Evaluación clínica y forense

Instrumentos de evaluación caen en examen, qué evalúan cada uno.

Lecturas complementarias no es necesario

Introducción a la relación terapéutica

El proceso de evaluación clínico (PEC) no está ajeno a la intervención y relación
terapéutica, al contrario:
- El evaluador debe ajustar su comportamiento al del cliente (formulación del
caso) para obtener las máximas ventajas clínicas.
- Evaluamos para tratar y viceversa hay una conexión estable entre dichos
procesos
- La relación terapéutica es parte integral de la evaluación e intervención
En general:
- Lenguaje abierto y natural, sin tecnicismo
- Relación cálida y relajada
- Animar a participar, hablar e intervenir en todo el proceso, especialmente en la
formulación del caso y si se siente confuso
- El paciente debe sentirse comprendido y apoyado, motivado al cambio y al
afrontamiento de problemas
- El estilo del terapeuta debe cambiar en función de la formulación del caso, que
genera efectividad terapéutica. No existe una forma de estar con el paciente
que siempre sea buena o mala.
- Es cuestión de ajustar nuestro comportamiento en función de las
necesidades del cliente en función de su problemática o formulación clínica
del caso con el fin de obtener las máximas ventajas y que mejore a nivel clínico
Ejemplos:
- Hay estudios que afirman que con pacientes con T.L.P el terapeuta debe de tener
habilidades de aceptación, establecimiento de límites y validación de las
emociones dado que son habilidades claves.
- Con los trastornos de ansiedad es más indicado mantener un estilo directivo
basado en prescribir la focalización y la exposición y afrontamiento a los
estímulos ansiógeno.
- Con anorexia y T. alimentación es relevante desarrollar una mayor flexibilidad
porque hay mucha residencias y necesidad de control en dicho trastorno por lo
que hay que actuar como modelos de dicha flexibilidad frente a la literalidad y
rigidez. Lo adecuado sería: establecer una serie de medidas de control sobre las
comidas y si no se cumple se normaliza y se refuerza aquello que ha hecho
frente a lo que no se ha realizado.
 - Con la depresión es relevante la conexión y provisión de apoyo y muy dirigido
por el terapeuta.

Estilo del terapeuta

Habilidades constantes que deben de darse en el terapeuta:
- Respeto y falta de juicios de la experiencia del paciente. Se aborda mediante la
comprensión del caso y tratamiento del conflicto del propio terapeuta asistiendo
a terapia. La transferencia y contratansferencia es relevante y hay que evaluarlo
aquello que te transmite el paciente, por ejemplo; aburrimiento o nerviosismo es
- Confianza; veracidad y fiabilidad de información que nos transmite, confianza
en que el paciente es capaz de afrontar su problema. En caso de detectar
manipulación o mentiras se reduce la relación terapéutica se trabaja como parte
del problema.
- Interés por su problemática y casuística, algunos casos nos interesaran más que
otros, pero hay que mostrar esfuerzo por todos, si refleja bajo interés en el
paciente puede ser una CCR1.
- Comprensión
- Aceptación; Para ello debes entender las circunstancias que le han llevado a esa
situación
- Empatía; capacidad para ponernos en el lugar de las otras personas en dichas
situaciones.
- Calidez
- Autenticidad
- Fomento de la expectativa de cambio
- Búsqueda de información relevante
- Estructuración roles
- Implicación del paciente en el proceso de cambio
- Competencia; Tener conocimientos y habilidades suficientes para abordar el
caso
Variables que depende de las circunstancias por lo que pueden variar. Lo que
utilicemos no depende de nuestro patrón sino del caso.
- Provisión de cuidados; ayudar a la persona (a veces hay que hacerlo y otras no)
- Estructurar la sesión (a veces es bueno otras no)
- Revelación de información sobre el terapeuta (a veces si le ayuda a la persona es
positivo o sirve para ejemplificar algo de manera personal y otras que no).
Tenemos que estar tomando decisiones continuamente en base a la información
que el paciente nos transmite.
- Directividad
 - Alabanzas/refuerzos
- Juegos o metáforas constantes (no siempre hay que utilizarlo)
- Sentido del humor
- Control
- Disponibilidad terapéutica; hasta qué punto le damos nuestra disponibilidad al
caso. En algunos es importante (por ejemplo, suicidas) y en otros nefasto
- Duración, frecuencia de la sesiones (modificar en función de las necesidades, no
siempre las sesiones deben de ser de 50 minutos y semanalmente)
Variables peligrosas:
- Curiosidad no justificada (preguntar por preguntar y ser cotilla, siempre la
confidencialidad)
- Inclusión de aspectos muy personales
- Búsqueda admiración-paciente
- Relación de dominio
- Relaciones sexuales

El proceso de evaluación psicológica

El proceso de evaluación es un proceso de toma de decisiones con un fin determinado
que es el cambio de los síntomas. Los momentos del proceso son:
Evaluación previa o Pre- tratamiento
 Evaluación topográfica: descripción de la conducta problema; frecuencia,
intensidad, tipo de comportamiento etc.
 Formulación del caso. Análisis funcional del problema/s
 Diseño del Tratamiento
 Aplicación
 Evaluación del Tratamiento. Resultados.
 Seguimiento y valoración
En todas las fases el evaluador debe tomar decisiones.

Pruebas en el proceso de evaluación psicológica

 Tradicionalmente su uso dependía del modelo teórico y/o formación del
terapeuta.
 Actualmente todas las pruebas se pueden utilizar si tienen garantías mínimas y
son útiles en un momento determinado.
 Fundamentalmente aplicar: Entrevista clínica, observación, autoobservación,
tests, cuestionarios, registros psicofisiológicos, etc.
  Dependiendo de la fase en la que estamos aplicaremos pruebas específicas o
generales.

Criterios de elección de técnicas

 En función de la fase del proceso.
 Criterio de UTILIDAD:
 Tipo de problema: Existen técnicas e instrumentos específicos para
distintos problemas.
 Naturaleza de la información: (información fisiológica o subjetiva)
 Precisión en la información (lista de problemas/ análisis de
contingencias)
 Entrenamiento del evaluador
 Criterio de CALIDAD:
 Fiabilidad y validez. Sensibilidad al cambio.
 Multimétodo. Utilización de distintos métodos para evaluar el mismo
fenómeno. Convergencia. Utilizar distintas pruebas que miden lo mismo
y ver si se dan esa convergencia.
 No es la técnica sino la interpretación de los datos. No es la técnica en sí,
es el proceso global. La interpretación se hace en conjunto con todas las
técnicas
 Generalización de los datos. Evaluaciones continuas para poder ver el
proceso de cambio.
 Criterios ECONÓMICOS:
- Índice costo/beneficios: Valorar el coste de tiempo y dinero de la prueba
e información que proporciona

El proceso de evaluación psicológica: ejes y momentos

En relación al cuadro, el diagnóstico es algo opcional en ciertos momentos, aunque en la
pública el diagnóstico siempre se suele hacer.
Análisis descriptivo:
 El primer momento es una exploración inicial o análisis descriptivo, donde se
identificaría los problemas haciendo una lista de problemas.
 Es decir, se realiza un análisis de problemas en forma de secuencias realizando
un análisis topográfico o análisis de desarrollo donde poner las variables
personales y de contexto.
Análisis funcional y formulación
 Analizamos la función que tiene la conducta en la vida del individuo
 Desarrollamos las primeras hipótesis y indicamos las hipótesis de trabajo
  Realizamos un análisis funcional de cada problema
 El análisis funcional es individual e ideosincrático del caso donde
continuamente estamos tomando decisiones y nos va a orientar en la
intervención

Diagnóstico (transdiagnostico)
 Formulación de una impresión diagnóstica
 Detección de criterios diagnósticos
 Formular el diagnóstico

Dicho proceso puede variar en función de la teoría psicológica del terapeuta o marco
teórico
Tanto el análisis descriptivo, el análisis funcional y el diagnóstico nos permite realizar
la formulación clínica del caso
Luego, la formulación clínica del caso nos lleva al tratamiento el cual habría que
evaluarlo, evaluando el cambio en el caso antes, durante y después de la intervención.
El proceso de evaluación psicológica (PEC)
- Parece que es largo, complejo y difícil de llevar a cabo…
 - Sin embargo, en la práctica, no más de 3-4 sesiones. Por ejemplo: en la
evaluación pre-tratamiento se puede destinar la 1º y 2º sesión a realizar
una entrevista, a pasar tests psicométricos, escalas, cuestionarios, auto-
registros…)
- En la 3º-5º sesión entrevista devolución información y plan de
tratamiento.

Descripción general de los ejes

- Análisis descriptivo
- Análisis funcional y formulación clínica
- Diagnóstico/transdiagnostico
Transdiagnóstico: La expresión transdiagnóstico es el resultado de la conjunción de
dos palabras “transversal” y “diagnóstico” y hace referencia al enfoque centrado en
buscar e identificar aquellos factores esenciales que son comunes a muchos trastornos
psicológicos. En las últimas décadas se viene constatando que muchos problemas
psicológicos comparten una serie de factores comunes. Estos elementos comunes
participan bien en el origen, mantenimiento o incrementan la probabilidad de desarrollar
desordenes emocionales. En consecuencia, si se modifican esos elementos comunes,
que incluyen entre otros procesos de atención, memoria, pensamientos, expectativas y
dimensiones de personalidad, se pueden prevenir posibles trastornos psicológicos
habituales en la población general.

Análisis descriptivo
Objetivos: Conocer qué le pasa al paciente.
Tareas:
- Exploración inicial
-Describir la fenomenología del cliente y su entorno según su vivencia e
interpretación
- Identificación y descripción de problemas paciente y variables que afectan.
-Realizar descripción global de los problemas y posteriormente descripción
detallada de cada uno. Análisis de secuencias (de lo general a lo particular o
molecular). Molar a lo molecular.
- Recoger información del desarrollo de cada problema a lo largo del ciclo vital,
recogiendo la interpretación que le ha dado el paciente. Narración de la historia
de los problemas conjugando aspectos subjetivos y datos objetivos. Por ejemplo;
recorrer a modo de línea de vida como ha evolucionado este problema
indagando en la interpretación del problema. Hay que recoger tanto los aspectos
objetivos como subjetivos incluso lo que más interesa es lo subjetivo (la
interpretación que da el paciente de lo que le ha ocurrido)
- Identificar variables personales (personalidad) y contextuales que pueden
afectar (+ o -) bien positiva o negativa al problema de forma relevante.
- El análisis descriptivo (topográfico) hay que conjugarlo de forma simultánea
con el análisis funcional e hipótesis y diagnóstico.
Diagnóstico
 El diagnóstico es un eje del PEPC.
 Según se va realizando el análisis descriptivo (AD) (obtenemos información
sobre problemas, inicio, evolución… podemos comenzar a realizar hipótesis o
impresiones diagnósticas DSM o CIE). Además, éstas nos ayudan a dirigir el
análisis descriptivo (problemas que suelen presentarse juntos).
 Diagnóstico diferencial. Determinar los criterios que se cumplen de cada
trastorno. Es importante utilizar pruebas estructuradas para realizar diagnóstico.
 Importancia de los modelos psicopatológicos de los distintos trastornos para
identificar variables relevantes.
 Crisis de modelos diagnóstico.

Modelo diagnóstico o Transdiagnóstico (perspectiva contextual-funcional)

Normalmente nos estamos alejando de la psicopatología categorial y surgiendo el
enfoque Transdiagnóstico
Críticas y problemas de la psicopatología actual:
- Índices de comorbilidad.
- Mismos tratamientos para muchos trastornos.
- Categoría: Otros o no especificado…
- Muchos procesos mentales considerados psicopatológicos son
experimentados alguna vez en la vida por la mayor parte de la población
(eventos suicidas, síndromes adaptativos o depresivos, abuso de
sustancias, alucinaciones, obsesiones...)
Ventajas de las dimensiones transdiagnóstica en un modelo de salud (no de
enfermedad): el transdiagnóstico se centra en BUSCAR LA ESENCIIA, LO COMÚN.
Especialmente por el pragmatismo en el tratamiento, porque si hay procesos comunes
en los trastornos y los conocemos y los tratamos tendremos ventaja. Con respecto a los
tipos aún no existen consenso, pero hay propuestas como:
 Evitación experiencial
 Flexibilidad es decir rigidez mental
 Perfeccionismo
 Fusión cognitiva
 Estar en contacto presente
 Hiper-reflexividad
 Activación conductual
El modelo contextual-funcional se centra más en el contexto o la función y no está tan
centrado en la etiqueta, que no es mala siempre que no se de forma iatrogénica.
Pruebas para el diagnóstico
Test y pruebas generales:
 o MMPI-2
o MCMI-III
o SCL-90
o CAQ

Entrevistas estructuradas psiquiátricas:

o SCID
o MINI
Cuestionarios, entrevistas y test específicos para trastornos:
o Depresión
o Ansiedad
o TOC
o Trastornos de alimentación
o Trastornos de adaptación
o Trastornos de impulsividad

Análisis funcional y formulación clínica

 El eje esencial y más importante del proceso de evaluación en psicología clínica
(PEPC).
 Según se avanza en la recogida de información descriptiva del caso y se realiza
un diagnóstico se requiere avanzar buscando hipótesis explicativas
(funcionales) de cada problema.
 Desarrollar y contrastar hipótesis sobre la etiología y mantenimiento de cada
problema, buscando el establecimiento de relaciones entre variables
antecedentes y consecuentes. Realizamos un análisis de la historia del paciente
para formular hipótesis e integrarlo
 Proceder a la combinación de todos los problemas en un esquema de
formulación clínica. Importancia de los modelos teóricos psicopatológicos que
funcionan como heurísticos para formular hipótesis y organizar la información.
Utilizar modelos teóricos para formular el caso clínico.
 El análisis funcional se realiza de manera conjunta y simbiótica de forma que
ambos deben estar de acuerdo y sino buscar una mayor comprensión del caso,
dicho análisis se puede ir modificando en base a la información dada.
 Posteriormente: Diseño del tratamiento + evaluación del cambio + devolución
de la información+ seguimiento.
Más detenidamente, pasos específicos...
Análisis descriptivo
De forma simultánea hacemos el análisis funcional y formulación del caso (y el
diagnóstico)

Pasos para formular el análisis descriptivo

1. Exploración inicial
2. Motivo de consulta e identificación de los problemas
3. Lista de problemas
4. Análisis de secuencias
5. Análisis del desarrollo detectando las variables que influyen tanto
personales como contextuales
6. Conjugar el análisis descriptivo con el diagnóstico y hacer una formulación
clínica.
1. La exploración inicial o 1º contacto
- Momento en que se conoce al cliente: Muy importante. Puede determinar todo el
proceso de evaluación psicológica y son 2-3 min.
- Se desarrolla los 1ºs juicios, estereotipos, atractivo personal…, proceso
automático que se da en las relaciones interpersonales.
- En este punto podemos aprovechar dichos juicios para comenzar a realizar
hipótesis explicativas del caso que luego vamos a contrastar por lo que vamos a
ser extremadamente observadores. Muy importante es que los juicios no deben
de ser implícitos o basados en la profecía autocumplida sino hacerlos explícitos
y contrastarlos (formular hipótesis en base al caso y contrastarlas).
- Estructurar la exploración inicial con hipótesis explícitas a contrastar (hipótesis
explícitas que debemos contrastar)
o Datos previos que se recoge:
 Historia clínica y otros informes (familiares, médicos,
psicológicos, etc.)
 Entrevista telefónica o mini-entrevista para la detección de la
problemática
 Cuestionarios biográficos
 o Exploración inicial o valoración del estado mental: Implica la
observación nada más entrar, la conversación o charla trivial y
exploración del caso mental en caso de que fuera necesario.

Observación. Exploración inicial.

Variables a evaluar nada más entrar por la puerta:
 Apariencia física:
o Sexo, edad, higiene, vestido, grupo étnico, estado nutricional, talla,
atractivo físico, otras… (salvo excepciones se tienen pocos errores…
con una observación sencilla con mucha información).
 Nivel de conciencia:
o Alerta, letargia, atención, confusión…(importante en esquizofrenia,
depresión, abuso de sustancias, etc.)
 Actividad psicomotora:
o Postura, movimientos psicomotores, estereotipias, movimientos que
expresan afectos, contacto ocular, movimientos extraños, etc.
(indican estados de ansiedad, habilidades sociales., etc.)
Durante la observación habría que establecer hipótesis para posteriormente
contrastarlas.
Conversación
- Conversación informal trivial para romper el hielo e ir observando el estado
mental (EM)
Ejemplo de preguntas Ejemplos de observación
¿Has encontrado bien nuestra Orientación espacio-temporal
dirección?
¿Le ha costado mucho aparcar? ¿Vino Lenguaje, memoria, dependencia
solo/a?
¿Su nombre...? ¿Su teléfono...? Habilidades sociales y estado
¿cuándo pidió usted la cita? ¿cuál es su emocional
dirección?

Ventaja:
- El paciente no sabe que estamos observando nada en esta primera parte (por lo
tanto, es más útil que preguntarle en qué año estamos) por lo que no genera
suspicacia.
 Durante la observación habría que establecer hipótesis para posteriormente
contrastarlas.
En la misma línea recabar información de la estructura y convivencia familiar.
Utilizamos para ello la técnica del genograma

Elementos:

Dentro de cada elemento se suele introducir la edad en números. Se le puede poner

nombres, en color la convivencia etc.
Durante la observación habría que establecer hipótesis para posteriormente
contrastarlas.
Ejemplo:
 Genograma cliente: Mujer 34 años, sin pareja formal sin hijos, con padre
fallecido a los 50 años, madre de 60, y con tres hermanos, dos varones de 30 y
37 años, solteros y una hermana de 43 casada con un hombre de 40 con dos
niñas de 1 y 3 años.

Exploración inicial. Decisiones

 Una vez realizada la observación y tras tener unos minutos de conversación hay
que tomar la decisión de; comenzar con la entrevista inicial, explorar el estado
mental (si es necesario), entrevistar a otros o interrumpir la evaluación.
Aspectos a tener en cuenta para tomar la decisión:
 Posponer la entrevista (embriaguez, excesiva ansiedad, excesiva tristeza, etc.).
Preguntar sobre su estado (temporal o permanente).
  Atención clínica inmediata (alivio de síntomas y/o urgencias: ataque de pánico,
amenaza suicidio…)
 Interrumpir la entrevista pues se requieren otras intervenciones (por ejemplo, los
déficits son permanentes y la entrevista no tiene utilidad)
 Evaluar el estado mental y decidir luego si se continúa con la entrevista (dudas
sobre su capacidad cognitiva, capacidad de juicio, nivel de energía, orientación,
conciencia, etc.).
o Se podría utilizar para ello el minimental o cualquier test de screening…
(permite detectar síndromes orgánico-cerebrales que pueden estar
presentes en trastornos como depresión u otros).
 Preguntar a acompañantes o familiares; cuando se perciba baja orientación hacia
la realidad
 Si no se cumple ninguno de estos criterios. Continuar entrevista clínica
preguntando por el motivo de consulta.
2. Motivo de consulta e identificación de los problemas
 En general se hace la primera pregunta a los 2-3 min de que aparezca el
paciente, (una vez realizado la exploración inicial y decidido continuar el
proceso de evaluación psicológica)
 Preguntas de ejemplo: “Bueno, pues Vd. Me dirá…” “Bien, pues cuénteme cuál
es su problema”... ”Dígame cuál es el motivo de su consulta” o cualquier
pregunta semejante y completamente abierta.
 MUY IMPORTANTE es la respuesta del paciente suele estar muy preparada es
la más preparada que nos vamos a encontrar. Dicha respuesta refleja el problema
tal y como él lo ve y lo percibe; es una pregunta que recoge mucha información
del caso, va a reflejar el problema tal cual lo ve el paciente, por lo que requiere
máxima atención (lenguaje verbal y no verbal).
 Principios a tener en cuenta:
o No cortar la verbalización sobre el motivo de consulta. Después dejar
silencio o usar verbalizaciones mínimas (um...ya) y preguntar ¿algo más?
¿quiere añadir algo más? Un exceso de verbalizaciones puede ser una
CCR1 o conducta problema a tratar, por lo tanto, sería necesario
manejarlo y tratarlo posteriormente. Pero al principio necesitamos que la
persona se explaye. En caso de que hable en exceso incrementar la
estructuración y planificación.
o Estructuración de roles terapeuta y paciente.
o Establecimiento de la relación terapéutica
o Indagar sobre la información que se solicita o se requiere intentando
modelar y moldear, es decir, en cierta forma tenemos que pedir permiso
para realizar la entrevista con el finde ayudarles y saber cuál es el
problema y a que se debe. Siempre desde el respeto.
o Adecuarse al lenguaje del paciente
 o Esclarecer la decisión de acudir: ¿Cómo o por qué se decidió a venir?,
¿alguien le sugirió que viniese...?
o Escuchar con empatía y ausencia de juicios y valoraciones. Intentando
validar la experiencia del individuo.
Identificación de los problemas psicológicos
 Delimitar la existencia o no de un problema y de si éste es psicológico y si
requiere intervención (y quién o qué especialista debería proporcionarlo).
Aspectos a tener en cuenta en la definición de problemas:
 Un problema no es un diagnóstico…
 Un problema tiene una delimitación:
o No puede abarcar toda su vida :“toda mi vida es un problema” “me
siento mal siempre”….
o Ni estar descontextualizado “a veces no sé qué decir”.
El problema debe de ser concreto y estar delimitado. Debe estar formulado de manera
operativa no puede abarcar toda su vida. Por lo que hay que realizar una definición
operativa del problema realizando preguntas que nos lleve a ello.
La delimitación del problema debe ser relevante, significativa, contextualizada y que
pueda ser descompuesta en segmentos con significado.
Ejemplo:
 Me siento mal cuando me acuerdo de mi madre fallecida, no puedo salir a la
calle sin compañía, me siento ridículo cuando tengo que hablar en público…
En la identificación de los problemas normalmente hay una transación sujeto-
ambiente, es decir, hay factores del ambiente que le generan problemas al individuo y
el individuo altera aspectos del ambiente, dado que dicho problema le interfiere en la
actividad normal o resulta perjudicial para su salud. Los problemas no se dan de forma
aislada, sino que se da en interacción ente el individuo y el ambiente. Dos excepciones:
- El malestar es producido a otros
- Problemas sobre los que no hay conciencia de enfermedad (por ejemplo;
alucinaciones en pacientes con esquizofrenia)
Para clasificar los problemas es necesario utilizar las clasificaciones diagnósticas, que
son conglomerados de problemas que suelen venir juntos, lo que nos permite identificar
problemas relacionados.
Problemáticas para en la identificación del problema
Dos polos:
- Persona que indica que toda su vida es un desastre, es decir, considera que todo
lo que el ocurre es un problema
- Persona que considera que no tiene ningún problema, es decir, llega a consulta
sin conciencia de enfermedad o viene por terceras personas.
Ambas formas constituyen un problema dado que no disponemos de una definición
operativa del problema. Formas de proceder:
“Toda mi vida es un desastre”: Descomponer problemas.
 Preguntar sobre aspectos que funcionen bien y preguntar por peores momentos
por ejemplo preguntar: momentos en los cuales se siente un poquito mejor en el
día.
 Clarificar problemas en diferentes ámbitos concretando familia, social,
relacional, etc, en la familia en que parte.
 En este aspecto es muy importante validar aquello que transmite el paciente y no
juzgarle ni minimizar el problema. No es el momento de que piense en positivo
o no le intentamos convencer ni nada de eso (eso ya lo hace todo el mundo a su
alrededor).
 Indicarle que ponga ejemplos concretos.
 Identificar los síntomas más graves o que más le hacen sufrir
 Pedir un relato del día y luego identificar mejores y peores momentos…
Persona sin problemas (sin conciencia de enfermedad o viene por terceras
personas).
 Implicar el juicio de 3ªs. personas (por qué crees que tus padres dicen que tienes
esos problemas)
 Preguntarle por objetivos o valores en su vida (para detectar en base a eso que va
de forma negativo)
 Pedir un relato del día y luego identificar mejores y peores momentos…
 Utilizar información de la exploración inicial que puedan resultar significativos
 Continuar con la entrevista evaluando otros ámbitos de actividad para poder
engancharle por otros problemas… La estrategia es aliarnos con la persona
creando una relación terapéutica para ver en qué le podemos ayudar. Ir
trabajando los problemas que va siendo consciente.
Técnicas identificación de problemas
Entre las técnicas que nos permite identificar problemas destacamos:
 Entrevista
 Cuestionarios
 Autorregistros
Entrevista
- Permite realizar una exploración inicial en forma de conversación
- Permite explorar el motivo de consulta siempre realizando preguntas abiertas
para ello.
- Sería importante introducir la técnica al paciente. Marco verbal de la entrevista:
 o “Para conocer mejor sus problemas necesito una información más
amplia y específica. Pude contarme todo lo que desee y le parezca
adecuado; yo le iré preguntando o insistiendo en lo que no entienda o
considere importante, ¿de acuerdo? . Comenzaremos por….
 Estructura de la entrevista:
o Recoger información general por medio de preguntas abiertas.
o Establecimiento de relación terapéutica basada en la empatía
o Preguntas cerradas y de contraste.
o Búsqueda específica de información
o Fase de resumen y de devolución.

Ejemplos de tipos de estrategias a utilizar en una entrevista clínica (basado Sturmey,

1996)
Estrategia Función Ejemplo
Preguntas abiertas Facilita recoger mucha información sobre el caso. Hábleme de su problema. ¿De qué
El entrevistado suele responder ofreciendo más tipo de recursos personales
información dispone usted?¿Qué hace que
empeore o mejore su situación?
Preguntas cerradas Señala información en un sentido predeterminado. ¿Qué es peor, los supermercados o
El entrevistado responde con poca información, conducir? ¿Ese fue su primer
pero precisa, de forma rápida. ataque de pánico?
Expresiones Indica nuestra atención. Ayuda a continuar y sirve “ya”” ajá”, “bien”, umm’, ya veo,
mínimas verbales de recompensa durante la entrevista etc. Mover la cabeza afirmativa
mente, aproximarse
Reflejo Confirma que estamos escuchando ¿Así que Vd. suda mucho y le late
Sirve para empatizar el corazón muy deprisa?
Clarificar Ya veo, entonces ¿piensa usted
mucho en ese tipo de cosas?
Ya entiendo lo que le preocupa.

Comprendo que se sienta mal en

esas situaciones ¿…no se si le he
entendido bien?

¿Quiere usted decir que...?... es

eso lo que quiere usted decirme?
Estructuración Especifica la estructura de la entrevista, Hemos hablado en gran detalle
verbal de la especialmente los puntos de transición sobre su problema, pero, ¿hay algo
entrevista más que le preocupe? Ahora me
gustaría conocer algo sobre su
familia...
Parafraseo Confirma información que estamos recibiendo, ¿Así que el problema comenzó
clarifica y resume hace 18 años y.?, es así? ¿Lo que
quiere usted decir es que tiene
miedo de volverse loco en esas
situaciones?
3. Identificación de problemas y lista de problemas
Continuar la entrevista indagando en más aspectos
Una vez identificado problema/s, comienza la búsqueda guiada por hipótesis
diagnósticas de conglomerados de problemas.
Continúa la entrevista*: (áreas de funcionamiento. También sucesos estresantes y
traumáticos)
Entrevistas con allegados (confirmar, añadir, discutir problemas). Es relevante pedir
autorización al paciente, mantener el secreto profesional de aquello que nos haya
contado el propio paciente e informarle a este de los temas abordados.
Cuestionarios específicos, tests diagnósticos generales, guía de entrevista de detección
diagnóstica
Auto-registros: Registro de frecuencias (aparición y frecuencia de sucesos)
Registro diario de síntomas (identificación de problemas)
Realizar de forma consensuada lista exhaustiva de problemas.
4. Análisis de las secuencias de los problemas
Análisis de los determinantes actuales de los problemas
Esquema de secuencia: A (situación) -B (conducta) -C (consecuencia)
Antes y después de la conducta
 Aspectos cualitativos: Especificar secuencias de interacciones persona-
ambiente.
Ej. En qué situaciones una persona tiene palpitaciones (o tiene una conducta de
llanto), qué siente, piensa y hace cada vez que ello le ocurre y cómo modifica su
ambiente posteriormente. Desde el comienzo del episodio hasta que éste ha
terminado.
 Aspectos cuantitativos: Se recogen aspectos cuantitativos o pertenecientes a la
topografía o forma de la conducta, para poder definirlo como un problema,
porque se dé por defecto o en exceso, porque dura mucho o se da en contextos
no adecuados. Necesitamos medir cuantitativamente para saber si ha disminuido.
o Frecuencia
o Intensidad
o Duración
¿Qué secuencia elegir?
Se deberá de seleccionar un muestreo se secuencias significativas. Como mínimo:
- La última (porque es lo más reciente) y la primera o las primeras que recuerdes,
la más grave y más leve.
 - Secuencias más representativas en base a los contextos donde más se desarrolla
el paciente en la actualidad.
Los aspectos cualitativos, están basados en el análisis de las funciones y contingencias.
La conducta es integral y holística lo que siente, dice, hace, piensa el paciente nos
interesa especialmente lo que ocurre antes y después en el ambiente.
El A-B-C se da como una simplificación de la realidad esquemática que nos resulta útil,
no es una verdad y realidad existente, sino que se plantea para manejar la realidad tan
extensa. Nuestro interés es ser pragmáticos y sencillos.
Existen muchos modelos teóricos para realizar dichas secuencias de conducta,
principalmente se ha utilizado el modelo cognitivo-conductual
Otros modelos son:
- E-R (modelo para explicar el acto reflejo)
- E-O-R-C-K

Ejemplo de análisis de secuencia A-B-C

 Sentimiento de tristeza “mi vida no merece la pena” (B) aparece frecuentemente
en soledad, produciéndose después una cadena de pensamientos con ideas de
muerte a lo largo del día.
 La probabilidad de que la soledad (A) sea seguida de estos sentimientos y
pensamientos (B) se puede establecer a través de un registro de frecuencia
semanales
A-B
Prob. (SS siga B) = 0,8. y Prob. (SS no siga B) = 0.2
La probabilidad de que los sentimientos de soledad sigan a la tristeza es de 0.8 y de que
no siga es de 0.2.
Los pensamientos de tristeza están muy fuertemente relacionados con las situaciones de
soledad. Es importante de cara a la intervención porque nos permite predecir, es decir,
cada vez que la persona está en una situación de soledad tiene una probabilidad alta de
tener pensamientos de tristeza.
Si se continúa con el estudio de las contingencias para el segundo término B, podríamos
encontrarnos lo siguiente:
Prob. (B precedida SS) = 0.3.
Es decir, cada vez que el cliente está en una situación de soledad, la probabilidad de que
comience la cadena de pensamientos de tristeza es muy alta (0.8); pero el 70% de los
pensamientos no está precedido de SS (sólo el 30 %; B-A= 0,3). B-A no siempre que
tiene pensamientos de tristeza viene antes la soledad hay más antecedentes.
Luego hay que…
Buscar OTROS ANTECEDENTES de los pensamientos de tristeza. Por ejemplo;
problemas económicos o problemas familiares.
 Prob. (B precedida PEc) = 0,3
 Prob. ( B prededida PFam) = 0,2
 Prob. (B no precedida SS, PEc, PFam) = 0.2
De esta forma, vas buscando los antecedentes ya que los antecedentes nos sirven para
intervenir y hacer control de estímulos.
Importancia del análisis de la probabilidad en las variables consecuentes
La variables consecuentes son aquella variable que mantiene el problema, por lo que
determinar la probabilidad con la que influye en la conducta problema es relevante.
Ejemplos:
 Estudios con bulímicas.
Antecedentes vómitos:
- Estado de ánimo; (+) 0.04 (-) 0.31 (+-) 0.13
-Sensación lleno 0.47 vacío 0.04
Lo mismo para el tercer término. C. Consecuencias.
 Estudios con agorafobia: la consecuencia o función de no salir a la calle:
o Reforzamiento negativo 0.97
o Reforzamiento positivo 0.01

Evaluación de las secuencias

Entrevista (contextualizar los sucesos, identificar comienzo y fin de las secuencias y
relaciones de contingencia)
Auto-registros* (registro tipo A-B-C; determinantes situacionales e internos)
5.Análisis del desarrollo de los problemas en base a variables personales y del contexto
Estudio del desarrollo de los problemas y su papel en la vida de las personas.
 Factores previos al inicio de los problemas o predisponentes (aquellos que
aparecen mucho antes del episodio y que aumentan la vulnerabilidad),
predisponentes, vulnerabilidad, etc. Explorar embarazo, parto, antecedentes
familiares, cambios en el desarrollo, en la vida, aspectos socio-económicos,
culturales, etc.)
 Inicio de cada problema: A veces difícil de recordar especialmente si ha
habido trauma (importancia de explorar sucesos estresantes y/o traumáticos)
 Curso del problema: Cambios del problema contingentes con sucesos vitales
estresantes + y -, con cambios en el desarrollo biológico, estado civil, salud,
enfermedades, etc.
Y sobre todo las atribuciones respecto a los cambios. No importa lo vivido, sino
como se interpreta lo vivido y, especialmente lo que se recuerda. IDENTIDAD
PERSONAL.
Realizar con el paciente una línea de vida. (predisponentes, inicio de cada problema,
curso DE LAS SECUENCIAS y sucesos vitales)
Variables personales
1. Variables relacionadas con la persona o el problema; inteligencia, personalidad,
desarrollo, respuesta al estrés, extroversión, ansiedad etc.
2. Variables asociadas a la intervención; inteligencia, capacidad de imaginación
3. Variables que son requeridas por las técnicas del tratamiento: apoyo social,
capacidad de afrontamiento, motivación al cambio.
Variables contextuales
- Condiciones físicas y sociales que rodena las secuencias y vida de la persona
- Sucesos vitales estresantes: positivos y negativos, vitales y cotidianos
Es relevante decidir que evaluar para no tomarse mucho tiempo en el período de
evaluación.

Análisis funcional y formulación clínica del caso

El análisis descriptivo es una labor central y necesaria, pero no suficiente para el
establecimiento del tratamiento.
La formulación clínica del caso supone una/s hipótesis acerca de las causas, los
precipitantes y las influencias que mantienen los problemas psicológicos, así como las
interpretaciones de cada persona, incluyendo un pronóstico y los análisis funcionales de
los problemas.
El análisis funcional de los problemas está incluido en la formulación clínica
(panorámica más amplia del caso).
La diferencia entre análisis funcional y formulación clínica (aspecto más general que
abarca varios aspectos) en la formulación clínica está el análisis funcional y ambos se
comparten con el paciente.
¿Relaciones funcionales o causales? Buscamos relaciones funcionales porque es muy
complicado buscar una causa concreta. Es decir, las variables covarian y no son causa
de y los problemas son multicausales.
La mayor parte de las relaciones en Psicología son funcionales. Las variables deben
covariar entre ellas (funcional).
Muchos tipos de causalidad. En general multicausalidad. Los problemas son
multicausales. Interesan las relaciones funcionales modificables, significativas y
relevantes para nuestros objetivos. En general, relaciones entre funciones estimulares y
comportamiento. A-B y B-C
Relaciones entre funciones estimulares y comportamiento (son contingencias, es decir,
si modifico unas se modifican otras).

Hipótesis de origen y mantenimiento

La búsqueda de relaciones causales (funcionales) entre la información descriptiva de un
caso es una de las tareas más complejas y fundamentales del PEPC. Requiere el
conocimiento e integración de la Psicología del desarrollo, teoría del aprendizaje,
psicopatología, psicología social…
Aspectos útiles para realizar el análisis funcional:
Repasar todos los esquemas de secuencias de forma gráfica o escrita, junto con las
contingencias, parámetros topográficos, evolución del problema, identificación de
variables e identificación de los procesos psicológicos implicados en los problemas.

Procesos generalmente implicados en los problemas psicológicos

Contingencias
 Leyes de aprendizaje (reforzamiento +,-, extinción, castigo, evitación o escape,
respuestas condicionadas, etc.)
 Variables estimulares, estímulos discriminativos (factores contextuales o
situacionales -sobrecargas, déficits, apoyo social, etc.)
Procesos generalmente implicados:
- Relaciones personales disfuncionales
- Sucesos estresantes
- Disfunciones procesos cognitivos, psicofisiológicos o psicobiológicos (atención,
memoria…)
- Variables de la persona (repertorios deficitarios, estrategias de afrontamiento, vs.
personalidad, actitudes.)
- Problemas de desarrollo
- Sesgos cognitivos
- ETC, ETC
Sería relevante utilizar teorías o literatura para formular el análisis funcional de los
casos clínicos y disponer de un enfoque transdiagnóstico.
El A.F. es un heurístico que nos sirve para organizar la información obtenida pero no
debe entenderse como que representa la realidad y plantear hipótesis de la conducta
humana (pragmatismo). Así, elementos como A o B o C no son “realidades” existentes
como tal en la naturaleza sino fenómenos que se generan en la corriente conductual
(continua y no fragmentada o categorizada).
Así un pensamiento puede entenderse como una R o como un E o un C (lo relevante es
partir de un modelo teórico)No hay análisis funcionales bien hechos sino útiles.
No hay un único, cierto e infalible análisis funcional. Buscamos A.F. que nos sirvan,
que sean relevantes y funcionales para nuestro objetivo. Pragmatismo

Formulación clínica debería responder:

Variables precipitantes o que inician el problema: ¿Por qué el paciente ha desarrollado
(variables históricas y presentes) un trastorno? (y contexto) determinado el problema
actual?
Variables mantenedoras de problema: ¿Qué condiciones lo mantienen actualmente
(relaciones funcionales)?
¿Cuál es el valor funcional del problema en la vida del paciente en general?
¿Qué variables son relevantes y claves para modificar (cambiar función) el problema
actual en la actualidad?
Diseñar el tratamiento en colaboración con el paciente.

Definiciones de los elementos del análisis funcional de la conducta. Perspectiva

funcional E-O-R-C-(k) de Kanfer y Saslow.
Estímulos antecedentes (E)
Son aquellos acontecimientos que ocurren inmediatamente antes de la emisión o
aparición de una conducta problema y que guardan una relación funcional con ella.
Son todos aquellos acontecimientos externos (o internos) que provocan (influyen) la
aparición de respuestas.
No nos interesan todos, solo aquellos que influyen en la conducta problema. Solo nos
referimos a variables ambientales dejando la conducta para la B.
No estímulos sin más… es función estimular…Se habla de función estimular no de
estímulos como tal, están relacionadas con su aparición.
También podrían ser estímulos discriminativos (ED) (El estímulo está presente cuando
se refuerza la conducta) y estímulos delta (EA) (Estímulo que está presente cuando no
se refuerza la conducta)
Variables organísmicas (O)
Son aquellos características, factores o variables de la persona (organísmicas) que
interaccionan entre los estímulos antecedentes y las respuestas de interés y que influyen
al mantenimiento de la conducta problema que nos ocupa.
Tipos: determinantes biológicos, RBC, Historia de aprendizaje.
Tipos de variables organísmicas
- Determinantes biológicos
o Anteriores: factores hereditarios, perinatales o prenatales, que
aparecieron en el pasado, pero cuyas consecuencias están en el
momento de la evaluación y se han convertido en una fuentes de
limitación para el paciente. Por ej. Deficiencias congénitas.
o Actuales: Factores como enfermedades transitorias o crónicas, los
efectos secundarios de la ingesta de fármacos o alcohol, drogas, fatiga,
etc. y que alteran el comportamiento de la persona
 - Repertorio básico de conductas: RBC (o la “personalidad en términos
conductistas”). Se refiere a la presencia o ausencia de determinados patrones
comportamentales o habilidades estratégicas de afrontamiento ante las
situaciones (forma habitual de responder). Patrón de personalidad, estilo de
afrontamiento, etc. Es un concepto más bien teórico, inaccesible en la práctica).
Es un constructo teórico que nos permite conocer mejor a la persona, es
inaccesible de manera directa nos hacemos una idea o lo evaluamos
directamente si es necesario.
- Historia de Aprendizaje: Las contingencias de reforzamiento que ha recibido la
persona en el pasado y que han venido a configurar determinados patrones de
conducta. Es un concepto teórico: resulta inaccesible en la práctica (salvo en
animales de laboratorio).
Respuesta (R)
Cualquier conducta incluida en el repertorio conductual del organismo.
Desde una R muy simple hasta una secuencia conductual compleja
En humanos, pueden ser también auto-verbalizaciones o cogniciones, sentimientos,
emociones, etc.
La conducta entendida de una forma integral como lo que el sujeto hace/dice o siente en
interacción con el contexto.
Análisis Topográfico: en función de los tres componentes de la respuesta (respuestas
cognitivas, respuestas abiertas-conducta observable, y respuestas fisiológicas-
emocionales) y de los parámetros de frecuencia, intensidad y duración.
La división mencionada de la respuesta es una división arbitraria. Es todo conducta
orquestada, dicha división es típica del modelo cognitivo
A su vez, se efectúa un análisis funcional de esa conducta (A.F).
Estímulos consecuentes (C)
Son aquellos acontecimientos que ocurren inmediatamente después de la aparición de la
conducta problema y que inciden en la conducta problema (hacen que el problema se
mantenga o se alivie).
Pueden ser:
- Externas
- Internas
Su función es la contingencia: (K). Refuerzos o Castigos
Normalmente la K se describe dentro de la C.
Contingencias de reforzamiento
 Estímulo positivo (dar/apetitivo) Estímulo negativo (quitar/aversivo)
Aproximar Refuerzo positivo Castigo positivo
Entrenamiento en recompensa Entrenamiento en castigo
Efecto: aumento de la conducta Efecto: disminución de la conducta
Retirar Castigo negativo Refuerzo negativo
Entrenamiento en omisión Entrenamiento de evitación/escape
Efecto: disminución de la conducta Efecto: aumento de la conducta
Contingencias
Relación estadística (probabilística, funcional) entre la R y el consecuente.
Es cuestión de grado. Es mayor si siempre que el organismo emite la respuesta, y sólo
entonces, recibe el consecuente. Si el consecuente no sigue siempre a la R, la
contingencia es más baja.
La contingencia es lo que se aprende. No es una propiedad del organismo ni del
aprendizaje, sino del ambiente.
Se puede pensar en las contingencias como “reglas” que funcionan en una situación
ambiental, (sensibilidad/insensibilidad a las contingencias) p. ej.:
 Si se pulsa la palanca, siempre sale comida.
 Si pones cara triste, algunas veces te darán algo.
 Si sonríes, ligas.
 Si delante del terapeuta lloras, entonces….
Análisis funcional de la conducta resumido

En el modelo ABC, no es que no exista O (queda incluido en la respuesta del sujeto o en

los antecedentes o sencillamente no se incluye en la ecuación por economía). No es que
no exista K (queda incluido en la C). No es que no exista E (se entiende que es un
antecedente).

¿Por qué ABC?

AF defendido especialmente por AC
- Principio de economía; tiempo o esfuerzo
- Principio de utilidad. Pragmatismo
- Integración

Fundamentos básicos del análisis funcional de la conducta problema

 La conducta problemática está directamente relacionada con los factores
ambientales que la preceden y que la siguen. Puede considerarse como una
forma de controlar el entorno (pero de forma desadaptativa a largo plazo).
 El contexto de una conducta abarca tanto los sucesos que inmediatamente la
preceden como los que inmediatamente la siguen.
 También, hay, además, ciertos sucesos o ciertas variables generales que también
pueden influir en la conducta: el estado de salud, el grado de cansancio, los
cambios en la rutina, los problemas con la familia, etc. Así, una persona puede
reaccionar de una forma agresiva cuando está enferma o cuando no ha dormido
y de forma muy cordial cuando se encuentra bien.
 Una misma conducta problemática puede servir para múltiples funciones y
objetivos, pudiendo estos depender del contexto en el que se producen

Devolución de la información
Entrevista de devolución
Objetivos:
1. Ofrecer al paciente una explicación acerca de sus problemas y de los
tratamientos posibles
2. Toma de decisiones sobre el tratamiento
3. Permite obtener más información y pruebas que confirmar la hipótesis
Recomendaciones:
 Dotar de significado y “normalizar” el problema
 Desdramatizar diagnóstico (si insisten en conocerlo)
 Descomponer en partes la formulación clínica
 Asegurarnos que comprende el problema y abordar las atribuciones de mismo
 Utilización de ejemplos, metáforas, lecturas.

Tratamiento
- Diseño del tratamiento
- Aplicación del tratamiento
- Evaluación durante la aplicación del tratamiento
- Valoración del tratamiento
- Seguimiento
- Valoración
- Informe

Instrumentos de evaluación generales, de salud general y calidad

de vida
- Entrevista clínica y entrevista de detección
- Test de personalidad, psicopatología etc
- Escalas de salud, de adaptación social, de calidad de vida etc.

Instrumentos de evaluación específicos

- Depresión: generales (variables relacionadas) y específicos
- Ansiedad (generales como específicos)
- Manía/hipomanía
- Adicciones
- Trastornos de la alimentación
- Salud y adaptación
Para cambiar la respuesta hay que cambiar los antecedentes y consecuentes. No solo
aprendemos por contingencias directas sino vicario, imaginación etc. Tras el análisis
funcional siempre junto al paciente y estando de acuerdo. Le damos al paciente una
explicación siempre desde el mismo plano. Es relevante dotar de significado y dotar de
normalidad, es decir “ es normal tener esto en base a tu historia”
Del análisis funcional debemos de negociar y extraer el tratamiento a partir de las
variables antecedentes y consecuentes. El diseño del tratamiento hay que hacerlo
ajustado. Valorar el tratamiento y cambios volviendo a aplicar instrumentos para ver los
instrumentos cuantitativos. Realizamos un seguimiento, valoración e informe. El
informe aparte de escrito y el informe verbal.