INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.

01

INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS/FISSAL - V.01

INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACIÓN DEL

EXPEDIENTE QUE CONTIENE LOS
DOCUMENTOS PARA LA CONFORMIDAD DEL
SERVICIO CONTRATADO A PROVEEDORES DE
HEMODIÁLISIS PRIVADOS

RESPONSABLE V° B° o SELLO

Elaborado por: Dirección de Cobertura y

Evaluación de Prestaciones de Alto
Costo

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INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE QUE CONTIENE

LOS DOCUMENTOS PARA LA CONFORMIDAD DEL SERVICIO CONTRATADO
A PROVEEDORES DE HEMODIÁLISIS PRIVADOS

I. FINALIDAD
Brindar las precisiones necesarias a las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPRESS) privadas para la elaboración correcta y adecuada del
expediente que contiene los documentos para la conformidad de las
prestaciones brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud
financiadas por el FISSAL.

II. OBJETIVO
Establecer las pautas para la elaboración del expediente que contiene los
documentos para la conformidad del servicio contratado a proveedores de
hemodiálisis privados.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

El presente instructivo es de aplicación obligatoria en:
3.1 IPRESS privadas contratadas por el FISSAL para la atención ambulatoria del
asegurado al SIS con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis.
3.2 Unidades funcionales del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL).

IV. BASE LEGAL

4.1 Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y
Semicontributivo de Aseguramiento Universal en Salud.
4.2 Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado y sus modificatorias.
4.3 Ley N° 31465, Ley del Procedimiento Administrativo General, a fin de facilitar la
recepción documental digital.
4.4 Decreto Legislativo N° 1163, Decreto Legislativo que aprueba disposiciones para
el Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud.
4.5 Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el Texto Único Ordenado de la
Ley N° 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
4.6 Decreto Supremo N° 030-2014-SA que aprueba el Reglamento del Decreto
Legislativo N° 1163 que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del Seguro
Integral de Salud.
4.7 Resolución Ministerial N° 325-2012-MINSA que aprueba el “Listado de
Enfermedades de Alto Costo de Atención”.

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V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 El presente instructivo establece las pautas para la elaboración y remisión

de los documentos que forman parte del expediente para la conformidad de
la prestación del servicio contratado.
5.2 Al momento de brindar el servicio, la IPRESS debe registrar la atención en los
formatos correspondientes (historia clínica, recetas, resultados de laboratorio,
etc.)1; así como también en el formato de atención (FA)2.
5.3 Los datos consignados en el formato de atención (FA), deben ser ingresados
en el aplicativo SAIRC (Sistema de Asignación de Pacientes con Insuficiencia
Renal Crónica), aplicativo informático web del FISSAL.
5.4 El ingreso de atenciones en el aplicativo SAIRC se realiza en un plazo no
mayor a cuatro (04) días calendario posterior a la fecha de atención (ejemplo
01), según lo estipulado en los contratos suscritos con el FISSAL3. Asimismo,
las prestaciones que no sean ingresadas en el aplicativo dentro del plazo
establecido no serán consideradas para el pago4.

Ejemplo 01: Si la fecha de atención es el 01/05/2023, tiene como plazo

para registrar la atención hasta el 05/05/2023, este plazo no varía
incluso si se trata de un día no laborable.

5.5 La información ingresada en el aplicativo SAIRC debe ser igual a la registrada

en el formato de atención (FA) y coincidir con la historia clínica
correspondiente a la atención. El correcto registro en el SAIRC es
responsabilidad de la IPRESS.
5.6 Todos los consumos5 registrados deberán corresponder únicamente al
servicio brindado dentro del mes de producción, no se brindará conformidad
a consumos realizados/administrados fuera del respectivo mes.

1 Ley N° 26842 Ley General de Salud, Artículo 29.- El acto médico debe estar sustentado en una historia
clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver
el problema de salud diagnosticado
2 Registrar siguiendo lo indicado en el Instructivo N° 002-2023-SIS-FISSAL- DICOE-V.01 “Instructivo para

el adecuado registro del formato de atención”

3 cláusula correspondiente a “CONFORMIDAD DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO” de los contratos

suscritos
4 Procedimientos para la prestación del servicio contratado TDR (Términos de Referencia): “(…) La

IPRESS contratada registra el contenido del Formato de Atención en el aplicativo informático que el
FISSAL disponga, en un plazo no mayor a cuatro (04) días calendario posterior a la fecha de atención.
Las prestaciones no registradas en el aplicativo informático o que no se registren en los plazos
establecidos no serán consideradas para el pago de la prestación”.
5 Consumo: Medicamento o Procedimiento (Sesión de hemodiálisis, consulta nefrológica, atención en salud

mental, atención en nutrición, atención en servicio social o examen de laboratorio), incluido en el contrato
suscrito

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5.7 Las prestaciones ingresadas en el aplicativo SAIRC pasan por un proceso de

Cierre de Producción6, que se realiza de forma automática a las 00:00 horas
del día cinco (05) de cada mes.

Ejemplo 02: El cierre de la producción junio 2023, se realiza de forma

automática a las 00:00 horas del día 05 de julio del 2023, y así
sucesivamente, esta fecha no varía incluso si se trata de un día no laborable.

5.8 Previo a la remisión del expediente para la conformidad del servicio, la

IPRESS privada realiza el envío de información mensual de indicadores
clínicos, siguiendo lo indicado por el FISSAL y en el plazo establecido7.
5.9 La IPRESS privada deberá elaborar un (01) expediente por cada mes de
producción, para la Conformidad de la Prestación del Servicio Contratado.
Este expediente estará compuesto por los documentos que sustentan las
atenciones brindadas a los asegurados dentro del periodo mensual evaluado8,
y que hayan sido registradas en el aplicativo SAIRC en el plazo establecido
(04 días calendario) según los términos de referencia9 del proceso de
selección adjudicado y el contrato suscrito10.
5.10 La IPRESS privada cuenta con un periodo de 07 a 09 días calendario (según
corresponda) posterior al cierre de producción, para la entrega del
expediente en el FISSAL.

Ejemplo 03: El plazo para la entrega del expediente de la producción

mayo 2023, es el día 12 de junio del 2023 o hasta el 14 de junio 2023
dependiendo del contrato.

6 RJ N° 068-2022-SIS-FISSAL/J, 5.2 Definiciones operativas, numeral 5.2.3 Cierre de Producción

7 Procedimientos para la prestación del servicio contratado de los TDR:” La IPRESS contratada
remitirá mensualmente al FISSAL los resultados clínicos y de agua tratada de hemodiálisis en un plazo
máximo de 07 días calendario posterior al término del mes de toma de muestra; de acuerdo con los
formatos y canales establecidos por la Dirección de Cobertura y Evaluación de Prestaciones de Alto Costo
(DICOE)… (…)”
8 Resultados esperados de los TDR:” La IPRESS contratada, para la conformidad del servicio, remitirá

mensualmente al FISSAL, en medio digital y/o físico según disponga FISSAL, los documentos que
sustenten los Formatos de Atención registrados en el aplicativo informático que el FISSAL disponga y se
encuentren dentro de la producción mensual del último cierre de producción (…)”
9 TDR: “La IPRESS contratada registra el contenido del Formato de Atención en el aplicativo informático

que el FISSAL disponga, en un plazo no mayor a cuatro (04) días calendario posterior a la fecha de
atención…”
10 Cláusula “Conformidad de la Prestación del Servicio” del contrato suscrito: “… el responsable de

otorgar la conformidad del servicio deberá hacerlo (…) después de haber recepcionado la documentación
solo de los servicios de atención registrados dentro de los cuatro (04) días posteriores a la atención
realizada, en el aplicativo informático del FISSAL”.

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VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1 Expediente para la conformidad de la prestación del servicio

contratado; el expediente mensual estará constituido por un conjunto de
documentos que sustentan la ejecución de las atenciones solicitadas para
pago11, estos documentos se consolidan en el periodo de producción a
evaluar. La conformación de este expediente se detalla en el anexo A.
6.2 Los documentos que componen el expediente para la conformidad de la
prestación del servicio contratado comprenden los documentos remitidos por
mesa de partes virtual de FISSAL y los documentos registrados y digitalizados
en el aplicativo SAIRC.

6.2.1 Documentos remitidos por mesa de partes virtual de FISSAL: Estos

documentos corresponden a los Formatos para la remisión del expediente
(Imagen 1). El expediente mensual será entregado por mesa de partes virtual
([email protected]).
http://intranet.fissal.gob.pe/Usuario/NuevaCuentaMesaVirtual
El registro adecuado de estos documentos se detalla en el anexo B. Corresponde
a los siguientes documentos:
1. Carta de remisión de expediente (Anexo C).
2. Declaración jurada de veracidad de los documentos remitidos
(Anexo D).
3. Correo de Registro de los formularios de los indicadores de Calidad
(Anexo E-1) ó Correo de recepción de información mensual de
indicadores clínicos (Anexo E-2).
4. Correo de finalización del proceso de digitalización de documentos
(Anexo F).

Imagen 1: Presentación del expediente en mesa de partes de FISSAL

Correo de
Carta de Declaración Correo de
remisión de registro de los
Jurada de Finalización
expediente formularios de
veracidad de los del proceso
los indicadores
documentos de
de calidad
remitidos digitalización

11Cláusula “Conformidad de la Prestación del Servicio” del contrato suscrito: “… el responsable de

otorgar la conformidad del servicio deberá hacerlo (…) después de haber recepcionado la documentación
solo de los servicios de atención registrados dentro de los cuatro (04) días posteriores a la atención
realizada, en el aplicativo informático del FISSAL”.

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 INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01

6.2.2 Documentos registrados y digitalizados en el aplicativo SAIRC: Son

documentos escaneados en formato PDF (no se aceptan imágenes o
fotografías en PDF), por cada paciente al que se le brindó atención (Imagen
2).
Los documentos escaneados que forman parte del expediente deben ser
veraces, claros y legibles.

Imagen 2: Los documentos escaneados de cada paciente se ingresarán

en el aplicativo SAIRC

Los documentos registrados y digitalizados en el aplicativo SAIRC son:

6.2.2.1 Escaneado legible del documento de identidad del asegurado (DNI,

carné de extranjería, otros12), en formato PDF. Se ingresará solamente 01
escaneado por paciente en cada mes de producción, de preferencia en la
primera atención de hemodiálisis o en la consulta nefrológica del paciente. En
caso de condición MÉDICA que impida que paciente pueda firmar el formato
de atención - salvo que conste en el documento de identidad la imposibilidad
de firmar - se debe adjuntar escaneado del Documento de identidad de
apoderado quien firma en su representación y Declaración jurada de acuerdo
con el Anexo B del INSTRUCTIVO N° 002-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01.

12Otros: Que acredite el trámite de identidad en el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC)

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6.2.2.2 Verificación del estado de afiliación en la página web del SIS, ver
Numeral 8.1, la IPRESS debe realizar esta consulta, antes de cada una de
las atenciones brindadas a los pacientes dentro del periodo mensual de
acuerdo con lo estipulado en los términos de referencia13. Esta verificación se
realiza en la siguiente página web:
http://app.sis.gob.pe/SisConsultaEnLinea/Consulta/frmConsultaEnLinea.aspx

La IPRESS guardará todas las verificaciones realizadas, de preferencia en

formato PDF (Imagen 3), y remitirá al FISSAL las que correspondan.

Imagen 3: Documento PDF con la verificación de la condición de afiliado en la web del SIS

6.2.2.3 Verificación del estado de afiliación en la página web de SUSALUD, ver

Numeral 8.1, la IPRESS debe realizar esta consulta, antes de cada una de
las atenciones brindadas a los pacientes, en el periodo mensual, de acuerdo
con lo estipulado en los términos de referencia14. Esta verificación se realiza
en la siguiente página web:

http://app1.susalud.gob.pe/registro/

La IPRESS guardará todas las verificaciones realizadas (Imagen 4), y remitirá

al FISSAL las que correspondan.

13TDR: “La IPRESS verifica la identidad del paciente, afiliación y su condición de asegurado al SIS cada
vez que sea atendido, en la página web de SUSALUD y la del SIS creado para ese fin. La IPRESS deberá
realizar una captura de pantalla de dicha verificación por cada atención que reciba el asegurado…”
14TDR: “La IPRESS verifica la identidad del paciente, afiliación y su condición de asegurado al SIS cada

vez que sea atendido, en la página web de SUSALUD y la del SIS creado para ese fin. La IPRESS deberá
realizar una captura de pantalla de dicha verificación por cada atención que reciba el asegurado…”

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 INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01

.
Imagen 4: Documento PDF con la verificación de la condición de afiliado en web de SUSALUD

En ambas consultas (SIS y SUSALUD), debe constar la fecha y hora en la

cual se realiza la consulta de afiliación del paciente (flechas de borde negro
en Imágenes 3 y 4) y el Código de Operación en la consulta SUSALUD
(flecha negra en Imagen 4).

6.2.2.3 Escaneado de los formatos de Historia Clínica, con el registro de todas

las atenciones realizadas en el periodo evaluado y que fueron ingresadas
en el aplicativo SAIRC en el plazo establecido en los términos de referencia15
y el contrato suscrito16.

Formato de Procedimiento de Hemodiálisis (ver anexos de los TDR).

Formato de Consulta nefrológica (ver anexos de los TDR).

Formato de Atención en nutrición (ver anexos de los TDR).

Formato de Atención en salud mental (ver anexos de los TDR).

Formato de Atención en servicio social (ver anexos de los TDR).

15TDR: “La IPRESS contratada registra el contenido del Formato de Atención en el aplicativo informático
que el FISSAL disponga, en un plazo no mayor a cuatro (04) días calendario posterior a la fecha de
atención…”
16Cláusula “Conformidad de la Prestación del Servicio” del contrato suscrito: “… el responsable de

otorgar la conformidad del servicio deberá hacerlo (…) después de haber recepcionado la documentación
solo de los servicios de atención registrados dentro de los cuatro (04) días posteriores a la atención

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 INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01

realizada, en el aplicativo informático del FISSAL”.

Se debe registrar los campos correspondientes en concordancia con lo

mínimo establecido en el respectivo formato de la atención brindada:

i. Datos del paciente (Ej. nombres y apellidos, N.º de afiliación al SIS, N.º de
historia clínica, edad, sexo, etc.)
ii. Datos relacionados con la atención, (Ej. fecha y hora de la atención,
diagnóstico(s), anamnesis, examen físico, atención médica, parte de atención
de enfermería, medicamentos indicados, exámenes de laboratorio, etc.)
iii. Medicamentos (de corresponder), para el caso de los medicamentos en la
consulta nefrológica/procedimiento de hemodiálisis se consigna el nombre del
medicamento y la cantidad. Esta cantidad (indicada) debe estar escrita en
números arábigos (1, 2, etc.)
En caso sea necesario realizar cambios en la prescripción en fechas
posteriores a la consulta nefrológica, la justificación se deberá consignar en el
formato de procedimiento de hemodiálisis correspondiente dentro del mes de
producción y en receta médica adicional, en caso se agreguen nuevas
cantidades de medicamentos o nuevos medicamentos.
iv. Firma y sello del (los) profesional (es), todas las atenciones brindadas al
asegurado deben contar con la firma y sello del (los) profesional (es) que
brinda la atención. El sello en la historia puede consignar o no el logo o nombre
del establecimiento de salud, sin embargo, no puede consignar el nombre o
logo de otro establecimiento (público o privado).
Solo se considera válido el registro de la firma y sello de un (01) profesional
(médico nefrólogo, licenciado en psicología, nutrición o trabajo social), en el
formato de atención.

En el formato de atención de hemodiálisis, se considera como responsable al

médico nefrólogo que inicia la atención, quien firma y sella este documento.

En la historia clínica del procedimiento de hemodiálisis debe estar consignada

la firma y sello del profesional médico nefrólogo que realiza la evaluación
inicial, la firma y sello del profesional médico nefrólogo que realiza la
evaluación final, la firma y sello del profesional de enfermería que inicia el
procedimiento y la firma y sello del profesional de enfermería que finaliza el
procedimiento, de acuerdo con la historia clínica (ver anexos de los TDR).

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 INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01

El profesional que firma y sella en la historia clínica debe ser el mismo

registrado en el aplicativo SAIRC y los documentos relacionados con la
atención. Todas las anotaciones registradas en la historia clínica deben ser
objetivas, con letra legible y sin enmendaduras (NTS N° 139-
MINSA/2018/DGAIN)17.

6.2.2.4 Escaneado de las recetas médicas debidamente registradas según la

normatividad vigente, con la firma y sello del profesional médico y con la firma
y/o huella digital del asegurado, en señal de conformidad por los medicamentos
recibidos.
Se elaborará una receta mensual o recetas individuales por paciente donde se
encuentren detallados los medicamentos indicados por el médico nefrólogo en
la consulta nefrológica (medicamentos de administración oral y parenteral). En
caso de agregar más medicamentos o cantidades luego de la consulta
nefrológica, se debe adjuntar una receta médica adicional.
Para los medicamentos de administración oral debe haber concordancia entre
lo registrado en la receta médica, los formatos de atención (FA) y el aplicativo
SAIRC.
Para los medicamentos de administración parenteral debe haber concordancia
entre lo registrado en los formatos de procedimiento de hemodiálisis, la receta
médica, los formatos de atención (FA) y el aplicativo SAIRC.

6.2.2.5 Escaneado de los resultados de todos los exámenes de laboratorio, debe

figurar la fecha, los nombres y apellidos del paciente. Solo se brindará la
conformidad de aquellos exámenes de laboratorio realizados en el periodo
evaluado (verificado en la fecha consignada en los mismos) y que fueron
ingresados en el aplicativo SAIRC en el plazo establecido en los términos de
referencia y el contrato suscrito. Los resultados deben contar con la firma y sello
del profesional de laboratorio que los emite (NTS N° 072-MINSA/DGSP-V.01)18.

17NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica de salud para la Gestión de la Historia Clínica”

18NTS N°072-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de salud de la Unidad Productora de Patología
Clínica” Numeral 6.2 …” el personal de la UPS Patología Clínica es: Médico Especialista en Patología
Clínica, Tecnólogo médico en laboratorio clínico, Biólogo...” …

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VII. RESPONSABILIDADES

7.1 La Dirección de Cobertura y Evaluación de Prestaciones de Alto Costo (DICOE)

es responsable de la revisión y actualización del presente instructivo según sea
pertinente.
7.2 El cumplimiento del presente instructivo es responsabilidad de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud que brindan el servicio de atención
ambulatoria integral del paciente con Enfermedad renal crónica estadio 5 en
hemodiálisis.

VIII. CONSIDERACIONES FINALES:

8.1 Las IPRESS privadas que tienen contrato suscrito con FISSAL y/o Adendas en
el marco de las bases administrativas con la Ficha de Homologación del “Servicio
de atención ambulatoria integral del paciente con Enfermedad renal crónica
estadio 5 en hemodiálisis” aprobada por Resolución Ministerial N° 804-
2022/MINSA realizan la recepción de pacientes de acuerdo al Numeral 2.1.1.2 del
TDR: La IPRESS contratada verifica la condición del asegurado al SIS a través del
Modelo de Transacción Electrónica del Proceso de Acreditación de Asegurados
en el Aseguramiento Universal de Salud – Modelo SITEDS, por lo que no les
corresponde presentar los Documentos registrados y digitalizados en el aplicativo
SAIRC de los numerales 6.2.2.2 Verificación del estado de afiliación en la página
web del SIS y 6.2.2.3 Verificación del estado de afiliación en la página web de
SUSALUD.
8.2 Las IPRESS privadas que tienen contrato suscrito con FISSAL y/o Adendas en
el marco de las bases administrativas con la Ficha de Homologación del “Servicio
de atención ambulatoria integral del paciente con Enfermedad renal crónica
estadio 5 en hemodiálisis” aprobada por Resolución Ministerial N° 804-
2022/MINSA entregan Registros y reportes del servicio brindado de acuerdo al
Numeral 2.1.1.10 del TDR: “Resultados del nivel de endotoxinas mensual del agua
tratada a la salida de la osmosis inversa , al inicio y final del anillo de distribución”,
por lo que le corresponde en envío mensual del nivel de endotoxinas al FISSAL.
8.3 El expediente para la conformidad del servicio debe ser remitido cumpliendo los
plazos estipulados en los términos contractuales.

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 INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01

8.4 Las prestaciones deben haber sido brindadas dentro del mes de producción y
registradas en el aplicativo SAIRC cumpliendo el plazo indicado en las bases
administrativas y el contrato suscrito con el FISSAL, incluido sus adendas para
continuidad del servicio de acuerdo con cada IPRESS Privada.
8.5 Todos los documentos digitalizados en el aplicativo SAIRC deben ser legibles para
permitir su verificación por parte del profesional de DICOE. De no cumplir lo
indicado estas atenciones podrán ser observadas para la subsanación
correspondiente y su verificación posterior para emitir su conformidad, rechazo
total y/o parcial.
8.6 La validación documental de la prestación realizada por el profesional de DICOE
se basa en el principio de veracidad de los documentos digitalizados por las
IPRESS privadas en el aplicativo SAIRC, siendo responsabilidad de la IPRESS
bajo declaración jurada, en virtud del principio de presunción de veracidad
establecido por el artículo IV Principios del procedimiento administrativo del Título
Preliminar de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Así
mismo, la IPRESS privada se sujeta a las responsabilidades civiles, penales y
administrativas que correspondan, en caso amerite cualquier acción de
verificación posterior que comprueba su falsedad.
8.7 En caso se identifique algún indicio de falsedad en la documentación presentada
por la IPRESS privada durante el proceso para la conformidad del servicio, se
elabora un informe técnico y legal dirigido a los órganos competentes, que puede
incluir a la Procuraduría Pública del SIS, SUSALUD, entre otros.
8.8 El contratista se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución del
contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos
ilegales o de corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios,
accionistas, participacionistas, integrantes de los órganos de administración,
apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores y personas
vinculadas a las que se refiere el artículo 7 del Reglamento de la Ley de
contrataciones del estado, especificada según el contrato suscrito.

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 INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01

IX. ANEXOS

ANEXO A: CONTENIDO DEL EXPEDIENTE PARA LA CONFORMIDAD DEL SERVICIO.

ANEXO B: FORMATOS PARA REMISIÓN DEL EXPEDIENTE
ANEXO C : MODELO DE CARTA DE REMISIÓN DEL EXPEDIENTE DIRIGIDA AL
FISSAL
ANEXO D: DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE LOS DOCUMENTOS
REMITIDOS
ANEXO E-1: EJEMPLO DE CORREO DE REGISTRO DE LOS FORMULARIOS DE LOS
INDICADORES DE CALIDAD
ANEXO E-2: EJEMPLO DE CORREO DE RECEPCION DE INFORMACIÓN MENSUAL
DE INDICADORES CLÍNICOS
ANEXO F: EJEMPLO DE CORREO DE FINALIZACIÓN DEL PROCESO DE
DIGITALIZACIÓN DE DOCUMENTOS

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 INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01

ANEXO A
CONTENIDO DEL EXPEDIENTE PARA LA CONFORMIDAD DEL SERVICIO19

1. Documentos remitidos mediante correo de recepción de información

mensual, que sustenta:

a. El registro de resultados clínicos del mes correspondiente.

b. El registro del resultado mensual del examen microbiológico del
agua tratada.
c. El registro del resultado trimestral del nivel de endotoxinas. Ver
numeral 8.2.
2. Documentos registrados y digitalizados en el Aplicativo SAIRC, conteniendo:
a. Escaneado del documento de identidad (DNI/CE), según TDR. Se envía
en la primera atención de cada mes. En caso el paciente sea menor de edad,
debe adjuntar la declaración jurada de acuerdo con el ANEXO B del
Instructivo N° 002-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01 suscrita por su
apoderado.
b. Consulta del estado activo de afiliación verificado en las páginas web
del SIS, según TDR.
c. Consulta del estado activo de afiliación verificado en las páginas web
del SUSALUD, según TDR.
d. Escaneado de los Formato de Atención (FA)20 que sustenta la ejecución
de los servicios contratados, según TDR.
e. Escaneado de los formatos de la historia clínica, según TDR, que
sustentan la ejecución de los siguientes servicios:
- Sesión de hemodiálisis, de acuerdo con anexos de los TDR
- Consulta Nefrológica, de acuerdo con anexos de los TDR
- Atención en nutrición, de acuerdo con anexos de los TDR
- Atención en salud mental, de acuerdo con anexos de los TDR
- Atención en servicio social, de acuerdo con anexos de los TDR
f. Escaneado de recetas médicas, según TDR.
g. Escaneado de resultados de exámenes de laboratorio, según TDR.

19 RJ N° 068-2022-SIS-FISSAL/J (ANEXO B)
20 Registrar siguiendo lo indicado en el Instructivo N° 001-2023-SIS-FISSAL- DICOE-V.01 “Instructivo para
el adecuado registro del formato de atención”

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ANEXO B
FORMATOS PARA REMISIÓN DEL EXPEDIENTE

1. FORMATOS: El expediente a enviar a FISSAL consta de 4 formatos.

1.1. Carta de remisión de expediente (ver Anexo C): Carta dirigida al jefe (a)
del FISSAL, el nombre se encuentra en la página web institucional:
http://www.gob.pe/institucion/fissal/funcionarios

1.2. Declaración jurada de veracidad de los documentos remitidos (ver

Anexo D): Declaración jurada en virtud del principio de veracidad
establecido por el artículo IV del Título Preliminar de la Ley N.º 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General, la cual debe contar con la firma,
sello y huella digital del representante legal de la IPRESS privada.
El sello debe consignar el nombre de la IPRESS privada, así como el
nombre y cargo del representante legal, cabe precisar que la facultad del
representante legal para efectuar actos a nombre de sus representados
debe encontrarse vigente.

CENTRO DE DIALISIS FAUCETT S.A.C.

…………………………………………………..
ABOG. HENRY VÁSQUEZ RODRIGUEZ
REPRESENTANTE LEGAL

Imagen 5: Modelo de sello del representante legal

1.3 Correo de Registro de los formularios de los indicadores de Calidad

(Anexo E-1): Correo automático generado por aplicativo SIARC, enviado al
correo registrado de la IPRESS privada, luego de completar la finalización
de los Formularios del Módulo de Indicadores Clínicos ó Correo de
recepción de información mensual de indicadores clínicos (Anexo E-
2): Correo generado por profesional de DICOE que recibe información
mensual de indicadores clínicos en caso de requerirlo por no generación
de correo automático por aplicativo SAIRC.
IPRESS privada tiene plazo hasta el día siete (07) de cada mes (antes de
la remisión del expediente para la conformidad de la prestación del servicio

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 INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01

contratado), corresponde a:
i. Resultados clínicos de los pacientes en el mes correspondiente
ii. Resultado mensual del examen microbiológico del agua tratada
iii. Resultado trimestral del nivel de endotoxinas. Ver Numeral 8.2

1.4 Correo de finalización del proceso de digitalización de documentos

(Anexo F): Correo automático generado por aplicativo SAIRC, enviado al
correo registrado de la IPRESS privada, luego de que la IPRESS finaliza
la totalidad de digitalización de documentos de los pacientes,
correspondientes al numeral 2 del Anexo A.

2. ENTREGA DEL EXPEDIENTE EN MESA DE PARTES VIRTUAL:

2.1. Una vez elaborado el expediente, este será enviado al FISSAL, mediante
mesa de partes virtual ([email protected]).
http://intranet.fissal.gob.pe/Usuario/NuevaCuentaMesaVirtual

2.2. Al momento de presentar el expediente por mesa de partes virtual,

deberá contener los siguientes documentos:
1. Carta de remisión de expediente (Anexo C).
2. Declaración jurada de veracidad de los documentos remitidos
(Anexo D).
3. Correo de Registro de los formularios de los indicadores de Calidad
(Anexo E-1) ó Correo de recepción de información mensual de indicadores
clínicos (Anexo E-2).
4. Correo de finalización del proceso de digitalización de documentos
(Anexo F).

2. 3 La IPRESS seguirá los pasos indicados en el Manual de Usuario Módulo

de Gestión Documental para ingresar el expediente que contiene los
documentos para la conformidad del servicio contratado:
http://45.71.33.35/IntranetArchivos/Archivos/ManualMGD.pdf

2.4 La IPRESS es responsable de la remisión completa y correcta del

expediente según lo antes precisado.

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ANEXO C

MODELO DE CARTA DE REMISIÓN DE EXPEDIENTE DIRIGIDA AL FISSAL

[Ciudad], [día] de [mes] del [año]

CARTA Nro…

Dr. [Nombre]
Jefe del FISSAL

Asunto: Remisión del expediente que contiene los documentos para la conformidad
del servicio correspondiente al periodo [Mes – Año], en el marco del [especificar
proceso (Concurso público/Adjudicación simplificada/ Contratación directa)
……………………………………] y en cumplimiento del contrato [ N°- Año-SIS-
FISSAL………………………………………………………………..] con el (los) [ Ítem
(s)…………………………………………………….…].

De mi mayor consideración:

Tengo el agrado de dirigirme a Ud. para remitirle, adjunto al presente, el expediente

que contiene los documentos necesarios para la conformidad del servicio
correspondiente al periodo [Mes…….. – Año……], siguiendo los procedimientos
establecidos por el FISSAL.

El expediente remitido consta de:

▪ Declaración jurada de veracidad de los documentos remitidos.
▪ Correo de finalización del proceso de digitalización de documentos.
▪ Correo de registro de los formularios de los indicadores de Calidad o Correo de
recepción de información mensual de indicadores clínicos.
▪ Documentos registrados y digitalizados en el aplicativo SAIRC:
➢ Escaneado del documento de identidad de los asegurados atendidos en el
periodo.
➢ Escaneado de los formatos de atención (FA) realizadas en el periodo.
➢ Escaneado de los formatos de Historia clínica de las atenciones realizadas en el
periodo.
➢ Escaneado de las recetas de los medicamentos brindados en el periodo.
➢ Escaneado de los resultados de exámenes de laboratorio realizados a los
asegurados en el periodo.
Agradeciendo anticipadamente la atención a la presente, es propicia la oportunidad
pararenovar los sentimientos de mi mayor consideración y estima personal.

Atentamente,

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 INSTRUCTIVO N° 001-2023-SIS-FISSAL/DICOE-V.01

ANEXO D

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE LOS DOCUMENTOS REMITIDOS

Yo, ………...………....................................................................................................,
identificado con Documento Nacional de Identidad N° N.º...............................,
como REPRESENTANTE LEGAL de la IPRESS privada ………………………
………..……………………………………………………………….,DECLARO BAJO
JURAMENTO la autenticidad de los datos consignados en los documentos
remitidos así como también que los documentos sustentatorios escaneados
contenidos en el expediente que presento son copia fiel del original.

Suscribo la presente Declaración Jurada, en virtud del principio de veracidad

establecido por el artículo IV del Título Preliminar de la Ley N.º 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, sujetándome a las responsabilidades
civiles, penales y administrativas que correspondan, en caso de que mediante
cualquier acción de validación posterior se compruebe su falsedad.

[Ciudad], .............................de................de 20…...

NOMBRE

DNI

HUELLA DIGITAL

FIRMA Y SELLO

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ANEXO E-1

EJEMPLO CORREO DE REGISTRO DE LOS FORMULARIOS DE LOS

INDICADORES DE CALIDAD

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ANEXO E-2

EJEMPLO CORREO DE RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN MENSUAL DE

INDICADORES CLÍNICOS

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ANEXO F

EJEMPLO DE CORREO DE FINALIZACIÓN DEL PROCESO DE DIGITALIZACIÓN

DE DOCUMENTOS

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