“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Tema:
Astrocitoma
Docentes:
Dr. Manuel Andrés Chacaltana Ramos
Dra. Alicia Antoinette Arizola Aguado
Alumnos:
Arones Aparcana, Deiza Yannet
Canchari Ramos Fabricio Paulino
Crisóstomo Torres, Jhamilet Alexandra
Lima Gutiérrez, Linda Luz
Mamani Cancho, Lucia
Tordoya Chávez, María Fernanda F.
Vera Vega, Jassmin
Ciclo:
V
Turno:
MB

ICA – PERÚ
2023
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 2

1. Definición .............................................................................................................. 2

1.1. Clasificación ................................................................................................... 2

2. Epidemiología ........................................................................................................ 4
3. Etiología................................................................................................................. 5
4. Fisiopatología ........................................................................................................ 5
5. Histología............................................................................................................... 7

5.1. Forma ............................................................................................................. 7

5.2. Número ........................................................................................................... 9
5.3. Funciones ..................................................................................................... 10

6. Anatomía patológica ............................................................................................ 17

6.1. ASTROCITOMA PILOCÍTICO .................................................................. 19

6.2. ASTROCITOMA PILOMIXOIDE .............................................................. 22
6.3. ASTROCITOMA SUBEPENDIMARIO DE CÉLULAS GIGANTES ...... 24
6.4. XANTOASTROCITOMA PLEOMÓRFICO .............................................. 26

7. Presentación Clínica ............................................................................................ 30

7.1. Diagnóstico................................................................................................... 31

8. Tratamiento y pronóstico ..................................................................................... 36

8.1. Tratamiento según grado .............................................................................. 36

8.2. Pronóstico ..................................................................................................... 37

CONCLUSIONES .......................................................................................................... 39
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 40
 INTRODUCCIÓN

El astrocitoma es una neoplasia cerebral de origen astrocítico que ha sido objeto de interés

y estudio en el campo de la patología debido a su prevalencia, diversidad de subtipos,

complejidad clínica y su impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes

afectados. Esta entidad patológica se encuentra en el grupo de los tumores cerebrales

primarios, lo que significa que se origina directamente en el tejido cerebral en lugar de

metastatizar desde otras partes del cuerpo. A lo largo de las últimas décadas, los avances

en la patología, la neurooncología y la radiología han proporcionado una mayor

comprensión de la biología y la clasificación de los astrocitomas, lo que ha llevado a un

enfoque más personalizado en su diagnóstico y tratamiento.

En esta monografía, exploraremos en detalle los astrocitomas, centrándonos en su

patología, incluyendo su etiología, histología, clasificación, manifestaciones clínicas,

diagnóstico, y opciones terapéuticas. La comprensión de los astrocitomas es esencial no

solo para los patólogos, sino también para oncólogos, neurocirujanos y otros profesionales

de la salud involucrados en el manejo de estos tumores cerebrales. Además, el estudio de

los astrocitomas arroja luz sobre la biología subyacente de los tumores cerebrales en

general, lo que puede tener implicaciones importantes en el desarrollo de terapias más

efectivas y menos invasivas.

A lo largo de esta monografía, examinaremos los aspectos fundamentales de los

astrocitomas, desde sus orígenes en las células gliales hasta los desafíos clínicos y

terapéuticos que enfrentan los pacientes. También exploraremos las investigaciones más

recientes que están ayudando a mejorar nuestro conocimiento de esta patología y aportando

esperanzas para un tratamiento más efectivo en el futuro. En última instancia, esta

monografía busca proporcionar una visión integral de los astrocitomas en la patología y su

importancia en la práctica clínica actual.

 MARCO TEÓRICO

1. Definición

Los astrocitomas forman parte del grupo de los gliomas (tumores gliales), se trata de

tumores cerebrales primarios, es decir, tumores que se originan a partir de las células

que conforman la estructura cerebral normal. Dentro del grupo de los gliomas, los

astrocitomas suponen los tumores más frecuentes.

Pueden localizarse en cualquier punto del neuroeje (cerebro y médula espinal) si bien

es especialmente frecuente a nivel de los hemisferios cerebrales. Especial mención

merecen los gliomas de nervio óptico, astrocitomas talámicos y los astrocitomas de

tronco cerebral y medula espinal, pues presentan características propias tanto por su

localización como por su histología que hace que deba personalizarse el tratamiento en

estos tipos de lesiones.

Algunos astrocitomas se multiplican lentamente. Estos no se consideran cancerosos. Los

tumores no cancerosos a veces se llaman astrocitomas benignos. La mayoría de los

astrocitomas se multiplican rápidamente y se consideran cánceres cerebrales. También

se conocen como astrocitomas malignos. Que el tumor sea benigno o maligno es uno de

los factores que el equipo de atención médica tiene en cuenta a la hora de elaborar un

plan de tratamiento.

1.1. Clasificación

Existen varios sistemas de clasificación para los astrocitomas, pero el más utilizado

es el sistema de clasificación de la World Health Organization (WHO), que divide

los astrocitomas en 4 grados de acuerdo al grado de atipia nuclear, actividad

mitótica, celularidad, proliferación vascular y necrosis.

a) Grado I: tumores no invasivos que suelen aparecer en los niños

Astrocitoma pilocítico:

• Tumores quísticos bien circunscritos y de crecimiento lento.

• Suelen surgir en el cerebelo y pueden provocar comprensión del 4to

ventrículo y/o ataxia.

Xantoastrocitoma pleomórfico:

• Se origina en el lóbulo temporal.

• Comúnmente se asocia con convulsiones.

Astrocitoma subependimario de células gigantes:

• Tumores periventriculares que pueden obstruir el flujo de salida del LCR

y provocar hidrocefalia.

• Asociado a la esclerosis tuberosa.

b) Grado II: astrocitomas difusos de bajo grado

• También conocido como astrocitomas fibrilares.

• Tumores invasivos sin separación clara del tejido cerebral circundante.

• Muestra solamente atipia nuclear.

• Puede evolucionar a glioblastoma.

c) Grado III: astrocitomas anaplásicos

• Muestra atipia nuclear y mayor actividad mitótica y celularidad.

• Falta de necrosis y proliferación microvascular.

• Progresión a glioblastoma, normalmente en 2 años.

d) Grado IV: glioblastoma multiforme

• Es el tipo más maligno y agresivo de astrocitoma.

• Se caracteriza por áreas de necrosis o proliferación microvascular.

 • Puede progresar a partir de un astrocitoma de bajo grado (10%) u

originarse directamente como un glioblastoma multiforme (90%).

• Pronóstico desalentador.

2. Epidemiología

La incidencia de astrocitoma es de 4,7 por 100.000 y el número de casos nuevos es de

15.000 por año. En 2012, se estimaba que 148,818 personas vivían con cáncer de

cerebro y otros cánceres del sistema nervioso en los Estados Unidos. El número de

muertes fue de 4,3 por 100.000 personas por año según los registros de mortalidad de

2008-2012. El tipo de grado bajo se encuentra a menudo en niños o adultos jóvenes,

mientras que el tipo de grado alto es más frecuente en adultos. El astrocitoma pilocítico

es más común en hombres, quienes representan el 62% de todos los casos. La

proporción hombre-mujer del astrocitoma difuso es de 1,5:1 y la del astrocitoma

anaplásico es de 1,8:1. El astrocitoma es más común en la raza caucásica. (Tabla 1)

• Raza/etnia: no hay diferencias significativas.

• Predominio por sexo: no hay predominio por sexo en el astrocitoma

pilocítico. Ligero predominio masculino en el astrocitoma difuso de bajo

grado. Predominio masculino/femenino de aproximadamente 2/1 en el

astrocitoma anaplásico.

• Astrocitomas de grado IV: Tumor cerebral primario maligno más común:

representa el 23% de todos los tumores cerebrales primarios. El 60% de los

astrocitomas son de grado IV al momento del diagnóstico.

3. Etiología

La mayoría de las causas de los astrocitomas es desconocida. En última instancia, las

mutaciones genéticas conducen a un crecimiento celular incontrolado y a la

proliferación de tumores.

• Los astrocitomas son más frecuentes en los siguientes trastornos genéticos:

o Síndrome de Li-Fraumeni (mutaciones en la línea germinal del p53).

o Síndrome de Turcot (mutaciones en varios genes supresores de

tumores, incluyendo APC y MMR).

o Neurofibromatosis tipo 1.

o Esclerosis tuberosa

• La radiación ionizante es un factor de riesgo establecido:

o Radioterapia para adenoma hipofisario: 16 veces más riesgo para

astrocitoma.

o Niños que reciben radiación para leucemia linfocítica aguda: 22 veces

más riesgo de desarrollar una neoplasia del SNC en 5–10 años

(incluyendo astrocitomas de grado II, III y IV).

4. Fisiopatología
La fisiopatología del astrocitoma se basa en su origen en las células gliales del cerebro,

específicamente en los astrocitos, que son un tipo de célula de soporte del sistema

nervioso central. Estos tumores cerebrales se desarrollan a partir de la proliferación

anormal de astrocitos y, en última instancia, pueden dañar el tejido cerebral

circundante. Aquí se describe la fisiopatología general del astrocitoma:

a) Proliferación anormal de astrocitos: La fisiopatología comienza con una

proliferación anormal de astrocitos, que son células gliales encargadas de

proporcionar soporte estructural y nutrición a las neuronas, además de desempeñar

un papel fundamental en la reparación del tejido cerebral después de lesiones. En

el caso del astrocitoma, estas células se reproducen de manera descontrolada y

forman un crecimiento anormal en el cerebro.

b) Formación de tumores: A medida que los astrocitos proliferan sin control, se

acumulan y forman una masa o tumor en el tejido cerebral. Esta masa puede crecer

y presionar áreas circundantes, lo que da como resultado síntomas neurológicos y

la compresión de estructuras cerebrales críticas.

c) Invasión del tejido circundante: Uno de los aspectos problemáticos de los

astrocitomas es su capacidad para infiltrarse en el tejido cerebral circundante. Esto

dificulta la eliminación completa del tumor mediante cirugía, ya que los márgenes

del tumor a menudo se extienden más allá de lo que es visible a simple vista. Esta

infiltración también contribuye a la recurrencia de los astrocitomas.

d) Deterioro neurológico: A medida que el tumor crece y ejerce presión sobre el

cerebro, puede provocar una variedad de síntomas neurológicos. Los síntomas

pueden incluir dolor de cabeza, cambios en la función cognitiva, debilidad,

problemas de equilibrio, convulsiones y, en casos graves, pérdida de la conciencia.

 e) Alteraciones genéticas y moleculares: La fisiopatología de los astrocitomas

también involucra alteraciones genéticas y moleculares. Algunos astrocitomas

presentan mutaciones en genes específicos, como el gen IDH1 o el gen TP53, que

pueden tener implicaciones en la progresión del tumor y en las opciones de

tratamiento.

5. Histología

Los astrocitos son células localizadas en el sistema nervioso central (encéfalo y médula

espinal). Forman, junto con los oligodendrocitos, células de Schwann y la microglía,

el grupo de células gliales del sistema nervioso. Los astrocitos son el tipo de célula

glial más abundante en los mamíferos. Durante mucho tiempo se ha considerado a los

astrocitos como células de menor importancia cuando se comparaban con las neuronas,

y sus funciones parecían limitarse a mantener la homeostasis neuronal y participar en

la formación de las barreras en los límites del sistema nervioso central. Sin embargo,

hoy se les atribuyen papeles adicionales más diversos, como controlar la barrera

hematoencefálica, regular el flujo sanguíneo, dar soporte metabólico y antioxidante a

las neuronas, reciclar neurotransmisores, y regular la sinaptogénesis y la transmisión

sináptica. A veces, otras funciones surgen en situaciones patológicas o durante el

desarrollo. Últimamente se les ha relacionado incluso con el procesamiento de la

información que manejan las neuronas. Es un dato interesante que durante la evolución

de los primates la proporción de astrocitos respecto a las neuronas se ha incrementado.

5.1. Forma

Los astrocitos contienen una proteína específica en su citoesqueleto denominada

proteína glial fibrilar ácida. El nombre de astrocito viene de la forma estrellada que

tienen estos filamentos intermedios del citoesqueleto cuando se ponen de

 manifiesto en su citoplasma, aunque la forma celular real puede ser muy variable,

dependiendo además de si se encuentran en la sustancia gris, denominados

astrocitos protoplásmicos, o en la sustancia blanca, denominados atrocitos fibrosos.

También hay astrocitos muy modificados como son la glía de Bergmann en el

cerebelo y la de Müller en la retina.

Fig. 1: Imágenes de células gliales. A, B, C y D muestran astrocitos localizados en el

encéfalo. B muestra las diferencias en tamaño y morfología entre los astrocito y las

neuronas. A, B a C muestran astrocitos protoplásmicos, mientras que en D se muestra

uno fibroso. En E aparecen células gliales de Bergmann, localizadas en la corteza

cerebelosa.

Los astrocitos protoplásmicos emiten muchas prolongaciones que se pueden

ramificar varias veces. Los extremos de estas ramificaciones se denominan pies

terminales, los cuales recubren vasos sanguíneos, superficie pial y a las sinapsis (un

astrocito puede englobar varios miles de sinapsis). Los astrocitos fibrosos se

encuentran en la sustancia blanca y tienen prolongaciones mucho más delgadas y

casi sin ramificar. Los pies terminales de los astrocitos fibrosos envuelven a los

nodos de Ranvier de los axones y a los vasos sanguíneos de los tractos de fibras

donde se encuentran.
5.2. Número

Los astrocitos son el tipo glial más numeroso en el encéfalo (Figura 2). El número

de astrocitos es variable dependiendo de la zona, pero suelen representar del 20 al

25 % del volumen de la mayor parte de las áreas del encéfalo. En el encéfalo de

ratas y gatos son tan numerosos como las neuronas. Los astrocitos se generan en el

periodo perinatal, una vez que se está acabando la producción de neuronas. Esto se

ha comprobado en humanos y en gatos.

Figura 2. Imágenes de astrocitos en las áreas corticales del cerebro de una rata,

teñidos mediante inmunocitoquímica con anticuerpos contra la proteína fibrilar

glial ácida.

Los astrocitos pueden diferenciarse desde varias fuentes. Por ejemplo, en la corteza

cerebral se pueden originar desde la glía radial, desde las paredes ventriculares y

desde la glía indiferenciada tipo NG2. Todas estas fuentes darían inicialmente

astrocitos progenitores, los cuales podrían diferenciarse directamente en astrocitos

maduros o sufrir una serie de divisiones mitóticas para aumentar la población de

potenciales astrocitos maduros. Sin embargo, los astrocitos pueden también

proliferar en estado adulto. La producción local de astrocitos en etapas juveniles y

adultas podría provenir de la actividad mitótica de algunas de estas células

 progenitoras que han permanecido en estado indiferenciado. En gatos se ha

comprobado que en el periodo perinatal el cociente glía/neurona es del 0.86,

mientras que en adultos es del 1.4, es decir, aumenta hasta sobrepasar el número de

neuronas encefálicas.

Además de las células de origen, también es importante la región en la que se

generan. Esta regionalización puede ser un componente que afecte a la diversidad

morfológica y funcional de los astrocitos. De hecho, se ha demostrado que el lugar

de nacimiento de los astrocitos determina su posición final en el cerebro y en la

médula espinal. Una parte de la diversificación de los astrocitos no depende de las

neuronas que los rodean sino del patrón de genes expresados que adquirieron en el

momento de su generación. Incluso su identidad podría ser irreversible una vez

generados. Sin embargo, también hay señales externas que modulan la actividad de

los astrocitos. A través de estas señales, el microambiente influye en la actividad

astrocitaria.

5.3. Funciones

Los astrocitos se han considerado tradicionalmente homogéneos en cuanto a sus

funciones cuando se comparaban distintas regiones del sistema nervioso central,

pero ahora se sabe que son funcionalmente diversos. Las diferencias inter e

intrarregionales entre astrocitos se deben sobre todo a cambios en la expresión de

proteínas como canales u otras proteínas de membrana. Éstas hacen que

subpoblaciones de astrocitos respondan diferencialmente frente a estímulos

similares. Los astrocitos son eléctricamente silenciosos luego sus funciones no se

pueden estudiar de la misma manera que se estudian las neuronas.

o Actividad neuronal
A los astrocitos se les ha atribuido tradicionalmente una función un tanto

pasiva respecto a las neuronas. Se pensaba que eran células que se limitaban

a alimentar, mantener la homeostasis de las neuronas, hacer de soporte

estructural y contribuir al buen funcionamiento nervioso mediante el

aislamiento de las sinapsis entre sí, impidiendo que la actividad de una

neurona pueda afectar a otras a las que no debería. También se ha

encontrado que participan en el aclarado o inactivación de

neurotransmisores como el glutamato extracelular, mantienen los niveles de

potasio extracelular, redistribuyen o secuestran potasio extracelular por

encima de unos ciertos niveles, los cuales deterioran la actividad neuronal.

Todo ello afecta indirectamente a la actividad de las propias sinapsis. Sin

embargo, hoy se sabe que tienen un papel mucho más activo en el

procesamiento de la información nerviosa. Las prolongaciones celulares de

los astrocitos se encuentran alrededor de las neuronas, de las sinapsis y de

los nódulos de Ranvier en los axones. Se ha estimado que un astrocito puede

estar relacionado con miles de sinapsis. Los astrocitos responden de manera

activa a una serie de neurotransmisores como monoaminas, neuropéptidos,

GABA, acetilcolina, óxido nítrico y endocannabinoides. En la membrana de

los astrocitos hay receptores para todos ellos. Estos transmisores actúan

sobre los astrocitos, no de manera sináptica, sino en lo que se denomina

transmisión en volumen. Es decir, los astrocitos son capaces de responder a

la actividad neuronal. Esto se ha comprobado mediante la observación de

un incremento en la concentración de calcio en el interior de los astrocitos

que se encuentran próximos a sinapsis activas. Cuando esto ocurre, los

astrocitos son capaces de liberar moléculas denominadas gliotransmisores,

 tales como el glutamato, el ATP o la adenosina. Las neuronas tienen

receptores para estas moléculas y por tanto su actividad se ve afectada por

ellas. Hoy se habla de la sinapsis tripartita (Figura 3) como modelo

fisiológico, la cual estaría formada por una neurona presináptica, una

neurona postsináptica y por la glía que envuelve a dicha sinapsis.

Fig. 3: Sinapsis tripartita. Se muestran las relaciones entre los tres

elementos que participan en el procesamiento sináptico: elemento

presináptico, elemento postsináptico y glía.

o Membrana glial limitante

Los astrocitos recubren la superficie externa del encéfalo y médula espinal.

Los pies terminales (por ejemplo, en monos) o los somas (por ejemplo en

ratones) de los astrocitos forman una capa limítrofe que aísla a las neuronas

de las membranas meníngeas que recubren la superficie del encéfalo y de la

médula espinal, denominada genéricamente como membrana glial

 limitante o “glia limitans”. En la barrera glial limitante los pies terminales o

cuerpos de los astrocitos están adheridos a una membrana basal, y ésta a su

vez a la membrana pial interna. No se conoce muy bien la función de esta

capa glial pero se ha propuesto que actúa simplemente como barrera física

que encierra a las neuronas. En el ratón la separación entre neuronas y

lámina basal está formada por una capa de astrocitos superficiales, excepto

el bulbo olfativo y el cerebelo. Algunos autores sugieren que los astrocitos

que forman la glía limitante son diferentes a los fibrosos y a los

protoplásmicos.

Fig. 4: Imágenes de astrocitos detectados con inmunohistoquímica

para la proteína fibrilar ácida, en la corteza de una rata, con

prolongaciones hacia la superficie pial.

o Barrera hematoencefálica

Paul Ehrlich se dio cuenta de que el encéfalo y la médula espinal eran

estructuras especiales puesto que cuando inyectaba tinta en el sistema

circulatorio, todos los órganos se teñían menos el nervioso. Es decir, había

algo que impedía que la tinta extravasase los capilares del encéfalo. Esto es

debido a la denominada barrera hematoencefálica, una estructura formada

por el endotelio, pericitos, una lámina basal y las prolongaciones de los

astrocitos llamados pies terminales (Figuras 5 y 6). En el sistema nervioso

central las células del endotelio se encuentran más juntas que en ningún otro

tejido puesto que poseen una gran cantidad de complejos de unión del tipo

uniones estrechas que sellan el espacio intercelular, de manera que las

moléculas que quieran entrar y salir del tejido nervioso tendrán que cruzar

las células endoteliales. Parece ser que los pies de los astrocitos, que no

forman una verdadera barrera, podrían afectar a estos complejos de unión

regulando así el tráfico de moléculas a través del endotelio.

Fig. 5: Imágenes de astrocitos puestos de manifiesto con

inmunohistoquímica para la proteína fibrilar ácida en la corteza de un

ratón emitiendo prolongaciones hacia los vasos sanguíneos.

 Fig. 6: Esquema donde se muestran los elementos que componen la

barrera hematoencefálica: endotelio, lámina basal, pericito y pies

terminales de los astrocitos.

El nombre de barrera, sin embargo, es engañoso puesto que no es una barrera

estricta ya que hay un intenso trasiego de moléculas entre la sangre y la

matriz extracelular del tejido nervioso, incluso los linfocitos pueden

atravesarla. La barrera hematoencefálica puede ser atravesada por

moléculas de menos de 500 kDa, liposolubles o que usen un transportador

presente en la barrera. Sin embargo, la labor de protección selectiva que

ejerce la barrera hematoencefálica en el sistema nervioso es también un

obstáculo para la difusión de muchas moleculas, incluidas muchos tipos de

fármacos. Curiosamente, cuando la barrera hematoencefálica se rompe, por

ejemplo, por la muerte de una célula endotelial, la microglía, otro tipo de

célula glial, envuelve y tapiza la zona dañada del vaso.

o Flujo sanguíneo

Los astrocitos son activados por el glutamato liberado en las sinapsis, el cual

aumenta la concentración interna de calcio. Éste a su vez hace incrementar

 el ácido araquidónico, el cual se metaboliza a prostaglandinas y EETs

("epoxyeicosatrienoic acid"), que son metabolitos vasoactivos que producen

vasodilatación. Pero también hay otra vía molecular que produce

vasoconstricción tras un aumento de la concentración de calcio, cuando el

ácido arquidónico es convertido en 20HETE, que es un vasoconstrictor.

Podría ser que la acción de los astrocitos, vasoconstrictores o

vasodilatadores, dependiera de la concentración de óxido nítrico liberado

por las neuronas, el cual también actúa directamente sobre la musculatura

de las arterias produciendo variación del diámetro de éstas, y por tanto

afectando al flujo sanguíneo. Los astrocitos están conectados entre sí

mediante uniones en hendidura y forman redes extensas en las que sus

componentes tienen conectados sus citoplasmas formando una especie de

enorme sincitio. Esto permite una actuación sincronizada de grandes

poblaciones de astrocitos, que podrían así, junto con las neuronas, controlar

el flujo sanguíneo.

o Patologías

Los astrocitos son resistentes a la falta de oxígeno y de glucosa, y pueden

aguantar mucho más tiempo vivos que las neuronas tras la privación de estas

moléculas porque almacenan glucógeno en su interior y pueden obtener

ATP de forma anaeróbica. Por ello son importantes en condiciones extremas

o patológicas. Cuando se producen traumas o daños en el encéfalo se

observa una mayor expresión de GFAP (glial fribrilar acid protein) e

hipertrofia de los astrocitos que pasan a denominarse astrocitos reactivos.

Esto es lo que se llama gliosis reactiva. Durante esta proliferación se han

encontrado dos tipos de astrocitos con efectos diferentes. Los astrocitos A2

 son básicamente reparadores, mientras que los A1 favorecen la degradación

del tejido. Los A2 son importantes para la formación de vasos sanguíneos

(angiogénesis). También en enfermedades neurodegenerativas como el

Parkinson, Alzheimer y la corea de Huntington se observa glía reactiva.

Además, debido a su capacidad de división, los astrocitos son responsables

de la generación de los tumores cerebrales denominados gliomas.

o Otras

Los astrocitos proporcionan moléculas neurotróficas a las neuronas, son una

fuente importante de matriz extracelular del tejido nervioso, y son centros

de detoxificación, por ejemplo, secuestran metales o amonio.

6. Anatomía patológica

La clasificación empleada para la gradación de los tumores del SNC es la que realiza

la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se basa en las características

histológicas del tumor en cuanto a atipia celular, mitosis, proliferación endotelial y

necrosis. La gradación histológica permite predecir el comportamiento biológico de

los tumores y es una guía importante para las decisiones terapéuticas.

Así pues, los tumores se diferencian en:

• Grado I: Tumores bien circunscritos con márgenes nítidos, sin evidencia de

infiltración. Aumento de la celularidad. Ausencia de mitosis, atipia,

proliferación endotelial o necrosis.

• Grado II (Tumores Gliales de Bajo Grado): Aumento de celularidad y atipia

nuclear, sin mitosis, proliferación endotelial ni necrosis.

• Grado III (Astrocitoma anaplásico): mayor celularidad, atipia y mitosis, sin

proliferación endotelial ni necrosis.

 • Grado IV (Glioblastoma): Marcada densidad celular, atipia, alta actividad

mitótica, proliferación endotelial y necrosis.

Fig.7: Clasificación de los astrocitomas

Las neoplasias del SNC, a diferencia de la mayoría de neoplasias del resto del

organismo, se clasifican primero en tipos tumorales específicos, y posteriormente se

adjudica su grado histológico como medida de malignidad. Dos de los astrocitomas

localizados se clasifican como tumores de Grado I (el astrocitoma pilocítico y el

astrocitoma subependimario de células gigantes). Tienen un bajo potencial

proliferativo y los pacientes tienen una supervivencia relativamente prolongada, por

eso, la resección quirúrgica en estos casos puede ser curativa y raramente requieren

tratamiento adyuvante.

Los otros dos se clasifican como tumores de Grado II (el astrocitoma pilomixoide y el

xantoastrocitoma pleomórfico). Tienen un comportamiento más agresivo y tendencia

a su transformación maligna por sus alteraciones genéticas. Por eso, la supervivencia

de estos pacientes se estima en menos de una década.

Las técnicas de neuroimagen avanzadas, sobretodo la RM, cada vez toman un papel

más importante en el diagnóstico radiológico de los tumores, pues nos ayudan a

aproximarnos a un diagnóstico más preciso cuando no es posible tomar muestra para

anatomía patológica.
La RM avanzada permite una caracterización fisiológica y funcional del tumor:

• La captación de contraste depende de la integridad microvascular. El tumor

realza por alteración patológica de la barrera hematoencefálica y por la

hiperplasia vascular. Debido a la destrucción de los capilares normales por el

tumor, o en la neoangiogénesis, se forman vasos con estructura patológica. Por

tanto, el realce no se correlaciona con el grado tumoral.

• La secuencia Difusión aporta datos sobre celularidad y el ADC es

inversamente proporcional a la densidad celular tumoral, teniendo valores de

ADC altos para gliomas de bajo grado y bajos en tumores embrionarios.

• La perfusión equivale a la hemodinamia. Existe correlación entre el rCBV y

el grado tumoral.

• La espectroscopia indica el metabolismo y es considerada como una biopsia

tumoral no invasiva que proporciona información sobre la composición tisular

de la lesión.

6.1. ASTROCITOMA PILOCÍTICO

El astrocitoma pilocítico forma el 5-10% de todos los gliomas y es el tumor

primario cerebral más frecuente en niños. Más del 80% de los astrocitomas

pilocíticos tienen lugar en pacientes menores de 20 años. Este tumor tiene una

asociación sindrómica con la Neurofibromatosis tipo I. El 15% de los pacientes

con NF tipo I desarrollarán un astrocitoma pilocítico a lo largo de la vida.

6.1.1. Localización
 Los astrocitomas pilocíticos pueden aparecer en cualquier localización del

neuroeje, pero tiene predilección por algunas localizaciones: La

localización más frecuente, casi el 60%, se encuentran en el cerebelo. La

segunda localización más frecuente es junto al nervio óptico y quiasma; y

junto al hipotálamo y tercer ventrículo. Por último, la tercera localización

más frecuente es el tronco encefálico y la médula espinal. Los hemisferios

cerebrales son una localización infrecuente de estos tipos de tumores, pero

cuando ocurren, tienden a tener base cortical y consistencia quística con

un nódulo mural, donde asienta la neoplasia.

Fig. 8: Localización más frecuente de los astrocitomas pilocíticos

6.1.2. Macroscopía

Se trata de tumores bien delimitados de sustancia gris que a menudo

forman quistes intratumorales con nódulo mural, donde se localiza el

elemento neoplásico. Los macroquistes suelen localizarse con mayor

predilección en el cerebelo y los hemisferios cerebelosos.

 Fig. 9: Gráfica que muestra la característica típica de “quiste con nódulo mural”

de un astrocitoma pilocítico en fosa posterior.

6.1.3. Microscopía

Se distinguen un patrón bifásico: el tipo dominante está formado por células

“pilocíticas” bipolares compactas con fibras de Rosenthal junto a zonas

hipocelulares con microquistes. A veces, puede haber proliferación vascular,

que es indicativa de no malignidad. Inmunohistoquímica: Ki-67 típicamente

< 1%, indicando bajo potencial proliferativo.

 Fig. 10: Parénquima cerebral con proliferación tumoral constituida por células

astrocitarias. Abundantes cuerpos eosinófilos y fibras de Rosenthal. Depósitos de

pigmento hemosiderínico.

6.2. ASTROCITOMA PILOMIXOIDE

El astrocitoma pilomixoide es una neoplasia descrita en la última clasificación de

la OMS en 2007. Comprende el 0.5-1% de todos los astrocitomas y es

considerablemente menos frecuente que el astrocitoma pilocítico. Normalmente

ocurre en edades más tempranas que el astrocitoma pilocítico. En el caso de los

supraselares, ocurre antes de los 4 años y en los de localizaciones atípicas en

adolescentes y adultos jóvenes.

6.2.1. Localización

Pueden aparecer en cualquier lugar del neuroeje, pero tienen una fuerte

predilección por la región supraselar. El 60% asienta sobre el hipotálamo /

quiasma óptico, y a veces se extienden a ambos lóbulos temporales. El 40%

tiene lugar en regiones atípicas, sobretodo en hemisferios cerebrales.

 Fig. 11: Astrocitoma pilomixoide en la región hipotalámica/quiasmática,

que se extiende a ambos lóbulos temporales.

Fig. 12: Localización y edad de presentación de los astrocitomas

pilomixoides

6.2.2. Macroscopía

Son masas grandes, voluminosas, relativamente bien circunscritas. Tienen

una apariencia brillante por el componente mixto. La hemorragia y la necrosis

son más comunes que en los astrocitomas pilocíticos.

6.2.3. Microscopía
 Ausencia de las fibras de Rosenthal y del patrón bifásico de los astrocitomas

pilocíticos. Células pilocíticas monomorfas entre una matriz mixoide rica en

mucopolisacáridos. A menudo las células muestran un patrón angiocéntrico

que es considerado casi patognomónico.

Fig. 13: Tumor glial de moderada densidad celular con estroma mixoide y

células bipolares con núcleos con escasa atipia y mitosis elevadas.

6.3. ASTROCITOMA SUBEPENDIMARIO DE CÉLULAS GIGANTES

Es un tumor localizado, circunscrito de Grado I de la OMS y que se asocia a

pacientes con esclerosis tuberosa, alrededor del 10-20% de los pacientes con

esclerosis tuberosa desarrollarán este tipo de tumores. Afecta típicamente durante

las dos primeras décadas de vida. El pronóstico de estos tumores es relativamente

bueno pues raramente invaden estructuras cerebrales adyacentes y las lesiones

suelen permanecer estables.

6.3.1. Localización
 La mayoría de los astrocitomas subependimarios de células gigantes se

localizan en los ventrículos laterales, adyacentes al Foramen de Monro. Se han

descrito pocos casos de astrocitomas subependimarios de células gigantes

extraventriculares.

Fig. 14: Gráfico que muestra la localización típica del astrocitoma

subependimario de células gigantes en un paciente con esclerosis tuberosa.

Se ven los nódulos subependimarios, las tuberosidades corticales y la pérdida

de diferenciación cortico-subcortical que producen los mismos.

6.3.2. Macroscopía

Masas sólidas interventriculares que raramente sangran o producen necrosis,

aunque a veces se encuentran calcificaciones.

 Fig. 15: Anatomía macroscópica de una masa lobulada, bien delimitada, en la

asta frontal cerca del foramen de Monro.

6.3.3. Microscopía

• Componen un amplio espectro de fenotipos astrogliales que pueden

ser indistinguibles de los nódulos subependimarios. Son típicas las

células piramidales grandes, similares a los astrocitos o a células

ganglionares.

• Los núcleos son grandes, redondos, excéntricos con cromatina abierta

y nucléolos prominentes.

• Inmnohistoquímica: Ki-67 bajo, pocas mitosis.

6.4. XANTOASTROCITOMA PLEOMÓRFICO

Es un tumor raro, que comprende menos del 1% del total de los astrocitomas. Se

da con mayor frecuencia antes de los 18 años (2/3 de los casos). Es un tumor focal,

superficial y asociado a convulsiones. Suele tener un pronóstico relativamente

favorable si se extirpa totalmente y es clasificado como grado II de la OMS. La

variante anaplásica del xantoastrocitoma pleomórfico es más agresiva y puede

diseminar a lo largo del SNC.

6.4.1. Localización

Más del 95% son masas supratentoriales. La mayoría son superficiales,

corticales y se encuentran en los lóbulos temporales (40-50%), frontales

(33%) o parietales (20%). Los casos en el cerebelo y en la médula espinal son

muy raros.

Fig. 16: Localización más frecuente de los xantoastrocitomas

pleomórficos.

6.4.2. Macroscopía

Masa quística con nódulo mural que está en contacto con las leptomeninges.

La invasión dural es rara. Los márgenes profundos del tumor son

indistinguibles de la infiltración focal de la sustancia blanca subcortical.

 Fig. 17: Gráfico de un xantoastrocitoma pleomórfico con quiste mural, en

contacto con la superficie de la piamadre y con engrosamiento reactivo de la

dura y la aracnoides.

6.4.3. Microscopía

• Células xantomatosas con acúmulo de lípidos. Es típica la red densa

de fibras de reticulina y la arquitectura compacta con lipidización de

las células tumorales. Los astrocitos neoplásicos fibrilares, gigantes y

multinucleados que se entremezclan con células GFAP-positivas

grandes y que contienen lípidos.

• Inmunohistoquímica: Células GFAP + S100 inmunoreactividad.

• Marcadores neuronales como la sinaptofisina y la proteína

neurofilamentosa.
Fig. 18: Imagen histológica de un xantoastrocitoma pleomórfico. Células fibrilares,

gigantes y multinucleadas. Alteraciones citoplasmáticas por acúmulo de lípidos.

Fig. 19: Proliferación de células de citoplasma amplio, microvacuolado que

muestran pleomorfismo nuclear. D: Xantoastrocitoma pleomórfico con

características de anaplasia (recidiva).

7. Presentación Clínica

Los signos y síntomas neurológicos relacionados con los astrocitomas son el resultado

de las perturbaciones de la función del SNC.

• Inicio de los síntomas

o Grados I y II: El inicio suele ser sutil y los tumores se desarrollan

lentamente debido a la capacidad del cerebro de adaptarse temporalmente

a la presencia de un tumor de crecimiento lento.

o Grados III y IV: La aparición es más a menudo repentina y/o debilitante.

• Síntomas

Los síntomas dependen principalmente de la localización del tumor en el

cerebro. Los síntomas se dividen en 2 categorías:

Síntomas generales: síntomas que pueden aparecer con tumores en cualquier

localización

o Cefalea (normalmente por la mañana)

o Náuseas y/o vómitos

o Dificultades cognitivas:

▪ Problemas de memoria

▪ Cambios de humor o de personalidad

o Trastornos de la marcha

o Ataxia

o Papiledema

Síntomas focales: síntomas que se producen a causa de tumores en lugares

específicos

o Convulsiones:

▪ Síntoma más común de los astrocitomas

 ▪ Los tumores de bajo grado son más propensos a causar

convulsiones que los de alto grado.

o Afasia

o Déficit del campo visual

o Debilidad motora

o Hemiparesia

o Anomalías sensoriales

7.1. Diagnóstico

La neuroimagenología es la única prueba necesaria para diagnosticar un

astrocitoma. El estándar de oro es la RM, aunque a veces también se utiliza la TC.

7.1.1. RM

• Estudio de imagen estándar de oro

• Se solicita preferentemente con y sin realce de gadolinio

• Los astrocitomas de mayor grado muestran:

o Isointensidad en T1 e hiperintensidad en T2

o Realce con agentes de contraste paramagnéticos

• Los astrocitomas de bajo grado no suelen realzar con contraste.

 Fig. 20: RM con contraste que muestra un glioblastoma multiforme

7.1.2. TC

• Indicaciones:

o Contraindicación para RM

o Fases agudas (e.g., cuando hay que descartar una hemorragia

o un accidente cerebrovascular)

o La TC de tórax/abdomen/pelvis puede estar justificada para

buscar lesiones primarias alternativas si se sospecha de

metástasis.

• Los hallazgos muestran una masa parenquimatosa mal definida.

• Las lesiones de bajo grado no suelen realzar con el contraste.

7.1.3. Otras pruebas

• EEG: puede utilizarse para evaluar y controlar la actividad

convulsiva.

• Estudios del LCR: pueden ayudar a descartar otros diagnósticos

(e.g., linfoma del SNC, metástasis).

7.1.4. Biopsia

Una biopsia está indicada para clasificar y/o confirmar el diagnóstico

después de identificar el tumor en la neuroimagenología.

• Astrocitoma pilocítico: Fibra de Rosenthal: inclusiones

citoplasmáticas eosinófilas, que aparecen como fibras en forma de

sacacorchos

• Astrocitoma difuso de bajo grado:

o Aumento de leve a moderado del número de núcleos de

células gliales

o Pleomorfismo nuclear

o Relación núcleo:citoplasma bastante elevada

o Filtro intermedio de prolongaciones celulares astrocíticas

finas de proteína ácida fibrilar glial

o Macroscópicamente: tumores mal definidos y de color gris

• Astrocitoma anaplásico:

o Aumento de la celularidad y del pleomorfismo nuclear

o Marcada actividad mitótica y atipia nuclear

o Alto índice proliferativo basado en la tinción Ki67

• Glioblastoma multiforme:

o Aumento de las cifras mitóticas, de la celularidad y del

pleomorfismo nuclear

o Proliferación vascular y/o de células endoteliales

o Zonas de necrosis (que a grandes rasgos parecen firmes y

blancas o blandas y amarillas)

 o Las células tumorales están “pseudopalizadas”.

Fig. 21: Astrocitoma pilocítico con células endoteliales prominentes, así como

células neoplásicas que albergan figuras mitóticas y núcleos ovalados y

blandos.

Fig. 22: Imagen de una inmunotinción de la proteína de mantenimiento de

minicromosoma 2 (MCM2) de un astrocitoma de grado II con núcleos de

células astrocíticas neoplásicas positivas (oscuro) (objetivo de 40 aumentos).

Fig. 23: Microfotografía que demuestra una inmunopositividad significativa de p53

en un astrocitoma anaplásico.

Fig. 24: Microfotografía que revela una neoplasia glial maligna altamente celular,

incrustada en un fondo fibrilar glial, con mitosis, proliferación endotelial y necrosis.

 Los hallazgos son compatibles con glioblastoma (tinción de hematoxilina-eosina,

×40).

8. Tratamiento y pronóstico

8.1. Tratamiento según grado

El tratamiento depende del grado, la localización del tumor (i.e., la cantidad

que puede resecarse de manera segura) y los síntomas. El tratamiento suele

consistir en una combinación de cirugía, radiación y quimioterapia.

• Astrocitoma de grado I:

o El mejor tratamiento es controvertido debido a:

▪ Falta de datos sólidos

▪ Naturaleza relativamente indolente del tumor

▪ Morbilidad asociada a los tratamientos

▪ Edad relativamente joven del paciente típico

o Considerar la máxima seguridad en la resección quirúrgica si el tumor es

accesible.

o Extirpación quirúrgica parcial cuando el tumor afecta partes cruciales del

cerebro

o Considerar la radioterapia cuando el tumor no es totalmente resecable.

• Astrocitoma de grado II:

o Se recomienda la resección quirúrgica para los tumores accesibles:

▪ No es curativa

▪ En última instancia, se requieren de terapias adicionales (i.e.,

radioterapia y quimioterapia) en todos los pacientes.

o Radiación más quimioterapia adyuvante (normalmente temozolomida)

 o Seguimiento para comprobar recurrencia/progresión

• Astrocitomas de grado III y IV:

o El tratamiento estándar es la cirugía, radiación y quimioterapia

(normalmente con temozolomida).

o La cirugía puede incluir:

▪ Resección

▪ Procedimientos para aliviar los síntomas (e.g., colocación de una

derivación para aliviar la hidrocefalia)

o Si la cirugía no es posible, se utiliza la radiación y la quimioterapia.

• Otras terapias a considerar:

o Profilaxis de TVP en pacientes no ambulatorios y hospitalizados

o Tratamiento anticonvulsivo en pacientes con un antecedente de

convulsiones (el tratamiento anticonvulsivo profiláctico sigue siendo

controversial)

o Los corticosteroides (e.g., dexametasona) pueden utilizarse por sus

propiedades antiinflamatorias para reducir el efecto de masa del tumor.

8.2. Pronóstico

Los factores que afectan al pronóstico son:

• Grado del tumor:

o Grado I: 96% de supervivencia a 5 años

o Grado II: La mediana de supervivencia es de 8 años.

o Grado III: La mediana de supervivencia es de 2–5 años.

o Grado IV: La mediana de supervivencia es de 15 meses.

• Alcance de la resección quirúrgica

• Uso de radioterapia y/o quimioterapia adyuvante

 o Edad: una menor edad en el momento del diagnóstico se asocia a una

mayor supervivencia.

• Estado funcional (e.g., síntomas mínimos y/o función neurológica normal)

asociado a una mayor supervivencia

 CONCLUSIONES

1. Los astrocitomas son una patología bastante compleja, los cuales están

clasificados en diferentes grados y tipos. En la mayoría de los casos el diagnostico

está basado en pruebas de imágenes, específicamente de resonancias magnéticas,

que tienen un alto grado de exactitud, también se utilizan en otros casos

tomografías computarizadas. Los tratamientos son de índole quirúrgicos,

combinados con radioterapias, quimioterapias y el uso de fármacos.

2. Hay casos donde la resección del tumor no puede ser completa, lo que puede

conllevar a otra intervención quirúrgica, de estar la porción que quede del tumor

en un sector que se pueda acceder quirúrgicamente, de no ser así, como ya se ha

mencionado se utiliza radioterapia o quimioterapia, según sea el caso. Luego de

realizados los procedimientos quirúrgicos, los pacientes deben continuar con sus

valoraciones, cada cierto tiempo, para evitar el riesgo de la reaparición del tumor.

Hay que dejar en claro que, el no abordaje rápido de un astrocitoma puede

ocasionar la evolución del mismo a un grado, que pueda ocasionar la muerte del

paciente (grados III y IV).

3. No hay que olvidar que, al existir diferentes tipos de astrocitomas, la valoración

del paciente, debe ser individualizada, para tomar la decisión que mejor convenga

al paciente, y así poder realizar el tratamiento adecuado que logre la recuperación

total del mismo.

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