FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

“PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON

PRESENCIA DE ULCERAS POR PRESION - LIMA, 2021”

PRESENTADO POR:

DOCENTE:
KETTY AUSTERLITZ SOLIER GONZALES

CURSO:

CUIDADO ENFERMERO - PRACTICA

LIMA – PERÚ

2021
 DEDICATORIA

A Dios por todas las cosas maravillosas que me

permite vivir día a día y por guiarme por el camino del
servicio a los demás.
A mi familia por todo su apoyo y comprensión que
hacen posible que continúe estudiando, para brindar la
ayuda de manera profesional a las personas que
necesiten de mi servicio.
 AGRADECIMIENTO

A mis profesores a quienes les debo gran parte de mis

conocimientos, gracias por sus enseñanzas y
paciencia.
A mi familia porque son mi fuerza y mi motivo que me
impulsa para poder lograr nuevas metas y que siempre
están a mi lado apoyándome en mi desarrollo
profesional

INTRODUCCIÓN
Las ulceras por presión son un problema de salud pública que cada día vienen
incrementándose. Desde hace mucho tiempo se ha investigado y muchos de sus
procesos aun no son muy claros, se ha presentado dificultades en el manejo por
parte del personal de enfermería pues es quien centra su trabajo en los cuidados y
dentro de estos está el cuidado adecuado de la piel ayudando a prevenir las
ulceras por presión, que vienen empeorando en la calidad de vida de los pacientes
dificultando su recuperación.
Las ulceras por presión son lesiones que aparecen en la piel cuando el paciente
permanece durante mucho tiempo en una misma posición.
Mayormente se forman donde hay menos tejido adiposo, como los talones, tobillos
y caderas, el riesgo de aumenta si el paciente permanece postrado en una cama,
en una silla de ruedas o no puede movilizarse. Estas ulceras pueden causar
infecciones graves y pueden poner en riesgo la vida.
Actualmente se a incrementado el interés por el cuidado de las UPP en la cual se
ha generado un Plan de Atención de Enfermería con la finalidad de poder
garantizar una mejor atención al paciente y que tenga una recuperación excelente.

CASO CLÍNICO
Adulto mayor J.M.G de 81 años de edad, ingresa al servicio procedente de
emergencia en camilla en compañía de su hija en MEG, parcialmente orientado,
ansioso con sujeción mecánica del lado izquierdo, postrado con secuela
neurológica (hemiplejia), portador de sonda nasogástrica para alimentación
enteral, sonda vesical que fluye orina clara, con ulcera por presión en zona sacra
de grado III protegido por hidrocoloide. Paciente refiere que “llego la hora de partir”
Al examen físico el paciente se encuentra en decúbito lateral, color de la piel
pálida mucosas hidratadas, parcialmente orientado; con alopecia leve, mucosa
poco permeable poco reseca, Se ausculta murmullo vesicular, moviliza secreción
bronquial, extremidades superiores e inferiores lado derecho sin estimulo, lado
izquierdo adormecimiento.
Al control de signos vitales: PA 140/90, FC: 69 X´, FR: 28 X, T°:37.2 °C, Talla 1.78
cm y Peso 56 kg.

 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICO:

 Hipertensión 05 años atrás.
 Asma hace 20 años
 Aneurisma cerebral hace 10 años
 Alérgico a la penicilina
 Diabetes mellitus tipo II

 TRATAMIENTO MEDICO
 Dieta enteral Glucerna 50 ml/hr.
 Meropenen 500 mg.cada 8 horas
 Atorvastatina 10 mg. 2 tab por noche por SNG.
 Omeprazol 20 mg. 1 tab en ayunas por SNG.
 Haloperidol 5 mg 1 amp. PRN a agitación.
 Tiamina clorhidrato 100 mg. 1 tab. Al día por SNG.
 Beclometasona 2 puff c/12 h con aerocamara.
 Bromuro de ipotropio 2 puff c/6 horas con aerocamara.
 Nebulización con solución salina c/ 8 horas.
 Aspiración de secreciones a demanda.
 Control de funciones vitales cada turno.
 Control de glicemia
 Curación de ulcera por presión

 EXAMENES AUXILIARES.
 Hb. 8.2 g /dl
 Htto. 14.4 %
 Hematies 2.5
 Plaquetas 250.000
 Leucocitos 20.000
  Neutrofilos 85 %
 Glucosa 110 mg/dl
 Creatinina 1 mg/dl
 Calcio 7 mg/dl

DATOS ALTERADOS DOMINIO Y CLASE ALTERADO

Higiene corporal conservado. Dominio 1
Estilo alimentario: a través de sonda Promoción de la salud
nasogástrica. Clase 1 toma de conciencia de la salud
No realiza ejercicios: paciente postrado
Alimentación por sonda nasogástrica Dominio 2
Nutrición
Clase 1
Ingestión
Deposiciones normales (usa pañal) Dominio 3
Sonda Foley, diuresis normal aspecto Eliminación e intercambio
claro. Clase 1
Función urinaria
Clase 2
Función gastrointestinal
paciente se encuentra postrado en Dominio 4
cama, no puede realizar movimientos Actividad / reposo
ni actividades de autocuidado. Clase 2
Actividad / ejercicio
Reflejos ausentes del lado derecho por Dominio 5
hemiplejia. Percepción/cognición
Función motora limitada. Clase 1
Estado de conciencia: Parcialmente Atención
Clase 2
Orientación
Estado de enfermedad controlada Dominio 11
Estado de conciencia parcialmente Seguridad / protección
orientado Piel y coloración Pálida, Clase 1
parcialmente hidratada Infección
Lesiones cutáneas UPP en sacro Clase2
grado III Lesión física
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORIZADOS.

 00044 deterioro de la integridad tisular r/c el deterioro de la movilidad física,

factores mecánicos (presión, cizallamiento, fricción) evidenciado por la destrucción
tisular (ulcera por presión en zona sacra de grado III.
 00085 deterioro de la movilidad física relacionado con el deterioro del sensorio
perceptivo manifestado por limitación de la capacidad para las habilidades
motoras.
 00002 desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la incapacidad para
ingerir sus alimentos evidenciados por pérdida de peso.
 00146 ansiedad relacionado con la amenaza de muerte
 PLAN DIDACTICO DE CUIDADOS

Diagnóstico de Criterios de evaluación NOC Actividades de Enfermería NIC Fundamentos de las Evaluaciones del
Enfermería NANDA intervenciones de Enfermería logro NOC
00044 Deterioro de la
integridad tisular dominio II 3520 cuidado de las ulceras por
relacionado con salud fisiológica presión
deterioro de la CLASE: L  Explicar el procedimiento que se  Explicar al apaciente para
movilidad física, factores integridad tisular va a realizar al paciente. que no se asuste.
mecánicos (presión, 1103 curación de herida por  Describir las características de la  Para poder identificar en
cizallamiento, fricción) segunda intensión. ulcera a intervalos regulares que grado se encuentran Escala diana:
110303 supuración purulenta (tamaño, estadio, presencia de  Para poder identificar Se encontró al
evidenciado por la
E S M E N exudado y tipo de tejido. alguna complicación con la paciente con una
destrucción tisular
1 2 3 4 5  Controlar el color, temperatura, herida. puntuación de
(ulcera por presión en escala diana de 2
zona sacra de grado III)
edema humedad y apariencias  Para evitar la
110304 secreción serosa de la de la piel. contaminación cruzada y se logra
herida  Limpiar la piel alrededor de la  Para que la ulcera pueda aumentar a 3
E S M E N ulcera con jabón suave. regenerar de manera dejando al
1 2 3 4 5  Desbridar, si es necesario. adecuada paciente con una
 Anotar las características del  Para poder identificar puntuación de 3
110305 secreción drenaje cualquier tipo de infección
sanguinolenta  Remojar con solución salina  Para mantener la humedad
E S M E N  Controlar estado nutricional. de la herida
1 2 3 4 5  Administrar medicamentos orales  Para una mejora en la
según corresponda cicatrización
110322 inflamación de la herida  Cambiar de posición cada 1 – 2  Para poder calmar
E S M E N horas cualquier dolor e infección
1 2 3 4 5  Para que haya una mejor
irrigación
110312 necrosis
E S M E N
1 2 3 4 5
Mantener a 2
Aumentar a 3

Diagnóstico de Criterios de evaluación NOC Actividades de Enfermería NIC Fundamentos de las Evaluaciones del
Enfermería NANDA intervenciones de Enfermería logro NOC
00085 Deterioro de la Salud funcional 0840 Cambios de posición
movilidad física Clase C
relacionado con 0208 Movilidad  Colocar sobre un colchón o  Para evitar complicaciones
deterioro cognitivo y cama terapéutica adecuada con las ulceras por presión
sensorial evidenciado 020801 Mantenimiento del  Explicar al paciente que se le  Para que pueda colaborar y
por limitación de la equilibrio va a cambiar de posición no se asuste Escala diana:
capacidad para las G SC MC LC NC  Colocar en posición de  Para evitar dolores Se encontró al
C alineación corporal correcta musculares o articulares paciente con una
habilidades motoras
1 2 3 4 5  Colocar en una posición que  Para que facilite su puntuación de
alivie su disnea (semifowler) ventilación escala diana de 2
020809 Coordinación  Poner apoyos sobre la zona  Para poder evitar a que la y se logra
G SC MC LC NC afectada o edematizada herida se agrave aumentar a 3
C  Colocar en una posición que  Para que no haya dejando al
1 2 3 4 5 favorezca el drenaje urinario obstrucciones y haya un paciente con una
puntuación de 3
 Minimizar la fricción y la fuerza buen fluido
020815 Integridad ósea de la de cizallamiento  Para poder evitar a que la
extremidad inferior  Girar al paciente inmovilizado al lesión se complique o se
G SC MC LC NC menos cada 2 horas dañe mas
C  Realizar ejercicios activos y  Para prevenir las ulceras por
1 2 3 4 5 pasivos presión y tenga una buena
Alinear las barandas de la cama circulación
020803 Movimiento muscular Para evitar posibles caídas
G SC MC LC NC
C
1 2 3 4 5

020802 Mantenimiento de la
posición corporal
G SC MC LC NC
C
1 2 3 4 5

020805 Realización del

traslado
GC SC MC LC NC
1 2 3 4 5
Mantener a 2
Aumentar a 3
Diagnóstico de Criterios de evaluación NOC Actividades de Enfermería NIC Fundamentos de las Evaluaciones del
Enfermería NANDA intervenciones de Enfermería logro NOC
1056 Alimentación enteral por sonda
00002 Desequilibrio Dominio II
nutricional por defecto Salud fisiológica  Explicar el procedimiento al  Para que pueda colaborar y Escala diana:
relacionado con la Clase K paciente no se asuste Se encontró al
incapacidad de ingerir Digestión y nutrición  Observar si la colocación de la  Para evitar a que el paciente paciente con una
sus alimentos 1009 estado nutricional: sonda es correcta se aspire puntuación de
evidenciado por bajo Ingestión de nutrientes  Marcar el tubo en el punto de  Para verificar que la sonde escala diana de 2
salida para mantener la colocación este correctamente y no se y se logra
peso (Peso 56 Kg Talla
100901 ingestion calórica correcta haya movido aumentar a 3
1.78 cm IMC 17.6 Hb.
I LA MA SA CA  Elevar el cabecero de la cama  Para evitar reflujo o dejando al
8.2) paciente con una
1 2 3 4 5 durante la alimentación aspiración
 Preparación de nutrientes  Para poder evitar algún tipo puntuación de 3
aplicando medidas de seguridad de contaminación cruzada
100902 ingestión proteica  Comprobar la existencia de  Para poder evitar
I LA MA SA CA residuos antes de cada obstrucción de la sonda
1 2 3 4 5 alimentación  Para establecer una rutina
 Realizar higiene oral después de de cuidados bucales
100904 Ingestión de hidratos la alimentación  Para controlar algún tipo de
de carbono  Observar si hay nauseas, vómitos infección gastrointestinal
I LA MA SA CA y diarreas  Para saber si la paciente
1 2 3 4 5  Controlar el peso del paciente esta recuperando su peso
 Preparar a la familia para la  Para que puedan aportar y
100910 ingestión de fibra alimentación por sonda en casa apoyar en la alimentación del
I LA MA SA CA paciente cuando este fuera
1 2 3 4 5 del hospital

100905 ingestión de vitaminas

I LA MA SA CA
1 2 3 4 5

100907 ingestión de hierro

I LA MA SA CA
1 2 3 4 5
Mantener a 2
 Aumentar a 3

Diagnóstico de Criterios de evaluación NOC Actividades de Enfermería NIC Fundamentos de las Evaluaciones del
Enfermería NANDA intervenciones de Enfermería logro NOC

00146 Ansiedad Dominio III 5802 Disminución de la ansiedad

relacionado con Salud psicosocial  Hacer un acercamiento tranquilo  Dirigirse al paciente con su
amenaza de muerte Clase M para que se sienta mas seguro nombre para que haya una Escala diana:
refiere” llego la hora de Bienestar psicosocial  Explicar todos los procedimientos, relación de confianza Se encontró al
partir” incluidas las posibles sensaciones  Para que el paciente no se paciente con una
1211 nivel de ansiedad que se han de experimentar asuste y se altere puntuación de
durante el procedimiento  Para que el paciente vea el escala diana de 3
121107 Tensión facial  Animar a la familia a permanecer interés y la importancia que y se logra
G S M L N con el paciente siente la familia hacia el aumentar a 4
1 2 3 4 5  Crear un ambiente que facilite la  Un ambiente limpio y dejando al
confianza ordenado con una buena paciente con una
121108 Irritabilidad  Administración de medicamento ventilación e iluminación puntuación de 3
G S M L N que reduzca la ansiedad prescrita ayudara en su estado de
1 2 3 4 5 por el medico animo
 Apoyo emocional y espiritual  administración de
121117 Ansiedad verbalizada medicamento ayudara a
G S M L N reducir su ansiedad
1 2 3 4 5  para que se sienta mejor
consigo mismo
121119 Aumento de la presión
sanguínea
G S M L N
1 2 3 4 5

121121 Aumento de la
frecuencia respiratoria
G S M L N
1 2 3 4 5

121143 Desinterés por la vida

G S M L N
1 2 3 4 5
Mantener a 3
Aumentar a 4