Tema 3

Experto MÓDULO 1 | Prematuridad. Conceptos.
Factores maternos, sociales y familiares

Universitario en
Neonatología:
Atención del
1.3
Recién Nacido
Prematuro El examen neurológico
del recién nacido prematuro
A. García-Alix y G. Arca
CONTENIDOS
Introducción
Objetivos del examen
Antes de iniciar el examen
• Importancia de la edad gestacional y edad posmenstrual
• El desarrollo cerebral y los estímulos del entorno en el prematuro
• Terminología y evaluación utilizada en el neonato
• Condiciones del examen neurológico del neonato prematuro
Estructuración y secuencia del examen
• Estructura del examen
• Secuencia del examen
Esquemas de examen neurológico neonatal para prematuros
• El examen neurológico del hospital Hammersmith (Londres)
• El Neo Neuro & Up
El examen (aspectos y dominios)
• Tamaño y crecimiento de la cabeza
• Capacidad para despertar y mantener la vigila
• Función motora: tono-fuerza muscular
• Función motora: movimientos espontáneos y patrones motores
• Reflejos miotáticos
• Reflejos primitivos
• Neuroconducta
El examen neurológico al alta hospitalaria del prematuro
El examen neurológico en la perspectiva del razonamiento diagnóstico
Bibliografía
| 1
Módulo 1: Prematuridad. Conceptos. Factores maternos, sociales y familiares
Tema 3: El examen neurológico del recién nacido prematuro
INTRODUCCIÓN
El examen neurológico (EN) neonatal es la aproximación clínica a la evaluación funcional del sistema
nervioso central (SNC) del neonato menor de 44 semanas posmenstruales y su objetivo es establecer la
integridad y madurez de dicho sistema. El desarrollo del SNC es un largo proceso que comienza en las
primeras semanas de la gestación y se prolonga hasta años después, cuando el cerebro alcanza su confi-
guración adulta. Una parte sustancial de este desarrollo ocurre antes del nacimiento y continúa durante la
infancia y la niñez. Por tanto, el sistema nervioso experimenta durante los primeros años de vida un proceso
de cambio neurobiológico continuo (neurodesarrollo) que se traduce en una función neurológica especí-
fica para cada edad. Este concepto ontogénico del desarrollo neuronal explica por qué las características
neurofuncionales difieren considerablemente entre un recién nacido de 26 semanas y uno de 34 semanas
de gestación, y entre este y uno de 42 semanas (Tabla. 1.3-1). Estos cambios en la función neurológica
traducen el estado dinámico de rápido desarrollo del SNC que tiene lugar en este período de la vida y que,
por tanto, acontecen durante el ingreso del prematuro en las unidades de neonatología. Por ello, conocer la
conducta neurológica esperada para cada edad gestacional (EG) o posmenstrual (EPM) es un prerrequisito
obligado para: a) interpretar el examen neurológico, b) establecer si el nivel neuromadurativo del neonato
es óptimo, y c) detectar alteraciones de la función neurológica.
Tabla 1.3-1. Desarrollo estructural y funcional del sistema nervioso central
ESO (semanas) 20-24 25-28 29-31 32-34 35-38 39-42
Precisa Periodos de
Periodos de Dura más de
aparente vigilia
Escasos estimulación suave
un minuto ++ +++ vigilia largos
para despertar (minutos)
Precisa
Despierta de
estimulación
forma No No Alerta espontánea
suave para
espontánea
despertar
Inicia
Alterna ocios Periodos alternos de vigilia y sueño
sueño-vigilia
No – alternacia
Dos estados de sueño
vigila - sueño
Aceptable Capacidad
Pobre organización de los estados, fragilidad y pobre integración para regular
Capacidad de
Muy pobre integración del sistema nervioso autónomo con la de sistemas su estado ante
autorregulación
atención y la actividad motora y estabilidad el aumento de
de estados estimulación
Discrimina Comienza Respuestas conductuales y de orientación consistentes

olores – Discriminación Preferencia por el olor de pecho y la leche materna
Reflejo Reflejo cócleo-
Respuesta Orientación Discriminación
cócleo- palpebral
conductual a Orientación fragmentaria auditiva de la voz de la
palpebral Parpadeo y
estímulo sonoro consistente madre
(24 semanas) sobresalto
Orientación
Orientación Comienza la fragmentaria Orientación a dianas animadas
visual – Parpadeo a la luz
fijación Cabeza hacia e inanimadas
luz difusa
Tamaño 4,7 ± 0,3 mm 3,4 ± 0,5 mm 3-4 mm 4-5 mm
Pupilas
Reflejo Norespuesta fotomotora Comienza Inconstante Consistente
Llanto vigoroso No No No ± + +++

(Continúa)
SEICAT/SERAM © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Experto Universitario en Neonatología: Atención del Recién Nacido Prematuro | 2
Tabla 1.3-1. Desarrollo estructural y funcional del sistema nervioso central (Cont.)
ESO (semanas) 20-24 25-28 29-31 32-34 35-38 39-42
Postura
(tono muscular)
Conducta Aceptable Comienza y progresa la Adecuada

Reflejo de
motora coordinación coordinación succión- succión-
Succión naúsea
relacionada con succión- deglución. respiración- deglución
presente
la alimentación Búsqueda presente deglución -respiración
Desarrollo de la
sulcación
cerebral. Corte
axial a nivel del
centro
semioval.
Surcos:
A (central),
B (precentral),
C (postcentral)
La principal dificultad para el clínico que desea realizar una evaluación neurológica de un neonato
menor de 37 semanas de EPM está condicionada no solo porque el comportamiento y la capacidad funcio-
nal difieren del nacido a término, sino también por los cambios madurativos que se producen en cada uno
de los dominios de la función neurológica durante el período de tiempo que media entre las 24 semanas
y la edad de término. Además, cuanto menor es la EG, mayor es la dificultad para detectar alteraciones
de la función neurológica, orientar el carácter de la agresión sobre el cerebro y establecer el pronóstico
mediante el EN.
OBJETIVOS DEL EXAMEN NEUROLÓGICO NEONATAL

El examen neurológico ofrece una oportunidad multidimensional para conocer la competencia neuro-
lógica del recién nacido. Parmalee y Michaelis señalaron en 1971 que dicho examen neonatal tenía tres
propósitos:
• El diagnóstico inmediato de un problema neurológico evidente.

• La evaluación longitudinal (los cambios en el tiempo) de un problema neurológico conocido con
objeto de determinar la evolución del proceso patológico.
• Establecer el pronóstico neurológico.
Aunque estos tres propósitos permanecen, los objetivos actuales de la evaluación neurológica del
neonato son bastante más amplios (Tabla 1.3-2). El examen neurológico permite no solo señalar una posible
desviación patológica, sino también evaluar el proceso de cambios secuenciales en la actividad funcional
en relación con la edad posmenstrual. Un aspecto que se olvida con frecuencia es que un examen neu-
rológico solo traduce el estado funcional del sistema nervioso en un momento dado, aquel en el cual la
exploración se realiza.
Utilizando una analogía, un examen aislado es como una «foto fija» que corresponde exclusivamente
al momento en que se realiza. La valoración de los movimientos generales (véase más adelante) ha puesto
de manifiesto el enorme valor de las evaluaciones seriadas a partir del ingreso y durante las semanas
siguientes tras el alta. A lo largo de este capítulo se enfatiza reiteradamente acerca del valor de las evalua-
ciones seriadas como un buen indicador de la naturaleza del proceso subyacente, así como de la gravedad
de una agresión aguda o crónica al sistema nervioso, y sobre el mayor valor predictivo que poseen frente
a un examen aislado.
Tabla 1.3-2. Objetivos del examen neurológico neonatal
• Tranquilizar a los progenitores.

• Evaluar la maduración neurológica.
• Establecer el diagnóstico inmediato de un problema neurológico.
• Orientar la naturaleza del proceso neurológico subyacente.
• Graduar la gravedad/extensión de la agresión o de la patología neurológica.
• Caracterizar el curso temporal de la disfunción neurológica.
• Localizar la ubicación de la lesión neural.
• Predecir la evolución/establecer el pronóstico.
• Establecer las pruebas complementarias.
• Cribar los neonatos susceptibles de ser incluidos en programas de seguimiento y establecer la necesidad
de intervención temprana.
• Decidir y establecer intervenciones terapéuticas.
• Valorar la respuesta terapéutica si está disponible.
• Dilucidar correlaciones clínico-patológicas.
• Facilitar en ocasiones la toma de difíciles decisiones éticas.
Entre la diversidad de razones y propósitos señalados para realizar un examen neurológico a un neonato,
una razón, enfatizada por Ellison y Brazelton, es su utilidad para tranquilizar a los progenitores acerca de
la capacidad de sus hijos. Todos los progenitores de neonatos prematuros desean y solicitan información
acerca de la función neurológica de sus hijos, presenten o no patología cerebral en los estudios ultraso-
nográficos realizados durante el ingreso. Cualquier circunstancia que pueda agredir al sistema nervioso,
o cualquier signo que evoque una potencial afección de este, es fuente de ansiedad prolongada para las
familias.
La presencia de los padres durante algunos de los exámenes permite incorporarlos como participantes
activos en el proceso de observar y aprender del comportamiento de su hijo, gracias a las apreciaciones
precisas del examinador sobre el comportamiento individual del niño. Este abordaje interactivo individuali-
zado, centrado en el niño y dirigido a la familia, se concreta no solo en la información que es transmitida a
los padres, con el fin de que conozcan mejor a su hijo, sino que ayuda a reforzar su confianza y autoestima
en su capacidad para interaccionar con él, y aumenta las actitudes paternales de atención y participación
más activa en la crianza. En los niños prematuros, este enfoque permite compartir las preocupaciones
de los padres acerca del futuro desarrollo de su hijo, ayudarles a descifrar mejor las señales que emite su
hijo y buscar las respuestas más adecuadas. Al clínico, le permite establecer recomendaciones y pautas
para mejorar la interacción de los padres con su hijo, facilitar el inicio de las interacciones primarias y de
vinculación y ofrecerles apoyo psicológico. Esta estrategia, deudora de Brazelton y su escala NBAS para
evaluar el temperamento neonatal, y más particularmente del programa «Cuidado neonatal individualizado
con atención preferente al desarrollo» (NIPCAP), es una parte esencial del modelo de asistencia pediátrica
individualizada y centrada en la familia.
ANTES DE INICIAR EL EXAMEN

Importancia de la edad gestacional y posmenstrual
La EG y la EPM no son solo prerrequisitos para interpretar el estado neurológico del recién nacido pre-
maturo, sino que conllevan una enorme cantidad de información acerca de todos los procesos regulados
del desarrollo, así como de las potenciales patologías del SNC que puede presentar el niño y del riesgo de
ulteriores trastornos del neurodesarrollo.
Por eso, conocer la EG, el peso al nacimiento y la EPM de un neonato prematuro son aspectos cruciales
antes de realizar el EN. La consideración de estos factores puede aportar información directa o indirecta
acerca de:
• La potencial viabilidad del recién nacido con prematuridad extrema.

• La existencia de alteración fetal o exposición a factores que repercuten en el crecimiento intraútero
y en el desarrollo neurológico.
• El déficit de «protectores» por insuficiente producción posnatal (ejemplo: hormonas tiroideas, IGF-
1, etc.).
• La vulnerabilidad estructural del SNC (ejemplo: de los precursores oligodendrogliales, al daño oxi-
dante, etc.) y del riesgo de hemorragia intraventricular o de lesión de la sustancia blanca.
• La pobre estabilidad fisiológica (estrecho rango de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral) y
de la tolerancia al examen neurológico.
Cuanto menor es la EG al nacimiento, mayor es la morbimortalidad del neonato durante el período

neonatal. También la EG está estrechamente relacionada con el neurodesarrollo ulterior del niño, siendo los
resultados peores cuanto menor es la EG. Además, determinados problemas neurológicos son característi-
cos de los recién nacidos prematuros y el riesgo de estos problemas varía según el grado de prematuridad.
El desarrollo cerebral y los estímulos del entorno en el prematuro

El neonato extremadamente prematuro permanece un largo período ingresado durante el cual tendrán
lugar importantes cambios en el desarrollo organizativo cerebral. En la actualidad es indiscutible la relevan-
cia de la estimulación sensorial, tanto intraútero como extraútero, para el desarrollo de la complejidad final
del cerebro. La experiencia sensorial del feto y del neonato puede desempeñar un papel importante en el
correcto cincelado de la corteza cerebral en desarrollo, no solo a través del establecimiento de conexiones
específicas y la organización citoarquitectónica de la corteza, sino también a través de la modulación de
fenómenos regresivos (apoptosis) y en el establecimiento de la subplaca, una estructura que se cree que
tiene un papel fundamental en la organización cortical. Por ello, los estímulos externos captados a través de
los sentidos —olfato, visión, audición, tacto, gusto—, y la percepción cinestésica influyen en el desarrollo
del cerebro. Este hecho está de acuerdo con el nuevo paradigma de desarrollo, denominado «selección
de grupos neuronales», que presupone que al inicio del desarrollo existe un repertorio de redes neurales
genéticamente determinadas, las cuales experimentan una variación sustancial a través de una regulación
epigenética dinámica. Las influencias epigenéticas modularán la división, adhesión, migración y muerte
de las células, así como la extensión y retracción de axones. Según este modelo, la información aferente
participa en la selección del proceso mediante el cual se retienen las redes neurales más favorables.
Aunque es difícil testar el efecto del entorno sobre el desarrollo estructural del cerebro, un estudio
que evaluó el programa NIPCAP ha aportado un fuerte respaldo a esta presunción. Este estudio constató,
mediante anisotropía de resonancia magnética, que las intervenciones «positivas» desde el nacimiento (EG
28-33) hasta las 2 semanas de edad corregida conllevan cambios en la estructura cerebral y cambios en
la función: mejor coherencia espectral del electroencefalograma (EEG), mejor regulación de la conducta
neonatal, y mejores puntuaciones en el test de Bayley.
No es de extrañar, por tanto, que cuanto menor sea la edad gestacional al nacimiento, mayor será el
tiempo de exposición a ambientes no óptimos para el desarrollo y que, en términos generales, la edad ges-
tacional es un determinante capital del riesgo de morbilidad neurológica y de trastorno del neurodesarrollo
ulterior de los recién nacidos prematuros.
Terminología y evaluación utilizada en el neonato

Un aspecto crucial cuando se evalúa a recién nacidos prematuros es utilizar una terminología común
y precisa para designar la edad del neonato. Los términos «edad gestacional», «edad posmenstrual», «edad
corregida» y «edad posconcepcional» son utilizados constantemente en neonatología, pero con frecuencia
son utilizados de forma imprecisa o confusa y muchas veces como sinónimos unos de otros. Se ha señalado
con razón que el uso incorrecto de estos términos limita la interpretación de los datos neuroevolutivos. La
figura 1.3-1 señala, mediante un diagrama, la terminología para la edad utilizada durante el período neo-
natal. Desde el punto de vista epidemiológico, dado que la morbimortalidad global y la morbimortalidad
neurológica son mayores a menor edad gestacional, es muy práctica la subdivisión de los recién nacidos
pretérmino en:
• Prematuro extremo (RNPE): < 280 semanas de EG.

• Muy prematuro (RNMP): 280 -316 semanas de EG.
• Prematuro moderado o tardío (RNPM): 320 -366 semanas de EG.
EDAD POSTMENSTRUAL
(semanas)
28 S
Primer día del

último periodo EDAD GESTACIONAL EDAD CRONOLÓGICA
26 S 2S
menstrual (semanas completas) (días, semanas, meses o años)
Valoración
Concepción Nacimiento Fecha esperada

(fertilización) 26 semanas de parto
EDAD CORREGIDA
(días, semanas, meses)
Edad gestacional (EG). Término utilizado para señalar la edad al nacimiento y corresponde al tiempo transcurrido entre
el primer dia después del último periodo menstrual y el día del parto. Es expresada en semanas completas.
Edad concepcional. Tiempo transcurrido desde el día de la concepción hasta el nacimiento. Es sólo disponible en los
embarazos conseguidos con tecnologías de reproducción asistida como fertilización o implantación. Para calcular
en estos casos la edad gestacional es necesario sumar 2 semanas a la edad concepcional. Edad gestacional y edad
concepcional no son términos sinónimos e intercambiables.
Edad cronológica. Tiempo transcurrido desde el nacimiento y por tanto es la edad postnatal y se da en días, semanas,
meses o años.
Edad postmenstrual. Es el tiempo transcurrido desde la fecha de la última menstruación y el nacimiento más la edad
cronológica. Esta edad se da en semanas y se utiliza principalmente durante el periodo neonatal.
Edad corregida. Describe la edad en niños prematuros antes de los tres años y representa la edad del bebé desde
la fecha esperada de parto a las 40 semanas. En la práctica se calcula de la siguiente forma: edad corregida = edad
cronológica — (40 semanas — EG al nacimiento). En este cálculo cada uno de los meses del niño equivale a cuatro
semanas. La edad cronológica y la edad corregida son completamente diferentes en el prematuro y nunca deben
utilizarse de forma equivalente.
Figura 1.3-1. Terminología utilizada para señalar la edad en el neonato.
Debido al enorme valor que supone conocer la edad gestacional y posmenstrual en neurología neo-
natal, en el primer examen clínico del recién nacido el neonatólogo siempre presta atención a los signos
físicos y aspectos neurológicos que revelan la madurez. En ocasiones puede ser necesaria una valoración
clínica estructurada y detallada dirigida exclusivamente a estimar la edad gestacional. Cuando se dispone
de una estimación en relación con la fecha de la última menstruación con confirmación ultrasonográfica,
la estimación clínica precisa de la edad gestacional no es necesaria. Sin embargo, es necesaria cuando el
embarazo no ha sido controlado y cuando existen incertidumbres, por hemorragias en el primer trimestre,
o cuando existen claras discrepancias entre la edad gestacional estimada por la última menstruación y la
estimada por ultrasonografía fetal, o bien entre estas edades y la madurez aparente del recién nacido.
Se dispone de diversos métodos para estimar la edad gestacional del recién nacido. Estos varían en
complejidad: desde la simple observación de las características físicas a evaluaciones radiológicas, neu-
rofisiológicas o imageneológicas. La evaluación clínica de la edad gestacional puede ser realizada en la
misma cabecera del paciente y se han desarrollado diversos esquemas:
• Puntuación de determinados criterios físicos.

• Puntuación de características neuromusculares.
• Combinación de características físicas y neuromusculares.
Cada método se fundamenta en la asunción de que tanto las características somáticas como las neu-
romusculares maduran a un ritmo predecible. Los diferentes métodos clínicos son menos precisos que la
evaluación ecográfica fetal, y muestran en general una variabilidad de ± 2 semanas respecto a la estable-
cida basándose en la fecha de la última menstruación y la ecografía fetal precoz.
Los esquemas más útiles son aquellos que combinan características somáticas y neurológicas, como
son los esquemas Dubowitz o Ballard. La realización de estos esquemas combinados ha constituido una
herramienta de aprendizaje neuromadurativo de primer orden para generaciones de neonatólogos, ya que
mediante ellos se aprende a:
• Reconocer la onda ascendente (caudocefálica) de aumento del tono flexor de los miembros que
tiene lugar entre las semanas 22 y 42 de gestación.
• Las maniobras operativas esenciales para estimar el tono muscular del neonato.
• Reconocer las marcadas desviaciones de lo esperado como indicadoras de un trastorno neurológico
subyacente.
Condiciones del examen neurológico del neonato prematuro

El examen neurológico es la parte más precisa y extensa del examen físico de cualquier recién nacido y el
ambiente en que se realiza puede tener un impacto en la calidad de las respuestas observadas. El detalle,
la profundidad y el énfasis del examen neurológico dependerán del propósito de este, de la naturaleza del
problema y del estado de salud y la estabilidad homeostática corporal del paciente, así como del tiempo
disponible. Los prematuros muestran dificultad para asimilar los estímulos ambientales, se ven fácilmente
sobrepasados y pueden entonces presentar desorganización de su conducta y de su fisiología en relación
inversa con la EPM. En particular, el prematuro menor de 32 semanas puede mostrar durante el examen
dificultad para asimilar los estímulos, junto con una desorganización fisiológica; esta se expresa como
cambios de coloración, aumento del esfuerzo respiratorio o de la necesidad de oxígeno suplementario,
pausas de apnea, pobre regulación de la temperatura y trastornos funcionales y digestivos (Tabla. 1.3-3). La
desorganización puede ser acusada o sutil y puede llevar a un agotamiento del bebé y conducir a juicios
erróneos sobre su integridad neurológica. Cuando se detectan signos de pobre tolerancia, el examen debe
ser interrumpido, dejando para más tarde las partes que quedaron sin examinar.
Las condiciones del examen neurológico incluyen:
• Temperatura del entorno. Aun cuando el EN del prematuro menor de 32-34 semanas posmenstrua-
les se realiza con este dentro de la incubadora, la apertura sostenida de sus ventanas puede dar
lugar a pérdida de calor y estrés térmico a los pocos minutos de iniciar el examen. Ante esta cir-
cunstancia, el neonato tolerará mal el examen y podrá mostrar dificultad para asimilar los estímulos
del examen y presentar desorganización fisiológica. La pobre tolerancia al estrés térmico que puede
acontecer durante el examen, cuando no se presta atención a la temperatura del entorno, es mayor
cuanto menor es la edad gestacional o posmenstrual del bebé.
• La iluminación del entorno debe ser uniforme y no directa sobre el niño, pero aunque debe per-
mitir detectar cambios en la coloración y marcas cutáneas, nunca ser tan excesiva que moleste al
neonato y le desanime a abrir los párpados de forma espontánea y a mantener los ojos abiertos en
los mayores de 28 semanas. En los neonatos que están recibiendo fototerapia, es importante apagar
«las luces» y retirar el cobertor de protección ocular.
• El ambiente sonoro debería ser lo más tranquilo posible. Debido a la incapacidad del neonato
para filtrar selectivamente los impulsos, sonidos bruscos o un medio sonoro muy contaminado por
ruido perturbador, como ocurre en la unidad de cuidados intensivos, esto puede desorganizar su
conducta y producir inestabilidad fisiológica. Además, como a partir de las 35 semanas el neonato
prematuro se habitúa rápidamente a los impulsos sensitivos —entre estos, los estímulos auditivos
perturbadores del ambiente—, se dificulta la valoración de la capacidad de habituación, así como
de la orientación a un estímulo sonoro animado (la voz suave del examinador) o inanimado (sona-
jero).
• El escenario clínico en el cual el neonato prematuro es examinado puede ser muy diverso,
pudiendo estar gravemente enfermo, o bien en el período de convalecencia, o solo poseer un
antecedente perinatal o familiar de riesgo neurológico. En los prematuros extremos o en aquellos
enfermos, el examen neurológico puede verse dificultado, además de por su labilidad vegetativa,
por la ventilación mecánica, los cables, sensores y electrodos, catéteres, férulas de inmoviliza-
ción y vías de perfusión intravenosa. En estas circunstancias, el examinador necesita adaptarse al
escenario y, en la medida de lo posible, intentar obtener, a pesar de las dificultades, la máxima
información posible.
Tabla 1.3-3. Signos sugestivos de mala tolerancia del neonato prematuro al examen neurológico
• Taquicardia o bradicardia durante el examen.

• Cambios en la respiración (periódica, pausas de apnea), en la oxigenación o hipo.
• Cambios en la coloración (palidez, color grisáceo, cianosis, piel moteada) o vómito.
• Cambios marcados en el tono muscular.
• Sacudidas, movimientos de extensión de brazos y piernas, extensión exagerada
de los dedos de la mano, seguido de arqueamiento.
• Ausencia de contacto ocular, ojos «flotantes», expresión facial de pánico.
• Llanto persistente sin autoconsuelo.
• Letargia y ausencia de esfuerzos para recuperar la postura.
La obtención de información certera y útil de la capacidad funcional y la maduración del neonato

prematuro a través del examen neurológico requiere por parte del examinador competencia, paciencia,
repetición y una manipulación lo menos molesta y estresante del niño (Tabla 1.3-4). La competencia se
adquiere con la experiencia clínica ganada mediante una cuidadosa observación sistemática, como la
atención a los procedimientos operativos, siguiendo un esquema estructurado. Como regla general, el exa-
minador debe obtener la máxima información en el más corto período de tiempo posible. La secuencia del
examen y el número de ítems deben adaptarse al estado de salud y tolerancia del paciente. En los neonatos
prematuros menores de 32 semanas de edad posmenstrual, es aconsejable repetir las evaluaciones cortas,
escogiendo los momentos más favorables, que un examen prolongado. Una regla cardinal es dejar para el
final del examen todos los aspectos que pueden conllevar mayor disconfort para el bebé. Una evaluación
neurológica, realizada de forma apropiada y acorde al estado de salud y prestando atención al entorno, no
debería tener complicaciones ni contraindicaciones.
Tabla 1.3-4. Recomendaciones para el examen neurológico del neonato prematuro
• Si el neonato está en incubadora, no sacarlo para realizar el examen neurológico.

• Adaptar el detalle, la profundidad y el énfasis del examen al propósito de este y a las condiciones de salud del neonato.
• Prestar atención continua a la tolerancia del neonato al examen. Los neonatos prematuros toleran mal un examen
prolongado.
• Evitar fatigar al niño, así como causar inestabilidad cardiorrespiratoria o enfriar, molestar o estresar al bebé lo menos
posible.
• Utilizar siempre el mismo esquema de examen estructurado.
• Intentar obtener la información en un tiempo breve. En prematuros extremos o enfermos es preferible repetir las
evaluaciones cortas, escogiendo los momentos más favorables, más que un examen prolongado de 10 minutos o más.
• Dejar para el final del examen aquellos ítems que conllevan mayor molestia para el niño.
• Cualquier signo debe ser valorado siempre dentro de un contexto más amplio que incluya la presencia o ausencia de
otros signos o factores.
• La mayoría de las condiciones patológicas comprenden una constelación (combinación) de signos.
Realizar el examen neurológico del prematuro en el menor tiempo posible dejando para el
final del examen los ítems de mayor molestia para el niño. Se debe interrumpir si aparecen
signos de mala tolerancia al examen neurológico, como alteración de la frecuencia cardíaca,
respiratoria, coloración, cambios marcados en el tono, llanto persistente…
ESTRUCTURA Y SECUENCIA DEL EXAMEN

Estructura del examen
La valoración de la integridad de un sistema orgánico tan complejo como el sistema nervioso, más
aún durante su desarrollo, no es una tarea sencilla que pueda ser resuelta con la evaluación de unas pocas
reacciones y respuestas. Con el objetivo de que el examen neurológico evalúe el repertorio funcional
neurológico y no pase por alto alteraciones funcionales significativas del sistema nervioso, el examen
debe ser organizado para examinar de forma sistemática la capacidad funcional neurológica y la presen-
cia de signos físicos sugestivos de patología neurológica. Durante el examen se deben evaluar de forma
sistemática los siguientes aspectos: capacidad para despertar y mantener la vigilia, tono y fuerza muscular,
cantidad y calidad de los patrones motores espontáneos y ante estímulos, reflejos primitivos y miotáticos y
neuroconducta (orientación visual y auditiva, organización y estabilidad de los estados, irritabilidad, llanto
y consolabilidad) (Tabla 1.3-5).
Para valorar cada uno de los dominios se utilizan unos pocos ítems y, con el fin de caracterizar con
precisión la respuesta a cada uno ellos, es muy importante que la graduación de la respuesta esté lo más
estandarizada posible. Ambas propiedades —estructuración y estandarización— es lo que ofrecen los
esquemas de examen neurológico estructurados, por lo que es importante que cada examinador se fami-
liarice con un esquema de examen, así como con la graduación de la respuesta a los diferentes ítems que
lo componen, y utilice siempre el mismo esquema con el fin de ganar confianza, consistencia y capacidad.
Seguir una sistemática reduce la posibilidad de pasar por alto las alteraciones significativas en la función
neurológica y permite obtener una adecuada idea multidimensional de la competencia funcional.
En ocasiones, según la naturaleza del problema, puede ser necesario ampliar el número de ítems o una
evaluación sistemática de otros dominios, como: función del tronco encefálico, o una evaluación neuroof-
talmológica. Independientemente de la profundidad y detalle con que se examina cada dominio, es preciso
tener en cuenta que el EN posee sentido como un todo y que su capacidad para evaluar funcionalmente
el sistema nervioso es muy superior a la suma de sus partes.
Tabla 1.3-5. Aspectos principales en la evaluación neurológica del neonato
• Observación de la frecuencia y regularidad de la respiración, del estado de nutrición y el color, de la forma y tamaño de
la cabeza.
• Tamaño de la cabeza y exploración de suturas y fontanelas.
• Búsqueda de marcas sugestivas de traumatismo obstétrico, y reconocimiento de estigmas cutáneos, rasgos dismórficos
craneofaciales, deformaciones y malformaciones congénitas.
Valoración de:
• Capacidad para despertar y mantener la vigilia.
• Tono y fuerza muscular.
• Actividad motora espontánea: movimientos generales y segmentarios.
• Reflejos primitivos.
• Reflejos miotáticos.
• Sensibilidad (tacto ligero, dolor).
• Neuroconducta: labilidad de los estados y organización de estos, consolabilidad, irritabilidad, llanto, orientación visual y
auditiva.
Secuencia del examen

En el examen neurológico del prematuro no existe una secuencia obligada de ítems, ni ningún orden rígido
en la exploración del repertorio funcional. La secuencia debe ser flexible y adaptarse al estado del niño,
así como a su estado de salud y estabilidad homeostática. La única etapa obligada es la etapa inicial, que
consiste en la observación atenta del neonato. En el prematuro, las mejores pistas sobre el estado neuro-
lógico o sobre la posible presencia de patología neurológica subyacente pueden ser obtenidas a partir de
una observación atenta y no de la manipulación.
La observación de la frecuencia y regularidad de la respiración, del estado de nutrición y el color, de
la forma y tamaño de la cabeza, de estigmas cutáneos, rasgos dismórficos craneofaciales aporta importan-
tes pistas sobre posibles trastornos neurológicos. Además, durante la etapa de observación, el examinador
presta atención al estado de conducta del bebé y a los cambios de estado, así como a la postura preferente
en reposo, y a la actividad motora espontánea: movimientos generales, temblor, sobresaltos, etc. Por lo
general, la evaluación de los prematuros menores de 28 semanas, particularmente aquellos de menos de
750 gramos y 26 semanas, descansa fundamentalmente en la observación detenida y estructurada de su
postura, comportamiento y actividad motora; a partir de las 28 semanas se van incluyendo más ítems que
exigen manipulación.
En los prematuros extremos es importante, en el examen neurológico, la observación de la

postura, el comportamiento y la actividad motora. En los mayores de 28 semanas, también
incluir ítems con manipulación.
ESQUEMAS DE EXAMEN NEUROLÓGICO NEONATAL PARA PREMATUROS

Durante los últimos 50 años se han desarrollado diversos esquemas de examen neurológico y varios esque-
mas dirigidos a evaluar la neuroconducta del neonato. Aunque estos últimos han sido utilizados a menudo
en la evaluación neurológica, su cometido no es exactamente ese, sino evaluar el repertorio de la conducta
neonatal en un contexto social. Sin embargo, la distinción entre el examen neurológico y la valoración
conductual parece poco clara, y el contenido de los esquemas de valoración se solapa en gran medida.
Desde el examen inicial de André-Thomas, cada uno de los esquemas de examen neurológico desa-
rrollados se ha elaborado con el objetivo de ser una herramienta clínica estandarizada que cumpla las
siguientes premisas:
• Estar organizado para examinar los diferentes dominios de la función neurológica del neonato.
• Estar estandarizados y graduados de forma que permitan establecer la desviación de la respuesta en
cada uno de los ítems frente a la considerada normal.
• Ser fácil de usar.
• Poder ser realizado en un tiempo razonable, que por lo general se considera entre 10 a 30 minutos;
• Ser fiable y fidedigno (reproducible).
• Ser válido para establecer la integridad y madurez del sistema nervioso.
• Ser sensible para detectar cambios en el estado del paciente y predecir trastornos ulteriores.
La fiabilidad de los diferentes exámenes neurológicos y escalas de neuroconducta, así como la validez
de estos, han recibido escasa atención, de modo que en la actualidad disponemos de poca información
sobre los datos normativos para la mayoría de estas herramientas clínicas estandarizadas.
Entre los esquemas de examen disponibles para los neonatos (que no se comentarán aquí por estar
dirigidos al neonato a término) se encuentran el «Examen neurológico de Prechtl» y la «Valoración neu-
rológica Amiel-Tison para el neonato a término o a las 40 semanas de edad corregida». A continuación
se señalan otros esquemas que sí están diseñados para evaluar a los neonatos pretérmino, si bien estos
esquemas no son útiles para los prematuros extremos antes de alcanzar las 28 semanas posmenstruales.
Hasta el momento presente, no se han desarrollado modificaciones de los esquemas originales con objetivo
de poder evaluar este grupo etario.
El examen neurológico del hospital Hammersmith (Londres)

Este examen, desarrollado por Lily y Victor Dubowitz, denominado inicialmente como «Neurological
Assessment of the Preterm and Full-Term infant» (NAPFI), fue diseñado para examinar a neonatos a tér-
mino o pretérminos en 10 o 15 minutos, y también para permitir el examen secuencial tras el nacimiento.
Una virtud de este examen fue la incorporación de ítems derivados del examen de la neuroconducta de
Brazelton (NBAS) y, posteriormente, en la segunda versión de este examen, la valoración de la actividad
motora espontánea siguiendo conceptos derivados del examen de los movimientos generales de Prechtl.
Este esquema se ha nutrido, por tanto, de todas las aportaciones a la valoración neurológica de los últimos
50 años.
Este esquema de EN está bien estandarizado; contiene las instrucciones adecuadas para realizar cada
maniobra, la graduación absoluta de las posibles respuestas del neonato a cada ítem, con descripciones
de estas, y en el dominio del tono muscular y la postura presenta diagramas ilustrativos de las respuestas.
Este desarrollo es muy práctico y facilita su realización por parte de observadores inexpertos, además de
favorecer la reproducibilidad del examen. Cada ítem del examen está graduado en una escala de 5 puntos,
desde su mínima a su máxima respuesta. Las respuestas a cada ítem son circuladas en los esquemas para
indicar el diagrama o la descripción apropiada de la respuesta obtenida. En el neonato prematuro enfermo,
el examen puede ser reducido a los ítems compatibles con la condición médica del neonato.
El examen en su última versión incluye ahora 34 ítems, divididos en las siguientes subsecciones: pos-
tura y tono muscular, patrones de tono muscular, reflejos, movimientos, patrones o signos anormales, y
orientación y conducta. Un aspecto muy importante está en que los autores de la nueva versión presentan,
en su manual, el perfil del examen según las diferentes edades gestacionales (de la semana 28 a las 35
semanas), la maduración posnatal del perfil y una comparación entre el perfil de estos prematuros a las 40
semanas posmenstruales con el del neonato a término. Haciendo clic aquí se puede obtener acceso a la
versión española del citado examen.
El Neo Neuro & Up

Este examen fue diseñado por Sheridan-Pereira para valorar la actuación neurológica y la neuroconducta
de los recién nacidos a término, pero puede ser aplicado por su estructura también a pretérminos. En la
última versión, este examen, denominado «Neo Neuro & Up», está constituido por 32 ítems, mediante los
cuales, además de valorar el tono, los reflejos primitivos y la excitabilidad, también se incorporan diversos
ítems inspirados en conceptos del NBAS de Brazelton, con el fin de examinar la capacidad de interacción
del neonato con su entorno. Asimismo, el examen incorpora algunos ítems no valorados en otros exáme-
nes, como son: la facilidad de su cuidado, el número de alimentaciones en un período de 12 horas, así
como si el cuidador necesita despertar al bebé para alimentarlo. Aunque el examen dispone de diagramas
ilustrativos en los ítems relacionados con el tono, a diferencia del Hammersmith neonatal neurological
examination no contiene en el protocolo las instrucciones adecuadas para la realización de cada maniobra.
Los ítems son graduados de forma variable, según el ítem valorado de 3 a 7 puntos.
EL EXAMEN (ASPECTOS Y DOMINIOS)

Tamaño y crecimiento de la cabeza
El examen de la forma y tamaño de la cabeza es un aspecto capital de la evaluación neurológica del prema-
turo. El perímetro cefálico (PC) predice certeramente el volumen cerebral y refleja el crecimiento del cráneo
y de sus estructuras internas hasta ese momento. En un sentido amplio, su medición constituye el medio
más sencillo para evaluar el desarrollo del SNC al nacimiento y durante su ingreso, y es el parámetro de
crecimiento más importante para predecir el neurodesarrollo ulterior. En el examen de la cabeza es preciso
valorar las características de las fontanelas anterior y posterior (tamaño, relieve, tensión a la presión), así
como la dehiscencia, cabalgamiento o relieve de las suturas.
En los neonatos prematuros, el PC se reduce durante la primera semana de vida (≈ 0,6 cm) y posterior-
mente, tras un período variable, reinicia el crecimiento. La velocidad del crecimiento posnatal del períme-
tro cefálico no se aproxima al ritmo esperado intraútero hasta que no se recupera el peso al nacimiento.
Una vez alcanzado este, el crecimiento cefálico es alrededor de 0,9 cm por semana. El crecimiento cefá-
lico posnatal puede ser caracterizado en tres fases: una inicial con parada del crecimiento o crecimiento
subóptimo, seguida por un período (2ª fase) de recuperación rápida, y, finalmente, una tercera fase en la
que el crecimiento cefálico sigue las curvas de crecimiento estándar. En general, la duración de cada fase
puede variar de semanas a meses, dependiendo de la edad gestacional, el peso al nacimiento, el creci-
miento intraútero, la gravedad y la duración de la morbilidad relacionadas con la prematuridad, el manejo
nutricional y la gravedad de los problemas neurológicos.
Aproximadamente, un 16 % de los prematuros presentan al alta de neonatología un PC inferior al
percentil 10, que asciende al 30 % en los menores de 28 semanas de gestación. El ritmo de crecimiento
es menor cuanto mayor es la morbilidad neonatal, pero también cuanto más grave y prolongada ha sido la
deprivación calórica posnatal: < 85 kcal/kg/día. En los prematuros extremos, la velocidad del crecimiento
cefálico durante su ingreso se relaciona con el neurodesarrollo a los 18-22 meses de edad corregida: aque-
llos con un menor ritmo de crecimiento (< 0,87 cm por semana) presentan mayor riesgo de parálisis cere-
bral, alteración del desarrollo, menor puntuación en las escalas de desarrollo de Bayley, así como mayor
probabilidad de exámenes neurológicos alterados. Además, la presencia de un PC inferior al percentil 10
a los 18 a 22 meses de edad corregida parece estar relacionada con la velocidad del crecimiento cefálico
durante su ingreso en cuidados intensivos.
Entre las causas de macrocefalia adquirida posnatalmente, en el prematuro la más frecuente es la
hidrocefalia poshemorrágica o dilatación ventricular poshemorrágica. Esta es la complicación directa más
grave de la hemorragia intraventricular (HIV) y cursa con una progresiva acumulación de líquido cefalo-
rraquídeo con el consiguiente aumento de presión intraventricular, redondeamiento de los ventrículos y
un aumento rápido del tamaño de la cabeza. En los prematuros extremos con ingresos prolongados es
importante distinguir entre un agrandamiento ventricular debido a atrofia cerebral (hidrocefalia ex vacuo) o
secundario a una acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo. En la atrofia cerebral no existe macro-
cefalia ni dehiscencia de suturas y el ritmo de crecimiento cefálico es lento; y los ventrículos, aunque algo
aumentados de tamaño, muestran un crecimiento lento y no están redondeados. En la hidrocefalia poshe-
morrágica, los signos sugestivos de hipertensión intracraneal son: un ancho de la sutura escamosa superior
a 5 mm, un crecimiento cefálico superior a 1 cm/semana o > 2 mm por día, y la presencia de fontanelas
a tensión. Un ritmo de crecimiento cefálico superior a 2 cm/semana deja lugar a pocas dudas sobre una
hidrocefalia adquirida, pero este es un hallazgo tardío.
Capacidad para despertar y mantener la vigilia

El sistema que gobierna el despertar, la capacidad para mantener la vigilia, la conciencia y la atención
es un sistema multineuronal difuso, polisináptico, localizado en el tronco del encéfalo, el diencéfalo y
los hemisferios cerebrales. Por conciencia entendemos el conocimiento que un ser tiene de sí mismo
y de su entorno, y es una propiedad que no responde a una o dos estructuras, sino a la actividad del
cerebro como un todo, involucra a millones de neuronas que procesan información en paralelo y
requiere varias áreas de la corteza actuando conjuntamente. El desarrollo ontogénico de estas capaci-
dades en el neonato es controvertido y depende de la definición operativa. La «alerta o vigilia» puede
ser definida como una condición en la cual el niño tiene los ojos abiertos, puede realizar movimientos
generales o segmentarios, muestra orientación visual y auditiva e interacciona con el entorno. La dura-
ción y la calidad de la vigilia aumentan con la maduración del SNC (Tabla. 1.3-1). Aunque se considera
que hasta poco antes de las 28 semanas no hay acceso a un estado consciente, basándose en la iden-
tificación de los períodos de vigilia o trastornos de esta, actualmente existen demostraciones de que
rudimentos de conciencia emergen poco después de la semana 24 de gestación. Antes de la semana
25, los fetos tienen los ojos cerrados y, aun cuando bostezan, gesticulan, mueven la boca y parpadean,
esta actividad se considera principalmente de origen subcortical, y se considera que están «dormidos».
No obstante, hay demostración reciente de transmisión de información dolorosa a la corteza cerebral
a las 25 semanas posmenstruales, lo que señala que el prematuro en ese momento posee el suficiente
desarrollo cortical para permitir la experiencia del dolor, un signo de que a partir de ese momento es
capaz de una experiencia subjetiva. A partir de las semanas 27-28 es posible despertar al neonato con
estímulos táctiles y la duración de la vigilia aumenta progresivamente hasta durar algunos minutos.
A las 32 semanas despiertan sin necesidad de estímulos y se aprecian ciclos de sueño-vigilia. Para
las 34 semanas se han desarrollado las conexiones largas a través del cuerpo calloso, lo que permite
una adecuada sincronía entre ambos hemisferios cerebrales y los bebés acceden a una capacidad más
cerca de la apreciada a término. A las 37 semanas, el neonato es capaz de permanecer alerta durante
períodos relativamente largos (minutos) y responde a estímulos visuales y auditivos de su entorno.
Cualquier agresión aguda con afectación global del cerebro se expresará por un deterioro de la
capacidad para despertar y mantener la vigilia. Las alteraciones en la capacidad para despertar y la vigilia
más graves, como el estupor marcado y el coma, se pueden detectar a partir de las 28 semanas, y para
las 34 semanas graduar de acuerdo a la capacidad para despertar y la respuesta motora, desencadenadas
tras estímulos de intensidad creciente (Tabla 1.3-6).
Tabla 1.3-6. Clasificación de la alerta y su alteración en el neonato
Capacidad para Capacidad para Actividad motora Actividad motora ante

despertar mantener la vigilia espontánea estímulos
Normal Despierta Sin necesidad de Movimientos De nivel superior:

fácilmente mantener la generales fluidos, movimientos
estimulación variables y complejos alternantes y suaves
Embotado Despierta con El llanto cesa sin Pobre actividad De nivel superior:
estímulos maniobras de motora espontánea. movimientos
moderados consuelo tras unos Pobre repertorio de alternantes y suaves
pocos segundos y movimientos
vuelve al sueño generales
(Continúa)
Tabla 1.3-6. Clasificación de la alerta y su alteración en el neonato (Cont.)
Capacidad para Capacidad para Actividad motora Actividad motora ante

despertar mantener la vigilia espontánea estímulos
Letargia Despierta con Mantiene la alerta Pobre y escasa De nivel superior:

dificultad a la breves segundos. actividad motora movimientos
estimulación Puede llorar, pero espontánea alternantes y suaves
moderada cede rápida y
bruscamente,
volviendo al sueño
Estupor Apenas despierta Breve apertura de Muy pobre o Movimiento de
con estimulación párpados prácticamente retirada del miembro
dolorosa (< 3 segundos), no ausente estimulado.
llanto, vuelve Estereotipados,
rápidamente al posturing
«sueño»
Coma Ninguna Ninguna Ausente o posturing Movimientos
estereotipados,
posturing
Función motora: tono-fuerza muscular

El examen de la función motora incluye la evaluación del tono y la fuerza muscular, de los relieves mus-
culares, el examen de los patrones motores y de la movilidad facial y ocular. La evaluación de la función
motora permite identificar la existencia de un trastorno motor, puede establecer la localización anatómica
del trastorno y su evaluación secuencial en el prematuro aporta importante orientación diagnóstica y pro-
nóstica.
El tono muscular es la resistencia del músculo al estiramiento pasivo y determina la postura y la resis-
tencia de las articulaciones a la movilización pasiva. Por eso, la observación de la postura y la movilización
suave segmentaria de cada una de las articulaciones de los miembros permiten evaluar el tono muscular.
Mediante una serie de maniobras se valora el tono muscular de las extremidades superiores e inferiores, el
tono cervical y axial (Tabla. 1.3-7). El predominio del tono flexor y aductor en las cuatro extremidades del
nacido a término se adquiere gradualmente con progresión caudocefálica a partir de la semana 28. Antes
de esta semana, el bebé está completamente hipotónico y, en general, antes de la semana 32 la postura
dominante es de extensión o mínima flexión de piernas. También antes de esta edad posmenstrual, el tono
cervical y del tronco y su postura antigravitatoria están prácticamente ausentes. La postura y la posición
de los miembros deben ser simétricas, por lo que las asimetrías acompañadas de una disminución de los
movimientos sugieren la existencia de una monoparesia de un miembro o una hemiparesia. Tono y fuerza
muscular son funciones diferentes, por lo que no deben ser confundidas.
La fuerza muscular es la capacidad de un músculo o de un grupo de músculos para generar una fuerza
tras contraerse con energía. A diferencia del tono muscular, la fuerza involucra una contracción activa de
un músculo o de un grupo de músculos y depende de la cantidad de unidades motoras involucradas en
una contracción muscular. Desde un punto de vista operativo, la fuerza muscular la valoramos a través
de la capacidad de los grupos musculares para generar un movimiento contra una resistencia. Por tanto,
la observación de los movimientos espontáneos y, particularmente, el examen de la respuesta activa de
retirada de un miembro ante un estímulo molesto permiten evaluar y graduar la fuerza muscular.
Función motora: movimientos espontáneos y patrones motores

La evaluación cuantitativa y cualitativa de la actividad motora, así como la valoración de la simetría de los
movimientos espontáneos o desencadenados tras estimulación suave, aportan una información relevante
para establecer la integridad funcional del SNC. La valoración cuantitativa evalúa la cantidad y carácter
de la actividad motora, incluyendo sacudidas, temblores, clono, movimientos segmentarios de brazos o

piernas y mioclonías. Desde un punto de vista cuantitativo se puede juzgar la actividad como ausente,
escasa, normal o excesiva.
Tabla 1.3-7. Signos sugestivos de mala tolerancia del neonato prematuro al examen neurológico
Postura de las extremidades Signo de la bufanda

superiores (EESS) e inferiores (EEII) Llevar el brazo tirando de la muñeca
Niño en supino, mirar la posición y hacia el hombro opuesto, pasando por
ángulo del codo y la rotación externa de delante del tórax.
las piernas. Observar la posición del codo.
Marcar lo postura predominante.
Tracción de brazos Retracción de brazos

Sujetar las muñecas y tirar del brazo Tomar ambas manos, extender los
hacia arriba. brazos en paralelo al cuerpo, contar
Observar la flexión del codo, lo posición hasta 3, soltar. Repetir 3 veces
de los hombros y la resistencia mientras Observar la retracción de los brazos
se levanta de la cuna
Tracción de piernas Ángulo poplíteo

Sujetar el tobillo y tirar despacio de la Fijar la rodilla sobre el abdomen,
pierna hacia arriba. extender la pierna con el dedo detrás
Observar la flexión de las rodillas y la del tobillo.
resistencia conforme se levantan las Observar el ángulo de lo rodilla.
nalgas.
Retraso de la cabeza Suspensión ventral

Estirar de la muñeca hasta sentar al Sostener al niño en suspensión ventral.
niño y sujetar ligeramente la cabeza. Observar la curvatura de la espalda, la
Observar la posición de la cabeza flexión de extremidades y la relación
respecto del cuerpo. cabeza- tronco.
El recién nacido y el lactante pequeño poseen un repertorio de diferentes patrones de movimiento,

entre estos destacan los movimientos generales (MG). Estos movimientos espontáneos no son estereotipa-
dos, a diferencia de otros patrones de actividad motora como las sacudidas, los reflejos del desarrollo y las
sonrisas espontáneas o el parpadeo, sino que son movimientos palmarios complejos y variables que invo-
lucran a diferentes partes del cuerpo sin que se aprecie una secuencia espaciotemporal característica. La
secuencia de los movimientos que involucran los MG es variable, fluida y compleja, en la cual se observan
movimientos de flexión-extensión de las extremidades y movimientos del cuello y el tronco. La velocidad,
la fuerza y la amplitud de estos movimientos no son fijas, sino que varían constantemente. Los movimientos
son suaves, comienzan y finalizan gradualmente y muestran movimientos de rotación superimpuestos, así
como cambios discretos en la dirección (Tabla 1.3-8).
Tabla 1.3-8. Patrones de los movimientos generales en el neonato y el lactante pequeño
Tipo de patrón Edad de Características normales Alteraciones

observación
Movimientos 22 a 37 Involucran a todo el cuerpo y tienen • Pobre repertorio. La secuencia de

pretérmino y semanas una secuencia variable, fluida y movimientos sucesivos es
Movimientos de de EPM compleja, en la cual se observan monótona y no muestran la
contorsión movimientos de flexión-extensión de complejidad habitual
(Writhing las extremidades, el cuello y el tronco • Espasmódicos-sincronizados
movements) («Cramped-syncronised»). Los
38 a 48-50 Los movimientos comienzan y finalizan
semanas gradualmente, son suaves, de pequeña movimientos tienen un carácter
de EPM amplitud y de velocidad lenta o rígido y han perdido su fluidez,
moderada. Hay movimientos de variabilidad y complejidad; los
rotación superimpuestos, así como músculos del tronco y los
cambios discretos en la dirección miembros se relajan y contraen
simultáneamente
• Caóticos. Los movimientos son de
gran amplitud y ocurren en un
orden caótico, sin suavidad y
fluidez
Movimientos 6-20 Movimientos circulares de pequeña • Ausente. No se observan estos
de ajetreo semanas amplitud, aceleración variable y movimientos y sí otros
(Fidgety movements) postérmino velocidad moderada que afectan a todo movimientos de otras
el cuerpo: el cuello, el tronco y los características
miembros. Cuando el niño está • Anormal. Los movimientos
despierto, tienen un carácter continuo, muestran una amplitud, velocidad
cesando cuando el niño focaliza su y aceleración claramente
atención o llora aumentadas
En general, dan la impresión de complejidad, fluidez y elegancia y pueden durar de unos pocos
segundos a varios minutos.
Existen varios tipos de MG que se clasifican de acuerdo a sus características y que presentan un
determinado desarrollo temporal (Fig. 1.3-2). Los movimientos pretérmino y los de contorsión del neonato
a término son muy similares, pero los pretérmino son más variables y más bruscos y rápidos. Los MG se
valoran basándose en la fluidez, variabilidad y complejidad de estos y constituyen un apropiado indicador
del estado neurológico. De todos los dominios del examen neurológico, la evaluación de los movimientos
generales constituye hoy el dominio más relevante para el clínico por cuanto la presencia de MG normales
durante la etapa pretérmino, a la edad de término y durante las primeras 8 semanas postérmino constituye
un excelente marcador de normalidad neurológica. Por el contrario, la presencia de MG alterados durante
estas semanas identifica a neonatos y pequeños lactantes con alto riesgo de parálisis cerebral o trastorno
del neurodesarrollo.
Movimientos
de ajetreo
(fidgety)
Movimientos
de cortosión
Movimientos pretérmino (writhing)
8 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Edad Postmenstrual en semanas (PMT)
Figura 1.3-2. Patrón temporal de los movimientos generales en el neonato y el lactante pequeño
En el prematuro, la evaluación secuencial de los MG desde el nacimiento hasta el final del 5º mes
parece ser el aspecto del examen más importante para identificar a los lactantes que presentarán parálisis
cerebral o trastorno del neurodesarrollo a los 2 años de edad (Fig. 1.3-3).
Normal (alta especificidad)
Normal
MG normales Presentes (E 82-100%)
MGs de contorsión 46 - 60 sem PMT
(writhing) MGs de ajetreo
(38-48 sem PMT) MG patológicos (fidgety) Parálisis cerebral
Ausentes
persistentes (S 85 - 100%)
Parálisis cerebral (alta sensibilidad)
Figura 1.3-3. Valor predictivo de los movimientos generales (MG). MGs: movimientos generales; sem: semanas; PMT:
postmenstrual; S: sensibilidad; E: especificidad.
Reflejos miotáticos
La presencia de estos reflejos miotáticos (RM) requiere la existencia de un arco reflejo espinal intacto e
involucra de 1 a 3 segmentos de la médula espinal. En general, su evaluación debe ser considerada junto
con la aportada por los otros dominios del examen neurológico neonatal, particularmente el examen de
la función motora.
Los RM son más bruscos y rápidos en los prematuros y muestran una marcada variabilidad en la inten-
sidad de la respuesta, tanto entre exámenes en el mismo niño y entre distintos neonatos. En general, se debe
prestar atención a la velocidad, la fuerza y la amplitud de la respuesta y del movimiento del miembro, así
como a la posible presencia de clono o difusión contralateral. Los RM deben ser valorados en ambos lados
del cuerpo y las respuestas comparadas entre ambos lados.
Reflejos primitivos
Bajo el término reflejos primitivos (RP) se incluyen un número de respuestas motoras relativamente este-
reotipadas (reacciones posturales y patrones motores complejos) desencadenadas por estímulos. Los RP
forman parte de la conducta motora normal del neonato. Estas respuestas motoras están presentes en el
período neonatal y desaparecen siguiendo un orden predecible durante el primer año de vida. Los RP son
polisinápticos y se considera que están mediados principalmente por niveles inferiores del SNC, el tronco
encefálico y la médula espinal. En la tabla 1.3-9 se muestra la ontogenia de estas respuestas motoras este-
reotipadas.
Tabla 1.3-9. Evolución madurativa de los reflejos primitivos
Edad gestacional en semanas Desaparición

Bien
Reflejo (meses
establecido
24-28 28 34 38 posnatales)
Ausente o
Abducción
solo Incompleto, Completo,
Moro y aducción 37 s 5-6
apertura de no aducción llanto audible
completa
la mano
Cervical tónico
Ausente Emergiendo Presente Presente 1-2 m 6-9
asimétrico
Larga
Succión latencia, Completo Completo Completo 34-36 s 4
débil
Búsqueda Emergiendo Completo Completo Completo 34-36 s 4
Permite
Presente y elevar al
Prensión palmar Emergiendo Débil 32 s 6-9
fuerte niño de la
cuna
Galant Emergiendo Presente Presente Presente 32 s 12-24
Tónico laberíntico Presente Presente 2-4 m 11-24
Localización Ausente Ausente Ausente Presente 40 s 1-2
Marcha Ausente Emergiendo Presente Presente 40 s 1-2
Extensión cruzada Ausente Ausente Ausente Presente 40 s 2-3

s = semanas; m = meses.
La utilidad de los RP en el EN es limitada. Sin embargo, pueden ser muy útiles en determinados
escenarios clínicos; tienen una mayor relevancia para valorar trastornos de la neurona motora inferior
(médula, nervio, unión neuromuscular, músculo), y particularmente de trastornos del sistema nervioso
periférico, que para valorar trastornos de la neurona motora superior (corteza y vías motoras descen-
dentes). Por otra parte, la valoración de la intensidad, la simetría, la calidad de la respuesta y la habi-
tuación de esta aportan información más relevante sobre la integridad funcional del SNC que consignar
su presencia o ausencia. La disminución global en la respuesta o su ausencia no tiene un significado
específico, sino que suele señalar un proceso difuso, generalmente una encefalopatía aguda cursando
con depresión del SNC. Las respuestas asimétricas sugieren lesiones focales, principalmente periféricas
y más rara vez centrales.
En la práctica clínica, en el prematuro menor de 32 semanas de EPM es suficiente con valorar solo
unos pocos reflejos, como aquellos que su valoración conlleva menor desorganización conductual y que
pueden ser evaluados con el neonato en la incubadora: el reflejo de succión y de hociqueo o búsqueda,
así como la prensión palmar y plantar. Cuando el propósito del examen o la naturaleza de la disfunción
neurológica lo aconsejen, pueden ser añadidas más respuestas motoras primitivas al examen.
Neuroconducta
Por neuroconducta entendemos el conjunto de capacidades que permiten al recién nacido (RN) inte-
raccionar de forma dinámica coherente y selectiva con su medio. Los neonatos muestran varios patrones
distintos de conducta, denominados «estados» (Tabla. 1.3-10). En la tabla 1.3-11 se muestra la ontogenia de
los estados de conducta. Durante el examen se puede observar cada uno de los estados y se debe prestar
atención a la variabilidad, la labilidad de los estados (el número de cambios), la cantidad de tiempo que
permanece en cada uno y la autorregulación, así como la facilidad para adaptarse a un nuevo estado tras
algún estímulo externo o interno.
Tabla 1.3-10. Estados de conducta
Movimientos Vocalización
Estado de conducta Respiración Ojos Abiertos
espontáneos (Llanto)
No
Estado 1
Regular No Excepto No
Sueño profundo
sacudidas
Estado 2
Irregular No Ocasionales No
Sueño ligero
Estado 3
Irregular Si y No Suaves y escasos No
Somnoliento
Estado 4
Regular Si No No
Vigilia tranquila
Estado 5
Irregular Si Si No
Vigilia activa
Estado 6
Irregular Si No
Llanto
A partir de las semanas 22-23, el feto y el neonato prematuro van adquiriendo progresivamente una
sorprendente capacidad para suprimir respuestas reflejas obstaculizantes, acostumbrarse a estímulos per-
turbadores, así como un patrón dinámico de cambios de estado y la capacidad de interaccionar con el
entorno y responder a estímulos sensoriales mediante conductas predecibles (Tabla. 1.3-1). La evaluación
de la conducta del RN forma parte del examen neurológico en este período de la vida.
Tabla 1.3-11. Ontogenia de los estados de conducta y correlato con estado electroclínico
Párpados no fusionados, vigilia (ojos abiertos) breve e infrecuente alternando con sueño (ojos
24-28 semanas
cerrados). No concordancia entre la conducta y el EEG
Comienza la organización de estados y se aprecian las primeras diferencias

30 semanas electroencefalográficas entre vigilia y sueño, e inicia la concordancia entre la expresión EEG y la
conducta clínica, si bien la concordancia es marginal e incoherente
Los períodos de alerta espontánea sin necesidad de estímulos externos es la norma y se

identifican fácilmente períodos alternos de vigilia-sueño. Pobre autorregulación de los estados.
32-34 semanas
Mejor concordancia entre los estados de conducta y el EEG. La mayor parte del sueño es un
estado de sueño EEG indeterminado
Aumenta la capacidad para mantener la alerta y la atención al entorno y el llanto se hace

36 semanas vigoroso. Predomina el sueño activo (70-80 %) gracias a la reducción del sueño indeterminado, y
los períodos de sueño tranquilo son más cortos que los períodos de sueño activo
Los 6 estados de conducta están bien definidos. El neonato muestra atención a estímulos
auditivos y visuales durante la vigilia. Competencia en la regulación de los estados de conducta.
38-42 semanas
En el EEG, el sueño comienza con sueño activo, el cual representa el 50 % del sueño y el 50 %
restante, a sueño pasivo
La evaluación de la orientación visual y auditiva muestra la capacidad del RN para controlar su estado
de conducta y actividad motora, orientarse activamente (girar la cabeza y los ojos de forma integrada) y
mantener su atención en el estímulo. Ambas capacidades neurosensoriales pueden ser evaluadas a partir
de las 34 semanas posmenstruales. La orientación visual inanimada se explora preferentemente con una
carta de contraste, mantenida a 25-30 cm aproximadamente de los ojos del niño; y cerca del término, en
la orientación visual animada, el niño persigue el desplazamiento de la cara del examinador con movi-
mientos coordinados de la cabeza y los ojos. La valoración de la orientación auditiva inanimada (sonajero)
o animada (voz del examinador) a un estímulo auditivo se presenta primero a un oído y después al otro.
Cerca del término, la respuesta al sonajero o la voz consiste en un cese de la actividad motora, mayor
apertura de los párpados, desviación lenta de los ojos hacia el sonido y giro de la cabeza hacia el estímulo
con búsqueda de este con los ojos.
Esquemas de evaluación de la neuroconducta del prematuro

La escala Assessment of Preterm Infants’ Behavior (APIB) se desarrolló para examinar la conducta del prema-
turo menor de 36 semanas de edad posmenstrual, algo que no era posible con la NBAS. La escala APIB se
basa fundamentalmente en la teoría de la organización sinactiva del desarrollo del comportamiento elaborada
por Als. Esta teoría implica que el comportamiento individual del prematuro responde al equilibrio entre
varios subsistemas que interactúan entre sí: autónomo, motor, estados de conciencia, atención-interacción y
autorregulación. En la escala APIB, la conducta del niño se interpreta de acuerdo a los 5 subsistemas funcio-
nales de la organización sinactiva: 1. Autónomo: color de la piel, frecuencia cardíaca, patrón respiratorio y
digestión. 2. Motor: tono muscular, actividad motora y postura. 3. Organización de estados: variabilidad de
estados, robustez, modulación y patrones de transición entre estados. 4. Atención-interacción: capacidad del
niño para interactuar con el entorno. 5. Autorregulación: esfuerzos y éxito del niño para conseguir el equili-
brio entre los subsistemas. La escala APIB examina 6 variables principales y 24 adicionales. Las 6 variables
principales se valoran según una escala de 1 a 9; las puntuaciones más bajas (de 1 a 3) denotan una regula-
ción de la conducta bien organizada y modulada, mientras que las puntuaciones más altas (de 7 a 9) denotan
una conducta que se desorganiza con facilidad y una regulación conductual pobremente modulada, todo lo
cual refleja desorganización y estrés. La atención simultánea que se presta en la escala APIB a la interacción
entre los diferentes subsistemas y la interacción de cada uno con el entorno es innovadora y ofrece una pers-
pectiva dinámica del desarrollo de la neuroconducta neonatal.
La escala Neurobehavioral Assessment of the Preterm Infant (NAPI) fue diseñada como una herra-
mienta específica para evaluar la madurez neurológica relativa de los recién nacidos pretérmino. Por tanto,
a pesar de su nombre no está dirigida a evaluar la neuroconducta, sino que su propósito es monitorizar
el progreso del desarrollo del recién nacido prematuro mediante una valoración de la madurez. La escala
NAPI ha sido propuesta como una herramienta para:
• Valorar el efecto sobre el desarrollo de una intervención, de un ensayo clínico o de cambios en el

cuidado.
• Identificar retrasos persistentes en el desarrollo de funciones específicas.
• Monitorizar los progresos en el desarrollo de un neonato individual.
La escala está construida con 7 ítems que muestran cambios durante el desarrollo: 1) signo de la
bufanda, 2) ángulo poplíteo, 3) desarrollo motor, 4) alerta y orientación, 5) irritabilidad, 6) calidad
del llanto, y 7) porcentaje de tiempo dormido. Cada uno de los ítems es puntuado desde la respuesta
más inmadura a la más madura. La valoración de cada ítem no tiene en cuenta el estado de conducta
en que se encuentra el recién nacido desde que los autores argumentan que este requerimiento no
es factible en la práctica clínica. La escala NAPI es aplicable a neonatos estables a partir de las 32
semanas de EPM.
En la valoración neurológica del prematuro se debe incluir:
• La velocidad del crecimiento posnatal del perímetro cefálico (alerta si < 0,8 cm/semana).
• El estado de vigilia: antes de la semana 25 se considera que están «dormidos»; a partir de las
semanas 27-28 es posible despertar al neonato con estímulos táctiles y la duración de la vigilia
aumenta progresivamente hasta durar algunos minutos. A las 32 semanas despiertan sin nece-
sidad de estímulos.
• El tono y la fuerza muscular.
• El patrón de los movimientos generales.
• Los reflejos miotáticos y arcaicos.
• La neuroconducta.
EL EXAMEN NEUROLÓGICO AL ALTA HOSPITALARIA DEL PREMATURO

En general, el período de referencia que se utiliza como normativo para valorar la maduración alcan-
zada se limita principalmente a las 38-42 semanas de edad gestacional o posmenstrual. Amiel-Tison
ha señalado que es en este estadio de maduración cuando la valoración neurológica es capaz de sumi-
nistrar información más objetiva sobre la función y maduración del sistema nervioso y acerca de su
desviación frente a los datos normativos. La evaluación neurológica clínica a esta edad posmenstrual
aporta adecuada información funcional sobre el sistema nervioso del neonato y es, por tanto, un buen
indicador del riesgo de alteración del desarrollo neuroevolutivo. Los prematuros, y más cuanto menor
haya sido su edad gestacional, difieren ligeramente en su actuación neurológica a la edad de término
de aquellos neonatos nacidos a término, particularmente en algunos ítems del tono muscular (menor
tono flexor en las extremidades inferiores y en el tono cervical), en la actividad motora (caracterizada
por movimientos más bruscos, temblor y sacudidas más frecuentes) y en una menor capacidad de
orientación visual; no obstante, las diferencias no son marcadas. El esquema de la tabla 1.3-12, com-
puesto por 10 ítems, muestra las respuestas óptimas y los signos de alarma que pueden ayudarnos al
alta a establecer rápidamente el estado neurológico global y, según los signos de alarma presentes,
establecer de forma más individualizada el programa y ritmo de seguimiento.
Tabla 1.3-12. Variables valoradas al alta de neonatología y signos de alarma
Variables Respuestas óptimas Alarma
1. Perímetro cefálico Mismo percentil que el peso Crecimiento cefálico inferior al percentil de
nacimiento
2. Suturas craneales En contacto (< 5 mm) Cabalgamiento o cresta en las suturas
3. Seguimiento visual Fácil de obtener Pobre orientación auditiva o visual
4. Interacción social Receptivo Ausente o irritabilidad constante
5. R
eflejo de succión y alimentación Rítmico y eficaz. Capaz de Succión débil, irregular o pobre coordinación
oral alimentarse por boca succión-deglución. No alimentación oral
6. Tono cervical Equilibrio entre músculos Marcado rezago de la cabeza o retrocollis
flexores y extensores
7. Tono axial Más flexión que extensión Hiperextensión o marcada hipotonía
8. Dedos y pulgares Movimientos independientes y Manos fuertemente cerradas. No abducción del
abducción del pulgar pulgar o primer dedo del pie hiperextendido
9. Movimientos generales Fluidos, variables y complejos Sin variabilidad, fluidez, ni complejidad. Se

mueve en bloque o da sensación de rigidez
10. Reflejos miotáticos y reactividad Reflejos fáciles de obtener Franca hiperreflexia, clono, temblor o
sacudidas al menor estímulo
Independientemente del esquema utilizado para valorar el estado neurológico al alta, debido a la
disponibilidad limitada de recursos y medios, el examen neurológico permite seleccionar antes del alta a
aquellos prematuros que se beneficiarán más de su inclusión precoz en programas de intervención precoz.
La estrategia de incluir a los neonatos en dichos programas exclusivamente basándose en los hallazgos en
la ultrasonografía cerebral ignora que la ausencia de una lesión cerebral no excluye la posibilidad de dis-
capacidad ulterior. Esta estrategia puede pasar por alto un número considerable de neonatos en riesgo que
pueden ser detectados mediante el examen neurológico a la edad posmenstrual de término. La considera-
ción de las manifestaciones neurológicas entre los criterios de inclusión de los programas de seguimiento
o intervención es una estrategia adecuada para hacerlos más eficientes.
EL EXAMEN NEUROLÓGICO EN LA PERSPECTIVA DEL RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

El diagnóstico neurológico en el neonato prematuro, como en el neonato a término, es un proceso deduc-
tivo que precisa de la síntesis y correlación de los datos obtenidos de la historia clínica, el examen físico, el
examen neurológico y, finalmente, de las pruebas complementarias pertinentes (sonografía cerebral y EEG).
Dentro de este proceso diagnóstico, el examen neurológico es una etapa crucial, que además de establecer
la alteración funcional del sistema nervioso y la gravedad de esta, ayuda en la orientación diagnóstica, y
garantiza el uso juicioso de los recursos de neuroimagen, de laboratorio, así como de los programas de
seguimiento. Sin embargo, en el neonato prematuro cuanto menor es la edad gestacional, mayor es la difi-
cultad de detectar alteraciones de la función neurológica y de que estas orienten el diagnóstico etiológico
o nosológico, siendo esta dificultad máxima por debajo de las 26 semanas posmenstruales. Afortunada-
mente, la capacidad del examen neurológico para establecer la presencia de una alteración funcional del
sistema nervioso y la gravedad de esta aumenta progresivamente con la madurez del neonato. A partir de
la semana 28, el neonato expresa con mayor claridad las agresiones al SNC. Con frecuencia, la disfunción
neurológica asociada a una alteración en la sonografía cerebral es menor o aparentemente ausente, ade-
más en el prematuro, en muchas ocasiones, el diagnóstico nosológico o etiológico no es claro a partir de
un examen neurológico aislado. La observación seriada durante el ingreso es la mejor aproximación para
establecer el diagnóstico nosológico y también para establecer la relevancia potencial de un problema o

hallazgo en la sonografía cerebral. Por eso, en el prematuro las evaluaciones seriadas durante el ingreso
hasta el alta (edad próxima al término) aportan una información crucial para establecer el posible impacto
de la agresión sobre el neurodesarrollo y para la individualización del ritmo de seguimiento, así como
acerca de la necesidad precoz de intervenciones terapéuticas rehabilitadoras.
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Experto MÓDULO 1 | Prematuridad. Conceptos.

Factores maternos, sociales y familiares

Tabla 1.3-1. Desarrollo estructural y funcional del sistema nervioso central

ESO (semanas) 20-24 25-28 29-31 32-34 35-38 39-42

Discrimina Comienza Respuestas conductuales y de orientación consistentes

Llanto vigoroso No No No ± + +++

ESO (semanas) 20-24 25-28 29-31 32-34 35-38 39-42

Conducta Aceptable Comienza y progresa la Adecuada

OBJETIVOS DEL EXAMEN NEUROLÓGICO NEONATAL

• El diagnóstico inmediato de un problema neurológico evidente.

Tabla 1.3-2. Objetivos del examen neurológico neonatal

• Tranquilizar a los progenitores.

ANTES DE INICIAR EL EXAMEN

• La potencial viabilidad del recién nacido con prematuridad extrema.

Cuanto menor es la EG al nacimiento, mayor es la morbimortalidad del neonato durante el período

El desarrollo cerebral y los estímulos del entorno en el prematuro

Terminología y evaluación utilizada en el neonato

• Prematuro extremo (RNPE): < 280 semanas de EG.

Primer día del

Concepción Nacimiento Fecha esperada

Figura 1.3-1. Terminología utilizada para señalar la edad en el neonato.

• Puntuación de determinados criterios físicos.

Condiciones del examen neurológico del neonato prematuro

• Taquicardia o bradicardia durante el examen.

La obtención de información certera y útil de la capacidad funcional y la maduración del neonato

Tabla 1.3-4. Recomendaciones para el examen neurológico del neonato prematuro

• Si el neonato está en incubadora, no sacarlo para realizar el examen neurológico.

ESTRUCTURA Y SECUENCIA DEL EXAMEN

Tabla 1.3-5. Aspectos principales en la evaluación neurológica del neonato

Secuencia del examen

En los prematuros extremos es importante, en el examen neurológico, la observación de la

ESQUEMAS DE EXAMEN NEUROLÓGICO NEONATAL PARA PREMATUROS

El examen neurológico del hospital Hammersmith (Londres)

El Neo Neuro & Up

EL EXAMEN (ASPECTOS Y DOMINIOS)

Capacidad para despertar y mantener la vigilia

Tabla 1.3-6. Clasificación de la alerta y su alteración en el neonato

Capacidad para Capacidad para Actividad motora Actividad motora ante

Normal Despierta Sin necesidad de Movimientos De nivel superior:

Tabla 1.3-6. Clasificación de la alerta y su alteración en el neonato (Cont.)

Capacidad para Capacidad para Actividad motora Actividad motora ante

Letargia Despierta con Mantiene la alerta Pobre y escasa De nivel superior:

Función motora: tono-fuerza muscular

Función motora: movimientos espontáneos y patrones motores

de la actividad motora, incluyendo sacudidas, temblores, clono, movimientos segmentarios de brazos o

Postura de las extremidades Signo de la bufanda

Tracción de brazos Retracción de brazos

Tracción de piernas Ángulo poplíteo

Retraso de la cabeza Suspensión ventral

El recién nacido y el lactante pequeño poseen un repertorio de diferentes patrones de movimiento,

Tabla 1.3-8. Patrones de los movimientos generales en el neonato y el lactante pequeño

Tipo de patrón Edad de Características normales Alteraciones

Movimientos 22 a 37 Involucran a todo el cuerpo y tienen • Pobre repertorio. La secuencia de

Normal (alta especificidad)

Parálisis cerebral (alta sensibilidad)

Tabla 1.3-9. Evolución madurativa de los reflejos primitivos

Edad gestacional en semanas Desaparición

Búsqueda Emergiendo Completo Completo Completo 34-36 s 4

Galant Emergiendo Presente Presente Presente 32 s 12-24

Tónico laberíntico Presente Presente 2-4 m 11-24