El modelo biomecanico’en Terapia Ocupacional Introduccion En esta lectura abordaremos el modelo biomecanico y su importancia en el abordaje de la terapia ocupacional. La terapia ocupacional no responde a un solo modelo, sino que debe apelar a un amplio bagaje de conocimientos para reconocer las capacidades y limitaciones del individuo, en su contexto y en relacién a sus ocupaciones. El conocimiento biomecanico nos dard sustento teérico y herramientas al momento de evaluar las posibilidades locomotrices de la persona y relacionarlas con los requerimientos de la actividad. EI modelo biomecanico es ampliamente usado en el campo de la terapia ocupacional, pero son los terapistas ocupacionales los que deben resignificarlo en virtud de: * el conocimiento exhaustivo del mismo; + la ocupacién como eje de la evaluacién y la implementacién de estrategias; * el disefio de estrategias creativas, pero basadas en el conocimiento cier La integracién de un modelo como parte de una disciplina depende de la asimilacin de sus principios fundamentales, el trabajo investigative subsiguiente (para reafirmarlos o cuestionarlos), y la expansién de sus horizontes en virtud de una mirada tnica y distintiva que lo redimensione. Es decir, qué tan revelador sea el modelo biomecdnico para la terapia ocupacional depende pura y exclusivamente de los terapistas ocupacionales 1. El modelo biomecanico en terapia ocupacional Varios son los modelos que sustentan la practica de la terapia ocupacional (de! control motor, integracién sensorial, neurodesarrollo, entre otros). Uno de los modelos més utilizados en la practica clinica es el modelo biomecanico (Kielhofner, 2009).El modelo biomecanico da sustento tedrico y marco de referencia a la practica clinica cuando esta se relaciona con las capacidades locomotoras que subyacen al desempefio ocupacional La mayor parte de las estrategias y fundamentos empleados por las y los terapistas ocupacionales en este marco, estén tomados de otras disciplinas, tales como [a fisiologia, la anatomia, la biomecanica, entre otras. El modelo biomecénico se aplica a todos aquellos individuos que registran limitaciones en el movimiento, ya sea de causa articular (por ejemplo, por procesos degenerativos articulares como en la artrosis) o limitaciones por retraccién de estructura tegumentarias, como en el caso de cicatrices retractiles en los pliegues que cruzan una articulacién) 0 por debilidad muscular (como en el caso de una larga inmovilizacién) Se suele subrayar (Polonio Lépez et al., 2001) que para poder realizar un abordaje desde el modelo biomecénico, el sistema nervioso central (SNC) de la persona debe estar indemne. Aclararemos que si bien las condiciones neurolégicas se abordan desde otros modelos, no siendo suficiente el modelo biomecanico por si mismo, no deja de estar implicado toda vez que se valoran rangos articulares, fuerza muscular (siempre y cuando no haya hipertonia), estado del tejido conjuntivo, resistencia muscular y cardiorrespiratoria y se analizan los requerimientos de las ‘ocupaciones. Los principios del modelo son, en parte, extraidos de la cinética (el movimiento de los cuerpos provocado por fuerzas) y la cinematica (el movimiento de los cuerpos sin tener en cuenta las causas que lo producen), y también de la fisiologia y la anatomia. Conocer las estructuras intervinientes, su composicién tisular, las fuerzas a las que estén sometidas y en qué medida estas pueden estresarlas, permite la comprensién de las causas subyacentes a las limitaciones del movimiento y la generacién de estrategias para subsanarlas. Es parte del conocimiento necesario para poder valorar en qué medida una persona posee las aptitudes fisicas para desarrollar una ocupacién 0 bien cémo esta podria colaborar con su mejoria 0 empeorar su estado. La respuesta del sistema cardiopulmonar a las demandas ocupacionales también es parte del conocimiento que comprende el modelo biomecanico. Es dificil concebir la realizacién de una tarea cualquiera (por ejemplo, llevar la mano a la boca) sin tener en cuenta las estructuras osteo-musculo-tendo-ligamentosas que intervienen y que podrian limitar esta funcién. Un ejemplo simple es el entrenamiento para la alimentacién de una persona que posee una tigidez de codo (limitacién para la flexién y la extensién, code a 90°) porinmovilizacién prolongada. La persona registra acortamiento adaptativo tanto de flexores como de extensores de codo, con dolor y miedo ante la movilizacién. Traten de pensar en esta situacién fijen su propio codo a 90° y traten de llevar una tostada a la boca. Sera practicamente imposible. En este caso, habrd que sacar del archivo de la memoria todos los conocimientos que tengan sobre las propiedades y comportamientos del tejido conjuntivo y muscular para implementar las estrategias que sean necesarias, con el objetivo de ampliar el rango de movimiento de la articulacién afectada y entrenar la alimentacién. Podria darse el caso de que el codo estuviese anquilosado y ya no hubiese forma de variar el Angulo en el que se encuentra, entonces sera tarea del o la terapista ocupacional modificar la forma de realizacién de la tarea y/o disefiar las adaptaciones necesarias para que efectivamente la persona pueda alimentarse de manera independiente (de mas esta decir que lo primero en que vamos a pensar sera recurtir al otro miembro superior (MS), pero esto es solo un ejemplo para ponerte en situacién. Podria darse el caso de que esta persona hubiese sufrido la amputacién del otro MS 0 que la anquilosis fuese bilateral). Pero hasta llegar a este momento e, incluso para poder sugerir o disefiar los productos de apoyo, necesitara recurrir a sus conocimientos biomecanicos. Siguiendo con el ejemplo anterior, el o la terapista logra modelar las estructuras blandas para aumentar asi los rangos de movimiento pasivo (PROM, sigias en inglés de passive range of movement), pero la mano no logra llegar a la boca, El 0 la profesional trabajé sobre los PROM, pero el rango de movimiento activo (AROM o active range of movement) dependiente de la fuerza muscular atin no ha sido suficientemente abordado. Luego del entrenamiento, que puede involucrar el uso de actividades que contengan movimientos isométricos e isoténicos (Gonzalez Baladillo e Izquierdo Redin, 2006), en cadena cinética cerrada © abierta (Repetto, 2005), con y sin resistencia, es probable que pueda llevar la mano a la boca, pero atin no consiga alimentarse de manera independiente, ya que se fatiga tempranamente. Es decir, ahora falta entrenar la resistencia. * Ejercicios isomeétricos: en estos existe una contraccién muscular, pero la longitud del musculo parece no variar o varia muy poco y el segmento trabajado no se desplaza. En el caso de la limitacién para la flexoextensién del codo que ya se traté, se podria haber comenzado a trabajar la fuerza con ejercicios isométricos de “contraer,mantener y relajar’ atin antes de ver algtin cambio en relacién al rango de movimiento, + Ejercicios isoténicos: hay desplazamiento de palanca ésea. + Cadena cinética abierta: el segmento proximal permanece fijo y el distal se mueve, como en los ejercicios con mancuernas mas conocidos. . + Cadena cinética cerrada: los segmentos proximal y distal estan fijos (por ejemplo, en la “plancha” o en flexion de brazos contra una pared Esto nos muestra que, cuando cualquiera de estos aspectos est4 afectado (el rango de movimiento, la fuerza muscular y Ia resistencia) se puede ver limitado el desarrollo de las ‘ocupaciones propias de la persona. La fatiga puede provenir de la debilidad del misculo o también del pobre aporte de oxigeno dependiente de los sistemas cardiovascular y respiratorio. Por esta razén, al trabajar con personas que padecen problemas relativos a estos sistemas (como puede ser un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crénica 0 EPOC) hay que tener consideraciones especiales (Kielhofner, 2009) Rango de movimiento Para poder evaluar el rango de movimiento debemos conocer el tipo y género de articulacién de la que se trata y cual es su rango en grados. Por ejemplo, las articulaciones de los dedos o interfalangicas proximal y distal (IFP e IFD respectivamente) son articulaciones trocleares que permiten e| movimiento de flexoextensién alrededor de un eje transversal. Las interfalangicas proximales (IFP) superan los 90° de flexién y las interfalangicas distales (IFD) no llegan a 90°. El mantenimiento completo del rango articular es necesario para completar el cierre del purio (esto también depende de las articulaciones metacarpofalangicas -MCF-, que son condileas y permiten un rango de movimiento que va desde los 15° de hiperextensién a los 90° aproximadamente de flexién que va aumentando desde el indice hacia el mefiique). Si una persona padece una limitacién para la flexién de los dedos que le impide el cierre del pufio, esto puede deberse a la retraccién de las estructuras blandas de la regién dorsal de antebrazo y mano, a la rigidez de las articulaciones MCF e IF 0 a ambas. También puede haber un edema ocupando el espacio palmar e impedir el completamiento de la flexién masiva de los dedos. Los rangos articulares pueden medirse con un goniémetro (Taboadela, 2007) para tener datos precisos que permitan comparar las mediciones previas al inicio del tratamiento, durante eltratamiento y al finalizar el mismo. Figura 1: Goniometro Fuente: Como Funciona, sf, hitps:bity/SXig71 Fuerza muscular Desde el punto de vista de la mecénica, la fuerza seria la capacidad del musculo de deformar un cuerpo, hacerle cambiar de posicién, direccién o velocidad, Pero desde el punto de vista fisiolégico, la fuerza es la capacidad de generar tensién que puede relacionarse con un objeto externo (resistencia) 0 no. Del cruce de estos dos conceptos (el de tensién o fuerza interna y el de fuerza externa o resistencia) surge la nocién de fuerza aplicada que conlleva un valor (Gonzalez Baladillo e Izquierdo Redin, 2006). La resistencia a veneer por la contraccién muscular puede ser el peso del propio segmento que ‘se mueve, que puede estar incrementado si va en contra de la fuerza de gravedad. Por eso, la valoracién clinica de la fuerza muscular, en general, se hace en funcién de escalas que tienen en cuenta este aspecto. Por ejemplo la escala de Daniels (Hislop y Montgomery, 1999). Tabla 1: Escala de DatFuente: elaboracién propia con base en Escalas y Clasiicaciones Médicas, 2013. Los missculos pueden producir tensién para mover una parte del cuerpo o para sostenerla en equilibrio en el espacio; es decir, pueden actuar como motores del movimiento o estabilizadores para que otros puedan mover el segmento, como es el caso de los estabilizadores escapulares durante el movimiento del miembro superior (MS) en el espacio (Pefia Marrero et al., 2003). La fuerza muscular esté muy relacionada con el ntimero de fibras del musculo y el calibre de estas (Gonzélez Baladillo e Izquierdo Redin, 2006). El diémetro de las mismas se incrementa cuando el misculo es usado frecuentemente. Esto conduce a pensar que el tipo y frecuencia de la actividad diaria de la persona tiene influencia en el incremento 0 disminucién de la fuerza, Las actividades cotidianas no son realizadas por un misculo aislado, sino que estos trabajan en equipo, mientras unos estabilizan las articulaciones proximales, los agonistas dirigen el movimiento, que se hace posible en virtud de la relajacién de los antagonistas. Este funcionamiento sincrénico y coordinado entre diferentes grupos musculares se denomina sinérgico (Cantero Téllez et al., 2014). El funcionamiento sinérgico es la actuacién simulténea de diferentes grupos musculares regionales, con un mismo objetivo, pero con diferentes roles. Por ejemplo, la contraccién de los flexores de los dedos, sin otra fuerza que los contrarreste, provocaria fiexién de los dedos y también de la mufieca. Para optimizar la fuerza del cierre del purio, los extensores de la mufieca se activan para estabilizar la articulacién. Es probable que la debilidad de un grupo muscular determine el desuso del segmento afectado, Esto, a su vez, deviene en la sobrecarga de otros grupos musculares por sobreuso. Por ejemplo, si la persona padece una tendinitis de! supraespinoso, que le causa dolor e impotencia funcional, tendera a dejar de usar el miembro afectado y pondré en movimiento mayoritariamente el contralateral. Con el correr del tiempo, esto puede traer aparejado dolor en el miembro sano y talvez lesiones por sobreuso. Otras situaciones en las que se advierten lesiones causadas en parte por el uso repetitivo de un segmento corporal son las laborales (Mendinueta Martinez et al., 2020; Serrano Gisbert et al., 2004). Resistencia La capacidad de sostener un esfuerzo es la resistencia. Es un fenémeno que depende no tan solo de la fuerza muscular, sino de la capacidad de los sistemas cardiovascular y respiratorio para oxigenar los tejidos y proporcionarles materiales para obtener energia. Se reconocen dos tipos de resistencia: la muscular, que tiene que ver con la capacidad del misculo de contraerse de manera repetida para hacer una tarea y la resistencia cardiorrespiratoria, que es la habilidad de sostener una actividad determinada durante el tiempo que sea necesario (Gémez Campos et al., 2014) Si retomamos el ejemplo de la persona con el codo limitado para la flexoextensién, a esta altura ya podemos inferir que para lograr la independencia en la alimentacién no solo se requiere que los flexores del codo sean capaces de contraerse para permitir llevar Ja mano a la boca, sino que se necesita que la persona pueda comer sin fatigarse y disfrutar de la comida. Si la actividad basica que se entrena deja a la persona exhausta, el entrenamiento no ha terminado aun. No se puede hablar de independencia solo por haber recuperado rango articular y fuerza suficiente para mover la palanca ésea. En este momento del entrenamiento, cuando la persona nos manifiesta que se cansa o agota y, por eso, abandona la realizacién independiente de la actividad (alimentacién, higiene, vestido, transferencias o cualquier otra que estemos entrenando) es cuando mas se requiere de la motivacién. Ya se ha avanzado en el rango, la fuerza e incluso probablemente ya se hayan confeccionado adaptaciones, pero é! 0 ella ve que su objetivo se aleja porque no puede concluir lo que empieza merced a la fatiga. Si su motivacién intrinseca decae, el o la terapeuta ‘ocupacional debe ser estratégico y reforzarla extrinsecamente. Aqui ya entramos en el campo inmenso de la ocupacién con todas sus implicancias emocionales y su papel determinante en la vida de las personas. Pero desde lo estrictamente biomecdnico, el paso que sigue es el entrenamiento de la resistencia.La fatiga crénica dependiente de entidades patolégicas como la esclerosis multiple (Jaramillo Buitrago y Pérez Parra, 2020; Lopez Soler et al., 2018) o la fibromialgia (Arroyo Naranjo y Gonzalez Gonzalez, 2011) han sido poco estudiadas en su relacién con la realizacién de las AVD (actividades de la vida diaria), pero en los articulos encontrados se destaca la influencia de la fatiga en el incremento de la dependencia. En estos casos, en que hay otras causas detras de la fatiga que no responden solo al desuso del misculo y, por ende, la pérdida de resistencia, la conducta del o de la terapista ocupacional ha de estar centrada en disminuir la dificultad al momento de realizar las tareas y promover el uso de ventajas mecdnicas. Por ejemplo: + apoyar el codo en la mesa durante Ia alimentacién para que el hombro no tenga que soportar todo el tiempo el peso del resto del miembro (recordar lo estudiado en la lectura 2 sobre brazo de momento). Cabe aclarar que el plano de la mesa debe tener la altura adecuada para no obligar a la persona a adoptar una posicién incorrecta a nivel axial), + Modificar los elementos o herramientas (usar mopa en lugar de secador de piso). + Disminuir el gasto energético (bafiarse sentado/a en una silla en lugar de parado/a). + Promover la recuperacién (realizar pausas frecuentes entre las tareas), PRR eee Rast La CePA Ree each yccsr Eat R Re me mE R Ce Mucha le ule) eee run RAR cert en) CeCe Erm ur err cn ee ues Esto no implica abandonar el trabajo sobre rango de movimiento, fuerza muscular y resistencia (que han de realizarse siguiendo los lineamientos que determina la enfermedad, la cual debe conocerse meticulosamente) (Dominguez et al., 2016), sino poner el énfasis en lo que es mas importante para la persona: mantener su nivel de independencia lo mas alto posible por la mayor cantidad de tiempo. En el terreno de las ocupaciones remuneradas, no siempre la limitacién es tan facil de ver en primera instancia. Podemos evaluar la ejecucién de una tarea y no descubrir limitacién. Esta puede emerger cuando la persona intenta sostener la actividad en el tiempo, es decir, la limitacién puede ser la falta de resistencia cardiorrespiratoria 0 la fatigabilidad muscular.Estructura y funcién El mantenimiento de los factores que hemos mencionado (rango de movimiento, fuerza y resistencia) esta en estrecha relacin con la actividad que desarrolla la persona habitualmente. Estructura ésea El remodelado éseo depende de las cargas mecdnicas que soporta diariamente el hueso Sabemos que se forma y se reabsorbe incesantemente y que el proceso de reconstruccién depende de varios factores, uno de los cuales esta constituido por los estimulos mecanicos a los que se ve sometido de manera regular (Femandez Tresguerres Hernandez Gil et al., 2019). El estilo de vida (sedentarismo versus actividad, habitos alimentarios saludables versus no saludables, etc.) se relaciona intimamente con la densidad de la estructura ésea (Gonzélez et al., 2007). Las personas sometidas a inmovilizaciones prolongadas tienen un riesgo mayor de padecer osteoporosis (Zamora Lara et al., 2012). Sin desmerecer el peso que puedan tener otros factores en la aparicién de la enfermedad, aspectos claves para que el proceso de remodelado 6se0 se lleve de manera efectiva son la carga de peso y el movimiento. {Podriamos, entonces, pensar que las ocupaciones mayormente sedentarias podrian predisponer (sumandoles otros factores de riesgo, como ser el consumo de tabaco, la edad avanzada, la menopausia, etc.) al desarrollo de osteoporosis? (Gonzalez et al., 2007; Navarro Despaigne et al., 2008). A su vez, podemos hacer el razonamiento inverso: {se podria prevenir la osteoporosis con actividad fisica regular y modificacién de hdbitos no saludables? Este tipo de preguntas no pueden responderse a través de un razonamiento ldgico. La légica nos conduce a cuestionarnos y a formular posibles respuestas (hipétesis). Pero las respuestas exigen fundamentos (evidencia relevada, sistematizada e interpretada en el marco de la investigacién cientifica). Por el momento, e| estado de la cuestién parece indicar que un estilo de vida saludable (entendido como alimentacién variada y rica en nutrientes, ejercicio fisico regular, no consumo de tabaco, disminucién de la ingesta de alcohol, entre otros factores) influiria en el mantenimiento de la densidad del tejido 6seo (Jordan Padrén et al., 2021). Estructuras de tejido conjuntivo y muscular El tejido conjuntivo es un material biolégico dinamico, que esta en constante remodelacién y se alarga, crece 0 contrae de acuerdo con las demandas funcionales (Ocello y Lovotti, 2015). Eneste sentido, la falta de movimiento favorece cambios en la estructura de los tejidos conjuntivo y muscular que determinan limitaciones a nivel de las articulaciones implicadas (Williams et al., 1988). El ejercicio estimula la produccién de coldgeno y elastina dentro de los ligamentos, en consecuencia, se aumenta la resistencia y la elasticidad. Esto permite mayor flexibilidad de las articulaciones y da inicio a un proceso de rejuvenecimiento del cartilago articular. Las estructuras articulares dependen para su nutricién de la circulacién interna del misculo. En la medida que un misculo se ejercita se produce una mayor circulacién colateral para suplir las demandas metabdlicas. La actividad aerdbica favorece el desarrollo de la circulacién del musculo, por lo que la nutricién de las estructuras articulares y tendén mejoran considerablemente. (Hernandez Barrios, 2011, https://bit.ly/3x8NI3S) La fuerza aumenta 0 disminuye de acuerdo al requerimiento que los musculos tengan en lo cotidiano. A mayor nivel de actividad, mayor resistencia a la fatiga (Rodriguez Matoso et al., 2012). Sensibilidad: su influencia en la motricidad Un aspecto importante del movimiento es la sensibilidad. Tanto la sensibilidad superficial como la profunda son participes necesarias de la orientacién de! movimiento en el espacio (Perfetti et al., 1998), principalmente cuando no hay retroalimentacién visual La sensibilidad tactil y termoalgésica son modalidades que ayudan en la exploracién y también protegen, por ende, son elementos destacados a la hora de conocer el medio ambiente y evitar posibles peligros. La sensibilidad propioceptiva guia el movimiento propositivo para que este fluya y sea efectivo. Si bien la sensibilidad no es un aspecto estrictamente biomecdnico, a la hora de desarrollar cualquier tarea, su perturbacién determina fallos motores y puede provocar lesiones (Fort Vanmeerhaeghe y Romero Rodriguez, 2012; Prieto Mondragén et al., 2019). Un aspecto de la sensibilidad a tener en cuenta es el dolor. El mismo puede estar indicando una posible injuria tisular o ser de base neuropatica (Cruciani y Nieto, 2006). En cualquier caso, debe ser tratado con cautela, ya que disminuye la capacidad de movimiento de la persona que lo padece y el miedo a padecer dolor retroalimenta la inmovilidad. E! dolor puede llegar a ser unfactor altamente incapacitante. Enfoques preventivo, restaurativo y compensatorio El abordaje desde el modelo biomecdnico se ancla en la interseccién entre las posibilidades de movimiento y los requetimientos de la ocupacién. La intervencién desde la terapia ocupacional puede tener 3 diferentes tipo de aproximacién: + Prevencién de la instalacién de asimetrias, acortamientos adaptativos y mantenimiento de la capacidad de movimiento. + Restauracién de las capacidades locomotoras. * Compensacién de las habilidades perdidas mediante la generacién de otras estrategias 0 la utilizacion de apoyos tecnolégicos. Estos abordajes se pueden utilizar combinados segtin la necesidad, ya que el objetivo comin es el de eliminar o disminuir la brecha entre los requerimientos de la ocupacién y las habilidades de la persona (Kielhofner, 2009). Prevencién La prevencién refiere a todas aquellas acciones tendientes a evitar que se instalen o se hagan permanentes posturas viciosas o limitaciones para la funcién Prevencién es un concepto que abarca no solo la capacidad de anticiparse y el accionar tendiente a evitar las consecuencias desfavorables de la limitacién para el movimiento, sino también de aquellas que puedan sobrevenir en personas inicialmente sin limitacién por los requerimientos propios de las tareas que desarrolla, la manera de abordar la o las ocupaciones cotidianas y las condiciones medioambientales (Sociedad Cientifica de Terapia Ocupacional [SOCINTO], 2019) La prevencién puede desbordarse desde lo individual y tiene la posibilidad de pasar a formar parte del Ambito comunitario también o de la salud piblica (Pellegrini, 2004), La prevencién puede implementarse cuando no hay patologia evidente, mediante el cuidado postural y la actividad fisica racionalmente planificada (Hill y Keating, 2015) 0 cuando existe una condicién patolégica diagnosticada para evitar o disminuir el impacto de sus consecuencias limitantes (disminucién PROM 0 ROM, fatigabilidad, impotencia funcional, dolor) (Hammond et al., 2004; Sociedad Espajiola de Reumatologia, 2015). Cuando se habla de prevencién, se alude a todas las acciones tendientes a evitar que ocurran losefectos indeseables de la progresién de la patologia o de habitos incorrectos de movimiento. Es decir, generalmente sabemos qué es lo que queremos evitar. Podemos prever que los habitos posturales inadecuados, la inmovilidad prolongada, la carga excesiva, entre otros factores; traerén aparejados problemas estructurales que conllevan a la disfuncién. Si para evitar los efectos indeseables de la inmovilidad recurriremos al movimiento, para sortear la disfuncion podriamos pensar que la respuesta esta en la funcién (Arrdez Aybar, 2009). En los casos en los que el desarrollo de ocupaciones 0 partes de ellas sean posibles, se sugiere utilizar el requerimiento funcional como parte del abordaje preventivo (Polonio Lépez y Garra Palud, 2004), Pongamos un caso practico: una persona registra debilidad prensil en una de sus manos y evita utilzarla, realizando un sobreuso de la contralateral. Esta actitud, prolongada en el tiempo, puede traer aparejadas lesiones por sobrecarga. El o la terapista ocupacional utilizan el momento de la higiene menor y mayor para promover el uso bilateral de las manos durante el lavado y secado de las mismas, el lavado y secado del rostro, lavado del cabello, etc. Estas actividades son una oportunidad no solo para la activacién y ejercitacién de las sinergias musculares correspondientes, sino también para la recepcién de estimulos sensitivos que aceleran la recuperacién. La reincorporacién temprana del miembro afectado a la actividad cotidiana previene las consecuencias desfavorables de la sobreutilizacién del miembro sano. Cuando el individuo se encuentra en dectbito obligado, sin posibilidades de cambiar de posicién por sus propios medios en la etapa aguda de su afeccién (por ejemplo, en una polineuropatia del paciente critico) 0 crénica (si la condicién se hace permanente) es probable que experimente acortamientos adaptativos de estructuras capsulo-ligamentarias y tendo-musculares por el sostenimiento prolongado de esta postura. Esto, a su vez, condiciona la alineacién postural en sedente, con todo lo que esto implica para la funcién (Cardona Pérez et al., 2014) . No son infrecuentes los acortamientos del triceps sural (gemelos y séleo que se insertan en el calcdneo a través del tendén calcdneo, también llamado de Aquiles) debido a largos periodos de plantiflexién del paciente en cama (Tortosa Sirvent, 2014) Verificar el correcto posicionamiento del paciente en la cama es parte de las incumbencias del terapista ocupacional, asi como el disefio y/o confeccién de los elementos para brindar sostén y confort durante el dectibito. El protocolo tradicional de posicionamiento indica la rotacién del paciente, al menos, cada dos horas para evitar el dafio tisular por isquemia (\ilceras por presién 0 UPP) (Blanco Lépez, 2003) y la retraccién de tejidos blandos.Otro tipo de abordaje es el denominado posicionamiento 24/7, que es una estrategia para el cuidado postural, basada en el descanso confortable de la persona en decilbito supino, con amplia base de soporte mediado por elementos de posicionamiento, utilizando la fuerza de gravedad como factor coadyuvante. Se sustenta en la idea de que la inmovilidad bajo los efectos de la fuerza de gravedad determina posturas fijas que luego son reproducidas durante la sedestacidn e incluso bipedestacién (Kittelson y Hoffman, 2017; Hill y Goldsmith, 2010). El cuidado postural se refiere a cualquier intervencién que tenga el objetivo de evitar las distorsiones de la forma corporal de la persona. Este concepto puede aplicarse a la vida cotidiana de las personas en todos los contextos en los que se mueve y en todas sus ocupaciones. De los parrafos anteriores se desprende que la prevencién se refiere a todas las acciones tendientes a evitar que se hagan presentes los efectos indeseables de las patologias o las formas erréneas de llevar a cabo las tareas. No obstante, no solo debe haberse instalado una patologia para intervenir en busca de prevenir mayor deterioro y disfuncionalidad, sino que es posible tomar acciones para disminuir las posibilidades que las patologias se instalen. Este tipo de intervencién puede hacerse en el Ambito comunitario y el aporte social desde la terapia ocupacional puede ser realmente importante (WFOT, 2019). Restauracion La finalidad de este abordaje es el aumento de las habilidades presentes en la persona (rango articular, fuerza muscular, resistencia), las cuales se han visto menguadas por diferentes causas. Los objetivos terapéuticos se plantean de acuerdo a la capacidad remanente (determinada, a su vez, por la patologia subyacente) y a las demandas de la actividad que la persona tiene que (0 quiere) desarrollar (Kielhofner, 2009). Este abordaje no puede separarse del anterior (prevencién), ya que en el proceso de recuperacién de funciones se disminuye e incluso, se evita la instalacién de las consecuencias desfavorables de la inmovilidad. En una condicién patolégica ya instalada, el inicio de! proceso de tratamiento restaurativo frena de por si el progreso de las consecuencias de la inaccién o del hacer inadecuado. En el desarrollo del mismo, el terapeuta prepara los tejidos para luego involucrar a la persona en actividades que mediante sus demandas potencien las capacidades remanentes.Por ejemplo, la persona presenta debilidad de la musculatura intrinseca de una de las manos y las prensiones son ineficaces, por lo que los objetos pueden caer si los toma con ella. Se lo insta a tomar con las dos manos la taza para acercarla a los labios a fin de brindar informacién tact y propioceptiva a la mano afectada (Perfetti et al., 1998). El acto de tomar una taza con liquido tibio ya de por si involucra modalidades sensitivas como la termoalgésica (informa sobre temperatura y dolor), barognésica (informa acerca del peso de la taza con liquido), y el desplazamiento de las manos llevando la taza hacia la boca pone en juego a la sensibilidad cinestésica (informa sobre la trayectoria de movimiento de los segmentos corporales en el espacio). Cuando la musculatura cobra fuerza, se le indica utilizar solo la mano afectada, siempre y cuando la taza ya esté casi vacia de su contenido a fin de disminuir la resistencia y, por lo tanto, la solicitacién a la musculatura implicada. Es frecuente que las personas, al encontrar dificultad para realizar una tarea con el miembro afectado recurran exclusivamente al contralateral, restandole oportunidad al primero de ejercitar su musculatura y deprivandolo sensorialmente. Por eso, la ocupacién es un recurso privilegiado a la hora de brindar informacién sensitiva y solicitar la activacién sinérgica de la musculatura correspondiente (Almhdawi et al., 2019). Compensacion En aquellos casos en que pueda preverse que la disfuncién seré permanente o tendré una duracién prolongada, el abordaje compensatorio es una opcién valida para que la persona recupere autonomia, retome sus ocupaciones habituales o adquiera habilidades nuevas y se desarrolle en otros contextos ocupacionales. Este abordaje puede consistir en el entrenamiento de formas diferentes de realizacién de las tareas, adaptacién del entorno, utilizacién de dispositivos de ayuda, cambio de habitos, etc (Polonio Lépez y Garra Palud, 2004). Cuando se inicia el proceso de compensacién de una disfuncién, el uso de tecnologia para asistir e| movimiento puede disminuir la brecha entre las capacidades de la persona y las demandas ocupacionales Las tecnologias de apoyo o de asistencia posibilitan y mejoran la inclusién y participacién, especialmente si se trata de personas con discapacidad, mayores 0 con enfermedades que afectan la comunicacién. La tecnologia de asistencia promueve el mantenimiento de la independencia y busca por sobre todo el bienestar de la persona. Actualmente, un billén de personas requieren tecnologia de asistencia y se calcula que para el 2030, cerca de dos billonesde personas necesitaran de algiin dispositivo de ayuda o servicio de tecnologia de asistencia (Organizacién Mundial de la Salud [OMS}, 2022). Aqui te preguntarés qué es Ia tecnologia de asistencia? En primer lugar, debes saber que no toda la tecnologia de asistencia es de alta complejidad, Te sugiero navegar por la pagina de la OMS, investigar sobre este tema y relacionar tus descubrimientos con el rol del terapista cocupacional La ocupacién como objetivo y como estrategia El ser humano se desarrolla, resignifica y valora en el contexto de las ocupaciones que desempefia a lo largo de su vida, Jugando supera los hitos del desarrollo, se descubre y transforma. Paulatinamente y por imitacién asume su propio cuidado. Al reafirmar su autonomia ‘ocupa cada vez mas espacios, mas roles dentro y fuera del hogar. Cada tarea realizada le brinda mayor experiencia y, asi, construye la confianza en sus propias capacidades. Explora su entorno, interactiia con él, descubre sus intereses y es descubierto a su vez por otros. Es por y a través de la ocupacién que el ser humano se define. Piensa en cémo te presentas ante los demas gcdmo te describes? zqué dirias de ti mismo? Tal vez dirias: mi nombre es tal, tengo tal edad, vivo en tal lado, soy estudiante de ... por ejemplo. La palabra “soy” va a estar delante del nombre y también de la ocupacién principal. Es decir, no soy la edad, no soy mi lugar de residencia (aunque si tal vez mi lugar de nacimiento), pero si puedo llegar a definirme por lo que hago. Soy 0 me defino por aquello que me importa. La persona podria decir: soy la madre de dos hijos o soy la hija de tal persona. Esto remarca qué tan importante es esa condicién para mi definicién personal. Si, en cambio, les digo que “yo bailo”, les cuento que es algo que hago, tal vez bien, pero si les digo que “soy bailarina’, afirmo que esa actividad me define y en qué medida quiero ser definida por eso. Parafraseando a Gary Kielhotner (2009), La ocupacién es el uso significative del tiempo que hacen los seres humanos para satisfacer sus propios impulsos internos hacia la exploracién y e! dominio, que al mismo tiempo satisfacen los requerimientos del grupo social al que ellos pertenecen y las necesidades de automantenimiento. En otras palabras, no todas las actividades son ocupaciones (Alvarez et al., 2007), ya que para serlo deben inscribirse en una dimensién simbélica que le da sentido y significado.La terapia ocupacional surge con la misién de guiar a la persona hacia su resignificacién a través de la ocupacién. En el auge del mecanicismo y con la finalidad de dar sustento teérico a su practica, se focaliza en las causas de la disfuncién ocupacional y su recuperacién o ‘compensacién, y la ocupacién como eje significante se ve relegada a un segundo plano (Kielhofner, 2009, Wilcock, 2011, Morrison Jara, 2018). En la Argentina, la terapia ocupacional surge como respuesta a una necesidad imperiosa debido ala epidemia de poliomielitis, desatada entre los afios 1953 y 1955. La disciplina llega de la mano de terapistas ocupacionales britanicas, formadas y nutridas con la experiencia de posguerra (Botinelli et al., 2016). La disciplina llega en pleno auge mecanicista, por lo que probablemente este enfoque haya anidado muy fuertemente en Latinoamérica y particularmente, en el pais En la década de 60-70, de la mano de Railly y Ayres, comienza a hacerse sentir, a nivel mundial, la necesidad de retornar a las raices de la disciplina, es decir: el retorno a la ocupacién y su dimensién significante (Morrison Jara, 2018). err oR Ona CE Rea Runa on accionar de la terapia ocupacional trascendiendo las fronteras de lo individual e involucrando ea] Ose ie SON ee MEER nee Desde el punto de vista del abordaje, la ocupacién se erige en un marco significante en dénde inscribir el accionar terapéutico, y es también una caracteristica distintiva de la disciplina. En este sentido, puede transformarse tanto en un medio como en un fin, como es el caso de las intervenciones con lesionados medulares, en los que en entrenamiento para la independencia en AVD no solo coadyuva al aumento de las destrezas motoras, sino que también los empodera y se transforma en una plataforma de despegue hacia otros horizontes (Morén, 2007; World Federation of Occupational Therapists, 2012). A pesar de esto, Constantini y Gorosito (2018) en su tesis de grado reconocen que es frecuente que los terapistas ocupacionales limiten su accionar a los medios preparatorios para acondicionar las estructuras musculoesqueléticas 0 disminuir el dolor y realicen menos intervenciones propiamente ocupacionales. A modo de reflexién final, seria importante intentar mirar el panorama en perspectiva, para poder darle al modelo biomecénico el lugar que merece como sustento necesario en el abordaje de laspersonas que padecen disfuncionalidad motora. Esto no implica corrernos del lugar de terapistas ‘ocupacionales, sino todo lo contrario, hacer lo que mejor sabemos hacer: transformar los elementos conocidos en algo novedoso, con un claro objetivo, que la persona se resignifique en el hacer y se encamine hacia su bienestar. Referencias Gonzalez Baladillo, J. e Izq do Redin, M. (2006). Fuerza muscular: conceptos y tipos de acciones musculares. En Lépez Chicharro J., Femandez Vaquero A. Fisiologia del ejercicio (pp. 81-130). Sera edicién, Editorial Médica Panamericana. Almhdawi, K. A., Mathiowetz, V. G., White, M. y del Mas, R. C. (2016). Efficacy of Occupational Therapy Task-oriented. Approach in Upper Extremity Post-stroke Rehabilitation. Occup. Ther. Int., 23, pp. 44- 456. Disponible en doi 10.1002/oti.1447. Alvarez, E., Gémez, S., Mufioz, |, Navarrete, E., Riveros, M. E,, Rueda, L., Salgado, P., Sepiilveda, R. y Valdebenito, A. (2007). 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