Declaración Jurada KALLEM
Declaración Jurada KALLEM
Declaración Jurada KALLEM
Yo KALLEM DANILSON TORIBIO FLORES’, identificado/a con DNI 73984486, con domicilio
en SALVERRY 1521 SURQUILLO’; teléfono fijo 945580204, teléfono celular 918509970’, correo
electrónico [email protected]’, estudiante de la carrera de instrumentación y control de procesos
industriales’ de la especialidad de electrotecnia’ del semestre IV’’ del CFP INDEPENDENCIA’’
perteneciente a la Dirección Zonal Lima - Callao, actúo:
SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o
malestar …. X
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o
dificultad para respirar …. X
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión
nasal … X
4. Pérdida del gusto y/o del olfato ... X
5. Contacto con un caso confirmado de
Coronavirus (COVID-19) … X
6. Está tomando alguna medicación
(detallar cuál es o cuáles son):
… X
4. Me comprometo a usar y cumplir con todas las medidas preventivas de protección sanitaria
establecidas por el Gobierno Central y adoptadas por la Empresa o Entidad del Estado
donde se realizará la formación práctica presencial, bajo mi responsabilidad.
Firmado en la ciudad de Lima, al día 4’ del mes de ABRIL’ del año 2023, y me comprometo
a entregar un juego del presente documento conjuntamente con el formato de vinculación antes de
la ejecución de mi formación práctica.
…………………………………………….
Firma del alumno mayor de edad
DNI N° 73984486
………………………………………………………………………………………
Firma del padre/madre /tutor o apoderado del alumno menor de edad
DNI N° …………………………