FIRMA o SELLO:

04/07/2023 08:46:00
p.m.
 INFORME DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe de accidentes de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante o de
sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.

EPS A LA QUE ESTA CÓDIGO ARL A LA QUE CÓDIGO

AFILIADO NUEVA E.P.S. S.A. EPS EPS037 ESTA AFILIADO COLPATRIA ARL 4
AFP A LA QUE ESTA SEGURO CÓDIGO AFP O
AFILIADO SI NO X CUAL?
PORVENIR SOCIAL PORVENIR SEGURO SOCIAL 003
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL SEDE PRINCIPAL - NOMBRE CÓDIGO
DE LA ACTIVIDAD Construcción de otras obras de ingeniería civil, incluye el dragado de
(1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO vías de navegación. 4429001
ECONÓMICA
NOMBRE O CONSTRUCCIONES EL CONDOR S A TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
RAZÓN SOCIAL NIT X CC CE NU PA CD SC PE PT IDENTIFICACIÓN 890922447
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO
CRA 25 3-45 P. 3 MALL DEL ESTE 4480029 4180241 ANTIOQUIA 5
CORREO ELECTRÓNICO (MAIL) MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
[email protected] MEDELLIN 05001 U X R

CENTRO DE TRABAJO DONDE ¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE
LABORA EL TRABAJADOR CONSTRUCCIONES EL CONDOR S A PRINCIPAL? SI NO X
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
DEL CENTRO DE TRABAJO Construcción de otras obras de ingeniería civil, incluye el dragado de vías de navegación. 4429001
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
aNTIGUO CAMPAMENTO DE ohl 3218084649
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
ANTIOQUIA 5 VEGACHI 05858 U X R
II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
TIPO DE VINCULACIÓN CARGO
(1) PLANTA X (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE AUXILIAR DE TRANSITO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (Solo para Independiente) CÓDIGO

NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

LUZ AMPARO GOMEZ CORREA 21/12/1982 M F X
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN TELÉFONO FAX
CC X CE NU PA TI CD SC PE PT 39172969 3113202978
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
Calle 50A # 66 - 24 ANTIOQUIA 5 VEGACHI 05858 U X R
OCUPACION HABITUAL CÓDIGO TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL
Oficiales y operarios de la construcción (obra gruesa) y afines 000712 MOMENTO DEL ACCIDENTE 03 días - 021 meses
FECHA DE INGRESO A LA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
EMPRESA 01/10/2021 1442750.00 (1) DIURNO X (2) NOCTURNO (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN QUE JORNADA EN QUE SUCEDE
ACCIDENTE 04/07/2023 12:15 OCURRIO EL ACCIDENTE: Martes (1) NORMAL X (2) EXTRA

¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? MODALIDAD DE TRABAJO AL MOMENTO DEL ¿EL ACCIDENTE ES POR CAÍDA DE ALTURA?
(1) SI X (2) NO ACCIDENTE PRESENCIAL (1) SI (2) NO X
CUÁL? (SOLO EN CASO NEGATIVO) CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE:
0 05 horas - 15 minutos
TIPO DE ACCIDENTE
(1) ViIOLENCIA (2) TRÁNSITO X (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

¿CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL CÓDIGO MUNICIPIO DEL CÓDIGO
(1) SI (2) NO X ACCIDENTE ANTIOQUIA 5 ACCIDENTE VEGACHI 05858
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U R X LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUAL SITIO:

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS (7) OFICINAS
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (5) ESCALERAS (8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(3) ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS X (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (9) OTRO:

TIPO DE LESIÓN:
(10) FRACTURA (41) HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, CLIMA U OTRO
(20) LUXACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (81) ASFIXIA
O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (55) GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (60) QUEMADURA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (exclución o pérdida de ojo) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA X (90) LESIONES MÚLTIPLES
O ALERGIA (99) OTRO:

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA (3) TRONCO (3.32) TORAX (4.46) MANOS X (6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(1.12) OJO (Incluye espalda, columna vertebral, (3.33) ABDOMEN (5) MIEMBROS INFERIORES (7) LESIONES GENERALES
(2) CUELLO médula espinal, pelvis) (4) MIEMBROS SUPERIORES (5.56) PIES U OTRAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONÓ EL TRABAJADOR): (5) AMBIENTE DE TRABAJO (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (7)
AGENTES NO CLASIFICADOS POR
(Incluye superficies de tránsito y de trabajo,
X (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) MATERIALES O SUSTANCIAS FALTA DE DATOS
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(3) APARATOS (44) RADIACIONES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(1) CAÍDA DE PERSONAS (4) ATRAPAMIENTOS (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO O RADIACIONES O SALPICADURAS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA X (9) OTRO: Atropellamiento

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE
La colaboradora se encontraba en el km 50+200 realizando funciones propias de su cargo (auxiliar de tránsito) controlando el flujo vehicular en el sentido Vegachi Remedios,
siendo las 12:15 da vía a los vehículos que se encontraban esperando sobre la calzada, en ese momento aparece a gran velocidad el vehículo Chevrolet Grand Vitara de placas
DBY 541 el cual era conducido por el señor Guillermo León Velasquez Montoya, esta persona hace caso omiso a la señales de aproximación, adicionalmente no toma el carril
izquierdo, continua su marcha a gran velocidad en línea recta llevándose por delante los elementos del PMT (maletines o barreras plásticas y la paleta pare siga) y arrollando a
la señora Luz Amparo quien sufre lesiones en ubicaciones múltiples.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI X NO

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
Laura Maria Caceres Delgado CC X CE NU PA TI CD SC PE PT 1095806965 Auxiliar de transito
NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
Diana Carolina Valencia Hernandez CC X CE NU PA TI CD SC PE PT 1001809693 Auxiliar de transito
RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
Wbeymar Stiven Cañaveral CC X CE NU PA TI CD SC PE PT
10390482313 Profesional SST

REPORTE No. 20230045618

FECHA DE RECEPCIÓN: 04/07/2023 08:46:00 p.m.

AXA COLPATRIA ARL