Química clínica

Aproximación al diagnóstico de enfermedades

hepáticas por el laboratorio clínico
Eduardo Fernández Daza1, Eduardo Fernández Juan2,
Ismael Moreno Mejía3, Mauricio Moreno Mejía4

Resumen: las pruebas de función hepática se emplean para detectar, diagnosticar

específicamente, estimar la severidad, y monitorear el curso de la enfermedad he-
pática. La interpretación efectiva del panel de función hepática requiere un conoci-
miento de la fisiopatología subyacente y las características de las pruebas del panel.
Utilizando un enfoque esquemático, se clasifican las alteraciones hepáticas en dos
grandes categorías: 1) necrosis celular y 2) colestasis, y aplicando el panel de fun-
ción hepática recomendado por The National Academy of Clinical Biochemistry y la
American Association for the Study of Liver Diseases, se interpretan las principales
pruebas y su utilidad para evaluar inicialmente las enfermedades hepáticas sospe-
chadas o conocidas de acuerdo con su capacidad para detectar daño celular, falta
de permeabilidad de vías biliares, metabolismo aniónico orgánico y síntesis protei-
ca. Finalmente se hacen unas recomendaciones para la interpretación del panel de
pruebas dentro del contexto clínico.

Palabras claves: pruebas de función hepática, necrosis celular, colestasis, alanino

aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina, marca-
dores virales, gamma-glutamiltransferasa (GGT).

Fernández Daza E, Fernández Juan E, Moreno Mejía I, Moreno Mejía M.

Aproximación al diagnóstico de enfermedades hepáticas por el laboratorio clínico.
Medicina & Laboratorio 2008, 14: 533-546.

Módulo 13 (Química clínica), número 10. Editora Médica Colombiana S.A., 2008®

Recibido el 29 de agosto, 2008; aceptado el 14 de octubre, 2008.

E
l hígado lleva a cabo varias funciones bioquímicas, de síntesis y de excreción, por lo cual
no hay una prueba que tenga la capacidad de detectar el estado de la función total del
hígado. Para esto se utilizan un conjunto de pruebas, denominadas pruebas de función
hepática. Para una correcta interpretación de las pruebas hepáticas, es necesario acompañarlas
de una historia clínica completa y de un examen físico apropiado, y muchas veces recurrir a las
pruebas imaginológicas e incluso a la biopsia [1]. Las enfermedades hepáticas son comunes y
muchas veces silenciosas, y son una causa importante de muerte en el mundo. Las principales
entidades asociadas a daño hepático incluyen las enfermedades virales, la esteatohepatitis no
alcohólica y el exceso de alcohol, entre otras.

1. Médico especialista en Patología Clínica. Profesor Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Colombia. Médi-
co Director, Laboratorio Clínico Eduardo Fernández. Bocagrande Carrera 1, Edificio Seguros Bolívar, Local 4. Cartage-
na, Colombia. [email protected]
2. Médico General. Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia.
3. Estudiante IX Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.
4. Médico Interno, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.

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Las pruebas de función hepática se utilizan en general para: 1) determinar presencia o ausen-
cia de daño hepático; 2) realizar diagnósticos específicos; 3) determinar severidad y establecer
pronósticos; y 4) monitorizar el curso de la enfermedad hepática.

Algunas pocas pruebas hepáticas miden funciones fisiológicas identificables, como ocurre con
la bilirrubina, la albúmina y el tiempo de protombina, mientras la mayoría no mide una función
específica sino que indica la presencia de daño y la falta de permeabilidad de las vías biliares.
Entre estas pruebas están las aminotransferasas, la gamma glutamil transpeptidasa y la fosfatasa
alcalina. Por último, están las pruebas que evalúan la reacción al daño hepático, como las globu-
linas o los anticuerpos tisulares, y las pruebas que apuntan a una etiología específica, como son
los marcadores de infección viral [2].

Las pruebas de función hepática no deben interpretarse como resultados anormales aislados,
sino utilizando paneles con patrones característicos que permitan identificar o aproximarnos al
diagnóstico de las enfermedades hepáticas, esto debido a que las pruebas pueden ser anormales
en muchos procesos que no son precisamente de origen hepático, como por ejemplo la sepsis,
el infarto agudo de miocardio, las infecciones como la brucelosis y la endocarditis bacteriana
subaguda, entre otros [3].

The National Academy of Clinical Biochemistry y la American Association for the Study of Liver
Diseases, recomiendan un panel específico de exámenes para ser usado en la evaluación inicial
de un paciente con una enfermedad hepática conocida o sospechada, designado como “panel
de función hepática”, que está compuesto por los siguientes analitos [4]:

Proteínas totales

Albúmina

Aspartato aminotransferasa (AST o TGO)

Alanino aminotransferasa (ALT o TGP)

Fosfatasa alcalina

Bilirrubina total

Bilirrubina directa

La interpretación del panel de función hepática y la elección de estrategias para la selección

de exámenes posteriores deberán ser vistas dentro de un contexto clínico y se facilitan si hay
comprensión de la fisiopatología de la enfermedad hepática y de la capacidad de las pruebas de
laboratorio para detectar, diagnosticar específicamente y estimar la severidad del daño hepático
[5]. También se hace necesaria una historia clínica completa que incluya información sobre el
consumo de alcohol, factores de riesgo para la hepatitis, como son la promiscuidad sexual, las
relaciones homosexuales, el uso de drogas intravenosas, tatuajes, piercing y las transfusiones de
sangre, entre otros, al igual que el consumo de medicamentos, vitaminas, remedios naturales o
alternativos y los riesgos profesionales. Finalmente, también se deben tener en cuenta otras con-
diciones como son la diabetes, la hiperlipidemia, el sobrepeso y las enfermedades hereditarias,
como son la enfermedad de Wilson y la hemocromatosis, y las enfermedades autoinmunes [6].

Enfermedad hepática
La enfermedad hepática puede clasificarse en dos categorías de acuerdo al daño: necrosis
celular y colestasis. Las principales causas se enuncian en la tabla 1 [4] .

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Tabla 1. Principales causas de enfermedad hepática

Necrosis celular Colestasis
Aguda Intrahepática
Hepatitis viral
■ ■ Difusa
Hepatitis tóxica
■  Inducida por medicamentos
Hepatitis alcohólica
■  Cirrosis biliar primaria
Necrosis isquémica
■ ■ Focal
Crónica  Tumor metastásico
Hepatitis crónica activa
■  Granuloma
Hepatitis autoinmune
■  Colelitiasis intrahepática
Cirrosis
■ Extrahepática
■ Cálculo
■ Tumor

Necrosis celular
La necrosis celular puede ser aguda o crónica y aun dentro del contexto de la presentación
clínica, es difícil diferenciarlas a partir de unos resultados del panel de función hepática [7].
Sin embargo, una elevación marcada de las aminotransferasas (valores mayores de 10 veces los
límites de referencia), es indicativo de necrosis celular aguda, mientras que elevaciones menos
marcadas (menos de 7 veces los límites de referencia) indican necrosis celular crónica, todo esto
dentro de un contexto clínico apropiado [7]. Adicionalmente, la necrosis celular crónica se ca-
racteriza por una albúmina sérica disminuida y en presencia de hepatitis crónica activa, hepatitis
autoinmune o cirrosis, por un aumento de las globulinas (hipergammaglobulinemia), indicando
respuesta inmune a la enfermedad [8-10].

Colestasis
Esta variedad de daño celular es el resultado de un flujo biliar disminuido o ausente.

En el caso de colestasis extrahepática, tanto los niveles de bilirrubina sérica como de fosfatasa
alcalina están aumentados; la bilirrubina por una falla en la excreción de la misma y la fosfatasa
alcalina debido a un aumento en su síntesis hepática [8, 9]. En el caso de una colestasis intra-
hepática focal, la fosfatasa alcalina se incrementa por inducción de la misma colestasis, pero la
bilirrubina se mantiene dentro de los límites normales, esto debido a que sólo un 10% de tejido
hepático es capaz de mantener concentraciones de bilirrubina normales en el suero [8]. Esta di-
sociación entre la fosfatasa alcalina sérica y la bilirrubina es característica de la colestasis intrahe-
pática focal [9], y cuando se acompaña de una concentración sérica elevada de deshidrogenasa
láctica (LDH), puede ser indicativo de metástasis hepática [8].

Pruebas de función hepática

Como ya se mencionó, las pruebas de función hepática en realidad no evalúan la función del
hígado, sino la lesión hepática. Sólo unas pocas pruebas como la bilirrubina, albúmina, prealbú-
mina y el tiempo de protrombina se consideran realmente de función hepática; sin embargo, a
excepción de la prealbúmina, estas pruebas pueden alterarse por factores extrahepáticos como
una desnutrición proteica, hemólisis y uso de antibióticos [6].

Pruebas indicadoras de necrosis

Transaminasas
La alanino aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST) son los indicadores
más comúnmente utilizados para evaluar la presencia de necrosis hepática. Se encuentran en

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altas concentraciones en las células hepáticas, donde catalizan la transferencia de grupos aminos
para producir ácido pirúvico y oxaloacético, respectivamente, utilizando vitamina B6 como co-
factor [11]. Cuando se presenta daño en la membrana celular del hepatocito, estas enzimas que
se encuentran en el citoplasma de las células pasan al plasma, aumentando su concentración en
circulación. Las transaminasas son sensibles pero poco específicas del daño de los hepatocitos,
siendo la ALT más específica que la AST, ya que ésta no sólo se encuentra en el hígado sino tam-
bién en el músculo esquelético y cardiaco, en el riñón y en los eritrocitos [4, 9, 12].

Deshidrogenasa láctica
La deshidrogenasa láctica (LDH) es una enzima que se encuentra en el citoplasma de los
hepatocitos y cataliza la oxidación reversible de ácido láctico a ácido pirúvico. Existen cinco
isoenzimas, LD1 a LD5, distribuidas en hígado y otros tejidos como el músculo cardiaco, riñón y
eritrocitos, lo cual también le resta especificidad a esta prueba como indicadora de daño hepá-
tico [11]; sin embargo, puede ser una prueba útil en combinación con otras pruebas hepáticas y
en ciertos diagnósticos diferenciales [8, 13, 14].

Pruebas indicadoras de colestasis

Fosfatasa alcalina
La fosfatasa alcalina se encuentra presente en varios tejidos, incluyendo el hígado, el hueso,
el riñón, el intestino y la placenta [4]. Cada uno de estos sitios contiene una isoenzima diferente
que puede ser separada mediante electroforesis. La fosfatasa alcalina del hígado se encuentra en
la superficie canalicular y por tanto es un marcador de disfunción biliar, cuyos valores se pueden
aumentar hasta 10 veces en obstrucciones de las vías biliares, en procesos infecciosos o en pre-
sencia de masas. Esta enzima se encuentra también aumentada durante el tercer trimestre del
embarazo [15], en una gran variedad de enfermedades intestinales y en la cirrosis. En el individuo
normal la mayoría de la fosfatasa alcalina está compuesta por la fosfatasa alcalina proveniente del
hígado y del hueso [11].

Gamma-glutamil transferasa
La gamma-glutamil transferasa (GGT) regula el transporte de aminoácidos a través de las
membranas celulares al catalizar la transferencia de un grupo glutamil a los aminoácidos libres. Su
medición concomitante con la fosfatasa alcalina es fundamental en la determinación del origen
de unos valores altos de fosfatasa alcalina, ya que la gamma-glutamil transferasa proviene casi
exclusivamente del hígado y no es producida por el hueso; así, unos valores elevados de fosfatasa
alcalina acompañados de unos valores elevados de la gamma-glutamil transferasa se asocian con
una enfermedad del tracto biliar [9, 10].

Pruebas metabólicas
Bilirrubina
La bilirrubina es el principal metabolito del grupo hemo de la hemoglobina, mioglobina y
los citocromos. Diariamente se producen alrededor de 250 mg a 350 mg de bilirrubina, 85%
como resultado de la destrucción de los eritrocitos viejos [16]. La mayoría de la bilirrubina es
transportada unida a la albúmina (directa o conjugada) y sólo una pequeña fracción circula libre
(indirecta o no conjugada). La fracción directa corresponde a menos del 20% de la bilirrubina
total. El aumento de la bilirrubina total junto con el aumento de la bilirrubina directa se presenta
cuando hay necrosis y colestasis, en tanto que concomitante con el aumento de la indirecta se
asocia con hemólisis o síndrome de Gilbert [4, 9, 10].

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Pruebas que evalúan la síntesis proteica

Albúmina
La albúmina es la principal proteína producida por el hígado; sin embargo, no sólo se altera
cuando hay daño hepático, sino cuando hay pérdida de proteínas, estados catabólicos y desnu-
trición. Es la proteína transportadora de numerosas sustancias endógenas, como son la bilirrubina
y las hormonas tiroideas, y de sustancias exógenas, como son muchos medicamentos. Una dismi-
nución en la albúmina sérica se observa cuando hay destrucción masiva del tejido hepático y es
uno de los principales factores pronósticos de la cirrosis [5, 11].

Tiempo de protrombina
El tiempo de protrombina (TP) es dependiente de la actividad de los factores de coagulación
I, II, V, VI y X, todos ellos sintetizados en el hígado, por ello es la prueba con mayor utilidad para
detectar anormalidades en la coagulación asociadas con daño hepático.

Comparadas con las aminotransferasas, la albúmina y el tiempo de protrombina son unos

indicadores pobres de daño hepático pero son buenos indicadores de la severidad de la enfer-
medad, en particular el tiempo de protrombina [7].

Pruebas inmunológicas
Inmunoglobulinas y anticuerpos tisulares
El panel de función hepática incluye la determinación de proteínas totales y de albúmina, lo
cual permite calcular la concentración de globulinas totales. Un aumento de las inmunoglobuli-
nas (Ig) totales es indicativo de una enfermedad hepática crónica o de una gammapatía [17].

Las enfermedades autoinmunes pueden también causar daño hepático. Entre las principales
están la cirrosis biliar primaria, para la cual se utilizan los anticuerpos mitocondriales como prue-
ba diagnóstica, y la colangitis esclerosante primaria, en donde se pueden encontrar positivos los
anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), los anticuerpos anti-músculo liso (anti-SMA)
y los anticuerpos antinucleares (ANAs) [18-21].

Marcadores virales
Algunos virus tienen la capacidad de causar daño hepático agudo o crónico. Los virus de la
hepatitis A, B y C, y los arbovirus son hepatotóxicos, en tanto que los virus Epstein-Barr, citome-
galovirus, varicela-zoster, herpes simplex, virus de la inmunodeficiencia humana, adenovirus y
ecovirus inducen una hepatitis que puede ir desde leve hasta agresiva [11].

Hepatitis A
La infección aguda por virus de la hepatitis A (HAV) se confirma por la detección de IgM
anti-virus de la hepatitis A, la cual aparece temprano en el curso de la infección y tiene alta sen-
sibilidad y especificidad. La IgG aparece una a dos semanas más tarde y permanece durante toda
la vida. En la práctica se utiliza la prueba de anticuerpos totales para determinar la infección por
este virus [22, 23].

Hepatitis B
La infección aguda por el virus de la hepatitis B (HBV) se confirma por la presencia del antí-
geno de superficie (HBsAg), el cual es el primer marcador en aparecer, aun antes de que las tran-
saminasas comiencen a elevarse. Posteriormente se pueden detectar los anticuerpos anti-core

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Tabla 2. Marcadores virales de la infección por virus (anti-HBc), los cuales sirven como marcador de
de la hepatitis B infección reciente o actual, los anticuerpos an-
Hepatitis B aguda ti-antígeno e (anti-HBe) y más adelante, el an-
HBsAg
■ ticuerpo anti-antígeno de superficie (anti-HBs)
Anti-HBc IgM
■
[22-24]. En la tabla 2 se enuncian las pruebas
Hepatitis B crónica de anticuerpos contra la hepatitis B y su aplica-
HBsAg
■
ción clínica [11].
Anti-HBc IgG
Hepatitis C
■

Anti-HBs IgG
■

Monitorización de la hepatitis B crónica La mayoría de las infecciones causadas por

HBsAg
■ el virus de la hepatitis C (HCV) son asintomáti-
HBeAg
■
cas, se presentan como una infección crónica
Anti-HBs IgG
■
que después de más de 20 años se convierte
Anti-HBe IgG
■
en una cirrosis en el 20% a 30% de los pacien-
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
■
tes [23]. Los anticuerpos contra el virus de la
cuantitativa hepatitis C aparecen relativamente tarde en el
curso de la infección. La nueva generación de
pruebas de laboratorio que busca anticuerpos totales anti-HCV, detecta la presencia de anticuer-
pos contra cuatro antígenos diferentes entre las semanas 7 a 9 después de la infección [11, 25].

La coinfección con los virus de la hepatitis B y C produce una infección hepática más severa,
con mayor probabilidad de desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular [26].

Marcadores genéticos
Las enfermedades genéticas más importantes que causan enfermedad hepática son la hemo-
cromatosis hereditaria, la enfermedad de Wilson y la deficiencia de alfa 1-antitripsina.

Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria es una enfermedad genética que se produce como consecuen-
cia de mutaciones en los genes que controlan el metabolismo del hierro, produciendo una acu-
mulación progresiva de hierro que conduce a cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular, diabetes
mellitus e insuficiencia cardiaca [27]. Los pacientes con hemocromatosis hereditaria presentan
valores de saturación de la transferrina superiores al 45% y niveles altos de ferritina sérica. El diag-
nóstico se confirma por análisis fenotípico y por biopsia hepática [28].

Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una enfermedad genética que se produce como consecuencia
de mutaciones en el gen ATP7B que controla el metabolismo del cobre, causando problemas he-
páticos y neurosiquiátricos. Los pacientes presentan niveles disminuidos de cerulomplasmina por
debajo de 20 mg/dL y acumulación de cobre que se observa en la biopsia hepática [29, 30].

Deficiencia de alfa 1-antitripsina

La alfa 1-antitripsina es un inhibidor de proteasas sintetizado en el hígado. Su deficiencia
hereditaria causa un desorden metabólico que predispone a las personas a padecer enfermedad
pulmonar crónica, enfermedad hepática crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular [31]. La prin-
cipal presentación clínica es una ictericia persistente del recién nacido. Se puede encontrar una
disminución marcada del pico de las alfa 1-globulinas en la electroforesis de proteínas en suero
y la enfermedad se confirma con el análisis fenotípico [28].

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En la tabla 3 se enuncian las principales pruebas hepáticas más utilizadas, de acuerdo con la
función o daño que evalúan [5].

Interpretación del panel hepático

El primer paso en la evaluación de sospecha de disfunción hepática es determinar la pre-
sencia o ausencia de daño hepático; el segundo paso es decidir si el daño es necrosis celular o
colestasis; el tercer paso es identificar la enfermedad particular y el cuarto paso es determinar la
severidad [5]. A continuación se interpretan los resultados de las pruebas del panel de función
hepática y su asociación con la clínica.

Detección de enfermedad hepática

En ausencia de cualquier sospecha clínica, la combinación de unos resultados normales de
ALT, ALP, fosfatasa alcalina y bilirrubinas total y directa, prácticamente excluyen enfermedad
hepática activa; por otro lado, la presencia de cualquier anormalidad en alguna de ellas, por
ligera que sea, no excluye la enfermedad hepática [32].

Tabla 3. Pruebas de función hepática

 Alanino aminotransferasa (ALT)
 Aspartato aminotransferasa (AST)
Necrosis celular
 Relación AST/ALT
 Deshidrogenasa láctica (LDH)
 Fosfatasa alcalina
Colestasis
 Gamma-glutamiltransferasa (GGT)
 Bilirrubina total
Metabolismo aniónico orgánico
 Bilirrubina directa
 Bilirrubina total
Metabolismo aniónico orgánico
 Bilirrubina directa
 Albúmina
Síntesis proteica
 Tiempo de protrombina (TP)
 Globulinas totales
 Anticuerpos antinucleares
 Anticuerpos anti-músculo liso
Pruebas inmunológicas  Inmunoglobulinas
 Anticuerpos antimitocondriales
 Anticuerpos antimicrosoma hepático-renal tipo 1
(LKM-1)
 HAV total
Marcadores virales para Hepatitis A
 HAV IgM
 HBsAg
 Anti-HBc total
 Anti-HBc IgM
Marcadores virales para Hepatitis B
 HBe Ag
 Anti-HBe IgG
 Anti-HBs IgG
 Anti-HCV
 RIBA (ensayo inmunoblot recombinante)
Marcadores virales para Hepatitis C
 Reacción en cadena de la polimereasa con trranscrip-
tasa reversa (RT-PCR)
 Saturación de transferrina
Marcadores genéticos para hemocromatosis  Ferritina
hereditaria  Mutación C282Y/H16BD
 Índice de hierro hepático
 Ceruloplasmina sérica
Marcadores genéticos para enfermedad de Wilson
 Cobre urinario
 Electroforesis de proteínas séricas
Marcadores genéticos para deficiencia de alfa 1
 Alfa 1-antitripsina sérica
antitripsina
 Análisis fenotípico

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Si la historia clínica o el examen físico dan sospecha de disfunción hepática, los resultados
del panel de función hepática dentro de los límites de referencia no excluyen enfermedad
[5, 32].

Rara vez se encuentran pacientes asintomáticos cuando las aminotransferasas se encuentran

con valores por encima de 1.000 UI/L [3].

La bilirrubina total no es un indicador sensible de daño hepático [3].

La ictericia clínica aparece cuando los valores séricos de bilirrubina total superan los 2,5 mg/
dL [3].

Lapresencia de bilirrubina directa mayor de1 mg/dL en un lactante, siempre indica enfer-
medad [3].

Aumentos de la fosfatasa alcalina preceden la aparición clínica de la ictericia [3].

Necrosis celular versus colestasis

La ALT y la AST son los indicadores más sensibles de necrosis celular [33-35].

El daño de la membrana de los hepatocitos causa la salida de las aminotransferasas a la cir-
culación, tienen alta sensibilidad pero son relativamente inespecíficas de daño hepatocelular,
siendo la ALT más hepato-específica que la AST, ya que la mayor parte de su producción se
limita al hígado, mientras la AST se produce además en tejidos como músculo cardiaco y
esquelético, riñón y glóbulos rojos [36-38].

Actividad de las aminotransferasas marcadamente elevada, mayor de 10 veces los valores de

referencia (mayor de 500 UI/L), con valores de fosfatasa alcalina menores de 3 veces los valo-
res de referencia son sugestivos de necrosis celular en la hepatitis viral aguda [5, 32, 36, 39].

Entre más alta sea la relación ALT/fosfatasa alcalina, más probable es el diagnóstico de necrosis
celular aguda; hay excepciones, en la hepatitis aguda alcohólica tanto la ALT como la AST
tienen generalmente menos de 10 veces los valores de referencia y en la colangitis ascenden-
te causada por coledocolitiasis, la AST y la ALT pueden elevarse en mayor proporción que la
fosfatasa alcalina [5, 32, 34, 40].

La fosfatasa alcalina es el mejor indicador de obstrucción biliar pero no diferencia colestasis
intrahepática de extrahepática [32, 35].

En la obstrucción biliar (colestasis) puede observarse aumento de 3 a 10 veces los valores de
referencia de fosfatasa alcalina, con aumento de las aminotrasferasas menos de 10 veces sus
valores de referencia [3, 41].

Diagnóstico específico
Enla hepatitis viral aguda, la relación AST/ALT es usualmente menor de 1, mientras que en la
hepatitis alcohólica aguda, la relación generalmente es mayor de 2 [4, 5].

En el daño hepático crónico por alcohol, la relación AST/ALT es usualmente mayor de 1, pero
este patrón también es encontrado en otras variedades de daño hepático crónico, como son
cirrosis, metástasis hepática y colestasis extra e intrahepática.

En pacientes con cirrosis o hipertensión portal con una relación AST/ALT mayor de 3 sugiere
cirrosis biliar primaria [3].

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Valores de AST y ALT incrementados 30 a 50 veces los valores de referencia se presentan en

la hepatitis viral aguda; valores marcadamente elevados (por ejemplo, mayores de 100 veces
los valores normales) son raros y sugieren hepatitis isquémica (por ejemplo por falla cardiaca),
hepatitis tóxica (por ejemplo por tetracloruro de carbono o intoxicación por acetaminofén) o
hepatitis por el virus herpes simplex [34, 36, 42].

Valores
marcadamente elevados (más de 100 veces los valores normales) de AST y ALT, acom-
pañados de incrementos comparables de la LDH sugieren necrosis isquémica [5].

Pequeños incrementos de AST con ALT normal aunque podrían ser causados por un daño
hepático alcohólico oculto, usualmente se deben a una causa no hepática que elevan la AST
[5, 36].

Incrementos leves a moderados de ALT y AST son típicos del daño hepático crónico, valores
en este rango con una relación AST/ALT menor de 1 ayudan a distinguir esteatohepatitis no
alcohólica de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol [5].

Un aumento rápido de las aminotranferasas hasta valores muy altos (por ejemplo, mayores
de 600UI/L, y con frecuencia mayores de 2.000UI/L), seguido de una disminución brusca
después de 12 a 72 horas es típico de obstrucción aguda del conducto biliar [3].

Cuando los incrementos de AST/ALT se acompañan de proteínas totales aumentadas y albú-

mina disminuida se debe considerar la posibilidad de necrosis celular activa crónica, posible-
mente por una hepatitis crónica autoinmune [5].

Un predominio de fosfatasa alcalina (3 a 10 veces los valores normales) sobre ALT y AST (me-
nos de 10 veces los valores normales), favorece el diagnóstico de colestasis, sobre todo si se
acompaña de aumento de la bilirrubina total y de la directa (relación bilirrubina directa/bili-
rrubina total mayor de 40%). El patrón colestásico puede deberse a obstrucción extrahepática
o colestasis intrahepática difusa debido a drogas o a cirrosis biliar primaria [3].

Un predominio de la fosfatasa alcalina (2 a 10 veces los valores de referencia) y de la LDH

sobre las transaminasas con bilirrubina normal sugiere enfermedad intrahepática focal (por
ejemplo, metástasis, amiloidosis, absceso, linfoma, leucemia o enfermedad granulomatosa)
[3, 5].

En el adulto hombre o mujer no embarazada el origen de una fosfatasa alcalina elevada se
deriva del hígado o del hueso, cuando se acompaña de un aumento de la bilirrubina o de
evidencia de enfermedad hepática, se confirma el origen hepático [5].

La manera más práctica de diferenciar entre el origen hepático u óseo de una elevación de la
fosfatasa alcalina es realizando una determinación de la gamma-glutamiltransferasa (GGT); en
enfermedad hepática se incrementa en mayor proporción comparado con el límite superior
normal, si por el contrario la GGT es normal o sólo ligeramente elevada la fuente de la fosfa-
tasa alcalina es de origen óseo [5].

Una relación GGT/fosfatasa alcalina mayor de 5 apoya la presencia de hepatopatía de origen

alcohólico [3].

Aumentos aislados de la fosfatasa alcalina, con el resto del panel hepático normal, general-
mente tienen origen en una enfermedad ósea [5].

Incrementos fisiológicos de la fosfatasa alcalina se encuentran en niños y adolescentes, en el

tercer trimestre del embarazo, en individuos del grupo sanguíneo O y B, y en individuos con
fenotipo secretor después de una comida grasa [43].

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Incrementos de la bilirrubina total con una relación directa/total menor de 20%, indican he-
mólisis o síndrome de Gilbert y en ambos casos la bilirrubina total es usualmente menor de 3
a 4 mg/dL y rara vez mayor 6 mg/dL [3, 35, 44].

Una relación de la bilirrubina directa/bilirrubina total entre 20% y 40% apoya la existencia de
necrosis hepatocelular más que una obstrucción extrahepática o alteraciones del metabolis-
mo de la bilirrubina, como son el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor [3].

Relaciónbilirrubina directa/bilirrubina total entre 40% y 60% se produce cuando hay daño
hepatocelular o colestasis extrahepática.

Una relación bilirrubina directa/bilirrubina total mayor de 50% apoya la existencia de una
colestasis extrahepática más que la existencia de daño hepatocelular.

En la hemólisis no complicada, a excepción que ésta coexista con una enfermedad hepatobi-
liar, la bilirrubina total sérica no supera valores de 5 mg/dL.

En general, en la ictericia hepatocelular el aumento del nivel sérico de la bilirrubina total es
menor (menos de 10 mg/dL) que en los carcinomas periampulares (menor de 20 mg/dL) o en
la colestasis intrahepática o extrahepática [3].

Un aumento del nivel sérico de bilirrubina con fosfatasa alcalina normal sugiere hiperbilirru-
binemias o estados hemolíticos constitucionales [3].

Incrementos de la bilirrubina con elevación de la fracción directa ocurre tanto en necrosis

celular como en la colestasis y usualmente no son útiles para distinguir una de otra; sin em-
bargo, en la obstrucción extrahepática las concentraciones de bilirrubina rara vez exceden
los 25 mg/dL (debido en parte por el equilibrio de la excreción renal y la conversión de la
bilirrubina a otros metabolitos), mientras que en la necrosis celular aguda severa pueden
presentarse valores que exceden los 25 mg/dL (en parte debido a la insuficiencia renal y a la
hemólisis concomitante) [5, 7].

Severidad de la enfermedad
Elpanel de función hepática es de mayor utilidad como ayuda diagnóstica que como indica-
dor de severidad de la enfermedad [5].

La ALT y la AST son pobres indicadores de la severidad del daño hepático agudo, la bilirrubina
total y la albúmina son más útiles en este contexto [5, 39].

Una AST que alcanza un pico de 1.000 a 9.000 UI/L y disminuye en un 50% al cabo de tres
días, y hasta menos de 100 UI/L al cabo de 1 semana, sugiere hígado de shock con necro-
sis centrolobular, por ejemplo como consecuencia de una insuficiencia cardiaca congestiva,
arritmias, sepsis o hemorragias gastrointestinales [3].

La bilirrubina total no siempre refleja el grado de daño hepático.

En hepatitis viral aguda, valores de bilirrubina total mayores de 25 mg/dL indican daño hepá-
tico severo [7, 39].

Enla hepatitis alcohólica aguda una bilirrubina total mayor de 5 mg/dL indica un pronóstico
pobre.

En la enfermedad hepática crónica los valores de albúmina disminuyen con la progresión a
la cirrosis [45-47].

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Moreno Mejía I, Moreno Mejía M.

Elmejor indicador de severidad de daño hepático celular es el tiempo de protombina (TP);

un TP mayor de 3 segundos por encima del límite superior de referencia indica daño hepático
severo [7, 48].

Un TP notablemente prolongado es un buen índice de lesión hepática grave en la hepatitis y

cirrosis, además de presagiar el inicio de una cirrosis hepática fulminante [4].

Monitorización de la enfermedad hepática

Las
determinaciones seriadas de las aminotransferasas revelan la actividad clínica de la enfer-
medad hepática [49, 50].

Un aumento aislado de GGT es una prueba de tamización y monitorización del alcoholismo.
El aumento de GGT debido a alcohol o fármacos anticonvulsionantes no se acompaña de un
aumento de la fosfatasa alcalina [51].

En la tabla 4 se enuncian las pruebas hepáticas más utilizadas, de acuerdo con la sospecha
clínica [5].

Otros exámenes de laboratorio

En la práctica clínica rutinaria, la triada historia clínica, examen físico y panel hepático gene-
ralmente logra un resultado adecuado desde el punto de vista diagnóstico. Ocasionalmente se
requieren exámenes adicionales, algunos fácilmente disponibles en los laboratorios clínicos, otros
requieren ser referidos a laboratorios especializados de muy alta complejidad [4, 5, 51].

Tabla 4. Guía para la interpretación de las pruebas de función hepática [5]

Enfermedad Proteínas Fosfatasa Bilirrubina Bilirrubina

Albúmina AST ALT AST/ALT
hepática totales alcalina total directa

Hepatitis aguda N N a
 a
 <1 N a
  a   a 

Hepatitis
N N a
  >2 N a
  a   a 
alcohólica aguda

Hepatitis crónica a
 a
 a
 a
 1 N a
 a
 a


Enfermedad
a
 a
 a
 a
 >1 N a
 a
 a

alcohólica crónica

Colestasis difusa
N a
 N a
 a
 a
 1 a
 a
 a

intrahepática

Obstrucción
N a
 N a
 a
 a
 1 a
 a
 a

extrahepática

Enfermedad focal
N a
 N a
 a
 a
 1 a
 N N a

intrahepática

Convenciones: N: dentro del rango de referencia; :ligeramente aumentada; : moderadamente aumentada;

: marcadamente aumentada; : ligeramente disminuida; : moderadamente disminuida; : marcadamente
disminuida; ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa.

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 Aproximación al diagnóstico de enfermedades hepáticas por el laboratorio clínico

Summary: Liver function tests are used to detect, specifically diagnose, estimate
the severity, and monitor the course of hepatic disease. Effective interpretation of
the hepatic function panel requires knowledge of the underlying pathophysiology
and the characteristics of the panel tests. Using a schematic approach, hepatic
alterations are classified into two categories: 1) cellular necrosis and 2) colestasis,
and applying the hepatic function panel recommended by The National Academy of
Clinical Biochemistry and The American Association for the Study Of Liver Diseases,
main tests are interpreted to initially evaluate the suspected or known hepatic
diseases according to their ability to detect cellular injury, lack of biliary permeability,
anionic organic metabolism and protein synthesis. Finally some recommendations
are presented to interpretate the panel within the clinical context.

Keywords: Liver function test, cell necrosis, cholestasis, alanine aminotransferase

(ALT), aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase, viral markers,
gamma-glutamiltransferase (GGT).

Fernández Daza E, Fernández Juan E, Moreno Mejía I, Moreno Mejía M. Diagnostic

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