Ficha Historia Clínica

I.
- DATOS GENERALES:
-Nombre del paciente:
-Fecha de nacimiento:
-Rut:
-Estado civil:
-Ocupación/Actividad:
-Previsión:
II.- ANAMNESIS PRÓXIMA:

- Motivo de consulta o molestia principal:
↳ Le duele? ➝ Si ▢ ➝ Del 1 al 10 cuanto?:
↳ No ▢ ↳ Como es?:
- Se irradia? ➝ Si ▢ ➝ Donde?:
↳ No ▢ ↳ Cuanto dura?:
-Le ha pasado antes? ➝ Si ▢ ➝ Cuando?:
↳ No ▢
-Usa medicamentos? ➝ Si ▢ ➝ Cual/es?:
↳ No ▢ ↳ Que cantidad?:
III.- ANAMNESIS REMOTA: ▢

-Antecedentes personales:
↳ Mórbidos:
↳ Enfermedad reciente o crónica? ➝Si ▢ ➝ Cual?:
↳ No ▢
-Antecedentes quirúrgicos: ➝ Si ▢ ➝ Cual y cuando?:
↳ No ▢
-Antecedentes Gineco-obstetricos:
↳ Tiene hijos? ➝ Si ▢ ➝ Cuantos?:
↳ No ▢
Cuantos embarazos?:
↳Menarquia/Menopausia: ➝ Si ▢
↳ No ▢
Características de su mentruacion:
↳ Duración:
↳ Cantidad:
↳ Frecuencia:
↳ Última fecha:
PAP:
Métodos anti-conceptivo:
I.- DATOS GENERALES:
·
-Nombre del paciente: 33 años Luz María callado

-Fecha de nacimiento:
-Rut: Mujer
-Estado civil: Soltera
-Ocupación/Actividad: Secretaria en un frigorífico
-Previsión:
II.- ANAMNESIS PRÓXIMA:

- Motivo de consulta o molestia principal: Dolor de garganta, EVA 7
↳ Le duele? ➝ Si ▢ ➝ Del 1 al 10 cuanto?:
↳ No ▢ ↳ Como es?: Hace 3 días
- Se irradia? ➝ Si ▢ ➝ Donde?:
↳ No ▢ ↳ Cuanto dura?: Tiene mal aliento y fiebre de
-Le ha pasado antes? ➝ Si ▢ ➝ Cuando?: 39. Se siente decaída. Su hijo
↳ No ▢ más pequeño está resfriado
-Usa medicamentos? ➝ Si ▢ ➝ Cual/es?:
No tiene disnea.
↳ No ▢ ↳ Que cantidad?:
III.- ANAMNESIS REMOTA: ▢

Presenta náuseas y tos, les salen
expectoraciokesbamarillas y verdes. Le cuesta
-Antecedentes personales:
↳ Mórbidos: tragar y un poco de dolor de oídos
↳ Enfermedad reciente o crónica? ➝Si ▢ ➝ Cual?:
Tiene depresión moderada con
↳ No ▢
sertralina, y tiene síndrome de
-Antecedentes quirúrgicos: ➝ Si ▢ ➝ Cual y cuando?:
túnel carpeano con kine.
↳ No ▢
-Antecedentes Gineco-obstetricos: Ella vive a veces con su solo mamá en padre
↳ Tiene hijos? ➝ Si ▢ ➝ Cuantos?:
Hurtado y luego providencia en un depa, ahí
↳ No ▢
vive con el hijo.
Cuantos embarazos?:
↳Menarquia/Menopausia: ➝ Si ▢
Sin alergias.
↳ No ▢
Fumadora de vez en cuando una vez a la
Características de su mentruacion:
semana, desde los 25 años
↳ Duración:
5 días
↳ Cantidad:
↳ Frecuencia:
FUR: 19 de mayo
33 días
↳ Última fecha: No consume alcohol
PAP:
Métodos anti-conceptivo: Cirugías no, ni hospitalizaciones
Hábitos:
Tabaco: ➝ Si ▢ ➝ Cuánto?:
↳ No ▢ No tiene problemas
Alcohol: ➝ Si ➝ ▢ ➝ Cuanto?: genitourinarios
↳ No ▢
Drogas: ➝ Si ▢ ➝ Cuanto?:
↳ No ▢
Ha tenido 2 embarazos y 2
Alimentación:
Tránsito intestinal: partos.
Deposiciones:
Actividad física: ➝ Si ▢ ➝ Cuanto?:
↳ No ▢
Tiene 5 vacunas covid.
Como duerme?:
Inmunización:
Vacuna COVID-19 ➝ Si ▢ ➝ Cuantas dosis?: Tiene mocos
↳ No ▢
Vacuna influenza ➝ Si ▢ Me duele tocarme el cuello.
↳ No ▢
Alergias:
Medicamentos ➝ Si ▢ ➝ Cual/es?: Antecedente de COVID.
↳ No ▢
Comidas ➝ Si ▢ ➝ Cuál/es?:
↳ No ▢
Insectos ➝ Si ▢ ➝ Cual/es?:
↳ No ▢
Otros:
IV.- PREGUNTAS GENERALES:

Casi todo el día tiene nauses
-Náuseas ➝ Si ▢ ➝ Cuando?:
↳ No ▢
-Tos ➝ Si ▢ ➝ Cuando?:
↳ No ▢
-Dolor de cabeza ➝ Si Si
▢ ➝ Cuando?: Todo el día con dolor
↳ No ▢ de cabeza,
-Visión borrosa ➝ Si ▢ ➝ Cuando?:
↳ No ▢
-Mareos ➝ Si ▢ ➝ Cuando?:
↳ No ▢
-Suda más? ➝ Si ▢
↳ No ▢
-Acides/reflujo? ➝ Si ▢ ➝ Cuando?:
↳ No ▢
-Cambios de Peso?:
VI.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres:
-Padre: ➝ Si ▢
↳ No ▢
Horas de sueño 7
ACO: ACOTOL
-Madre: ➝ Si ▢ droga: marihuana
↳ No ▢ Ejercicio: 2 veces a la semana pilates
-Hermanos: ➝ Si ▢
Al lado de la zona de congeladores, y tiene
calefacción en su trabajo y calefacción central en
↳ No ▢
su casa.
-Hijos: ➝ Si ▢
↳ No ▢ 160 mg de paracetamol
200g de ibuprofeno.
VII.- SIGNOS VITALES:
-Básicos: Parejas sexuales. No usa preservativo.
Frecuencia cardíaca:
Presiona arterial: Cree en Dios. católica.
Saturación:
-Auscultación:
Aórtico: Asistió a la consulta sola.
Aórtica auxiliar:
Pulmonar: Alimenticios: 3 comidas al día con 2 colaciones,
Mitral: frutas y verduras.
Tricuspideo:
30 de abril 1990 (nacimiento)
Nacionalidad:
Dolor que raspa y apreta y cuando come le raspa

y duele. fue de inicio agudo.
La px cree que se enfermó por su hijo o su

pololo.
Consultorio en villa alemana

Nombre: Luz María callado
Fecha de nacimiento: 30 de abril 1990 (33 años)
Rut:
Estado civil: soltera
Previsión: Fonasa
Nacionalidad: Chilena
Religión: católica
Motivo de consulta: me duele la garganta
Px femenina 33 años con antecedentes mórbidos de depresión

moderada que trata con sertralina y síndrome del túnel carpeano
tratado con kine.
Acude al consultorio de villa alemana sin acompañantes el día 23 de

Mayo por odinofagia hace 3 días de inicio agudo que raspa al deglutir, y
que no cede al uso de AINES como paracetamol (160mg) e ibuprofeno
(200mg) sin receta médica. Con un EVA de 7/10.
Se acompaña de halitosis, fiebre de 39•C, nauseas durante casi todo el

día, cefalea constante, otalgia, decaimiento y tos con expectoraciones
amarillas y verdes. No presenta disnea, ni dolor abdominal, ni
poIiaquiuria.
Antecedentes mórbidos: Tiene depresión moderada tratada con

sertralina, y tiene síndrome de túnel carpeano tratado con kinesiologo.
Fármacos: sertralina V.O 50mg.
Alergias: sin alergias
Familiares: Vive con su hijo y está resfriado.

Hábitos
OH: niega
Tabaquismo: 1 o 2 por semana, hace 25 años.
Dieta: Realiza las 3 comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena) y dos
meriendas.
Sexual: frecuente con varias parejas.
Ejercicio: pilates
Sueño 7 horas
Antecedentes ginecoobstetricos;
ACO: acotol
FUR: 19 de mayo
G2P2A0
Inmunizaciones: 5 vacunas covid
Antecedentes quirúrgicos: niega

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I.

II.- ANAMNESIS PRÓXIMA:

III.- ANAMNESIS REMOTA: ▢

-Nombre del paciente: 33 años Luz María callado

II.- ANAMNESIS PRÓXIMA:

III.- ANAMNESIS REMOTA: ▢

IV.- PREGUNTAS GENERALES:

30 de abril 1990 (nacimiento)

Dolor que raspa y apreta y cuando come le raspa

La px cree que se enfermó por su hijo o su

Consultorio en villa alemana

Motivo de consulta: me duele la garganta

Px femenina 33 años con antecedentes mórbidos de depresión

Acude al consultorio de villa alemana sin acompañantes el día 23 de

Se acompaña de halitosis, fiebre de 39•C, nauseas durante casi todo el

Antecedentes mórbidos: Tiene depresión moderada tratada con

Fármacos: sertralina V.O 50mg.

Alergias: sin alergias

Familiares: Vive con su hijo y está resfriado.

Inmunizaciones: 5 vacunas covid

Antecedentes quirúrgicos: niega

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