06.09.

2013
Dr. Lermanda

Antipsicóticos Convencionales y Atípicos

Desarrollo de Antipsicóticos

1° Generación 2° Generación
‘30s ‘40s ‘50s ’60s ‘70s ‘80s ‘90s ‘00

ECT Clorpromazina Clozapina

Haloperidol, Fluphenazina, Risperidona, Olazapina

Tioridizina, Loxapina, Quetiapina
Perphenazina

✓ Terapia electroconvulsiva: Vigente y con indicaciones actualmente. Hoy en día se sub-utiliza.

Complicaciones y dificultades de la técnica hoy en día es que por protocolo se debe hacer
con anestesia y relajantes musculares en pabellón, ventilación y anestesista. Hospital Naval
centro de referencia desde Coquimbo a San Antonio. Se utiliza en EQZ, catatonía, cuadros
psicóticos, cuadros afectivos (depresión, cuadros suicidas graves).

✓ Clozapina→ fue el primer antipsicótico atípico que se utilizó, rápidamente se sacó por
RAMs. Se generó un plan de farmacovigilancia, y al día de hoy es el gold estándar de los
psicóticos atípicos, pero no es de primera línea. Se indica para casos refractarios. Produce
granulocitosis por lo que requiere control hematológico semanalmente, después de las 18
semanas es una vez al mes.

✓ En el año 1993 los antipsicóticos más usados eran: Haloperidol, Tioridizina y luego Clozapina

✓ En el año 2001 los antipsicóticos más usados eran: Risperidona, olanzapina, quetiapina y
luego Haloperidol. Efecto secundario más importante de los psicóticos atípicos es el Sd
metabólico.

✓ Neurolépticos de depósito (’70): Formulaciones de neruolépticos (ej. decanoato) que tienen

una liberación lenta, permitiendo mantener con una dosis única a un paciente con
concentraciones plasmáticas y tisulares terapéuticas durante al menos una semana.
Aumentó la adherencia de los pacientes al tratamiento.

Antipsicóticos Convencionales
Propiedades
- Los fármacos antipsicóticos convencionales poseen en común la capacidad de mejorar las
alucinaciones, los delirios, los trastornos del pensamiento y otras manifestaciones de la
psicosis (se dice que es más incisivo cuando tienen una mayor capacidad de bajar la
intensidad de la psicosis). En estos destaca el Haldol.
- Tienen efectividad ante los desajustes conductuales y la agitación psicomotora
- Algunos tienen efecto sedante1, ansiolítico e hipnótico.

1
Clorpromazina, Pimozidazina: Junto al efecto sedante produce Hipotensión
Utilidades
- Psicosis en general: primarias, afectivas, Manía y orgánicas
- Trastornos de personalidad severos
- Demencias con desajuste conductual o agitación psicomotora
- Cuadros cerebrales exógenos: delirium, estados confusionales
- Dependencias: síndrome de privación, craving
- Psiquiátrica infantil: trastornos conductuales.

Antipsicóticos convencionales disponibles en Chile

Fármaco Nombre Comercial Rango de dosis
Haloperidol Haldol 5 – 60 mg / día
Clorpromazina Largactil 75 – 900 mg /día
Tioridazina (id) 50 – 400 mg / día
Pimozida Orap 2 – 16 mg / día
Fluxopentixol Fluanxol 5 – 20 mg / día
Sulpiride Sulpilan 600 – 1200 mg / día
Periciazina Neuleptil 100 – 300 mg / día
Decanoato de Flufenazina Modecate 12,5 – 100 mg / 6 semanas
Decanoato de Haloperidol Haldol Depot 100 – 500 mg / 4 semanas
Palmitato de Pipotiazina Piportil 50 – 200mg / 4 semanas
Decanoato de Flupentixol Fluanxol Depot 20 - 300 / 2-4 semanas
Decanoato de Zuclopentixol Clopixol Depot
Acetato de Zuclopentixol

Tratamiento
- Tratamiento Biológico
- Otros fármacos
- Terapia electroconvulsiva (TEC)

Necesidades terapéuticas en la EQZ

- Hospitalización:
o tratamiento agudo (15-
20% de su vida)
- Cuidados ambulatorios

Síntomas vs Función

EFECTIVIDAD

Enfasis en la reintegración
Importacia de funcional en la sociedad.
la cognición
Enfasis en síntomas positivos
"Disminuye el sonido y la furia"
Dosificación adecuada y fase de la enfermedad
Fase Aguda: Haldol
Fase de Estabilización: Hospitalización de mediana estadía u Hospital diurno. Se ajustan las
dosis.
Fase de Mantenimiento: Medico general en el consultorio. Recae en el equipo de atención
primaria de la salud.

Factores en selección del antipsiótico: Consideraciones de tolerabilidad

La tolerabilidad subjetiva de pacientes a un fármaco es crítica para alcanzar óptimo resultado
de tratamiento.
- Adherencia
- Prevención de recaídas
- Subjetivo sentirse bien
- Calidad de vida
- Auto imagen positiva
- Habilidad para funcionar social y vocacionalmente
- Mínima utilización de sistemas de salud (fármaco economía)

Antipsicóticos Convencionales
- Efectos terapéuticos
o Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos: disminución de la sintomatología positiva
(delirios y alucinaciones)
- Efectos secundarios
o Bloqueo de receptores D2 mesocorticales: ↑ de la sintomatología negativa
o Bloqueo de receptores D2 tuberoinfundibulares: hiperprolactinemia
o Bloqueo de receptores D2 nigroestriatales: efectos extrapiramidales (EPS)
o Bloqueo de receptores muscarinicos: sequedad bucal, visión borrosa, estreñimiento,
retención urinaria.
o Bloqueo de recetores histaminérgicos H1: Aumento de peso, somnolencia
o Bloqueo de receptores α1-adrenérgicos: hipotensión ortostática, somnolencia,
mareos

Antipsicóticos convencionales Incisivos

- Haloperidol, Zuclopentixol
- Alta potencia antipsicótica
- Efectos Extrapiramidales: Por ejemplo Haldol que puede llevar a una distonía aguda (se trata
con BZD)

Antipsicóticos convencionales Sedantes

- Clorpromazina, Tioridina
- Efectos secundarios: sedación e hipotensión

Síntomas Extrapiramideles
- Los de mayor efecto antipsicótico se asocian con mayor extrapiramidalismo
- Producidos por bloqueo dopaminérgico D2 nigroestriado en los efectos secundarios agudos
(distonia, parkinsonismo y acatisia) y una posible hipersensibilidad D2 en los efectos
crónicos. Este aspecto marca una diferencia con los antipsicóticos atípicos.
 - Efectos extrapiramidales en antipsicótcios convencionales
o Parkinsonismo
▪ Ocurre en el 15% de los pacientes durante los primeros días o semanas
▪ Ocurre con más frecuencias en mujeres y en ancianos
▪ Ojo con Risperidona sobre 6mg que actúa como antipsicótico convencional.
▪ Caracterizados por rigidez muscular, badiquinesia, signo de rueda dentada,
fascie inexpresiva, marcha en bloque, temblor fino y sialorrea.
▪ Sd. de conejo, bradipsiquia, sialorrea, seborrea, micrografía, marcha festinante
o Akatisia
▪ Suele aparecer durante las primeras dos semanas de tratamiento.
▪ Sentimiento subjetivo de inquietud y/o signos objetivos de inquietud muscular
y disfonía que produce la necesitad incesante de movimiento. Puede
confundirse con ansiedad y agitación del cuadro psicótico, lo que conduce
erróneamente al aumento del antipsicótico, agravando los síntomas.
o Distonía Aguda
▪ Ocurre en el 5-10% de los pacientes, el 50% en las primeras 58 horas y el 90%
dentro de los primeros 5 días
▪ Más frecuentes en hombres y jóvenes
▪ Contracciones musculares breves o prolongadas (espasmos lentos y sostenidos)
que dan lugar a movimientos o posturas anormales en cuello y cabeza, ojos,
EESS y tronco, laringo-faringeas y habitualmente dolor. Pueden comprometer
músculos de importancia vital.
▪ Metoclopramida es un medicamento que se comporta como neuroléptico y
puede llevar a distonía aguda.
o Disquinesia Tardía
▪ Efecto tóxico que aparece en el 20 a 30% de los pacientes tratados con
antipsicóticos por largo tiempo. Puede aparecer luego de 6 meses.
▪ Más común en mujeres y mayores de 50 años.
▪ Puede aparecer luego de suspender un tratamiento prolongado.
▪ Movimientos involuntarios coreoatetoideos de la boca, ojos, lengua,
mandíbula, cara y miembros. Movimientos balísticos de los brazos e
hiperquinesia.

Prevalencia
Parkinsonismo 50% de los tratados con - Edad >
AP potentes - Mujeres
Acatisia Con AP, AD, - Edad media
simpaticomiméticos - Mujeres
Distonía aguda Dosis elevadas de AP - Edad < 30
potentes - Varones
Distonía tardía > 25% de los tratados con - Edad > 50
antagonistas DA > 4 años - Mujeres

Hiperprolactinemia
- Consecuencia potencial de los antipsicóticos típicos, algunos atípicos y algunos ISRS
- A menudo poco reconocido (59% mujeres, 42% hombre con antipsicóticos)
- Problemas potenciales de seguridad/tolerabilidad
o Osteoporosis
 o Ginecomastia/galactorrea
o Problemas reproductivos (ej. Irregularidades menstruales, hipoespermatogenesis,
testosterona disminuida, libido deprimido)
o ¿Obesidad?
- Ojo con galactorrea en un solo pecho y con hemorragia (eso es cáncer, no
hiperprolactinemia)

Síndrome neuroléptico maligno

- Reacción idiosincrática grave y potencialmente oral en pacientes tratados con antipsicóticos
clásicos.
- Frecuencia entre 0,02 y 3%
- Ocurre en cualquier momento del tratamiento, pero es más común durante los primeros 10
días
- Más frecuente en hombres y menores de 50 años
- Es el equivalente de la hipertermia maligna en la anestesia.
- Síntomas: contractura, rigidez, elevación de enzimas, compromiso de conciencia,
Convulsiones, fiebre (hipertermia)

Efectos en la función cognitiva

- No hay mejoría consistente en atención, vigilancia, memoria de trabajo, memoria de
almacenamiento o función ejecutiva.
- Efectos anticolinérgicos pueden empeorar el aprendizaje y la memoria
- Efectos extrapiramidales y sedación afectan inversamente la cognición y el desempeño
motor

Antipsicóticos Atípicos
- Los atípicos han demostrado eficacia sobre los síntomas positivos, negativos, afectivos y
cognitivos de la EQZ.
- Escasa incidencia con que se inducen efectos motores de tipo extrapiramidal. La disquinesia
tardía prácticamente no se presenta al usar estos fármacos.
- Baja capacidad de producir aumento de la prolactina, lo que se asocia a ausencia de
disfunción sexual irregularidades del ciclo menstrual
- Eficacia sobre un rango de síntomas mucho más amplio que el cubierto por los
antipsicóticos convencionales.

D1 D2 5-HT1A 5-HT2A Alfa 1 Alfa 2 H1 MI

Clozapina ++ ++ + +++ +++ +++ ++++ ++++
Olanzapina +++ +++ - ++++ +++ - ++++ +++++
Risperidona ++ ++++ ++ +++++ ++ +++ ++ -
Quetiapina + ++ - + ++++ + ++++ -
Ziprasidona + ++++ - ++++ ++ - + -

Principal diferencia entre los atípicos y los convencionales es que los convencionales actúan
principalmente en D2. La atipicidad la da el que actúen sobre múltiples receptores
 Clozapina
- Mejora los síntomas afectivos y cognitivos de la esquizofrenia
- Prevención de conductas suicidas
- Mejora disquinesias tardías
- El efecto colateral más importante, de tipo ideosincratico es la agranulocitosis que se
produce en el 1% de los pacientes
- Sus efectos colaterales más comunes relacionados con la dosis son la sedación, aumento
de peso, salivación excesiva, taquicardia, hipotensión ortostática y fiebre.
- Existe también el riesgo de la ocurrencia de convulsiones
- No se ha descrito la ocurrencia de disquinesia tardía

Risperidona
- Ha mostrado eficacia en el tratamiento de los síntomas positivos y negativos de la EQZ.
- Efectos colaterales de tipo extrapiramidal dependientes de las dosis convencionales.
- La Risperidona provoca sedación, hipotensión ortostática, aumento de peso, aumento de
prolactina, galactorrea y trastornos menstruales.

Olanzapina:
- Actúa sobre los síntomas positivos, síntomas negativos y síntomas afectivos. Efecto
estabilizador del ánimo.
- Los efectos contralaterales más comunes son la sedación, la hipotensión ortostática y
aumento de peso (10 kilos en 1 mes)
- La olanzapina no provoca efectos extrapiramidales ni aumento de prolactina
significativos.

Quetiapina
- Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de síntomas positivos y negativos. Tiene
efecto antidepresivo, estabilizador del ánimo. Tiene indicación en la depresión bipolar.
- En los tratamientos a largo plazo se ha descrito un aumento de la posibilidad de
desarrollar cataratas, por lo que su uso requiere un control oftalmológico cada 6 meses

Ziprasidona
- Perfil atípico y ha mostrado eficacia para tratar los síntomas positivos, negativos y
cognitivos de la EQZ.
- Su administración se asocia menos a aumento de peso que otros atípicos
- También se encuentra disponible en forma inyectable.
- Dentro de sus efectos colaterales se han descrito algunas anormalidades en el ECG.

Antipsicóticos y muerte súbita

- La tosade des pointes es una taquiarritmia ventricular que se aparece típicamente en
presencia de un intervalo QT prolongado. Se presentan muertes inesperadas en población
de pacientes tratados con antipsicóticos casi en el doble de lo esperable en población
general. Aun así se presentan 10 a 15 eventos por 10.000 personas al año.
- Pimozia, Droperidol y Haloperidol se han documentado como causa de torsade des pointes
y muerte repentina, sin embargo el riesgo mayor se reporta con Tioridazina
- No hay asociación con Quetiapina, Olanzapina y Risperidona. La Zyprasidona prolonga el
intervalo QT, pero no hay evidencia que sugiera que esto lleva a torsade des pointes y
muerte repentina.
EQZ y Tabaquismo
- Alta tasa de tabaquismo en EQZ
o Rangos de prevalencia de50% a 80%
- Tabaquismo es un importante factor de riesgo de enfermedad
o Asociado con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, respiratoria y cáncer
o Factor de riesgo agregado para aumentar BMI, colesterol total, diabetes y alta presión
sanguínea
- Programas de cesación de tabaquismo han tenido poco éxito.

EQZ y Factores de Riesgo CV

- Obesidad: 42% vs 27% de la población general
- DM: Al menos el doble de la prevalencia en la población general
- Dislipidemias: Común, pero no bien caracterizado. Empeora con algunos antipsicóticos
- Tabaquismo: 75% vs 25% de la población general
- Enfermedad CV: Aproximadamente 2 veces la tasa de muertes de la población general, es la
causa de muerte más común.

IMC
- Debería ser monitorizado en todos los pacientes.
- El paciente debería ser pesado en cada visita por los primeros seis meses después de
empezar una nueva medicación
- Al aumentar de peso 1 unidad del IMC debería conducir a cambiar a los pacientes a otro
agente

Terapia Electoconvulsiva (TEC)

- Indicada en pacientes: Catatónicos, pacientes que tienen contraindicados antipsicóticos por
alguna razón (embarazo)
- Mayor probabilidad de respuesta en pacientes con menos de 1 año de evolución