Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Universidad del Perú. Decana de América

Facultad de Odontología
Unidad de Posgrado

Colapso posterior: manejo de la dimensión vertical con

prótesis combinada

REPORTE CLÍNICO

Para optar el Título de Segunda Especialidad Profesional en

Rehabilitación Oral

AUTOR
Carlos Francisco LÓPEZ GURREONERO

ASESOR
Romel Armando WATANABE VELÁSQUEZ

Lima, Perú

2011
Reconocimiento - No Comercial - Compartir Igual - Sin restricciones adicionales

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tecnológicas que restrinjan legalmente a otros a hacer cualquier cosa que permita esta licencia.
Referencia bibliográfica

López C. Colapso posterior: manejo de la dimensión vertical con prótesis combinada

[Reporte clínico]. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de
Odontología, Unidad de Posgrado; 2011.
CONTENIDO

Resumen ............................................................................................................ 1
Palabras Claves ................................................................................................. 2
Abstract .............................................................................................................. 3
Key Work ............................................................................................................ 3
Introducción ........................................................................................................ 4
1.- Objetivos: .................................................................................................. 6
1.1.- Objetivo General ......................................................................... 6
1.2.- Objetivo Especifico ...................................................................... 6
2.- Marco Teórico: .......................................................................................... 7
2.1.- Sistema estomatognático ............................................................ 7
2.1.1.- ATM……………………………………………………………..9
2.1.2.- Sistema Neuro-muscular…………………………………….11
2.1.3.- Periodonto…………………………………………………….14
2.1.4.- Oclusión dentaria…………………………………………….16
2.2.- Colapso Posterior de Mordida………………………………………19
2.2.1.- Concepto………………………………………………………19
2.2.2.- Etiología……………………………………...........................21
2.2.3.- Manifestaciones clínicas… ………………………….…......22
2.2.4.- Tratamiento……………………………………………..……..24
2.3.- Dimensión Vertical……………………………………………..….…..25
2.3.1.- Concepto………………………………………………..……..25
2.3.2.- Tipos de dimensión vertical…………………………..……..25
2.3.3.- Espacio libre……………………………………………….….27
2.3.4.- Características clínicas de la dimensión vertical…….…...28
2.3.5.- Métodos para determinar la dimensión vertical……….…..30
2.4.- Edentulismo…………………………………………………….…...…34
2.4.1.- Concepto………………………………………………….…...34
2.4.2.- consecuencias…………………………………………….......35
2.4.3.-Clasificación del edentulismo………………………..….....…36
2.5.-Protesis Combinada…………………………………………...………38
2.5.1.-Concepto…………………………………………………..….…38
 2.5.2.- prótesis fija………………………………………………………38
2.5.3.- prótesis removible. …………………………………………..40
3. - Presentación de caso clínico........................................................................ 43
4.- Discusión....................................................................................................... 95
5.- Conclusiones................................................................................................. 98
6.- Referencias Bibliográficas ............................................................................. 99
 COLAPSO POSTERIOR: MANEJO DE LA DIMENSION VERTICAL CON
PROTESIS COMBINADA, REPORTE CASO CLINICO

C.D. Carlos Francisco López Gurreonero

Alumno de la Segunda Especialidad en Rehabilitación Oral Facultad de Odontología de la

UNMSM.

RESUMEN:

El colapso posterior es un síndrome que se origina al perder soporte posterior: Por

restauraciones oclusales amplias sin que los contactos dentales sean respetados,
extracciones de primeras molares o de la totalidad de las piezas posteriores,
provocando que toda la fuerza de la masticación se oriente al sector anterior, el
cual al no estar preparada para recibir cargas excesivas produce manifestaciones
clínicas como la alteración de la dimensión vertical, vestibularización de los
dientes anteriores, enfermedad periodontal. El tratamiento de dicha alteración es a
través de un trabajo multidisciplinario.

Presentamos un caso clínico de una paciente de sexo femenino de 62 años de

edad, que acude a la clínica de Posgrado en la Especialidad de Rehabilitación
Oral de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el motivo de la consulta fue
los ruidos de la ATM que sentía al abrir la boca además que quería completar sus
dientes para poder alimentarse. El diagnóstico fue: Desplazamiento anterior del
disco articular izquierdo con reducción, a causa del colapso posterior que
presentaba y esto al verse la dimensión vertical alterada reposicionaba la
mandíbula más anterior y por ellos los ruidos articulares. El primer paso a seguir
en el tratamiento del paciente fue el establecimiento de la dimensión vertical con
la combinación de los distintos métodos o técnicas que nos llevaron a una
dimensión vertical aceptable para el paciente a través de férulas orgánicas que
fueron instaladas el tiempo necesario para que el paciente se sienta confortable y
cómodo, a partir de ahí se confeccionaron las prótesis fijas y removibles
termocuradas provisionales el cual fueron el testigo de la dimensión vertical y nos
sirvieron también para restablecer la guía anterior y a partir de ahí poder hacer el

1
cambio de provisionales a definitivo, todo este tratamiento conlleva al trabajo
multidisciplinario , con las distintas especialidades de cariología, endodoncia,
Periodóncia, ortodoncia, y rehabilitación oral.

Palabras Claves: Colapso Posterior, Dimensión Vertical, Prótesis fija y prótesis

removible.

2
ABSTRACT:

Posterior bite collapse is caused by the loss of posterior occlusal support, large
restorations without right occlusal tooth contacts, loss of the first molars or all the
posterior teeth; causing the masticatory force heads towards maxillary anterior
teeth which is not prepared to receive excessive loads.

It produces clinical manifestations such as alteration of vertical dimension, flaring

of maxillary anterior teeth, periodontal disease. The treatment of this disorder is
through a multidisciplinary approach.

We report a case of 62 years-old woman attended in the Post- Graduated Clinic of

Oral Rehabilitation at The National University of San Marcos.

The reason for consultation was the témporo mandibular joint noise when she
opened her mouth and also she wanted to complete her teeth in order to eat.

The diagnosis was: Anterior disk displacement with reduction on the left side
because of the posterior bite collapse she presented. The vertical dimension was
altered and it originated an anterior repositioning of the mandibule and join noises.

The first step forward in the treatment plan was the establishment of the VDO
using different methods or techniques that kept us to get an acceptable vertical
dimension to the patient through occlusal splints which were installed the
necessary time to the patients felt comfortable. From then, the fixed and removable
prosthesis were made and It helped us to asses the vertical dimension, restore
anterior guidance and replaced provisional prosthesis to definitive. All this leads a
multidisciplinary treatment with different specialties like caryology, endodontics,
periodontics, orthodontics, and oral rehabilitation.

Keyword: posterior bite collapse, Vertical Dimension, fixed prosthesis and

removable prosthesis

3
INTRODUCCIÓN:

El colapso posterior es un síndrome muy poco conocido por los odontólogos

generales, esta enfermedad que emana de los siguientes procesos patológicos:
Pérdida de soporte posterior, enfermedad periodontal, pérdida de dimensión
vertical; el clínico tendría que saber como mínimo estas características para poder
diagnosticar.

Como podemos apreciar esta enfermedad por ser un síndrome tiene que ser
tratado en las distintas aéreas de la odontología, por lo que es un tratamiento
plenamente multidisciplinario, pero nuestra labor como rehabilitadores es la de
saber orientar como tratar estos tipos de casos.

El manejo clínico de la dimensión vertical es de suma importancia para la

rehabilitación oral de los pacientes con este síndrome, para ellos tenemos que
tener claro de las características cuando se pierde esta dimensión y de conocer
una metodología clara y precisa que nos permita manejar y poder restablecer esta
medida alterada sin que resulten perjudiciales al final del tratamiento para los
pacientes.

Se han investigado un sin fín de diversas formas clínicas y técnicas para

determinar la dimensión vertical, las cuales tenemos métodos basados en
medidas faciales, pre extracciones, estéticos, fonéticos, etc. No existe un método
ideal para la determinación de este registro, cada cual puede manejar el método
que mejor se acomode.

Una vez determinada la dimensión vertical del paciente, tenemos varias

alternativas con las que podemos mantenerla, pudiendo ser a través de una placa
removible, prótesis fijas, implantes dentales, prótesis parcial removible o
provisionales.

Las dentaduras parciales removibles y las prótesis fijas forman parte de la

prostodóncia, rama de la odontología perteneciente a la restauración y
mantenimiento de la función oral, el bienestar, el aspecto y la salud del paciente,

4
manteniendo la restauración de los dientes naturales, y/o la restitución de los
dientes perdidos y los tejidos craneofaciales con sustitución artificiales, es a través
de este tipo de prótesis que vamos a poder recuperar la dimensión vertical oclusal
alterada. Por la que la presente revisión bibliográfica tiene como objetivo principal
conocer el manejo de la dimensión vertical con prótesis parcial removible en
aquellos pacientes que son diagnosticados con colapso posterior de mordida.

5
1.- OBJETIVOS:

1.1.- OBJETIVO GENERAL:

- Mostrar el manejo de la dimensión vertical a través de la prótesis combinada en

pacientes con colapso posterior.

1.2.- OBJETIVO ESPEFÍFICO.

- Definir la etiología del colapso posterior.

- Determinar las características clínicas del colapso posterior.

- Demostrar la importancia de la dimensión vertical para el inicio del tratamiento

en pacientes con colapso posterior.

- Analizar las distintas técnicas o métodos para determinar la dimensión vertical.

- Establecer la dimensión vertical a través de la prótesis combinada provisional

- Mantener la dimensión vertical a través de la prótesis combinada definitiva.

6
2.- MARCO TEÓRICO:

2.1.- SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO:

El Sistema estomatognático es una unidad morfofuncional perfectamente definida.

Está ubicada en la región cráneo-facial, en una zona limitada aproximadamente
por un plano frontal que pasa por las apófisis mastoides y dos líneas horizontales
que pasan, una por los rebordes supraorbitarios y otra a nivel del hueso hioides.

Este sistema, que comprende las estructuras combinadas de la boca y los

maxilares, mantiene con el resto del organismo una interrelación recíproca y
constante, tanto en estado de salud como de enfermedad. (1)

El sistema masticatorio es una unidad funcional integrada por los dientes, sus
estructuras de soporte, los maxilares, las articulaciones temporomandibulares, los
músculos implicados directa o indirectamente en la masticación (incluyendo los
músculos de los labios y lengua), y los sistemas vascular y nervioso que
suministran a los componentes del sistema. Alteraciones funcionales y
estructurales en cualquiera de los componentes del sistema masticatorio puede
ser reflejada por trastornos funcionales o estructurales en uno o más de sus otros
componentes. (12)

Además existe un intrincado sistema de control neurológico que regula y coordina

todos estos componentes estructurales (8)

En este sistema se puede imaginar la articulación temporomandibular como las

bisagras, los músculos masticatorios como los motores y la oclusión dental como
los contactos. Cuando se ve en términos mecánicos está claro que los elementos
del sistema dentario están inevitablemente conectados. (2)

Constituido por un conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas,

nerviosas, glandulares y dentales, organizadas alrededor de las articulaciones
occipito – atloidea, atlo – axoidea, vertebro – vértebras cervicales,
temporomandibulares, dento – dentales en oclusión y dento – alveolares, que si
ligan orgánica y funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio, fonológico

7
y de expresión estético facial y con los sentidos del gusto, del tacto, del equilibrio y
de la orientación para desarrollar las funciones de succión, digestión oral
(comprende la masticación, la salivación, la degustación y la degradación inicial de
los hidratos de carbono); deglución, comunicación verbal ( que se integra, entre
otras acciones, por la modulación fonológica, la articulación de los sonidos, el
habla, el silbido, y el deseo); sexualidad oral ( que incluye la sonrisa, la risa, la
gesticulación bucofacial, el beso, entre otras manifestaciones estético-afectivas);
respiración alterna y defensa vital, integrada por la tos, la expectoración, el
estornudo, el bostezo, el suspiro, la exhalación y el vómito, esenciales para la
supervivencia del individuo. (4)

Organizado para desarrollar gran variedad de funciones; constituye en realidad un

ejemplo de bioingeniería de múltiples usos, donde cada una de sus partes,
representa diversas funciones, pero integradas como un todo (6)

Está compuesto de estructuras estáticas o pasivas y de estructuras dinámicas o

activas que, equilibradas y controladas por el sistema nervioso central, son
responsables por el funcionamiento armónico de la cara (5).

Estructuras pasivas o estáticas: representadas por dos huesos basales, uno

superior fijo llamado el maxilar superior y otro inferior movible denominado
mandíbula, los que se relacionan entre sí por las articulaciones
temporomandibulares así como a través de sus respecticos arcos dentarios
(dientes con su periodonto).

Estructuras activas o dinámicas: corresponden a los músculos esqueléticos con su

comando nervioso (componente neuromuscular), que representan los verdaderos
motores del sistema (1)

El sistema estomatognático cumple una serie de funciones, entre las cuales se

pueden enumerar cuatro principales: masticación, deglución, respiración y
fonoarticulación. (1)

8
La función está dada por los músculos y el sistema nervioso; los dientes
desempeñan un papel pasivo. (9)

Con sus estructuras coordinadas por el sistema neuromuscular, desempeña

funciones importantes para la sobrevivencia y comunicación del individuo. La
masticación es una de esas funciones estomatognáticas de real importancia, pues
es la fase inicial del proceso digestivo (11)

La masticación puede ser entendida como un conjunto de actos que, constituyen

la primera fase del proceso digestivo en engloba a la captura, corte,
desgarramiento, trituración y amasamiento de los alimentos. Puede ser definida,
también, como la actividad de degradación mecánica de los alimentos cuyos
fragmentos son unidos por la saliva, obteniéndose un bolo alimenticio apto para
ser deglutido. (11)

2.1.1. ATM:

La articulación temporomandibular humana (ATM), sinovial y bicondílea, une la

mandíbula al hueso temporal, permitiendo la relación anatómica y funcional entre
ambos. Participan en su constitución: el proceso condilar de la mandíbula, el
tubérculo articular y la fosa mandibular del hueso temporal, a las cuales se agrega
el disco articular, la cápsula, la sinovial y ligamentos extrínsecos e intrínsecos.
Esta articulación permite realizar los movimientos mandibulares y las funciones del
sistema estomatognático. (14)

Es una articulación ginglimoartrodial sinovial compuesta. Gínglimo porque tiene

capacidad de rotar y artrodial porque se traslada. Compuesta porque, aunque está
constituida por dos huesos, el disco actuaría como un tercer hueso blando. Tiene
un funcionamiento complejo ya que, actuando simultáneamente, la derecha e
izquierda, y estando solidariamente unidas, realizan movimientos diferentes. Las
superficies Oseas están compuestas por el techo y la pared anterior de la cavidad
glenoidea, correspondiente al hueso temporal, y el cóndilo mandibular (20)

9
Está formada por un conjunto de estructuras anatómicas que permiten a la
mandíbula realizar movimientos de lateralidad, ascenso y descenso y en sentido
anteroposterior, aplicados a la función masticatoria, al habla y a la deglución. La
ATM humana es la única articulación móvil que tiene un papel significativo en el
crecimiento óseo (de la mandíbula), mediante la actividad de un centro de
crecimiento localizado en el interior de la cápsula articular. (15)

Ahora bien, la A.T.M. es una articulación formada por el cóndilo mandibular, la

eminencia articular, el disco articular que la divide en dos compartimientos
(superior e inferior), la cápsula articular, la cavidad glenoidea y el ligamento
témporomandibular. De acuerdo a McNeill, el cóndilo del maxilar inferior se ubica
dentro de la cavidad glenoidea del hueso temporal y el disco articular se interpone
para separar estos dos huesos de un contacto directo, de este modo se forman
dos compartimientos en cada lado, uno superior (suprameniscal o
temporomeniscal) y otro inferior (inframeniscal o maxilomeniscal). (16)

Las superficies funcionales del cóndilo y la cavidad glenoidea están revestidas por
tejido denso. Sólo tres articulaciones con contenido sinovial tienen la particularidad
de estar revestidas por tejido fibroso denso: la témporomandibular, la
esternoclavicular y acromioclavicular. (21)

Superficie articular mandibular: corresponde a la cabeza del cóndilo mandibular.

Es fuertemente convexa en sentido anteroposterior, en cambio, ligeramente
cóncava en sentido lateromedial. (1)

Superficie articular temporal: Está situada por delante del hueso timpánico, en la
porción escamosa del hueso temporal. Consta de una región posterior cóncava
(fosa glenoidea) y una región anterior convexa en sentido anteroposterior
(eminencia articular o cóndilo del temporal)(1)

Las articulaciones craneomandibulares (ACM) o articulaciones

temporomandibulares (ATM) son diatrosisbicondilares cuyas superficies óseas
están separadas por un menisco interarticular ubicado en una capsula de carácter

10
ligamentoso que rodea las partes óseas y al insertarse en ellas configura una
especie de manguito funcional; estas articulaciones hacen parte de los cinco tipos
de articulaciones presentes en el sistema estomatognático. La ATM provee la
principal conexión entre el cráneo, los maxilares superiores y la mandíbula. (17)

El disco es un componente esencial de la articulación temporomandibular (ATM).

En la articulación normal, tiene la siguiente función: se extiende la carga
intrarticular, estabiliza las articulaciones durante la función y disminuye el desgaste
de la superficie articular. (22)
Capsula articular. Como sabemos es una inserción fibrosa ubicada entre la pared
media de la cavidad glenoidea y el cuello del cóndilo. Anatómicamente está
asociada a varias estructuras en la vecindad de la fisura petrotimpanica: Arteria
meníngea media, ligamento esfenomandibular y el nervio auriculotemporal. (24,
25)

2.1.2. SISTEMA NEUROMUSCULAR:

La mandíbula se mueve, en relación al maxilar, debido a dos influencias.

Primeramente, las fuerzas locomotoras están provistas por los músculos bajo el
control del sistema nervioso: control neuromuscular. Secundariamente, existen
dos tipos de sistemas de guías: estas son las articulaciones temporomandibulares
y las superficies oclusales de los dientes.
Dentro del sistema articulatorio los músculos han sido expresados simplemente
como los `motores´. Mientras que son las superficies oclusales de los dientes y las
superficies articulares de los huesos lo cuales proveen la guías para el movimiento
mandibular, estos son músculos que dan la fuerza motora para mover la
mandíbula durante la función y la parafunción.
Los músculos que están unidos a la mandíbula y además responsables por su
movimiento son en su conjunto inmensamente complicadas entidades motoras. La
anatomía fue la primera ciencia médica, que la función de un musculo ha sido
históricamente decidida meramente por un análisis de su origen e inserción. Esto

11
es peligrosamente simplista y ha resultado algunas en una denominación tan
sencilla como músculos de apertura y cierre.

Músculo Masetero: El masetero se origina en el arco cigomático, se inserta en la

superficie exterior del ángulo de la mandíbula y abarca partes superficiales,
intermedias y profundas.
Función: Su acción principal es elevar la mandíbula, (cierre de la mandíbula),
también es un músculo accesorio en la protrusión mandibular.

Músculo temporal: Este músculo alargado y tiene forma de abanico. Asciende

desde la cara lateral del cráneo en la fosa temporal y converge a una inserción
tendinosa, la cual, recorre por debajo del arco cigomático, se inserta en el
proceso coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula.
Es significativo que la orientación de las fibras musculares es muy variable:
-Las fibras posteriores se dirigen casi horizontalmente hacia delante.
-Las fibras anteriores son verticales.
-Las fibras intermedias tienen diferentes grados de la orientación.
Función: La acción de este músculo depende de que fibras se contraigan:
 Las fibras anteriores elevan la mandíbula cuando la boca se está cerrando.
 Las fibras posteriores horizontales retraen la mandíbula. Las fibras
horizontales del músculo temporal son las únicas fibras musculares que
retraen la mandíbula, ningún otro músculo realiza esta función.

Músculo Pterigoideo lateral: Este es un músculo que tiene dos cabezas y, ahora
se piensa en dos inserciones. La cabeza superior más pequeña se origina
principalmente
de la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides y se inserta en la parte
anterior del disco intraarticular y la cápsula, mientras que la cabeza inferior surge
de la superficie lateral de la placa pterigoidea lateral y se inserta en el cuello de la
mandíbula, justo por debajo del cóndilo.

12
Función: Si bien se acepta que existe un cierto solapamiento de la actividad de las
dos porciones, el pterigoideo superior es predominantemente activo durante
apretamiento y se cree que estabilizan el ensamblaje del cóndilo disco. El
pterigoideo inferior se activa durante la apertura de la boca y dirige al cóndilo y al
disco hacia delante y abajo por la pendiente de la eminencia articular. Por lo tanto,
cuando ambos músculos pterigoideos de la derecha y la izquierda actúan en
conjunto, se produce la apertura y la protrusión mandibular, pero cuando un
músculo se contrae el cóndilo de ese lado se dirige hacia delante y la mandíbula
pivotea alrededor del cóndilo opuesto y el mentón, por lo tanto, se mueve hacia el
lado opuesto.

Músculo pterigoideo medio: La mayor parte de este músculo se origina en la zona

comprendida entre las dos placas pterigoides; hay, sin embargo, una porción
pequeña y superficial que se origina de la tuberosidad del maxilar. Estas
porciones se fusionan y el músculo pasa por detrás y lateralmente hacia abajo
para insertarse en la cara interna del ángulo de la mandíbula. La orientación de las
fibras es paralela a la de las fibras anteriores del músculo masetero.
Función: La acción del músculo pterigoideo medial es elevar la mandíbula y
también es activo durante el movimiento de lateralidad y protrusión mandibular.

Músculo digastrico: Este músculo tiene dos partes - el vientre anterior y posterior.
Ellos están unidos por un tendón que pasa por un bucle fibroso en el borde
superior del hueso hioides. El vientre posterior surge de la mastoides
ranura y el vientre anterior se inserta en la mandíbula, cerca de la sínfisis. Esta
inserción en la mandíbula que califica para su inclusión como un "músculo
mandibular.
Función: Cuando el hueso hioides está fijo (por los músculos infrahioideos) la
acción de este músculo es ayudar al músculo pterigoideo lateral para abrir la boca.
Su acción es, por tanto, deprimir la mandíbula. En la acción de deglutir, el hueso
hioides es elevado por ambos músculos digastrico cuando se contraen
a la misma vez.

13
La mandíbula es controlada no solo como un resultado de los movimientos
voluntarios, sino también por reflejos, sobre todo un reflejo de cierre y apertura
mandibular. El reflejo de cierre protege la mandíbula y las estructuras asociadas
durante el movimiento violento de todo el cuerpo, que puede resultar en un daño
a los dientes, especialmente si los contactos oclusales no están en el eje
longitudinal de la raíz. El reflejo de apertura de la mandíbula es proteger a los
dientes durante la masticación repentina de un objeto duro y para proteger los
labios, las mejillas y la lengua durante la masticación. Estos movimientos
voluntarios e involuntarios son controlados por los sistemas nerviosos central y
autónomo a través de los nervios sensoriales y motores.
Hay una entrada para estos sistemas desde los receptores periféricos y el también
propioceptores específicos. Estos propioceptores no solo están situados en
musculo profundo, como en otros sistemas locomotores, sino también en los
ligamentos periodontales. Es la presencia de los propioceptores periodontales los
cuales hacen del sistema articulario único entre los sistemas locomotores
humanos.
No hay aparato locomotor que incorporen dientes, ya que se unen a los receptores
propioceptivos, lo que significa que si los movimientos dentro de este sistema
resulta locomotora de tocar (ya sea en función o parafunción) entonces estos
propioceptores son estimulados.
No hay aparato locomotor que incorpore dientes, ya que se adjuntan a los
receptores propioceptivos, lo que significa que si dentro de los movimientos de
este sistema resultan contactos dientes (ya sea en función o parafunción)
entonces estos propioceptores son estimulados.

Como consecuencia de ello existe la posibilidad de que cualquier cambio en la

oclusión del paciente a "ser percibido" por su sistema nervioso Es por esta
consideración que los dentistas no pueden ignorar el efecto de cambiar la oclusión
en los cuidados de rutina. (26)

14
2.1.3. PERIODONTO

El periodoncio es aquel componente fisiológico básico del sistema

estomatognático, que comprende todos aquellos tejidos que rodean al diente. Se
divide en periodoncio de protección y de inserción. En este nivel del análisis
morfofuncional y desde el punto de vista fisiológico y biomecánico en relación a la
función específica de soporte o sostén dentario, interesará solamente realizar una
descripción del periodoncio de inserción.

El periodonto de inserción está constituido por todos aquellos tejidos peridentarios

que están destinados específicamente a la sujeción del diente en su alvéolo,
capaz de resistir a las fuerzas funcionales normales. Comprende básicamente
tanto tejidos conectivos duros: cemento y proceso alveolar, como un tejido
blando: el periodonto o ligamento periodontal. Estas estructuras conectivas
constituyen, según algunos autores una verdadera articulación del diente en su
alveolo, la articulación dentoalveolar. (1)

Función de soporte y amortiguación: la función primordial del ligamento

periodontal consiste en sujetar o soportar el diente en su alveolo y en mantener
sus relaciones fisiológicas con los tejidos circundantes, tanto duras como blandas.
Además tiene la capacidad de resistir como un verdadero ligamento suspensor de
las fuerzas oclusales.

La presión ejercida sobre el diente tensará todas o algunas de estas fibras

periodontales, desapareciendo así sus leves ondulaciones y permitiendo un
aparente alargamiento de ellas, de tal modo que la presión dentaria se trasforma
en tensión que actúa sobre el cemento radicular y hueso alveolar.

Función Formativa: Participa en la formación y reabsorción del hueso alveolar y

cemento

Función nutricia: vasos sanguíneos aportan sustancias nutritivas y participan en la

remoción de los desechos.

15
Función sensorial: En el ligamento periodontal se encuentran mecanorreceptores,
que responden a la estimulación mecánica dando lugar a las sensaciones de
tacto y presión sanguínea (1)

2.1.4. OCLUSION:

Según Okeson en el Dorlan’s Medical Dictionary se define la oclusión como "el

acto de cierre o estado de cierre". En estomatología se define como la relación
que se establece entre las arcadas dentarias cuando estas toman contacto entre
sí, permaneciendo el arco inferior inmóvil con respecto al superior. Esta definición
lleva implícito el concepto de estado estático, de posición invariable, cuando se
refiere a la situación de los dientes de ambas arcadas. (27)

Posición intercuspal o de máxima intercuspidación (MIC) enfatiza una relación

anatómica dentaria, es decir, a aquella relación entre el maxilar superior y la
mandíbula en la cual los dientes ocluyen con un engranamiento de máxima
coincidencia entre cúspides de soporte contra fosas centrales y crestas
marginales, existiendo el máximo de puntos de contactos oclusales. Es
dependiente de la presencia, forma y posición de las piezas dentarias. (28)

La relación céntrica fisiológica corresponde a aquella posición posterior o retraída

no forzada de la mandíbula, en la cual ambos cóndilos están localizados en su
posición fisiológicamente más superior, anterior y media dentro de sus cavidades
articulares, enfrentando al vertiente anterior condilar a las vertiente posterior de la
eminencia articular e interponiéndose entre ambas superficies articulares
funcionales la porción media, más delgada y avascular del disco articular (28)

Oclusión dinámica; Uno de los principios básicos y más importantes de la Escuela

Gnatológica o de Oclusión Orgánica es la desoclusión posterior inmediata durante
las excursiones mandibulares, para lo cual es necesario una completa y correcta
guía anterior, o sea, que el acople de los dientes anteriores determine que una vez

16
iniciados los movimientos, sean ellos quienes rijan el trayecto y reciban las fuerzas
generadas por los músculos. (30)

La guía anterior está integrada por la guía incisiva y por las guías caninas:
derecha e izquierda, y tiene una función prominente en la estomatología, debido a
que son esenciales para la estética, la fonación y la masticación, además de su
importancia funcional al proteger los dientes posteriores durante los movimientos
mandibulares (oclusión mutua- mente protegida).

La oclusión dinámica se refiere a los contactos oclusales que se realizan mientras

la mandíbula está en movimiento en relación con el maxilar superior. La mandíbula
es desplazada por los músculos de la masticación y las vías por las que se
desplaza son determinadas no sólo por estos músculos, sino también por dos
sistemas orientados (26)
Dawson (1993), Describe que las trayectorias laterales de la mandíbula
establecidas por los dientes anteriores, tiene gran influencia en la forma oclusal
posterior, siendo que los caninos ocupan el papel más importante en la
determinación de recibir y disipar la carga anterior cuando es comparado con los
demás dientes de esa región. Por lo tanto, los dientes posteriores deberán ser
desviados de cualquier contacto lateral por los dientes anteriores y tendrán que
estar en armonía con ellos y con los cóndilos mandibulares. El objetivo final de la
terapia es la obtención de una guía anterior correcta, estable y funcional, pues
cuando esta situación es obtenida ocurre la desoclusión inmediata de los dientes
posteriores en el momento en que la mandíbula abandona la posición de relación
céntrica. S i e m p re y cuando los dientes anteriores estén en posiciones estables,
servirán como un importante protector de los dientes posteriores y como una señal
para la reducción de la carga muscular en todas las posiciones excéntricas de la
mandíbula. (29)

Okeson (2000) afirma que al examinar los dientes anteriores, se hace evidente
que los caninos son los mejor preparados para recibir las fuerzas horizontales
durante los movimientos excéntricos. Ellos poseen las raíces más importantes,

17
teniendo la mejor proporción corona - raíz, rodeados por un hueso denso y
compacto que tolera mejor las fuerzas que el hueso medular que se encuentra
alrededor de los dientes posteriores. Por lo tanto, cuando la mandíbula se mueve
en una excursión latero pro t u s i va derecha e izquierda, los caninos superiores e
inferiores son los dientes apropiados para contactar y disipar las fuerzas
horizontales, mientras desocluyen y protegen a los dientes posteriores. Cuando
esa condición existe en un paciente, consideramos que presenta guía canina, o
desoclusión canina. (29)

Alteraciones del sistema: El sistema estomatológico está constantemente

sometido a fuerzas de diversa magnitud, dirección y frecuencia, controladas,
trasmitidas y disipadas por diversos mecanismos protectores; cuando éstas
fuerzas adquieren el carácter de para parafuncionales, mientras más intensas,
frecuentes y prolongadas son, pueden dañar dientes, periodonto u otras
estructuras.(7)

Las investigaciones actuales le conceden importancia a los estudios

morfofuncional, siendo la etiología de estas alteraciones muy controvertida. El
síndrome se caracteriza por una serie de signos y síntomas, como el dolor en el
áreabucofacial (de origen no dental, ni periodontal) y las alteraciones funcionales,
fundamentalmente las relacionadas con los ruidos articulares y las limitaciones a
los movimientos mandibulares.

Una etiología multifactorial parece ser la teoría más aceptada, considerando la

combinación de los factores oclusales y psicológicos determinantes. (6)

Bajo la premisa de que en la oclusión ideal u óptima debe existir un estado de

armonía o equilibrio morfofuncional óptimo, las actividades funcionales normales
crean justamente el terreno adecuado para la mantención entre la forma y función
de las estructuras estomatológicas. En cambio, durante periodos repetitivos de
sobre exigencia o sobrecarga funcional, como resultado de las actividades
parafuncionales, es más fácilmente de comprender que al sobrepasar los
mecanismos fisiológicos es posible que el sistema se descompense y desarrolle

18
un cuadro clínico de trastornos o desordenes temporomandibulares asociado a
sintomatología disfuncional.

Oclusión fisiológica; Se caracteriza por la existencia de un equilibrio funcional o un

estado de adaptación fisiológico de las relaciones de contacto dentario con
respecto a los otros componentes fisiológicos básicos del sistema estomatognático

Se caracteriza por una condición de salud biológica del sistema y una comodida
funcional de mismo, asociada en mayor o menor grado con una maloclusion
anatómica. Por consiguiente, también es una oclusión que no requiere de
tratamiento de tipo funcional y el paciente, como ya fue mencionado, está
adaptado a esa condición oclusal sin caer en patología disfuncional relacionada
con un cuadro de trastornos o desordenes temporomandibulares.(28)

Oclusión no fisiológica; La oclusión no fisiológica se caracteriza por la existencia

de una pérdida del equilibrio o adaptación funciona de las relaciones de contacto
dentario con respecto a los otros componentes fisiológicos básicos del sistema
estomatognático (articular, neuromuscular, periodontal). Este desequilibrio o
desadaptación funcional es básicamente el resultado de una sobrecarga o
sobreesfuerzo funcional a que el sistema es sometido, representadas por las
demandas parafuncionales repetitivas o microtraumas a repetición, que superna la
capacidad adaptativo del mismo. (28)

2.2.- COLAPSO POSTERIOR.

2.2.1.- CONCEPTO:

Observamos una pérdida gradual de la función protectora de los dientes

posteriores, lo cual resulta en un excesiva stress en las cargas sobre los dientes
anteriores maxilares y su abanicamiento, los cuales buscan una contención, con la

19
resultante pérdida de dimensión vertical oclusal y el desplazamiento anterior de la
mandíbula.(1)
Es un síndrome que emana de los siguientes procesos patológicos; enfermedad
periodontal, caries dental traumatismo oclusal primario y secundario, síndrome de
dolor y disfunción miofacial. (6)
Pérdida de los dientes posteriores por consiguiente la rotación de los dientes
antero-superiores del paciente. Muchos presentan queilitis angular y grietas en la
comisura labial, debido a la distorsión del tercio inferior de la cara. (4)
Es un síndrome con muchas características clínicas. Es la causa primaria de la
movilidad dentaria y la migración, dando como resultado la caries y la enfermedad
periodontal. (12)

La presencia de inflamación periodontal y la perdida de soporte óseo pueden

inducir la migración de dientes en una dirección parcialmente impuestas por las
fuerzas oclusales. Colapso posterior de mordida a menudo causa la deriva mesial
de los dientes posteriores y la vestibularización del segmento anterior. Puede ser
agravado por la destrucción prematura de los dientes que no se sustituyen, por
mala oclusión o por un trastorno neuromuscular. (16)

El colapso de mordida posterior se presenta en aquella oclusión cuyo soporte

posterior es inestable como resultado de una inclinación axial inadecuada de los
dientes posteriores, que a su vez previene una correcta transmisión axial de las
fuerzas durante la oclusión. (14)

Los cambios patológicos de la oclusión pueden ocurrir cuando el apoyo del diente
posterior es reducen o se pierden. En estos casos, la mandíbula requiere un
nuevo soporte que suele ser se encuentran en la región anterior de la boca. En
consecuencia, una carga excesiva oclusal afecta a los dientes anteriores. Este
evento es conocido como colapso oclusal. Influye en los dientes, el periodonto, las
relaciones intermaxilares, el patrón neuromuscular y el temporomandibular
conjunta (Ámsterdam, 1973; Ramfjord y Ash, 1971; Beaudreau, 1965; maíz y
Marcas, 1969). (8)

20
Cuando existe un cambio del soporte posterior y sobrecarga anterior a esto se le
denomina colapso posterior de mordida, este representa un tipo de condición que
es necesario estudiar y comprender adecuadamente para de esta forma realizar
un diagnóstico preciso y establecer un plan de tratamiento adecuado. (2)

Otros términos utilizados en la literatura son: el colapso de la mordida (Ramfjord y

Ash 1966), colapso de la oclusión (Stern y Brayer 1975), sobreoclusión posterior
(Academia de Prostodóncia, 1994) (1)

2.2.2.- ETIOLOGIA.

1.- perdida de la integridad del arco; es una característica de una oclusión

saludable estos contactos nos llevan a la estabilidad medio distal de los dientes,
una vez la integridad del arco se perturba, a estabilidad del diente ya no es segura
y esto puede llevar a las alteraciones en la oclusión por la migración de los
dientes. Esto puede darse por 3 causas importantes. (5)

a.- Perdida temprana de un diente; la perdida no reemplazada de la primera molar

inferior es una de las causas más frecuentes del colapso. (8)

b.- Ausencia congénita de los dientes, La pérdida de integridad del arco también
puede ocurrir en un caso de la falta congénita de dientes, como también en la
desproporción del tamaño de los dientes entre los arcos dentarios y los dientes,
esto provoca un equilibrio muy inestable y la menor patología periodontal puede
predisponer al colapso de la oclusión.

c.- Caries dental y restauraciones defectuosas, reproducción errónea de la

anatomía del diente, sobre todo las superficies interproximales, pueden ser causa
adicional de inestabilidad interproximal de los dientes.

2.- Causa iatrogénica; las reconstrucciones en un pacientes implica más que la

sustitución de dientes perdidos. Así, cuando un diente se restaura o un arco se

21
reconstruye a través de aparatos protésicos sin tener en cuenta las relaciones
intermaxilares ni interproximales, el tratamiento provocar una reacción patológica,
puede darse el caso de prótesis fija sin tener contacto oclusal máxima en la
superficie oclusal; o también cuando en una prótesis parcial removible no
proporcionamos apoyo posterior, en esta situación la mandíbula se dirige hacia el
apoyo, que se encuentra en la región anterior. De esta manera el colapso no es
impedido por la denominada reconstrucción, por el contrario el proceso se anima.
(8)
Rosemberg (1988a, b) se propone que las causas principales del colapso posterior
de mordida son la enfermedad periodontal y las caries dentales. (7)

3.- Desgaste dentario; el desgaste severo de los dientes puede dar la perdida de
la dimensión vertical, en casos muy severos los contactos interproximales también
se verá afectada que conduce a la pérdida de la integridad del arco. Rosemberg
(1987) también sugiere que el desgaste oclusal acelerado puede ser uno de los
factores etiológicos presentes en colapso posterior de mordida. (12)

4.- Oclusión dental defectuosa; En determinados tipos de maloclusión, los

contactos oclusales pueden faltar entre grupos de dientes. La localización de
estos dientes posteriores es tal que se ponen en contacto únicamente según el
eje, por lo que hay una pérdida de la dimensión vertical y los dientes en exceso de
erupción.

2.2.3.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El acelerado desgaste oclusal y la perdida de la dimensión vertical, el cual resulta

de un deterioro de la dentición, es un tema muy polémico. El desgaste oclusal
también ha evolucionado como uno de los factores presentes en el síndrome de
colapso de mordida posterior. Otras características incluyen perdida de soporte
posterior como resultado de la perdida de los dientes, caries, migración de los
dientes y la enfermedad periodontal. (7)

22
Rosemberg (1988a, b). Esta enfermedad puede llevar a un trauma oclusal,
movilidad dentaria y la migración, que se manifiesta tanto en la pérdida de soporte
oclusal posterior y reposicionamiento anterior de la mandíbula. Estos cambios
oclusales pueden romper el equilibrio neuromuscular del sistema masticatorio y
hasta puede causar un espasmo muscular como disfunción. (1)
En la actualidad, sus causas más frecuentes son, la mutilación dental sin un
reemplazo adecuado, la periodontitis y algunas maloclusiones dentales. Aunque
teóricamente la dimensión vertical oclusal puede estar mantenida, el colapso de
mordida posterior se asocia sistemáticamente a una dimensión vertical reducida o,
simplificando, a una sobremordida dental. La migración dental patológica, que
preferimos denominamos espaciamiento progresivo de los incisivos, debería
restringirse a aquellos pacientes que en un momento dado de sus vidas
desarrollan espacios entre sus dientes anteriores o aumentan los existentes, como
consecuencia de la proclinación de los mismos, en presencia de enfermedad
periodontal como perdida de soporte óseo, asociada o no a una mutilación y/o
sobremordida dental. Es más que probable que la destrucción del periodonto
explique por sí misma la migración de los dientes, ya que aquel juega su papel en
el mantenimiento de la posición dental, junto a la musculatura bucolabial, el
periodonto contrarresta la presión ejercida por la lengua en reposo. La pérdida de
soporte óseo potenciaría la influencia de la lengua sobre los dientes anteriores,
creando las condiciones potenciales para que dichos dientes se abaniquen y
aparezcan diastemas. (14)
La enfermedad periodontal con pérdida de inserción y destrucción del periodonto,
caries dental con pérdida de material dental y la subsecuente perdida de soporte,
traumatismo oclusal primario y secundario, recesión excesiva de los dientes
(desgaste acelerado retrogrado) y síndrome de articulación témporo-mandibular.
(12)
Según Morton Ámsterdam presenta estos 7 signos: perdida de la dimensión
vertical, enfermedad periodontal, migración patológica dental, caries dental,
oclusión traumática y por ende trauma oclusal, ausencia de guía posterior y
problemas miofaciales. (11)

23
Las principales características son la pérdida de soporte posterior,
vestibularización del sector anterior y pérdida de la dimensión vertical. Estas 3
características son una consecuencia de otro, y que por ello ocasionaran más
manifestaciones clínicas como enfermedad periodontal, trauma oclusal, dolor
miofacial, etc. (8)

2.2.4.- TRATAMIENTO:

El tratamiento es multidisciplinario, involucrando periodoncia, ortodoncia, cirugía,

cariología, endodoncia y rehabilitación oral.
Dependiendo de la severidad de la enfermedad que presenta el paciente que
hace las interconsultas a las distintas disciplinas de a odontología.
Detener el proceso patológico tan pronto sea posible será el inicio de la
rehabilitación, para ello se determina a través de técnicas cuanto de dimensión
vertical vamos a varias y lo mantenemos a través de férulas, la idea de la férula es
llevar a la mandíbula a una posición tal que la relación céntrica coincida con la
oclusión céntrica y esto ira acompañado de una dimensión vertical correcta para el
paciente, con suficiente espacio libre y la libertada de movimiento. Al mismo
tiempo el paciente se somete a un riguroso control de placa, el cálculo se retira,
los dientes careados se restauran, se realizan los tratamientos de conductos y se
extraen los dientes necesarios. El movimiento ortodóncicos se inicia para poner a
los dientes de nuevo en su correcta alienación y relación intermaxilar. Luego de
este procedimiento se inicia a la preparación de la boca y a instalar los
provisionales con la dimensión vertical establecida, si el paciente tuviera
problemas severos periodontales se realizaran las cirugías correspondientes y una
vez completado todo estos pasos tomaremos las impresiones definitivas y las
relaciones intermaxilares de ambas arcadas para cambiar los provisionales a
definitivos. (8)

24
2.3.- DIMENSIÓN VERTICAL.

2.3.1.- CONCEPTO:

Medida vertical de la cara entre dos puntos arbitrarios, sobre la línea media. (54)

Se define dimensión vertical como la distancia entre dos puntos seleccionados,

uno sobre un elemento fijo y otro sobre un elemento móvil. Generalmente el punto
fijo se ubica en el maxilar a nivel nasal o sub-nasal y el punto móvil en la
mandíbula a nivel del mentón. (59)

La dimensión vertical es una medida del tercio inferior de la cara a partir de los
puntos ubicados arbitrariamente en la línea media, uno arriba y otro debajo de la
boca. Puede medirse en dos momentos, la primera, en oclusión céntrica y la
segunda, en posición de reposo. Una modificación de la dimensión vertical puede
ser una causa importante de la caída del labio, esto da al rostro una apariencia de
vejez. (65)

La Dimensión vertical se refiere al espacio intermaxilar de un individuo, tomándose

como base la posición en que los músculos elevadores y depresores de la
mandíbula se encuentran en estado de equilibrio. (66)

La dimensión vertical es el espacio intermaxilar de un individuo tomándose como

referencia como base la posición de los músculos elevadores y depresores de la
mandíbula y estos tendrán que estar en estado equilibrio. (67)

Arne Lauritzen, en su libro Atlas de Análisis Oclusal define a la Dimensión Vertical

Oclusal (DVO) como una medida de la dimensión facial, tomada verticalmente,
con los dientes, bloques de mordida, dentaduras completas u otras restauraciones
en oclusión céntrica (71).

25
2.3.2.- TIPOS DE DIMENSIÓN VERTICAL:

-Dimensión Vertical de Reposo (DVR):

También llamada de reposo clínico, en ella la distancia de inclusión está

determinada cuando el paciente se ubica en una posición fisiológica de descanso,
los músculos en equilibrio tónico, el individuo en posición erecta y de descansa.
(59)

Es la medida de la dimensión vertical de la cara en sentido vertical de la cara en

sentido vertical con la mandíbula en posición de reposo y para medirla se
utilizaran los puntos craneales nasión y gnatio. (51)

Cuando un musculo no está ni hipotónico ni hipertónico, se dice que está en

reposo. Incluso en el reposo muscular hay una leve estado de contracción, esta
leve contracción de los músculos antagónicos es necesario para mantener la
postura y la alineación de las partes esqueléticas. (60)

-Dimensión Vertical Oclusal (DVO):

Posición vertical de la mandíbula en relación con el maxilar cuando los dientes

superiores e inferiores son intercupidados en la posición más cerrada. (10)

Distancia existente entre las arcadas maxilar y mandibular cuando lo dientes

entran a oclusión. (61)

Es la distancia entre el maxilar superior y la mandíbula cuando los dientes

antagonistas se encuentran en contacto con las cúspides de apoyo o soporte, o
cúspides céntricas, determinado también la altura vertical facial. (62)

26
Es la distancia medida entre dos puntos cuando las piezas dentarias se
encuentran en contacto, es decir que no existe espacio de inclusión. (59)

Es una posición postural en relación común a longitud muscular determinada, por

lo que se puede definir como la posición en la que la mandíbula se encuentra
suspendida de forma involuntaria por la coordinación recíproca de los músculos
depresores, estando los dientes separados y sin contacto alguno. (51)

la dimensión vertical de oclusión tiende a variar a lo largo de la vida humana. Se

define como la distancia entre dos puntos seleccionados, uno de ellos en la
mandíbula inferior y el otro en la parte superior del cráneo, más a menudo entre el
punto subnasal y gnatio, o la punta de la nariz y la gnatio, en la posición de
máxima intercuspidación de los dientes. (70)

2.3.3.- ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL:

Para comenzar este análisis es conveniente hacer una breve reseña histórica del
concepto de dimensión vertical; los primeros que lo utilizaron fueron los
protesistas que se dedicaban hacer prótesis completa, que conocían la necesidad
de dejar un espacio libre interoclusal entre ambas arcadas para permitir que los
músculos estriados del sistema masticatorio pudieran trabajar con periodos de
actividad y descanso. En realidad lo que se buscó desde los comienzos de la
rehabilitación oral fue un espacio libre interoclusal adecuado para cada biotipo.
Para determinar la posición e reposo es preciso analizar el manejo clínico de las
siguientes variables.

-Posición de la cabeza; Con la cabeza del paciente inclinada hacia adelante

podemos observar la disminución del espacio libre interoclusal, mientras que si el
paciente lleva la cabeza hacia atrás este espacio aumentará considerablemente.

-Espacio libre interoclusal (E.L.I) en las clases I, II, III:

27
Clase I…….. 3 a 5 mm.

Clase II……. 7 a 9 mm.

Clase III……hasta 3 mm.

-El estrés y el espacio libre interoclusal; Cuando la posición de reposo es

mantenida por el tono muscular, estará regulada por el sistema nervioso central.
Lo que significa que estará sujeta a variaciones acordes con la tensión a que este
sometido el individuo. Así, por ejemplo, si tomamos la medida del E.L.I en un
paciente relajado y luego le causáramos estrés privándolo del sueño o fatigándolo
y volviéramos a tomar estas medidas observaríamos una notable disminución de
dicho espacio. Los activadores y los relajadores musculares de ala o baja
frecuencia no son selectivos respectos a los distintos grupos musculares por lo
que no contribuyen al establecimiento de una verdadera posición de reposo
mandibular.

-Enfermedades de orden general y el espacio libre interoclusal; Estas

enfermedades pueden afectar la actividad muscular de todo el organismo y por lo
tanto los músculos vinculados con el sistema.

-Alteración de la columna vertebral y el espacio libre interoclusal; La escoliosis, la

lordosis, la sifosis, entre otras alteraciones, cambian la posición de la cabeza y por
consiguiente la posición de reposo.

-Ley de la prioridad de los sentidos; Para un disertante es fácil percibir de qué lado
los cursantes tienen más facilidad para escuchar, para ello es suficiente con que
observen hacia qué lado inclinan la cabeza. (72)

2.3.4.- CARACTERISTICAS CLINICAS:

-Dimensión vertical disminuida: Los síntomas que aparecen cuando hay una
excesiva disminución de la dimensión vertical oclusal son los siguientes:

28
 Fatiga muscular que puede llegar a ser dolorosa.
 Dolor en la cabeza, cuello y cintura escapulohumeral y a la palpación del
musculo esternocleidomastoideo.
 Apariencia de envejecimiento fácil, por una disminución de la distancia
nasomentoniana.
 Espacio libre excesivo con una historia de incomodidad física.
 Síntomas de disfunción de la articulación temporomandibular, como son el
clicking e incluso puede llegar a producirse dolor. La misión del profesional
será mitigar o mejor eliminar el dolor, pero el clicking será difícil.
 El espacio libre puede ser mayor de 4mm confirmado por el examen
cefalométrico en que aparece una cierta migración de los cóndilos en el
momento de cerrar la mandíbula.(51)
-Dimensión vertical aumentada: Los signos y síntomas que aparecen cuando
se aumenta la dimensión vertical oclusal de forma excesiva son las siguientes:

 Hay un aumento de la mitad inferior de la cara.

 Aumento desfavorable de la relación corona raíz de los dientes.
 La musculatura de cierre de la boca entra en tensión aumentando o
provocando una mayor intensidad de bruxismo.
 Sensación de tener la boca llena y como consecuencia cuando se
acerca una cuchara a la boca se choca con los dientes y produce
dificultades para que entre en ella.
 Hay dificultades en la masticación.
 Existen verdaderas dificultades en la pronunciación de las silabas
sibilantes.
 El paciente se queja de tener sensación de fatiga masticatoria.
 Si se ocupa la totalidad del espacio libre, los dientes están
constantemente en contacto y mientas está hablando se observa que no
hay separación entre las arcadas. También tiene sensación de no poder
acabar de cerrar la boca por lo que al masticar se produce

29
 constantemente choques entre los dientes de forma desagradable para
el paciente y audible para los acompañantes que lo rodean. (51)

2.3.5.- METODOS Y TECNICAS PARA DETERMINAR LA DIMENSION

VERTICAL:

Existe un sin número de alternativas escritas en la literatura (métodos fonéticos,

estéticos antropométrico, cefalométrico con instrumentos, etc.)Pero muchas de
ellas han probado en el tiempo, según los nuevos estudios y avances y ser
fácilmente alterables, por ello puede entorpecer nuestra rehabilitación. Es
importante que el clínico sepa que, basado en numerosos estudios, existe un nivel
o gama de alturas dentro de la cual los músculos pueden trabajar y desarrollar
todas sus funciones, estudios actuales revocan antiguos mitos y demostraron
concluyente que incrementos de la altura facial inferior, necesarios para restaurar
la oclusión perdida, pueden realizarse sin riesgos de desencadenar problemas
funcionales y/o asintomáticos en el sistema estomatognático a condición
terapéutica genere estabilidad bilateral. (59)

-Método de Boss: Parte de la premisa que los músculos elevadores están

desarrollando su máxima potencia durante la masticación cuando la
mandíbula está en posición de dimensión vertical de oclusión . Utilizando un
brimeter que es un dinamómetro el cual es fijado mediante dos platinos
colocados a nivel de los premolares , se le pedía al paciente que cerrara la
boca con toda su fuerza ; se realizaba la lectura donde se producía la mayor
fuerza muscular y se medía esa distancia encontrando la dimensión vertical
oclusal. Esta técnica es poco práctica ya que requiere el uso de un brimeter
y/o electro miógrafo.

-Método de Deglución de Masón: Estudio realizados en cuanto a la fisiología

del movimiento mandibular demostraron que durante la deglución la mandíbula

30
se coloca en posición de relación céntrica , así mismo gracias a la deglución
podemos encontrar la posición de dimensión vertical de oclusión.

La técnica consiste en colocar al paciente rodetes de cera y pedirle que pase

saliva (deglución). Estos rodetes son comprimidos hasta completar la
deglución. si el paciente tiene alguna dificultad para deglutir, entonces, la
dimensión vertical oclusal estará aumentada y se deberán desgastar los
rodetes hasta permitir la deglución normal. Niswonger decía que después de
deglutir , la mandíbula adopta la posición de reposo .

- Técnica de Mascara Facial: Se utiliza en pacientes a los cuales se les indica

Exodóncia seriadas. En ese caso se confecciona una máscara en el tercio
inferior del rostro con resina acrílica transparente luego de efectuar las
exodoncias se confeccionan los rodetes de cera y se utiliza la máscara facial
para determinar la dimensión vertical oclusal que tenía el paciente .

- Método de Willis: Este método se basa en que la distancia entre el ángulo

del ojo y la comisura labial es igual a la distancia entre la base de la nariz y
el borde inferior del mentón cuando el paciente se encuentra en estado de
reposo muscular . Para medir esta distancia se puede utilizar un compás con
forma de letra L con una pequeña esta móvil que recorre todo el compás.
Primero , con el paciente en reposo se mide la distancia entre el ángulo
externo del ojo y la comisura labial , luego se procede a medir desde la base
de la nariz hasta el borde inferior del mentón , estas distancias deben ser
iguales y nos indican la posición de la dimensión vertical de reposo.

- Método Fotográfico o de Wright: En este método se basa en medir la

distancia interpupilar en la fotografía de un paciente antes de perder sus
dientes. Luego se mide la distancia que va desde la base del mentón hasta la
base de la nariz, en la misma fotografía.

Finalmente se mide la distancia interpupilar del paciente y se realiza una

proporción matemática.

31
 A. Dimensión interpupilar de la fotografía
B. Distancia base de nariz –mentón de la fotografía
C. Distancia interpupilar en el paciente
X. Distancia base nariz – mentón en el paciente (dvp)
X = A. C

- Método de Sears o paralismo de rebordes: Este método dice que si los

rebordes alveolares de los maxilares superior e inferior en su porción posterior
están paralelos o inclinados en 5º , la mandíbula está en posición vertical .
La distancia ínter alveolar está basada en la estabilidad del rafe medio que
apenas sufre cambios en su localización cuando se produce reabsorción en
las crestas alveolares. Esta técnica, debida a la remodelación y aumento de las
distancias no es muy apropiada.

-Método de Tuner y Fox o de la apariencia facial: Este método se basa en la

apariencia facial normal en la determinación de la dimensión vertical y para
ello se toman parámetros de referencia como la conformación de surcos naso
genianos , armonía de tercio inferior con las demás partes del rostro ,
competencia labial y estética facial adecuada .

- Técnica de las proporcionales facial: con esta técnica se busca una proporción
adecuada entre las diferentes partes del rostro teniendo en cuenta puntos de
referencia . Nacimiento del cabello , borde superior de las cejas , base de la
nariz y borde inferior del mentón . Cada uno de estos puntos divide la cara
en tercios , los cuales deben guardar una proporción adecuada ( similitud en
las medidas), con la cual se obtiene una dimensión vertical adecuada.

-Técnicas Extraoral en la determinación de la Dimensión Vertical: Para esta

técnica se utiliza un compás de puntas secas y se toma como referencia dos
puntos ubicados arbitrariamente una en el maxilar superior y otro en el
maxilar inferior. Estos puntos generalmente se ubican en la base de la nariz y
el mentón.

32
Utilizando el compás se produce a medir la distancia entre estos dos puntos
cuando el paciente se encuentra en posición de reposo primero y luego
cuando está ocluyendo, la diferencia entre estas medidas nos proporciona el
espacio libre interoclusal.
Esta técnica generalmente se utiliza para determinar si hay
pérdida de dimensión vertical oclusal o no y para ello es necesaria la
presencia de dientes que proporcionen esta medida.

-Técnica de Silverman: Es una técnica indicada en aquellos casos cuyo

antagonista en una dentadura completa, y también en los casos con alteraciones
de la dimensión vertical oclusal cuyas restauraciones han sido hechas de modo
incorrecto. Se inicia la técnica con el paciente sentado, pero con el cuerpo erguido
y con el plano oclusal paralelo al suelo. Se le invita a cerrar la boca y a
continuación se le dice que pronuncie la palabra “messsssssssss” con la “S”
alargada, y mientras la está pronunciando se traza esta línea horizontal sobre los
incisivos inferiores siguiendo el borde de los incisivos superiores. En este
momento, la boca estará entreabierta, y esta posición mandibular sin contacto
dental mientras está pronunciando la “S”, pronunciará el espacio fonético más
cerrado, la línea marcada sobre los incisivos inferiores será la línea fonética más
cerrada. Para confirmar esta medida obtenida se le indica que pronuncie de forma
rápida y continuada la numeración desde el 60 al 70. Al pronunciar estos fonemas
sibilantes, se logra una posición fonética mandibular más cerrada, y al llegar a
pronunciar los números del 66 al 68 es el momento en que el labio se entreabre
ligeramente facilitando la visión de la distancia intermaxilar. Si la pronunciación de
los números se hace de forma lenta y no se colocan los labios de forma adecuada,
no se obtendrá una distancia intermaxilar correcta ni fiel. (26)

Técnica de Shlosser: Es aconsejable que esta técnica y la anterior de Silverman

se utilicen y lo ideal es que coincidan, pero en los casos que den resultados
diferentes se dará preferencias a la técnica de Shlosser. Esta última se basa en la
obtención de la posición postural pronunciando la letra “m” o bien fonemas con

33
abundancia de esta letra. La técnica es similar a la anterior, pues consiste en
colocar la mandíbula en la posición de máxima intercuspidación, y se marca la
línea incisal, horizontal, de los incisivos superiores sobre la cara bucal de los
incisivos inferiores. A continuación se invita al paciente a que pronuncie la letra
“m” varias veces en cuyo momento se estará plenamente en la posición de
reposo, se le dice que no se mueva y se marca en este momento la posición del
borde incisivo de los superiores sobre la cara bucal de los incisivos inferiores. El
espacio que existe entre ambas posiciones es el denominado espacio libre. (27)

-Técnica que se realiza mediante una serie de ejercicios musculares: Se le invita

al paciente a que abra la boca al máximo, la mandíbula en esta posición durante 4
o 5 minutos hasta que el musculo orbicular de los labios presente ligeros
temblores. A continuación se le invita a que cierre la boca, trague saliva y
veremos que inmediatamente llevara la mandíbula a la posición de reposo. (24)

-Técnica por determinación funcional: Se le invita a que realice una serie de

movimientos mandibulares de apertura y cierre de la boca, protrusivos y de
lateralidad de manera continuada y alterando estos distintos movimientos.
Además simultáneamente puede leer unos párrafos de un libro en voz alta y
finalmente que abra la boca y la mantenga abierta al máximo durante 2 minutos.
Finalizados estos movimientos se observara que la mandíbula volverá
automáticamente a la posición de reposo. (51)

2.4.- EDENTULISMO:

2.4.1. Concepto:

La pérdida parcial o completa de la dentición natural es, en realidad, resultado de

la afectación de las superficies dentales afectadas por caries dental o de los
tejidos de sostén por enfermedades periodontales; ambos procesos patológicos
suelen ser crónicos y afectar a los individuos en diferentes épocas de su vida.
Cuando las personas pierden parte de la dentadura pueden afectarse los dientes

34
restantes, el periodonto, los músculos, los ligamentos y las articulaciones
temporomandibulares. Ellos crean a su vez problemas funcionales. (2)

2.4.2. Consecuencias:

Las consecuencias de la pérdida parcial de la dentición natural son numerosas y

variadas. La mayoría de los clínicos señalan: 1. Alteraciones estéticas; 2.
disminución de la eficacia de la masticación; 3, inclinación, migración y rotación de
los dientes restantes; 4. Extrusión de dientes; 5. pérdida del apoyo para los 13
dientes; 6. Desviación mandibular; 7. Atrición dental;8. pérdida de la dimensión
vertical;9.disfunción de la articulación temporomandibular; 10. Pérdida del hueso
alveolar y reducción de los bordes residuales. La pérdida de los dientes naturales
puede afectar la oclusión del paciente en varias formas. Tal vez afecte a los
dientes restantes causando su inclinación, migración, rotación, extrusión, intrusión
o atrición así como también puede desviarse la mandíbula. Algunos de los factores
anteriores en especial la inclinación y migración de los dientes, puede reducir su
apoyo periodontal y causar así la pérdida del hueso alveolar. Algunas de las
secuelas pueden originar la pérdida de la dimensión vertical de la oclusión y
problemas en la articulación temporomandibular. La mayor parte suele disminuir la
eficacia en la masticación. Estos factores afectan de manera adversa, la salud y el
bienestar de los individuos.
Al perder un diente la cresta residual no se beneficia nunca más del estímulo
funcional que recibirá y, en consecuencia, se produce una pérdida del volumen de
la cresta tanto en altura como en anchura. Este hallazgo no es predecible en todos
los individuos con ausencia de dientes, porque los cambios anatómicos soy muy
variables dentro de los diversos grupos de pacientes. En general la pérdida de
dientes es mayor en la mandíbula que en el maxilar, más pronunciada posterior
que anteriormente y, en consecuencia, se produce una arcada mandibular más
ancha con una arcada maxilar más constreñida. (4)

35
2.4.3. CLASIFICACIÓN DEL EDENTULISMO:

La clasificación de una arcada parcialmente desdentada debe satisfacer los

siguientes requisitos:
-Debe permitir la representación visual inmediata del tipo de arcada que se
considere.
-Debe permitir la diferenciación inmediata entre las dentaduras parciales
dentosoportadas y las dentomucosopostadas.
-Debe ser universalmente aceptada. (4)

Para el diseño de la prótesis parcial removible se han propuesto varias

clasificaciones para facilitar el diseño aplicando principios básicos en cada cado
de dentadura parcial, de modo que no se tomen en cuanta solo aspectos
mecánicos, sino también las condiciones biológicas de los tejidos orales que
estarán en contacto con la prótesis en función. (5)

El método de clasificación de Kennedy fue propuesto originalmente por el Dr.

Edward Kennedy en 1925 y, al igual que las clasificaciones de Bailyn y Skinner,
intenta agrupar las arcadas parcialmente desdentadas para que se puedan
establecer uno principios que faciliten el diseño de cada situación. (4)

Clase I: Pertenecen a ella los pacientes que presentan dos extremos libres con
permanencia del grupo anterior de dientes. La prótesis que llevará será
dentomucosopostadas, es decir, que se apoyará tanto en dientes como en
mucosa.

Clase II: A esta clase pertenecen las bocas con solo un extremo libre, es decir, un
extremo libre unilateral. En el otro lado existen la totalidad de los dientes salvo
cuando ya se entra en las modificaciones. La prótesis que llevara será
dentomucosopostadas.

36
Clase III: Área edentula unilateral con dientes naturales remanentes delante o
detrás del área edentula. La prótesis que llevara será dentosoportada, y si no es
mucha la distancia de la brecha se podría hacer una prótesis fija.

Clase IV: Área edentula única bilateral 8 que atraviesa la línea media), anterior a
los dientes naturales remanentes. La prótesis que llevará será dentosoportada. (4,
5, 6)

Una de las principales ventajas del método de Kennedy es que permite visualizar
inmediatamente la arcada parcialmente desdentada y distingue fácilmente las
prótesis dentosoportadas de las dentomucosopostadas. Los profesionales que lo
han asimilado y además están familiarizados con los principios de diseño de las
dentaduras parciales, pueden relacionar rápidamente el tipo de arcada con el
diseño que deben emplear para construir la prótesis. Con esta clasificación se
pueden afrontar, con lógica, los problemas que se plantean en el diagnóstico, plan
de tratamiento y elaboración de las restauraciones, aunque ninguna clasificación
se debe utilizar para estereotipar ni limitar los conceptos de diseño. (4)

La clasificación de Kennedy es difícilmente aplicable en cada situación si no se

siguen ciertas reglas. Applegate aporto ocho reglas aplicables al método de
Kennedy.

Regla 1: La clasificación se debe establecer después de las extracciones de los

dientes que podrían alterar la clasificación original.

Regla 2: Si se ha perdido un tercer molar y no se ha reemplazado, no se debe

tener en cuenta en la clasificación.

Regla 3: Si existe un tercer molar y se emplea como pilar, se debe tener en cuenta
en la clasificación.

Regla 4: Si se pierde un segundo molar y no se reemplaza, no se debe tener en

cuenta en la clasificación.

37
Regla 5: El área (o áreas) edentula mas posterior es la que determina la
clasificación.

Regla 6: Las áreas edéntulas, que no determina la clasificación se refieren como

modificaciones y se designan por un número.

Regla 7: La extensión de las modificaciones no se tiene en cuenta, solamente el

número de áreas edéntula adicionales.

Regla 8: No puede haber modificaciones en las arcadas de la clase IV. (4,5)

2.5.- PRÓTESIS COMBINADA:

2.5.1. CONCEPTO:

2.5.2. PROTESIS PARCIAL FIJA (P.P.F.):

Rama de la prostodóncia que trata de la sustitución y/o restauración de dientes

mediante sustitutos artificiales que no se retiran fácilmente de la boca (77)

La PPF imita fielmente la dentadura natural y permite restablecer en forma óptima

las funciones masticatoria, fonética y estética. Se integra fácilmente a a la cavidad
oral, suministrando al paciente el máximo confort tanto funcional como psicológica.
Por este motivo, es el tipo de rehabilitación más pedido por los pacientes. (76)

INDICACIONES

 Regiones edéntula con dientes en sus extremos.

 Espacios con modificaciones: Las prótesis parciales removibles de arcadas
de clase III quedan mejor soportadas y estabilizadas cuando existe una
zona de modificación en el lado opuesto de la arcada. Cuando el espacio
está ocupado por un diente aislado, unirradicular, es mejor restaurarlo
mediante una prótesis fija, que estabilizara el diente en riesgo y simplificara
la prótesis al no tener que incluir otro diente pilar para soportar y retener un
espacio o espacios edéntulo adicionales.

38
  Espacios con modificaciones anteriores.
 Reemplazo unilateral de molares ( arcada dental corta). (63)
 A Menudo está indicado cuando uno, dos o hasta 3 dientes requieren su
extracción o están ausentes.(77)
 Exigencias estéticas y funcionales excepcionales por parte de los
pacientes, de preferencia, jóvenes adultos.
 Posibilidad de efectuar y mantener una higiene oral adecuada. (76)

VENTAJAS

 Aumento en la eficiencia masticatoria.

 Aumento de la confianza en la función.
 Una reducción en la incidencia de la captura de los alimentos en la
restauración. (79)
 Promueve una mejor higiene oral.
 Previene además el movimiento de los dientes debido al soporte de la
prótesis. La restauración está segura en la boca.
 Restaura la función por muchos años.(80)
 Son generalmente más cómodos y menos voluminosos en el diseño.
 También está bien documentado que el compromiso de mantenimiento es
menor para la prótesis fija que para dentaduras removible.
 Incrementa la función masticatoria. y el confort (81)
 Mejora la estética y, a menudo, la autoestima.
 Mejora el habla(80)

DESVENTAJAS

 La principal desventaja es el costo de la prótesis y el tiempo que se emplea

en preparar la restauración dentaria, tomando impresión, fabricando la
restauración y su cementación permanentemente.
 Rutinariamente, las restauraciones toman por lo menos 2 citas para ser
completadas.
 Vida media de 10 a 15 años.
39
  Las complicaciones más habituales son la caries y el fracaso de la
endodoncia del diente pilar.
 La mayor retención de la placa del póntico incrementa el riesgo de caries y
enfermedad periodontal.
 Daño a los dientes sanos.
 Fallo de la prótesis en relación con la pérdida del diente pilar (entre el 8 y el
18% en 10 años).
 Fractura (porcelana, diente).
 Estética (regiones anteriores).
 Descementado de la restauración.(82)

2.5.3. PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE:

Prótesis parcial removible es la rama de la prostodóncia cuya función es

reemplazar los dientes perdidos y los tejidos orales vecinos por medio de un
aparato que el paciente puede remover e insertarse a voluntad. (78)

Tiene por objetivo reemplazar los dientes y las estructuras vecinas perdidas
preservando y mejorando la salud de los dientes y de las estructuras remanentes
asociadas El tratamiento protésico debe conseguir la preservación duradera de lo
que queda en la boca más que la restauración meticulosa de lo que falta. (64)

INDICACIONES

Hay caso en que las indicaciones son muy claras y precisas, pero hay otros en
que debemos valorar una serie de consideraciones.

 En personas de edad avanzada o jóvenes menores de 20 años, sobre todo

en estos últimos, no es aconsejable utilizar la prótesis fija hasta la edad
mencionada, puesto que la pulpa está muy desarrollada y no podríamos
llevar a cabo un tallado profundo sin entrar a una endodoncia.
 Cuando existen grandes espacios desdentados.

40
  En casos de extracciones recientes de zonas extensas y que precisan
largos periodos de cicatrización.
 En casos de colocación de implantes con extracciones previas en los que la
espera de una buena osteointegración y el tiempo para hacer la prótesis
implantología nos obliga a efectuar PPR temporal ajustada y equilibrada.
 Dientes con movilidad de tipo I generalizada.
 En todos los casos de extremos libres unilaterales o bilaterales. .(51)
 Cuando se requieren soportar fuerzas verticales de una cresta edéntula, por
ejemplo en ausencia de un diente pilar distal.
 Cuando se necesitan soportar las fuerzas laterales de los dientes y tejidos
blandos colaterales, por ejemplo para asegurar la estabilidad de un espacio
edéntulo largo.
 Cuando existe una considerable pérdida ósea en la zona anterior muy
visible y cuya P.P.F. tendría un aspecto inaceptable (77).

VENTAJAS

 Mejora significativamente la eficacia masticatoria.

 Preserva la integridad de los dientes remanentes y de sus estructuras de
soporte, así como de los rebordes alveolares residuales.
 Favorece la estética.
 Puede ser removida e insertada fácilmente por el paciente.
 Preparación dental mínima de los dientes pilares.
 Posibilidad de tener suficiente tejido blando alrededor del diente perdido en
las zonas estéticas con defectos grandes
 Costo reducido. (78, 82)

DESVENTAJAS

1. Tensión sobre el diente pilar, a menudo causada por inadecuada preparación

del diente, del diseño del retenedor o por pérdida de tejido del soporte situado bajo
la extensión distal.

41
2. Los retenedores pueden ser antiestéticos, especialmente cuando se sitúan en
superficies visibles de los diente.

3. Pueden aparecer caries bajo los componentes del retenedor, especialmente si

el paciente no mantiene la prótesis y los dientes pilares limpios. (63)

42
3.- PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO:

1.- ANAMNESIS

1.1.- FILIACIÓN:

Nombre: Mary de la Cruz Pinedo

Edad: 63

Sexo: Femenino.

Raza: Mestiza

Procedencia: Cañete

Domicilio: Jr. Melchor Cumpa #889

Distrito: S.M.P

Ocupación: Confeccionista textil.

Grado de Instrucción: Superior

1.2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de la consulta: Me molestan los ruidos en el lado izquierdo y además

quiero colocarme dentadura para poder comer mejor.

X
Emergencia Tratamiento integral Tratamiento específico

43
Antecedentes odontológicos: Recibió tratamiento de extracción en las piezas
1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 1.4, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.8, 3.8, 3.7, 3.6, 3.5, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8.
Tratamiento de conducto en las piezas 3.1, 4.1. Restauraciones con resina en las
piezas 3.1, 4.1. Restauraciones con amalgama en las piezas 1.3, 2.3, 3.4, 4.4

Antecedentes médicos: Operada de las mamas y presenta problemas

bronquiales, actualmente percibe tratamiento para la vista.

2.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.1.- FISICO GENERAL:

Ectoscopia: ABESG, ABEN, ABEH, ABEO, LOTEP.

Piel y anexos: Piel y uñas bien insertadas, tez trigueña.

Peso y talla: Peso: 50 kg. Talla: 1.60 mts.

Funciones vitales: Temp.: 37ºC Pulso: 75 / minut.

Resp.: 18 / minut. P.A.: 120 / 75 mmHg

2.2.- FISICO LOCAL O REGIONAL:

EXOBUCAL:

Cráneo: Normocéfalo.

Cara: Normofacial.

Simetría: Asimétrico.

ATM.: Presenta ruidos en apertura del lado izquierdo sin dolor

44
Cuello: Cilíndrico delgado.

Labios: Competentes, presencia de erosiones en ambas comisura labiales.

ENDOBUCAL:

Labios: Delgados, secos y con buena movilidad.

Carrillos: Con características normales.

Paladar duro: Rafe medio marcado, arrugas palatinas con características

normales.

Paladar blando: Úvula centrada, retráctil, pilares anteriores en buena inserción.

Lengua: Tamaño normal, textura granular, posición centrada, móvil.

Frenillo lingual: Con inserción alta.

Calidad de la saliva: Calidad viscosa, cantidad abundante.

Dientes: Restauraciones en las piezas 1.3, 2.3, 3.4, 4.4 y lesiones no cariosa en el
cuello en las piezas 3.3, 4.3, desgaste de los bordes incisales de todo los dientes
anteriores

Oclusión: Alterada.

45
46
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

FOTOGRAFIAS EXTRAORALES:

FRENTE

SONRISA

47
PERFIL

1/3

48
FOTOGRAFIAS INTRAORALES:

49
50
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA:

INFORME RADIOGRAFICO:

Cóndilos con leve aplanamiento anterior, leve neumatización del seno maxilar izquierdo,
reabsorción ósea vertical generalizada, ausencia de múltiples piezas, desgaste de piezas
dentarias, imagen radiopaca a nivel de la 3er molar izquierdo compatible con resto
radicular, imágenes radiopacas intrarradicular compatible con tratamiento de conducto,
imagen radiopaca a nivel coronal de las piezas 1.3, 2.3, 3.4, 4.4 compatible con
restauraciones de amalgamas.

51
RADIOGRAFÍA PERIAPICALES:

MAXILAR SUPERIOR:

MAXILAR INFERIOR:

52
INFORME RADIOGRAFICO:

 Pieza 1.7: Con reabsorción ósea horizontal, imagen radiopaca a nivel coronal
compatible con restauración con amalgama.
 Pieza 1.3: Reabsorción ósea vertical por distal, ensanchamiento del ligamento
periodontal, imagen radiopaco a nivel coronal compatible con restauración de
amalgama, desgaste dental por incisal.
 Pieza 1.2: Ensanchamiento del ligamento periodontal, desgaste dental por incisal.
 Pieza 1.1: Ensanchamiento del ligamento periodontal, desgaste dental por incisal.
 Pieza 2.1: Ensanchamiento del ligamento periodontal, desgaste dental por incisal.
 Pieza 2.2: Ensanchamiento del ligamento periodontal, desgaste dental por incisal.
 Pieza 2.3: Reabsorción ósea vertical por distal, ensanchamiento del ligamento
periodontal, imagen radiopaco a nivel coronal compatible con restauración de
amalgama, desgaste dental por incisal.
 Pieza 3.4: Reabsorción ósea vertical por distal ensanchamiento periodontal,
dilaceración del tercio apical hacia distal, imagen radiopaco a nivel coronal
compatible con restauración de amalgama.
 Pieza 3.3: Reabsorción ósea horizontal, ensanchamiento periodontal, desgaste
dental por incisal.
 Pieza 3.2: Ensanchamiento del ligamento periodontal, desgaste dental por incisal.
 Pieza 3.1: Imagen radio opaca a nivel radicular compatible con tratamiento de
conducto, imagen radio opaca coronal compatible con material obturador
 Pieza 4.1: imagen radio opaca a nivel radicular compatible con tratamiento de
conducto, imagen radio opaca coronal compatible con material obturador.
 Pieza 4.2: Ensanchamiento del ligamento periodontal, desgaste dental por incisal.
 Pieza 4.3: Reabsorción ósea horizontal, ensanchamiento periodontal, desgaste
dental por incisal.
 Pieza 4.4: Reabsorción ósea vertical, ensanchamiento periodontal, desgaste
dental por incisal, imagen radiopaco a nivel coronal compatible con restauración
de amalgama.

53
 MIC MIC

DERECHO IZQUIERDO

MAX. APERTURA MAX. APERTURA

APERTUR APERTUR

54
Modelo de estudios:

55
 DIAGNÓSTICO

.A.- DIAGNOSTICO SISTÉMICO:

 Sin problemas sistémicos.

B.- DIAGNOSTICO ESTOMATOLÓGICO:

TEJIDOS BLANDOS:

 gingivitis leve localizada antero-inferior por lingual.

TEJIDOS DUROS:

 Obturación con amalgama piezas: 1.7, 1.3, 2.3, 3.4, 4.4

 Tratamiento de conducto piezas 3.1, 4.1
 Desgaste dentario piezas: 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3,
4.4
 Abfracciones piezas: 3.4, 4.4
 Edéntulo parcial superior: Clase II de Kennedy, mod. 1.
 Edéntulo parcial inferior: Clase I de Kennedy.
OCLUSION:

 Colapso de mordida posterior.

 Alteración del plano oclusal.
 Trauma oclusal primario.
 Pérdida de dimensión vertical.

56
 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

SUPERIOR E INFERIOR: Tratamiento periodontal (FASE I)

SUPERIOR:

Alternativa de tratamiento Nº 1:

1) Determinación de la dimensión vertical.

2) Tratamiento de conducto piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2
3) Confección de postes colados piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2
4) Restauraciones coronarias piezas 1.7, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3
5) P.P.R. convencional.

Alternativa de tratamiento Nº 2:

1) Determinación de la dimensión vertical.

2) Restauración con resina piezas 1.3 y 2.3
3) Tratamiento de conducto piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2
4) Confección de postes colados piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2
5) Restauraciones coronarias piezas 1.7, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3
6) Ataches tipo Bola a nivel de las piezas 1.3, 2.3
7) P.P.R. con ataches.

Alternativa de tratamiento Nº 3:

1) Determinación de la dimensión vertical.

2) Restauración con resina piezas 1.3 y 2.3
3) Tratamiento de conducto piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2
4) Confección de postes colados piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2

57
 5) Restauraciones coronarias piezas 1.7, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3
6) Colocación de 4 implantes dentales a nivel de las piezas 1.4, 1.6, 2.4, 2.6
7) Prótesis fija sobre implante.

Alternativa de tratamiento Nº 4:

1) Determinación de la dimensión vertical.

2) Restauración con resina piezas 1.3 y 2.3
3) Tratamiento de conducto piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2
4) Confección de postes colados piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2
5) Restauraciones coronarias piezas 1.7, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3
6) Colocación de 6 implantes dentales a nivel de las piezas 1.4, 1.5, 1.6, 2.4, 2.5, 2.6
7) Prótesis fija sobre implantes.

INFERIOR:

Alternativa de tratamiento Nº 1:

1) Determinación de la dimensión vertical.

2) Nivelación del plano oclusal con resina piezas 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4
3) Restauración clase V piezas 3.4, 4.4
4) P.P.R. convencional.

Alternativa de tratamiento Nº 2:

1) Determinación de la dimensión vertical.

2) Nivelación del plano oclusal con resina piezas 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4
3) Restauraciones coronarias piezas 3.4, 3.3, 4.4, 4.3
4) Ataches tipo bola distal de las piezas 3.4 y 4.4
5) P.P.R. con ataches.

58
Alternativa de tratamiento Nº 3:

1) Determinación de la dimensión vertical.

2) Nivelación del plano oclusal con resina piezas 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4
3) Restauración clase V piezas 3.4, 4.4
4) Colocación de 4 implantes dentales a nivel de las piezas 3.6, 3.5, 4.5, 4.6
5) Prótesis fija sobre implantes

PLAN DE TRATAMIENTO

SUPERIOR:

1) Determinación de la dimensión vertical.

2) Restauración con resina piezas 1.3 y 2.3
3) Tratamiento de conducto piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2
4) Confección de postes colados piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2
5) Restauraciones coronarias piezas 1.7, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3
6) P.P.R. convencional.

INFERIOR:

1) Determinación de la dimensión vertical.

2) Nivelación del plano oclusal con resina piezas 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4
3) Restauración clase V piezas 3.4, 4.4
4) P.P.R. convencional.

59
SUPERIOR

INFERIOR

60
EVOLUCIÓN:

61
4.- Discusión:

En el caso clínico, la disminución de la dimensión vertical es un tema de vital

importancia para la rehabilitación de pacientes que presentan colapso posterior,
por ello el primer paso para iniciar el tratamiento es la evaluación utilizando las
distintas técnicas o métodos para determinar la dimensión vertical del paciente, y
esta una vez establecida la tenemos que mantener para someterla a una etapa de
evaluación y durante el tratamiento tomar la decisión de trabajar en esta
dimensión, en el cual existe un equilibrio del sistema estomatognático.

Amsterdam (1974), Refiere que “el colapso posterior produce un estrés excesivo
en la carga de los dientes anteriores, y eso va acompañando de abanicamiento de
los dientes”. Nosotros podemos observar que en nuestro paciente con pérdida del
sector posterior no necesariamente ocurrió un abanicamiento; para que pierda la
dimensión vertical, solo bastó con la el desgaste dentario para perder la dimensión
vertical.

Rosenberg (1988), Sugiere que “el desgaste acelerado puede ser un factor
etiológico en el colapso, menciona este hecho a que observa a pacientes con
pérdida de soporte posterior y desgaste exagerado del sector anterior”. Nosotros
podemos referir que en nuestro caso clínico, el paciente tiene desgaste exagerado
de los dientes anteriores por ausencia del sector posterior, el cual nos llevó a
observar que hubo una alteración en la dimensión vertical y no necesariamente un
exagerado abanicamiento dentario, sino una muy leve vestibularización pero si un
desgaste dentario de las caras funcionales de los dientes anteriores.

Se le instalo un deprogramador anterior modificado (D.A.M.), por 5 días, el cual

nos ayudó a desprogramar y restituir la dimensión vertical del paciente. La medida
que se tomó para la realización de este D.A.M. fue la obtenida por el método

62
extraoral de determinación de la dimensión vertical que fue de 3 mm. Este
deprogramador nos ayudó a la toma de registros intermaxilares y poder hace
realizar el encerado de planificación.

Realizado el encerado de planificación con la medida establecida por el D.A.M.

procedimos al acrilizado de las placas que nos determinaron la dimensión vertical,
para darle soporte posterior, y esta clínicamente se unió con el D.A.M.
convirtiéndolo en una férula dándole desoclusion en los movimientos excursivos.

Se le propusieron diferentes alternativas de tratamiento al paciente, 3 alternativas

en el maxilar superior y 4 en el maxilar inferior, todas estas cumpliendo requisitos
funcionales, que van desde tratamientos convencionales hasta los tratamientos
con implantes dentales. El paciente aceptó el tratamiento de mediano
presupuesto, el cual lo tomamos como plan de tratamiento definitivo. Ya iniciado el
tratamiento y estando en la fase de provisionales el paciente por problemas
económicos se inclinó por el tratamiento convencional, el cual fue realizado
cumpliendo los requisitos funciones y estéticamente aceptables.

El tratamiento para los pacientes con colapso posterior es multidisciplinario, en el

cual están involucrados las especialidades de periodoncia, ortodoncia, cariología,
endodoncia, y rehabilitación oral, pero no siempre el paciente tiene que estar
tratada por todas estas áreas, en el caso clínico el paciente presentó colapso el
cual no era una vestibularización de los dientes anteriores marcada, esto se debió
por el buen periodonto que presenta el paciente, que compenso la carga
provocando facetas de desgastes a nivel de las ares funcionales de los dientes
anteriores, por ello nosotros no vimos la necesidad de la interconsulta con
ortodoncia por lo que fue corregido y tratado con prótesis fija sin tener la
necesidad de hacer un cambio del eje dentario que perjudique la salud del
sistema.

63
El análisis de la dimensión vertical fue realizado a través de 6 métodos, estos nos
dieron como resultado que le paciente tenia disminuida su dimensión vertical
oclusal, y dentro de estos métodos que utilizamos el método Extraoral, es la que
nos proporcionó una medida la cual nosotros tomamos para el inicio del
tratamiento

Richard Harper (2000) Dice que “es posible aumentar la dimensión vertical en
oclusión si dos principios fundamentales se mantienen, siendo el primero, el
punto de partida para la reconstrucción de la dimensión vertical en oclusión debe
ser con los cóndilos en relación céntrica, el segundo tiene que estar en el rango de
adaptación neuromuscular para cada paciente en particular”. Nosotros en esta
restauración de la dimensión vertical, lo manejamos como primer paso, que a
través de las distintas técnicas, vamos a restablecer la dimensión vertical
alterada, luego capturar el registro y dejarlo listo para la confección de una placa
que de soporte posterior y la guía anterior.

La dimensión vertical restablecida fue de 3mm, siendo 1 milímetro en el maxilar

inferior y de 2mm en el maxilar superior. En el maxilar inferior solo fue necesario la
reconstrucción con restauraciones con resina en los bordes incisales de los
dientes anteriores, y en el superior luego del cementado de los postes colados la
colocación de provisionales termocurado en el sector anterior del maxilar superior,
estas dos reconstrucciones son llamados testigos de la dimensión vertical. Que
tiene una gran importancia clínica para facilitar el trabajo de la rehabilitación.

Pegoraro (2001), En su libro de Prótesis Fija, menciona que “el control, la

determinación y evaluación de la guía anterior lo vamos a poder observar en la
etapa de los provisionales, y mediante estos provisionales poder hacer la
Personalización de la guía anterior”. Para nosotros la guía anterior es de suma
importancia y lo tomamos o lo restauramos en nuestros pacientes con la misma
responsabilidad que lo hacemos en la dimensión vertical.

64
5.- Conclusiones:

 El colapso posterior de mordida es un síndrome que abarca signos y

síntomas, para ello tenemos que tener en cuenta que no puede ser tratado
por solo un especialista, sino tiene que ser un tratamiento multidisciplinario
(periodoncia, cariología, endodoncia y rehabilitación oral) para tener el éxito
que se requiere, pero siempre tiene que ser dirigido por el rehabilitador, el
cual es el responsable del diagnóstico y de orientar su plan de tratamiento

 La pérdida de la dimensión oclusal es una de las características más

importantes que presentan los pacientes con colapso posterior de mordida,
porque presentan signos clínicos desfavorables para el paciente, por ello,
tenemos que saber cómo establecerla, teniendo en cuanta que no hay un
método o técnica ideal, sino que como clínicos debemos manejar los
distintos medios y ver cuál de ellas podemos manejar dependiendo al tipo
de paciente y relación esqueletal.

 El restablecimiento de la dimensión vertical, se logra no solo con la

aplicación de una técnica, por lo contrario, tenemos que manejar la
combinación de distintas técnicas para llegar a un mejor resultado, el cual
fue la alteración por incremento de la dimensión vertical.

 La dimensión vertical es el punto de inicio para la rehabilitación oral, en la

cual el paciente haya alterado esta medida.

 Al final del tratamiento la prótesis combinada (prótesis fija y removible) son

las responsables de mantener la dimensión vertical.

65
6.- Referencias bibliográficas:

1) Arturo Manns. Sistema Estomatognático. Universidad de Chile, Facultad de

Odontología, 1983.Pag 5
2) S. Davies, R. M. J. Gray. What’s Occlusion?. British Dental Journal. Volume
191, Nº. 5, September 8, 2001
3) Charles Mc Neill. Fundamentos Científicos y Aplicaciones Prácticas de la
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4) Fernando Barreto, José. Sistema estomatognático y esquema corporal.
Colombia Med. Vol.30, Nº4,1999.
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estomatognático. Acta Odontológica Venezolana. Vol. 46, Nº4,2008.
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8) Okeson, Jeffrey P. Tratamiento de oclusión y afecciones
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Editorial El Ateneo
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