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Dismovilidad en Geriatría: Una década definiendo un concepto clínico

Article · June 2012

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J.L. Dinamarca-Montecinos
Universidad de Valparaíso (Chile)
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 REVISIÓN

DISMOVILIDAD EN GERIATRÍA:
Una década definiendo un concepto clínico
Dinamarca M, José Luis
Geriatra, Programa de Ortogeriatría, Servicio de Ortopedia y Traumatología Adultos, Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, Chile (HGF)

RESUMEN

El síndrome de Inmovilidad es uno de los grandes síndromes geriátricos. Su definición es bastante constante en la
bibliografía, resumiéndose como el descenso de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de
las funciones motoras.
Aunque se condice con la realidad clínica, es difícil - desde esta definición - operacionalizar grupos comparables y
establecer perfiles epidemiológicos de los pacientes portadores. Así, habría entre 5 y 33% de prevalencia en la población
mayor, dependiendo de variables como edad, sexo y otras.
Se realiza una revisión de los principales tópicos relacionados con una redefinición clínica del Síndrome de Dismovilidad,
incluidos en distintos trabajos del autor, con el objeto de mejorar su comprensión clínica y académica. Éstos atañen a tres
ámbitos de la definición (forma, continente y contenido):
Con respecto a la forma, el Síndrome muestra dos causas diferentes (agudas y larvadas), con consecuencias motoras en
común. Siendo diferentes las causas, varían las formas de presentación, historia natural y por tanto pronóstico y manejo.
Con respecto al continente, se sugiere denominar esta patología “Dismovilidad”, definiéndola (Contenido) como “La
molestia, dificultad y/o imposibilidad de movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse, secundaria a cualquier condición o
patología; que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresión”.
Palabras Clave: Dismovilidad, síndromes geriátricos.

ABSTRACT

Dysmobility in geriatrics: A decade defining a clinical concept

Immobility syndrome is one of the major geriatric syndromes. Its definition is fairly constant in the literature and
summarized as the decline in ability to perform activities of daily living because of impairment of motor functions.
Although it is consistent with clinical reality, it is difficult – from this definition – operationalize comparable groups and
establish epidemiological profiles of patients. Thus, there would be between 5 and 33% prevalence in the population,
depending on variables such as age, sex and other.
This reviews contains main topics related to a clinical redefinition of Dysmobility syndrome included in other works of the author,
in order to improve it clinical and academic understanding. These include three areas of definition: Clinical, form and content.
With respect to clinical, the syndrome shows two different causes (acute and larval), with locomotive consequences in
common. With different etiology, we have different clinical debut, evolution, prognosis and management. With regard to
the continent, this pathology is suggested called "Dysmobility", defining it (Content) as "The discomfort, difficulty and/or
inability to mobilize parts of the body and/or move, secondary to any condition or disease, which affects the quality of life
and/or have risk of progression."
Key words: Immobility, Dysmobility, Geriatric Syndromes.

GENERALIDADES Progresión lineal: Evolucionan irremisiblemente hacia la

A mediados de los años ´60 Bernard Isaacs describió un pérdida de funcionalidad, dependencia y muerte si es que
conjunto de síndromes de elevada prevalencia en pacientes no se realizan intervenciones a tiempo.
mayores, a los que llamó “Gigantes de la Geriatría”: Ictus Autoperpetuación: Generación de círculos viciosos que
(Accidentes cerebrovasculares), Inmovilidad, dificultan la recuperación, facilitando más bien la
Incontinencia, Inestabilidad de la marcha y Demencia progresión de la patología.
(Impaired Intelect). En gran medida la patología del sujeto Contagiosidad: No tanto en el estricto sentido de la palabra
mayor puede asociarse a estos síndromes clásicos, de los como en el figurado, pues la pérdida de autonomía es
que hoy se han definido también varios en las dimensiones asumida por terceros que terminan comprometiendo sus
social y funcional. La prevalencia de estas patologías en propios recursos funcionales.
sujetos menores de 65 años es significativamente menor (1, 2). Expansividad: Estas patologías se asocian entre sí y atacan
Estos síndromes tienen además una serie de características diversas áreas que aparentemente no tienen que ver unas
propias, entre las que destacan: con otras (3).

Correspondencia: [email protected]

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 REVISIÓN

INMOVILIDAD, POSTRACIÓN Y CONCEPTOS RELACIONADOS DEFINIENDO DISMOVILIDAD

La inmovilidad o “inmovilismo” es por tanto un síndrome Las definiciones de “inmovilidad”, “inmovilismo” o

geriátrico, y su definición teórica varía poco entre las “postración”, de este modo, no fueron de utilidad para
diferentes fuentes: “restricción, generalmente involuntaria, resolver problemas clínicos. Hacía falta complementar la
en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una definición con elementos etiológicos, diagnósticos,
persona a causa de problemas físicos, funcionales o evolutivos, terapéuticos y pronósticos:
psicosociales” (4) . a. Etiología: Tomar en cuenta todos los posibles
En términos clínicos esta definición permite la orígenes. No sólo las alteraciones biológicas, sino
identificación de los pacientes afectados, pero sin también las mentales, sociales y espirituales, esta
establecer diferencias entre ellos en cuanto etiología, última un área sub-explorada por la Medicina, y que en
historia natural, pronóstico ni manejo. En cuanto a la las personas mayores adquiere una especial relevancia.
investigación, permite la descripción de grandes grupos de b. Diagnóstico: Medir capacidad motora y no solo
sujetos portadores, pero no la comparación estadística fina independencia. La movilidad no se limita al ámbito
entre distintos centros ni con relación a la evolución de exclusivo de las actividades de la vida diaria. Éstas son
series de pacientes. Para suplir estas deficiencias se ha un importante patrón para medir calidad de vida, pero la
utilizado escalas de funcionalidad, siendo las más vida diaria es más que sus actividades, sean éstas básicas,
conocidas las que miden independencia en actividades instrumentales, avanzadas, recreativas, productivas o
básicas e instrumentales de la vida diaria tales como el cualquiera que sea la clasificación utilizada.
índice de Katz, de Pfeiffer, de Pfeffer, de Barthel y de c. Evolutivos: Rangos y etapas. Esto permitiría la
Lawton-Brody. Sin embargo, en estricto rigor lo que estas intervención para evitar la progresión a etapas más
escalas miden es funcionalidad y no necesariamente profundas, estudiar el pronóstico y definir el mejor
movilidad. Finalmente, es destacable comentar que la manejo según cada etapa. incluir sujetos con etiología
ausencia de movimiento, la verdadera “inmovilidad”, no transitoria (aparentemente intrascendente) y aquellos
existe en el universo físico. que, sin tener definitivamente un descenso de sus
El concepto de “Dismovilidad” en Geriatría comenzó a capacidades, pueden cumplirlas pero con molestia.
gestarse en enero de 2002, de la mano de la necesidad de d. Terapéuticos: Concepto de traslado. El mero
este autor y su grupo de definir la normativa de ingreso de desplazamiento no implica el sentido, el “para qué”.
pacientes a un programa domiciliario de Postrados (5). La Esto ampliaría las posibilidades diagnósticas y de
definición de postración es extremadamente variable y las manejo, puesto que “traslado” implica parte del “para
fuentes que la citan no son necesariamente clínicas ni qué” de la movilidad. La traslación es un tipo de
médicas sino más bien académicas y ligadas a la Historia, al movimiento que debe considerarse al hablar de
estudio de las lenguas e incluso de las religiones. ¿A partir enfermedad de la movilidad. ¿Qué se gana con poder
de cuándo un individuo debe considerarse “postrado”? moverse sin poder trasladarse? ¿Es más importante
¿Existen diferencias entre distintos “niveles” de desplazarse o trasladarse?
postración? ¿Qué siente un familiar cuando se le informa
e. Pronósticos: Concepto de progresión. Característica
que su madre quedará “postrada”?
de los síndromes geriátricos, fundamentada en la
El término “postración” se origina en la sustantivación del historia natural de la patología. Esto permitiría
verbo “postrarse”, o “prosternarse”, que significa transformar un resultado final en un proceso, que
literalmente “arrodillarse”, “encuclillarse”, “hincarse”. Es puede ser pesquisado en etapas iniciales, e intervenido
un arcaísmo de origen latino, utilizado con diversos fines a tiempo para evitar que progrese.
(Se “postró” en adoración a su Dios; solicitó clemencia
La Dismovilidad, entonces, fue definida como “la molestia,
postrándose ante su Majestad, etc), que por lo general
dificultad y/o imposibilidad para movilizar parte del cuerpo
tienen en común la humillación voluntaria (y ganancial) de
y/o trasladarse, secundaria a situaciones de origen
quien lo utiliza (3).
biológico, mental, social, espiritual y/o funcional; que
Actualmente también se acepta la acepción “enflaquecer, afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresión”.
debilitar, quitar el vigor y fuerzas a alguien” (6). Su uso en A su vez, “molesta” es aquella movilidad que permite lograr
salud surge en la noche de los tiempos, asociado a lo deseado sin alterar el curso físico normal del movimiento
patologías agudas cuyas complicaciones llevaban a los (“arco del movimiento”) y “dificultosa” aquella movilidad
pacientes a gran debilidad y a la flexión involuntaria del que permite lograr lo deseado pero que altera para ello el
miembro inferior. Lo que es equívoco e inexacto, puesto curso físico normal del movimiento (7).
que la flexión de rodillas se encuentra ausente en una gran
Esta definición se complementa a su vez con un método
cantidad de pacientes considerados “postrados”. Por otra
diagnóstico triaxial. El primer eje corresponde a la forma de
parte, debido quizá al origen y a la terminalidad de la
instalación, según la cual la Dismovilidad puede ser aguda
mayoría de los casos, la condición de postrado adquirió
o larvada. Esto permitió diferenciar etiologías, evolución,
también una connotación peyorativa.
pronóstico y tratamientos diferentes en uno y otro caso, lo

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que significa que nos encontramos frente a dos síndromes A guisa de ejemplo, un sujeto que ha sufrido una fractura de
distintos: Dismovilidad Aguda y Dismovilidad Larvada (7). cadera hace 2 días se encuentra con una DAR secundaria a
Las diferencias entre ambos se establecen en la Tabla 1 y fractura de cadera. Si está fuera de alcance quirúrgico, tras 1
Gráficos 1 y 2. año el diagnóstico habrá evolucionado a una DAA,
El segundo eje corresponde al tiempo de evolución, según secundaria a fractura de cadera.
lo cual la Dismovilidad puede ser reciente o antigua. Se
define como reciente aquella Dismovilidad con evolución
de hasta un año; y antigua aquella con más de un año de
evolución (7).
FIGURA 1
El tercer eje es la Etapificación de la Dismovilidad Continuum de la Dismovilidad en sujetos mayores (Dinamarca 2012).
(ETADI), un sistema dinámico (continuum) que caracteriza
3 tipos básicos de movilidad (pedestación, sedestación y
encamamamiento), que consta de 5 etapas con 2 subetapas PEDESTA SEDESTA ENCAMAMIENTO
cada una. De este modo, se tiene: ETAPA 1: Paciente con T I E M P O
vida de pedestación. ETAPA 2: Paciente con vida sedente.
N 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4A 4B 5A 5B
ETAPAS 3, 4 y 5: Etapas de Encamamiento (8). ETADI
puede apreciarse en la Tabla 2 y Figura 1.
La flecha representa el eje del tiempo, donde N = Normalidad y las distintas
Combinando la forma de instalación y el tiempo de evolución, etapas de la Dismovilidad se van engarzando unas con otras, conformando un
existen 3 tipos de Dismovilidad: DAR (Dismovilidad Aguda proceso dismovilizante. Nótese que las etapas 2A y 2B (etapas de sedestación)
Reciente), DAA (Dismovilidad Aguda Antigua) y DLA forman una etapa intermedia entre la vida de pedestación y el encamamiento.
(Dismovilidad Larvada Antigua). (La Dismovilidad Larvada
Reciente debe considerarse como DAR).

TABLA 1
Diferencias entre Dismovilidad Larvada y Aguda (Dinamarca, J.L. 2012)

Dismovilidad Larvada Dismovilidad Aguda

Forma de instalación • Lenta y solapada • Abrupta, generalmente espectacular

• Osteoporosis • Osteoartrosis • Caídas • Fractura de cadera

• Síndrome Metabólico • Demencias • Infarto al miocardio • Infarto cerebral
Etiología (ejemplos) • Déficit vitamínicos • Déficit sensoriales • Fecaloma • Retención urinaria
• Trastornos esfinterianos • Estitiquez • Delirium • Depresión
• Tabaquismo - EPOC • Alcoholismo • Enfermedad tromboembólica
• Hipercortisolismo • Hipotiroidismo • Infecciones (Urinaria, respiratoria)

• Múltiples patologías crónicas que producen • Fallo homeostático agudo por patología
el síndrome. crónicamente descompensada.
• Signosintomatología: Alta variabilidad en el • Bastante específica y evidente. Evolución
Evolución tiempo. Evolución inespecífica en el largo plazo. típica en corto tiempo.
• Buena respuesta al manejo médico- • Respuesta variable ante el tratamiento
farmacológico y estilos de vida saludable. agudo. Alta probabilidad de secuelas,
complicaciones y recaídas.
• Escasa morbimortalidad secundaria. • Alta morbimortalidad secundaria.

• Paciente y familiares tienen diversas • Paciente y familiares sospechan con alto

opiniones acerca del diagnóstico. nivel de certeza un mismo diagnóstico.
• El paciente “convive” con la patología • En un tiempo muy corto se establece al
Diagnóstico durante mucho tiempo, antes de realizarse menos un diagnóstico sindromático.
una hipótesis diagnóstica.
• Lugar: Generalmente en atención • Generalmente en el primer centro asistencial
ambulatoria (consultorios, consultas donde acuda el paciente. Alto porcentaje en
privadas) o domiciliaria. unidades de emergencia.

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GRÁFICO 1 GRÁFICO 2
Evolución natural de la Dismovilidad Larvada y respuesta tras iniciar Evolución natural de la Dismovilidad Aguda y respuesta tras iniciar
Rehabilitación Motora (Dinamarca 2004). Rehabilitación Intrahospitalaria (Dinamarca 2004).

Normalidad Normalidad

1-A 1-A

1-B 1-B

2-A 2-A
ETADI

ETADI
2-B 2-B

3-A 3-A

3-B 3-B

4-A 4-A

4-B 4-B

5-A 5-A

5-B 5-B
Tiempo Tiempo

La línea azul muestra una pérdida lenta de la capacidad locomotora, con La línea roja muestra una rápida pérdida de capacidad motora. Entre el
remisiones y agudizaciones difíciles de percibir pero que progresan evento agudo y el momento diagnóstico (línea verde) transcurre poco
constantemente hacia etapas cada vez más profundas de Dismovilidad. Suelen tiempo. Puede existir recuperación funcional si en poco tiempo se instaura
implementarse sucesivas medidas sintomáticas sobre diagnósticos un tratamiento de rehabilitación interdisciplinario.
inespecíficos en momentos de pérdida motora mayor (líneas anaranjadas),
como el paso de etapa 1-A a 1-B (uso de bastones, ocurrencia de caídas) o de 2-A
a 2-B (dificultad para levantarse de la silla). En el corto plazo tienen efectos
beneficiosos, pero por lo general son abandonados y entre la implementación de
uno y otro es notoria la consolidación del deterioro locomotor (líneas verdes).

TABLA 2
ETADI (Etapas de la Dismovilidad) (Dinamarca 2004)

ETAPAS
1 2 3 4 5

Permanece la mayor
Permanece la mayor parte del día acostado,
parte del día de pie.
(Pero con algún grado de Permanece la mayor
molestias, dificultad parte del día sentado. con capacidad con capacidad sin capacidad
o imposibilidad en la de levantarse o de movilizarse de movimiento
movilidad y/o traslado)
incorporarse en la cama en la cama.

Puede movilizar
extremidades
Se sienta y se Puede salir de la cama Puede expresarse y
A Camina sin ayuda superiores e inferiores
incorpora solo solo o con ayuda darse a entender
SUBETAPAS

y/o puede realizar

giros sin ayuda

Camina con ayuda Puede movilizar

No puede salir de la extremidades
(Técnica o de terceros) Deben sentarlo No puede expresarse,
cama, pero puede superiores o inferiores.
B (Incluye caminar no puede darse
apoyándose de
y/o incorporarlo. incorporarse y sentarse Necesita ayuda para a entender
muebles o paredes) al borde de ella realizar giros

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Según esto, existen 3 tipos de Dismovilidad: DAR aprendizaje de este síndrome geriátrico (14). Y desde un
(Dismovilidad Aguda Reciente), DAA (Dismovilidad punto de vista administrativo, se facilita el establecimiento
Aguda Antigua) y DLA (Dismovilidad Larvada Antigua). de normativas para el uso de recursos en salud (15).
La Dismovilidad Larvada Reciente debe considerarse Desde su publicación en 2003, tanto el término
como DAR. “Dismovilidad”, como su definición y el sistema de
diagnóstico propuesto han sido de utilidad en atención
COMENTARIOS
primaria, publicaciones científicas, y sistemas
Desde un punto de vista clínico, la introducción de este administrativos.
grupo de conceptos ha permitido una caracterización cada Si bien la Dismovilidad es considerada un síndrome
vez más completa de los sujetos dismovilizados, de las geriátrico para efectos de esta publicación, y los gráficos y
patologías que originan los distintos tipos de Dismovilidad, sistemas de medición propuestos han surgido con base en la
sus historias naturales, las complicaciones más frecuentes y observación de población mayor, el concepto de
los tratamientos más adecuados (9-12). Desde un punto de Dismovilidad podría aplicarse, con independencia de la
vista estadístico y de investigación, estas herramientas edad, a cualquier grupo poblacional, variando los sistemas
hacen posible la definición de grupos precisos y la de medición que pudiesen utilizarse.
comparación entre ellos, tanto dentro de un mismo centro
como entre centros diferentes (13). Desde el punto de vista
académico, se facilita el estudio y el proceso de enseñanza y

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Bol. Hosp. Viña del Mar 2012, 68 (2) 19

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