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Revista Odontológica Mexicana Facultad de Odontología

Vol. 18, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2014

pp 263-270 CASO CLÍNICO

Reconstrucción de proceso alveolar maxilar con injerto autólogo

de cresta iliaca
Reconstruction of maxillary alveolar process with iliac crest autologous graft
Jorge Pérez Villaseñor,* David Villanueva Jurado§

RESUMEN ABSTRACT

El caso clínico que se muestra ejempliſca la conjunción de múl- The clinical case presented in this article illustrates the combination
tiples técnicas quirúrgicas con el objetivo de rehabilitar protésica- of multiple surgical techniques geared to the prosthetic rehabilitation
mente a un paciente desdentado, para el tratamiento del maxilar of an edentulous patient for the treatment of an atrophic upper jaw
superior atróſco con injerto autólogo de cresta iliaca anterior tipo with an onlay type iliac crest autologous graft. Treated patient was
onlay. Se trata de paciente del sexo femenino de 60 años de edad, a 60 year old female presenting a type IV Cawood and Howell
la cual presenta un proceso alveolar atróſco tipo IV de Cawood y atrophic alveolar process. Therefore, treatment conducted was
Howell, por lo que se realiza la conservación y reconstrucción de reconstruction of the alveolar process with an iliac crest autologous
proceso alveolar con injerto autólogo de cresta iliaca. graft.

Palabras clave: Injerto autólogo, reconstrucción, defectos óseos, región maxilofacial.

Key words: Autologous bone graft, reconstruction, bone defects, maxillofacial region.

INTRODUCCIÓN Este proceso se inicia en el reborde alveolar tras

la pérdida de los órganos dentales, lo cual ocasiona
El paciente que ha sufrido la amputación total de colapso gingival y una disminución del volumen óseo,
los órganos dentarios está condenado a ser un invá- entre los primeros seis meses y dos años postextrac-
lido por el resto de su vida, hasta no recibir el bene- ción.1,2
ſcio de una rehabilitación protésica adecuada, lo que Esto puede incrementarse por el resto de la vida,
implica un reto al momento de restituir el hueso basal por la compresión producida por el uso de prótesis re-
y alveolar del maxilar o mandíbula, para lograr su gro- movibles mal ajustadas, ya que el paciente se tiene
sor así como altura a largo plazo. que acoplar a la utilización de éstas, modiſcando há-
La ſsiopatología de la reabsorción alveolar se da bitos alimenticios y procesos funcionales del sistema
por factores metabólicos (nutrición, endocrinos, osteo- estomatognático.1,3
penias asociadas, etc.) y locales; ambos son de un La alteración en la forma o función del hueso es
impacto signiſcativo en lo que a la cirugía reconstruc- seguida por ciertos cambios en su arquitectura inter-
tiva se reſere.1 na y externa; por lo tanto, si un hueso es cargado en
Dentro de los factores locales el más común es la una nueva dirección, su estructura y forma pueden
ausencia de los órganos dentales, lo que provoca en cambiar de acuerdo a su nueva función; si un hueso
el hueso maxilar una reabsorción ósea por falta de deforme es rectiſcado y su función es restaurada toda
estímulo intraóseo, modiſcándose la proporción de la estructura del hueso retorna a su forma original.4,5
hueso medular en comparación con el hueso cortical,
teniendo menos pérdida en el hueso cortical.
Por lo anterior, es importante tener en considera-
* Profesor de la Facultad de Odontología Universidad Nacional
ción el proceso ſsiológico de reabsorción del hueso Autónoma de México (UNAM).
maxilar y mandibular para poder realizar una adecua- §
Jefe de Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial Clínica Morelos, Ins-
da reconstrucción. En el caso del hueso maxilar la re- tituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios
absorción es de tipo centrípeta dando como resultado (ISSEMYM).
un colapso; sin embargo, en la mandíbula la reabsor- Este artículo puede ser consultado en versión completa en
ción es de tipo centrífuga. http://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam
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Esta alteración en la forma y función se puede ex- reconstrucciones completas de los maxilares, con
plicar por el principio de Wolf, donde la formación ósea hueso suſciente para obtener el volumen deseado.9
alveolar se produce mediante el esfuerzo mínimo in- Los procedimientos para la toma de estos injertos
dispensable para mantenerse a sí mismo teniendo un pueden presentar diversas complicaciones, como
proceso ſsiológico óseo estable. Por el contrario, si dolor postoperatorio, lesiones nerviosas y de la cica-
este esfuerzo es insuſciente o si existe una carga ex- trización. Estas complicaciones, en caso de tener la
cesiva esto puede conducir a una remodelación regre- experiencia y el conocimiento anatómico quirúrgico,
siva del hueso,4,5 ya que existe un equilibrio entre el son mínimas.9,10
colapso y la reparación por medio de la osteona, uni- El injerto autólogo de cresta iliaca anterior proporcio-
dad funcional del hueso, dando como consecuencia la na hueso con un alto contenido de componentes óseos
viabilidad de la forma del hueso. celulares, por lo que se considera el estándar de oro
Esta forma de reabsorción ósea alveolar se ha des- en el tratamiento de la reconstrucción de los diferentes
crito y clasiſcado por Cadwood y Howell, la cual es la grados de atroſa maxilar, ya que permite un volumen
siguiente:6,7 suſciente de hueso corticoesponjoso, el cual es un re-
quisito para el éxito en la cirugía preprotésica.10-12
a) Clase I: dentados. Existe un consenso en la literatura internacional en
b) Clase II: postextracción. la indicación de reconstrucción de rebordes atróſcos
c) Clase III: proceso de forma convexa, con anchura y con el objetivo de la colocación de implantes, para esto
altura adecuadas. se requiere la elaboración de un plan de tratamiento,
d) Clase IV: ſlo de navaja con la adecuada altura, an- donde es importante considerar la cantidad y el origen
chura insuſciente de proceso alveolar. de la pérdida ósea, siendo esto fundamental para obte-
e) Clase V: forma plana con la pérdida de proceso al- ner el resultado exitoso en la reconstrucción, recordan-
veolar. do que el objetivo es el aumento del proceso alveolar,
f) Clase VI: la pérdida de hueso basal. tanto en espesor como en altura a largo plazo.7,10-12
En procesos alveolares atróficos, clasificación
Con el objetivo de rehabilitar los diferentes tipos de Cawood y Howell IV-VI, está indicado un injerto tipo
atroſas alveolares en maxilar y mandíbula, se han di- onlay de cresta iliaca para restablecer las dimensio-
señado diferentes técnicas de cirugía preprotésica, al- nes maxilares ſjado con tornillos de 1.5 a 2 mm como
gunas de ellas encaminadas al aumento de la profun- fuentes de retención y estabilización.7,10-12
didad vestibular por la disección de tejidos blandos,
como: vestibuloplastias de Wassmund, Kazanjian, PACIENTE Y MÉTODO
Obwgeser, etc., las cuales no cumplieron las expecta-
tivas en casos de atroſa severa y a largo plazo.7 Se trata de una paciente del sexo femenino de 60
Los procedimientos en la actualidad están enca- años de edad sin antecedentes crónico-patológicos,
minados al aumento del hueso remanente por medio la cual reſere como queja principal inestabilidad de
de: autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos; derivando prótesis superior, siendo ésta el resultado de múltiples
de ello técnicas híbridas como injertos de tipo onlay, especialistas. A la exploración física intraoral presenta
de interposición con osteotomía tipo Lefort I, de seno dentición secundaria incompleta, maxilar con presen-
maxilar, piso nasal, proteína morfogenética, injertos cia de dos órganos dentales con movilidad grado III,
microvasculares, implantes dentales, implantes cigo- proceso alveolar atróſco clasiſcación IV de Cadwood
máticos y distracción osteogénica. Todos son méto- y Howell, que a su calibración clínica medía 3 mm de
dos exitosos en la reconstrucción del proceso maxilar espesor, lo cual se conſrma con estudio tomográſco
atróſco.2,7,8 (Figuras 1 a 3).
En sitios de pérdida dentaria unitaria o múltiple li- Se decide realizar odontectomías de órganos den-
mitada a 3 o 4 dientes es posible realizar las técnicas tales residuales maxilares conservando su alvéolo y
de injertos con sitios donantes intraorales como son; la reconstrucción del proceso alveolar con injerto de
mentón, rama mandibular, y tuberosidad del maxi- cresta iliaca anterior tipo onlay con el ſn de colocar
lar.7,8 implantes en un segundo tiempo quirúrgico.
No obstante, en casos de procesos maxilares atró-
ſcos desdentados totales, el volumen óseo ofrecido Técnica quirúrgica
por estos sitios es insuſciente para la reconstrucción.
En este ámbito, el clínico tiene la opción de escoger El procedimiento se realiza bajo anestesia general
un sitio donante extrabucal, que ofrezca la opción de balanceada, iniciando con la toma de injerto de cres-
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Figura 1.

Vista frontal de la paciente y pró-

tesis desajustada.

Figura 2. Proceso alveolar de maxilar. Figura 3. Reconstrucción tridimensional tomográſca.

ta iliaca anterior siguiendo la técnica de Kalk, toman-

do bloque corticoesponjoso con cierre reciprocante,
cincel recto y curvo; el hueso esponjoso adicional se
toma con curetas. Teniendo el injerto se realiza he-
mostasia mediante la colocación de cera para hue-
so9,13 (Figuras 4 a 11).
Inmediatamente se realizan odontectomías de ór-
ganos dentales residuales conservando el alvéolo, así
como una incisión lineal mucoperióstica a la cual se le
colocan puntos de suspensión con sutura seda 3-0 en
la mucosa platina (Figuras 12 y 13).
Una vez expuesto el proceso alveolar se realiza
decorticación de cortical vestibular, así como de una
pared del injerto, colocando los bloques de injerto Figura 4. Incisión.
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Figura 5. Exposición de cresta iliaca anterior. Figura 8. Lecho quirúrgico.

Figura 9. Toma de injerto esponjoso.

Figura 6. Bloque corticoesponjoso de cresta iliaca anterior.

Figura 7. Toma de injerto corticoesponjoso de cresta iliaca. Figura 10. Injerto esponjoso obtenido.
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tipo onlay, sujetándolo con tornillos de 1.5 mm de del injerto comenzaron a fracturarse por lo que se
diámetro y 10 mm de largo para ſjación; el material cambió la dirección de éstos, iniciando por la cara
de osteosíntesis fue colocado en dirección vestibular palatina, evitando con esto la pérdida de algunos blo-
del injerto a proceso alveolar; al realizar este proce- ques (Figura 14).
dimiento a nivel de la región canina donde está la Teniendo la ſjación de los bloques se coloca injer-
parte más curva del proceso maxilar algunos bloques to esponjoso para realizar la conformación anatómica
del proceso alveolar, se coloca una membrana de co-
lágeno de 0.3 mm como conformador y mantenedor
de hueso esponjoso (Figura 15).
Una vez ſjado el injerto en bloque así como el es-
ponjoso y la membrana de colágeno, se realiza ele-
vación de mucosa vestibular quitando tensión en el
periostio para tener un cerrado mucoso sin tensión ni
exposición del injerto suturando con puntos simples
(Figura 16).
La paciente cursa postoperatorio sin complicacio-
nes en herida de cresta iliaca e intraoral, por lo que se
coloca prótesis temporal con acondicionador de teji-
dos (Figura 17).

Figura 11. Hemostasia del sitio donador.

Figura 14. Colocación de bloques de injerto tipo onlay.

Figura 12. Incisión mucoperióstica.

Figura 13. Exposición de proceso alveolar maxilar. Figura 15. Colocación de membrana de colágeno.
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Figura 19. Se colocaron ocho implantes intraóseos.

Figura 16. Sutura de mucosa alveolar.

Figura 20. Ortopantomografía de control tras la colocación

de implantes.

Figura 17. Prótesis superior temporal.

Figura 21. Colocación de prótesis ſja implantosoportada.

Figura 18. Control postoperatorio a seis meses. Figura 22. Vista frontal de prótesis ſja implantosoportada.
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Figura 23.

Vista frontal de la paciente pre- y

postoperatorio.

Con los anteriores procedimientos, se obtiene a Para que la integración sea adecuada, deberán ocu-
los seis meses un proceso alveolar lo suſcientemen- rrir ciertas condiciones como: actividad proliferativa de
te amplio en longitud y en espesor (Figura 18), per- células osteoprogenitoras, diferenciación celular, os-
mitiendo la colocación de ocho implantes intraóseos teoconducción, osteoinducción y las propiedades bio-
(Figuras 19 y 20). químicas del injerto y el lecho receptor. El mecanismo
Después se coloca una prótesis ſja total implanto de integración en el hueso cortical y medular es similar;
soportada de zirconio-cerámica con una evolución de no obstante, existen algunas diferencias.19,20
cuatro años, reconstruyendo el proceso alveolar en El injerto medular contiene un gran número de cé-
altura como en espesor a largo plazo, cumpliendo el lulas hematopoyéticas, elementos vasculares, grasa
objetivo quirúrgico así como las expectativas estéticas medular, y un número significativo de células en la
de la paciente (Figuras 21 a 23). superficie trabecular o cerca de ella que puede so-
brevivir en el injerto contribuyendo directamente a la
DISCUSIÓN respuesta osteogénica del injerto óseo sobre el lecho
receptor; sin embargo, una gran cantidad de compo-
La reconstrucción del proceso maxilar atróſco des- nentes se necrosan.17-19
dentado con injerto de hueso autólogo y colocación La revascularización del trasplante medular puede
de implantes endoóseos, es hoy en día un tratamiento ocurrir en horas dando como resultado anastomosis
bien establecido con un buen pronóstico.14-16 de los vasos del huésped al trasplante. En el tejido
Este procedimiento está ampliamente reportado en medular trasplantado las células osteogénicas se di-
la literatura; Sjöström y colaboradores17 reportan que ferencian primero en osteoblastos, que se alinean en
el injerto de cresta iliaca anterior tipo onlay es el más las trabéculas, depositando tejido osteoide.18-20
utilizado, ya que nos permite tomar una gran canti- Las diferencias básicas entre la reparación del injer-
dad de hueso cortical y esponjoso requerido para la to cortical y medular son; a) la velocidad de revascula-
reconstrucción del maxilar desdentado atróſcamente, rización es mayor en el injerto medular, b) la iniciación
siendo un sitio donante casi sin complicaciones para de actividad osteoclástica y osteoblástica es mayor en
su obtención.14-17 Estos factores hacen que la cresta el injerto medular y c) el injerto medular tiende a ser re-
iliaca anterior sea la primera opción para la toma de parado con el tiempo y el cortical permanece como una
injerto en la reconstrucción maxilar.16-19 mezcla de sustancias necróticas y hueso variable.19
Cuando es trasplantado el hueso de una zona dona- Múltiples estudios describen tres técnicas principa-
dora a otra en un mismo individuo se inician varios pro- les para la reconstrucción ósea: onlay, de interposi-
cesos durante la integración del injerto que para que se ción maxilar con Lefort I y elevaciones de seno maxi-
lleve a cabo depende del contacto entre ambos.13,14,17,19 lar, con un éxito de tratamiento bastante alto.2,3,13,14
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Un punto de controversia en diferente literatura es 9. Nkenke E, Weisbach V, Winckler E, Kessler P, Schultze-Mosgau

la técnica de colocación de implantes con el injerto S, Wiltfang J, Neukam FW. Morbidity of harvesting of bone grafts
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Existen mejores resultados reportados cuando el pro- 10. Stenport VF, Örtorp A, Thor A. Onlay and inlay bone grafts with
cedimiento es realizado en dos etapas, teniendo una platelet-rich plasma: histologic evaluations from human biopsies.
tasa más alta de supervivencia (88%).16,18-20 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral
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Una de las razones de esta diferencia es probable- 11. Beirne JC, Barry HJ. Donor site morbidity of the anterior iliac
mente que en la técnica de dos fases la revasculariza- crest following cancellous bone harvest. Int J Oral Maxillofac
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generado en la colocación de implantes. También tie- 12. Bloomquist DS, Feldman GR. The posterior ilium as a donor site
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ne la ventaja de mejor planeación para la rehabilita- 13. Kalk WWI. Morbidity from iliac crest bone harvesting. J Oral
ción posterior.1,3,4,7 Maxillofac Surg. 1996; 54: 1424-1429.
Estos resultados cambian gradualmente en la lite- 14. Nyström E, Ahlqvist J, Legrell PE, Kahnberg KE. Bone graft re-
ratura, teniendo cada vez más éxito en la terapia de modelling and implant success rate in the treatment of the se-
verely resorbed maxilla: a 5-year longitudinal study. Int J Oral
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