Modelo, involucrando alianzas estratégicas con otras entidades locales que colaboran en la

11
 implementación del Modelo; a saber: Dirección de Educación, Dirección de Desarrollo
Comunitario, Asesoría Jurídica, entre otros. Se sugiere que esta alianza intersectorial sea
establecida por el alcalde bajo decreto alcaldicio.
• Existencia de cuenta pública comunal de Salud, que incluya la participación comunitaria
certificada mediante documento que incorpore los objetivos, quienes participaron en su
elaboración y los contenidos de este. Para los establecimientos dependientes de los Servicios de
Salud, se deberá establecer el espacio formal en que se trabaje la intersectorialidad, mediante la
entrega de acta de reunión, minuta firmada por los actores involucrados, etc.
• Certificación de que algún miembro del Equipo Directivo Municipal de Salud y/o quien cumpla
funciones de asesoría en el Modelo, sea médico de familia u otro profesional de salud con
capacitación en el Modelo (por ejemplo, Diplomados sobre 200 hrs., cursos, etc.). Este certificado
debe ser emitido por el Departamento/Dirección de Salud Comunal, Corporación Municipal de
Salud o Entidad Administradora de Salud, acreditando la capacitación de sus miembros. Se
solicitará un certificado del director del establecimiento, en aquellos con dependencia del Servicio
de salud.

b) Establecimientos dependientes de los servicios de salud deberán presentar una carta del director del
establecimiento, solicitando la incorporación al proceso de evaluación.

1.3. Formalización de convenios entre entidades administradoras de

salud y Servicios de Salud.
Esta celebración de convenios con las respectivas comunas constituye el segundo indicador del programa y
es de gran importancia tenerlos firmados en forma oportuna de tal manera de asegurar el traspaso de
recursos para el desarrollo del programa. Se sugiere, previo a la firma de convenios o emisión de
resolución, disponer de la solicitud de evaluación o del compromiso de realizar el proceso; ello, debido a
que la primera cuota de recursos se trasfiere contra la total tramitación de convenios y emisión de
resolución.
Una vez que el Servicio de Salud ha recibido la solicitud desde Departamento/Dirección de Salud Comunal,
Corporación Municipal de Salud o Entidad Administradora de Salud o Director de establecimiento
dependiente de Servicio de salud, se llevará a cabo el proceso de evaluación operacionalizado a través de
la Fase de Preparación y Fase de Evaluación, que se detallan a continuación, las cuales deben ser
consensuadas en un cronograma, acordado entre el Servicio de Salud y las comunas o entidades
administradoras de salud o establecimientos dependientes de Servicio de salud.
Para aquellos establecimientos dependientes del Servicio de Salud se deberá realizar una resolución de la
Dirección del Servicio de Salud con el detalle de los establecimientos involucrados, metas e indicadores.
Para los convenios que se celebren en el marco de la glosa 02 de la partida 16, capitulo 02, programa 02
de la Ley de presupuesto del sector público del año 2020, podrán incorporar cláusula de prórroga
automática del convenio, conforme se instruye en ordinario C51 N° 5182 de fecha 11 de diciembre de
2018.

12
 2. Fase de Preparación
2.1. Autoevaluación
El establecimiento de salud candidato a evaluarse, deberá realizar en primer lugar una autoevaluación,
usando el Instrumento para la evaluación y certificación de desarrollo en el Modelo vigente, para
contrastar el desarrollo de este en el establecimiento y conocer las condiciones en las cuales se
encuentran.
La autoevaluación, ampliamente utilizada en áreas como la Acreditación Hospitalaria, Acreditación y
Formación Universitaria, entre otros, es una herramienta que propicia la participación de las personas
directamente involucradas, quienes ejecutan el proceso de búsqueda de información y sistematización de
esta. Es necesario incorporar a toda la organización, creando una cultura de calidad, no sólo para estar
preparado para enfrentar una evaluación externa, sino para la entrega permanente de un bien social13.
La autoevaluación deberá ser un proceso reflexivo dentro de los equipos, con el fin de analizar la
información con miras a tomar mejores decisiones, teniendo siempre como objetivo a los usuarios y
usuarias, sus familias y la comunidad. Por tanto, es un reflejo de las brechas existentes en el
establecimiento en el momento en que se efectúa la autoevaluación a fin de generar un plan de mejora
continua que aporte a la disminución de dichas brechas. Bajo esta premisa se recomienda que los
establecimientos se autoevalúen una vez al año durante el primer trimestre del año y elaboren o
actualicen su plan de mejora en el mes de abril.

Para este proceso de autoevaluación de los establecimientos, se cuenta con una plataforma web que
facilita el ingreso de datos, planes de mejora y medios verificadores del establecimiento, que permite
realizar un seguimiento a los departamentos de salud comunal, entidades administradoras de salud y
Servicios de Salud. Es imprescindible que todas las etapas del proceso se registren en dicha plataforma.
Esta fase concluye con la autoevaluación realizada juntamente con la propuesta de plan de mejora enviada
al Servicio de salud (detalles del plan de mejora se abordan en componente 2).

3. Fase de Evaluación
3.1. Relativo a las evaluaciones en terreno.
Antes de llevar a cabo la evaluación en terreno por parte del Servicio de Salud, se sugiere crear comisiones
de gestión y evaluación de los establecimientos de atención primaria, constituidas por distintos
profesionales de Unidades y/o Sub-departamentos del mismo Servicio de Salud, tales como:
Departamentos de la Subdirección Médica, Atención Primaria, Calidad, Participación Social, Control y
Gestión, Gestión de Redes, Gestión Hospitalaria, entre otros. Intencionar el trabajo con otros
Departamentos o grupos dentro del Servicio de Salud obliga a desarrollar un trabajo conjunto entre
personas que operan sobre un mismo territorio, pero en ámbitos distintos. Asimismo, otorga la posibilidad
de mirar el Modelo en el contexto de la Red Asistencial, establecido por ley en la Reforma de Salud.
Durante el transcurso de los años anteriores, en aquellas regiones donde se incorporaron miembros de las
SEREMI a estas comisiones, mostraron un trabajo conjunto que facilitó la articulación del trabajo con el
intersector y en el ámbito de la promoción.

13
Vigo-Cuza P, Segare-González J, León-Sánchez B, López-Otero T, Pons-Mena J, León-Sánchez C (2014):
Autoevaluación institucional. Una herramienta indispensable en la calidad de los procesos universitarios. En
Medisur [revista en Internet]. Dic 17; 12(5): [aprox. 8 p.]. Disponible en:
http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/2563

13
Esta comisión se ocupará de revisar la información y medios verificadores en los establecimientos de
salud, comunas y entidades administradoras de salud, con lo cual aportarán a la evaluación global del
mismo y acompañarán a los referentes del Servicio en las visitas a terreno, según sea la pertinencia.

Se recomienda que dichas comisiones sean definidas a principio de año, con permanencia continua
en el tiempo, incorporando además de las funciones de aplicación del instrumento una mirada más
amplia del proceso de gestión en salud.
Con respecto a las evaluaciones en terreno y la temporalidad, atendiendo la particularidad, complejidad,
dispersión, extensión territorial o numérica de la población o de establecimientos, los Servicios de Salud
podrán innovar y proponer sus propios mecanismos organizativos para llevar adelante esta tarea como,
por ejemplo, el uso de subcomisiones a nivel Intercomunal o la instancia del CIRA, comprendiendo que el
acto de aplicar el Instrumento para la evaluación y certificación de desarrollo en el Modelo es un proceso
de aprender haciendo y de acumulación de experiencias. De igual manera, cada Servicio de Salud definirá
el cronograma de evaluación directa en terreno, en conjunto con cada establecimiento de atención
primaria de salud postulante. Se sugiere conforme la realidad local, aplicaciones del instrumento
destinadas a obtener retroalimentación del proceso y otras propiamente de certificación, lo cual ha
facilitado un avance a buen ritmo en la implementación del Modelo.
Se sugiere que los equipos, tanto de los servicios de salud como de los centros de atención primaria,
realicen previamente las cápsulas de Orientaciones para la implementación del Modelo de atención
integral de salud familiar y comunitaria.

3.2. Relativo a indicadores, metas y/o medios verificadores de

extracción no directa del establecimiento de salud o de sus
comunas/entidades administradoras de salud.

En este Instrumento, es posible apreciar la incorporación de indicadores, metas y/o medios verificadores
que no son de injerencia o de extracción directa de los establecimientos de atención primaria o de sus
comunas o entidades administradoras de salud. En esos casos, es el Servicio de Salud el que debe
facilitar la entrega de esos datos y en caso de haber delegado la responsabilidad a los establecimientos
de nivel secundario resguardar que esto se cumpla: por ejemplo, con respecto a la información de
personas egresadas de hospitales por neumonía (NM), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), amputaciones por
DM2, infarto agudo al miocardio (IAM), ataque cerebro vascular (ACV), y enfermedad renal crónica etapa 5
(ERC) que requieren ingresar a Plan de Cuidados en atención primaria. Lo anterior busca fortalecer la
coordinación y articulación fluida entre los diferentes niveles de atención, con miras a contribuir al
propósito de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), donde el usuario transita en la Red y la
atención primaria es responsable de acompañarlo y propiciar las buenas condiciones de su salud, que
aseguren la continuidad del cuidado.
Para la definición de los indicadores IAAPS, se solicita que quede muy bien establecido el número de
establecimientos que se autoevaluará cada año y el número y tipo de establecimientos existentes en la
comuna.

14
 3.3. Relativo a los Puntajes.

Con este Instrumento, la obtención de puntajes no determinará niveles de desarrollo ni categorías en los
establecimientos de salud y como se ha explicitado anteriormente, incluye a todos los establecimientos de
atención primaria, independientemente de su porcentaje de desarrollo anterior o si es que no había
experimentado el proceso anteriormente. Ahora, en virtud del estado de avance del Modelo o
cumplimiento de los diferentes indicadores, se definirá un porcentaje de implementación del desarrollo y
profundización del Modelo.
A partir del puntaje obtenido y habiendo identificado las brechas en la implementación del Modelo, los
establecimientos de salud realizan un Plan de Mejora, enfatizando su trabajo en aquellos ejes donde se
lograron menores porcentajes.
El Instrumento cuenta con 9 ejes que se miden a través de los principios irrenunciables del Modelo14. El
cumplimiento de cada uno de los indicadores arrojará un puntaje global, como lo muestra tabla N° 2.

Tabla 2: Descripción de puntaje máximo por eje y principios

Ejes Continuidad Integralidad Centrado en Total Porcentaje
las personas

1. Promoción 8 8 11,9%

2. Prevención 4 1 5 10 14,9%

3. Enfoque familiar 2 4 1 7 10,4%

4. Calidad 4 2 4 10 14,9%

5. Intersectorialidad. Y territorialidad 1 2 2 5 7,5%

6. Centrado en at. Abierta 2 1 3 6 9,0%

7. Tecnología 3 1 2 6 9,0%

8. Participación Social 5 1 1 7 10,4%

9. Desarrollo de las personas 8 8 11,9%

Puntaje máximo de instrumento 21 12 18 67

100,0%

Fuente: Elaboración propia en base a instrumento 2020.

Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria.
14

Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Atención Primaria. 2013.

15
A partir del año 2016 los CECOSF dependientes de un establecimiento de salud son evaluados en forma
separada de los CESFAM de los cuales dependen.
En el caso de las Postas de Salud Rural se evaluará cada una en forma independiente, incluyendo el
equipo de la ronda que asiste a la misma, siendo este responsable de otorgar apoyo técnico al o los
funcionarios residentes. Se utilizará el mismo Instrumento excluyendo algunos indicadores que no
aplicaban en dichos establecimientos como se muestra en tabla N°3.

Tabla 3: Descripción de puntaje máximo por eje y principios para postas de salud rurales

RURAL
Ejes Continuidad Integralidad Centrado en Total Porcentaje
las personas
Promoción 8 14,5

Prevención 4 1 5 10 18,2

Enfoque familiar 2 4 1 7 12,7

Calidad 0 2 2 4 7,3

Intersectorialidad Y territorialidad 1 2 1 4 7,3

Centrado en at. Abierta 2 1 3 6 10,9

Tecnología 3 1 2 6 10,9

Participación Social 1 1 1 3 5,5

Desarrollo de las personas 6 10,9

Puntaje máximo de instrumento 13 12 15 55 100,0

Fuente: Elaboración propia en base a instrumento 2020.

Resolución Exenta para la calificación del desarrollo del Modelo

Quedarán considerados como implementadores del Modelo aquellos establecimientos de salud primaria
que obtengan como puntaje global 50% o más y a lo menos 7 ejes con puntuación de 30% o más en la
aplicación del Instrumento de evaluación en terreno por el Servicio de Salud correspondiente. El Servicio
de Salud deberá dictar la Resolución Exenta y remitirla a la División de Atención Primaria, Ministerio de
Salud. Lo anterior no exime a los establecimientos de elaborar los Planes de Mejora, en conjunto con el
Servicio de Salud.
Los establecimientos de salud que obtengan una puntuación inferior al mínimo requerido en la
aplicación del Instrumento de evaluación en terreno por el Servicio de Salud correspondiente deberán
trabajar en sus Planes de Mejora, cumpliendo los objetivos planteados para el año en curso y ser
nuevamente evaluados en terreno conforme definición de Servicio de Salud.

16
COMPONENTE Nº 2: Implementar un plan de mejora sobre las bases y
principios que sustentan el Modelo de Atención Integral de Salud
Familiar y Comunitaria en los establecimientos de atención primaria de
salud.

A contar del año 2015, se asignaron recursos a todas las comunas, incluidas las Postas de Salud Rural, para
reimpulsar el desarrollo del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria en el territorio.

1. Plan de Mejora

El establecimiento de salud y comuna o entidad administradora de salud, en conjunto con el Servicio de

Salud, definirán un Plan de Mejora sobre la mantención de los logros alcanzados previamente y/o sobre
las brechas detectadas en la implementación del Modelo, para ser trabajado en conjunto, considerando
un cronograma de trabajo con miras a desarrollar avances sustantivos en dos años, por lo cual, se requiere
construir objetivos y actividades incrementales y progresivas anualmente para lograr el avance estipulado.
Es imprescindible señalar que el financiamiento del Programa se dará en tanto se cumplan las actividades
planteadas anualmente en los planes de mejora (y que contribuyan al objetivo mayor en el plazo de dos
años), por lo cual no está sujeto al puntaje obtenido en la evaluación.

La incorporación de los diferentes ejes en los Planes de Mejora será de decisión del establecimiento y la
comuna o entidad administradora de salud, debiendo darse prioridad en aquellas áreas donde se
obtengan los niveles más bajo de cumplimiento. No obstante; pueden considerarse otros ejes que el
establecimiento considere necesario desarrollar y profundizar en su operatividad.
El plan de mejora es un instrumento de planificación que permite articular los esfuerzos de cada uno de
los miembros que conforman el establecimiento con el fin de hacerse cargo de las brechas surgidas del
proceso de autoevaluación, mejorar su gestión y dar sentido estratégico a las acciones de mejora
emprendidas.
Sus principales características son15:
✓ Es un instrumento que orienta el mejoramiento continuo, identificando la magnitud y el sentido
del cambio que se pretende impulsar en la gestión del establecimiento.
✓ Es un instrumento articulador de las acciones prioritarias que el establecimiento emprende y que
le permiten mejorar aquellas prácticas de gestión que tendrán mayor impacto, tanto en los
procesos y resultados, como en el logro de sus objetivos estratégicos.
✓ Es un instrumento dinámico que permite revisar las acciones estratégicas que se implementan,
pesquisando su efectividad y, por lo tanto, verificando si han alcanzado los objetivos para los
cuales fueron diseñadas.
✓ Es un instrumento de aprendizaje organizacional, que se genera como resultado de la reflexión
individual y colectiva de los actores respecto de sus prácticas de gestión, las que en el marco de
una cultura de mejoramiento continuo serán, en adelante, permanentemente, sistemáticas y con
alcance en todas las áreas relevantes.

15
SUBDERE. Plan de mejora: metodologías para el diseño y la implementación. Chile Calidad. 2016.

17
 ✓ Está precedido de los Informes de Autoevaluación y Retroalimentación, donde se perfilan las
Oportunidades de Mejora sobre las que se basará el Plan y las herramientas apropiadas para
superar las brechas de gestión.
✓ En su diseño se explicitan objetivos, procedimientos y acciones previstas; se identifican los
responsables de su ejecución; los recursos que permitirán mejorar su nivel de gestión, definiendo
metas y plazos para su cumplimiento.
✓ Tanto en su diseño como en su ejecución y seguimiento, se considera a los diferentes actores,
desde una orientación inclusiva - participativa y con un liderazgo efectivo por parte del alcalde o
alcaldesa y del equipo directivo.
La elaboración del plan de mejora es necesario contemplarlo como un proceso de avance continuo dentro
de la gestión e implementación del Modelo. En ese sentido, es fundamental que el plan de mejora sea
parte del conjunto de decisiones sobre los que hace falta mejorar en el establecimiento para ofrecer
servicios más equitativos y de calidad. Para ello es crucial la fijación de objetivos a alcanzar e identificar las
acciones que permitirán la consecución de estos a través de una planificación sistemática.
En la elaboración de un plan de mejora es necesario considerar los siguientes pasos:
1. IDENTIFICAR EL ÁREA DE MEJORA. Una vez realizada la autoevaluación es posible levantar las
principales fortalezas y debilidades del establecimiento. La clave reside en identificar las áreas de
mejora, es decir, hacer un levantamiento de los ámbitos donde efectivamente es posible y factible
hacer cambios y mejoras.
2. DETECTAR LAS PRINCIPALES CAUSAS DEL PROBLEMA. La solución de un problema, y por lo tanto la
superación de un área de mejora, comienza cuando se conoce la causa que lo originó.
3. FORMULAR EL OBJETIVO. Expresar de manera precisa el resultado que se pretende lograr. Para ello
deben cumplir con las siguientes características:
a. Ser realistas: posibilidad de cumplimiento,
b. Acotados: en tiempo y grado de cumplimiento,
c. Flexibles: susceptibles de modificación ante contingencias no previstas sin apartarse del enfoque
inicial,
d. Comprensibles: cualquier agente implicado debe poder entender qué es lo que se pretende
conseguir,
e. Obligatorios: existir voluntad de alcanzarlos, haciendo lo necesario para su consecución.
4. SELECCIONAR LAS ACCIONES DE MEJORA. Seleccionar las posibles alternativas de mejora para,
posteriormente, priorizar las más adecuadas.
5. REALIZAR UNA PLANIFICACIÓN. Imprescindible conocer el conjunto de restricciones que condicionan su
viabilidad. Establecer el mejor orden de prioridad. Existen los siguientes criterios:
a. Dificultad de la implantación
b. Plazo de implantación
c. Impacto en la organización

6. LLEVAR A CABO UN SEGUIMIENTO. Constituye la elaboración de un cronograma para el seguimiento e

implantación de las acciones de mejora. En el mismo, se dispondrán de manera ordenada las prioridades
con los plazos establecidos para el desarrollo de estas.

18
 2. Evaluación del Plan de Mejora

Según el cronograma estipulado, las evaluaciones deberán ser, al menos, dos veces al año (agosto y
diciembre), ya que esto permitirá avanzar y asegurar recursos para continuar con el Plan de Mejora. Es
relevante tener indicadores de resultados como también indicadores de proceso que van a estar dando
cuenta de cómo se avanza para obtener el resultado final.

Se considera la continuidad del programa que comenzó a ejecutarse el año anterior, por lo tanto, no es
necesario realizar una nueva evaluación del porcentaje de cumplimiento del desarrollo del Modelo, sino
que debe ajustarse en el nuevo cronograma necesario del año en curso para cumplir los objetivos
planteados.

19
COMPONENTE N° 3: Implementar, el cuidado integral de las personas
de 15 y más años con condiciones crónicas según su estrato de riesgo,
en los establecimientos de atención primaria de SALUD EN
coordinación con los otros niveles de atención.

El foco se orienta a optimizar los contactos del equipo de salud con las personas en situación de
cronicidad, así como también, reforzar los recursos y activos que las personas y comunidades disponen
para el cuidado de su salud16.

Ello implica, pasar de la fragmentación al cuidado integral centrado en las personas, en donde el
profesional realiza el cuidado de todas las condiciones crónicas diagnosticadas conforme el nivel de riesgo
de las personas, como una oportunidad de resolver la mayor cantidad de problemas de salud que tenga,
evitando la fragmentación por motivo de consulta, utilizando elementos de la entrevista motivacional, del
automanejo17 para definir de conjunto el plan de cuidados y sus prioridades.

Por ejemplo, a una persona que presenta HTA, DM2, artrosis, depresión, asma e hipotiroidismo, en la
atención realizada por el profesional se deben abordar todas esas condiciones crónicas, estableciendo un
plan de cuidados consensuado e integrado de cada una de ellas y realizando seguimiento del
cumplimiento de los objetivos acordados a través de la gestión de caso. Es importante tener presente que
trastornos mentales como la depresión, son un factor de riesgo que aumenta la probabilidad de infarto al
miocardio entre un 15 a 30%, su prevalencia aumenta de dos a tres veces entre las personas con DM o HTA,y
afecta la adherenciaen particular de la diabetes18.

La integralidad, como uno de los principios transversales del MAIS, promueve que las necesidades de las
personas con múltiples condiciones crónicas, discapacidades funcionales, y/o alta demanda médica; se
aborden mediante planes de cuidados consensuados, integrales y continuos, coordinando las prestaciones
de salud entre niveles de atención, haciendo parte a la familia y/o cuidadores del proceso de cuidado19.

El abordaje de las condiciones crónicas es una realidad que se plasma en todos los niveles de atención y
que requiere de un cambio que privilegie una visión integral y centrada en la persona, su familia y/o
cuidador/a, la transición de un enfoque paternalista a uno más proactivo y el desarrollo de la integración
de la entrega de los cuidados20.

16
MINSAL. Subsecretaría de Redes Asistenciales. División de Atención Primaria. Estrategia de cuidado integral centrado en la persona para
la promoción, prevención y manejo de la cronicidad en contexto de multimorbilidad. MINSAL 2020

17 MINSAL. Subsecretaría de Redes Asistenciales. División de Atención Primaria Automanejo de enfermedades no transmisibles: Una tarea
compartida entre usuarios y equipo de salud.
18
Prince, M., et al., No health without mental health. Lancet, 2007. 370(9590): p. 859-77.

19
Ministerio de Salud. 2013. Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria.
20
Nuño-Solinís R, Elorriaga KP,Pereira CR, Martínez AG, Gabilondo MA. La Multimorbilidad vista desde la perspectiva de los profesionales de atención
primaria. Atención Primaria. 1 de junio de 2014; 46:3-9.

20
 1. Magnitud e implicancias de la cronicidad
A nivel mundial, las condiciones crónicas representan cerca del 60% de las muertes, y 40% de las causas de
muerte prematura. Se estima que los costos de éstas y sus factores de riesgo, medidos por estudios de
costo de enfermedad, van desde 0,02 a 6,77% del producto interno bruto (PIB) de un país, siendo el costo
de las patologías cardiovasculares entre 1-3% del PIB21. A lo anterior, se agregan importantes costos para
las familias, llegando hasta 15-25% de los ingresos familiares, en el caso de diabetes y su relevancia en la
productividad laboral, constituyendo un impacto para nuestra macroeconomía22. En los últimos años se
han producido una serie de cambios que han afectado de forma drástica la dinámica de funcionamiento
del sistema de salud. Los más relevantes han sido la modificación sustancial del estilo de vida y el
incremento de la supervivencia en diversas patologías, además de los avances de la medicina, llevando a la
cronificación de patologías.

Otros factores tales como la pobreza, la falta de salubridad del medio y la ausencia de una educación
adecuada, influenciados por la situación geopolítica y económica, contribuyen al incremento de las
condiciones crónicas. Además, el acceso desigual a alimentos saludables, el escaso desarrollo de parques y
ciclovías y el comercio inciden sobre los factores de riesgo relacionados, como la malnutrición por exceso y
la inactividad física23.

En las últimas décadas, Chile muestra un importante aumento de la morbimortalidad asociada a

enfermedades crónicas no transmisibles (ECNTs) representan la principal causa de años de vida saludables
perdidos (AVISA), con un 84%, y las enfermedades cardiovasculares corresponden a la primera causa de
mortalidad en Chile24. Además, las patologías cardiovasculares son una de las primeras causas de años de
vida ajustados por discapacidad (AVD)25: 5,6% corresponde a HTA y 2,3% a la glicemia elevada26.

En Chile, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud (ENS), en población de 15 y más años, el 70,6%
tiene 2 o más condiciones crónicas (más de 9,5 millones de personas) y el 17,5%, tiene 5 o más
condiciones crónicas (más de 2 millones de personas), que se ha incrementado desde el 2010 a 2017.

21
Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis
of population health data. The Lancet. 2006 May 27;367(9524):1747–57.
22
Suhrcke M. Chronic disease: an economic perspective. London: Oxford Health Alliance; 2006
23 Organización panamericana de la Salud. Estrategia regional y plan de acción para un enfoque integrado sobre la prevención y el control
de las enfermedades crónicas. 2007.
24 Estadísticas en Salud. Departamento de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Disponible en:
http://deis.MINSAL.cl/index.asp
25
Ministerio de Salud. Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible 2007. Agosto 2008
26 Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, VanderBeek BL, et al. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American
Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Mar 1;40(3):412–8

21
 Ilustración 2. Condiciones crónicas en población de 15 y más años. Encuesta nacional de salud 2010-
2017
ENS 2010 ENS 20107

Fuente: Dra. Paula Margozzini. Depto Salud Púbica UC

2. Elementos conceptuales27
Comprendemos como cuidados integrales centrados en las personas, la consideración de las dimensiones
biológicas, psicológicas, sociales y espirituales de las personas, en todas las etapas del curso de vida y en
relevancia del estado salud-enfermedad. Desde esta perspectiva toda la población que se atiende en los
centros de salud debiese recibir cuidados integrales conforme el nivel de riesgo que ésta presenta.

En este marco, se establecen criterios de estratificación de la población, según niveles de riesgo, para que
reciban cuidados diferenciados, evitando que la población sana enferme, fortaleciendo la prevención y
promoción de la salud, que las personas enfermas se mantengan controlados y no desarrollen
complicaciones incentivando su involucramiento, autonomía, el apoyo de los equipos de salud y que las
personas con multimorbilidad sean atendidas de la manera más adecuada, asegurando la coordinación
sistemática.

Los estratos poblacionales que se describen en la ilustración estarán a disposición de los centros de salud
mediante reportes individualizados por persona (RUN), lo cual les permitirá programar y gestionar los
cuidados de la población a cargo, incorporando a las personas de mayor complejidad como población
objetivo inicial.

27
Estrategia de cuidado integral centrado en la persona para la promoción, prevención y manejo de la
cronicidad en contexto de multimorbilidad. Minsal 2020

22
 Ilustración 1. Cuidado integral centrado en la persona según riesgo

Fuente: Adaptada y modificada de: Pirámide de Kaiser permanente de riesgos modificada

Entendemos como multimorbilidad la coexistencia de 2 o más condiciones crónicas, que pueden incluir
enfermedades no transmisibles de larga duración o condición mental de larga duración. Por otro lado,
comorbilidad corresponde a la coexistencia de una patología índice, de base crónica que es foco de
atención del individuo, con una o más patologías añadidas.

Es importante tener presente que, las personas con varias condiciones crónicas tienen dificultades en la
comprensión y el tratamiento de enfermedades múltiples y regímenes de medicamentos complejos28. por
ejemplo, factores como la polifarmacia, que puede llevar a baja adherencia al tratamiento y efectos
adversos de medicamentos29. Al respecto se recomienda que en los establecimientos de Atención primaria
que dispongan de profesional Químico Farmacéutico, potenciar el manejo interdisciplinario de las
personas y el uso racional de los medicamentos, a través de la realización de atención farmacéutica y
seguimiento farmacoterapéutico, dichas actividades deben ser priorizadas en aquellas personas con
condiciones crónicas, de mayor complejidad, descompensados, que presentan polifarmacia y/o falta de
adherencia.

Asimismo, se requiere de apoyo al equipo de salud para la incorporación de las prioridades y preferencias
de las personas en los planes terapéuticos para el manejo de la multimorbilidad, priorizando así los
objetivos tanto del personal sanitario como de la persona aumentando de esta forma la adherencia al
tratamiento y la mejora de los resultados clínicos. De esta manera, se hace necesario disponer de
formación adecuada en atención centrada en la persona, manejo de la multimorbilidad y uso de
tecnología de apoyo a la toma de decisiones30. Ello debe ser incorporado en el programa de capacitación
comunal.

28
Organización mundial de la salud. Multimorbidity: Technical Series on Safer Primary Care. 2016
29
Organización mundial de la salud. Multimorbidity: Technical Series on Safer Primary Care. 2016
30 Nuño-Solinís R, Elorriaga KP, Pereira CR, Martínez AG, Gabilondo MA. La Multimorbilidad vista desde la perspectiva de los profesionales

de atención primaria. Atención Primaria. 1 de junio de 2014; 46:3-9.

23
Se debe promover la adecuada comunicación con los niveles de especialidad, hospitalario y de urgencias
para garantizar la continuidad del cuidado. Esto, a través de profesionales de enlace ubicados en los
centros hospitalarios y la realización de consultorías con especialistas.
Asimismo, se modificaron los coeficientes técnicos de programación que quedaron recogidos en
Orientaciones para la planificación y programación en red año 2022 y se incorporaron al REM las
siguientes prestaciones31:

1. Ingreso Integral (REM A05): corresponde al número de personas con condiciones crónicas
estratificadas como riesgo leve (G1), riesgo moderado (G2) y riesgo alto (G3) que ingresan a
cuidados integrales, por única vez. Se debe entender este ingreso como el inicio de una forma de
interacción entre el equipo de salud y la persona, que considera las dimensiones biológicas,
psicológicas, sociales y espirituales en todas las etapas del proceso del curso de vida y en
relevancia del estado de salud-enfermedad, que se operacionaliza a través de un “Plan de cuidado
integral”
Plan de cuidado integral elaborado: corresponde al conjunto de acciones acordadas entre el
profesional de salud y la persona con condiciones crónicas con el fin de generar una estrategia de
cuidado integral que beneficie la salud de la persona, con decisiones adoptadas conjuntamente
mediante un proceso participativo. Dicho plan debe recolectar información y analizar en
profundidad las necesidades físicas, psicológicas, psicosociales, espirituales, cognitivas,
económicas y culturales de las personas.
2. Control Integral (REM A01): corresponde a la atención integral otorgada a personas con
condiciones crónicas con énfasis en la multimorbilidad, estratificadas como riesgo leve (G1),
riesgo moderado (G2) y riesgo alto (G3)
3. Seguimiento a distancia (REM A01): corresponde a toda actividad de acompañamiento a distancia
que realiza la dupla profesional-técnico dirigida a personas con condiciones crónicas. Estas
actividades pueden ser seguimiento telefónico o seguimiento remoto con equipamiento ad hoc.

31
Manual REM, serie A, año 2020

24
MONITOREO Y EVALUACIÓN

El Monitoreo y Evaluación se orienta a conocer el desarrollo y grado de cumplimiento de los diferentes

componentes del programa con el propósito de mejorar la eficiencia y efectividad de sus objetivos. En
aquellos establecimientos que realizaron sus planes de mejora a 2 años, no se hace necesario realizar una
nueva evaluación del establecimiento a comienzo del año en curso.

Se realizarán 3 evaluaciones del programa durante la ejecución de este, en función de los indicadores
establecidos y sus medios de verificación.

✓ La primera evaluación se realizará con corte al 29 de abril: El informe deberá ser remitido por las
comunas participantes del programa a los respectivos Servicios de Salud, hasta el quinto día hábil del
mes de mayo; a su vez, los Servicios de Salud deberán remitir a la Subsecretaría de Redes Asistenciales
del Ministerio de Salud, hasta el 20 de mayo del año en curso, el informe consolidado, respecto a los
convenios firmados por las comunas participantes del programa, registrado número de resolución y
fecha .
✓ La segunda evaluación, se efectuará con corte al 31 de agosto del año en curso. De acuerdo con los
indicadores y pesos relativos definidos en el apartado Indicadores y Medios de verificación.
El informe deberá ser remitido por las comunas participantes del programa a los respectivos Servicios
de Salud, hasta el quinto día hábil del mes de septiembre; a su vez, los Servicios de Salud deberán
remitir a la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud, hasta el 16 de septiembre, el
informe consolidado de cumplimiento por componente, respecto de las comunas de su ámbito
territorial participantes del programa (anexo 3).
De acuerdo con los resultados obtenidos en esta evaluación el Servicio de Salud hará las orientaciones
y acciones que correspondan para favorecer la óptima implementación del programa, emitiendo el
informe al Ministerio de Salud, juntamente con el informe de resultados.
La reliquidación se hará efectiva en el mes de octubre, si es que el cumplimiento del indicador
de la comuna o establecimiento dependiente del Servicio de Salud es inferior al 60%
comprometido para la fecha de corte. En tal caso, se aplicará un descuento proporcional al
porcentaje de incumplimiento.
Con relación a los recursos producto de la reliquidación, que provengan de aquellas comunas y
establecimientos que no cumplan con las prestaciones y metas proyectadas, dichos recursos
podrán ser reasignados por el Servicio de Salud a comunas que tengan mejor cumplimiento en la
evaluación a la fecha del corte del año en curso, en el mismo programa.
✓ La tercera evaluación y final, se efectuará al 31 de diciembre del año en curso, fecha en que el
programa deberá tener ejecutado el 100% de las acciones comprometidas. Los Servicios de Salud
deberán remitir a la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud, hasta el 15 de
febrero del año siguiente, el informe consolidado, respecto de las comunas de su ámbito
territorial participantes del programa, que considere:
✓ Cumplimiento a diciembre por componente y global (anexo 3).
✓ Síntesis cualitativa del desarrollo del programa a nivel local, con los principales resultados del
proceso, conclusiones y principales desafíos.

25
Se requiere a los Servicios de Salud realizar el seguimiento y monitoreo sistemático de la ejecución del
presente programa, estableciendo los compromisos para mejorar las áreas necesarias; todo ello
independientemente de acciones específicas que corresponde a los Departamentos de Auditoría.
Con relación a los cumplimientos de acciones y metas requeridos para recibir el total de recursos anuales,
considera que el no cumplimiento a la fecha de corte definido resulta en la reliquidación del programa,
excepcionalmente cuando existan razones fundadas que causan el incumplimiento, la comuna podría
apelar a la Dirección del Servicio de Salud respectivo, acompañando un Plan de Trabajo que comprometa
el cronograma para el cumplimiento de las metas. A su vez el Servicio de Salud, una vez analizada y
avalada la correspondiente solicitud, podría solicitar al MINSAL la no reliquidación del programa en dicha
comuna.
No obstante, frente a la situación excepcional indicada en el párrafo anterior, el Servicio de Salud debe
realizar la evaluación del programa al 31 de diciembre y las comunas mantener en toda circunstancia la
obligatoriedad de la rendición financiera y evaluación de las metas al final del período.
Finalmente, el no cumplimiento de las actividades y metas anuales podrá incidir en la menor asignación de
recursos para el año siguiente, según exista continuidad del presente programa.

26
Indicadores y medios verificadores
Tabla 4: Indicadores de gestión y de impacto para la reliquidación del programa.
Componente Indicador Formula Meta Medio Peso relativo Peso relativo
verificación CON componente 3 SIN componente 3
CON aplicación SIN aplicación CON aplicación SIN aplicación
instrumento instrumento instrumento instrumento
Componente 1 Porcentaje de Numerador: 100% de los “Instrumento Este indicador se Cuando no Este indicador se Cuando no
Evaluar la Centros de Salud Nº de centros de salud centros de para la solicita cada 2 aplique este solicita cada 2 aplique este
instalación y evaluados y /o evaluados y /o salud evaluación y años, por lo tanto, indicador años, por lo indicador
desarrollo del autoevaluados autoevaluados comprometi certificación de en el caso que se tanto, en el caso
Modelo de conforme conforme instrumentos dos con desarrollo en el aplique este que se aplique
Atención Integral Instrumento para la definidos aplicación modelo de indicador, el peso este indicador, el
de Salud familiar y evaluación y del atención relativo sería el peso relativo sería
comunitario certificación de Denominador: instrumento integral de siguiente: el siguiente:
desarrollo en el Nº de Centros de Salud definido. salud familiar y
modelo, dictado comprometidos a comunitaria”
por el Minsal. evaluar y /o aplicado al
autoevaluar centro de salud
Este indicador es 20% 20%
solo para nuevos
centros de salud
(CESFAM, Posta de
salud rural y
hospitales
comunitarios)
incorporados o los
que opcionalmente
se quieran
reevaluar
Comunas con Comuna con Plataforma de
resolución dictada convenio convenios. 15% 25% 15% 30%
en abril del año en firmado
curso
Componente Indicador Formula Meta Medio Peso relativo Peso relativo
verificación CON componente 3 SIN componente 3
CON aplicación SIN aplicación CON aplicación SIN aplicación
instrumento instrumento instrumento instrumento
Componente 2 Mejoras Numerador: 100% de Informe de 25% 35% 65% 70%
Implementar, plan implementadas en Nº de actividades del cumpliment avances cuali-
de mejora, sobre los cronograma plan de o de cuantitativo de
las bases y establecimientos de mejora realizadas. actividades establecimiento
principios que atención primaria, comprometi , comuna,
sustentan el conforme a Denominador: das según emitido por
Modelo de cronograma. Nº de actividades cronograma Servicio de
Atención Integral comprometidas, según de plan de Salud
de Salud Familiar y cronograma en plan de mejora
Comunitaria en los mejoras
establecimientos
de atención
primaria de salud.
Componente Indicador Formula Meta Medio Peso relativo Peso relativo
verificación CON componente 3 SIN componente 3
CON aplicación SIN aplicación CON aplicación SIN aplicación
instrumento instrumento instrumento instrumento
Componente 3. Numerador Cuando no Cuando no
Implementar, el N° de establecimientos 100% de los Informe de aplique este aplique este
Cuidado integral de con agendamiento establecimi avances cuali- 20% 20% indicador indicador
las personas de 15 Agendamiento según nivel de entos cuantitativo de
y más años con según nivel de estratificación comprometi establecimiento
condiciones estratificación dos con , comuna,
crónicas según su Denominador agendamien emitido por
estrato de riesgo, N° total de to según Servicio de
en los establecimientos nivel de Salud
establecimientos comprometidos estratificaci
de atención ón
primaria de salud Ingresos a Cuidado Numerador 100% de los REM A05 Cuando no Cuando no
en coordinación Integral centrado N° de ingresos a ingresos con aplique este aplique este
con los otros en las personas con Cuidado Integral plan de 20% 20% indicador indicador
niveles de riesgo moderado o centrado en las cuidado
atención. alto que cuentan personas con riesgo integral
con plan de cuidado moderado y/o alto que
integral cuentan con plan de
consensuado cuidado integral
consensuado

Denominador
N° total de ingresos a
Cuidado Integral
centrado en las
personas con riesgo
moderado y/o alto
FINANCIAMIENTO
Establecimientos de dependencia del Servicio de Salud:

El programa se financiará con los recursos contemplados en la Ley de Presupuesto del Sector Público,
Partida 16, correspondiente al Fondo Nacional de Salud, Capítulo 02, programa 02, glosa 01 y tiene
como propósito garantizar la disponibilidad de los recursos para solventar los gastos asociados a este
programa entre los meses de enero a diciembre de cada año, de acuerdo con el marco presupuestario
asignado.
Los recursos asociados a este programa financiarán exclusivamente las actividades relacionadas al
mismo, teniendo presente los objetivos y metas, prestaciones y establecimientos de atención primaria
involucrados, así como las actividades a realizar, indicadores y medios de verificación.

Los recursos serán asignados por los Servicios de Salud respectivos, en 2 cuotas: 70% a la total
tramitación del acto aprobatorio y el 30% restante en octubre, de acuerdo con los resultados de la
evaluación señalada en el ítem VII del programa.
La reliquidación se hará efectiva en el mes de octubre, si es que el cumplimiento del indicador de la
comuna o establecimiento dependiente del Servicio de Salud es inferior al 60%. En tal caso, se
aplicará un descuento proporcional al porcentaje de incumplimiento.
En relación a los recursos producto de la reliquidación, que provengan de aquellos establecimientos
que no cumplan con las prestaciones y metas proyectadas, dichos recursos podrán ser reasignados por
el Servicio de Salud a establecimientos que tengan mejor cumplimiento en la evaluación a la fecha del
corte del año en curso, en el mismo programa.
El gasto que irrogue el programa deberá ser imputado al ítem 21, 22 y/o 29, del presupuesto del
Servicio de Salud, según corresponda.

Establecimientos de dependencia municipal:

El programa se financiará con los recursos contemplados en la Ley de Presupuesto del Sector Público,
Partida 16, correspondiente al Fondo Nacional de Salud, Capítulo 02, programa 02, asociada al
Subtítulo 24 03 298 "Transferencias Corrientes” Ley N° 19.378, glosa 02 y tiene como propósito
garantizar la disponibilidad de los recursos para solventar los gastos asociados a este programa entre
los meses de enero a diciembre de cada año de acuerdo con el marco presupuestario asignado.
Se deja constancia que la glosa 02 de la Ley de Presupuesto del Sector Público antes citada, contempla
que para efectos de la ejecución de los convenios señalados en el artículo 56 de la ley N°19.378, la
entidad administradora de salud municipal podrá contratar personal conforme la normativa
establecida en esa misma ley o bien a honorarios acorde con lo dispuesto en el artículo 4° del citado
Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal.
Los recursos asociados a este programa financiarán exclusivamente las actividades relacionadas al
mismo, teniendo presente la definición de objetivos, metas a lograr e indicadores, estrategias,
beneficiarios legales y localización (Servicio de Salud, comuna y establecimientos).

30
Los recursos serán transferidos por los Servicios de Salud respectivos, en 2 cuotas: 70% a la total
tramitación del acto aprobatorio y el 30 % restante en octubre, de acuerdo con los resultados de la
evaluación señalada en el ítem 9 del programa.
El Ministerio de Salud, a través de los respectivos Servicios de Salud, asignará a los Municipios
mediante un convenio, los recursos correspondientes destinados a financiar las actividades específicas
de este programa.
El gasto que irrogue el programa deberá ser imputado al ítem 24 03 298.
La reliquidación se hará efectiva en el mes de octubre, si es que el cumplimiento del indicador de la
comuna o establecimiento dependiente del Servicio de Salud es inferior al 60%. En tal caso, se
aplicará un descuento proporcional al porcentaje de incumplimiento.
En relación con los recursos producto de la reliquidación, que provengan de aquellas comunas y
establecimientos que no cumplan con las prestaciones y metas proyectadas, dichos recursos podrán
ser reasignados por el Servicio de Salud a comunas que tengan mejor cumplimiento en la evaluación a
la fecha del corte del año en curso, en el mismo programa.
Se deja establecido, que estas transferencias se rigen por las normas establecidas en la Resolución Nº
30 de 2015, de la Contraloría General de la República.

31
ANEXOS

ANEXO N.º 1: INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN Y

CERTIFICACIÓN DEL DESARROLLO EN EL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA, EN
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN PRIMARIA. AÑO 2020, VA EN
FORMATO PDF.
Revisar en plataforma del MAIS, apartado recursos el instrumento vigente y los documentos necesarios
para la gestión del Programa.

32
ANEXO N° 2: FORMATO INFORME DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA (INFORME DE AVANCES Y FINAL)
Objetivo General del Informe: Dar cuenta del Proceso de Implementación del Programa a nivel comunal y/o Servicio de Salud
Objetivos Específicos: Informar el grado de desarrollo obtenido en los componentes del Programa, sus estrategias y productos esperados, según el
siguiente formato.
1. INFORME DE ESTABLECIMIENTOS A EVALUAR EN LA COMUNA DURANTE EL AÑO
Comuna N° de Código DEIS Nombre del Puntaje Mejoras a implementar Cumplimiento Cumplimiento
establecimientos establecimiento establecimiento obtenido (Colocar las principales según cronograma según
de la comuna a evaluar a evaluar según eje a actividades) a agosto cronograma a
trabajar Diciembre

2. IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO DE SALUD, COMUNA

Nombre
Establecimiento Código
Comuna Nombre
Código
Servicio de salud Nombre
Código
Nombre responsable del informe
Correo electrónico
Teléfono Fecha de entrega del informe
3. PRESENTACIÓN GENERAL DEL DESARROLLO DEL PROGRAMA A NIVEL LOCAL Y O SERVICIOL

Resumen del proceso de Descripción del proceso, etapas desarrolladas, alianzas generadas, principales desafíos enfrentados y proyecciones.
implementación
Difusión en el equipo de salud Caracterización breve del Centro de Salud y equipo.
Actividades desarrolladas para la difusión y coordinación del Programa con el equipo del CES y acciones conjuntas
implementadas.
Difusión y coordinación de la Caracterización breve de la red local de atención.
red de atención Actividades desarrolladas para la difusión y coordinación del Programa con la red local y acciones conjuntas
implementadas.
 4. INFORME DEL DESARROLLO OBTENIDO DEL COMPONENTE 1: Evaluar la instalación y desarrollo del Modelo de Atención Integral de
Salud familiar y comunitario.

Fase preparación Descripción breve del proceso de auto evaluación

Fase evaluación Descripción breve del proceso de evaluación

Síntesis y conclusiones Principales conclusiones y síntesis del proceso

ANEXO N° 3: FORMATO PLANILLA DE CUMPLIMIENTO POR COMPONENTES (agosto y diciembre.
Planilla Excel para el cálculo e informe del porcentaje de cumplimiento de los establecimientos y
total
CONSOLIDADO COMPONENTES 1 Y 2

SERVICIO DE
COMUNA ESTABLECIMIENTO
SALUD COMPONENTE N.º 1

Aplica resolución dictada en

Dependencia Aplica
Año ultima instrumento abril del año en curso
Código Código Código (municipal instrumento
Nombre Nombre Nombre aplicación del este año y con traspaso de
DEIS DEIS DEIS /servicio este año
instrumento recursos
salud) 0= No; 1=Si
% (0= No; 1=Si)

COMPONENTE Nº 2 AVANCE IMPLEMENTACION PLAN DE MEJORA % DE CUMPLIMIENTO NUMERO FECHA

OBSERVACIONES
GLOBAL RESOLUCION RESOLUCION

Nº Total de tareas Anual N° tareas cumplidas

% de cumplimiento
comprometidas al mes de ________
CONSOLIDADO COMPONENTE 1, 2 y 3

SERVICIO DE
COMUNA ESTABLECIMIENTO
SALUD COMPONENTE N.º 1
Aplica
Dependencia Aplica resolución dictada en abril del
Año ultima instrumento
Código Código Código (municipal instrumento año en curso y con traspaso de
Nombre Nombre Nombre aplicación del este año
DEIS DEIS DEIS /servicio este año recursos
instrumento
salud) 0= No; 1=Si (0= No; 1=Si)
%

COMPONENTE Nº 2 AVANCE
IMPLEMENTACION PLAN DE MEJORA COMPONENTE Nº 3. ECICEP
N° total de
N° de ingresos a
ingresos a
Cuidado Integral
Cuidado
con riesgo
Nº Total de N° tareas N° centros con N° total de Integral
% de Cumplimiento moderado y/o Cumplimiento
tareas Anual cumplidas al agendamiento establecimientos centrado en las
cumplimiento % alto que cuentan %
comprometidas mes de según riesgo comprometidos personas con
con plan de
riesgo
cuidado integral
moderado y/o
consensuado
alto

% DE CUMPLIMIENTO GLOBAL NUMERO RESOLUCION FECHA RESOLUCION OBSERVACIONES

 Eje
de evaluación

Código componente

Descripción de la brecha

Objetivos

Tareas/ actividades

Resultados esperados

Responsable de Tarea

Recursos necesarios
ANEXO N° 4: FORMATO PLAN DE MEJORA

Presupuesto estimado

Indicador de seguimiento
Información de gestión interna del Servicio de Salud (No se envía a nivel central)

Responsable del seguimiento

y evaluación de
implementación
I
II
Gantt)

III
IV V VI VII VIII IX
X
XI XII
Tiempo estipulado para el plan de mejora (carta

2022
ANEXO N° 5. CONCEPTOS

CURSO DE VIDA:
Es el conjunto de trayectorias que tiene un individuo y su familia de acuerdo a los roles que desarrolla a
lo largo de la vida (hijo, padre, trabajador, esposo, jubilado, entre otros), las cuales están enmarcadas
por transiciones y momentos significativos. Está influenciado por las condiciones biológicas,
psicológicas, sociales, en los entornos en los que se desenvuelve el individuo a lo largo de la vida, por
las expectativas sociales referentes a la edad, por condiciones históricas y culturales específicas, así
como por acontecimientos individuales únicos.

- El enfoque del curso de vida: orígenes y desarrollo Revista Latinoamericana de Población, vol. 5,
núm. 8, enero-junio, 2011, pp. 5-31 Asociación Latinoamericana de Población Buenos Aires,
Organismo Internacional. https://www.redalyc.org/pdf/3238/323827304003.pdf

- Construyendo la salud en el curso de vida. Organización Panamericana de la salud. 2017

https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=category&id=9318&layout=blog&Ite
mid=40283&lang=es

GUÍAS ANTICIPATORIAS

La Guía anticipatoria (GA) es un instrumento que permite al equipo de salud desarrollar

actividades en el ámbito de la prevención y promoción de la salud, en forma sistemática, en
diferentes momentos, estados de salud o eventos propios del ciclo vital del individuo o la familia,
que pueden tener implicancias en las personas y sus familias. Son ante todo un conjunto de pautas
interactivas que permiten, por medio de la educación, anticiparnos a los eventos y prevenir las
consecuencias asociadas a ellos.

La GA nos permite: a) Comprender mejor los eventos que pueden sucederse a lo largo de la vida
individual o familiar. b) Estimular cambios de comportamiento. c) Fortalecer los factores
protectores d) Potenciar el autocuidado

38
Componentes de una GA

1) Protocolo 2) Material Educativo

Documento extenso que contenga los
fundamentos y metodología de
implementación de la GA. Se compone de las Documento escrito que se entrega al usuario a
siguientes partes: modo de refuerzo de los contenidos
- Introducción (marco teórico) entregados en la aplicación de la GA. Debe
- Fundamentos epidemiológicos (mundiales,
tener un lenguaje claro y simple, destacando
nacionales y locales)
ideas principales, formato práctico y atractivo
- Planificación
- Problema de salud y etapa del ciclo vital (imágenes deben reforzar ideas meta, no solo
- Objetivos ser decorativos), donde obtener más
- Contexto de aplicación información y/o aclarar dudas
- Equipo de trabajo responsables de entrega
- Estrategias de divulgación
- Herramientas y plazos de evaluación
- Resultados esperados
- Anexos

39
 Etapas de formulación de una GA

1 Planificación
2 Diseño
3 Presentación

• Reflexión del equipo de salud en • Realizar revisión bibliográfica en • Organizar la

torno a la realidad epidemiológica relación con el tema elegido información disponible
local, etapas del curso de vida (marco teórico). para entregar
individual, familiar y principales • Especificar los resultados a • Construir preguntas
problemas pesquisados en la obtener (objetivos). relacionadas con el
población. • Determinar factibilidad de contenido para explorar
• Selección de un tema para aplicación de la guía en un
en la familia el cómo
desarrollar la guía y el contexto en ambiente concreto.
actúan ante esas
que la usará. • Seleccionar los contenidos que
determinadas
• Determinar el equipo con el que permitan anticiparse ante
se trabajará la GA en el Centro de posibles situaciones que se
situaciones.
salud. puedan presentar en un • Socializar GA con los
• Determinar el formato de determinado período como demás miembros del
presentación. resultado de crisis normativa, equipo de salud
• Planificar estrategias de crecimiento y desarrollo,
divulgación. eventos críticos, problemas de
• Establecer los plazos y salud frecuentes en un
mecanismos de evaluación determinado período.

El diagnóstico de la situación local, el contexto, el marco teórico y las conclusiones diagnósticas, constituyen
un elemento fundamental para el trabajo del equipo de salud, para el diseño de una G. A.

CONSEJERÍAS

Consejería: Actividad definida como la interacción entre uno o más miembros del equipo de salud con
uno o más integrantes de la familia, con la intención de apoyarlos en el desarrollo de sus habilidades y
destrezas para que asuman y compartan la responsabilidad del autocuidado de los integrantes de la
familia, del grupo como tal y del suyo propio.

Consejería en Salud: Es la atención sistemática, individual o grupal, que reconoce al usuario el papel
protagonista o conductor de la adopción de conductas saludables, actuando el profesional como
facilitador del proceso de toma de conciencia, decisión y actuación de la persona. La consejería es el
proceso a través del cual se ayuda a un paciente o su familia a tomar decisiones voluntarias e
informadas respecto a su cuidado individual, al de su familia o a la modificación de conductas que
implican un riesgo o daño individual o familiar (Orientaciones para la implementación del Modelo de
atención integral en salud.2013. pp143).

Consejería Individual: Relación de ayuda, entrega de información y educación que puede realizarse en
una o más sesiones, que se desarrolla en un espacio de confidencialidad, escucha activa, acogida y

40
diálogo abierto. Considera las necesidades y problemáticas particulares de cada persona y tiene como
objetivo promover y fortalecer el desarrollo de las potencialidades, de manera que la persona descubra
y ponga en práctica sus recursos, tome decisiones en la consecución de su estado de bienestar integral.
Esta intervención está dirigida a la población general y debe realizarse con enfoque de Derechos,
Género y No discriminación, con pertinencia cultural y centrada en las necesidades de la personas,
familias y comunidades (Manual REM 2018).

proceso interactivo basado en estrategias comunicativas que ayudan a reflexionar a una persona de
forma que pueda llegar a tomar las decisiones que considere adecuadas para sí misma de acuerdo con
sus valores e intereses y teniendo en cuenta su estado emocional. Podemos considerar que el
counseling otorga al paciente el papel de “conductor” de su propio proceso salud-enfermedad y al
sanitario el de «facilitador» o «co-piloto» de esa conducción.

Consejería Familiar:
Es la atención al grupo familiar en la cual se entrega información adecuada para ayudarles en la toma
de decisiones que implican cambios de conductas: crianza de hijos, prevención de crisis, cambio de
estilos de vida, apoyo de la familia a miembro con patología crónica, etc. Esta estrategia produce un
mayor empoderamiento de personas y familia en su autocuidado, pero no desestima la importancia de
la educación para la salud como otra estrategia complementaria (Manual REM 2018). Es un proceso
planificado mediante el cual la familia recibe ayuda para la toma decisiones voluntarias e informadas
en relación con su salud.

La Consejería reconoce a la persona como protagonista o conductor de la adopción de

conductas saludables, actuando el profesional como facilitador del proceso de toma de
conciencia, decisión y actuar de la persona. Esta intervención apela a la capacidad que
tienen las personas y/o las familias para encontrar las herramientas necesarias para
resolver sus propios problemas.
La Consejería, se entiende como una prestación, por tanto, esta debe ser programada
conforme los coeficientes técnicos definidos en orientaciones del Ministerio de Salud.

CONSEJO BREVE

Acción orientada a mantener o adoptar estilos de vida saludable mediante el

reconocimiento y refuerzo de factores protectores y recomendaciones respecto a
factores de riesgo. Miller y Rollnick (2002) señalan que aquellos que reciben un consejo
breve bien programado obtienen una mayor mejoría en sus problemas que los que no
reciben consejo alguno.
El consejo breve ocupa entre 3 a 5 minutos de la consulta o control.

41
ANEXO Nº6: DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS
Documentos que ayudan para el desarrollo del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y
Comunitaria:

1. ORIENTACIONES PARA LA ELABORACIÓN DE PLANES TRIENALES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

para Municipios Comunas y Comunidades Saludables 2019-2021. Departamento de Promoción
de la Salud y Participación Ciudadana Ministerio de Salud. https://dipol.minsal.cl/wp-
content/uploads/2019/08/Res.Ex_.1410-07AGO2019.pdf
2. ORIENTACIONES ESTRATEGIA DE LUGARES DE TRABAJO PROMOTORES DE SALUD (LTPS)
Documento de actualización de las orientaciones técnicas para la estrategia LTPS elaboradas
por el Departamento de Promoción de la Salud y Participación Ciudadana y Departamento de
Salud Ocupacional. División de Políticas Públicas saludables (DIPOL) de la Subsecretaría de Salud
Pública. Ministerio de Salud
3. MUNICIPIOS, COMUNAS Y COMUNIDADES SALUDABLES: ORIENTACIONES TÉCNICAS.
MINISTERIO DE SALUD CHILE.; 2015. ORIENTACIONES TÉCNICAS PARA EL DESARROLLO DE
PLANES COMUNALES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD 2015 HACIA COMUNAS Y COMUNIDADES
SALUDABLES. Departamento de Promoción de salud y participación ciudadana, enero, 2015
Ministerio de Salud, Subsecretaria de Salud Pública, División de Políticas Públicas Saludables.
Disponible en:
http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/MUNICIPIOS%20COMUNAS%20Y%20COMUNIDAD
ES%20SALUDABLES%20OT%20FINAL%283%29.pdf
4. BASES CONCEPTUALES PARA LA PLANIFCACION Y PROGRAMACIÓN EN RED 2022.
https://www.minsal.cl/orientaciones-para-la-planificacion-y-programacion-en-red/
5. ORIENTACIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR Y COMUNITARIA. Subsecretaria de Redes Asistenciales. DIVAP. Año 2013
http://web.minsal.cl/portal/url/item/e7b24eef3e5cb5d1e0400101650128e9.pdf
6. AUTOMANEJO DE ENFERMEDADES NO TRASMISBLES: UNA TAREA COMPARTIDA ENTRE
USUARIOS Y EQUIPO DE SALUD. 2013. Disponible en:
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2018/01/018.Automanejo-de-
Enfermedades-no-Transmisibles.pdf
7. MARCO ESTRATEGICO. ESTRATEGIA DE CUIDADO INTEGRAL CENTRADO EN LAS PERSONAS
PARA LA PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA CRONICIDAD EN CONTEXTO DE
MULTIMORBILIDAD (ECICEP). MINSAL 2020
https://redcronicas.minsal.cl/wp-content/uploads/2020/10/Estrategia-de-cuidado-
Integral-centrado-en-las-personas-en-contexto-de-multimorbilidad.pdf

8. MARCO OPERATIVO. ESTRATEGIA DE CUIDADO INTEGRAL CENTRADO EN LAS PERSONAS PARA

LA PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA CRONICIDAD EN CONTEXTO DE
MULTIMORBILIDAD (ECICEP). MINSAL 2021
https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2021/06/Marco-operativo_-Estrategia-de-
cuidado-integral-centrado-en-las-personas.pdf

42
43