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Tema | Accidente cerebrovascular

Módulo | Nutrición en enfermedades neurológicas

Lydia Micó Pascual

INTRODUCCIÓN Contenido
Los accidentes cerebrovasculares son una de las principales causas
Introducción
de mortalidad en los países desarrollados, así como la principal causa de
discapacidad permanente en edad adulta. (Burgos et al. 2014; Larsoon et al. Factores de riesgo
2014; Brea et al. 2013). Muchos de los pacientes que sobreviven sufren grandes
secuelas que limitan sus actividades en la vida diaria pudiendo repercutir tanto Valoración nutricional
en su propia vida como en la de los familiares. Además, la repercusión económica del paciente con ICTUS y
que todo ello supone es muy elevado y diferentes autores relacionan una correcta desnutrición
alimentación y hábitos saludables para poder hacer una correcta prevención
(Tektonidis et al. 2015, MI Ayuso et al. 2017). Por ello, diferentes autores proponen Soporte nutricional
la identificación temprana de aquellos factores de riesgo modificables, entre los Bibliografía
que se encuentran diferentes enfermedades que tienen una relación directa con la
dieta y estilo de vida, por lo que su modificación puede promover una mejora del
estado de salud (Di Carlo et al. 2016)

Dentro de los accidentes cerebrovasculares se encuentra que, se pueden

dividir en dos grandes grupos según su mecanismo de producción: isquemia
cerebral o hemorragia intracraneal, los primeros corresponden al 80% frente
a los segundos que sólo representan un 15% (Burgos et al. 2014). Además, la
incidencia de su aparición es de 252 episodios por cada 100.000 habitantes
(Brea et.al 2013), el 12% de los españoles muere por esta causa, un 4% de
la población mayor de 65 años vive con las secuelas de un ictus y 150.000
personas en el país precisan ayuda para realizar sus actividades básicas como
consecuencia de haber padecido un ictus (FEI, 2017), incluyendo ayudas técnicas
para una alimentación básica.

La dieta mediterránea y su efecto protector

Es bien conocido, desde hace años, el poder protector de la dieta
mediterránea frente a diferentes enfermedades cardiovasculares, y así mismo
con los accidentes cerebrovasculares (Tektonidis et al.2015, Larsoon et al. 2014,
Psaltopoulou, T et al.2013) incluso se habla de la mejora de la prevención con
técnicas genómicas que permitan adaptar a cada persona una alimentación y
hábitos de vida (Berciano, S. Ordovás, JM. 2014).
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El efecto protector de la fibra procedente del Diabetes: Las personas con diabetes presentan
consumo de una cantidad adecuada de frutas y un alto riesgo de padecer ateroesclerosis y, suelen
verduras, así como el consumo de aceite de oliva, presentar otros factores de riesgo al tener presentes
reducción del consumo de proteínas de origen otras enfermedades que le confieren síndrome
animal, consumo frecuente de legumbres y frutos metabólico (FEI, 2017; Sarrafzadegan et al. 2017), en
secos, todos ellos, reducen considerablemente concreto hipertensión, hiperlipidemia y obesidad.
el riesgo a sufrir ICTUS (Tektonidis et al. 2015, MI Se ha podido observar que de los pacientes que
Ayuso et al.2017). Del mismo modo, se ha puesto tuvieron un episodio de ICTUS, en 35, 6% tenía
en evidencia que la dieta rica en postasio podría DM (Abellán, 2011). Llevar a cabo un adecuado
mejorar la prevención cardiovascular (D´Elia et al. control de la glucemia, así como de una correcta
2014). Es evidente que es algo que se ha tratado a los alimentación balanceada en hidratos de carbono
largo del tiempo, sin embargo, poco a poco, la dieta simples y complejos como proteínas puede reducir
mediterránea ha sufrido grandes cambios, en la que el riesgo de padecer Ictus.
existe un consumo excesivo de sal, grasas saturadas,
poco consumo de fibra, exceso de consumo de Dislipemias: Las cifras elevadas de colesterol
productos refinados ricos en azúcar, todo ello constituyen otro de los principales factores de
unido a una falta de actividad en la vida diaria riesgo del ictus (FEI, 2017) y es evidente que se están
comprometen la salud de las personas, aumentando consumiendo una gran cantidad de proteínas de
el riesgo de sufrir enfermedades o al menos producir origen animal y, por lo tanto, un consumo elevado de
un descontrol den ciertos parámetros analíticos grasas saturadas y colesterol, que implican la salud
(Larsson et al. 2014, Di Carlo et al. 2016). de las personas.

FACTORES DE RIESGO VALORACIÓN NUTRICIONAL DEL

PACIENTE CON ICTUS Y DESNUTRICIÓN
Los factores de riesgo más importantes descritos
relacionados con el Ictus son la hipertensión, Es fundamental realizar una correcta valoración
hiperlipemia, fibrilación auricular, diabetes (FEI, nutricional del paciente que acude tras sufrir un
2017; Burgos et al. 2014). Es fundamental tener en ictus, la prevalencia de desnutrición entre dichos
cuenta que dichos factores de riesgo aumentan la pacientes variable, desde el 6,1% al 62%, lo que
posibilidad de sufrir un ICTUS y pueden persistir una determina que se utilizan diferentes metodologías
vez se haya producido dicho episodio, por lo que, de valoración y muy pocos lo hacen con métodos
es de vital importancia reconocer su existencia en validados como el MNA, VGS, CONUT, etc. (Burgos et
los pacientes y realizar un oportuno trabajo a nivel al, 2014; Bretón et al. 2013).
dietético-nutricional y farmacológico pre y post.
La causa más frecuente de desnutrición entre
La hipertensión arterial (HTA): Se estima que dicho colectivo es la disfagia orofaríngea, pero
el 67% de los pacientes que ha sufrido un ictus no es la única, ya que puede verse afectada por
tiene elevadas las cifras de presión arterial. Ésta la disminución del apetito debido a la depresión,
multiplica por cinco el riesgo de sufrir un ictus y deterioro cognitivo, parálisis o paresia, alteraciones
su control podría evitar todos los años el 40% de de gusto y olfato, etc. Alteraciones digestivas y
las muertes por ictus, tanto a nivel farmacológico factores metabólicos como el aumento del gasto
como dietético, promoviendo una reeducación energético (Burgos et al, 2014; Bretón et al. 2013).
alimentaria en la reducción del consumo de sal,
tanto de mesa como para aderezar los platos y los El aumento del gasto energético no está descrito
productos envasados y procesados que son ricos completamente ya que va a variar en cada paciente
en dicho mineral. Normalmente se pone énfasis en teniendo en cuenta su evolución y grado en el que
su reducción, pero no se implica al paciente y a sus le haya afectado, por lo que, todos afirman que la
familiares en sesiones formativas para dar opciones forma de determinar el gasto energético de cada
de uso en la vida diaria. En la actualidad, se ha paciente sería utilizando la calorimetría indirecta,
establecido como cifras de presión arterial óptimas que es específica y fiable para cada paciente con sus
por debajo140/90 mm Hg y a los diabéticos o con características concretas.
enfermedad renal crónica por debajo de 130/80 mm
Hg (FEI, 2017)
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Los requerimientos proteicos no han sido • Paso 3: Evaluar la fisiopatología y determinar

demasiado estudiados, sin embargo, algunos las estrategias terapéuticas necesarias
autores hacen referencia al aporte de entre 1 y • Paso 4: Evaluación y valoración continua del
1,5 g/ kg/ día en la fase aguda del Ictus. Además, paciente y su situación para ir adaptando la
algunos estudios están determinando la mejora dieta a sus necesidades
de la recuperación tras un ictus a través de la
suplementación proteica, por un efecto directo Dentro de la valoración e intervención de la
sobre la síntesis proteica cerebral, al actuar disfagia intervienen profesionales cualificados como
como fuente energética alternativa a la glucosa. logopedas, dietistas-nutricionistas, fisioterapeutas,
Así mismo, se está estudiando la implicación de médicos y personal de enfermería.
vitaminas y minerales por su acción antioxidante en
• Valoración de parámetros analíticos como la
la mejora de la recuperación tras el ictus. De ahí que
prealbúmina, albúmina, transferrina, colesterol,
sea fundamental hacer una valoración analítica de
linfocitos y proteína transportadora del retinol.
dichos parámetros que a continuación se detallan.
Ofrecerán resultados vinculantes para la
Por lo que respecta a los líquidos, es fundamental determinación del grado de desnutrición. (Tabla 1)
mantener al paciente hidratado para evitar posibles • Valoración de vitaminas y minerales como hierro,
complicaciones derivadas de la deshidratación, siendo calcio, potasio, magnesio, sodio, vitamina B12,
lo recomendado 30-35 ml/ kg/ día. (Burgos et al, 2014) ácido fólico
• Aplicar métodos de cribado nutricional como el
La desnutrición origina alteración de la MNA, MUST, etc.
capacidad funcional, alteraciones en la inmunidad, • Valoración del estado de hidratación a través
en la función digestiva, en la cicatrización, y en de parámetros analíticos como la hemoglobina,
otras funciones biológicas, aumenta el riesgo de el hematocrito y la concentración de albúmina,
morbimortalidad y empeora la calidad de vida. éstos suelen estar aumentados en caso de
La disfagia por sí misma incrementa el riesgo de deshidratación
neumonía y morbimortalidad (Bretón et al. 2013). Se • Exploración física y pruebas funcionales en
ha observado que la desnutrición calórico-proteica las que se puedan determinar por ejemplo la
provoca cambios cuantificables en la función capacidad para realizar ejercicio físico.
corporal y se asocia a un empeoramiento de las • Encuesta dietética bien diseñada en la que
enfermedades (Valero et al. 2013). se incluyan ingesta habitual, estableciendo
un cribado por grupos de alimentos, técnicas
Por todo ello, se requiere de una regularidad culinarias, etc.
en cuanto a la valoración nutricional del paciente, • Valoración antropométrica, entendida como
hablando de al menos 3, una al ingreso, otra a el estudio del tamaño y las proporciones del
la semana de permanecer en el centro y al alta cuerpo. Son necesarios los siguientes valores
hospitalaria. Así mismo, se requiere además un • Talla. Valorada de pie o a través de la distancia
seguimiento continuo de su estado de salud y en del antebrazo o de la distancia entre tobillo y
especial, la evolución de parámetros antropométricos rodilla.
y aspectos dietético-nutricionales que muchas veces • Peso, peso habitual y pérdida de peso.
se ve comprometido una vez llegan al hogar, donde Composición corporal realizada a través del
las dificultades aumentan. sistema de impedancia.
• IMC
Recopilando metodologías de diferentes
• Circunferencia del brazo, pantorrilla, área
autores y la práctica diaria se podrían establecer
muscular del brazo. Todas las medidas
los siguientes puntos como fundamentales para la
realizadas con cinta métrica antropométrica,
determinación del estado nutricional del paciente
es decir, metálica, flexible e inextensible,
con Ictus.
validad para tal fin.
• Valoración de la disfagia. Utilizar el protocolo • Pliegue tricipital. Realizado mediante
establecido para tal fin de cada centro, sin metodología ISAK y con plicómetros validados
embargo, daremos unas pinceladas de los pasos para tal fin.
a seguir. Los test que suelen utilizarse para su
valoración son el MECV-V y el EAT10 entre otros.
• Paso 1: Valorar la dificultad para la deglución
• Paso 2: Identificar el riesgo de aspiración y
prescribir una dieta adecuada
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Valor normal Desnutrición Desnutrición Desnutrición

leve moderada grave
Albumina (g/dl) 3.6-4,5 2.8-3,5 2,1-2,7 <2,1

Prealbumina (mg/dl) 18-28 15-18 10-15 <10

Transferrina (mg/dl) 250-350 150-200 100-150 <100

RBP (mg/dl) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 <1,5

Colesterol (mg/dl) ≥180 140-179 100-139 <100

Linfocitos (células/mm3) >2.000 1.200-2.000 800-1.200 <800

Tabla 1. Tomada de: Guía de diagnóstico y tratamiento nutricional de la disfagia orofaríngea. 2013

SOPORTE NUTRICIONAL Dicha dieta puede llevarse a cabo incluso al

alta hospitalaria, y es importante que se cumpla un
Una vez realizada la evaluación del paciente, el seguimiento de la disfagia observando su evolución,
estado nutricional, así como la eficacia y seguridad haciendo las adaptaciones necesarias. En este
en la deglución, tono muscular y capacidad para caso se trata tanto de modificar texturas, por haber
hacer un bolo, es necesario establecer un plan mejorado tono muscular, o modificar la introducción
nutricional específico, en el cual pueda cubrir todas de ciertos alimentos por la mejoría de su tolerancia,
las necesidades del paciente, tanto energéticas como pueden ser los alimentos ricos en fibra.
como de micro y macronutrientes, minimizar el
riesgo de aspiración, evitar la desnutrición y la
deshidratación. Todo ello debe realizarse a través
de un equipo multidisciplinar, en el que pueda Suplementación nutricional oral en el
intervenir también el dietista-nutricionista que será paciente con ictus
la persona encargada de ejecutar dicha planificación Los suplementos nutricionales orales permiten
dietético-nutricional. (Tabla 2) ayudar a conseguir los requerimientos necesarios tanto
a nivel energético como de macro y micronutrientes en
pacientes que pudiendo llevar a cabo una dieta oral
adaptada no consiguen cubrirlas o bien presenten
Dieta oral adaptada niveles de desnutrición. No se deben utilizar dichos
suplementos de forma sistemática, sólo en casos en los
Indicada para pacientes que no presentan que se prescriba un requerimiento. Además,
contraindicación de la dieta oral, con textura
modificada que vendrá determinada por los test • Deben administrarse de manera que no disminuya
realizados sobre la disfagia, además con una serie el apetito ni el consumo de alimentos por vía oral.
de indicaciones frente a la postura para evitar • Deben elegirse en función de la situación clínica del
aspiraciones. Por norma general, la dieta oral paciente
adaptada cumple con las siguientes características: • Debe administrarse con una mínima interferencia
con la alimentación adaptada y su sabor dependerá
• Dieta equilibrada y energéticamente completa de los gustos del paciente.
• Fraccionada y con pequeños volúmenes
• Horario de ingestas adaptado
• Líquidos adaptados en textura según las Nutrición enteral y parenteral
indicaciones, agua espesada o gelificada
La nutrición enteral completa está indicada
• Se debe estudiar la necesidad del enriquecimiento
en aquellos pacientes en los que, aunque el tracto
de los purés, para aumentar el valor calórico,
digestivo sea funcional, son incapaces de cubrir el 50%
o el valor proteico o de fibra según el proceso
de sus necesidades por vía oral, y en esto se refiere
de evaluación nutricional correspondiente.
tanto a nivel nutricional como requerimientos hídricos.
Realizando dicho enriquecimiento con alimentos
En este tipo de pacientes se recurre a ésta a través de
como huevo, frutos secos molidos, etc.
sondas u ostomías cuando el proceso de deglución
no es eficaz o cuando la alimentación oral presente
problemas de seguridad.
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Recomendaciones NICE para pacientes con Ictus

Al ingreso, se debe realizar un cribado de disfagia en los pacientes con ictus agudo por personal sanitario
entrenado antes de administrar alimentos líquidos o medicación por vía oral
Si el cribado indica que existen problemas de deglución, se debe realizar una evaluación formal,
preferiblemente antes de 24 horas y en un periodo no superior a las 72 horas tras el ingreso
Se debe realizar un cribado nutricional en todos los pacientes con ictus agudo al ingreso. Este cribado se
debe repetir periódicamente.
La herramienta de cribado debe incluir datos relativos al IMC, la pérdida de peso no intencionada, una
evaluación de la ingesta previa y del riesgo de ingesta insuficiencia. Se puede utilizar la herramienta
MUST.

Se debe evaluar el estado de hidratación al ingreso y re-evaluarlo periódicamente para asegurar un

balance hídrico adecuado.

Si existe riesgo nutricional, los profesionales sanitarios deben evaluar la presencia de disfagia, pobre
higiene bucal o incapacidad para alimentarse por sí mismos.

Los pacientes con ictus agudo que no son capaces de recibir un aporte adecuado de nutrientes o
fluidos por vía oral deben iniciar nutrición enteral antes de 24 horas y deben ser evaluados por personal
especializado, que realizará una valoración y soporte nutricional individualizado.

No se recomienda la utilización sistemática de suplementos nutricionales orales en los pacientes que están
adecuadamente nutridos al ingreso hospitalario.

Tabla 2.

La nutrición parenteral sólo estará indicada en Establecer un plan de reeducación alimentaria

pacientes con contraindicación absoluta de la nutrición personalizada, que se basa exclusivamente en
vía enteral o con problemas de funcionalidad digestiva. hacer modificaciones dirigidas sobre aspectos que
pueden aumentar el riesgo de repetir un ictus. Así
mismo, valorar la necesidad de la utilización de las
ayudas técnicas para mejorar su autonomía y que
Dieta al alta hospitalaria por consiguiente mejora su estado de ánimo. Para
Existen pocos estudios en los que se valore la ellos es muy importante alimentarse por sí mismos,
alimentación de las personas que han sufrido un ictus y en la medida que se pueda se le ofrecerá.
y que se encuentran en sus hogares, sin embargo,
En cuanto a la alimentación específica, reducir
debido al aumento de la demanda de un seguimiento
el consumo de sal, el de las grasas saturadas, grasas
en la consulta de nutrición podemos asegurar que
vegetales y refinadas (palma y coco), fiambres y
es importante dedicar un espacio a consideraciones
carnes procesadas (también el jamón serrano y el
fundamentales a tener en cuenta.
jamón dulce), carnes en general, refrescos, alcohol
En primer lugar y como se ha venido explicando, (incluso el vino). Aumentar el consumo de verduras
valorar la evolución de la disfagia si existe y si no la y frutas, si es necesario, cambiando de textura y
hay o no está descrita volver a repetir las pruebas buscando presentaciones adecuadas para hacerlo
para cercionarse de la seguridad y de la eficacia de la apetitoso. También de las legumbres, en diferentes
deglución. Una vez determinada dicha ingesta, valorar formas y técnicas culinarias, así como frutos secos.
el gasto energético a través de la calorimetría indirecta.
Y a través de ello se planificarían cambios en hábitos
alimentarios, ya que, al fin y al cabo, al llegar al hogar
después del alta hospitalaria se suelen volver a seguir
los hábitos anteriores.
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BIBLIOGRAFÍA 9. FEI, Federación Española de ICTUS. Una epidemia

que se puede evitar [sede web] Sant Boi.
1. Abellán J, Ruilope LM, Leal M, Armario P, Tiberio Ictusfederacion 2017. [Acceso 29 de agosto del
G, Martell N. Control de los factores de riesgo 2017] Disponible en https://ictusfederacion.es/
cardiovascular en pacientes con ictus atendidos en 10. NICE (National Institute for Health and Clinical
Atención Primaria en España. Estudio ICTUSCARE. Excellence) para los pacientes con ictus http://www.
Med Clin (Barc);136(8):329–335. 2011. nice.org.uk/guidance/qualitystandards/stroke/
2. Ayuso, MI., Gonzalo-Gobernado, R., Montaner, J., swallowingscreeningandnutritionmanagement.jsp.
Neuroprotective diet for stroke.NCI 107: 4-10. 2017. 11. Larsoon, S., Akesson, A., Wolk, A., Overall diet
3. Berciano, S, Ordovás, JM. Nutrition and quality and risk of stroke: A prospective cohort
Cardiovascular Health, Rev Esp Cardiol, Vol. 67: study in women. Atherosclerosis 233: 27-29. 2014.
738-747. 2014. 12. Psaltopoulou, T., Sergentanis, T. N., Panagiotakos,
4. Brea, A, Laclaustra, M, Martorell, E, Pedragosa, D. B., Sergentanis, I. N., Kosti, R. and Scarmeas, N,
A. Epidemiología de la enfermedad vascular Mediterranean diet, stroke, cognitive impairment,
cerebral en España, Clínica e Investigación en and depression: A meta-analysis. Ann Neurol., 74:
Arteriosclerosis, Vol. 25: 211-217. 2013. 580–591. 2013.
5. Bretón, C. Cuerda, M. Camblor, C. Velasco, L. 13. Sarrafzadegan, N, Gharipour, M, Sadeghi M,
Frías, I. Higuera, M. L. Carrasco y P. García-Peris. Nezafati P, Talaie M, Oveisghan S, Nouri F, Khosravi
Nutrición en el paciente con ictus. Nutr Hosp A. Metabloic Syndrome and the risk of ischemic
Suplementos;6(1):39-48. 2013. Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular
6. Burgos R, Segurola H, Bretón I. Soporte nutricional Disease, Vol. 26, n. 2:286-294. 2017.
del paciente con ictus. NutrHosp; 29 (Supl.2):57- 14. Tektonidis, T., Ákesson, A., Gigante, B., Wolk,
66. 2014. A., A Mediterranean diet and risk os myocardial
7. Di Carlo, A, Baldereschi, M., Inzitari, D., Eating infarction, hearth failure an stroke: A population-
tge Mediterranean Style: a Tasty way for Stroke based cohort study. Atherosclerosis 243. 93-98.
Prevention. Agriculture ans Agricultural Sciencie 2015.
Procedia 8 .762-768. 2016. 15. Valero, MA., Ashbaugh, R., Cantón, A., Evaluación
8. D´Élia, L., Iannotta, C., Sabino, P., Ippolito, y diagnóstico del estado nutricional. En: Dr. Pare
R., Potassium- rich diet and risk of stroke: Clavé y Dra. Pilar García. Guía de diagnóstico y
updated meta-analysis. Nutrition, Metabolism & tratamiento nutricional y rehabilitador de la disfagia
Cardiovascular disease, 24: 585-587. 2014. orofaríngea. 2ª Edición. Barcelona. Editorial Glosa.
79-99.