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    FR-GSST-065 Permiso de Izaje Crítico

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    Ruth E. Pisco Villavicencio
    Este documento es un permiso de izaje crítico que contiene información general sobre un proyecto de construcción, incluyendo detalles sobre la grúa, carga y lista de verificación de seguridad requerida para el izaje.

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    Ruth E. Pisco Villavicencio
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    Ruth E. Pisco Villavicencio
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    CODIGO FR-GSST-065

    PERMISO DE IZAJE VERSIÓN 00

    PAGINA 1de 1

    INFORMACIÓN GENERAL:

    Obra: Lugar de Trabajo: Empresa:

    Subcontratistas

    Vigencia del Permiso: Desde las ______ hrs del día _____/_____/_____ Hasta las ______ hrs del día _____/_____/_____ Número de Permiso:

    Fabricante de la Grúa: Nº de Modelo: Nº de Serie: Longitud Total Pluma/Brazo en el momento del Levante:

    Radio Máximo durante el Levante: Dirección y Grado de Giro: Elevación del Levante: Ángulo de la Pluma:

    Máx__________ Mín___________

    Descripción del Trabajo a realizar:

    Será Usado el Brazo La Capacidad de Carga Certificada por Fabricación al


    Punto de Extensión:
    SI Longitud _________________________ _________ Levantado__________
    No Peso _________________________

    Descripción de la Carga y Peso:


    Peso de Componentes (Tns)

    Extensión Pluma/Brazo:
    Bola de Brazo y Gancho: Quién determinó el Peso de la Carga Alzada:

    Tope Superior Pluma:


    Tope Sup Bola y Gancho:
    Tamor de Carga: Carga Total de Levante: Porcentaje de la Carga de la Factor de Seguridad 5 a 1:
    Capacidad:
    Eslingas y Equipos:
    Tamaño del Estrobo o eslingas y Condiciones:
    Cable de Acero bajo la Pluma:

    Viga de Levante de Varas:


    Total

    LISTA DE VERIFICACIÓN:

    Partes de Cable sobre Roldana:


    ¿Se requiere vientos? ¿Peligros Eléctricos? ¿Peligros subtarráneos?

    Si Si Si Condiciones Metereológicas:

    No No No

    Otros Peligros:_________________________________________ Condiciones del Suelo/Terreno Estable Inestable

    ¿Reunión de levante Si Nombre del Estrobador:


    antes de Maniobra? No Nombre del Señalero:

    PERMISOS ADICIONALES: PROTECCIÓN PERSONAL:

    Bloqueo y
    Trabajo en Altura Otros________ Casco Lentes Orejeras Ropa/Chaleco
    Consignación
    Trabajo en Espacio
    Otros________ Zapatos Guantes Prot Respiratoria Otros________________
    Caliente Confinado

    MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS:

    SOLICITUD DE PERMISO DE TRABAJO

    Fecha:
    Supervisor de Izaje
    Hora:
    Apellidos y Nombres Firma

    AUTORIZACIÓN LUEGO DE VERIFICAR LAS CONDICIONES DEL ÁREA, EQUIPOS Y PERSONAL:

    Certifico que todas las precauciones requeridas han sido tomadas y que se ha controlado los riesgos y los equipos necesarios para el Trabajo de Levante han sido entregados:

    Fecha:
    Jefe de Producción
    Hora:
    Apellidos y Nombres Firma

    Fecha:
    V°B SSMA
    Hora:
    Apellidos y Nombres Firma

    Nota: Cualquier incumplimiento a los puntos tratados signifca la anulación del permiso y por ende la suspensión del trabajador hasta una nueva evaluación.
    PERMISO DE IZAJE CRITICO
    INFORMACIÓN GENERAL:
    Obra: Lugar de Trabajo:

    Vigencia del Permiso: Desde las ______ hrs del día _____/_____/_____ Hasta las ______ hrs del
    día _____/_____/_____
    Fabricante de la Grúa: Nº de Modelo: Nº de Serie:

    Radio Máximo durante el


    Dirección y Grado de Giro: Elevación del Levante:
    Levante:
    Máx__________
    Mín___________
    Descripción del Trabajo a realizar:

    Será Usado el Brazo


    SI Longitud ____________________ _________
    Levantado__________
    No Peso ____________________

    Peso de Componentes (Tns) Descripción de la Carga y Peso:


    Extensión Pluma/Brazo:
    Bola de Brazo y Gancho: Quién determinó el Peso de la Carga Alzada:
    Tope Superior Pluma:
    Tope Sup Bola y Gancho:
    Tamor de Carga: Carga Total de Levante: Porcentaje de la Carga
    de la Capacidad:
    Eslingas y Equipos:
    Cable de Acero bajo la Pluma: Tamaño del Estrobo o eslingas y Condiciones:
    Viga de Levante de Varas:
    Total
    LISTA DE VERIFICACIÓN:
    ¿Se requiere ¿Peligros ¿Peligros
    Partes de Cable sobre Roldana:
    vientos? Eléctricos? subtarráneos?
    Si Si Si Condiciones Metereológicas:
    No No No
    Otros Peligros:____________________________ Condiciones del Suelo/Terreno
    ¿Reunión de Si Nombre del Estrobador:
    levante antes de
    Maniobra? No Nombre del Señalero:
    PERMISOS ADICIONALES: PROTECCIÓN PERSONAL:

    Bloqueo y
    Trabajo en Otros_____
    Consignac Casco Lentes
    Altura ___
    ión

    Trabajo en Espacio Otros_____


    Zapatos Guantes
    Caliente Confinado ___
    MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS:

    SOLICITUD DE PERMISO DE TRABAJO


    Fecha: Supervisor de
    Hora: Izaje Apellidos y Nombres
    AUTORIZACIÓN LUEGO DE VERIFICAR LAS CONDICIONES DEL ÁREA, EQUIPOS Y PERSONAL:
    Certifico que todas las precauciones requeridas han sido tomadas y que se ha controlado los riesgos y los equ
    de Levante han sido entregados:
    Fecha: Jefe de
    Hora: Producción Apellidos y Nombres
    Fecha:
    V°B SSMA
    Hora: Apellidos y Nombres
    Nota: Cualquier incumplimiento a los puntos tratados signifca la anulación del permiso y por ende la suspensión
    evaluación.
    JE CRITICO

    Empresa: CCP
    Subcontratistas
    ta las ______ hrs del
    Número de Permiso:
    Longitud Total Pluma/Brazo en el
    Nº de Serie:
    momento del Levante:

    vación del Levante: Ángulo de la Pluma:


    áx__________
    Mín___________

    La Capacidad de Carga Certificada por


    _________ Fabricación al Punto de Extensión:
    antado__________

    o:

    Carga Alzada:

    Porcentaje de la Carga Factor de Seguridad 5 a 1:


    de la Capacidad:

    y Condiciones:

    dana:

    s:

    Estable Inestable

    L:

    Orejeras Ropa/Chaleco

    Prot RespiratoriaOtros________________
    Firma
    EQUIPOS Y PERSONAL:
    ha controlado los riesgos y los equipos necesarios para el Trabajo

    Firma

    Firma
    l permiso y por ende la suspensión del trabajador hasta una nueva

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