CODIGO ACV

Actualización 2020

Servicio de Neurología
Servicio de Cuidados Intensivos
Servicio de Imagenología
Servicio de Medicina interna
Servicio de Emergenciologia
Servicio de Enfermería
Servicio de Laboratorio clínico
INDICE

1. Introducción
2. Definiciones
3. Medidas de protección y EPP del equipo ictus
4. Activación del código ACV
5. Indicadores de la calidad en la atención
6. Circuito ACV intrahospitalario
a. Protocolo de manejo de enfermería (E1)
b. Protocolo de manejo del medico general (M1)
c. Protocolo de manejo del especialista/lider (L1)
d. Protocolo de enfermería en el tratamiento con rtPA (E2)
e. Protocolo general para el tratamiento del ictus (PG)
7. Ruta de manejo del paciente con ictus
8. Anexos
a. Lista de chequeo del código ictus
b. Anexo código violeta
c. Ruta de atención de urgencias respiratorias y no respiratorias
9. Bibliografía
ABREVIATURAS

ACV Accidente Cerebrovascular

OMS Organización Mundial de la Salud

SARS-CoV-2 o COVID 19 Síndrome respiratorio severo por infección por coronavirus 2

1.INTRODUCCION

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte y discapacidad

permanente en todo el mundo. A nivel mundial la incidencia de enfermedad cerebrovascular
debido a isquemia es del 68%, mientras que la incidencia de accidente cerebrovascular
hemorrágico (hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea combinada ) es el 32%(1).

En los Estados Unidos, la proporción de todos los accidentes cerebrovasculares debido a isquemia,
hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea es del 87, 10 y 3 por ciento,
respectivamente. (2).

Alrededor de las tres cuartas partes de la carga mundial de muertes por accidentes
cerebrovasculares (aproximadamente 6,5millones por año) y los años de vida ajustados por
discapacidad asociados (113 millones) ahora ocurren en países de ingresos bajos y medianos
incluida china. (3)

En Colombia el ACV ocupa la tercera causa de muerte con una mortalidad del 6.41% según
reportes del DANE para 2019. (4) En Nariño en el Hospital Universitario Departamental de Nariño
se realizó un estudio descriptivo transversal buscando analizar marcadores de atención en salud
en ACV isquémico y hemorrágico junio 2018 a octubre del 2019 encontrando de 394 pacientes
analizados 61.9% ACV isquémico. ACV recurrente: 22,2% y 16,9% (2018 vr 2019). La mortalidad fue
mayor con FA. La principal causa de ACV hemorrágico fue HTA. (5)

El 11 de marzo del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) determina que el Síndrome
respiratorio severo por infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) COVID 19 puede caracterizarse
como una pandemia. Coronavirus es una gran familia de virus conocidos por causar resfriados y
enfermedades más graves como el síndrome respiratorio del Oriente Próximo (MERS, por sus
siglas en inglés) y el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés). El SARS-
CoV-2 es una nueva cepa de coronavirus que jamás se había observado en humanos y que causa la
enfermedad COVID-19. Su principal forma de propagación es por gotas de transmisión aérea y por
contacto indirecto con secreciones infectadas. También puede encontrarse en sangre, heces y
orina.

El cuadro clínico de la infección por SARS COV 2 (COVID-19) es fundamentalmente respiratorio,

pero en muchos casos aparecen síntomas neurológicos como cefalea, anosmia o mialgias.
Además, se están describiendo múltiples perfiles clínicos con afectación del sistema nervioso
central y periférico cuya frecuencia y alcance están aún por determinar. Dentro de los primeros
estudios retrospectivos se encontraron enfermedades del sistema nervioso central asociados a
COVID 19 entre ellas la enfermedad cerebrovascular aguda (isquémica y hemorrágica), en una
serie de casos de 214 pacientes con diagnostico confirmado por laboratorio para COVID 19 los
pacientes más severos presentaban síntomas neurológicos entre estos el 5,7% presentaron
enfermedad cerebrovascular. (6)

En el registro de manifestaciones/complicaciones neurológicas en pacientes con infección por

COVID 19 de la sociedad Española de Neurología hasta el 12 de abril de 2020, se han analizado 92
casos de los cuales la manifestación neurológica más frecuente es, hasta la fecha la encefalopatía
leve a moderada (28,3%) seguida del infarto cerebral (22,8%). la frecuencia y características de las
manifestaciones neurológicas de la enfermedad COVID 19 están por establecerse algunas formas
de presentación podrían malinterpretarse o quedar enmascaradas. (7)

Por todo lo anterior se hace necesaria la organización de hospitales, adaptándolos a el brote

actual de COVID-19, con sus respectivas rutas de bioseguridad (8) para evitar la propagación del
virus que ha provocado un cambio absoluto en nuestro modo de trabajo.

El presente protocolo pretende ajustar el manejo de los pacientes con enfermedad

cerebrovascular aguda a las necesidades actuales, debido a la pandemia por SARS-COV 2 (COVID-
19). Y unificar conceptos como institución para el manejo del ACV en fase aguda con acciones
terapéuticas recomendadas por su alta eficacia en la literatura actual además de optimizar los
recursos imagenológicos con los que contamos y continuar con el proceso educativo en relación
con la identificación del ictus y la conducta a seguir por la población y el personal de salud.
OBJETIVO

• Contribuir a la unificación del diagnostico y tratamiento en los pacientes con

accidente cerebrovascular en fase aguda en el Hospital Universitario Departamental
de Nariño.
• Además de adiestramiento del personal de salud y contribuir con el proceso
educativo a la comunidad
METODOLOGIA

Se realizo búsquedas de artículos

• Biblioteca Cochrane de revisiones sistemáticas
• Base de datos Pub Med
• Base de datos de revistas lideres en la publicación de estudios trascendentes sobre
enfermedades cerebrovasculares:
-Stroke
-Neurology
-New England Journal of Medicine
-The lancet
-lancet Neurology
-British Medical Journal
-Journal of American Medical Association (JAMA)
• Guias clínicas de sociedades nacionales y internacionales
-2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A
Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association
-2015 Guía de practica clínica de accidente cerebrovascular del ministerio de salud de
Colombia
-2020 Recomendaciones de diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular
isquémico agudo durante la contingencia por covid-19
Criterios utilizados para determinar el nivel de evidencia y el grado de recomendación
Agency for Healthcare Research an Quality (AHRQ)

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

GRADO DEFINICION

A Existe buena evidencia sobre la base de la investigación para

apoyar la recomendación.

B Existe moderada evidencia sobre la base de la investigación para

apoyar la recomendación

C Recomendación en la opinión de expertos o panel de consenso

X Existe evidencia de riesgo para la intervención

CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE RECOMENDACIÓN DE ACUERDO CON EL NIVEL DE

EVIDENCIA DISPONIBLE

GRADO DE NIVEL DE EVIDENCIA DERIVADA

RECOMENDACIÓN EVIDENCIA

Ia Meta-análisis de ensayos clínicos

aleatorizados y controlados
A
Ib Al menos un ensayo clínico
aleatorizado y controlado, bien
 diseñado

B IIa Al menos un estudio prospectivo

controlado sin aleatorizar, bien
diseñado

IIb Al menos un estudio

coasiexperimental, bien diseñado

IIc Estudios descriptivos no

experimentales, bien diseñados,
como estudios comparativos, de
correlación, casos y controles.

C IV Procede de documentos u opiniones

de expertos su consenso o
experiencias clínicas de autoridades
de prestigio

ALCANCE

Este protocolo pretende que el equipo ACV compuesto de especialistas del área de
neurología, cuidados intensivos, Imagenología, medicina interna, emergenciólogia,
medicina general , enfermería y laboratorio clinico unifique conceptos en la atención y
manejo del paciente con ACV y seleccionar a aquellos que se pueden beneficiar de
trombólisis y trombectomia mejorando las condiciones de su cuidado y pronostico.

POBLACION OBJETO

Los pacientes beneficiarios de estas recomendaciones son las personas mayores de 18

años que sufren un accidente cerebrovascular.
2. DEFINICIONES

El termino ICTUS representa de forma genérica un grupo de trastornos que incluyen el infarto
cerebral, la hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea. Es un termino latino al igual
que su correspondiente anglosajón STROKE, significa ¨golpe¨, ambos describen el carácter brusco
y súbito del proceso. Son sinónimas de enfermedad cerebrovascular, accidente cerebrovascular,
ataque cerebrovascular , accidente vascular encefálico y apoplejía.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) se refiere a todo trastorno en el cual un área del cerebro se
afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o mas
vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico.

Según su naturaleza el ACV se puede presentar como una isquemia o como una hemorragia, con
una proporción en torno al 80 y 20% respectivamente.

La clasificación del ACV incluye 4 grandes grupos, con diferentes subgrupos

1. Enfermedad vascular asintomática

2. Enfermedad vascular focal:
a. Ataque transitorio de isquemia (ATI)
b. Accidente cerebrovascular
i. Infarto cerebral
ii. Hemorragia intracerebral
iii. Hemorragia subaracnoidea
3. Encefalopatía Hipertensiva
4. Demencia Vascular

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ASINTOMÁTICA: Es aquella que todavía no ha dado síntomas

cerebrales o retinianos, pero que ha producido algún daño vascular demostrable. Ej paciente con
estenosis carotidea asintomática.

ATAQUE TRANSITORIO ISQUEMICO (ATI): la definición actual se refiere a ¨trastornos episódicos y

focales de la circulación cerebral o retiniana, de comienzo brusco, que da lugar a trastornos
neurológicos subjetivos (síntomas) y objetivos (signos), de breve duración (generalmente unos
minutos), con recuperación completa de la función neurológica en el curso de una hora y sin
evidencia de infarto en las pruebas de neuroimagen¨. La importancia clínica de los ATI radica en
que para muchos pacientes es la primera manifestación del ECV, por ello la identificación y
evaluación etiológica y el tratamiento adecuado de estos pacientes puede prevenir la ocurrencia
de un ictus.

INFARTO CEREBRAL: Es el conjunto de manifestaciones clínicas, radiográficas o patológicas que

aparecen como consecuencias de la alteración cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a
una determinada región encefálica , que determina el déficit neurológico focal, expresión de
necrosis histica.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (HIC): También llamada intraparenquimatosa, se debe a la ruptura

de vasos sanguíneos intracerebrales con extravasación de sangre hacia el parénquima cerebral
que forma una masa circular u oval que irrumpe al tejido y crece en volumen, comprimiendo y
desplazando el tejido cerebral adyacente. Se usa el termino HIC primaria cuando la ruptura de la
pared vascular se ha producido como consecuencia de la afectación de esta por procesos
degenerativos tales como la arterioesclerosis, la angiopatia amiloide o la hipertensión arterial. Se
habla de HIC secundaria cuando se debe a la ruptura de vasos sanguíneos congénitamente
anormales (malformaciones vasculares), vasos neoformados (hemorragia intratumoral) o vasos
alterados por procesos inflamatorios (vasculitis o aneurismas micoticos).

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) se produce por la irrupción de sangre en el espacio

subaracnoideo, por lo cual se disemina con el liquido cefalorraquídeo.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA (EHTA) Durante las crisis agudas de HTA, los pacientes pueden
presentar síntomas neurológicos menores, como cefalea, vómitos, mareos, aturdimiento o
borrosidad visual. Estos síntomas , por si solos, no justifican el diagnostico de EHTA. La verdadera
EHTA se desarrolla mas lentamente, a veces de forma subaguda en el curso de varios días o
semanas (puede simular un proceso expansivo). La EHTA como conceptualmente una de las
variedades de emergencias hipertensivas con lesión final en un organo blanco como el edemas
pulmonar, la insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia renal aguda o las hemorragias
retinianas

DEMENCIA VASCULAR es aquella demencia definida como la afectación de la memoria y otras dos
áreas cognitivas con deterioro funcional consiguiente con una relación causal de enfermedad
vascular cerebral.

CASO SOSPECHOSO DE COVID 19:

• Se recomienda diferenciar entre población sintomática y asintomática

• Definición para personas sintomáticas:
o Persona con síntomas respiratorios agudos (2 o mas de los siguientes: fiebre, tos,
dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga, adinamia), o síntomas gastrointestinales
(diarrea, emesis, dolor abdominal ) que pueden o no estar asociados a
! Empeoramiento de la sintomatología respiratoria o su persistencia al día 8
desde su aparición o,
! Imágenes pulmonares con vidrio esmerilado periférico o consolidaciones
bilaterales
• Persona asintomática que ha tenido contacto estrecho con caso confirmado de COVID 19 en
los últimos 14 días.

CASO PROBABLE DE COVID 19

• Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático asociado a

o Prueba rápida positiva o,
o Una reacción en cadena de polimerasa (PCR) no concluyente para la identificación de
COVID 19

CASO CONFIRMADO DE INFECCION POR COVID 19

• Persona con cuadro clínico sospechoso o asintomática con un resultado positivo en alguna de
las pruebas moleculares o genómicas que detectan COVID 19

EQUIPO ACV: En el Hospital Universitario Departamental de Nariño el equipo de ACV es un grupo

multidisciplinario de especialistas coordinados por un neurólogo, intensivista, emergenciólogo y
médico internista además del médico general de Triage, Jefe de enfermería de Triage y auxiliar de
enfermería que, sin disponer de una estructura geográficamente delimitada, colaboran en el
diagnóstico y tratamiento del paciente con ictus, y que cuentan con protocolos de cuidados
sistematizados.
3. MEDIDAS DE PROTECCION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) DEL EQUIPO ACV
DEFINICIONES:

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL DEL EQUIPO ACV EN EL CODIGO ICTUS

1. Bata de manga completa

2. Mascarilla quirúrgica/ N95
3. Gorro
4. Careta
5. Guantes
6. Uniforme quirúrgico

ESCENARIOS DE USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL EN EL CODIGO ICTUS

El paciente siempre debe usar tapabocas desde el ingreso al Hospital Universitario Departamental,
pues todos los pacientes pueden se COVID 19 hasta no demostrar lo contrario

ESCENARIO PACIENTE ESTABLE: Se define como aquel paciente que no necesite manejo de vía
aérea y por lo tanto no genere AEROSOLES.

ESCENARIO PACIENTE INESTABLE: aquel paciente que se debe realizar succión oro faríngea o nasal,
intubación, ventilación no invasiva, código azul o reanimación cardiopulmonar

PACIENTE ESTABLE PACIENTE INESTABLE

1. Bata de manga completa 1. Bata de manga completa

EQUIPO MÉDICO EPP

2. Mascarilla quirúrgica 2. N95

3. Gorro 3. Gorro
4. Careta 4. Careta
5. Guantes 5. Guantes
6. Uniforme quirúrgico 6. uniforme quirúrgico

ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO ICTUS

• Se realizará procedimiento trombólisis IV en zona de reanimación no COVID

• Dentro de la habitación
o Medico líder / especialista
o Enfermera jefe
o Auxiliar de enfermería
o Paciente (con mascarilla quirúrgica)
• Fuera de la habitación
o Médico urgencias
o Auxiliar que evalué el equipo y uso de bioseguridad
4. ACTIVACION DEL CODIGO ICTUS

• Activación del código ictus

o por medico de TRIAGE
Si el paciente es

! PRENOTIFICADO ya sea por el área de CRUE (operador 3185720135)

! Remitido de otro hospital como urgencia vital (médico Triage HUDN
(7333400 ext. 105-137)
! Si el paciente asiste directamente al servicio de URGENCIAS por presentar
déficit neurológico agudo
o Activación del código ictus por medico observación urgencias, hospitalización o
UCI
! Si el paciente durante la observación hospitalaria presenta déficit
neurológico agudo
o Activación del código ictus por personal de enfermería tanto en el área de triage,
observación de urgencias y hospitalización
! Si el paciente durante la observación hospitalaria presenta déficit
neurológico agudo

• Escenarios de ACV en urgencias en el contexto de COVID 19 (anexo 1. ruta de atención de

urgencias respiratorias y no respiratorias)
Definición de paciente en CARPA DE TAMIZAJE enfermería con entrenamiento en COVID
19
PACIENTE SINTOMATICO RESPIRATORIO PACIENTE NO SINTOMATICO RESPIRATORIO
PARA EL CODIGO ACV PARA EL CODIGO ACV

-Paciente falla respiratorio / colapso

hemodinamico
-remitido intubado
-Covid 19 positivo por PCR
AREA RESPIRTATORIA AREA NO RESPIRATORIA
SALA DE REANIMACION SALA DE REANIMACION

• Identificación de síntomas focales: escala FAST

Normal Alterado
Paralisis facial Ambos lados de la Un lado de la cara no
cara de mueven de se mueve nada
forma similar
Perdida de Ambos brazos se Un brazo queda mas
fuerza de un mueven de forma bajo que el otro
brazo similar o no se
mueven
Habla El paciente usa las Dificultad en la
palabras correctas y pronunciacion
habla sin dificultad palabras incorrectas
mutismo
• Aplicar escala del National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS (anexo 2 )
• Mayor de 18 años de edad
• Circuito de ACV intrahospitalario (documentación detallada y revisión constante de los
tiempos puerta-tac, puerta aguja, puerta ingle) (anexo 3)
o Traslado directo al TAC de cráneo (exploración neurológica rápida)
o Diagnostico de INR y glicemia de inmediato
o Protocolo de medico general
o Protocolo de especialista de ACV
o Protocolo de enfermería

• Criterios de inclusión y exclusión para trombólisis sistémica intraarterial y mecánica.

(anexo4)

• Estratificación del código ACV

o Escenario 1 PACIENTE EN VENTANA (paciente que llega en menos de 4,5 horas de

iniciados los síntomas)
! TAC cerebral en ausencia de sangre
! se valorará trombólisis sistémica IV con rtPA, si no existen
contraindicaciones, si existen contraindicaciones evaluar si es candidato
para trombectomia mecánica
! colocar rtPA
! angioTAC de cerebro y cuello si hay afectación de vaso grande –
trombectomia mecánica

o Escenario 2 ACV DEL DESPERTAR O TIEMPO DESCONOCIDO

(11,12,13,14)
! ACV del despertar se contara desde la última vez que se vio al paciente en
condiciones normales antes de acostarse o de inicio desconocido cuando
el paciente esta afásico y no se presenció la aparición de síntomas, pero se
evidencia la lesión en imágenes de resonancia magnética cerebral
funcional. (15,16,17,18)
! Se realiza Resonancia magnética de cráneo (RMN) si el infarto esta en
difusión y no en Flair : menor a 4,5 horas
! Revisar criterios de exclusión para trombolisis
! Colocar rtPA
! Angiorresonancia de cerebro si hay afectación de vaso grande –
trombectomia mecánica

o Escenario 3 ACV MAYOR A 4,5 HORAS Y MENOS DE 24 HORAS

(15,16,17,18,19,20,21)
! Si el infarto esta en flair y tiene mas de 4,5 horas
! Se realiza perfusión para evaluar penumbra
• Si es mayor a 70cc se pasa a observación urgencias
• Si es menor a 70cc
! Desacople difusión perfusión menor al 15% o desacople clínico NIHSS
mayor 10
! Angiorresonancia de cerebro –vaso grande –trombectomia mecánica.

• Situaciones especiales
! ACV menor definido por NIHSS menor a 3 pero los síntomas son
incapacitantes para el paciente (p. Ej., Hemianopsia en un conductor
profesional). (22,8)
! Anticoagulación
 • Paciente anticoagulado con warfarina y INR menor a 1,7 se puede
realizar trombólisis
• Paciente con NOACs
! Stroke de circulación posterior (oclusión de arteria basilar) algunos
consideran razonable extender la ventana terapéutica para la trombólisis
IV más allá de las 4.5 horas y para la trombectomía mecánica incluso más
allá de las 24 horas en pacientes con oclusión de la arteria basilar que no
tienen un infarto de pontino o cerebeloso establecido de gran tamaño,
especialmente si tienen déficits fluctuantes. (23, 24,25,26,27)
5. INDICADORES DE CALIDAD EN LA ATENCION

Se recomiendan los siguientes tiempos para los pacientes subsidiarios de fibrinólisis a su llegada al
hospital, como indicador de calidad.

Indicadores que serán ingresados a la base de datos REDCAP y se medirá su efectividad cada 6
meses.

- Evaluación por un médico menor a 10 minutos

- Puerta a equipo ECV menor a 15 minutos

- Puerta a inicio TAC menor 25 minutos

- Puerta a interpretación de TAC menor de 45 minutos

- Puerta a medicamento (mayor 80% adherencia) menor a 60 minutos

- Puerta a admisión unidad ECV menor de 3 horas

5. CIRCUITO ACV INTRAHOSPITALARIO

PROTO COLO DE ENFERMERIA (E1)

Trabaje de forma paralela al medico para ganar tiempo

OBJETIVO: Confirma el diagnostico del ictus y llevar a cabo la exploración física inicial para
proporcionar al medico a cargo la información relevante en menos de 10 minutos

• Evaluación del Ictus

Escala FAST

Normal Alterado

Parálisis Facial Ambos lados de la cara se Un lado de la cara no se mueve

mueven de forma similar nada

Perdida de la fuerza de Ambos Brazos de mueven de Un brazo queda mas bajo que el
un brazo forma similar o no se mueven otro

Habla El paciente usa las palabras Dificultad en la pronunciación

correctas y habla sin dificultad palabras incorrectas o mutismo

• Activar código ICTUS

o Informar al equipo ictus de la hora estimada de llegada del paciente
o Informar al servicio de radiología para preparar un TAC para paciente de ictus
o Informar al laboratorio de análisis de un código ictus
• Traslado inmediato al TAC
• Canalizar una vía IV ( se recomiendan 2 cánulas de gran diámetro con solución salina) e iniciar
infusión
• Recopilar la siguiente información en 5 minutos
o Glucometria _____(informar al medico si la glucosa en sangre es <50 o >180mg/dl)
o INR en el lugar de la atención _____(informar al medico si el paciente toma anticoagulantes)
o Presión arterial ____mmHg (informar al medico si la PAS >180mmHg o la PAD >110mmHg)
o Determinar el peso del paciente____Kg
o Tiempo desde el inicio de los síntomas _____horas (informar al medico si >4,5horas)
o Edad del paciente ____ (informar al medico si el paciente tiene <18 o >18 años)
Llevar a cabo las siguientes actuaciones SIN RETRASAR LA TERAPIA DE RECANALIZACION

• Monitorizar los siguientes parámetros

o Inicio de oxigeno (2-4l/min cánula nasal para mantener la saturación O2 >94%)
o Monitorización cardiaca continua
o Temperatura
o Frecuencia cardiaca
o Frecuencia respiratoria
• Tomar las siguientes muestras para el laboratorio
o Hemograma completo y recuento plaquetario completo
o Tiempo parcial de trombina (TPT)
o Electrolitos séricos
o Glucosa en sangre
o Proteína C reactiva (PCR) o tasa de sedimentación
o Análisis químicos hepáticos y renales
• Otras medidas
o Elevar el cabecero de la cama 30 grados
o Si esta indicado introducir una sonda urinaria antes de iniciar la administración de rt-
PA (este proceso no debe retrasar la administración de rt-PA
o Aplicar vendaje compresivo en los lugares de punción no funcionales
o Si es posible, evitar las sondas nasogástricas en las primeras 24 horas
o Mantener dieta absoluta hasta que se haya realizado la prueba de disfagia. Si hay
disfagia,
o mantener diera absoluta.
 PROTOCOLO MEDICO GENERAL (M1):

Objetivo: Confirmar el diagnóstico de ictus y llevar a cabo la exploración física inicial en menos
de 10 minutos

• -inicio de los síntomas <4,5

• horas
• -inicio de los síntomas >4,5
• Hora a la que fue visto por ultima vez antes de la aparición de horas
los síntomas actuales?
• Antecedentes del paciente
• Puntuación NIHSS
• Contraindicaciones categóricas para la administración de rt-PA
• Resultados analíticos significativos
• Medicación actual
• Criterios de exclusión para rt-PA intravenoso (todas las respuestas deben ser no para que el
paciente pueda tratarse con rt-PA)

CONTRAINDICACIONES ASOCIADOS A UN ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA:

-Diátesis hemorrágica conocida
-pacientes que reciben anticoagulantes orales como warfarina
-sangrado manifiesto o reciente de intensidad grave o peligroso
-antecedentes o sospecha de hemorragia intracraneal
-sospecha de hemorragia subaracnoidea o afección derivada de hemorragia subaracnoidea por
aneurisma
-antecedente de lesión del sistema nervioso central (neoplasia, aneurisma o cirugía intracraneal o
medular)
-Masaje cardiaco externo traumático reciente (menos de 10 días), parto, punción reciente de un
vaso sanguíneo no compresible (ej. punción de vena yugular o subclavia)
-Hipertensión grave no controlada
-Endocarditis, pericarditis bacteriana
-Pancreatitis aguda
-Enfermedad gastrointestinal ulcerosa confirmada durante los últimos 3 meses, varices
esofágicas, aneurismas arteriales o malformaciones arteriales / venosas.
-neoplasia con aumento del riesgo de sangrado
-Hepatopatía grave como insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal (varices esofágicas) y
hepatitis activa
-cirugía mayor o traumatismo grave en los últimos 3 meses
-Indicios de hemorragia intracraneana (HIC) en el TAC
-síntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea, incluso con el TAC normal
-administración de heparina en las 48h previas y tiempo de tromboplastina mayor que el limite
superior del rango de la normalidad
-ictus en los 3 meses anteriores
-recuento plaquetario inferior a 100.000 mm3
-presión arterial sistólica >185 o presión arterial diastólica >110mmHg o tratamiento agresivo
(medicamentos intravenosos) para reducir la PA a esos limites

CONTRAINDICACIONES EN FUNCION DE LA HORA: (comentar al especialista ICTUS)

Situaciones especiales
Síntomas de accidente isquémico >4,5horas antes de inicio de infusión o cuando se desconoce la
hora de comienzo de los síntomas.
CONTRAINDICACIONES EN FUNCION DE LA GRAVEDAD DEL ICTUS (comentar al especialista
ICTUS)
-deficit neurológico menor o mejora rápida de los síntomas antes de iniciar la infusión
-Ictus grave determinado mediante evolución clínica (ej. NIHSS >25) y/o técnicas de imagen.

CONTRAINDICACIONES EN FUNCION DE LA EDAD (comentar al especialista ICTUS)

-Niños menores de 18 años de edad o adultos mayores de 80 años de edad

OTRAS CONTRAINDICACIONES
-crisis convulsivas al inicio del ictus
-Antecedentes de ictus y diabetes concurrente
-Glucosa en sangre <50 o >400mg/dl

• Evaluación rápida del ICTUS Escala del Ictus NIHSS (versión abreviada)
Al ingreso, a las 72 horas y al alta

Evalúe los puntos de la escala del ictus en el orden indicado. Anote el resultado en cada
categoría tras cada examen de subescala. No retroceda y modifique las puntuaciones. Siga las
indicaciones para cada técnica de examen. Las puntuaciones deben reflejar lo que el paciente
hace, no lo que el médico cree que puede hacer. El médico debe anotar las respuestas
mientras realiza el examen y es necesario trabajar rápido. Excepto cuando se indique lo
contrario, el médico no debe influir sobre el paciente (es decir, pedirle repetidamente que se
esfuerce

1a Grado de conciencia
0: Despierto
1: Somnoliento
2: Obnubilado
3: Comatoso
1b Orientación
0: Mes edad correcta a la primera
1: una respuesta correcta, o intubado, disartria grave o barreras del lenguaje
2: Ninguna respuesta correcta, afasia o paciente comatoso
1c Respuesta a ordenes
0: obedece ambas ordenes correctamente
1: obedece a una de las ordenes
2: No obedece a ninguna de las ordenes o esta comatoso
2 Mirada
0: Normal
1: Paresia periférica parcial (N III, IV, VI) o desviación que puede ser vencida
2: desviación fija
3 Campo visual
0: Normal
1: Cuadrantapnopsia o extinción
2: Hemianopsia completa
3: Ceguera
4 Movimiento facial
0: Normal
1: Leve paresia central, surco nasolabial borrado
2: clara paresia central o parálisis
3: paresia bilateral o periférica, o coma
5a Fuerza del brazo izquierdo
0: El brazo se eleva de forma normal y se mantiene en posición durante 10 segundos
 1: El brazo cae lenta y parcialmente
2: El brazo cae rápida y totalmente
3: El brazo no vence la gravedad
4: No hay movimiento o el paciente esta en coma
5b Fuerza del brazo derecho
0: El brazo se eleva de forma normal y se mantiene en posición durante 10 segundos
1: El brazo cae lenta y parcialmente
2: El brazo cae rápida y totalmente
3: El brazo no vence la gravedad
4: No hay movimiento o el paciente esta en coma
6a Fuerza de la pierna izquierda
0: La pierna se eleva de forma normal y se mantiene en posición durante 5 segundos
1: La pierna cae lenta y parcialmente
2: La pierna cae rápida y totalmente
3: La pierna no vence la gravedad
4: No hay movimiento o el paciente esta en coma
6b Fuerza de la pierna derecha
0: La pierna se eleva de forma normal y se mantiene en posición durante 5 segundos
1: La pierna cae lenta y parcialmente
2: La pierna cae rápida y totalmente
3: La pierna no vence la gravedad
4: No hay movimiento o el paciente esta en coma
7 Ataxia
0: sin ataxia, el paciente no entiende, parálisis o coma
1: Ataxia en un miembro
2: Ataxia en 2 miembros
8 Sensibilidad
0: Normal
1: Hipoestesia leve
2: Hipoestesia total o coma
9 Lenguaje
0: Normal
1: Dificultad para encontrar las palabras, afasia leve
2: Clara dificultad para la conversación
3: Afasia global, Mutismo o estado comatoso
10 Disartria
0: Sin disartria
1: Disartria leve, pero se le entiende bien
2: Disartria se le entiende con dificultad, el paciente no contesta o esta en coma
11 Extinción
0: Sin anomalías
1: Extinción de una modalidad sensorial u otros signos de desatención
2: Extinción de mas de una modalidad sensorial o comaPR
• Puntuación de Rankin modificada
Se debe realizar 4 semanas antes del ictus (estado pre mórbido), 24 horas después del ictus, y
72 horas después del ictus
0: sin síntomas
1: capaz de realizar todas las actividades y tareas habituales
2: Incapaz de realizar todas las actividades previas pero capaz de ocuparse de sus
propios asuntos sin
sin ayuda.
3: Requiere alguna ayuda pero no puede andar solo
4: Incapaz de andar y ocuparse de sus necesidades básicas sin ayuda
5: Encamado, con incontinencia y necesidad constante de asistencia profesional y
atención
6: Muerte
PROTOCOLO MEDICO LIDER/ ESPECIALISTA ICTUS (L1)

Decisión terapéutica

• Diagnostico
o Presentación clínica
• Evidencia de hemorragia en la TAC?
• Signos de daño isquémico incipiente
o Signo de arteria hiperdensa _____
o Perdida de diferenciación entre la sustancia gris y blanca en:
" Capsula interna ____
" Signo de núcleos basales____
" Signo de la cinta insular ____
o Inflamación
" Borramiento de los surcos
" Desviación de la línea media
• Severidad
o NIHSS
o Escala de Glasgow
o Ranking pre stroke
• Gravedad del Ictus
o Puntuación NISSH___
o % de la región de la arteria cerebral media dañada
" <1/3
" >1/3
" puntuación ASPECTS ___
• Contraindicaciones para el uso de Trombolíticos? Si la respuesta es si, especifique
cuales_______________________________________________
• Decisión terapéutica
o rt-PA
o Trombectomia
o Tratamiento de apoyo general
o Accidente Isquémico Transitorio
o Ictus Hemorrágico
o Imitador del Ictus
PROTOCOLO DE ENFERMERIA TRATAMIENTO CON rt-PA (E2)

PAUTAS DE ADMINISTRACION rt-PA (alteplasa)

• La dosis debe calcularse en función del peso del paciente. Se administra el 10% en bolo
seguido del 90% del la dosis total durante una hora.

Peso corporal Dosis total de rt-PA Dosis en bolo IV Infusión del 90 % de

(kg) _______mg (10 % del total) ml la dosis total (ml/h)

40 36 4 32

42 38 4 34

44 40 4 36

46 41 4 37

48 43 4 39

50 45 5 41

52 47 5 42

54 49 5 44

56 50 5 45

58 52 5 47

60 54 5 49

62 56 6 50

64 58 6 52

66 59 6 53

68 61 6 55

70 63 6 57

72 65 6 58
 74 67 7 60

76 68 7 62

78 70 7 63

80 72 7 65

82 74 7 66

84 76 8 68

86 77 8 70

88 79 8 71

90 81 8 73

92 83 8 75

94 85 8 76

96 86 9 78

98 88 9 79

>100 90 9 81

Para > de 100kg de peso usar como máximo 90

Dosis total : Peso del paciente (kg) X0,9 = mg IV

Dosis bolo =10% de la dosis total mg IV durante un minuto

Dosis en infusión continua =90% de la dosis total mg IV durante una hora

Preparar la solución para infusión con la dosis total de rt-PA (¡no agitar la solución!). La dosis total
es de 0,9 mg/kg de peso corporal (dosis máxima 90 mg). El médico administrará el 10 % de la
dosis total en forma de inyección IV durante 1 minuto. El resto de la dosis se administrará
inmediatamente después en forma de infusión IV durante 1 hora. Nota: la concentración de rt-PA
es de 1 mg/ml. En caso de cefalea intensa, pérdida de conciencia, hemorragia intensa o dificultad
para respirar, interrumpa la administración de rt-PA inmediatamente e informe al especialista en
ictus.
 DURANTE Y DESPUES DE LA ADMINISTRACION DE rt-PA (alteplasa)

Llevar a cabo las siguiente actuaciones según corresponda

• En caso de cefalea intensa, pérdida de conciencia, hemorragia intensa o dificultad para

respirar, interrumpa la administración de rt-PA inmediatamente e informe al especialista en
ictus

• Realizar una evaluación neurológica del paciente cada 15 minutos durante la infusión de rt-
PA, cada 30 minutos durante las 6 horas siguientes y, a continuación, cada hora en las 24
horas siguientes a las administración de rt-PA. Informar al médico inmediatamente en caso
de hemorragia o deterioro del estado neurológico

• Medir la presión arterial cada 15 minutos en las primeras 2 horas tras el inicio del
tratamiento, cada 30 minutos durante las 6 horas siguientes y, a continuación, cada hora
hasta que se hayan cumplido las 24 h tras el tratamiento

• En las 24 horas posteriores a la infusión NO se deben administrar antiagregantes plaquetarios

(p. ej. AAS, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol o antiinflamatorios no esteroideos) ni
heparina intravenosa. A partir de entonces, si existe indicación para heparina por otros
motivos (p. ej. para la prevención de trombosis venosa profunda) la dosis diaria no debe
superar las 10 000 UI por vía subcutánea

• Ingreso en UCI o sala de observación de urgencias durante 24-48h horas tras lo cual pasar a
Hospitalización si el paciente estable

• En caso de pérdida de conocimiento u otro déficit repetir inmediatamente TAC de cabeza

(notificar al equipo a cargo)

• Monitorización cardíaca y de constantes vitales (PA, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco, sat
pO2, temperatura, frecuencia respiratoria) cada 30 min x 3, cada hora x 6 y, a continuación,
cada 3 horas x 10

• 02 2-4 l/min mediante sonda nasal para mantener la saturación de O2 > 94%

• Reposo en cama durante 24 horas

• Mantener dieta absoluta hasta que se haya realizado la prueba de disfagia. Si hay disfagia,
mantener la dieta absoluta por vía oral y repetir la prueba al cabo de 24 horas

• 24 horas después del tratamiento con rt-PA, repetir hemograma completo y recuento
plaquetario completo, TPT y cociente internacional normalizado

• Evitar la venopunción en las primeras 24 horas a menos que sea imprescindible

• Si es posible, evitar las punciones en la piel durante las primeras 24 horas

• No realizar la punción en vasos no compresibles como las venas subclavia o yugular interna.
Si fuera necesario colocar una vía central, la femoral y la braquial son venas aceptables

• Observar la presencia de angioedema facial, de lengua y/o faríngeo a los 30 minutos, 45

minutos, 60 minutos y 75 minutos de la infusión IV de rt-PA y durante las siguientes 24
horas

• Puntuación NIHSS 24 horas después de la administración de rt-PA

• Puntuacion de Rankin modificada 24 horas despues de la administracion de rt-PA

PROTOCOLO GENERAL PARA EL TRATAMIENTO DEL ICTUS (PG)

Estrategias terapéuticas destinadas a estabilizar al paciente critico mediante el control de los problemas
sistémicos que pudieran dificultar la recuperación tras un ictus

Mantener dieta absoluta hasta que se haya realizado la prueba de disfagia. Si hay disfagia,
mantener la dieta absoluta por vía oral y repetir la prueba al cabo de 24 h

Se recomienda que los pacientes de ictus reciban terapia antitrombótica

Tras un ictus isquémico asociado a fibrilación atrial se recomienda usar anticoagulantes orales

Se recomienda que los pacientes que no necesitan anticoagulantes reciban terapia

antiplaquetaria

En pacientes con déficit neurológico persistente, se recomienda la monitorización intermitente

del estado neurológico, el pulso, la presión sanguínea, la temperatura y la saturación de oxígeno
durante 72 horas

En pacientes con ictus y accidente isquémico transitorio que ha superado la fase aguda, se debe
realizar una monitorización con ECG Holter de 24 horas si se sospecha la presencia de arritmias y
no se observa otra causa de ictus

En pacientes con ictus grave o problemas de deglución está indicada la monitorización frecuente
del equilibrio hidroelectrolítico

Para la a rehidratación durante las primeras 24 horas posteriores a un ictus, está indicado el uso
de solución fisiológica (0,9 %)

pacientes inmunocompetentes no se recomienda la profilaxis con antibióticos

está indicada la monitorización de la glucosa en sangre

está indicado el tratamiento de las concentraciones de glucosa en sangre >180 mg/dl (>10
mmol/l) con ajuste de la dosis de insulina. La hipoglucemia grave (<50 mg/dl [<2,8 mmol/l]) debe
tratarse con dextrosa intravenosa o infusión de glucosa al 10-20 %

tras un ictus agudo no se recomienda administrar el tratamiento antihipertensivo habitual

En pacientes con hipertensión extrema (>220/120 mmHg) en varias mediciones o con

insuficiencia cardíaca grave, disección aórtica o encefalopatía hipertensiva se recomienda bajar la
presión arterial con cautela

se debe evitar una bajada brusca de la presión arterial

En caso de hipotensión secundaria a hipovolemia o asociada al deterioro neurológico en ictus

agudo, tratar con expansores de volumen

Puntuación NIHSS 24 horas después del ingreso

6. RUTA DE MANEJO DE PACIENTE CON ICTUS

Si el paciente es

• PRENOTIFICADO ya sea por el área de CRUE (operador 3185720135)

• Remitido de otro hospital como urgencia vital (médico Triage HUDN (7333400 ext. 105-
137)
• Si el paciente asiste directamente al servicio de URGENCIAS por presentar déficit
neurológico agudo
• Si el paciente durante la observación hospitalaria presenta déficit neurológico agudo
CARPA TAMIZAJE

URGENCIAS RESPIRATORIAS O NO RESPIRATORIAS

USAR SIEMPRE ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD UNIVERSALES Y EPP

TRIAGE (FAST NIHSS)

se debe Durante la anamnesis y examen físico preguntarse

1. tiene algún dato positivo infeccioso en el Triage?

2. ¿La historia no es clara, el paciente no se puede comunicar?
3. ¿El paciente tiene disminución de la conciencia, sincope, pre
sincope?
4. ¿Durante la anamnesis o el examen físico se piensa en otro
diagnostico o simulador del ictus?

Si se considera que se está frente a un ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

activar código ictus y código violeta (el cual se activa para trasladar a zona de Imagenología al
paciente y realizar tac de cráneo simple y radiografía de tórax

-Protocolo E1 enfermería
ACTIVAR ACTIVAR
CODIGO CODIGO
ICTUS VIOLETA
-medico Triage activa código ictus
WhatsApp o teléfono

-enfermería notifica, técnico

-Protocolo E1 enfermería

canalizar, toma de glucometría,

laboratorios

-protocolo M1 médico de urgencias

SALA DE REANIMACION
-Especialista líder (realizar escala
NIHSS (severidad) si:
 TAC DE CRANEO

RX DE TORAX

ECV HEMORAGICO ECV ISQUEMICO

Protocolo Protocolo E1 enfermería

TIEMPO DE VENTANA

EVALUAR CRITERIOS DE

INCLUSION Y EXCLUSION

Protocolo M1 médico de urgencias

Protocolo especialista líder L1

ACV mayor a 4,5 h y menos de 24

0- 4,5 horas ACV del despertar o tiempo horas
desconocido

Revisar criterios de Exclusión RMN de cráneo

RMN de cráneo
Para trombólisis Si el infarto esta en FLAIR y
Si el infarto esta en difusión y
Tiene mas de 4,5h
No en FLAIR: menor de 4,5h
TROMBOLISIS IV

Protocolo E2 enfermería Volumen del infarto en difusión

TROMBOLISIS IV
• Mayor a 70cc – trasladar a área
observación
Protocolo E2 enfermería • Menor 70cc
TRASLADO A AREA

COVID 19 o NO COVID9

AngioTAC de cerebro

-Monitoreo continuo y cuello ( si hay afectación de

-Estudio de etiología vaso grandes evaluar

-Instaura manejo terapia endovascular )

-Protocolo del alta

REMISION A
-Lista de chequeo
CLINICA PAVON O

CARDIOQUIRURGICA
7. ANEXOS

ANEXO 1 : LISTA DE CHEQUEO

Nombre del paciente:

Diagnostico:

Causa aparente del stroke:

Paciente arriba al hospital?

• por sus propios medios

• ambulancia
• intrahospitalario
Tiempo desde los síntomas a la llegada al hospital?

Si el paciente arriba en ambulancia fue pre notificado?

Severidad: llegada 24h 72h

• escala Glasgow
• NIHSS
• Ranking pre stroke: actual:
Terapia de recanalización:

-el paciente recibe terapia de recanalización?

• rt – PA?
tiempo puerta aguja_____

• trombectomia?
Tiempo puerta –ingle____

Puerta- recanalización____

- el paciente es remitido a otra institución para recanalización? Cual? Tiempo de remisión?

El paciente es sometido a cirugía Descompresiva, hemicranectomia?

imágenes

• imagen inicial mayor o menor a una hora?

• imagen de control TAC / MRI menos de 2 días de la inicial?
• imagen vascular (CTA, MRA) menos de 2 días, entre 2 a 4 días, 5 a 7 días y mayor a 7
días

estudio de etiología

• Doppler carotideo menos a 7 días o mayor a 7 días o no se realiza

• Ecocardiograma menor a 2 días, entre 2 a 4 días o entre 5 a7 días
 • Monitoreo Holter menor a 2 días, entre 2 a 4 días o entre 5 a7 días

Test de disfagia menor o mayor a 24 horas

Cirugía de carótida?

Cuidado del ictus en hospitalización general o UCI

Cuidado de enfermería

• Monitoreo y tratamiento de fiebre

• Monitoreo y tratamiento de glicemia
• Prevención de ulceras por presión
• Balance de líquidos
• Profilaxis de tvp
• Rehabilitación
Educación al paciente

• Folleto educativo stroke

Inicia prevención secundaria

• Anticoagulantes en pacientes con FA

• Anti plaquetarios en pacientes sin FA
• Antihipertensivos
• Manejo de dislipiedemia
Fecha del alta

• Home care
• Rehabilitación
• Casa
• Otro hospital

Se inscribe en RES-Q?

ANEXO 2. CODIGO VIOLETA

El paciente con diagnostico de COVID 19 que requiera trasladarse del area respiratoria a otra
locacion en el Hospital Universitario Departamental de Nariño para la toma de laboratorios
imagenologicos se activa codigo VIOLETA mediante llamada al call center para aislar los pasillos
por donde transita el paciente y evitar riesgo de contagio
ANEXO 3. URGENCIAS RESPIRATORIAS Y URGENCIAS NORESPIRATORIA RUTA DE ATENCION

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