Etica General de Las Profesiones. Augusto Hortal (2) (1) - 11-16

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Capítulo 9

| principio de no maleficencia

ir o no el principio
Existen razones para dudar si hay que inclu
en pie de igualdad con los
e no maleficencia a continuación y
por ofrecer un trata-
0s tres principios. Al final hemos optado
con ello al modo más
iento explícito y separado, ateniéndonos
ica. Presentaremos y
omún de presentar los principios de la bioét
n aducir para proponerlo
comentaremos las razones que se suele que
además ofreceremos las
‘como principio independiente, pero
considerarlo como “som-
consideramos que se pueden aducir para
principio con el que se
bra” de los otros tres y de cualquier otro
de las profesiones.
pretenda orientar el ejercicio ético
establecer entre el princi-
Dada la peculiar relación que cabe
tres, tal vez la mejor manera
pio de no maleficencia con los otros
figura retórica de los escritos
de introducirlo sería imitando esa
principios de la ética pro-
sapienciales de la Biblia y decir que los i-
no vamos a silenciar: el princ
fesional son tres y un cuarto que
de autonomía, el principio de
pio de beneficencia, el principio
. Su enunciado más uni-
justicia y el principio de no maleficencia
e”, ante todo no hacer daño.
versal establece: “ Primum non nocer
co a “ejercitarse en
Los escritos hipocráticos exhortan al médi
: ayudar o al menos no
relación con las enfermedades en dos cosas
considera que el principio de no
causar daño...”. D.GRACIA (1990)
e del Juramento hipocrático
maleficencia está incluido en el pasaj
ulación latina, lapidaria
dedicado a los fármacos, pero que su form Largo,
e”) se debe a Escribonio
y más conocida (“primum non nocer
acia ha rastreado los ori-
un autor del siglo | después de Cristo. D.Gr
ipio de no maleficencia
genes griegos, hebreos y cristianos del princ

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en la tradición occidental; lo ve estrechamente conectado con el liela; un buen tiro con arco = diría Aristóteles — es¿el que da en
¡o'de_no
Decálogo y con las formulaciones, positiva y negativa, de la Regla Iblanco. Desde esta perspectiva cabe formular el pnnc¡p
buir a
de Oro. Está explícitamente recogido en la fórmula de Ulpiano: leficencia como, en el caso de la estrategia, evitar contri
justici a no comete r
“honeste vivere, alterum non laedere, suum cuique tribuere" (*vivil rrota, en el caso de la administración de
el
honestamente, no hacer daño al otro, dar a cada cual lo suyo”) y en icias, en el caso del tiro al blanco no romper el arco con
la que acuñó la Escolástica siguiendo a Santo Tomás de Aquino B se tira o no dar a los espectadores. a
erme haczr
como supremo principio de la ética: “bonum est faciendum ef En cualquier actividad existe una cierta correlación
malum vitandum” (“el bien hay que hacerlo y el mal hay que evis e en Idemfl¡da j
Ibien y evitar el mal. Esa correlación no se trad'uc
que hacer
tarlo”). Isiquiera en completa simetría. Para hacer el bien hay
bastar con no hacer
Los problemas para considerar el principio de no maleficenela 0, mientras que para no hacer el mal suele
o es(re.c.ha-
como principio independiente empiezan cuando se trata de deter= da. Hacer y evitar, aun siendo correlativos y estané
minar qué se entiende por daño o perjuicio. Hay un primer senti= ente conectados, no son idénticos. Para hacer eliblen positiva-
do que es obvio, sobre todo en el contexto de la actuación profe- jente tenemos que hacer algo; esto supone capagdades y opor-
sional de un médico con un enfermo: si curar a un enfermo ex idades que unas veces se dan y otras no; no siempre .esta-mos
beneficiarle, hacer que empeore es hacerle daño, perjudicarle, n condiciones de hacer determinados bienes; en cart!blo siem-
daño a mtrgs;
Proporcionar placer parece que es beneficiar, causar dolor parece , y sin contar con nadie, debemos evitar hacer
La benefice’ncla,
que es perjudicar... Pero en este segundo sentido ya no es obvia ra eso ni siquiera necesitamos contar con ellos.
ar la autonomia del
que esto sea siempre así de forma taxativa: la curación de una jara no caer en el paternalismo, necesita respet
legiti mada con -Ia r_nera
enfermedad puede requerir la aplicación de remedios que, para lente o usuario; la no maleficencia está
criterios y
empezar, son dolorosos o no causan precisamente placer. Cabe pelación del profesional a su propia autonomía, a sus
introducir cláusulas complementarias que tomen en considera- fonvicciones.
ción estos aspectos: “caeteris paribus”: en igualdad de circunstan- y no maleficencia se distinguen, pero son con-
1 Beneficencia
cias es mejor producir placer que causar dolor; puede también correlativos, interdependientes, aunque no
Eeptos y principios
e.I mal
reclamarse como aceptable un dolor pasajero en orden a una mejo- n simétricos. No es lo mismo hacer el bien que no hacer
ra duradera, un daño parcial en orden a una mejora de la vida en o no hacer daño), especialmente cuando se lrat.a de acciones
se
su conjunto, etc. Éste parece ser el primer sentido en que se enten- ansitivas que afectan a otros. Para lo primero, s¡Iempre que
como
dió el principio de no maleficencia, que ahora se ve como referido da, hay que contar con que lo que nosotros estimamos
hace-
a bienes y males premorales por no intervenir la autonomía, que se eno también sea considerado así por aquel a quien se lo
está ma_l (o que
juzga como unido estrechamente al principio de beneficencia por 'mos. Para dejar de hacer algo que yo estimo que
con mi proPla
la misma razón, y por consiguiente imbuido plenamente de pater- hace daño a otros) no necesito contar más que
stancias,
nalismo por ser ante todo el profesional (“el médico”) el que juzga | apreciacion. Para hacer se requiere considerar las circun
que se (ratle
qué beneficia y qué daña al enfermo. oportunidades, recursos... Para dejar de hacer *ISdIIVD
no necesi-
Ya hemos indicado al hablar del principio de beneficencia que de algo que por algún concepto sea debido y ex¡g.¡blef
no sólo se debe determinar en términos más o menos utilitaristas en cuenta las circunstancias. De ahí que
{0 recursos ni tomar
no hacer
de maximización del placer y disminución del dolor. Cabe tam- hacer el bien sea siempre algo más relativo; mientras que
e más absolu- to. ,
bién entender el bien como el fin que se pretende conseguir con el mal, no perjudicar a nadie, sea siempr
el prin-
una acción o el que se realiza por el mero hecho de llevarla a Este tener que contar con el criterio ajeno para aplicar
para aFllcar
cabo de forma apropiada y certera. Una buena estrategia es la que cipio de beneficencia y no necesitar tenerlo en c'uema
relacionan
conduce a la victoria; una buena sentencia es la que administra el principio de no maleficencia nos lleva a ver cómo se

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el principio de beneficencia y el de no maleficencia con el prinels en la medida en que está asumido por el hiperbién de la auto-
pio de autonomía. Lo que hemos afirmado sobre la correlación asis fa. De ahí que no respetar la autonomía sea el mal, el verda-
métrica que existe entre hacer el bien y no hacer el mal (no perjus o mal moral en nuestro contexto cultural. Los bienes que se
dicar) es independiente de la toma en consideración del principla: puedan imponer desde una beneficencia que no respeta la
de autonomía. Cuando se toma en consideración la autonomía ser tonomía se convierten en males. De ahí que, una vez que ha
modifica tanto la relación con la beneficencia como con la n ntrado en escena el principio de autonomía, el principio de no
maleficencia en términos que volveríamos a calificar de correlatl: leficencia opera como el reverso de este mismo principio, pero
vos, interdependientes, aunque no simétricos. Hacer el bien a otr: ólo en razón del hiperbién que hemos introducido. La beneficen-
sin contar con su consentimiento, sin tener en cuenta si eso res entra en la esfera de la autonomía y la no maleficencia también.
ponde o no a sus convicciones y concepciones de lo que es bueno, ¡quen siendo principios (o conceptos) correlativos, interdependien-
es atentar contra su autonomía cayendo en el paternalismo. En y no simétricos. Con ello queremos decir que no cabe estable-
cambio para no hacerle daño, para no llevar a cabo acciones quer una alianza de la autonomía con la no maleficencia en contra
según las propias convicciones de quienes podemos actuar o n9 la beneficencia. Las posibilidades teóricas y reales son cuatro:
actuar en ese sentido, para eso no necesitamos contar con su com beneficencia con autonomía, b) beneficencia sin autonomía, c)
sentimiento. Esto lleva a Diego Gracia y a otros muchos a pensar maleficencia con autonomía y d) no maleficencia sin autono-
que el principio de no maleficencia sólo es independiente del prins Mía; por más que esta última, una vez que se adopta la autonomía
cipio de beneficencia cuando se considera a ambos juntamentu omo hiperbién parezca un contrasentido en una cultura que con-
con el principio de autonomía. Aquí vemos las cosas de otra forma, bidera que el verdadero mal es cualquier atentado contra la auto-
Lo mismo que existe una no maleficencia correlativa de la benes
ficencia, existe una no maleficencia correlativa de la autonomía,
. Cuando entra en escena el principio de autonomía la benefi-
Existe además una no maleficencia correlativa de la justicia. De la
encia se transforma. Sólo es hacer bien a otros aquello que los
misma manera que curar a un enfermo con su consentimienta
peta como personas y que respeta sus criterios sobre lo bueno.
incluye beneficencia y autonomia; someterle a un tratamiento que
n la autonomía, la beneficencia se convierte en paternalismo.
tal vez le hace mejorar su salud, pero sin pedir ni respetar su cons
atentados contra la autonomía y los derechos de los otros son
sentimiento es una beneficencia paternalista que no respeta, daña 9
prohibidos por un principio de no maleficencia que ahora se ha
perjudica su autonomía. Contar con el consentimiento del paciente
f pliado hasta incluir también el reverso correlativo del principio
pero no acertar (por falta de competencia o por negligencia) con el
diagnóstico y tratamiento adecuado a su enfermedad podría consl+
e autonomía añadido al de beneficencia.
Y lo mismo ocurrirá cuando hagamos intervenir el principio de
derarse que respeta su autonomía, pero no se cumple con lo que
exige el principio de beneficencia. Hay pues un respeto a la auto: sticia entendido en los términos en que lo entiende Diego
nomía que cumple con la beneficencia y otro que no; por lo mismo Gracia, que mejor cabría llamarlo principio del respeto absoluto y
hay una no maleficencia que consiste en evitar hacer daño al niversal de cada persona como fin en sí (autonomía kantiana),
paciente y otra no maleficencia que consiste en respetar la auto- por encima incluso de los deseos y apreciaciones empíricas que
nomía del paciente. En la medida en que tratar a las personas adul- ella nos manifiesta (autonomía de Locke o de Mill). Si eso es un
tas como niños es tratarlas mal, eso es contrario a la vez al princi- bien, habrá unas formas de favorecerlo (que se atendrán al princi-
pio de autonomía y al principio de no maleficencia. lplo de beneficencia ampliado) y unas formas de no violarlo (que
En la cultura moderna la autonomía es lo que C. TAYLOR (1997) $e atendrán al principio de no maleficencia igualmente ampliado).
llama un “hiperbién” que da lugar a unas evaluaciones fuertes. — El principio de no maleficencia puede ser también considera-
Todo lo que en nuestra cultura es verdaderamente valioso, sólo la como reverso del principio de justicia; tanto si se considera la

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justicia como el fundamento básico de toda ética que a la sombra e. A un abogado, para sacar adelante la absolución
de su
del imperativo categórico manda tratar a todos los seres humanos ido, incluso si éste es inocente, no le es lícito Acusar con fal-
con igual respeto y consideración, como si se trata de justicia dis- a una tercera persona para que sea condenada m]ust.amente.
n segundo lugar estarían las razones sobre_todo de tipo cog-
tributiva. Por ejemplo: es posible pensar en dos o más actuaciones
médicas con dos o más pacientes en las que —por hipótesis- se y
jtivo. Es frecuente que se presenten situaciones c().mplejas
cumpliesen todas las exigencias tanto de la autonomía como de la deter-
ncialmente conflictivas en las que no sea fácil decir o
en¿esa s
ar qué es bueno hacer, o incluso qué es mejor; pero
beneficencia, pero que, habida cuenta de los recursos escasos y
de las relaciones contractuales, institucionales o legales, fuese as situaciones puede ocurrir que esté claro que hay cosas
injusto atender a uno y no a otro (o antes que a otro) en razón de hacen daño, que hacen mal. Por tanto antes de plantearse
los
los títulos de justicia que se pudiesen aducir y que estableciesen do
as del bien que podemos hacer, conviene empezar toman
un orden jerárquico opuesto al que se había adoptado de hecho, consideración el principio de no maleficencia: “Ante todo, no
No cometer injusticias puede ser también una forma de enunciar e
cer daño” (“Primum non nocere”).
el principio de no maleficencia. el princip io
" En tercer lugar, el que de hecho se haya invocado
Con otras palabras, aun cuando el principio de no maleficen- d-e los otros dos,
no maleficencia como principio independiente
cia pone sobre el tapete aspectos muy importantes y que es muy al-m-eme la nt-Jr-
jede tener que ver con la situación cultural, espec¡
necesario empezar por tomar en cuenta, nosotros no lo conside- feamericana, en la que ha sido formulado como princ¡p¡f) Qe la bio-
ramos como principio independiente de los otros tres. La prueba indepen-
Útica. David Ross ya lo incluye como deber primfa fa_c¡-e
ber?e-
diente de los otros principios, y en concreto del _prlnclp¡o de
es que cuando se lo quiere presentar como independiente del
principio de beneficencia suele apelarse a su estrecha conexión e‘ntrar a cutesqu
ficencia; pero él está hablando de intuiciones, sin
con el principio de autonomía; y cuando se lo quiere presentar lnes
nar ni fundamentar ni su independiencia ni sus poslblm_e conexm
como independiente del principio de autonomía se lo suele pre- n.te volver
jerárquicas con los otros deberes prima facie. Es pemlnej
sentar en estrecha conexión, o incluso identidad, con el principio almente
a recordar la crónica sobre el modo de plantearse |n‘|c|>
de justicia. La razón de por qué sucede esto puede tener que ver . en
el debate sobre los principios en la National Commission..
con la necesidad que se tiene de articular un orden jerárquico, as y
Belmont (JONsEN, 1998, 103): además del respeto a Ia's person
o unh%a—
as diferentes formas de justicia se proponía allí un cálcul
estable o circunstancial, intuitivamente aceptado o susceptible de
suje-
rista de beneficios (“benefits”) y daños (“harms”) tanto para los
fundamentación y Cuestionamiento racional, en orden a resolver
los casos conflictivos. para otras
tos de investigaciones biomédicas y conductualtes como
Tres son las razones que cabe aducir en favor del principio de es como
personas y grupos sociales. Los principios seveían entonc
no maleficencia como independiente de los otros tres principios. u—
principios comúnmente aceptados en la tradlclf)n cultura est_adu
l
En primer lugar el principio de no maleficencia rv\elzad?r
no se refiere nidense. Ni siquiera el utilitarismo, con su afán homoge
exclusiva ni primordialmente al destinatario de la actuación pro- su cál-
que busca reducirlo todo a un único principio, I(_¡g.ra reducir
fesional, sino a él y a cualquier persona o grupo que pudiera verse a una única variable; la fellc¡daAd es placer y
culo de felicidad
afectada por dicha actuación o incluso por acciones u omisiones m.erjte de
ausencia de dolor. De ahí que, además e ¡ndependleme
de las que el profesional pudiese ser hecho responsable. En este 'lo .del
contribuir al mayor placer, satisfacción, provecho o beneflc
contrib uir a
mayor número, haya que empezar por, al menos, no
sentido no siempre tenemos el deber de hacer el bien que pode-
mos hacer, pero siempre debemos evitar el daño o mal que pode- Á
aumentar el dolor, daño o perjuicio para nadie.
mos evitar. El profesional sólo tiene obligación de hacer el bien a
En los debates y planteamientos de la bioética nortea.men¿cam
quien acude a él; pero tiene además la obligación de no dañar a es
uno tiene la impresión de que el principio de no maleficencia

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la forma que llega a adoptar el principio de beneficencia cuando cadas cuestiones sobre los males, indignidades e injusticias
hay que empezar por evitar. í a
pretende prevalecer sobre el principio de autonomía (y aun del de
r'atencuon a
justicia) o tal vez para poder reivindicar la autonomía del profe: | cualquier caso seguirá siendo necesario presta
es bueno
sional que se niega a actuar contra su criterio (objeción de con- ue dijimos más arriba: a veces no esta-claro qué
y que a
ciencia). La apelación a la autonomía sirve de cobertura a toda y sí está claro qué es malo hacer (0 dejar de hacgr);
os bie-
forma de relativizar cualquier concepción de bien que no se com no es bueno (u obligatorio) proporcionar determma-d
s que
parte. La invocación del principio de no maleficencia como prin- sobre todo cuando ello supone imposiciones paternalista
daño,
cipio independiente en la situación cultural norteamericana tiene tan contra la autonomía personal; pero para no hacer
que estamos
entre otras estas dos funciones: a) en situaciones de pluralismo no hacer el mal (o para no omitir una acción a Ia.
s contar
cultural no siempre es posible estar o ponerse de acuerdo acerca ligados en orden a no perjudicar a otros) no necesitamo
mucha.s
de las concepciones del bien o de en qué puede consistir la pres- el consentimiento ajeno. El bien se puede hacer de-
puvo, obli-
tación de un buen servicio profesional; para que pueda ser pres- neras entre las que cabe optar; evitar el mal es prece-
se siguen de lo
tado sin caer en paternalismos hay que contar con el consenti- lorio. Igualmente hay que sopesar los daños que
la socleda-d o
miento libre e informado del destinatario de la prestación profe- e hacen o dejan de hacer los profesionales para
conside-
sional. En cambio, para no hacer daño ni al cliente o usuario ni a ra el bien público en general y no quedarse en meras
m¡nada perso-
terceros, el profesional sólo tiene que contar con su conciencia y ciones del bien que se pretende hacer a una dgter
y
con el daño que se supone que causaría su acción u omisión res- que viene en busca de una prestación profesional.
ponsable. Dicho en otros términos, que parecen fundamentalmen- ser pene-c -
Por todo lo cual, en conclusión, no estorba, puede
te equivalentes, el principio de no maleficencia es la parte negativa maleficencia.
tamente pertinente apelar al principio de no
del principio de beneficencia que está en condiciones de prevale- se Rueden (o
Recordar y someter a consideración los daños que
cer sobre el principio de autonomía (e incluso de justicia) en con- omisión) profe-
suelen) seguir de una determinada actuación (u
diciones de pluralismo liberal que no se pone de acuerdo acerca de que con ello
sional nunca estará de más. Pero no conviene creer
las concepciones del bien, pero que —inevitablemente— no puede ar en una
quedamos liberados de pensar cómo hay que amcul
dejar al arbitrio de cada cual en el ejercicio de su autonomía qué que lnlstalatse
misma situación los diferentes principios. No hay
males deben en cualquier caso ser evitados. Esto da una dimensión no maleficencia,
cómodamente en la invocación del principio de
pública al principio de no maleficencia de la que carece, al menos otro_elanteaA
como si eso bastase para dejar sin validez cualquier
en un primer momento, el principio de beneficencia. relacl(_m a !as
Creo, sin embargo, que con ello no ha sido dicha la última
miento. Ni la independencia de los principios con
los principios
palabra sobre la dependencia o independencia del principio de situaciones ni la pluriforme manera de relacionarse
otros., 'dan por
no maleficencia en relación con los otros tres principios común- que sólo prima facie son independientes unos de
clor) de- los
mente aceptados. Quienes tengan una concepción del bien y del suficientemente zanjadas las cuestiones de fundamenta
a la dilucida-
mal en términos que no se limiten a ser la correlacién de lo que principios ni la variable contribución de los mismos
5
subjetivamente desean los seres capaces de desear y de ver sus ción de las situaciones y de la toma de decisiones.
es sino la
deseos satisfechos o frustrados, no podrán menos de ver que cual- Como vemos el principio de no maleficencia no
pos_invamentfe; la
quier concepción que se tenga del principio de no maleficencia sombra de lo que los otros principios establecen
nes.r-ad¡can
será la sombra de una forma de concebir los bienes del vivir falta de simetría en las correspondientes correlaclo
y-omm r. Para
humano, la dignidad y autonomía personal y la justicia con sus fundamentalmente en las diferencias entre hacer
manipular a una
diferentes títulos acreditativos. Y viceversa, será imposible hablar saber qué es causar daño, qué es discriminar o
ar por saber
de bienes, de autonomía, dignidad y justicia sin que queden persona, qué es cometer injusticias hay que empez

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ÉTICA DE LAS PR
qué bienes merecen ser promovidos o al menos no dañados, qué
trato merecen las personas y a qué tienen derecho en
determinas
Capitulo 10 .
das circunstancias. El planteamiento que hemos hecho de los prim
cipios, más que prescribir o prohibir acciones concretas, ponen Articulación de los principios
ante los ojos perspectivas orientadoras acerca de las decisio
nes
que podemos o debemos tomar y las actuaciones que podemos 9
debemos llevar a cabo para mejor alcanzar los bienes básicos q
fines últimos del vivir humano. El principio de no maleficencia
no
introduce ninguna temática nueva que no haya sido
introducida
por los otros tres principios. Esta correlación o interdependencia
entre el principio de no maleficencia y los otros principios -dejan
do a salvo las diferencias señaladas que radican en la falta de
simetría entre hacer y omitir- no tiene graves consecuencia
s para - Hacer bien las cosas para hacer bien a las personas prestándo-
un planteamiento, como el que aquí hemos ofrecido, que no con un servicio profesional competente, responsable, a.d-ecuad-o a
sidera que quepa establecer de una vez por todas un orden jerár= s necesidades y deseos como forma de ayudarlesñ vivir la vida,
quico de prevalencia de unos principios sobre otros que pueda vivirla mejor o a no vivirla peor, es la caraclerizacln.n que hemosl
eximirnos de un examen detenido de lo que está en juego en cada ofrecido del que puede llamarse principio de beneficencia en e
ocasión en la que pueden entrar en colisión unos principios con jercici una profesión.
otros. El conflicto entre principios existe, se plantea con frecuen
- elel:s;aºr [íelos c?ientes y usuarios de los servicios profesionales
cia; pero la visión conflictiva que contrapone unos principios 'como personas, contando con su parecer, respetando sus derechos
a
otros y los considera completamente independientes y rígidamen- y convicciones, proponiéndoles las difere-mtes alternativas qu.Jef su
te relacionados en un orden jerárquico no es ni la única ni la caso presenta y recabando su consentim¡eníno tras haberles infor-
mejor perspectiva para iluminar la relación que tienen unos prin- mado en términos inteligibles, es decir, relacionarse con ellos comf)
cipios con otros, lo que está en juego en cada uno de ellos, y lo con personas iguales y diferentes, merec-efdoras de respet‘o y consi-
que en su modo de relacionarlos en cada caso y en cada situación deración, puede asociarse con el principio de autonomía en ética
está en juego para una vida humana, digna, plena, vivida por ional.
todos en justicia y libertad. prm:solzgjer con justicia, cumplir las obligaciones contractuales
implícita o explícitamente contraidas, teniendo en cu—ema el n;ar-co
LECTURAS COMPLEMENTARIAS institucional público o privado y el rol que desempgna el prof esio-
nal en él, así como los títulos que concurren en el cliente o usuario
BEAUCHAMP,T.L.y CHILDRss, J.F. (1999), Principios de ética biomédi
ca, que acude a los servicios profesionales, tomando en (fOnSIdeI'-aCl()n
Masson, Barcelona, 179-185. también el contexto social y las obligaciones que de él se derivan a
Gracia, D. (1990), Primum non nocere. El principio de no-male
como fundamento de la ética médica, Real Academia Nacional
ficencia la hora de establecer prioridades y asignar recursos, es lo que pro-
de ponemos como principio de justicia en ética profe.slonal. :
Medicina, Madrid.
JONSsEN, A.R. (1978), “Do No Harm”, en: SPICKER, and ENGELHA El principio de no maleficencia -ya lo hemos dicho-es la sor;-
RDT (eds.)
(1977), Philosophical Medical Ethics: Its Nature and Signific
ance, bra de los tres anteriores y de cualquier otro; propone ante_ to 9
Reidel, Dordrecht, 27-41. También en: Ann Int Med 88 (1978)
827- no hacer daño, es decir, para empezar no hacer m-al el propio (?fl-
832. cio profesional, no perjudicar ni hacer el mal ni al cliente ni a

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