FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DE CONTRAPARTES PERSONA JURÍDICA

CÓDIGO FECHA DE VIGENCIA VERSIÓN PÁGINA

SGR-FOR-007 Septiembre 27 de 2021 01 1 DE 3
1. FORMULARIO Y CLASE DE VINCULACIÓN
Fecha de Diligenciamiento 22/06/2023 Ciudad MEDELLIN Tipo de Solicitud

CLASE DE VINCULACIÓN Proveedor Pto de Venta Indirecto Almacén Bicicletas . Otro ¿Cuál?
Residencia Fiscal de la Sociedad
2. INFORMACIÓN BÁSICA DE LA PERSONA JURÍDICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL WALTER BRIDGE Y CIA SA TIPO DE DOCUMENTO NIT
NIT 800006911-4 DV OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIÓN Cr 43A N 25A -25 TIPO DE EMPRESA PRIVADA
CIIU Mantenimiento y reparación de equipos de comunicación CIIU (Cod) 9512 SECTOR PRIVADO

DEPARTAMENTO ANTIOQUIA Ciudad MEDELLIN TELÉFONO 3853000 E-MAIL [email protected]

¿Por su cargo o actividad, alguno de los administradores (Representantes legales, miembros de la Junta Directiva) administra recursos públicos? SI NO
¿Alguno de los administradores (representantes legales, miembros de la Junta Directiva) o socio con una participación superior al 5% de la Persona Jurídica es una Persona SI NO
Expuesta Políticamente (PEP)? (ver definición en el pie de página)
¿Existe algún vínculo familiar, civil o de asociación entre los administradores y una PEP? (Ver definición de vinculado en el pie de página) SI NO
Si alguna de las respuestas anteriores son afirmativas, sírvase diligenciar el anexo 1 del presente formulario "conocimiento mejorado de personas expuestas políticamente" SI NO

¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? SI NO INDIQUE CUÁL
¿Es responsable del RUT? SI NO Si su respuesta fue afirmativa, indique su código de responsabilidad .
Indique su correo electrónico registrado en la DIAN [email protected]

ACTIVOS (Pesos) 18,439,880 INGRESOS MENSUALES (Pesos) 11,560,799

PASIVO (Pesos) 6,879,081 OTROS INGRESOS (Pesos) 819,742

PATRIMONIO (Activos - Pasivos) 11,560,799 EGRESOS MENSUALES (Pesos) 6,571,827

CONCEPTO OTROS INGRESOS Financieros ,Arrendamientos, Utilidad en venta de planta y equipo Recuperaciones Indemnizaciones

ORIGEN DE FONDOS Financieros ,Arrendamientos, Utilidad en venta de planta y equipo Recuperaciones Indemnizaciones
REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO ¿Cuál?
2.1. Representante Legal
PRIMER APELLIDO RENDON SEGUNDO APELLIDO SANCHEZ NOMBRE LUDIS ELIANA

TIPO DE DOCUMENTO CC NÚMERO 43594173 FECHA EXPEDICIÓN LUGAR EXPEDICIÓN MEDELLIN

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO 10/04/1975 NACIONALIDAD 1 COLOMBIANA NACIONALIDAD 2
E-MAIL [email protected] PAÍS COLOMBIA TELÉFONO / CELULAR 3206731565
2.2. Accionistas
Instrucciones de diligenciamiento: 1) Por favor relacione los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del Capital Social, aporte o participación.
2) Si el accionista o asociado relacionado en la siguiente sección es una persona Jurídica que no cotiza en bolsa, por favor relacione la información de su composición accionaria en la sección para el
conocimiento ampliado de Accionistas y Beneficiarios Finales, y suministre esta información para todos los accionistas/asociados indirectos que cumplan esta condición hasta relacionar la persona natural que
ejerce control final sobre la entidad. (En caso de requerir mas espacio debe anexar una relación por separado)
3) Si alguno de los accionistas o asociados (personas naturales) es una Persona Expuesta Políticamente , sírvase diligenciar la sección correspondiente

¿Es Persona Expuesta Políticamente, o

¿Incluidos en el Registro Nacional de
TIPO DE ID NÚMERO DE ID NOMBRES Y APELLIDOS % PARTICIPACIÓN vinculado con una de ellas?
Valores y Emisores (RNVE)?
(aplica sólo para personas naturales)

CC 70.074.136 Federik George Bridge Gutierrez 63.63% N/A N/A

CC 42.966.485 Alejandra Cristina Londoño Villa 27,27% N/A N/A

2.3. Miembros de Junta Directiva u órgano que haga sus veces

¿Es Persona Expuesta Políticamente, o vinculado con una

TIPO DE ID NÚMERO DE ID NOMBRES Y APELLIDOS de ellas?
(aplica sólo para personas naturales)

cc 70.074.136 Federik George Bridge Gutierrez NO

CC 70.086.960 Jorge Alonso Echavarría NO
CC 8.260.579 Jorge Enrique Arbelaez NO

DOCUMENTOS REQUERIDOS:
- Fotocopia del documento de identidad del representante legal.
·- Certificado de existencia y representación legal expedido por la autoridad competente no mayor a 30 días,
·- Estados Financieros y/o Declaración de Renta

1. Persona Expuesta Políticamente (PEP): Se consideran PEP los servidores públicos de cualquier sistema de nomenclatura y clasificación de empleos de la administración pública nacional y territorial, cuando en los cargos que ocupen, tengan en las
funciones del área a la que pertenecen o en las de la ficha del empleo que ocupan, bajo su responsabilidad directa o por delegación, la expedición de normas o regulaciones, la dirección general, la formulación de políticas institucionales y adopción de
planes, programas y proyectos, el manejo directo de bienes, dineros o valores del Estado y la administración de justicia o facultades administrativo sancionatorias. funciones pueden ser a través de ordenación de gasto, contratación pública, gerencia de
proyectos de inversión, pagos, liquidaciones, administración de bienes muebles e inmuebles. PEP desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar su cargo.

2. PEP de organizaciones internacionales: Son aquellas personas que ejercen funciones directivas en una organización internacional. Se entienden por PEP de organizaciones internacionales directores, subdirectores, miembros de juntas directivas o
cualquier persona que ejerza una función equivalente. Tendrán esta calidad desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar su cargo.

3. PEP extranjeros: Son aquellas personas que desempeñan funciones públicas destacadas en otro país. Se entienden por PEP extranjeros: (i) jefes de Estado, jefes de Gobierno, ministros, subsecretarios o secretarios de Estado; (ii) congresistas o
parlamentarios; (iii) miembros de tribunales supremos, tribunales constitucionales u otras altas instancias judiciales cuyas decisiones no admitan normalmente recurso, salvo en circunstancias excepcionales; (iv) miembros de tribunales o de las juntas
directivas de bancos centrales; (v) embajadores, encargados de negocios y altos funcionarios de las fuerzas armadas, y (vi) miembros de los órganos administrativos, de gestión o de supervisión de empresas de propiedad estatal. Tendrán esta calidad
desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar su cargo.

Definición de vinculado:
1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos).
2. Primero de afinidad: padres y hermanos del cónyuge (suegros y cuñados), cónyuge de hijo o hija (nuera y yerno) y/o hijos del cónyuge que no sean propios (entenados).
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
4. Asociado cercano: Si usted es una PEP, asociado cercano se refiere a que es socio, accionista, administrador o miembro de Junta Directiva de una persona jurídica, o es beneficiario de un patrimonio autónomo o fiducia. Usted no es una PEP, asociado
cercano es cuando usted sea socio o accionista con una PEP, ya sea por medio de una Persona Jurídica o mediante una relación directa entre Personas Naturales.
3. CLAUSULA DE AUTORIZACIÓN
CONSIDERACIONES
1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Financiera de
Colombia y los estándares internacionales para prevenir y controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo.
2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha disposición, no
son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que en principio su utilización
no requeriría de una autorización de su titular, la cual proviene de la ley.
3.Que los principios sobre protección de datos serán aplicables a los datos personales de conformidad con lo establecido por el parágrafo del artículo 2 de la ley 1581 de 2012.
5. Que los datos también serán tratados para fines comerciales, razón por la cual procedo a emitir la siguiente:
 AUTORIZACIÓN
Autorizo expresa e inequívocamente a usar mis datos personales con fines comerciales en los términos que trata la consideración 2 de la Cláusula de Autorización del presente SI NO
documento, la cual leí y comprendí cabalmente.
Declaro expresamente:
1. Que para efectos de la vinculación y permanecia con SEGUROS BETA S.A CORREDORES DE SEGUROS, suministramos nuestros datos para todos los fines precontractuales y contractuales que comprende
nuestra relación comercial.

2. Que SEGUROS BETA S.A CORREDORES DE SEGUROS me ha informado, de manera expresa:

I. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Nuestros datos serán tratados por SEGUROS BETA S.A CORREDORES DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) El trámite de nuestra solicitud de
vinculación o renovación como contraparte contractual, punto de venta y/o proveedor ii) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que se celebren. iii) El control y la prevención del fraude. iv) Todo lo
que involucre la gestión integral del vínculo. v) Envío de información relativa a la educación financiera, servicio al cliente, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de
otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. vi) Realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por SEGUROS BETA S.A CORREDORES DE SEGUROS, vii) La prevención y control
del lavado de activos y la financiación del terrorismo y la viii) Consulta, almacenamiento, actualización, conservación, compilación, modificación, eliminación, administración, transferencia, ofrecimiento,
grabación, procesamiento y reporte de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio,y comercial.
II. El tratamiento podrá ser realizado directamente por Seguros Beta S.A. o por lo encargados de su tratamiento y/o administración.
III. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Encargados de las bases de datos de
SEGUROS BETA S.A CORREDORES DE SEGUROS. ii) En el caso de Puntos de Venta, a las Compañías Aseguradoras de Colombia con los que se presente vínculo.

IV. DATOS SENSIBLES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En
consecuencia, no he sido obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los datos biométricos. En todo caso, para efectos
del presente formulario de conocimiento se debe tener en consideración lo correspondiente en la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera de Colombia
V. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el
derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mí.
VI. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que el Responsable del tratamiento de la información es SEGUROS BETA S.A CORREDORES DE SEGUROS, cuyos datos de contacto
se encuentran a continuación. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal v) del
numeral 3 anterior, serán:
a) SEGUROS BETA S.A. NIT. 800,000,092 -1 cuya dirección es Carrera 63 No. 98B 54, email: [email protected] Tel. 6439363 de la ciudad de Bogotá D.C.
b) T&T INTERACTIVA SAS NIT. 900.365.097-5 cuya dirección es Calle 106 # 13 - 17, email: [email protected] Tel. 3004120 de la ciudad de Bogotá D.C.
Para efectos de la verificación específica de las políticas internas sobre el tratamiento de datos personales, como titular de la información acudiré a las páginas web www.segurosbeta.com y
www.interactiva.net.co.
3. AUTORIZACIÓN: De manera expresa, AUTORIZAMOS el Tratamiento de los datos y, de ser necesario, la transferencia nacional, por las personas, para las finalidades y en los SI NO
términos que nos fueron informados en este documento.
4. CERTIFICACION: Manifestamos que la información suministrada por nosotros para las finalidades señaladas en este documento, puede contener datos personales de empleados, proveedores, colaboradores
o clientes de la compañía, por lo cual certificamos de manera expresa que la misma, ha sido: i) obtenida de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, particularmente en la Ley 1581 de 2012 y (ii) que,
existen las autorizaciones necesarias de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, para el tratamiento y circulación de esta Base de Datos por parte de SEGUROS BETA S.A CORREDORES DE SEGUROS
señalados en este documento
4. FIRMA Y HUELLA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN
QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL Huella Dactilar

5. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN y/o ENTREVISTA (en caso de aplicar)

Fecha de Verificación: Día Mes Año

Hora de Confirmación:
Lugar:
Nombre y Cargo de quién verifica:
Nombre del Intermediario:
Nombre del Asesor:
Observaciones:
Firma:

ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

En cumplimento de la regulación vigente, si es considerado una Persona Expuesta Políticamente (PEP) o esta vinculado a una PEP, sírvase diligenciar los siguientes campos:
¿Maneja
Vinculo/ Nombres y Apellidos de Tipo Fecha Fecha
Tipo de PEP No de Identificación Nacionalidad Entidad Cargo cuentas en el
Relación* la PEP Identificación Vinculación Desvinculación
exterior?

*Si requiere de más espacios, por favor adjuntar la información en una hoja adicional.
* Vinculo/Relación
1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos).
2. Primero de afinidad: padres y hermanos del cónyuge (suegros y cuñados), cónyuge de hijo o hija (nuera y yerno) y/o hijos del cónyuge que no sean propios (entenados).
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
4. Asociado cercano: Si usted es una PEP, asociado cercano se refiere a que es socio, accionista, administrador o miembro de Junta Directiva de una persona jurídica, o es beneficiario de un patrimonio
autónomo o fiducia. usted no es una PEP, asociado cercano es cuando usted sea socio o accionista con una PEP, ya sea por medio de una Persona Jurídica o mediante una relación directa entre Personas Naturales

IDENTIFICACIÓN DE VINCULADOS A PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

Si es usted una PEP, identifique a las Personas Naturales y Personas Jurídicas vinculadas a usted. Si usted es vinculado a una PEP no diligencie esta sección:

Vinculo/Relación* Nombres y apellidos o Razón Social Tipo de Identificación Tipo de Identificación Nacionalidad