Módulo 11. Política de Antibióticos. Proa. 1

POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS. PROA.
Laura Alvarez Arroyo

1. INTRODUCCIÓN
2. POLÍTICA ANTIBIÓTICA
3. COMISIÓN DE INFECCIONES
4. PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DE USO DE ANTIMICROBIANOS (PROA)
5. MEDIDAS PRÁCTICAS SOBRE EL USO ADECUADO DE ANTIMICROBIANOS
6. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN
La introducción de los antimicrobianos en la práctica clínica supuso uno de
los mayores avances de la medicina, tanto por sus efectos directos en la curación
de pacientes con infecciones, como indirectos, permitiendo el desarrollo de
procedimientos terapéuticos (trasplantes, ventilación mecánica, tratamientos
inmunosupresores), asociados a una alta probabilidad de aparición de infecciones
graves. Sin embargo en los últimos años hay una preocupación creciente porque
la calidad de su uso no es óptima y diferentes estudios demuestran que hasta el
50% de las prescripciones en el hospital podrían ser inadecuadas.
El uso inadecuado de antimicrobianos tiene consecuencias a diferentes
niveles: sobre el propio paciente, en el ecosistema, favoreciendo la selección de
cepas resistentes y a nivel económico.
La propagación de las infecciones causadas por bacterias que son
resistentes al tratamiento con antibióticos constituyen una de las amenazas más
graves a las que se enfrenta la salud pública a nivel mundial.
El aumento de la resistencia a los antibióticos es un problema complejo
que se debe a diversos factores, pero el uso inapropiado e indiscriminado de estos
medicamentos es uno de los que más contribuyen a la aparición de este
fenómeno, que causa un gran impacto clínico, epidemiológico y microbiológico.
Según el informe O´Neill, si no se toman medidas de carácter urgente, se
estima que en 35 años, el número de muertes atribuibles a las infecciones
multirresistentes alcanzará las 390.000 al año en toda Europa -unas 40.000
muertes anuales en España- y la resistencia desbancará al cáncer como primera
causa de muerte. Debido a la relevancia del problema y a las perspectivas

de su evolución, las diferentes instituciones sanitarias han decidido tomar
medidas. En 2011 la Comisión Europea, en la Comunicación de 17 de noviembre
establece un Plan de Acción contra la Resistencia a los Antibióticos, que incluye la
recomendación de que los estados miembros desarrollen Planes Nacionales con el
fin de luchar contra la resistencia a los antibióticos. En este contexto, en 2014 la
Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, designada por el
Gobierno de España presentó el “Plan Nacional frente a la Resistencia a los
Antibióticos” (PRAN), para ser desarrollado en el período 2014 a 2018, cuya
puesta en marcha por parte de las Comunidades Autónomas ha sido aprobada
por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS). Entre las
medidas del PRAN aprobadas por el CISNS se encuentra la implementación de
Programas de Optimización de Uso de Antibióticos (PROA), tanto en el ámbito
hospitalario como en Atención Primaria.

2. POLÍTICA ANTIBIÓTICA
La política de antibióticos es el conjunto de estrategias y actividades
llevadas a cabo para organizar el tratamiento antimicrobiano en el hospital,
mejorar el uso apropiado de los antibióticos y conseguir resultados en salud de
los pacientes. Los principios básicos que deben dirigir la política de antibióticos
son tres: la medicina basada en la evidencia, la epidemiología local y la libertad
de prescripción de los facultativos. La Comisión de Infecciones y Antimicrobianos
(CI) es la responsable de la política de antibióticos en los hospitales. En la
actualidad, la política de antibióticos es más necesaria que nunca por razones
clínicas, epidemiológicas y económicas.
Por razones clínicas porque hasta la mitad de las prescripciones de
antibióticos son innecesarias o inapropiadas y hasta el 29% de las prescripciones
de antibióticos de amplio espectro no están justificadas. Las consecuencias son
muy graves: reducción de las posibilidades de curación de las infecciones,
aumento del riesgo de muerte y de secuelas en las infecciones graves, e
incremento de los efectos adversos.
La mayor parte de las prescripciones inapropiadas lo son por un uso de
antibiótico inadecuado, a dosis incorrectas, concentraciones no óptimas en el
foco de infección, con duraciones demasiado prolongadas y sin secuenciación a la
vía oral.
La razón principal de este uso inapropiado tan elevado es el conocimiento
insuficiente de los prescriptores sobre las enfermedades infecciosas, la
terapéutica antimicrobiana y la importancia de un uso adecuado.

La política de antibióticos es más necesaria que nunca por el impacto
ecológico de los antimicrobianos, y más aún en nuestro país, en el que las tasas
de resistencia bacteriana están entre las más altas de Europa.
Entre las consecuencias negativas del uso inapropiado de antimicrobianos
está la generación y diseminación de las resistencias bacterianas, y con ello el
agotamiento global de los antimicrobianos activos.
Estamos en una época de crisis antibiótica, en la que cada vez se
comercializan menos antibióticos, por lo que hemos de cuidar los que tenemos y
hacer un uso racional de los mismos.
La política de antibióticos es también más necesaria que nunca por
razones económicas, y más aún en nuestro país, en el que el consumo de
antimicrobianos en los hospitales, estimado del porcentaje de pacientes en
tratamiento antibiótico, es un superior a la media europea.
Por ello, a los objetivos tradicionales de la política de antibióticos resulta
imprescindible añadir objetivos de eficiencia en el uso de los antimicrobianos.

3. COMISIÓN DE INFECCIONES
La Comisión de Infecciones (CI) es un organismo asesor de la dirección
médica del centro, que es responsable del control y profilaxis de la infección y de
desarrollar la política de antibióticos y establecer su seguimiento.
La comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica está
regulada por el artículo 22 del Real Decreto 521/1987 de 15 de Abril, por el que se
aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los
Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. Establece que
dependerá de la Comisión Central de Garantía de Calidad.
3.1. COMPOSICIÓN
La CI está compuesta por el presidente, secretario y los diferentes vocales.
La composición máxima será de 8 miembros, que serán nombrados por la
Dirección Médica, a propuesta de la Junta Técnico-Asistencial, y, entre ellos,
elegirán un Presidente (RD 521/1987).
Para darle el máximo carácter institucional el presidente debería ser el
director médico. El secretario de la comisión debería ser uno de sus miembros,
elegido por su experiencia y conocimientos en las enfermedades infecciosas y los
antimicrobianos. Los vocales deben ser representativos de los servicios más
implicados en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones
relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS). La composición debería incluir con
carácter fijo a especialistas en medicina preventiva, enfermedades infecciosas,
microbiología, farmacia hospitalaria, medicina intensiva y enfermería. Otras
especialidades, como la pediatría y las especialidades quirúrgicas, es
recomendable deberán incluirlas en función de las características de cada
hospital.
3.2. FUNCIONES
El trabajo de los miembros de la CI tiene que ser dinámico y proactivo,
participando en todas las actividades de la comisión, en la elaboración de
indicadores, informes y estudios. Las funciones tradicionales del secretario son
elaborar el orden del día de cada reunión, dirigir y moderar las reuniones, vigilar el
cumplimiento de las normas, comunicar a la dirección del centro las actividades e
informes realizados, realizar las actas y la memoria anual.
La CI debe reunirse mensualmente o bimensualmente según las
necesidades del hospital. Sus funciones, como órgano asesor de la dirección
médica del centro, son las siguientes:
1. Análisis de la epidemiología de las infecciones del centro. La CI debe coordinar
las actividades del equipo de control de las IRAS y diseñar las estrategias para
su aplicación institucional; la monitorización y registro de las tasas globales de
prevalencia e incidencia de IRAS y de procedimientos singulares, como las
infecciones posquirúrgicas, o las bacteriemias relacionadas con el catéter, las
actividades de formación, la retroalimentación de la información generada, y
la propuesta de nuevos objetivos y medidas de mejora. Es necesario realizar
análisis periódicos con los datos microbiológicos de las muestras más
relevantes desde el punto de vista clínico y/o epidemiológico: microorganismos
aislados en hemocultivos, aspirados bronquiales, orina, estudios de portadores
y otras muestras, expresados en valor absoluto y porcentaje respecto al total
de las muestras; así como el perfil de sensibilidades de los mismos. Los
resultados deben mostrarse de forma global y desglosados por servicio, y
presentarse al menos anualmente para todo el centro, y en las áreas con

mayor incidencia es necesario hacerlo con mayor frecuencia, al menos
trimestralmente.
2. Medidas para la prevención y control de las infecciones. La CI debe elaborar
las medidas necesarias para la vigilancia y control de las IRAS, como las
recomendaciones de los diferentes tipos de aislamiento, las recomendaciones
para prevenir la infección relacionada con el catéter, de la herida quirúrgica,
las recomendaciones de la higiene de manos, y para la detección y control de
los brotes en cada centro. La aplicación de estas medidas establecidas por la
CI para todo el hospital las llevará a cabo el equipo de control de infección.
3. Mejora del uso apropiado de los antimicrobianos. Es una de las principales
funciones de la CI, y se debe enmarcar dentro de los programas de
optimización de antimicrobianos (PROA). La CI debe diseñar el PROA, buscar el
apoyo institucional y elegir al equipo multidisciplinar para llevarlo a cabo en el
día a día.
Las medidas del PROA incluyen la elaboración de las guías locales de
antimicrobianos, las actividades de intervención, como las asesorías o las
auditorías, los cursos, y los informes periódicos a los diferentes servicios y
unidades así como a la propia CI. Las guías para el diagnóstico y tratamiento
empírico, y de profilaxis quirúrgica, contienen las recomendaciones del
tratamiento antimicrobiano basadas en la epidemiología local. Para que sean
bien acogidas y aplicadas es preciso que sean muy participativas, incluyendo
en la autoría y en la discusión previa a su publicación a profesionales de los
servicios/unidades más implicadas en el tratamiento del síndrome clínico

concreto. Cada antimicrobiano incluido en el centro debe aprobarse por la CI
con unas indicaciones concretas que ayudarán al buen uso del mismo.
4. Formación. Para alcanzar estos objetivos es determinante la formación de los
profesionales del centro. Es responsabilidad de la CI diseñar la estrategia de
formación. Las sesiones clínicas de cada unidad o servicio son el escenario
ideal para dar a conocer los programas frente a las IRAS y los PROA, así como
para presentar periódicamente los resultados obtenidos.
5. Producción de conocimiento científico. La CI debería impulsar la producción del
conocimiento de las actividades que realiza.

4. PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DE USO DE ANTIMICROBIANOS
(PROA)
Hace años surgieron los programas institucionales de optimización de
tratamientos antimicrobianos, que en inglés se denominan más frecuentemente
antimicrobial stewardship programs. El término stewardship, que se refiere a la
responsabilidad de cuidar u organizar algo que no es propio, no tiene una
traducción literal al castellano, lo que motiva probablemente que en nuestro
idioma no existiera un término mayoritariamente aceptado para describir este
tipo de actividades. Son numerosas las intervenciones que pueden plantearse con
la intención de mejorar el uso de los antimicrobianos en los hospitales, habiendo
sido evaluada su eficacia de forma sistemática. Debido a la importancia de este
tipo de actividades y a la gran variabilidad
La Infectious Diseases Society of America (IDSA) elaboró recientemente
una guía clínica definiendo el marco de actuación y la dinámica de
funcionamiento de este tipo de programas en hospitales norteamericanos.
En España se publicó en 2012 el documento de consenso de los Programas
de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales españoles. Este
documento ha sido elaborado y consensuado por la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas (SEIMC), la Sociedad Española de Farmacia
Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública
e Higiene (SEMPSPH). La filosofía general que este documento plantea sobre los
PROA es que deben funcionar como instrumentos de ayuda al prescriptor en la
toma de decisiones sobre la utilización de antimicrobianos, priorizando los
aspectos no impositivos y los formativos sobre los restrictivos. Por otro lado, su
funcionamiento debe estar basado en una estrategia de la mejora continua,
debiendo contemplar de manera global los distintos aspectos del uso apropiado
de los antimicrobianos.
En nuestro ámbito la Conselleria de Sanitat y Salud Pública constituyó un
grupo de expertos para el desarrollo e implementación de los PROA en la
Comunitat Valenciana
En 2018 publicó unas instrucciones que crean el marco institucional y
establecen las bases para el diseño, implantación y evaluación de los PROA en los
Departamentos de Salud de la Comunitat Valenciana, tanto en el ámbito
hospitalario como comunitario.

4.1. DEFINICIÓN Y OBJETIVOS
El PROA es un programa cuya misión es optimizar el uso de
antimicrobianos en los diferentes procesos asistenciales, tanto en pacientes
hospitalizados como ambulatorios con los siguientes objetivos genéricos:
• Mejorar los resultados clínicos de los pacientes con infecciones.
• Minimizar los efectos adversos relacionados con la utilización de
antimicrobianos incluyendo la resistencia.
• Garantizar la administración de una terapia coste-efectiva.
Estos objetivos deben figurar en el PROA del centro, que además debe
añadir objetivos específicos en cada uno de ellos.
En la Comunitat Valenciana a nivel hospitalario y comunitario se definen
los siguientes objetivos específicos en relación a la mejora de los resultados
clínicos de los pacientes con infecciones:
Objetivos ámbito hospitalario:
• Adecuar diagnóstico- tratamiento y seguimiento de las resistencias
• Mejorar el manejo de las bacteriemias
• Optimizar el manejo de las infecciones en el paciente crítico
• Optimizar el manejo de infecciones de especial relevancia en el ámbito
hospitalario por su difícil manejo
Objetivos ámbito comunitario: mejora del manejo de infecciones de aquellos
pacientes que no requieren ingreso hospitalario:

• Adecuar diagnóstico- tratamiento, muy relevante en procesos infecciosos que
no requieren tratamiento antibiótico y de alta prevalencia
• Adecuar el tratamiento antibiótico en infecciones no graves, potenciando el
uso de antibióticos de espectro reducido
• Adecuar la duración de los tratamientos, potenciando pautas cortas en
aquellos procesos indicados.
4.2. ESTRUCTURA Y FUNCIONES
En los departamentos de salud se requiere el compromiso e implicación de
las diferentes estructuras para alcanzar los objetivos planteados en el PROA. A
continuación se definen las funciones de las diferentes estructuras que tienen un
papel fundamental a nivel local:
4.2.1. Dirección-Gerencia
Es imprescindible para el éxito del programa, la institucionalización del
PROA, que debe ser aprobado por la Comisión de infecciones y política antibiótica
del centro, y contar con apoyo explícito de la dirección del hospital.
El objetivo es conseguir el máximo reconocimiento institucional y que el
programa se incluya dentro de los objetivos estratégicos del centro, idealmente
ligado a incentivos. La dirección médica como garante de la calidad asistencial de
los hospitales tiene un papel fundamental.

Las funciones principales son:
- Designar a una persona del equipo directivo como responsable institucional de
la consecución de los objetivos definidos en el PROA
- Nombrar a las personas componentes de los equipos PROA
- Aprobar, anualmente, el PROA así como informar de las actividades realizadas
y de los resultados obtenidos.
- Incluir objetivos individuales y/o colectivos relacionados con la consecución de
los definidos en el PROA a los profesionales implicados
- Dotar de los recursos necesarios para la implantación de los programas y
actividades definidas en el PROA.
La gerencia del departamento facilitará al equipo PROA los siguientes
elementos básicos:
- Lugar para la realización de las reuniones
- Sistemas de información, tanto a nivel clínico como de Microbiología y de
Farmacia que permitan disponer de la información necesaria para la gestión
clínica y el seguimiento de los indicadores establecidos en el PROA
- Recursos técnicos de acceso a la información para la elaboración y/o
disposición de los indicadores a monitorizar.
4.2.2. Equipos PROA
La creación de un equipo de profesionales encargado de llevar a cabo las
tareas del PROA es una estrategia fundamental para el éxito del programa, y así
lo recomienda la IDSA junto con otras sociedades científicas, basándose en los
numerosos trabajos científicos que muestran la utilidad de esta estrategia. Es un
equipo multidisciplinar que debe integrar las principales especialidades en el
ámbito de la vigilancia, prevención, diagnósticos y tratamiento de las
enfermedades infecciosas y uso de antimicrobianos.
Las funciones del equipo PROA son diseñar, implantar, evaluar y mejorar el
PROA.
4.2.3. Comisiones multidisciplinares
Las comisiones multidisciplinares relevantes en el diseño y despliegue a
nivel local son:
- Comisión de infecciones, Profilaxis y Política antibiótica: a nivel de validación y
seguimiento de los PROA
- Comisión de Farmacia y Terapéutica y Comisión de Uso Racional de los
Medicamentos y Productos sanitarios: a nivel de selección y utilización de los
medicamentos, según se establece en el Decreto 118/2010 del Consell por el
que se ordenan y priorizan actividades de las estructuras de soporte para un
uso racional de los productos en la Agencia Valenciana de Salut
- Comisión de Calidad y Seguridad del paciente: a nivel de calidad y seguridad.

4.3. COMPOSICIÓN PROA
Los criterios básicos para la composición del equipo PROA según las
recomendaciones del documento de consenso son los siguientes:
- debe ser multidisciplinario y un número de miembros reducido;
- el núcleo imprescindible debe estar formado por un infectólogo o clínico
experto en enfermedades infecciosas, un farmacéutico clínico experto en
antimicrobianos, y un microbiólogo experto en resistencia en antimicrobianos.
- además, cada centro considerará añadir los profesionales de las disciplinas
que estime necesarios, considerando que el criterio de selección necesario
debe ser el liderazgo profesional en el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades infecciosas. Dada la importancia estratégica de las unidades de
cuidados intensivos (UCI) en el consumo de antimicrobianos, debe considerarse
siempre la inclusión de un especialista en medicina intensiva en el equipo.
Este equipo debe trabajar de manera coordinada con el equipo
multidisciplinario de control de infecciones, por lo que debe valorarse la inclusión
de un especialista en medicina preventiva. Las tareas de coordinación del equipo
las realizará idealmente el clínico experto en enfermedades infecciosas.
En la Comunitat Valenciana se define la composición mínima de los
equipos PROA según el ámbito de actuación del mismo.

4.3.1. Equipo PROA ámbito hospitalario
La composición mínima de los equipos PROA contará con la participación
de los siguientes profesionales:
- Un facultativo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas
- Un microbiólogo
- Un farmacéutico especialista en farmacia hospitalaria
- Un facultativo del Servicio de Medicina Preventiva
- Un enfermero asistencial
Siempre que sea posible, se contará con:
- Un médico intensivista con actividad asistencial en el área de paciente crítico
- Un pediatra que desarrolle sus funciones en el ámbito hospitalario
- Un médico con actividad asistencial en el área quirúrgica
- Un facultativo del servicio de urgencias hospitalarias
4.3.2. Equipo PROA ámbito comunitario: La composición mínima

de los equipos PROA contará con la participación de los
siguientes profesionales:
- Un facultativo de Medicina Familiar y Comunitaria: con formación e interés
específico en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas y a ser
posible que desarrolle su trabajo asistencial en el Centro de Salud del

Departamento. En función de las características se valorara la necesidad de
incluir un médico de ámbito rural y otro urbano.
- Un facultativo de Servicio de Urgencias, hospitalario o ambulatorio
- Un pediatra que desarrolle sus funciones en el ámbito de atención primaria
con formación e interés específico en el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades infecciosas.
- Un farmacéutico de área de salud
- Un microbiólogo
- Un facultativo del Servicio de Medicina Preventiva
- Un enfermero asistencial
Siempre que sea posible, se contará con:
- Un médico de centros sociosanitarios
- Un clínico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento en enfermedades
infecciosas
- Un técnico de Salud Pública
- Un odontólogo con actividad asistencial
Cada equipo PROA, tanto el hospitalario como el comunitario tendrá un
coordinador que será elegido entre los miembros del equipo, siendo necesario que
todos los nombramientos sean realizados por la Dirección- Gerencia del
Departamento de Salud.
4.4. DISEÑO DEL PROA
El diseño del PROA estará adaptado a las características de cada hospital
mediante la selección de las estrategias que mejor se ajusten a la situación del
centro, a su contexto cultural y organizativo y a los recursos técnicos y humanos
disponibles y alcanzables.
En la Comunitat Valenciana se establece que el PROA es departamental y
existe por tanto un único PROA que comprende tantos elementos transversales
como específicos para cada ámbito asistencial. El diseño se realizará por el
equipo PROA de cada ámbito, proponiéndose además objetivos transversales
consensuados por ambos equipos. El PROA departamental será validado en el
seno de la Comisión de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica y aprobado por
la Dirección-Gerencia del Departamento de Salud. Así mismo será presentado a la
Comisión de Calidad y Seguridad del paciente.
El contenido mínimo del PROA será:
- Diagnóstico de la situación actual
- Definición de objetivos anuales, diferenciando entre objetivos departamentales
transversales, del ámbito hospitalario y del ámbito comunitario
- Programas y acciones para su consecución. Se desarrollan a continuación los
programas básicos que como mínimo se deben realizar para la implantación
de los PROA en los departamentos y otras acciones recomendadas.
- Mecanismos para el seguimiento y evaluación de los objetivos establecidos, así
como definir los indicadores recomendados.

4.5. IMPLANTACIÓN DEL PROA
Para cada uno de los programas y acciones establecidas se definirá el
mecanismo más adecuado para su implantación efectiva. Para ello se recomienda
la realización de tres tipos de medidas:
- Difundir el PROA a los profesionales del Departamento de Salud
- Incluir objetivos individuales y/o colectivos relacionados con la consecución de
los definidos en el PROA a los profesionales implicados en la utilización de los
antimicrobianos
- Desarrollar sesiones clínicas informativas y formativas dirigidas a servicios o
centros determinados en función de los programas y acciones a implantar.
4.5.1. Programas mínimos a incluir en el PROA hospitalario
La Conselleria de Sanitat estableció en la instrucción 2/2018 los
programas mínimos que se tienen que incluir en los PROA a nivel hospitalario en
los Departamentos de Salud de la Comunitat Valenciana:
1. Programa de evaluación de la calidad en la prescripción de antimicrobianos:
Se basa en la realización de auditorías de la calidad de prescripción
antimicrobiana y la realización de recomendaciones no impositivas. Se
establecen diferentes niveles, siendo el A el mínimo que se debe cumplir:
a. Evaluación de la prescripción de antimicrobianos de amplio espectro,
multiresistentes o de impacto ecológico. El Servicio de Farmacia y/o
Microbiología identificará a los pacientes que requieren optimización de

tratamiento y los presentará al equipo PROA. Se realizará una asesoría
clínica basada en la evaluación del paciente y se recomendará al
prescriptor las opciones de tratamiento. Se seleccionará en cada centro del
número de antimicrobianos asumible por el equipo.
b. Evaluación de adecuación de dosificación e interacciones
c. Evaluación de la adecuación de la prescripción de profilaxis quirúrgica en
función de los protocolos de cada Departamento. Se establecerá la
adecuación del antimicrobiano utilizado, tiempo de administración y
duración.
d. Evaluación de la prescripción en función de duración de antimicrobianos
e. Evaluación de la prescripción en función de cuadro clínico: evaluación de la
adecuación del tratamiento empírico o dirigido en el tratamiento de
bacteriemias, neumonías…
2. Programas de mejora en el manejo de las bacteriemias: Se basa en la
evaluación por parte del clínico del PROA de pacientes con bacteriemia, para
establecer recomendaciones de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del
paciente. Se establecen los siguientes niveles:
a. Mínimo: evaluación de las bacteriemias por Staphylococcus aureus,
Candida y microorganismos multirresistentes (Enterobacterias productoras
de BLEEs, Pseudomonas aeruginosa multirresistente, Acinetobacter
baumanii multiresistente)
b. Ampliado: evaluación de todos los pacientes con bacteriemia, en todo el
centro o determinados servicios
3. Programa de apoyo al manejo de pacientes con infección de microorganismos
de difícil tratamiento
4. Programa basado en la evaluación clínica por parte del equipo PROA, ante el
aislamiento de microorganismos de difícil tratamiento, que permitan asesorar
al prescriptor. En función de los recursos disponibles se establecerán unos
microorganismos de alerta.
5. Programa de aplicación específica al paciente crítico. Dado el elevado
consumo de antimicrobianos en las unidades de críticos y la frecuente
presencia de microorganismos multirresistentes, se recomienda la aplicación
de un PROA específico a las unidades de críticos. Este incluirá intervenciones
específicas para las patologías propias de estos pacientes, como la neumonía
asociada a la ventilación mecánica.
6. Programa de seguimiento de resistencias a antimicrobianos. Se establecerá un
análisis y seguimiento de la incidencia y evolución temporal de los principales
microorganismos multirresistentes incluidos en el sistema de vigilancia de las
infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS).
7. Programa de vigilancia de Clostridium difficile. La vigilancia de la infección por
Clostridium difficile ha de permitir identificar los casos nosocomiales y evaluar

el impacto y aparición de efectos adversos debido al uso de antimicrobianos
en el centro y su evolución temporal.
4.5.2. Medidas recomendadas para optimizar la prescripción de

antimicrobianos en el ámbito hospitalario
1. Medidas de ayuda a la prescripción: Estas medidas en el ámbito hospitalario
promueven la mejora de la calidad de la prescripción y tienen una función
educativa a largo plazo. Los principales objetivos son:
- Utilización precoz de antibióticos de espectro suficiente en infección grave.
- Optimizar y adecuar el espectro según el patrón de sensibilidad del agente
etiológico.
- Ajustar la duración del tratamiento antimicrobiano.
- Evitar la indicación de antibióticos empíricos ante clínica no sugestiva de
infección bacteriana.
- Promover la terapia secuencial a vía oral de antimicrobianos con una
elevada biodisponibilidad.
Se proponen como medidas básicas:
a) Revisión sistemática de prescripciones: Es una de las actividades
fundamentales de los PROA en los hospitales
b) Elaboración de protocolos de profilaxis antibiótica
c) Elaboración de criterios de indicación de monitorización farmacocinética de
antimicrobianos y ajuste posológico con índices PK/PD
d) Medidas restrictivas
2. Elaboración de informes de para la inclusión/exclusión de antimicrobianos en
el ámbito hospitalario
El equipo PROA realizará un informe asesor para la evaluación de
antimicrobianos para su inclusión o exclusión en la Guía Farmacoterapéutica y
emitirá un documento que será validado en la Comisión de Infecciones,
Profilaxis y Política antibiótica, previa presentación en la Comisión de Farmacia
y terapéutica.
4.6. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PROA: INDICADORES
RECOMENDADOS
Con la finalidad de evaluar la actividad desarrollada por el equipo PROA
tanto a nivel hospitalario como comunitario se establecerán indicadores de
estructura, de proceso y de resultados. Se debe estandarizar en la medida de lo
posible la obtención de indicadores y la automatización a través de los sistemas
de información locales y/o corporativos. Se definirán estándares para cada uno
de los indicadores.
Cada equipo PROA establecerá anualmente los indicadores para su
monitorización en función de los objetivos establecidos. Se incluirán, en todo caso,
los indicadores establecidos por la Conselleria de Sanitat Universal y Salud
Pública:
4.6.1. Indicadores de proceso y de estructura para programas

PROA en el ámbito hospitalario y comunitario
Permiten evaluar la actividad desarrollada por los equipos PROA en los
diferentes ámbitos, así como realizar comparaciones entre los diferentes
programas implementados en los diferentes Departamentos de Salud, tanto a
nivel nacional como internacional y evaluar la efectividad de los mismos.
Indicadores esenciales:
- Indicadores de infraestructura:
1. Equipo PROA formalmente constituido
2. PROA anual
3. Memoria anual PROA
4. Número de reuniones realizadas

- Indicadores de Procesos: política antibiótica e implementación:
1. Recomendaciones propias de tratamiento empírico
2. Número de auditorías realizadas
4.6.2. Indicadores cuantitativos de utilización de antibióticos en el

ámbito hospitalario
El objetivo de estos indicadores es conocer la prescripción de los
antimicrobianos, establecer objeticos y medidas de mejora y evaluar su impacto.
La medición del consumo utilizando datos agregados permite monitorizar
la evolución del consumo de antimicrobianos en el hospital de forma global o por
áreas y grupos de fármacos así como establecer comparaciones con otros
centros.
Las principales unidades de medida sobre el consumo de antimicrobianos
se muestran en la tabla 1. La dosis diaria definida (DDD) es, en el momento
actual, la unidad más empleada ya que permite establecer comparaciones de una
forma más generalizada aunque no está exenta de importantes limitaciones,
entre las que cabe destacar la imposibilidad de comparar áreas como pediatría o
nefrología (en las que las dosis utilizadas discrepan significativamente de la DDD)
y, sobre todo, el hecho de que una misma DDD puede expresar exposiciones a los
antibióticos muy diferentes en distintas áreas, en función del tipo de dosificación
empleada y su duración. Como denominadores, se utilizan clásicamente las
estancias y los ingresos, que pretenden indicar la población potencialmente
expuesta, pudiendo usarse ambos, ya que pueden ser complementarios.

Tabla 1. Unidades de medida para el cálculo del consumo de antimicrobianos
U n i d a d d e Definición Ventajas Inconvenientes

medida
DDD (dosis Dosis media de Sencillez de cálculo. No es útil para

diarias mantenimiento diaria Uso muy extendido que poblaciones
definidas) de un fármaco facilita comparaciones con dosificaciones
utilizado evolutivas en una especiales (p. ej.,
para su principal unidad o centro y con niños,insuficiencia renal,
indicación en adultos. otros centros (estándar) etc.).
Definido por el World Las dosis reales con
Health Organization frecuencia difieren de las
(WHO) Collaborating DDD («sobreestima» el
Centre for Drug consumo cuando se
Statistics utilizan dosis mayores y
Methodology lo infraestima con dosis
http://www.whocc.no/ bajas)
atcddd/
DDP (dosis Dosis habitualmente Mayor aproximación a Cálculo no

diarias prescrita de un las dosis empleadas. estandarizado.
prescritas) determinado Utilidad para Pueden existir variaciones
antibiótico. Con comparación entre para la DDP dentro de un
frecuencia se utilizan unidades de la misma mismo hospital y entre
las dosis especialidad en centros indicaciones. Dificultad
recomendadas en distintos para establecer
protocolos locales comparaciones entre
centros.
DDT (días de Número de días que Minimiza el impacto de No considera las dosis
tratamiento) un la variabilidad de dosis empleadas.
paciente recibe un empleadas Precisa de una mayor
determinado (discrepancia inversión de tiempo para
antibiótico, DDD/DDP). su cálculo que las DDD y
independientemente Útil para medir DDP
de la cantidad y dosis consumo en pacientes
utilizadas pediátricos
o insuficiencia renal
Adaptado de: Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30:22.e1–23
En la Conselleria de Sanidad se han establecido los siguientes indicadores para
monitorizar el consumo de antimicrobianos:
Unidades de medida:
1. DDD/100 estancias hospitalarias
2. DDD/100 ingresos
3. Prevalencia de consumo de antimicrobianos
Indicadores:
1. Ámbito asistencial:
- Datos globales del hospital
- Datos estratificados por unidades de críticos, servicios médicos y quirúrgicos e
individualizados para unidades de mayor consumo o importancia estratégica
2. Antimicrobianos:
- Evolución del consumo global de antibacterianos y antifúngicos
- Evolución del consumo de antimicrobianos de mayor consumo, importancia
estratégica o sometidos a intervención estratificados:
o Según las indicaciones: antipseudomónicos, anti-Grampositivos
o Por familias: según clasificación ATC de la Organización Mundial de la
Salud. Carbapenems, quinolonas…
Se debe monitorizar el consumo de todos los antimicrobianos, dado que la
reducción de un determinado antibiótico puede implicar el aumento del
consumo de otro con mayor repercusión ecológica o menor eficacia clínica
- Evolución de la Prevalencia de Consumo de Antimicrobianos (EPINE-EPPS)

3. Periodicidad:
- Trimestral, semestral o anual, dependiendo del centro y las intervenciones
implantadas
- Análisis de tendencias evolutivas en periodos de 5 años o similares
- Los estudios de Prevalencia de Consumo de Antimicrobianos (EPINE-EPPS) se
realizarán con una periodicidad anual
4.6.3. Indicadores cuantitativos de resistencia a antibióticos en el

Es difícil establecer relaciones causales entra la actividad de los PROA de
ámbito hospitalario y la evolución de las resistencias. Sin embargo la
monitorización de las resistencias es un indicador fundamental en cualquier
institución hospitalaria ya que resulta imprescindible para conocer la
epidemiología local y el desarrollo de guías locales de tratamiento empírico.
- Informes de resistencia anual de los principales microorganismos del centro
elaborado por el Servicio de Microbiología.
- Informes rutinarios sobre gérmenes multirresistentes elaborados en el marco
de la REDMIVA
- Informes que se establezcan de infecciones relacionadas con la asistencia
sanitaria (IRAS) en el ámbito hospitalario de la Comunitat Valenciana
En el documento de consenso de PROA en hospitales españoles, se
recomienda la determinación periódica de los porcentajes de resistencia a los
diferentes antibióticos de los diferentes microorganismos (tabla 2). Es conveniente
incluir solo un microorganismo por paciente, aunque en algunos casos los
distintos aislados de un mismo paciente puedan tener cambios en la sensibilidad.
Además, es importante separar los microorganismos según su procedencia. Una

norma sencilla y útil es considerar como nosocomiales aquellos aislados de
pacientes ingresados, y como comunitarios aquellos procedentes de atención
primaria, consultas externas y urgencias. Finalmente se diferenciaran los aislados
que proceden de UCI
Tabla 2: Indicadores recomendados para el seguimiento de resistencias a adaptar a las

distintas situaciones epidemiológicas
Indicador Microorganismos/antimicrobianos
o mecanismos de resistencia
Porcentaje de Streptococcus pneumoniae (penicilina,

resistencias de cefotaxima, eritromicina, levofloxacino)
patógenos Staphylococcus aureus (oxacilina, levofloxacino,
comunitarios más trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina, eritromicina,
relevantes rifampicina)
Streptococcus pyogenes (eritromicina,clindamicina)
Haemophilus influenzae (ampicilina)
Escherichia coli (ver abajo)
Salmonella spp. (ciprofloxacino,cefotaxima)
Porcentaje de S. aureus (véase arriba)

resistencias de Enterococcus faecalis y faecium (ampicilina, alto nivel
patógenos aminoglucósidos, vancomicina)
nosocomiales más E. coli (ampicilina, amoxicilina/clavulánico,
relevantes piperacilina/tazobactam, cefotaxima, ceftazidima,
ertapenem, imipenem o meropenem, ciprofloxacino,
aminoglucósidos)
Klebsiella spp. (similar, sin ampicilina)
Enterobacter spp. (ceftazidima, cefepima, piperacilina/
tazobactam, imipenem o meropenem,
ciprofloxacino,aminoglucósidos)
Pseudomonas aeruginosa (ídem y resistentes a > 3 de
las familias anteriores)
Acinetobacter baumannii (imipenem, sulbactam,
aminoglucósidos, colistina y resistentes a todos los
antimicrobianos salvo colistina)
4.6.4. Indicadores de calidad de uso de antimicrobianos en el
El objetivo de este indicador es detectar problemas locales en la
prescripción de antimicrobianos, establecer objetivos y medidas de mejora y
evaluar su impacto.
1. Adecuación de la utilización de la profilaxis antibiótica en cirugía: en función
del antimicrobiano, momento y duración de la administración.
La mínima población de estudio serán todos los procedimientos quirúrgicos
realizados en un período de 2 semanas, con periodicidad anual.
2. Evaluación de antibioterapia en bacteriemias: evaluación de adecuación del
tratamiento empírico y dirigido en bacteriemias.
La mínima población de estudio será la selección aleatoria del 5-10% de las
bacteriemias anuales.
3. Evaluación de indicación de carbapenems: durante una semana cada
semestre/año en todo el centro.
Indicadores a valorar su utilización:
1. Evaluación de tratamiento empírico y dirigido en neumonías comunitarias:
selección aleatoria del 5% de las neumonías anuales.
2. Evaluación de indicación de quinolonas: evaluar un día/una semana cada
semestre/año en todo el centro

3. Evaluación de calidad en pacientes con bacteriemia por Sthaphylococcus
aureus, Candida o microorganismos multirresistentes: porcentaje de
adecuación de tratamiento empírico.
4.6.5. Indicadores de resultado clínico en diversas infecciones en

el ámbito hospitalario
1. Incidencia de diarrea nosocomial asociada a Clostridium difficile
2. Tasa de infección por Clostridium difficile
Indicadores a valorar su utilización:
1. Mortalidad precoz y/o estancia hospitalaria en pacientes con diagnóstico de:
a. Shock séptico
b. Neumonía comunitaria
c. Bacteriemia: global o por microorganismos
d. Infección de localización quirúrgica
e. Fiebre neutropénica
2. Medición de la mortalidad cruda a los 14 días de los pacientes con las cinco
primeras causas de bacteriemia excluyendo Staphylococcus coagulasa
negativos
3. Medición de la mortalidad cruda a los 14 días de los pacientes con las cinco
primeras causas de bacteriemia excluyendo Staphylococcus coagulasa
negativos, con estratificación del análisis por etiología, lugar de adquisición
(nosocomial/comunitario) y por grado de resistencia

4. Mortalidad global a los 14 días y estancia hospitalaria en pacientes con
bacteriemia por Staphylococcus aureus, Candida o microorganismos
multirresistentes.
5. M E D I D A S P R Á C T I C A S S O B R E E L U S O A D E C U A D O D E
ANTIMICROBIANOS
Las principales intervenciones no impositivas que realizan los PROA
incluyen, la terapia secuencial, la desescalada del tratamiento antibiótico, la
limitación de la duración de los tratamientos antibióticos en función de la
patología y ajustes según la farmacocinética y la farmacodinamia.
5.1. TERAPIA SECUENCIAL:
La terapia secuencial (TS) consiste en el cambio de vía de administración
de un antibiótico de la vía parenteral a la vía oral, cuando se cumplen unos
criterios determinados. Las principales ventajas son evitar las complicaciones
derivadas del acceso vascular (bacteriemia, flebitis...) y reducir la estancia
hospitalaria.
La terapia secuencial se ha empleado en múltiples indicaciones como
infecciones respiratorias, infecciones intraabdominales y pélvicas, infecciones
urinarias, infecciones de piel y partes blandas, infecciones osteoarticulares,
bacteriemias, candidemia o neutropenia febril. Por el contrario, se considera en
general contraindicada la conversión precoz a tratamiento oral en las siguientes
situaciones: meningitis y absceso intracraneal, endocarditis izquierda,
mediastinitis, neumonia grave por Legionella, exacerbaciones graves de fibrosis
quística, infecciones asociadas a material protésico, abscesos y empiemas no
drenados, bacteriemias complicadas por S.aureus y bacteriemias por
P.aeruginosa. La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica, en su guía de recomendaciones en la terapia secuencial antibiótica define

los síntomas y signos clínicos que permiten iniciar la TS en la neumonía adquirida
en la comunidad:
- Temperatura igual o inferior a 37º C
- Presión arterial sistólica superior o igual ≥ 90 mmHg
- Frecuencia cardiaca< 100 latidos/minuto
- Frecuencia respiratoria<24 respiraciones por minuto
- Saturación de oxigeno ≥ 90%
- Capacidad para la ingesta oral
- Desaparición de los síntomas de alteración de las funciones superiores
La terapia secuencial puede realizarse con el mismo antibiótico que el
paciente recibía vía parenteral, si existe presentación y el antibiótico tiene una
buena biodisponibilidad. Si no existe formulación oral se empleará un
antimicrobiano con un espectro equivalente. En la tabla 3 se muestra la posología
de algunos antibióticos con elevada biodisponibilidad por vía oral.
Tabla 3. Biodisponibilidad y dosis recomendada en terapia secuencial
Fármaco Dosis intravenosa Dosis oral Biodisponibilidad
Ciprofloxacino 200-400 mg c/12 500-750 mg c/12 75 %

h h
Levofloxacino 500 mg c/24 h 500 mg c/24 h 98%
Doxiciclina 100 mg c/12 h 100 mg c/12 h 90%
Linezolid 600 mg c/12 h 600 mg c/12 h 99%
Clindamicina 300-600 mg c/8 h 300-450 mg c/6 h 90%
Moxifloxacino 400 mg c/24 h 400 mg c/24 h 90 %
Metronidazol 500 mg c/6 h 500 mg c/6 h 95%

5.2. DESESCALADA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
La optimización mediante reducción del espectro («desescalamiento» o
streamlining) consiste en la administración inicial de tratamiento empírico de
amplio espectro con la intención de cubrir todos los posibles patógenos, seguido
de un ajuste del tratamiento guiado por el antibiograma. Se trata de optimizar y
reducir el espectro antibiótico una vez conocido el patrón de sensibilidad del
microorganismo causal de la infección. Es esencial la toma de cultivos antes del
inicio de la antibioterapia para después poder ajustar el tratamiento.
La desescalada antibiótica también puede aplicarse en ausencia de
resultados microbiológicos, cuando la evolución clínica es favorable (48-72 h) y los
marcadores inflamatorios se normalizan significativamente.

5.3. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Se han publicado numerosos estudios que demuestran que en algunas
infecciones se puede realizar el acortamiento de la duración de la antibioterapia
de forma segura, dado que tratamientos más cortos son igual de efectivos.
Los tratamientos más cortos son además más seguros, económicos,
presentan un menor riesgo de selección de resistencias y menos efectos adversos.
En la tabla 4 se muestran algunas de las infecciones en las que disponemos de
bibliografía y las pautas cortas recomendadas. No se recomienda la utilización en
inmunodepresión grave, infecciones muy graves, infecciones por microorganismos
multirresistentes (Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina, Pseudomonas
aeruginosa…), infecciones protésicas o pacientes con infecciones en localizaciones
de difícil acceso para los antibióticos.
En la actualidad el uso de biomarcadores como la procalcitonina puede
ayudar en el seguimiento del paciente con infecciones graves, a la hora de poder
suspender el tratamiento de forma precoz.
La profilaxis antibiótica quirúrgica también es una causa común de uso
inapropiado de antimicrobianos porque a veces se prolongan de manera
innecesaria. La implementación de órdenes automáticas de retirada de un
antibiótico, puede ayudar a mejorarla.
La propuesta de reducir la duración de la antibioterapia es una de las más
asequibles de incorporar a la política de antibióticos de los hospitales y que tiene
elevado impacto en reducir la exposición a antibióticos.

Tabla 4. Infecciones que es posible tratar con “pautas cortas”
Infección Duración
Neumonía adquirida en 5 días

la comunidad
Agudización EPOC 5 días
Neumonía asociada a 8 días

ventilación mecánica
Infecciones 3-7 días

intraabdominales
Infecciones urinarias 7 días

complicadas (no
graves)
Infecciones ORL 7 días

5.4. APLICACIONES DE LA OPTIMIZACIÓN FARMACOCINÉTICA Y
FARMACODINÁMICA (PK/PD)
Los principios de optmización de pk/pd tienen numerosas aplicaciones en
la práctica clínica. La administración de los aminoglucósidos (concentración-
dependientes) en dosis única diaria se asocia a mayor efectividad y menor riesgo
de toxicidad.
La administración de betalactámicos en infusión contínua o en perfusión
extendida tiene su papel en pacientes críticos o en aquellos casos de
microorganismos que presentan sensibilidad reducida. Son antibióticos con perfil
tiempo-dependiente, por lo que el parámetro que mejor se correlaciona con la
eficacia clínica es el tiempo en el que la concentración se mantiene por encima
del valor de CMI. Por tanto la administración en perfusión contínua de 24 h o una
perfusión extendida (3-4 h) son estrategias efectivas para alcanzar este objetivo.
Es importante que la dosis inicial debe administrarse de forma rápida (30
minutos), que equivaldría a dar una dosis de carga. La principal limitación de la
administración de medicamentos en perfusión contínua es la estabilidad de los
antibióticos.
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POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS. PROA.

Laura Alvarez Arroyo

4. PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DE USO DE ANTIMICROBIANOS (PROA)

5. MEDIDAS PRÁCTICAS SOBRE EL USO ADECUADO DE ANTIMICROBIANOS

La introducción de los antimicrobianos en la práctica clínica supuso uno de

de pacientes con infecciones, como indirectos, permitiendo el desarrollo de

procedimientos terapéuticos (trasplantes, ventilación mecánica, tratamientos

inmunosupresores), asociados a una alta probabilidad de aparición de infecciones

la calidad de su uso no es óptima y diferentes estudios demuestran que hasta el

50% de las prescripciones en el hospital podrían ser inadecuadas.

El uso inadecuado de antimicrobianos tiene consecuencias a diferentes

niveles: sobre el propio paciente, en el ecosistema, favoreciendo la selección de

cepas resistentes y a nivel económico.

La propagación de las infecciones causadas por bacterias que son

resistentes al tratamiento con antibióticos constituyen una de las amenazas más

graves a las que se enfrenta la salud pública a nivel mundial.

El aumento de la resistencia a los antibióticos es un problema complejo

que se debe a diversos factores, pero el uso inapropiado e indiscriminado de estos

medicamentos es uno de los que más contribuyen a la aparición de este

fenómeno, que causa un gran impacto clínico, epidemiológico y microbiológico.

Según el informe O´Neill, si no se toman medidas de carácter urgente, se

estima que en 35 años, el número de muertes atribuibles a las infecciones

multirresistentes alcanzará las 390.000 al año en toda Europa -unas 40.000

muertes anuales en España- y la resistencia desbancará al cáncer como primera

causa de muerte. Debido a la relevancia del problema y a las perspectivas

medidas. En 2011 la Comisión Europea, en la Comunicación de 17 de noviembre

establece un Plan de Acción contra la Resistencia a los Antibióticos, que incluye la

recomendación de que los estados miembros desarrollen Planes Nacionales con el

fin de luchar contra la resistencia a los antibióticos. En este contexto, en 2014 la

Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, designada por el

Gobierno de España presentó el “Plan Nacional frente a la Resistencia a los

Antibióticos” (PRAN), para ser desarrollado en el período 2014 a 2018, cuya

puesta en marcha por parte de las Comunidades Autónomas ha sido aprobada

medidas del PRAN aprobadas por el CISNS se encuentra la implementación de

Programas de Optimización de Uso de Antibióticos (PROA), tanto en el ámbito

hospitalario como en Atención Primaria.

La política de antibióticos es el conjunto de estrategias y actividades

llevadas a cabo para organizar el tratamiento antimicrobiano en el hospital,

mejorar el uso apropiado de los antibióticos y conseguir resultados en salud de

son tres: la medicina basada en la evidencia, la epidemiología local y la libertad

de prescripción de los facultativos. La Comisión de Infecciones y Antimicrobianos

(CI) es la responsable de la política de antibióticos en los hospitales. En la

actualidad, la política de antibióticos es más necesaria que nunca por razones

clínicas, epidemiológicas y económicas.

Por razones clínicas porque hasta la mitad de las prescripciones de

antibióticos son innecesarias o inapropiadas y hasta el 29% de las prescripciones

de antibióticos de amplio espectro no están justificadas. Las consecuencias son

muy graves: reducción de las posibilidades de curación de las infecciones,

aumento del riesgo de muerte y de secuelas en las infecciones graves, e

incremento de los efectos adversos.

La mayor parte de las prescripciones inapropiadas lo son por un uso de

antibiótico inadecuado, a dosis incorrectas, concentraciones no óptimas en el

foco de infección, con duraciones demasiado prolongadas y sin secuenciación a la

La razón principal de este uso inapropiado tan elevado es el conocimiento

insuficiente de los prescriptores sobre las enfermedades infecciosas, la

terapéutica antimicrobiana y la importancia de un uso adecuado.

de resistencia bacteriana están entre las más altas de Europa.

Entre las consecuencias negativas del uso inapropiado de antimicrobianos