CÁNCER DE MAMA

Dr. Luis Meneses C.

Epidemiología y factores de riesgo

El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres chilenas con una tasa
de 15,6/100.000 (DEIS, 2013) y una tasa general ajustada por edad que ha ido en descenso entre los
años 2000 al 2013 desde 7,06 a 6,31/100.000. Aunque en la última década ha mejorado
progresivamente el diagnóstico de los cánceres in situ mediante la pesquisa y tratamiento oportuno
del Programa Nacional de Cáncer de Mama, los porcentajes de los cánceres en estadio I-II y
avanzado aun se mantiene bastante estables. Con el advenimiento del plan de Garantías Explicitas
en Salud (previamente AUGE) a partir del año 2005, se aspira a enfrentar el cáncer mamario de
todas las mujeres de 15 años o más desde su detección en el nivel primario de atención hasta el
diagnóstico, tratamiento, seguimiento en los niveles secundarios y terciarios, con la ayuda de una
guía clínica bien definida, plazos de atención acotados y garantias financieras preestablecidas.

Los factores de riesgo mayor incrementan el riesgo relativo de cáncer de mama en el doble o más:

a) Las mutaciones de los genes BRCA1/BRCA2 (RR=20).

b) Irradiación del tórax en menores de 30 años (RR=10-20).
c) Carcinoma ductal in situ (RR=20).
d) Carcinoma lobulillar in situ (RR=10).
e) Hiperplasia ductal y lobulillar atípica (RR=4-5).
f) Edad mayor de 60 versus menor de 30 (RR=10).
g) Cáncer mamario en familiares de primer grado menores de 50 años (RR=2,7).
h) Cáncer mamario previo (RR>2).

Los factores de riesgo menor incrementan el riesgo relativo >1 y <2:

a) Menarquia temprana, menor de 12 años (RR=1,05).

b) Primer parto después de 30 años versus 20 años (RR=2).
c) No lactancia (RR= 0,96 por cada 12 meses de ausencia de lactancia).
d) Menopausia tardía, mayor de 50 (RR=1,05/año).
e) Familiares de 2do y 3er grado con cáncer de mama.
f) Terapia de remplazo hormonal por 5 años con estrógenos conjugados solamente (RR=0,75).
g) Terapia de remplazo hormonal por 5 años con estrógenos conjugados mas acetato de
medroxiprogesterona (RR=1,25).
h) Obesidad (RR=1,3 con IMC mayor de 30 versus menor a 25).
i) Inactividad física versus ejercicio de 3 horas semanales (RR=1,25).
j) Consumo de alcohol (RR=1,1 con 1 trago diario).

El cáncer mamario es una enfermedad principalmente de la mujer adulta y mayor, su incidencia

empieza aumentar a partir de la 4ta década de la vida, alcanzando su nivel más alto entre los 50 y

1
65 años. El cáncer mamario masculino no sobrepasa el 1%, por lo que ser mujer es un factor de
riesgo fundamental

Aunque la mayor parte de los cánceres mamarios son esporádicos, en el 15-20% de los casos existe
el antecedente de 2 o más familiares de primer o segundo grado que han sufrido la enfermedad (Ej.:
madre, hermana, tia), lo que eleva el riesgo relativo hasta 2,7. En 5-10% de los pacientes con cáncer
mamario se puede encontrar una mutación en la línea de células germinales, siendo los genes
BRCA1 y BRCA2 los responsable del 30% de esta asociación, lo que eleva el riesgo de padecer un
cáncer mamario a lo largo de la vida entre un 36-85% y de cáncer de ovario en porcentajes algo
menores (16%). Otros genes menos frecuentemente involucrados en el patrón de herencia
autosómico dominante del cáncer mamario son: P53, PTEN, CHEK2, ATM y PALB2.
Las pacientes que ya han tenido un cáncer mamario previamente, tienen un incremento del riesgo
relativo de 1,7 a 4,5 de tener un segundo primario, que puede originarse en la misma mama
conservada o en la mama contralateral.

La exposición más prologada del tejido mamario a la influencia promotora de los estrógenos sobre
el tejido mamario se pueden considerar factores de riesgo menor. Las enfermedades proliferativas
de la mama, particularmente la hiperplasia epitelial atípica, que es una una condición premaligna y
la papilomatosis florida, confieren un riesgo adicional.

La obesidad, el sedentarismo y el consumo de alcohol son factores que se ha demostrado tienen

una poderosa asociación con el cáncer mamario. Estudios estiman que por cada incremento de
5kg/m2 en el índice de masa corporal, se produciría hasta un 12% de aumento en el riesgo de
contraer cáncer mamario. El control de la obesidad, el sedentarismo y el consumo de alcohol
pueden reducir hasta un 30% el riesgo de enfermar de cáncer de mama.
Otros factores como la pobreza, las radiaciones ionizantes y ciertos pesticidas se han descrito
asociados al riesgo de sufrir esta enfermedad.

Clasificación
El cáncer mamario es una enfermedad heterogénea tanto desde el punto de vista clínico como
genético. Esto explica por qué pacientes que clínicamente parecen semejantes, tienen una
evolución tan disímil, responden de manera distinta a los tratamientos estándar y además tienen
patrones de recurrencia variados. En la era molecular se ha descubierto que estos cánceres que
clínicamente parecian semejantes, tienen perfiles de expresión génica diferentes, por lo que las
clasificaciones histólógica y clínicas tradicionales ya no son suficientes para enfrentar la enfermedad
y ahora es primordial considerar las nuevas clasificaciones moleculares que permiten diseñar un
tratamiento más a la medida de cada paciente y pronósticar más certeramente sus evoluciones.

2
Clasificación histológica.

La que se presenta en el cuadro 1 es la clasificación histológica clásica usada en la era pre-molecular.

Cuadro 1: Clasificación histológica

CÁNCER MAMARIO

CÁNCER IN SITU CÁNCER INFILTRANTE

DUCTAL LOBULILLAR DUCTAL INFILTRANTE

POBREMENTE DIFERENCIADO
MODERADAMENTE DIFERENCIADO
COMEDO BIEN DIFERENCIADO
CRIBIFORME
MICROPAPILAR LOBULILLAR INFILTRANTE
PAPILAR DUCTO-LOBULILLAR
SOLIDO MUCINOSO (COLOIDAL)
TUBULAR
MEDULAR
PAPILAR

Clasificación molecular

Esta clasificación (Cuadro 2) agrupa los diferentes subtipos moleculares del cáncer mamario de
acuerdo a su expresión génica, la cual se determina mediante la utilización de matrices (microarray)
de ADN complementario. Cada subtipo molecular tiene características diferentes que se traducen
clínicamente en diferencias en sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad, probalidad de
recurrencia y respuesta a los diferentes tratamientos. Definir y conocer estos subtipos moleculares
permiten aplicar tratamientos personalizados y más específicos, además evitan exponer al paciente
a tratamientos excesivos o menos efectivos para un subtipo dado. Para cada subtipo molecular uno
de los determinantes mas importantes es la expresión (o no expresión) de los receptores de
estrógeno, de progesterona y la amplificación/sobre-expresión del locus HER2/ERB-b2, permitiendo
una estratificación pronóstica y una sobrevida más certera.

3
Cuadro 2: Clasificación molecular.

CANCER MAMARIO

BAJO EN
LUMINAL A LUMINAL B HER2 BASAL FENOTIPO CLAUDINA
f: 40% f: 20% f: 10-15% f: 15-20% NORMAL
f: 12-14%

RE ALTO RE BAJO RE (-) RE (-) FIRMA RE (-)

HER2 BAJO HER2 (+) PR(-) GEN
HER2 BAJO CLAUDINA 3/4/6
FENOTIPO
PROLIFERACIO HER2 (-) BAJA
ADIPOSO
N ALTA K 5/14 (+) VIMENTINA (+)
(+) E-CADERINA
EGFR(+) BAJA
Zeb1 (+)

Debido a que las técnicas sofisticadas de identificación de los subtipos moleculares no pueden ser
aplicadas en la práctica clínica cotidiana, se realizaron intentos por encontrar métodos sustitutos
que permitieran encontrar su correspondencia, mas o menos adecuada, mediante técnicas de
inmunoshistoquímica, obteniendose cierta correlación de los principales grupos moleculares con el
comportamiento de los receptores de estrógeno, progesterona, la expresión del HER2 y el marcador
de proliferación Ki67, y es asi como actualmente se trabaja con los siguientes subtipos:

Subtipo molecular RE RP HER2

Luminal A Positivo y/o Positivo Negativo

Luminal B Positivo y/o Positivo o Negativo

Negativo (RP<20%+Ki67>14%)

Luminal B Positivo y/o Positivo o Positivo

Negativo (Cualquier RP+cualquier Ki67)

HER2 Negativo Negativo Positivo

Triple negativo Negativo Negativo Negativo

(o Basal-like)

RE:Receptor de estrógeno, RP: Receptor de progesterona; HER2: receptor 2 del factor de crecimento epidérmico

Características:

Luminal A: Constituye en 30–40% de los cánceres invasores. Generalmente ductales bien

diferenciados, grado 1 o 2, lobulillares, tubulares, mucinosos cribiformes o neuroendocrinos. Por
inmunohistoquómica son RE (+) RP altamente expresado, mayor o igual al 20%, HER2 (-) y bajo Ki-
67 (20% o menos)

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Luminal B: Son el 20% to 30% de todos los cánceres invasores, no tan bien diferenciados, grado 2-3,
generalmente ductales invasores, y micropapilares invasores. RE (+), baja expresión del RP (< 20%),
HER2 (-) y alto Ki-67 (>20%).

HER2: Frecuencia del 12% to 20% de los cánceres invasores, generalmente grado 2-3, cánceres
infiltrantes, apocrinos y lobulillares pleomórficos- Debido a que expresión de los recptores
hormonales pueden afectar la sobrevida, la diseminación y la respuesta al tratamiento, estos
tumores se subclasifican en a) HER2 enriquecido (RE y/o RP negativo/ HER2 positivo) y, b) HER2
subtipo luminal (RE y/o RP positivo, HER2 positivo). Aún más puede ser subdividos en 2 subtipo
fenotípicos según las expresión del receptor de progesterona : RE positivo, RP positivo HER2
positivo y, RE positivo RP negativo y HER2 positivo

Triple negativo: Representan el 15-20% de todos los cánceres invasores. No hay expresión de los
receptores de estrógeno y progesterona y del HER2. Constituye un grupo genéticamente muy
heterogéneo. La mayoria son cánceres ductales invasores y otras variantes como el carcinoma
metaplásico carcinoma con carcter´siticas medulares, carcinoma con carácter´sitcas apocrinas,
carcinomas secretoresy cánceres adenoideo quísticos

Historia natural
El tejido mamario esta formado por ductos que se van ramificando hasta formar diminutas
estructuras tubulares terminales que se conocen con el nombre de unidad ducto-lobulillar terminal
(UDLT). La mayor parte de los cánceres mamarios se originan en esta estructura. Su lumen esta
revestido por un epitelio que esta formado por 2 tipos de células: Las células luminales que estan
orientadas hacia el lumen y las celulas mioepiteliales que se localizan más profundamente entre las
células luminales y la membrana basal. Ambos grupos celulares derivan de una célula madre
mamaria que tiene la capacidad de autorenovarse indefinidamente y además de producir células
progenitoras. Las células progenitoras son las que va a dar origen a ambos linajes celulares: Las
células luminales y las células mioepiteliales.
El cáncer mamario se produce a partir de una mutación que puede afectar directamente a las células
madre mamarias o a las células progenitoras; el producto de esta mutación sobre cualquiera de ellas
dará origen a una célula madre tumoral, que al dividirse asimetricamente va a formar una célula
madre tumoral y ademas a una célula progenitora que originará precursores comprometidos
(progenitor comprometido) con cada uno de los linajes celulares tumorales diferenciados de un tipo
u otro (luminales y mioepitelales), células que aunque habrán perdido la capacidad de
autorenovación, sin embargo, formaran la mayor parte de la masa tumoral. Esto es lo que se conoce
como modelo jerárquico y explica el por qué de la heterogeneidad del cáncer mamario. Por lo tanto,
dentro de un tumor hay un pequeño número de celulas madres tumorales, que son las responsables
de la iniciación y progresion tumoral, y otro grupo mucho mayor de células con bajo potencial
tumorgénico y que reflejan ambos linajes celulares.

A nivel histológico la progresión del cáncer sigue una secuencia diferente según sea variedad ductal
o lobulillar:

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Para el cáncer ductal:

Epitelio ductal normal

Atipia epitelial plana

Hiperplasia ductal atípica

Carcinoma ductal in situ

Cáncer ductal invasor

Para el cáncer lobulillar:

Epitelio lobulillar normal

Hiperplasia lobulillar atípica

Carcinoma lobulillar in situ

Cáncer lobulillar invasor

Esta progresión desde las etapas preinvasivas hacia el cáncer invasor es no obligada y depende mas
bien de procesos biologicos complejos en los que interactúan no solamente un sinnúmero de
variaciones y alteraciones en la expresión génica, sino tambien tambien fenómenos del
medioambiente no epitelial de los tumores (alteraciones epigenéticas).
Por otra parte se ha podido comprobar que la progresión de la mayor parte los cánceres mamarios
está en relación directa con su grado histológico, y es asi como a través de análisis genómicos y
transcriptómicos de lesiones preinvasivas se descubrió que las lesiones in situ de bajo grado y sus
correspondientes sucesores invasivos se podian entender como una enfermedad diferente a las
lesiones de alto grado, tanto preinvasivas como invasivas. De esta forma se han planteado 2 de vias
fundamentales de progresión con características genéticas distintivas: La via de bajo grado y la via
de alto grado

La via de bajo grado: Es la vía de progresión que siguen los tumores que predominantemente
presentan un fenotipo de bajo grado y grado intermedio. Se caracteriza por:

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 1) Con frecuencia son diploides
2) Presentan una deleción recurrente del brazo largo del comosoma 16 (16q), en 80% de
los casos
3) Experimentan ganancia en el brazo largo del cromosoma 1 (1q)
4) Amplificación infrecuente de 17q12
5) Hay ausencia de expresión de HER2 y de amplificación del gen HER2
6) Tienen una impronta de expresión génica consituida por genes asociados con el fenotipo
del receptor de estrógeno y progesterona positivos

No obstante, se ha podido demostrar que hay una pequeña proporción de los tumores de alto grado
que podrían evolucionar a partir formas de bajo grado, y éstos característicamente expresan el
receptor de estrógeno.
La via de alto grado: Por medio de esta vía progresan algunos tumores de grado intermedio y
además los de alto grado, y se caracteriza por:

1) Con frecuencia son aneuploides.

2) Tienen pérdida del brazo largo del cromosoma 13 (13q).
3) Experimentan ganancia de la región cromosómica 11q13.
4) Amplificación de 17q12.
5) Tienen una impronta de expresión génica poblada con genes asociados a la proliferación
celular y procesos de ciclo celular
6) No expresan receptores
7) Asociado
8) Con frecuencia se han visto asociados a adenosis microglandular, la cual podría ser un
precursor.

Este concepto de progresión en 2 vias constituyen mas bien un modo simplista de interpretar la
progresión tumoral, ya que esta visión no siempre se corresponde con la evolución clínica y la
respuesta al tratamiento de algunos tumores, evidenciado mas bien una heterogeneidad genética
intratumoral, gatillada por clones celulares con alteraciones genéticas diferentes que van
apareciendo durante la progresión hacia las metástasis.

Los eventos eventos subclínicos mencionados son indetectables con los medios habituales de
diagnóstico. La multiplicación descontrolada e irreversible de las células malignas progresa hasta
una fase en que comienzan a detectarse algunos elementos clínicos que facilitan su diagnóstico.
Cuando este crecimiento es intraepitelial, es decir sin sobrepasar la membrana basal ni invadir el
estroma, estamos en presencia de un cáncer in situ (ductal o lobulillar), en esta etapa el cáncer no
tiene potencial de diseminación y es una enfermedad por lo general curable, susceptible a ser
diagnosticado clínica o radiológicamente (descarga por el pezón, microcalcificaciones
mamográfícas, distorsiones arquitecturales o menos frecuentemente tumores palpables). Cuando
las células malignas atraviesan la membrana basal e infiltran el estroma, donde se encuentran los
vasos sanguíneos y linfáticos, el tumor tiene potencial de diseminación y se le conoce como un
cáncer infiltrante o invasor.
La teoría diseminación del cáncer mamario es un tema que ha sido objeto de discusión desde el siglo
19. Actualmente se entiende el cáncer mamario como “un espectro que puede variar desde una

7
enfermedad con un curso local prolongado hasta una enfermedad sistémica desde un inicio, siendo
las metástasis el resultado del crecimiento y progresión tumoral” (Hellman 1994). Desde un punto
de vista esquemático y para sistematizar el examen clínico se debe entender como diseminación
regional al compromiso de los ganglios axilares ordenados por niveles en relación al músculo
pectoral menor (Niveles de Berg): 1er. nivel, lateral al músculo, 2do. nivel por detrás del músculo y
3er. nivel, medial al músculo. También se considera diseminación regional el compromiso de los
ganglios mamarios internos y de la fosa supraclavicular. La diseminación sistémica es la propagación
de células neoplásicas a través de las venas mamarias hacia la subclavia y hacia el sistema de la cava
superior, corazón, aorta y de ahí hacia los órganos sistémicos, o bien hacia las venas vertebrales y
de ahí al sistema de la cava inferior, al sistema de la porta y hacia los órganos sistémicos. Las
metástasis sistémicas más frecuentes son: Óseas, cutáneas, pleuro-pulmonares y hepáticas, pero
existen también otras sitios de metástasis como cerebro, peritoneo, tubo sistema digestivo, etc.

Evaluación clínica
Se debe considerar 2 cuadros claramente definidos:

Cáncer mamario no palpable.- Estos tumores generalmente son lesiones in situ o estadios
tempranos (lesiones menores de 1-2 cm.) solamente accesibles a la detección por mamografía. La
realización de mamografías a pacientes con factores de riesgo permite su diagnóstico en esta etapa.
En las Guías Clínicas de las Garantías Explicitas en Salud (GES) se establecen algunas
recomendaciones pasa solicitar una mamografía (Cuadro 3).

Cuadro 3: Recomedaciones de indicación de mamografía

a) Mujeres asintomáticas de 40 años y más con:

1. Antecedente familiares de cáncer de mama.
2. Antecedentes de histología premaligna de la mama(Hiperplasia atípica, cáncer lobulillar
in situ).
3. Con estudio de mutaciones genéticas (BRCA1-BRCA2).
4. Terapia de reemplazo hormonal por 5 años y más.

b) Mujeres asintomáticas previo al inicio de terapia hormonal de reemplazo

c) Mujeres sintomáticas de 30 años y más

d) Mujeres sintomáticas menores de 30 años con examen físico sospechoso de probable patología
maligna.

e) Toda mujer al cumplir 50 años (Examen de medicina preventiva)

Aunque la mamografía ha sido considerada el elemento diagnóstico más importante en la detección

del cáncer mamario siendo capaz de reducir la mortalidad en los últimos años han aparecido
estudios que la argumentan que este examen conlleva a un sobre diagnóstico y por consiguiente

8
sobre tratamiento de cánceres preinvasores en estadios latente que no necesariamente iban a
evolucionar a formas invasoras necesariamente, balanceando en su benefio en la disminución neta
de la mortalidad que históricamente se le atribuyó. Consta de 2 vistas: Cráneo-caudal y medio-
lateral u oblicua), en caso de necesidad se puede complementar con vistas magnificadas o
compresiones. Algunos de los elementos mamográficos que permiten la sospecha de un cáncer
mamario son:

1.- Microcalcificaciones agrupadas pleomórficas (Diferentes densidades, tamaños y formas)

2.- Microcalcificaciones lineales intraductales (En fila india).
2.- Densidades asimétricas persistentes a la compresión.
3.- Distorsiones arquitecturales.
4.- Densidades espiculadas o polilobuladas.
5.- Cualquier lesión que demuestre evolutividad.
6.- Alteraciones mamográficas en piel y pezón.

Como una ayuda al clínico en la interpretación de los hallazgos mamográficos, el Colegio Americano
de Radiología desarrolló la clasificación de BI-RADS® (Breast Imaging Reporting And Data System)
donde se agrupan los hallazgos según el riesgo de cáncer y según esto emite una recomendación de
conducta. (Figura 4) las categorías 1 y 2 no requieren más controles que las recomendaciones
generales según edad y factores de riesgo: La categoría 3 requiere evaluación cada 6 meses por 2
años quedando en controles anuales si no hay cambios durante este lapso o realizar biopsias ante
cualquier sospecha de evolutividad. Estos pacientes serán derivados desde la atención primaria para
seguimiento en el nivel secundario y serán priorizados como PPB (Probable patología benigna). Los
pacientes BI-RADS 4 y 5 requieren estudio histológico debido al incremento en la probabilidad de
cáncer por lo que deberán ser derivados desde la atención primaria como paciente GES y se
priorizaran con las siglas PPM (Probable patología maligna). La
categoría 6 se utiliza para hallazgos mamográficos confirmados como malignos con biopsia en
pacientes que aún no han recibido un tratamiento definitivo por cirugía, radioterapia o
quimioterapia.

La mamografía permite la marcación percutánea de lesiones no palpables de la mama (nódulos,

microcalcificaciones, densificaciones) con guías metálicas para luego realizar biopsias escisionales,
la confirmación de la extracción de la lesión en cuestión se realiza tomando una mamografía del
tejido extirpado (biopsia radioquirúrgica), igualmente permite la de toma de biopsias mediante la
estereotaxia que es un sistema guiado computacionalmente en base a un eje de coordenadas en un
plano bidimensional que permite la introducción de un trocar de biopsia en la mama y tomas de
gran exactitud. El papel de la ecografía en las lesiones no palpables es complementario a la
mamografía evidenciando lesiones diminutas o cambios en la arquitectura del tejido. También
permite la marcación preoperatorias de pequeñas lesiones con guías metálica para orientar al
cirujano durante la biopsia

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Cuadro 4
CONCORDANCIA ENTRE LAS CATEGORIAS BI-RADS® Y LAS RECOMEDACIONES DE MANEJO

CATEGORIA BI-RADS® RECOMENDACIÓN PROBABILIDAD DE

CANCER

0: Diagnostico insuficiente Estudio adicional No evaluado

1: Normal Recomendación general 0%
Recomendación general 0%
2: Hallazgos benignos
Control de imágenes >0% hasta 2%
3: Hallazgos c/meses, 2 años
probablemente
benignos
>2% , < 95%%
4: Hallazgos
probablemente
malignos
4a: Baja sospecha Biopsia >2% hasta 10%
4b: Moderada Biopsia >10% hasta 50%
sospecha
4c: Alta sospecha Biopsia >50%, < 95%
Biopsia 95% y más
5: Hallazgos malignos

6: Hallazgos malignos
confirmados con biopsia

Cáncer mamario palpable.- Se puede presentar de diversas formas en dependencia de su etapa pero
por lo general existe una masa en la mama. La evaluación inicial se realiza mediante el examen
mamario protocolizado en el cual se debe evaluar:

a) Características: Tamaño, localización, consistencia y fijación a la piel, músculo pectoral o pared

torácica.
b) Cambios cutáneos: Eritema, edema (piel de naranja), retracciones cutáneas, nódulos satélites y
ulceraciones.
c) Alteraciones del complejo areolo-mamilar: Retracciones, discoloraciones, erosiones, descarga por
el pezón.
d) Linfonodos: Axilares (Número, tamaño, movilidad y fijación entre sí) y supraclaviculares.

Toda paciente 30 años o mayor con una masa palpable en la mama requiere de una mamografía
como evaluación inicial, de la misma forma las pacientes menores de 30 años cuando el examen
físico es sugestivo de malignidad, sin embargo la densidad del tejido mamario en pacientes jóvenes
dificulta su interpretación. La sensibilidad de la mamografía en presencia de una masa palpable es
del 82%. Como mencionamos previamente, la ecografía mamaria es complementaria a la
mamografía particularmente en la mama densa, permitiendo la diferenciación de los tumores

10
sólidos, quísticos y complejos, permite además la detección de papilomas intraquísticos en los que
ocasionalmente se puede detectar un cáncer in situ, sin embargo es un examen que es operador y
equipo dependiente.
La interpretación correcta de una ecografía mamaria requiere de una gran experiencia por parte del
ecografista. La resonancia nuclear magnética es un examen de tercera instancia después de la
mamografía y ecografía, tiene una sensibilidad mayor del 95% en cáncer invasor y una especificidad
entre el 60-80%, es útil en la evaluación preoperatoria cuando se sospecha multicentricidad y
permite la detección precoz de la recidiva en la mama tratada, sin embargo aún tiene el
inconveniente de su alto costo.
Cuando hay un tumor palpable la toma de biopsias puede realizarse con trocares que permiten la
extracción de tejido suficiente para su estudio histológico (Biopsia Core), ya sea guiada por
palpación, lo que arroja buenos resultados en tumores de más de 3 cm. o con guía ecográfica en los
pequeños para los que arroja una sensibilidad del 94% en tumores sobre 2,5 cm. permitiendo
obtener muestras de tamaño suficiente como para el diagnóstico hasta del cáncer in situ, además
de la determinación de receptores hormonales preoperatoriamente (Figura 5) . La punción con
aguja fina y estudio citológico no es un examen recomendable en mama ya que la información que
brinda no es suficiente para tomar decisiones diagnóstico-terapéuticas. El mammotome es un
equipo que consta de un trocar grueso (11G) que obtiene tejido mamario mediante un mandril
cortante giratorio a la vez que aspira el tejido hacia un contenedor desde el que puede ser
recuperado para su estudio histopatológico; usualmente es guiado por palpación o por ecografía y
es diagnóstico- terapéutico para lesiones nodulares de hasta 2 cm., siendo en ocasiones posible
también la extracción de microcalcificaciones. La biopsia quirúrgica puede ser incisional, en el caso
de lesiones voluminosas, cuando varias punciones core han resultado no diagnósticas o cuando hay
lesiones superficiales como el carcinoma de Paget de areola y pezón o el cáncer inflamatorio;
también puede ser escisional en lesiones más pequeñas. La biopsia rápida por congelación de la
muestra obtenida mediante una escisión o incisión quirúrgica permite confirmar diagnóstico
durante la operación y comprobar la ausencia o compromiso de los bordes cuando a continuación
se realizará un tratamiento definitivo inmediato.

Figura 5: Biopsia Core

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Factores de pronóstico

Dentro de los factores de pronóstico más importantes se pueden mencionar:

1. Tamaño tumoral, Mientras mayor es la lesión más probabilidad de diseminación tiene, en

tumores menores de 1 cm. existe un 25% de compromiso axilar, en cambio en tumores de 2-4 cm.
el compromiso se puede encontrar hasta en un 50% de los pacientes.

2. Linfonodos axilares.- La ausencia de compromiso ganglionar se ha asociado a sobrevidas entre

67-85% a 5 años, en cambio el compromiso de hasta 3 ganglios hace caer la sobrevida a cifras entre
39-60%. Con estos 2 factores mencionados más la evaluación de diseminación sistémica (M) se
realiza la etapificación según el sistema TNM.

3. Tipo y grado histológico: Los tumores son bien diferenciados cuando mantiene una mayor
proporción de las características de sus células originarias, manifestando así una conducta menos
agresiva, los tumores indiferenciados se han asociado a menor sobrevida, entre estos dos extremos
podemos encontrar tumores moderadamente o poco diferenciados.

4. Grado nuclear, se establece en base a las irregularidades del núcleo y su nucleolo, pudiendo ser
de grado bajo, intermedio o alto, reflejando estos últimos un comportamiento más agresivo.

5. Invasión vascular y linfática, reflejan el potencial de diseminación del tumor primario

6. Receptores hormonales. La expresión de receptores de estrógeno y progesterona en el tejido

tumoral es un indicador de buen pronóstico, ya que el bloqueo de la acción de estas hormonas sobre
el tumor mediante medicamentos permite un mejor control de la enfermedad y la prolongación de
la sobrevida.

7. HER2/neu. La sobre-expresión de este proto-oncogén e esta asociada a un peor pronóstico de la

enfermedad

8. Otros factores menos usados en la práctica clínica son: La ploidia (tumores diploides reflejan
mejor sobrevida que los aneuploides), la fracción de células en fase S (fracción de células tumorales
en división, mientras mayor, más recurrencia), la necrosis tumoral.

Etapificación

Es la asignación de cada paciente a una etapa según la clasificación TNM (UICC), para esto no
solamente es necesario conocer el tamaño tumoral y el compromiso de los ganglios axilares, sino
también la presencia de la diseminación a distancia. La etapificación clínica permite determinar el
tratamiento de elección y la etapificación post-quirúrgica permite estimar pronóstico y comparar
resultados entre diferentes series. Actualmente se ha definido que la determinación del
compromiso a distancia mediante exámenes pretratamiento solamente es costo-efectiva en la
etapa III, ya que en la mayor parte de los pacientes en etapas tempranas no se logra identificar una
diseminación a distancia. La determinación del compromiso sistémico se realiza con un perfil

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bioquímico, donde la fosfatasa alcalina alterada sugerirá compromiso óseo y la elevación de las
transaminasas y la bilirrubinemia el compromiso hepático. Se solicita una radiografía de tórax para
determinar metástasis pulmonares, una ecotomografía abdominal para evaluar la presencia de
metástasis hepática y un cintigrama óseo para buscar metástasis ósea. La etapificación
postquirúrgica evalúa mediante el estudio anatomo-patológico de la pieza las características del
tumor en cuanto a variedad histológica, tamaño, suficiencia de los márgenes, compromiso vascular-
linfático, diferenciación histológica, grado nuclear, presencia de necrosis, el número y característica
de la metástasis ganglionar y además permite determinar otros factores de pronóstico como los
mencionados previamente particularmente la presencia de receptores de estrógeno y progesterona
y la expresión de HER2 entre otros.

Tratamiento
El tratamiento del cáncer de mama implica su control local, regional (Es decir el tumor y sus vías de
drenaje linfático) y su tratamiento sistémico para el control de la eventual diseminación a distancia.
El control loco-regional se logra mediante la cirugía y la radioterapia, mientras que el tratamiento
sistémico se realiza mediante el uso de drogas citotóxicas, medicamentos de manipulación
hormonal (hormonoterapia) y terapia biológica, particularmente con anticuerpos monoclonales.
Cirugía.- La cirugía erradica el tumor y los linfonodos axilares comprometidos, puede ser
conservadora o no conservadora.
Cirugía conservadora.- Aunque se usaron varias técnicas con diferentes denominaciones para el
tratamiento conservador (Tumorectomía, lumpectomia, tilectomia, etc.) actualmente la única
técnica estándar de tratamiento conservador en cáncer mamario es la mastectomía parcial, que
implica la extirpación del tumor con un margen de tejido sano macroscópicamente con control de
márgenes por biopsia rápida, con o sin disección ganglionar axilar hasta el 2do nivel, según el estadío
del cáncer. La cirugía conservadora se privilegia en tumores pequeños, generalmente estadios
tempranos o en aquellos más avanzados que han respondido satisfactoriamente a la quimioterapia
previa (Neoadyuvante), a la radioterapia preoperatoria o en los cuales no hay contraindicaciones
para conservar la mama (Ej. Embarazo, tumores multicéntricos, radioterapia previa, enfermedades
colágenas, etc). En cánceres tempranos con tumores hasta 3 cm. y axila negativa se puede evitar la
disección axilar mediante la identificación del linfonodo centinela, que es el primer linfonodo
comprometido en la cadena de diseminación regional y que refleja el estado de los linfonodos
axilares en su totalidad. Una biopsia de linfonodo centinela negativa comprometido permite la
omisión de una linfadenectomía axilar. La identificación del linfonodo centinela se realiza mediante
la inyección de un colorante vital (Azul de isosulfan o azul patente) en el lecho tumoral, que difunde
por las vías linfáticas tiñendo el linfonodo centinela minutos después de su administración, lo que
permite su identificación visual durante la cirugía a través de una pequeña incisión axilar.
También se puede inyectar un radiosótopo en el lecho tumoral y luego realizar una linfocintigrafia
para localizar y marcar el o los linfonodos centinelas en su localización regional, luego, durante la
cirugía, se detecta exactamente su localización in vivo mediante un detector Geiger (Gamma Probe).
Las mejores tasas de identificación se han logrado mediante la combinación de ambos métodos, es
decir el colorante y el radioisótopo juntos. Para que la cirugía conservadora alcance las mismas tasas
de control local de la cirugía radical es imprescindible que la paciente se someta a de radioterapia
sobre la mama, sobre el lecho tumoral y eventualmente sobre la axila y región supraclavicular. El
protocolo ACOSOG Z-11 (2011) permitió establecer que la omisión de la disección axilar podía,
inclusive, omitirse hasta con 2 linfonodos comprometidos en tumores tempranos, sin sacrificar las

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tasas de recurrencia regional y la sobrevida, siempre y cuando el paciente recibiera además
radioterapia y quimioterapia adyuvante.

Cirugía no conservadora.- Implica la extirpación completa de la mama (mastectomía total),

preservando ambos músculos pectorales más la disección ganglionar hasta el 2do nivel. Para esta
técnica, cuya precursora fue la mastectomía radical de Halstead, que extirpaba toda la mama y
músculos pectorales más los ganglios axilares en su totalidad, también se plantearon varias
variantes que fueron conocidas en su conjunto como mastectomías radicales modificadas según la
cantidad de estructuras que resecaban (Resección de uno o ambos pectorales). La cirugía no
conservadora se utiliza en todas las demás pacientes que no cumplen los criterios previamente
mencionados.

Radioterapia.- Es el tratamiento con radiaciones ionizantes que generalmente se utiliza en un

contexto de adyuvancia, es decir, mejora el control loco-regional logrado con la cirugía. Se debe
administrar en todas las pacientes para el control de la región supraclavicular y mamaria interna,
además en las mastectomizadas con tumores mayores de 5 cm. (irradiación de la pared torácica),
aquellas con ganglios axilares positivos y en las pacientes que fueron sometidas a cirugía
conservadora, mediante la irradiación de la mama y el lecho tumoral.
La fosa axilar se irradia cuando hay compromiso masivo de la misma, con invasión extracapsular
linfonodal o en las pacientes con axila inadecuadamente tratada por cirugía.

Quimioterapia.- Se indica en todas las pacientes con compromiso axilar y en aquellas con linfonodos
negativos y factores de mal pronóstico en tumores mayores de 1 cm. Puede usarse como
neoadyuvancia, es decir, antes de la cirugía con el fin de convertir en resecables a tumores
irresecables, para favorecer la realización de una cirugía conservadora y en pacientes con alto riesgo
de diseminación sistémica. Generalmente se han usado esquemas que incluyen una antraciclina
(Doxorrubicina) y ciclofosfamida, con o sin 5 fluoracilo, por lo regular entre 3 y 6 ciclos. La
quimioterapia también puede adyuvante, es decir indicada después del control loco-regional
(Cirugía y radioterapia) o como tratamiento paliativo en pacientes con diseminación sistémica. En
nuestro medio el esquema de adyuvancia más utilizado es AC (Doxorrubicina+ciclofosfamida) en 4
ciclos cada 21 días, también se usan los taxanos (paclitaxel, docetaxel). El esquema CMF
(Ciclofosfamida+metotrexate+5fluoracilo) en 6 ciclos cada 28 días, siendo muy popular
antiguamente, ya prácticamente no se usa.

Hormonoterapia.- su objetivo es bloquear los receptores hormonales de las células cancerosas en

el tumor y las metástasis para evitar su proliferación. La droga más usada como adyuvancia es el
tamoxifeno, que se administra diariamente por 5-10 años en aquellas pacientes con receptores
hormonales positivos, particularmente en la paciente posmenopáusica, en quienes se observa
mayores tasas de hormonodependencia. Existen también drogas que se usan como segunda línea,
hormonal sobretodo en aquellas pacientes que presentan recurrencia. Estos son los inhibidores de
la aromatasa (Anastrozol, letrozol y exemestano), que se usan solos o a continuación del tamoxifeno
y están indicados en la paciente postmenopausica.

Existen otras modalidades de tratamiento como las terapias biológicas que pueden ser utilizados en
esquemas con quimioterapia o solos. Entre las más usadas tenemos los tratamientos con
anticuerpos monoclonales (Trastuzumab y pertuzumab), inhibidores de las kinasas ((Lapatinib,
neratinib, tucatinib) y bifosfonatos, que generalmente se usan en el cáncer como adyuvancia o en
la paliación de un cáncer recurrente o diseminado.

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Referencias
1. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, DEIS, Series y gráficos de mortalidad. Documento en línea:
http://www.deis.cl/series-y-graficos-de-mortalidad/ (Consultado del 13-7-17)
2. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile: Estrategia Nacional de Cáncer. Chile 2016. Documento en línea:
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/10/Estrategia-Nacional-de-Cancer-version-consulta-publica.pdf
(Consultado el 13-7-2017)
3. Prieto M. Epidemiologia del cáncer de mama en Chile. Rev. Med Clin Condes 2011;22(4),428-435.
4. MINISTERIO DE SALUD. Guías clínicas AUGE. Cáncer de Mama , Nov 2015. Documento en línea :
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/GPC-CaMama.pdf (Consultado el 13-7-2017)
5. Economopoulou P et al. Beyond BRCA: New hereditary breast cancer susceptibility genes. Cancer Treat Rev 2014
6. Shawna BM, Henry JT.The Obesity-Breast Cancer Conundrum: An Analysis of the Issues. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17:
989
7. Arrechea-Irigoyen MA, García FV, Córdoba-Iturriagagoitia A, y cols. Subtipos moleculares del cáncer de mama:
implicaciones pronósticas y características clínicas e inmunohistoquímicas. An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34(2):219-
233
8. Imigo F, Mansilla E, Delama I, Poblete MT y cols. Clasificación molecular del cáncer de mama. Cuad. Cir. 2011; 25: 67-
74
9. Malhotra GK, Zhao X, Band H et al. Histological, molecular and functional subtypes of breast cancers. Cancer Biol
Ther. 2010; 10(10): 955–960
10. Eguiara A, Elorriaga K, Rezola R y cols. Células madre tumorales: Una diana terapéutica en el cáncer de mama.
Rev Senol Patol Mamar. 2012; 25(3):107-115
11. Visvader J. Keeping abreast of the mammary epithelial hierarchy and breast tumorigenesis. Genes Dev. 2009
15; 23(22): 2563–2577.
16. Bombonati A, Sgroi DC. The molecular pathology of breast progression. J Pathol 2011;223:307-317.
17 Lopez-Garcia MA, Geyer FC, Lacroix-Triki M et al. Breast cancer precursors revisited: Molecular features and
progression pathways. Histopathology 2010; 57:171-192.
18. The American College of Radiology. BI-RADSÒ Atlas/Mammography. 2013. Documento en línea:
https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/BIRADS/01-Mammography/01--
BIRADS-Mammography-TOC.pdf?la=en (Consultado el 14-7-17)
19.Fragomeni SM, Sciallis A, Jeruss JS Molecular subtypes and local-regional control of breast cáncer. Surg Oncol
Clin N Am 2018njan;27(1):95-120.

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