CONOCIMIENTO Y VINCULACIÓN CONTRAPARTES

CODIGO: GA-EE-FO-0029
VERSIÓN: 02

Favor indique según aplique: Cliente Inicial Actualización

1. PERSONA NATURAL
Primer apellido: Segundo apellido: Nombre(s):

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Actividad económica/Código CIIU:

Documento Identidad:
Celular: Nacionalidad: Es usted PEP (persona expuesta políticamente)

Teléfono fijo: Teléfono móvil: SI NO

E-mail para notificaciones:

Dirección: Ciudad:
2. PERSONA JURÍDICA
Razón social: NIT:
E-mail para notificaciones: Ciudad: RUT:
Teléfono fijo: Teléfono móvil:

Código CIIU: Actividad económica:

Dirección/ Domicilio principal: Número de empleados:

Tipo de Empresa: Pública ☐ Privada ☐ Mixta ☐ Página web de la empresa:

3. INFORMACIÓN TRIBUTARIA
Declarante ☐ No declarante ☐ extranjero ☐ Régimen especial ☐ común ☐

AUTORRETENEDORES: Si ☐ No ☐ No Resolución_____________________ Fecha_________________________

GRAN CONTRIBUYENTE: Si ☐ No ☐ No Resolución_____________________ Fecha_________________________

Entidad Financiera: Número de la cuenta: Ahorros ☐ Corriente ☐

Igualmente declaro que la cuenta actualmente se encuentra activa.
El número de identificación tributaria (NIT o Cédula) que aparece en la factura o cuenta de cobro como beneficiaria del
pago debe ser igual al de la cuenta corriente o de ahorros en la entidad bancaria.
4. REPRESENTANTE LEGAL
Nombre(s): Primer apellido: Segundo apellido:
Lugar de
Documento de identidad P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐ No.: Fecha de expedición:
expedición:
Nacionalidad Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
5. IDENTIFICACIÓN DE LOS SOCIOS O ACCIONISTAS QUE SEAN PROPIETARIOS, DIRECTA O
INDIRECTAMENTE, DE MÁS DEL 5 % DEL CAPITAL SOCIAL
(En caso de tener la calidad de PEP, diligenciar la casilla No 7. de ser necesarios más espacios, los mismos deberán
anexarse al presente formato)
Denominación social o
Tipo de identificación No. de identificación % de participación
nombre completo
P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐ T.I. ☐ NIT ☐
P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐ T.I. ☐ NIT ☐
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P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐ T.I. ☐ NIT ☐

P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐ T.I. ☐ NIT ☐
P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐ T.I. ☐ NIT ☐
6. INFORMACIÓN FINANCIERA Y TRIBUTARIA (para persona natural y jurídica)
Origen de los recursos:
Patrimonio (Pesos): Pasivos (Pesos):
Activos (Pesos): Egresos mensuales (Pesos):
Ingresos mensuales (Pesos): Otros ingresos (Pesos):
Concepto/otros ingresos:
7. PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA - PEP
(Si es PEP, Favor indicar Información de Relación de cónyuges o compañeros permanentes y de familiares hasta el
segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil)
Tipo N. de Dirección
Nombres y Apellidos E-mail Ciudad País Parentesco
Doc. ident. Domicilio

8. DOCUMENTOS PARA ADJUNTAR

Adjunto
Certificado de Existencia y Representación Legal de la Cámara de Comercio, con expedición no mayor a 30
☐
días
Fotocopia de la cédula de ciudadanía y/o del Representante Legal ☐
Copia del certificado del Registro Único Tributario (RUT), con los datos actualizados ☐
Certificación de Composición accionaria ☐
Declaración de Renta Último periodo gravable ☐

9. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES (para persona natural y jurídica)

1. Los recursos con los cuales realizo mi actividad económica provienen de lo descrito en la casilla “ORIGEN DE LOS RECURSOS" de este formulario.
2. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal o en cualquier norma que lo modifique
o adicione. 3.No contrataré, Ni tendré vínculos, Ni admitiré que terceros efectúen en mi nombre o a nombre propio que realicen operaciones ilegales o
cuyos recursos con fondos provengan o sean destinados para actividades ilícitas contempladas en el Código Penal o en cualquier norma que lo
modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. 4. Me comprometo
a comunicar de inmediato a su compañía, sobre cualquier acto ilícito que pueda exponer, a un riesgo legal y/o que pongan en entredicho su reputación.
5. Me comprometo a mantener la integridad los lineamientos éticos al interior de mi entidad. 6. No he sido, ni la entidad que represento, ni sus accionistas,
socios, representantes legales y miembros de la junta directiva, incluido(s) en investigaciones relacionadas con LA/FT/FPADM, ni en listas restrictivas,
o en alguna clase de investigación por delitos, quedando facultada la empresa para efectuar las verificaciones que considere pertinentes, así como para
dar por terminada cualquier relación comercial o jurídica si verifica que yo o alguna de las persona(s) a quienes represento figuran en dichas listas o en
alguna investigación. 7. Que yo, y/o la entidad que represento, rechazo cualquier acto de ilegalidad que pueda verse involucrada las empresas, y me
aseguraré, que las partes que intervengan en el desarrollo de éste negocio o contrato mantengamos controles sobre la prevención y control de riesgos
de lavado de activos, financiación del terrorismo y proliferación de armas de destrucción masiva, soborno, soborno transnacional o corrupción, bien sea
que por ley estén obligados a cumplir o por buenas prácticas se realicen. 8. Me comprometo, así mismo a mantener informada a la compañía de
cualquier cambio o modificación de la información aquí contenida. 9. Que yo, y/o la entidad que represento, garantizamos el cumplimiento absoluto de
las leyes colombianas y política anticorrupción y antisoborno de su compañía, y se abstendrá de hacer ofertas, promesas, pagos y acuerdos de pago o
soborno, u otro tipo de beneficio o ventaja, y de entregar objetos de valor pecuniario a funcionarios públicos, personas, entidades u otros terceros a
cambio de ventajas indebidas en cualquier concepto, ya sean estas directas o indirectas. 10. Me comprometo a No realizar ningún pago, ya sea directo
o indirecto, de dinero o en especie, con motivo de la prestación de los servicios materia de este relación comercial, a ninguna dependencia de gobierno,
partido político, candidato, servidor público, etc., con el propósito de desarrollar alguna influencia o impulsar una situación de negocios relacionada con
la presente negociación que pueda constituir una violación a la ley Colombiana o a otro país en materia de corrupción, o que pueda resultar en un
perjuicio a la reputación de la imagen o nombre de su COMPAÑÍA, filiales, afiliadas, subsidiarias, directores y empleados. 11. Autorizo a LA COMPAÑÍA,
para que verifique la veracidad y realice las consultas que estime necesarias con el propósito de confirmar la información registrada en este formulario,
para el control y prevención de LA/FT/FPADM. 12. Autorizo a la Compañía para reportar, procesar, divulgar y solicitar información sobre el
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comportamiento comercial y financiero reportado en la base de datos de las centrales de riesgo, de la empresa que represento. 13. Estoy informado de
mi obligación de actualizar anualmente la información que solicite la entidad por cada producto o servicio que utilice, suministrando la información
documental exigida por la COMPAÑÍA para dar cumplimiento a la normatividad vigente. 14. En el caso de infracción de cualquiera de los hechos
contenidos en este documento, eximo a la COMPAÑÍA de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiere
proporcionado en este documento, o de la violación del mismo.

10. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

A nombre propio y en mi calidad de representante Legal, propietario y/o funcionario encargado (identificado como aparece al pie de mi firma de este
formulario), de la empresa descrita en este formulario por este medio otorgo mi autorización expresa e irrevocable a la compañía y a quienes en el futuro
ostenten los derechos aquí autorizados para que: 1. Recolecte, use, transfiera, transmita y en general procese mis datos personales, a que haya lugar,
conforme lo establece la Ley 1581 de 2012, sus decretos reglamentarios y en general, la normatividad vigente. Las finalidades para las cuales mis datos
personales serán procesados incluyen el cumplimiento de los fines de la compañía, el cumplimiento de obligaciones legales o contractuales de la
compañía con terceros; el cumplimiento de las políticas internas, gestionar y consolidar registros, realizar campañas de actualización de datos, realizar
estudios de seguridad, para la prevención de fraudes, del lavado de activos y financiación del terrorismo entre otros; la administración de sus sistemas
de información y comunicaciones; eventuales investigaciones con el fin de dar cumplimiento a los reglamentos internos; reporte de información a las
autoridades competentes, y la consolidación de bases de datos, entre otros. 2. Realice la verificación pertinente de la información suministrada en este
formulario. 3. En cualquier tiempo, consulte la información comercial, crediticia, financiera, en bases de datos, listas restrictivas, de fuente nacional o
proveniente de otros países, atinente a las relaciones comerciales que tenga con el sistema financiero, comercial y de servicios, o de cualquier sector,
tanto en Colombia como en el Exterior. Acepto y conozco los derechos como titular de mis datos personales que incluyen el derecho a presentar
solicitudes de información, actualización, supresión y/o rectificación sobre mis datos personales.
Con la firma del presente documento, declaro que todos los datos consignados son VERIFICACIÓN
ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable, y que autorizo su
verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin limitación (para uso exclusivo de la empresa)
alguna, obligándome a actualizar la información y/o a confirmar cada vez que así sea Hora: Fecha: DD / MM / AA Lugar:
solicitado. (Si es persona jurídica, firma el representante legal).
Nombre del funcionario responsable:

P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐ T.I. ☐ No.

Firma:
________________________________________
Firma
Cargo:
Nombre:
P.P.☐ C.C.☐ C.E. ☐ T.I. ☐ No. Se certifica que se llevó a cabo la revisión de las listas
Fecha de firma: DD / MM / AA vinculantes respecto de la(s) persona(s), naturales y
jurídicas acá señaladas Sí ☐ No ☐
No. de consulta: __________________

11. OBSERVACIONES (para uso exclusivo de la empresa)

CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO FECHA DEL CAMBIO
1 Emisión del documento 22/10/2021
2 Modificación en campos de contra parte y huella digital 13/09/2022