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    Jusbel Garcia Osorio

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    Erick Jonathan Yañac Terrel
    Este breve documento es una declaración jurada para el regreso al trabajo después de una posible infección por COVID-19. El trabajador niega haber experimentado síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días y niega pertenecer a un grupo de alto riesgo. Al firmar, el trabajador acepta que proporcionó información verdadera y comprende que omitir detalles puede poner en peligro su salud y la de sus compañeros.

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    Título original

    JUSBEL GARCIA OSORIO

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    Este breve documento es una declaración jurada para el regreso al trabajo después de una posible infección por COVID-19. El trabajador niega haber experimentado síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días y niega pertenecer a un grupo de alto riesgo. Al firmar, el trabajador acepta que proporcionó información verdadera y comprende que omitir detalles puede poner en peligro su salud y la de sus compañeros.

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    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 SSTMA-FT-006

    PARA EL REGRESO O REINCORPORACION AL TRABAJO VERSION: 03


    DECLARACIÓN JURADA FECHA: 31/12/21

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

    EMPRESA CMG CHAVEZ S.A.C. RUC: 20549108513

    APELLIDOS Y
    JUSBEL GARCIA OSORIO DNI: 06911061
    NOMBRES
    ÁREA DE NÚMERO
    OBRA CIVIL 991673459
    TRABAJO: (CELULAR):
    DIRECCIÓN: PUERTO ENE - JUNIN

    ¿En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes?: SI NO

    1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar. X

    2. Tos, estornudos o dificultad para respirar. X

    3. Dolor de garganta. X

    4. Secreción por la nariz o goteo nasal. X

    5. Diarrea. X

    6. Pérdida del gusto y/o del olfato. X

    7. Expectoración o flema amarilla o verdosa. X

    8. Contacto con persona(s) con caso confirmado de COVID-19. X

    9. ¿Está tomando alguna medicación? (detallar cual/cuales): X

    10. ¿Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19? X

    Especifique:
    EDAD MAYOR A 65 AÑOS HIPERTENSION ARTERIAL ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES DIABETES

    OBESIDAD CANCER ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA OTROS: _______

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido
    informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
    la mía propia, lo cual puede constituir una falta grave a la salud pública. Asumo las
    consecuencias.

    FECHA: 25/06/22 FIRMA:

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