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    Caso Clinico Zika

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    Grace Arevalo
    Este caso clínico describe una paciente de 28 años que acude a emergencias con fiebre, malestar general y erupción cutánea después de viajar recientemente a Brasil y Colombia. Se sospecha infección por el virus del Zika. El médico prescribe paracetamol y monitoreo de signos de alarma. El documento proporciona detalles sobre el proceso de cuidado de enfermería, incluyendo una valoración completa del paciente, diagnóstico, tratamiento y planes de cuidado para cada uno de los nueve patrones funcionales.

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    Caso Clinico Zika

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    Este caso clínico describe una paciente de 28 años que acude a emergencias con fiebre, malestar general y erupción cutánea después de viajar recientemente a Brasil y Colombia. Se sospecha infección por el virus del Zika. El médico prescribe paracetamol y monitoreo de signos de alarma. El documento proporciona detalles sobre el proceso de cuidado de enfermería, incluyendo una valoración completa del paciente, diagnóstico, tratamiento y planes de cuidado para cada uno de los nueve patrones funcionales.

    Título original

    CASO CLINICO ZIKA (1)

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    Este caso clínico describe una paciente de 28 años que acude a emergencias con fiebre, malestar general y erupción cutánea después de viajar recientemente a Brasil y Colombia. Se sospecha infección por el virus del Zika. El médico prescribe paracetamol y monitoreo de signos de alarma. El documento proporciona detalles sobre el proceso de cuidado de enfermería, incluyendo una valoración completa del paciente, diagnóstico, tratamiento y planes de cuidado para cada uno de los nueve patrones funcionales.

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    Este caso clínico describe una paciente de 28 años que acude a emergencias con fiebre, malestar general y erupción cutánea después de viajar recientemente a Brasil y Colombia. Se sospecha infección por el virus del Zika. El médico prescribe paracetamol y monitoreo de signos de alarma. El documento proporciona detalles sobre el proceso de cuidado de enfermería, incluyendo una valoración completa del paciente, diagnóstico, tratamiento y planes de cuidado para cada uno de los nueve patrones funcionales.

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    UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

    CASO CLINICO ZIKA


    CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

    ESCUELA DE ENFERMERÍA
    2020
    CASO CLÍNICO: ZIKA

    Acude al servicio de emergencia paciente mujer de 28 años de edad quien refiere


    gestación de 6 semanas y que desde hace 3 días presenta fiebre, malestar general además
    de ronchas en varias partes de su cuerpo. Refiere también que en los dos últimos meses
    ha estado viajando con frecuencia por motivos de trabajo a los países de Brasil y
    Colombia.
    A la evaluación se encuentra: signos vitales PA: 90/50 mmHg. FC: 120 latidos/min. FR:
    20 respiraciones/ minuto. T: 39 °C, saturación de oxigeno 98%. LOTEP, REG, REH,
    REN, rubicundez, lesiones de exantema maculopapular pruriginoso intenso (sarpullido) ventila de
    manera espontánea MV buen pasaje en ACP, ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos,
    Abdomen blando depresible no doloroso, no ginecorragia, no perdida de líquido por
    vagina (LA), movilidad y sensibilidad conservada. En resultado de exámenes:
    hemograma normal, examen de orina no gérmenes. Se plantea probable infección por
    virus del Zika y el médico prescribe paracetamol 1gr vía oral cada 8 horas por dos días,
    evaluación por especialista, además de monitoreo de signos de alarma.
    PROCESO DE CUIDADO DE
    ENFERMERÍA

    I. VALORACIÓN

    1. Datos del Caso


    1.1 Datos de
    Filiación Edad: .
    Sexo:
    Grado De instrucción:
    Ocupación:
    Estado Civil:
    Religión:
    1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
    1.3 Antecedentes

    Patológicos:

    Personales:
    Familiares:

    1.4 Exámenes complementarios: (dato de laboratorio, RX, etc.)


    Personales:

    Exámenes de laboratorio:

    BIOQUIMICA

    CREATININA VALORES
    SUERO NORMALES

    ANALISIS DE GASES

    PH

    PCO2

    PO2
    HCO3

    EX BASE

    SAT.2

    LACTATO

    POTACIO

    SODIO

    UREA

    HEMATOLOGIA
    HEMATIES
    LEUCOCITOS
    HEMOGLOBINA
    HEMATOCRITOS
    PLAQUETAS

    1.5 Diagnóstico Médico


    1.6 Tratamiento Médico:
    1.7 Situación actual

    1.8 Datos significativos (Examen físico céfalo caudal.


    1.9 EXAMEN FISICO:

    2.0 GENERAL

    Funciones vitales:

    Peso:

    Aspecto general:

    Piel, anexos:

    Linfáticos:

    2.1 REGIONAL:

    CABEZA:

    CUELLO:

    MAMAS:

    TORAX Y PULMONES:

    ABDOMEN:

    GENITO URINARIO:

    APARATO LOCOMOTOR:

    SISTEMA NERVIOSO:

    MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

    FUNCIONES BIOLOGICAS:

    Apetito: Sed:

    Orina: Deposición: sin alteraciones.

    Sueño: Peso:

    2.2 Patrones Funcionales


    PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD

    ¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad?


    ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
    Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( )
    Estilos de vida/Hábitos
    USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
    SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
    Cant/Frec. _______________ Cant/Frec. _______________
    Comentarios………………………………………………………………………
    Consumo de medicamentos con o sin indicación:
    ¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
    Estado de higiene:
    Corporal:
    Estilo de alimentación:
    Termorregulación: Inefectiva ( )
    Motivo………………………………………
    Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura
    Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( )
    Alergias: Látex ( ) Otros ( )………………………………………….

    PATRON 2: NUTRICIONAL – METABOLICO

    Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )


    Apetito: BAJO Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
    Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo………………………….
    ……………….
    Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...
    ……………….
    SNG: No ( X ) Si ( )
    Especificar………………………………………………………….
    Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
    Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
    Drenaje: No ( ) Si ( )
    Especificar……………………………………………………….
    Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( )
    Otro…………………………………..
    Estado de piel y mucosas:
    Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..
    ……………….
    Diagnósticos nutricionales: Normal ( )
    Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
    FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )
    ADULTO: NUTRICIÓN: IMC
    Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( )
    DESARROLLO:
    Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
    Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad ( )

    PATRON 3: ELIMINACIÓN

    Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día. 0


    Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
    Comentarios Adicionales…………
    Edema: No () Si ( ) Tipo y localización…………………………..
    Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
    Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………
    Hábitos alimentarios: dieta hospitalaria completa.
    Consumo de líquidos:
    Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
    Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
    Palidez ( ) Otro

    PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

    Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)

    ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA


    Bañarse

    Vestirse

    Usar Retrete
    Movilidad
    Continencia

    Alimentación

    Clasificación
    A.
    B.
    C.
    D.
    E.
    F.
    G.
    Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
    S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
    Movilidad de miembros:
    Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
    Fuerza Muscular: Conservada ( X ) Disminuida ( )
    Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado
    ……………………………………………………………………………………………
    …
    ACTIVIDAD CIRCULATORIA
    Pulso ( ) Irregular ( )
    Edema Si ( ) No ( )
    Localización………………………………………………………
    + ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
    Riesgo periférico:
    Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
    Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
    Presencia de líneas Invasivas…vía periférica permeable en M.S.I.
    ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( )
    Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )
    Gasometría ……. Comentarios Adicionales: Alcalosis respiratoria.
    Traqueotomía No ( ) Si ( )
    Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico…SatO2...
    Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )
    BUN:………….. Creatinina: .
    P.T. Cerebral Habla: SI. Pupilas. Isocoricas reactivas a la luz. Parálisis ( )
    P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( )
    Nauseas ( ) PT. Cardiopulmonar Periférica: Palidez Extrema ( )

    PATRON 5: SUEÑO DESCANSO


    Horas de sueño Problemas para dormir: Si ( ) No ( ) tiempo: 180
    minutos
    Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
    Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
    Conciliar el sueño adecuadamente si ... No ….
    Excesiva somnolencia
    Cuantas veces se ha despertado por la noche: 3

    PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL


    Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( )
    Tiempo……………………………….
    NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
    Apertura Ocular ( ) Respuesta Verbal ( ) Respuesta Motora ( )
    Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
    Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
    Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
    Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( )
    Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….
    COMUNICACIÓN:
    Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
    Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
    Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
    Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
    Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
    Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
    Especificar intensidad
    Tiempo y frecuencia:
    Nauseas: No ( ) Si ( )
    Motivo……………………………………………………….

    PATRON 7 : AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO

    Concepto de sí mismo: no opina.


    Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
    Especifique mucho discuten.
    Cuidado de su persona
    Corporal estado de higiene regular.
    Vestimenta: limpia
    Alimentación: normal
    Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
    Motivo………..
    Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( )
    Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )
    Comentarios: no sé qué me van hacer.

    PATRON 8 : ROL/RELACIONES
    Estado Civil ………………..Profesión/Ocupación ……………………………..
    Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
    Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
    Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
    Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
    Cansancio ( )
    Otros………………………………………………………………………………..
    Composición familiar:
    Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
    Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
    Apoyo a la paciente
    Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
    Especifique………………………………………………………………………………
    VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
    Intento de suicidio ( )
    Motivo……………………………………………………………..
    Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
    Especifique………………………………………………………………………………
    CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
    Motivo……………………………………………………………………………………
    …
    Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
    Especifique………………………………………………………………………………

    PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION


    Problemas de identidad sexual No ( ) Si ( )
    Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( )
    Especifique
    Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )
    Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
    Comentarios Adicionales

    PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS


    Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
    Si ( ) Especifique
    motivo……………………………………………………………………….
    VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( )
    Fecha…………………………………………..
    Conducta psicológica frente al
    hecho………………………………………………………
    Comentarios
    Adicionales…………………………………………………………………………
    Reacción frente a enfermedades y muerte:
    Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
    Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
    Comentarios Adicionales…siempre hay un miedo.
    SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )
    Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
    Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
    Otros………………………………………………………………………………………
    Lesiones medulares No ( ) Si ( )………………………………………………
    Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
    Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
    Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

    PATRON 11: VALORES – CREENCIAS


    Religión…… …………. Restricciones religiosas:
    Solicita visita de capellán:
    Comentarios Adicionales
    Dificultad para tomar decisiones

    PATRONES SUBJETIVO OBJETIVO


    FUNCIONALES
    II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

    PROCESO DIAGNOSTICO
    ENFERMERO
    ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
    DATOS

    Grupo de datos Evidenciado


    significativos Base teórica Análisis e interpretación por
    Problema Factor
    por dominios de datos (Característic
    relacionado
    as
    Definitorias)
    III. FASE DE PLANEACIÓN
    a. Priorización de los diagnósticos enfermeros (Mencionar, en
    forma PRIORIZADA, los diagnósticos de enfermería identificados
    en la fase diagnóstica)
    III PLANIFICACION IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería

    NOC
    DIAGNÓSTICOS NIC
    OBJETIVOS CRITERIO DE
    DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
    GENERAL Y EVALUACIÓN.
    (PRIORIZADOS) ENFERMERÍA
    ESPECIFICOS
    V. EVALUACION

    EVALUACION
    DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN
    CLASE ESPERADOS DE CONSECUCIÓN DE DE
    EVOLUCIÓN RESULTADOS/INDICADORES CONCLUSIONES
    SOBRE EL
    ESTADO DE UN
    PROBLEMA
    IV. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
    V. ANEXOS: Marco teórico, Fichas farmacológicas

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