ORIGINAL ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS FEBRERO 2005

Papel de la nefrectomía en el adenocarcinoma renal metastático:

experiencia del Servicio de Urología del Hospital Juan Canalejo
A. Blanco Díez, E. Fernández Rosado, G. Suárez Pascual, I. Rodríguez Gómez,
M.L. Ruibal Moldes, S. Novás Castro, F. Gómez Veiga, L. Álvarez Castelo, A. Barbagelata López,
J. Ponce Díaz-Reixa, M. González Martín

Servicio de Urología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña.

Actas Urol Esp 2005; 29 (2): 190-197

RESUMEN
PAPEL DE LA NEFRECTOMÍA EN EL ADENOCARCINOMA RENAL METASTÁTICO: EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE
UROLOGÍA DEL HOSPITAL JUAN CANALEJO
Objetivos: Presentar nuestra experiencia en la realización de nefrectomía en tumores renales que se presentan con
metástasis al diagnóstico, y observar las complicaciones, evolución y supervivencia de estos pacientes.
Material y métodos: Realizamos una revisión retrospectiva de los adenocarcinomas renales en el período entre 1-1-
1991 y 31-12-2002. Estudiamos solamente los que se presentaron con metástasis (31). Se estudian aquellos pacientes a
los que se les practicó nefrectomía y aquellos a los que no se les ofreció tratamiento quirúrgico. Buscamos mostrar las
diferencias en los dos grupos en cuanto a status vital (Tabla E.C.O.G.), patología concomitante y supervivencia media.
En el grupo de los pacientes nefrectomizados estudiamos las complicaciones derivadas de la intervención y el tratamiento
posterior.
Resultados: Realizamos nefrectomía en 19 casos. Todos ellos E.C.O.G. 0-1. La estancia post operatoria media fue de
12 días, y la tasa de complicaciones 11,5%. El 45% de estos pacientes siguieron algún tipo de tratamiento posterior, y la
supervivencia media fue de 31 meses. No se realizó nefrectomía en 12 casos, de los cuales 9 eran E.C.O. G 2-3. La pato-
logía asociada que presentaban estos pacientes era más importante que en el primer grupo. Sólo en 3 casos se adminis-
tró tratamiento con fines paliativos y la supervivencia media fue de 3,8 meses.
Conclusiones: En pacientes con buen estado vital la nefrectomía no representa más morbilidad ni mortalidad que en
los pacientes sin metástasis, y nos parece una opción fundamental en su manejo. Realizamos una revisión bibliográfica
en la que recogemos las últimas tendencias en el tratamiento de estos pacientes, que ponen de manifiesto la necesidad
del abordaje combinado quirúrgico e inmunoterápico. Nos parecen de interés fundamental las conclusiones de los estu-
dios del SWOG y del EORTC.
Palabras clave: Cáncer renal. Metástasis. Nefrectomía. Cirugía.

ABSTRACT
ROLE OF NEPHRECTOMY IN METASTATIC RENAL CELL CARCINOMA. EXPERIENCE OF THE DEPARTMENT OF
UROLOGY JUAN CANALEJO HOSPITAL
Objectives: We expose our experience in nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma, and also show complica-
tions, evolution and survival of these patients.
Material and methods: We performe a retrospective review of renal cell carcinomaes treated at our service in the peri-
od between January 1st 1991 and December 31st 2002. We only studied those which presented in a metastatic pattern
(31), and divide these in two groups: the ones which were nephrectomized and those which were not. We try to showw
the diferences between the two groups in order of status performance (E.C.O.G.), associated morbidity and median sur-
vival. In the first group we also study complications of surgery and treatment that patients underwent.
Results: we performed nephrectomy in 19 cases, all of them E.C.O.G. 0-1. Median postoperative stay was 12 days,
and complication rate was 11.5%. Of these patients, 45% underwent some tipe of systemic treatment, and median sur-
vival was 31 months. We didn´t performed nephrectomy in 12 patients, of which 9 were E.C.O.G. 2-3. Asociated co-mor-
bidity was higher in this group. Only in three patients any treatment was offerted always with paliative reason. Median
survival was 3.8 months.
Conclusions: In those patients with good performance status this aproach does not represent more morbility nor mor-
tality than in non- metastatic patients, and that is a cornerstone in their management. We also make a literature review
in wich we see the last pathways in the managemente of these patients, and that show the needing for a conbined aproach
both quirurgical and inmunotherapical. We have review with special interest the studie’s conclusions of SWOG and
EORTC groups.
Keywords: Renal cancer. Metastasis. Nephrectomy. Surgery.

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L a nefrectomía en el cáncer de riñón cuando

éste presenta metástasis en el momento del
diagnóstico, es un tema controvertido. Es eviden-
siendo éstos el objetivo del estudio. La edad
media era 62,8 años (rango: 41-80). De ellos, 23
eran varones (74,2%), y 8 mujeres (25,8%). En lo
te que cualquier tumor diagnosticado en fase referente al tumor primario, 13 (42%) eran
metastásica es de pronóstico infausto a corto izquierdos, y 18 (58%) derechos. En el estudio de
plazo. Sin embargo en el adenocarcinoma renal Tomografía Axial Computerizada (TAC), el tama-
las metástasis no llevan siempre parejo el adjeti- ño medio del eje mayor fue de 10 cm. (R: 2-20),
vo “terminal”, debido al heterogéneo comporta- en 5 casos (16%) existía trombo tumoral en vena
miento de dicha patología, que puede comportar- cava inferior, y se observó extensión local en 3
se de manera muy agresiva en corto período de casos (2 invasión local de hígado y 1 de mediasti-
tiempo tras la nefrectomía en pacientes no no y músculo psoas). Para el estudio preoperato-
metastásicos, o lo contrario, permanecer silente rio de un carcinoma renal nosotros utilizamos la
durante largos períodos de tiempo en pacientes T.A.C. toracoabdominal o solo la abdominal aso-
metastásicos. Esta dispar evolución unida a que ciando radiografía de tórax. En algún caso,
la nefrectomía es una técnica quirúrgica estan- dependiendo de la clínica o por hallazgos inespe-
darizada sin elevado número de complicaciones, cíficos en TAC o radiografía, se utiliza la gamma-
y con un postoperatorio a priori incruento, hace grafía ósea. La TAC cerebral se realizó en aquellos
pensar en la posibilidad de plantearles a estos casos en los que existía clínica neurológica. De
pacientes dicha intervención. Las razones serían: los pacientes a los que se les hizo dicha prueba 2
disminuir la masa tumoral, ayudar al paciente en fue por crisis comicial, 1 por accidente cerebro-
el ámbito psicológico sabiéndose operado, elimi- vascular, y 1 por parestesias, todos estos sínto-
nar clínica asociada (sensación de pesadez abdo- mas clínicos acaecidos a la par del diagnóstico
minal, dolor, hematuria, etc.), y servir de base del primario renal.
para un tratamiento médico de Inmunoterapia, Estudiamos asimismo el estado general del
hoy por hoy el único sistémico que ha mostrado paciente. Historia clínica para hallar patología
algún efecto en alargar la supervivencia. Sin concomitante leve o más grave (hipertensión arte-
embargo, lo mismo que con cualquier interven- rial, bronquitis crónica, diabetes mellitus, ante-
ción quirúrgica, se debe tener en cuenta el esta- cedentes de cardiopatía isquémica, infartos de
do general del paciente, pues ésta es una alter- miocardio o accidentes cerebrovasculares). La
nativa agresiva de la que sólo se van a beneficiar exploración física nos pareció de vital importan-
individuos con un estado general que les permita cia, así como los signos analíticos de estado gene-
sobrellevar un postoperatorio lo más fácil posible, ral (hematocrito y creatinina plasmática).
y cuya evolución a medio y largo plazo, se prevea Finalmente utilizamos el Eastern Cooperative
satisfactoria en lo que se refiere a causas ajenas Oncology Group (E.C.O.G.) “performance status”
al carcinoma renal1,2 para clasificar a cada paciente. Tabla 1.
Presentamos nuestra experiencia en el mane-
jo de estos tumores, que aunque escasa en com- Tabla 1
paración con casuísticas americanas pensamos Clasificación E.C.O.G.

que es extrapolable a cualquier servicio de urolo- E.C.O.G.

gía de hospital terciario de nuestro país. 0 Asintomático. Totalmente activo.
1 Restricción actividad intensa. Capaz de
MATERIAL Y MÉTODOS trabajo ordinario

Realizamos una revisión retrospectiva de los 2 Ambulatorio y capaz de autocuidados. Incapaz

para trabajar. Levantado más del 50% del
historiales clínicos de pacientes diagnosticados tiempo despierto.
de carcinoma renal en nuestro Servicio entre 3 Capaz de algún autocuidado. Vida cama-sillón
Enero de 1991 y Diciembre de 2002. más del 50% del tiempo despierto.
En este período fueron diagnosticados 230 4 Incapacidad total. Silla-cama el 100% del
carcinomas renales, de los cuales 31 (14,3%) tiempo despierto.

tenían metástasis en el momento del diagnóstico, 5 Muerto

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En nuestro estudio los pacientes fueron clasi- Se estudian los pacientes del primer grupo
ficados según la Tabla 2. atendiendo a características de cada paciente en
En lo que se refiere a patología concomitante relación a “status performance”, características
asociada podemos afirmar que 18 (58%) pacien- del tumor en lo que se refiere a tamaño y lugares
tes no tenían antecedentes médicos de interés, de metástasis. Asimismo prestamos atención a la
mientras que 13 (42%) si los tenían: alcoholismo estancia postoperatoria y las complicaciones, el
crónico, anemia severa, insuficiencia renal cróni- tratamiento posterior en los casos en los que se
ca, patología cerebrovascular, hipertensión seve- les administró, y por último la supervivencia
ra, cardiopatía isquémica, antecedentes de infar- media.
to agudo de miocardio. En el segundo grupo se estudian las mismas
La distribución del E.C.O.G. en el primer variables en lo que se refiere al paciente y al
grupo se observa en la Tabla 3. tumor, así como el tratamiento administrado, y la
La distribución del E.C.O.G en el segundo supervivencia.
grupo fue según la Tabla 4. El tiempo medio de seguimiento global fue de
Se estudian por separado dos grupos: un pri- 19,6 meses (rango: 0,01-124). Hubo 4 pérdidas
mero que comprende los pacientes nefrectomi- de seguimiento, 3 en pacientes no operados y 1
zados, y un segundo en el que se encuentran en paciente nefrectomizado.
aquellos pacientes a los cuales no se les realizó
cirugía. RESULTADOS
Pacientes nefrectomizados
Se realizó nefrectomía en 19 casos (61,3%). La
Tabla 2
Clasificación E.C.O.G. de los pacientes del estudio media de edad fue de 60,7 años (rango: 44-76).
Hubo 14 hombres y 5 mujeres. Todos los pacien-
E.C.O.G.
tes nefrectomizados eran E.C.O.G 0-1. En lo refe-
0 18 pacientes
rente a patologías concomitantes existían 3 casos
1 14 pacientes
de alcoholismo crónico (1 con hepatopatía alco-
2 16 pacientes
hólica) 2 de bronquitis crónica leve-moderada, y
3 13 pacientes
un paciente con antecedentes de linfoma de
4 10 pacientes
Hodking. El resto no tenía antecedentes médicos
5 10 pacientes
reseñables.
Tabla 3 La técnica quirúrgica empleada fue:
E.C.O.G. de pacientes nefrectomizados – Nefrectomía radical clásica (con suprarre-
E.C.O.G. nalectomía)+linfadenectomía regional: 14
0 8 pacientes casos.
1 8 pacientes – Nefrectomía radical clásica (con suprarre-
2 2 pacientes nalectomía) sin linfadenectomía regional: 3
3 0 pacientes casos.
4 0 pacientes – Nefrectomía sin suprarrenalectomía: 2 ca-
5 0 pacientes sos.
El abordaje fue en 16 casos transperitoneal
Tabla 4 anterior, en 2 por toracofrenolaparotomía, y en 1
E.C.O.G. de pacientes no nefrectomizados
caso por lumbotomía.
E.C.O.G. Se realizó metastasectomía en los 2 casos en
0 1 paciente los que estaba afecta la suprarrenal contralate-
1 2 pacientes ral. En un caso se extirpó una adenopatía cervi-
2 6 pacientes cal metastásica, y en otro se resecó una metásta-
3 3 pacientes sis hepática única.
4 0 pacientes En lo referente al tumor, el tamaño medio en
5 0 pacientes la TAC previa fue de 7,9 centímetros en su diá-

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metro mayor (rango: 2-20). Dicha cifra se corres- taban los pacientes del grupo previo. Así tenemos
pondió con un tamaño de pieza operatoria de 8,2 3 casos con anemia severa, (hematocrito: 18-23),
centímetros (rango: 4-18,3). La anatomía patoló- 3 casos de cardiopatía isquémica con infarto
gica fue: 16 adenocarcinomas de células claras agudo de miocardio, en 2 de ellos, Insuficiencia
(84%), 2 tubulopapilares (10%), y 1 de variante renal crónica, bronquitis crónica severa, y 2
sarcomatoide (6%). Los lugares de metástasis casos de accidente cerebrovascular previo.
eran: En lo referente al tumor el tamaño medio en la
– Cerebrales y pulmonares: 3 casos. TAC previa fue de 7,2 centímetros (rango: 4-20).
– Pulmonares múltiples: 5 casos. Los lugares de metástasis fueron:
– Pulmonares y óseas: 2 casos. – Hepáticas y pulmonares múltiples: 1 caso
– Suprarrenales: 3 casos. 1 bilateral y 2 – Hepáticas y pulmonares múltiples y
contralateral. suprarrenal bilateral: 1 caso
– Óseas. 3 casos. – Cerebrales y suprarrenales: 1 caso
– Hepática única. 2 caso. – Suprarrenal contralateral: 2 casos
– Hepática única y pulmonares: 1 caso. – Pulmonares: 1 caso
La estancia post-operatoria media fue: 12 días – Hepáticas: 3 casos
(rango: 5-36). En 3 de estos casos (11,19 y 36 – Óseas: 1 caso
días) el retraso en el alta fue debido a complica- – Pulmonares, hepáticas y cerebrales: 1 caso.
ciones operatorias en el tercer caso, y en los dos – Suprarrenales y óseas: 1 caso.
primeros por retraso en el contacto con otras Las razones para la no realización de nefrecto-
especialidades (endocrino y oncología). mía en estos pacientes fueron, en unos casos la
– Complicaciones: 1 fístula pancreática re- irresecabilidad de la masa, debido a tamaño o
suelta con octreótide intravenoso que retra- infiltración local, y en otros el número y tamaño
só el alta hasta los 30 días. Existió asimismo de las metástasis. Por otra parte se tuvo en cuen-
un caso de infección del líquido pleural que ta el pésimo estado general de alguno de estos
requirió drenaje-evacuación en uno de los pacientes y la existencia de patología asociada.
casos en los que se realizó un abordaje Sólo 3 eran E.C.O. G 0-1. En 2 casos se realizó
toracoabdominal, asimismo otro caso de biopsia de la tumoración que mostró un adeno-
tromboembolismo pulmonar que condición carcinoma de células claras.
el fallecimiento del paciente en el 5 º día En 3 casos se administró algún tratamiento
postoperatorio. La tasa de complicaciones (25%): 1 radioterapia paliativa sobre el S.N.C. y
fue de 11,5%. en 2 casos embolización de arteria renal.
– 9 pacientes siguieron algún tipo de trata- La supervivencia media fue de 3,8 meses
miento posterior (47%). (Rango: 0,5-6).
– Inmunoterapia con IL-2, Interferón y 5 No se realiza análisis estadístico de los datos
Fluorouracilo: 4 casos. de supervivencia, ya que los dos grupos no son
– Inmunoterapia con IL-2, Interferón: 3 casos. comparables. El primer grupo se nutre de
– Radioterapia: 2 casos. 1 sobre metástasis pacientes con muy buen estado general y el
ósea y otro sobre metástasis cerebral. segundo lo hace con pacientes en muy mal esta-
Supervivencia media de este grupo de pacien- do. Esto hace que no sean estudiadas diferen-
tes: 31 meses. (rango: 2-124). cias en supervivencia ni las variables nefrecto-
mía/no nefrectomía.
Pacientes no nefrectomizados
No fue posible realizar nefrectomía en 12 DISCUSIÓN
casos (38,7%). La media de edad de estos casos Aproximadamente 2-3% de todos los tumores
fue de 64,6 años (rango: 41-80). De ellos 9 eran malignos del adulto se desarrollan en el riñón. En
hombres y 3 mujeres. el 85% de los casos el tumor se origina en células
La patología asociada que presentaban estos del túbulo contorneado proximal, siendo conoci-
pacientes era más importante que la que presen- dos como Tumor de Grawitz, hipernefroma o car-

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cinoma de células renales. La incidencia de dicho fiebre de origen tumoral, la extracción de una
tumor ha crecido de manera gradual año a año fuente de secuestro de linfocitos, la prevención de
pero también su tasa de curación a los 5 años complicaciones durante el tratamiento sistémico,
que alcanza un 60% en series contemporáneas1. la posibilidad de cultivar linfocitos que infiltran el
Sin embargo en los pacientes con enfermedad tumor para usarlos en terapias experimentales, y
metastásica la supervivencia a 2 años oscila la reducción de una masa tumoral inmunosupre-
entre 0 y 20%. En el momento del diagnóstico, sora. Otras consideraciones prácticas serían la
20% de los pacientes tienen enfermedad disemi- mejora del status vital, permitiendo mejor tole-
nada y un 25% localmente avanzada. rancia y respuesta a tratamiento sistémico, elimi-
La cirugía es el tratamiento princeps para el nación del tumor primario, como posible fuente
carcinoma renal localizado, pero su realización de metástasis, y la evidencia de la escasa res-
en pacientes con enfermedad metastásica, siem- puesta a la inmunoterapia en el tumor primario.
pre ha estado rodeada de polémica. Actualmente Cuando se evalúa esta cirugía, una de las cues-
con el desarrollo de nuevas estrategias inmuno- tiones más importantes es saber si los pacientes
terapéuticas, ha llegado el momento de replante- con enfermedad metastática tolerarán la operación
arnos dichas actitudes. como para recibir después inmunoquimioterapia, y
Existen argumentos a favor y en contra de si la extirpación del riñón aumentará las posibili-
dicha actuación Tabla 5. dades de una respuesta objetiva a la inmunotera-
Es evidente que la nefrectomía en un paciente pia en los lugares de metástasis. Este procedimien-
con diseminación metastática no le va a propor- to quirúrgico supone, en manos experimentadas,
cionar la curación, es más, el paciente es proba- uno niveles aceptables de morbimortalidad. Sin
ble que fallezca debido a sus metástasis y no a su embargo también es verdad que entre el 38% y el
tumor primario. Por tanto los motivos más racio- 77% de estos pacientes no llegarán a recibir inmu-
nales para ofertar dicha intervención son el bene- noterapia por el rápido avance de la enfermedad1.
ficio potencial en supervivencia, o la mejoría de la Según todo lo expuesto, es evidente que la
calidad de dicha supervivencia. clave de dicho abordaje es la correcta selección
Clásicamente, las opciones terapéuticas en un de los pacientes. Teóricamente se debe limitar
paciente con carcinoma renal metastático y con esta cirugía a pacientes que se van a beneficiar
buen estado general que le permitiesen sobrelle- del abordaje combinado, y por tanto los criterios
var una terapia agresiva eran: de inclusión deben ser rigurosos.
1. Nefrectomía y/o metastasectomía solo. En 1978 de Kernion concluyó que la nefrecto-
2. Cirugía citorreductiva seguida de inmuno- mía añadida al tratamiento standard en pacientes
terapia. con enfermedad avanzada no aumentaba la super-
3. Inmunoterapia inicial seguida de nefrecto- vivencia2. Asimismo otras publicaciones3 conclu-
mía en respondedores. yen que la cirugía radical no tiene impacto alguno
4. Inmunoterapia solo. en la supervivencia final de estos pacientes.
Hoy en día parece que la nefrectomía por si Sin embargo existen dos amplios estudios
sola no mejora la supervivencia. Las ventajas teó- randomizados que merecen toda nuestra aten-
ricas de la nefrectomía serían la eliminación de la ción: El estudio SWOG, y el estudio de la EORTC.

Tabla 5

A favor En contra
– Tratamiento/prevención de complicaciones (hematuria, – Alternativas al tratamiento (embolización)
sangrado, dolor) – Inútil (pérdida de tiempo)
– Regresión espontánea de metástasis – Peligrosa (morbimortalidad)
– Extracción de la fuente de metástasis – Ausencia de pruebas de un beneficio en la supervivencia
– Reducción de masa tumoral – Puede comprometer el sistema inmune
– Extracción de una fuente de secuestro de linfocitos
circulantes
– Mejoría psicológica o de calidad de vida

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El Estudio SWOG (Southwest Oncology Group) rentes, muestran la evidencia de un abordaje

comparó la nefrectomía seguida de inmunotera- agresivo combinado (nefrectomía e inmunotera-
pia con inmunoterapia sola en 241 pacientes con pia), en el manejo de esta entidad. El 10% de
carcinoma renal metastático4. Los pacientes fue- estos pacientes requirieron resección concomi-
ron randomizados para nefrectomía radical tante de un trombo en la cava, 5% hepatectomía
seguida de interferón 5x10 6 IU/m2 subcutáneo parcial, 3% cirugía duodenal, y 1 (2%), esplenec-
3 veces por semana, o interferón solo. La super- tomía. Los datos de evolución postoperatoria no
vivencia media fue de 11,1meses para el primer son diferentes a los de la cirugía en pacientes sin
grupo, y 8,1 meses en el segundo grupo (p=0,05). metástasis y concuerdan con los nuestros (12%
Las conclusiones fueron que la nefrectomía de complicaciones), sin mortalidad postoperato-
seguida inmunoterapia debe ser el manejo stan- ria8. En otro estudio el UCLA Medical Center
dard para pacientes con carcinoma renal metas- Kidney Cancer Program estudia 354 pacientes
tático. consecutivos con carcinoma renal metastático,
El estudio de la EORTC (Genitourinary Group dividiéndolo en cinco grupos y estudiando las
of the European Organisation for Research and diferencias en supervivencia entre los grupos
Treatment of Cancer) confirmó los datos del Grupo 1: Interleukina 2 sin resección de
SWOG. Se randomizaron 85 pacientes para los tumor primario
mismos grupos de tratamiento y a las mismas Grupo 2: Nefrectomía seguida de Interleukina 2,
dosis que el estudio previo. Los pacientes del pri- Grupo 3: Nefrectomía seguida Interleukina 2 y
mer grupo tenían un tiempo medio hasta progre- linfocitos infiltrantes de tumor. Los pacientes a
sión significativamente más amplio que los del los que se les realizó nefrectomía por tumor loca-
segundo grupo (5 vs 3 meses, p= 0,04), así como lizado se dividieron en otros dos grupos.
mayor supervivencia (17 vs 7 meses, p=0,03). Los Grupo 1: Los que desarrollaron metástasis a
investigadores también concluyeron que la partir de los primeros 6 meses, a los que se les
nefrectomía previa a la inmunoterapia se debía administró Interleukina 2.
recomendar como tratamiento standard para Grupo 2: Los que desarrollaron metástasis en
determinados pacientes5. los primeros seis meses y se les administró
El resultado de un meta-análisis de datos de Interleukina 2.
los dos estudios se presentó en 2002 por R. La mejor tasa de supervivencia se observó en
Flanigan, y vino a confirmar la ventaja de la com- el Grupo 3. Estas cifras muestran que la cirugía
binación, con un incremento en la mediana de agresiva es segura, con mínima morbimortalidad
supervivencia de 5 meses. Dicho autor va más independientemente del tamaño tumoral. Asi-
allá expresando que la supervivencia de estos mismo, mejora significativamente la superviven-
pacientes puede ser aún mayor cuando se apli- cia de estos pacientes cuando se asocia a un régi-
can los regímenes más agresivos de inmunotera- men de inmunoterapia8-10. Otro grupo california-
pia basada en Interleukina 2. Expone asimismo no (University of California, San Francisco), pre-
que los pacientes que más se benefician de esta senta resultados similares11,12. De 63 pacientes
doble terapia son aquellos con buen estatus vital, estudiados sólo la mitad tenían metástasis en un
metástasis sólo pulmonares y una adecuada solo órgano, y que en el 27% de estos pacientes
reserva cardiopulmonar6. El mismo grupo en un fue necesaria la cavotomía para extraer el tumor
trabajo previo expone diferencias significativas de en su totalidad. Sólo 62% siguieron un trata-
supervivencia entre pacientes tratados con miento sistémico posterior. La media de supervi-
Interferón alfa 2b, solamente, y aquellos pacien- vencia fue de 17,8 meses12. La conclusión es la
tes tratados con Interferón alfa 2b asociado a misma: en el contexto de un tratamiento sistémi-
nefrectomía previa, independientemente del esta- co del carcinoma renal, la nefrectomía represen-
tus vital, lugares de metástasis, y presencia o ta un papel central.
ausencia de lesión metastásica medible7. En diferentes términos ofrece un trabajo el
Un grupo muy activo en el estudio de estos grupo de Novick de la Cleveland Clinic, Ohio. Se
pacientes es el de UCLA. En tres trabajos dife- pretende establecer el papel de la nefrectomía

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adyuvante en este tipo de enfermos. Se estudia- tro semanas, presentaban un status igual o
ron 62 pacientes con carcinoma renal metastáti- mejor que preoperatoriamente, incluyendo 4
co. Se dividieron en dos grupos: 37 pacientes pacientes que pasaron de un E.C.O.G.: 2, a 0 ó 1.
siguieron el esquema de nefrectomía seguida de Un 34% de estos pacientes con pobre estado
inmunoterapia y 25 pacientes inmunoterapia general pudieron tras la cirugía seguir un régi-
seguida de nefrectomía en aquellos pacientes res- men de inmunoterapia. Por tanto la vista de estos
pondedores. En el primer grupo, 22% de pacien- resultados nos demuestra de nuevo que la
tes no pudieron complementar el tratamiento con nefrectomía radical en el carcinoma renal metas-
modificadores de respuesta biológica debido a tático tiene baja morbimortalidad y aceptable
complicaciones perioperatorias, contraindicacio- evolución incluso en pacientes con pobre estatus
nes médicas, progresión tumoral, o muerte. El vital17.
8% tuvo una respuesta parcial y la supervivencia Clásicamente se exponía la cirugía en estos
media fue de 12 meses. En el segundo grupo 3 pacientes como posibilitadora de la regresión de
(12% de pacientes) tuvieron respuesta objetiva (2 las metástasis sobre todo las pulmonares y úni-
completa y 1 parcial), con una supervivencia cas. Hoy en día es evidente que dicho comporta-
media de 14 meses. Estos resultados suponen miento del tumor es poco frecuente y que no jus-
para los autores la confirmación del papel de la tificaría por si solo la cirugía18,19.
nefrectomía adyuvante en el tratamiento de estos Por último una reflexión: el 30% de los pacien-
pacientes13. tes con adenocarcinoma renal se presentan con
Todos estos resultados son concluyentes14,15, metástasis al diagnóstico que podamos detectar
pero al igual que observamos en nuestros propios en pruebas de imagen, pero otros 30% tendrían
resultados, no todos los pacientes a los que se les metástasis subclínicas que no podemos detectar, y
realiza nefrectomía con la intención de adminis- que sin embargo se operan sin controversias.
trarles un tratamiento complementario posterior, ¿Qué haríamos con este último grupo de pacien-
recibirán dicho tratamiento, bien por complica- tes?, ¿no operarlos?. La respuesta es evidente:
ciones postnefrectomía, bien por progresión, o los operaríamos. ¿Por qué dudarlo cuando las
por otras causas. En nuestra experiencia sólo 7 detectamos en pruebas de imagen?20,21.
de los 19 pacientes (37%) siguieron un trata- Como conclusiones: en un paciente con cán-
miento sistémico. ¿Realmente tiene un papel la cer renal y metástasis al diagnóstico, el manejo
nefrectomía en estos casos en los que después no consiste en nefrectomía, con las mismas con-
se complementará con nada?. Nosotros pensa- traindicaciones de estado general que se impon-
mos que si, ya que la morbimortalidad de esta drían en paciente sin metástasis, y posteriormen-
operación la consideramos aceptable, por lo que te tratamiento con Inmunoterapia. Los resulta-
debe ser incluida en el protocolo de todos los dos son pobres, pero halagüeños para el trata-
pacientes con cáncer renal metastático y buen miento de estos pacientes20, 21.
estatus vital. Existen estudios en los que sin
tener en cuenta el tratamiento posterior se CONCLUSIONES
demuestra la mayor supervivencia de pacientes a En nuestra serie, la nefrectomía radical no
los que se les ha realizado esta cirugía reducto- parece aumentar el índice de complicaciones,
ra16. En este sentido merece nuestra atención un realizada en este tipo de pacientes, en compara-
trabajo recientemente publicado por el De- ción con individuos sin enfermedad metastásica,
partamento de Urología de la Universidad de siempre en cuando sea adecuada la selección de
Indiana, en el cual se presenta la evolución y los mismos. Por otra parte la supervivencia de
supervivencia de 32 pacientes con cáncer renal dichos pacientes nefrectomizados nos parece
metastático y pobre estatus vital a los que se les superior a los pacientes a los que no se realiza
realizó nefrectomía. La media de estancia hospi- cirugía, sin clínica derivada de su masa tumoral
talaria fue de 5.1 días. Solo hubo 6 complicacio- primaria. Nosotros pensamos que la nefrectomía
nes postoperatorias, y lo que es más importante, en presencia de metástasis podría tener importan-
el 73% de los 29 pacientes valorables a las cua- te papel paliativo, psicológico, y de mejoría clínica.

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 A. Blanco Díez, et al./Actas Urol Esp 2005; 29 (2): 190-197

Asimismo creemos que se debería indicar a los 19. Belldegrun A, Shvarts O, Figlin R. Expanding the indica-
tions for surgery and adyuvant interleukin-2 based
pacientes que vayan a recibir inmunoquimiotera-
inmunotherapy in patients with advanced renal cell carci-
pia, como lo muestran los estudios expuestos. noma. Cancer J Sci Am 2000;6 Suppl 1:88-92.
Hoy en día con las posibilidades que se abren en 10. Han KR, Pantuck AJ, Bui MH. Number of metastatic sites
rather than location dictates overall survival of patients
el campo de la oncología con el mejor conoci-
with node-negative metastatic renal cell carcinoma.
miento de los moduladores de respuesta biológi- Urology 2003;61:314-319.
ca para el tratamiento de estos pacientes la 11. Wolf JS, Aronson FR, Small EJ, Carroll PR. Nephrectomy
nefrectomía se muestra como pilar importante en for metastatic renal cell carcinoma: a component of sys-
temic treatment regimens. J Surg Oncol 1994;55:7-13.
el manejo inicial de los mismos. Sin embargo, 12. Tigrani VS, Reese DM, Small EJ, Presti JC, Carroll PR.
como vemos en nuestra serie, de los pacientes Potential role of nephrectomy in the treatment of metasta-
operados sólo alrededor del 40% complementa- tic renal cell carcinoma: a retrospective analysis. Urology
2000;55:36-40.
rán su tratamiento con algún tipo de inmunote-
13. Rackley R, Novick A, Klein E, Bukowski R, Mclain D,
rapia, como comentamos anteriormente. Ésto es Goldfarb D. The impact of adjuvant nephrectomy on mul-
debido a progresión de enfermedad, emperoa- timodality treatment of metastatic renal cell carcinoma. J
Urol 1994;152:1399-1403.
miento de la clínica, etc., y concuerdan estos por-
14. Cooney MM, Remick SC, Vogelzang NJ. A medical oncolo-
centajes con otras series1,12,13,17. gis’t approach to inmunotherapy for advanced renal
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